Toiminta- ja fysioterapeutin yhdistetyn osaamisen hyödyntäminen Juuan monialaisessa kotikuntoutuksessa Kuvaileva kirjallisuuskatsaus Outi Ruotsalainen Opinnäytetyö Maaliskuu 2020 Sosiaali- ja terveysala Toimintaterapeutti (AMK)
Kuvailulehti Tekijä(t) Ruotsalainen, Outi Julkaisun laji Opinnäytetyö, AMK Sivumäärä 46 Päivämäärä Maaliskuu 2020 Julkaisun kieli Suomi Verkkojulkaisulupa myönnetty: x Työn nimi Toiminta- ja fysioterapeutin yhdistetyn osaamisen hyödyntäminen Juuan monialaisessa kotikuntoutuksessa Kuvaileva kirjallisuuskatsaus Tutkinto-ohjelma Toimintaterapeutti (AMK) Työn ohjaaja(t) Ritvos Emmi, Kuukkanen Tiina Toimeksiantaja(t) Pohjois-Karjalan sosiaali- ja terveyspalvelujen kuntayhtymä Siun sote Tiivistelmä Kotiin vietäviä palveluja ja kotikuntoutusta on viime vuosina kehitetty monen muun tahon tavoin myös Pohjois-Karjalan sosiaali- ja terveyspalvelujen kuntayhtymä Siun sotessa, jonka osittain organisoiman toimintaterapeuttikoulutuksen päätyttyä vuonna 2020 organisaatio saa alueilleen lisää toimintaterapeutteja. Yksi alueen kunnista on Juuka. Kehittämistyön tarkoituksena oli Juuan kotikuntoutustoiminnan kehittäminen. Tavoitteena oli kerätä tietoa toiminta- ja fysioterapeutin työnkuvista monialaisessa kotikuntoutuksessa Juuan toimintaterapeutin työnkuvan kehittämiseksi. Tutkimusmenetelmänä käytettiin kuvailevaa kirjallisuuskatsausta. Haku suoritettiin systemaattisesti asetettujen sisäänotto- ja poissulkukriteereiden pohjalta neljästä eri tietokannasta: PubMed, Chinal (Ebsco), DOAJ, PEDro. Hakua täydennettiin manuaalisella haulla. Haku tuotti yhteensä 53 kansainvälistä artikkelia ja katsaukseen valikoitui viisi. Aineisto analysoitiin teoriaohjaavan sisällönanalyysin avulla. Analyysia ohjasi OTIP-malli. Tulosten perusteella toiminta- ja fysioterapeutin työnkuvaan monialaisessa kotikuntoutuksessa kuuluu asiakkaan alkuarviointi, tavoitteenasettelu, intervention suunnittelu ja toteuttaminen ja uudelleenarviointi. Toimintaterapeutin työ kohdistuu enemmän asiakkaan suorituksiin ja osallistumiseen, fysioterapeutin puolestaan kehon toimintoihin. Työnkuvissa korostuu mukauttavat toiminnot sekä ohjaus. Tulosten pohjalta muodostettiin ehdotelma monialaisen kotikuntoutuksen toimintaterapeutin työnkuvasta tekijän aiempi fysioterapiaosaaminen huomioiden. Avainsanat (asiasanat) Toimintaterapeutti, kotikuntoutus, fysioterapeutti, OTIP-malli Muut tiedot (salassa pidettävät liitteet)
Description Author(s) Ruotsalainen, Outi Type of publication Bachelor s thesis Number of pages 46 Date March 2020 Language of publication: Finnish Permission for web publication: x Title of publication Utilizing the combined expertise of occupational and physical therapists in Juuka's multidisciplinary home rehabilitation A descriptive literature review Degree programme Occupational therapy Supervisor(s) Ritvos Emmi, Kuukkanen Tiina Assigned by Siun sote Abstract As in many other organisations in recent years, home-delivered services and home rehabilitation have also been developed in Siun sote, the Municipal Federation of Social Health Services in North Karelia. Moreover, after the end of the occupational therapy education in 2020 that the Federation partly organized, it receives more occupational therapists in its areas. One of the municipalities is Juuka. The purpose of the development work was to develop home rehabilitation in Juuka. The aim was to collect information on occupational and physical therapist s job descriptions in multidisciplinary home rehabilitation in order to develop the occupational therapist s job description in Juuka. A descriptive literature review was used as a research method. The search was conducted systematically on the basis of inclusion and exclusion criteria from four different databases: the PubMed, Chinal (Ebsco), DOAJ and PEDro. The search was complemented with a manual search. The search generated a total of 53 international articles, and five were selected. The data was analysed using theorydriven content analysis. The analysis was driven by OTIP-model. Based on the results, the job description of occupational and physical therapist s in multidisciplinary home rehabilitation include the initial assessment of the client, goal setting, planning and implementing the intervention and re-assessment. The occupational therapists job focuses more on the client s performance and involvement, whereas physical therapists focus more on body functions. The job descriptions emphasize adaptive actions and supervising. Based on the results, a proposal was made for the occupational therapist's job description in multidisciplinary home rehabilitation, taking into account the author's previous physical therapist expertise. Keywords/tags (subjects) Occupational therapist, home rehabilitation, physical therapist, OTIP-model Miscellaneous
Sisältö 1 1 Johdanto... 3 2 Kehittämistyön taustaa... 4 3 Moniammatillinen yhteistyö kotikuntoutuksessa... 6 3.1 Ammattien taustat ja osaamisalueet... 7 3.2 Kotikuntoutus... 10 3.3 Moniammatillinen yhteistyö... 12 4 OTIP-malli... 14 4.1 Näkökulmina asiakaslähtöisyys ja top-down -lähestymistapa... 15 4.2 OTIP-mallin mukainen terapiaprosessi... 15 4.3 Interventiossa käytettäviä toimintakeinoja... 17 5 Kehittämistyön tavoite ja tarkoitus... 18 6 Kehittämistyön toteuttaminen... 19 6.1 Käytetyt menetelmät... 19 6.2 Aineiston keruu... 20 6.3 Aineiston analyysi... 23 7 Tulokset... 26 7.1 Toiminta- ja fysioterapeutin työnkuva monialaisessa kotikuntoutuksessa... 26 7.1.1 Alkuarviointi ja tavoitteiden asettaminen... 26 7.1.2 Interventiovaihe... 27 7.1.3 Uudelleenarviointi... 29 7.2 Ehdotelma toimintaterapeutin työnkuvasta Juuan monialaisessa kotikuntoutuksessa... 30 8 Pohdinta... 33 8.1 Tulosten tarkastelu... 33 8.2 Johtopäätökset ja jatkokehittämisideat... 36 8.3 Eettisyys ja luotettavuus... 37
2 Lähteet... 40 Liitteet... 44 Liite 1. Tutkimustiivistelmät... 44 Kuviot Kuvio 1. ICF-luokitus 6 Taulukot Taulukko 1. Aineiston sisäänotto- ja poissulkukriteerit. 21 Taulukko 2. Aineiston haun tulokset 22 Taulukko 3. Esimerkki aineiston pelkistämisestä.. 24 Taulukko 4. Esimerkki luokittelun etenemisestä 25 Taulukko 5. Ehdotelma toimintaterapeutin työnkuvasta 32
1 Johdanto 3 Suuressa kasvussa oleva väestön ikääntyminen, kotona asumisen tukeminen ja kotihoidon kehittämiseen kohdistuvat paineet luovat haasteita sosiaali- ja terveydenhuollolle ja kotihoidon kehittämiseen tähtääviä hankkeita onkin viime vuosina toteutettu eri puolilla Suomea. Näihin haasteisiin vastaten Suomen sairaanhoitopiirit ovat palkanneet kotihoitoon niin toiminta- kuin fysioterapeutteja mahdollistamaan moniammatillisen ja asiakkaan tarpeista lähtöisin olevan kuntoutuksen. (Forss 2016, 34; Pikkarainen, Helminen, Janhunen & Matilainen 2017, 33.) Toimeksiantajana toimivan Pohjois-Karjalan sosiaali- ja terveyspalvelujen kuntayhtymä Siun soten alueella kotiin vietäviä palveluja ja monialaista kotikuntoutusta on kehitetty viime vuosien ajan ja alueelle on palkattu lisää fysioterapeutteja asiantuntijoiksi moniammatillisiin tiimeihin. Kehittämistä jatketaan edelleen ja lähitulevaisuudessa myös niille alueille, jossa moniammatillista yhteistyötä ei ole ollut mahdollista toteuttaa tarvetta vastaavasti ja joilla tarve on suuri. (Mönkkönen 2019.) Yksi näistä alueista on väestöpohjaltaan ikäihmisvoittoinen Juuan kunta. Jyväskylän ammattikorkeakoulun, Siun soten ja Karelia ammattikorkeakoulun yhdessä toteuttaman toimintaterapeuttikoulutuksen päättymisen myötä vuonna 2020 muun muassa Siun soten pohjoisen alue (Juuka, Nurmes-Valtimo ja Lieksa) saa monialaiseen kotikuntoutukseen uuden ammattiryhmän asiantuntijoita (Mönkkönen 2019.) Olen yksi tämän ryhmän valmistuvista toimintaterapeuteista ja minulla on aiemmin hankittu fysioterapeutin koulutus. Kehittämistyön taustalla on työelämästä lähtöisin oleva tarve Juuan monialaisen kotikuntoutuksen kehittämistoiminnalle, joka kohdistuu paikkakunnan ensimmäisen toimintaterapeutin työnkuvaan. Kahden kuntoutuksen alan asiantuntijuuden myötä työnkuvan kehittäminen on tärkeää, jotta resurssien oikeanlainen kohdentaminen onnistuu.
4 Kehittämistyö toteutettiin kuvailevana kirjallisuuskatsauksena narratiivisia perusteita mukaillen ja sen painopiste on Juuan kunnan monialaisen kotikuntoutuksen toimintaterapeutin työnkuvan sekä ikääntyvän väestön kotikuntoutuksen kehittämisessä. Kehittämistyön tuotoksena on kirjallisuuskatsauksen tulosten ja teoreettisen viitekehyksen pohjalta muodostettu ehdotelma Juuan monialaisen kotikuntoutuksen toimintaterapeutin työnkuvasta aiempi fysioterapeutin koulutus huomioiden. 2 Kehittämistyön taustaa Monen muun organisaation tavoin on Siun sotessa kotikuntoutusta kehitetty viimeisten vuosien aikana panostamalla henkilöstöresurssien lisäämiseen sekä nykyisten resurssien siirtoihin, kehittämällä kotikuntoutusmallia sekä moniammatillista työtapaa. (Mönkkönen 2019). Organisaatio asetti vuonna 2016 tavoitteekseen kehittää kotikuntoutusta niin, että jokaisella viidellä alueella olisi monialaista kotikuntoutusta vuoteen 2020 mennessä ja organisaation kehittämistyöhön liittyvän toimintaterapiakoulutuksen päättymisen myötä Siun soten monialainen kotikuntoutus tulisi saamaan alueilleen lisää uuden ammattiryhmän osaajia. (Mönkkönen 2017). Siun sotessa monialaista kotikuntoutusta alettiin toteuttaa kevättalvella vuonna 2017 ensimmäisen tiimin aloittaessa Joensuun kantakaupungin alueella. (Alanen, Lehikoinen & Vaskonen 2017). Kehittämistyön jatkuessa toiminta on laajentunut alueittain kattavasti ja monialaista kotikuntoutusta toteutetaan sen jokaisella alueella tiimien kokoonpanojen vaihdellessa paikkakunnan resurssit huomioiden. (Mönkkönen 2019). Siun sotessa kotikuntoutus toteutuu tällä hetkellä kolmella eri toimintamallilla: varhaisena puuttumisena, kotihoitoa tukevana kotikuntoutuksena ja monialaisena kotikuntoutuksena. Kotihoitoa tukevassa kotikuntoutuksessa asiakkaalle toteutuu arviointijakso yhteistyössä terapiahenkilöstön ja kotihoidon kanssa tai Miun aktiivinen arki- toimintamallin mukaisesti, jossa kotihoito aktivoi asia-
5 kasta arjen toiminnoissa terapiahenkilöstön toimiessa kotihoidon tukena. Lisäksi kotihoitoa tukevaan kotikuntoutukseen kuuluu Joensuun kantakaupungin alueella kotiutustiimin toiminta, yleensä 1-3 viikkoa asiakkaan sairaalasta kotiutumisen jälkeen. (Mönkkönen 2019.) Monialainen kotikuntoutus voi olla jatkumoa joko arviointijaksolla olleelle asiakkaalle tai kotiutustiimin asiakkaalle, mutta ei säännöllisen kotihoidon piirissä olevalle. Yleensä syy monialaiselle kotikuntoutukselle on asiakkaan äkillinen toimintakyvyn heikkeneminen. Intensiivisen jakson tarkoituksena on asiakkaan toimintakyvyn palautuminen niin, ettei asiakkaalle muodostuisi säännöllisen kotipalvelun tarvetta ja hän suoriutuisi itsenäisesti arjen toiminnoista. Monialaisen kotikuntoutuksen toteutuksesta ovat vastuussa toimintaterapeutti, fysioterapeutti sekä lähi- tai kuntohoitaja, jotka työskentelevät moniammatillisina tiimeinä. (Mönkkönen 2019.) Organisaation kuntoutuksen ammattihenkilön saadessa tiedon asiakkaasta hänelle tehdään kuntoutustarpeen arviointi. Arvioinnissa asiakasta haastatellaan ja kartoitetaan hänen elämänlaatuaan WHOQOL-BREF-kyselyllä sekä arvioidaan fyysistä suorituskykyä SPPB:n (Short Physical Performance Battery) eli lyhyen fyysisen suorituskykytestin avulla. Arvioinnin pohjalta jaksolle tehdään suunnitelma ja tavoitteet kirjataan näkyväksi GAS-menetelmän avulla. Intervention kesto vaihtelee yleensä kahden viikon ja kahden kuukauden välillä. Noin kuukauden kuluttua jakson päättymisestä asiakkaan seurantaa toteutetaan puhelimitse ja kahden kuukauden kuluttua jakson päättymisestä asiakkaan luo tehdään kotikäynti, jolla arvioidaan jakson vaikutukset alkuarvioinnin menetelmiä käyttäen. Loppuarvioinnin tuloksia peilaten asiakkaalle kirjataan myös jatkosuunnitelma. (Alanen ym. 2017.) 1. Kuntoutustarve 2. Arviointi (alkukartoitus, haastattelu, WHOQOL-BREF, SPPB) 3. Tavoite & suunnitelma (GAS (-1, 0, +1)) 4. Interventio (2vk 2kk) 5. Seuranta (noin kk:n kuluttua soittoaika ja noin 2 kk intervention päättymisestä kotikäynti, WHOQOL-BREF, SPPB) 6. Loppuarvio & jatkosuunnitelma (Mukaillen Alanen ym. 2017)
6 Juuassa on toteutettu arviointijaksoja sairaalasta tai vuodeosastolta kotiutuvalle ja kotiutustiimin toimintaa on kokeiltu, joskin molemmissa on havaittu runsaasti kehittämisen tarvetta. Terveysaseman fysioterapeutti on aiemmin tehnyt arviointijaksoon liittyviä kotikäyntejä, kouluttanut kotihoidon henkilökuntaa kuntouttavaan hoitotyöhön ja ohjannut arviointien toteuttamisessa. Kotikuntoutuksen kehittäminen jatkuu edelleen ja kunnan ensimmäisen toimintaterapeutin mukaantulon myötä keväällä 2020 sen toimintamallia työstetään Juuan tarpeita vastaavaksi työntekijöiden ammatillinen osaaminen sekä työntekijäresurssit huomioiden. 3 Moniammatillinen yhteistyö kotikuntoutuksessa Kuntoutuksen alalla työskenteleviä yhdistää yhteinen päämäärä, jonka tavoitteena on edistää yksilön terveyttä, toimintakykyä ja hyvinvointia, itsenäistä selviytymistä ja osallistumista elinympäristön edellytykset huomioiden. Yhteisen viitekehyksen näille terveysalan ammattilaisille tarjoaa WHO:n kansainvälinen ICF-luokitus, jossa yksilön toimintakyky esitetään siten, että se kattaa sekä ruumiin tai kehon toiminnot että yksilön suoritukset ja osallistumisen. (Fysioterapeutin ydinosaaminen 2016, 8-9.) Kuviossa 1 on esitetty ICF-viitekehys. Terveydentila Ruumiin/kehon toiminnot ja ruumiin rakenteet Suoritukset Osallistuminen Ympäristötekijät Yksilötekijät Kuvio 1. ICF-viitekehys. (mukaillen Fysioterapeutin ydinosaaminen 2016, 9)
7 Toimintaterapeutti ja fysioterapeutti ovat molemmat kuntoutusalan ammattilaisia, joilla on Valviran myöntämä lupa harjoittaa ammattiaan. Ammattien ydinosaamisissa samankaltaisena korostuvat asiakaslähtöisyys, arvioinnin merkitys, toimintakyvyn tukeminen sekä ympäristö ja sen vaikutus toimintakykyyn. Eroavuuksia näiden kahden ammatin välille tuovat niiden taustalla vaikuttavat tieteet, jotka tuovat työskentelyyn omat lähestymistapansa. Molempien ammattien edustajat työskentelevät usein moniammatillisissa ryhmissä ja toimivat niissä omien alojensa asiantuntijoina. (Mitä on fysioterapia? 2017; Toimintaterapeutti 2019.) 3.1 Ammattien taustat ja osaamisalueet Toimintaterapia pohjautuu suurelta osin toiminnantieteeseen, vaikkakin sen tausta on monitieteellinen. Toiminnantiede tuottaa tietoa ihmisestä toimijana, tutkii tekijöitä, jotka mahdollistavat yksilön toimintaa ja osoittaa, kuinka merkityksellinen toiminta tukee yksilön selviytymistä arjessa. Toiminnantiede antaa myös perusteet koko ammattialan ytimelle, joka muodostuu yksilön, toiminnan sekä ympäristön välisestä suhteesta. (Toimintaterapia 2019.) Toimintaterapiassa sovelletaan lisäksi tietoa muun muassa lääketieteestä, terveystieteistä, kasvatustieteistä, psykologiasta ja fysiologiasta. (Hautala, Hämäläinen, Mäkelä & Rusi-Pyykönen 2016, 281-312). Fysioterapia puolestaan pohjautuu fysioterapiatieteeseen, jonka lisäksi siihen sovelletaan tutkimuksellista tietoa esimerkiksi biomekaniikasta, lääketieteestä sekä liikunta- ja kuntoutustieteestä. Fysioterapiatieteen katsotaan käsittävän luonnontieteellisen sekä humanistisen lähtökohdan, jotka täydentävät toisiaan, mutta fysioterapian on kirjoitettu olevan myös patokinesiologiaan perustuvaa tiedettä, jossa yksilön normaalista poikkeavaa liikettä havainnoidaan anatomian ja fysiologian tieteellistä taustaa hyödyntäen. Fysioterapiaa onkin kuvattu monisuuntaiseksi alaksi. (Fysioterapeutin ydinosaaminen 2016, 5-6.) Toimintaterapeuttien maailmanliitto (World Federation of Occupational Therapists, WFOT) määrittelee toimintaterapian ammatiksi, jossa ollaan asiakaslähtöisesti kiinnostuneita yksilön terveydestä, hyvinvoinnista sekä niiden edistämisestä toimintaa hyödyntäen. Toimintaterapian ydinajatukseksi maailmanliitto
8 kuvaa ihmisen osallistumisen mahdollistamisen niihin toimintoihin, jotka kuuluvat hänen jokapäiväiseen elämäänsä (About Occupational Therapy 2019.) Hautala ja kumppanit (2016, 14) kuvaavat toimintaterapian perimmäisenä tarkoituksena olevan myös ihmisen toiminnallisen oikeudenmukaisuuden varmistaminen. Asiakkaalle toteutettava toimintaa mahdollistava interventio voi kohdistua muun muassa ympäristön esteiden poistamiseen, suoriutumista helpottavien apuvälineiden käytön ohjaamiseen tai uuden taidon harjoitteluun. (About Occupational Therapy 2019). Fysioterapeuttien maailmanjärjestö (World Confederation for Physical Therapy, WCPT) määrittelee fysioterapiaa alaksi, jossa erityisosaamisena korostuvat yksilön terveys, liike sekä liikkumis- ja toimintakyky ja siinä tarkastellaan yksilön toimijuutta niin yhteiskunnassa kuin ympäristössä. Menetelminä fysioterapiassa käytetään muun muassa terapeuttista harjoittelua sekä asiakkaan ohjausta ja neuvontaa. Lisäksi käytetään myös manuaalisen ja fysikaalisen terapian eri muotoja ja ihmisen toimintakykyä tuetaan myös erilaisin apuvälinepalveluin. Näiden edellä mainittujen menetelmien avulla fysioterapian tarkoituksena on mahdollistaa, tukea ja edistää yksilön tai väestön liikkumis- ja toimintakykyä, joka esimerkiksi sairauden, ikääntymisen, toiminnan häiriön tai ympäristön vuoksi on uhattuna. (Policy statement: Description of physical therapy 2017.) Toimintaterapeutti työskentelee auttaen ihmistä saavuttamaan hänelle merkityksellisen arjen yhdistämällä ammattiosaamisensa ydinasiat, joita ovat ihmisen toimintakyky, toiminta ja ympäristö. (Toimintaterapeutti 2019). Hautala ym. (2016) puolestaan määrittelevät teoksessaan toimintaterapeutin keskeiseksi osaamisalueeksi muun muassa toiminnan terapeuttisen käytön sekä toiminnan analyysin. (Hautala ym. 2016, 11, 14). Maailmanliitto tuo kuvauksessaan esille myös toimintaterapeutin taidon tunnistaa asiakaslähtöisesti toteutuvassa työssään yhteistyön merkityksen asiakkaan lähipiirin sekä muiden ammattiryhmien kanssa. (About Occupational Therapy 2019). Karhulan ym. (2014) mukaan toimintaterapeutin erityisosaamisalueeseen kuuluvat asiakkaalle merkityksellisten arjen toimintojen tasapainon selvittäminen sekä toiminnoista suoriutumisen arviointi niin, että myös yksilö- ja ympäristötekijät ovat huomioitu. (Karhula, Heiskanen, Juntunen, Kanelisto, Kantanen,
9 Kanto-Ronkanen & Lautamo 2014, 12). Myös maailmanliitto on kuvannut toimintaterapeutin työn sisältävän jatkuvaa arviointia niin asiakkaan toimintamahdollisuuksista kuin hänen ympäristöstään. Maailmanliitto korostaakin arvioinnin merkitystä, sillä tämä luo pohjan suunnittelulle ja tavoitteiden asettamiselle. (About Occupational Therapy 2019.) Toimintaterapiassa arviointi voi Karhulan ja muiden (2014) kuvauksen perusteella kohdistua ICF-luokituksen jokaiseen osa-alueeseen, joskin heidän mukaansa kiinnostuneita ollaan enemmänkin yksilön toiminnallisuudesta. Toiminnallisuuden voidaan katsoa sijoittuvan luokituksessa lähelle käsitettä osallistuminen. (Karhula ym. 2014, 11.) Kotikuntoutuksessa työskentelevillä toimintaterapeuteilla katsotaan olevan erityisen tärkeä rooli yksilöiden tukemisessa ja kannustamisessa, jotta asiakas selviytyisi arjen toiminnoista itsenäisesti (Whitehead, Walker, Parry, Latif, McGeorge & Drummond, 2016, 2). Toimintakyvyn ja ympäristön arvioinnin sekä henkilökunnan ohjaamisen lisäksi kotikuntoutuksessa työskentelevä toimintaterapeutti tukee asiakkaan suoriutumista muun muassa itsestä huolehtimisessa, päivittäisissä toiminnoissa ja asioinnissa. (Holmberg 2018). Fysioterapeutti työskentelee havainnoiden kokonaisvaltaisesti yksilön liikkumis- ja toimintakykyä ja hänen havainnointiaan ohjaavat ICF-luokituksen osaalueet. Fysioterapeuttina työskennellessä on tärkeää ymmärtää niitä mahdollisuuksia ja rajoitteita, joita liittyy esimerkiksi yksilön motoriseen oppimiseen, motoriseen kontrolliin tai anatomiaan ja fysiologiaan. Fysioterapeutin on tiedettävä, kuinka asiakas kohdataan ja kuinka häntä ohjataan, mutta hänen on myös osattava huomioida näihin molempiin vaikuttavia tekijöitä. Fysioterapeutilla on lisäksi oltava tietoa muun muassa erilaisista teknologian tarjoamista mahdollisuuksista sekä yhteiskunnallisista asioista. Fysioterapeutti työskentelee vuorovaikutuksellisesti niin asiakkaan kuin muidenkin hänen hoitoonsa ja kuntoutukseen osallistuvien tahojen kanssa. (Fysioterapeutin ydinosaaminen 2016, 6-9.) Eliassen, Henriksen & Moe (2018) ovat kuvailleet kotikuntoutuksessa työskentelevän fysioterapeutin vastuualueiksi muun muassa arvioinnin, interventioiden kehittämisen sekä hoitohenkilökunnan ohjauksen. (Eliassen ym. 2018).
3.2 Kotikuntoutus 10 Moni ikääntynyt pärjää omassa tutussa kotiympäristössä ilman ulkopuolista apua, vaikka toimintakyvyssä olisi jo tapahtunut heikentymistä. Omassa kotona asuminen ja arjessa pärjääminen on monelle ikääntyvälle tärkeää ja kotiin vietävien palvelujen kehittämistä onkin tehty eri puolilla Suomea. Kotona asumisen tukemiseen on luotu ja kokeiltu uusia toimintatapoja, joilla varmistetaan ikäihmisille oikein kohdennettu apu. (Hammar & Kehusmaa 2018.) Kotikuntoutusta voidaan pitää yhtenä esimerkkinä sosiaali- ja terveyspalveluiden kotiin vietävien palveluiden muodoista, joskaan mikään taho Suomessa ei kuitenkaan ole määritellyt sen tarkkaa sisältöä, sillä eri organisaatioilla ja toimijoilla on tapansa käyttää ja määritellä käsitettä omalla tavallaan. Yhteistä tälle käsitteelle kuitenkin on sen sisältämät monimuotoiset kuntoutus- ja hoivapalvelut, jotka toteutuvat ihmisten kodeissa. (Forss 2016, 34.) Käsitteenä kotikuntoutus on tunnettu myös maailmalla ja esiintyy usein kirjallisuudessa muun muassa sanoilla reablement, restorative care ja hemrehabilitering. (Forss 2015, 2). Tuntland ja kumppanit (2017) ovat määritellet kotikuntoutuksen tavoitteelliseksi, moniammatilliseksi ja asiakaslähtöiseksi kuntoutuksen malliksi, jonka pyrkimyksenä on jokaiselle yksilölle merkityksellisten päämäärien saavuttaminen ikään tai diagnoosiin katsomatta. Kotikuntoutuksella pyritään auttamaan niitä kotona asuvia ikääntyneitä, joiden toimintakyky on syystä tai toisesta heikentynyt. Kuntoutuksen tarkoituksena on vähentää pitkäaikaisen avun tarvetta auttamalla heitä saavuttamaan uudelleen heikentyneitä taitoja ja luottamusta omaan pärjäämiseen, jotta itsenäisempi elämä mahdollistuisi. (Tuntland, Kjeken, Langeland, Folkestad, Espehaug, Førland & Aaslund 2017, 56.) Kotikuntoutukseen osallistuvilla tulee olla kuntoutukselle yksilöity tarve tai riski toimintakyvyn heikentymiselle. (Langeland, Tuntland, Folkestad, Førland, Jacobsen & Kjeken 2019, 2). Kotikuntoutuksessa keskitytään asiakkaan itse määrittelemien, hänelle merkityksellisten toimintojen mahdollistamiseen, joita voivat olla itsestä huolehtimi-
11 sen toiminnot, erilaiset kodin askareet, ulkoiluun tai kodin ulkopuoliseen asiointiin liittyvät toiminnat sekä sosiaaliset suhteet. (Alanen, Lehikoinen & Vaskonen 2017). Toiminta- ja fysioterapeutit sekä hoitohenkilöstö työskentelevät yhdessä asiakkaalle merkityksellisten tavoitteiden saavuttamiseksi yksilöllisesti tehdyn suunnitelman mukaisesti. Ammattilaiset toimivat henkilöstön ohjaajina ja käyttävät oman alansa osaamista asiakkaiden tarpeista lähtöisin tuoden esille oman näkemyksensä asiakkaan toimintakyvystä. (Forss 2016, 36.) Kotikuntoutuksesta käytetään kirjallisuudessa myös nimeä arkikuntoutus. Tämä käy ilmi Suomen Toimintaterapeuttiliiton puheenjohtaja Kristina Holmbergin (2019) artikkelista, jossa hän on määritellyt arkikuntoutuksen olevan asiakkaan tarpeisiin pohjautuvaa ja asiakkaan omassa lähiympäristössä tapahtuvaa moniammatillista kuntoutusta. (Holmberg 2019). Kyllönen (2017) on puolestaan artikkelissaan määritellyt arkikuntoutuksen toiminta- ja fysioterapeuttien suunnittelemaksi kuntoutukseksi, jota hoitajat toteuttavat terapeuteilta saamansa ohjeistuksen mukaisesti. (Kyllönen 2017, 1). Tällä kustannustehokkaaksikin tutkitulla (Kjerstad & Tuntland 2016, 7) kuntoutusmuodolla on monia tyypillisiä piirteitä, mutta Langelandin ja kumppaneiden (2019) mukaan muun muassa interventioiden sisältö, kuntoutuksen kesto ja intensiteetti vaihtelevat yksilöllisesti tehdyn tavoitteen asettelun vuoksi ja lisäävät, että niin kotikuntoutuksessa toteutettu työnjako kuin interventioiden sisältämät osatekijätkin voivat vaihdella maiden välillä sekä niiden sisällä. (Langeland ym. 2019, 2). Myös mallin organisointiin liittyy eroja, joita Niskanen (2016) on käsitellyt artikkelissaan Pohjoismaiden osalta kattavasti. Toimintaterapeuttiliiton julkaisemasta artikkelista Arkikuntoutuksen toteutuminen Pohjoismaissa käy ilmi, että mallia voidaan toteuttaa joko osana kotipalvelua, kuntoutuspalveluja tai integroimalla se molempiin edellä mainittuihin tai jopa muodostaa oma arkikuntoutusyksikkö. Niskanen toteaa suurimpien erojen kuntoutusmallien välillä löytyvän lähinnä terapeuttien ja kotipalvelun henkilökunnan yhteistyön määrässä sekä kuntoutustyöntekijöiden arjenhallintaan tähtäävän ajatusmallin sisäistämisessä. Yhteneväisyyksien kohdalla Niskanen nostaa esille varhaisen
puuttumisen, arkikuntoutuksen intensiivisyyden sekä moniammatillisuuden. (Niskanen 2016, 17.) 12 3.3 Moniammatillinen yhteistyö Moniammatillisella yhteistyöllä tarkoitetaan yhdessä työskentelevää ryhmää, jonka jokainen jäsen omaa erilaisen ammatillisen koulutustaustan. Moniammatillisen tiimin asiantuntijajäsenet eri aloilta työskentelevät yhteisen tavoitteen saavuttamiseksi tuomalla ryhmään jokainen omaa osaamistaan mahdollistaen sellaisten ongelmien ratkaisun, jotka voisivat olla yksittäisen ammattiryhmän edustajalle liian haasteellisia. (Sandström, Keiski-Turunen, Hassila, Aunola & Alahuhta 2018, 1.) Kirjallisuudessa moniammatillisesta yhteistyöstä käytetään erilaisia määritelmiä ja nimityksiä, mutta Isoherrasen (2012) mukaan tämä kyseinen nimitys on vakiinnuttanut paikkansa Suomessa. (Isoherranen 2012, 20). Moniammatillisessa yhteistyössä vaaditaan osaamiseen pohjautuvaa roolien selkiyttämistä ja siinä korostuvat niin vastuunotto kuin päätöksentekoon osallistuminenkin. Sosiaali- ja terveysalalla moniammatillista yhteistyötä tehdään asiakaslähtöisesti ja vuorovaikutuksellisesti, ja työskentelyn tavoitteena on rakentaa erityisosaamisten yhdistämisen avulla kokonaiskäsitys asiakkaan tilanteesta ja tarjota juuri hänen tarpeitaan vastaavia toimenpiteitä. (Sandström ym. 2018.) Penttinen ym. (2018) toteavat moniammatillisuudella varmistettavan toiminnalle paljon laajemman näkökulman kuin mitä pelkästään yksittäinen työntekijä voi tarjota. (Penttinen, Kehusmaa, Havulinna & Alastalo 2018, 1-2). Moniammatillisessa työskentelyssä korostuu arvioinnin merkitys. Toimintakyvyn useamman ulottuvuuden vuoksi Pitkälän ja muiden (2010) mukaan on tärkeää ottaa ne kaikki yksilön kokonaisvaltaisessa toimintakyvyn arvioinnissa huomioon. Tämä siksi, että avun tarpeeseen johtaneisiin tapahtumiin vaikuttavat toisiinsa liittyvät ulkoiset sekä sisäiset tekijät, ja ne havaitsemalla voimme pienentää toiminnallisia seurauksia, joita ikääntymisestä, sairauksista tai vammoista seuraisi. Pitkälä kumppaneineen toteaa, että muun muassa tämän
13 huomiointi auttaisi vanhustenhuollossa työskentelevien henkilöiden ennaltaehkäisyn, hoidon ja kuntoutuksen tarkoituksenmukaisessa kohdentamisessa. (Pitkälä, Valvanne & Huusko 2010, 441.) Ikääntyneiden henkilöiden kohdalla vuonna 2013 voimaan tullut laki ikääntyneen väestön toimintakyvyn tukemisesta sekä iäkkäiden sosiaali- ja terveyspalveluista velvoittaa palvelujen tarvetta selvitettäessä arvioimaan heidän toimintakykynsä monipuolisesti ja käyttämään luotettavia arviointivälineitä. (L28.12.2012/980). Tämän pohjalta Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) mukaan toimintakyvyn arvioinnissa on selvitettävä, kuinka henkilö selviää tavallisista arkielämän toiminnoista hänen omassa asuin- ja toimintaympäristössään. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL) on listannut arvioinnissa huomioon otettavia asioita olevan muun muassa fyysinen, psyykkinen ja sosiaalinen toimintakyky, ympäristön esteettömyys sekä asumisen turvallisuus. (Lainsäädäntö edellyttää toimintakyvyn arviointia 2019.) Paltamaan (2018, 17) mukaan arvioinnin laajuutta ja käytettyjä menetelmiä tulee harkita asiakkaan tarpeiden mukaisesti ja kohdistettava se kuntoutuksen kohteena oleviin toimintakyvyn osa-alueisiin. Toimintakyvyn arviointia varten on olemassa ICF-ydinlistauksia, joista on tehty sekä lyhyitä että pidempiä versioita. Lyhyet ydinlistaukset ovat tarkoitettu mihin tahansa toimintakyvyn arviointiin liittyvässä tilanteessa, kun taas laajempia versioita suositellaan käytettäväksi tilanteissa, jotka vaativat moniammatillista arviointia. Ikääntyneille onkin kehitetty oma geriatrinen ydinlistaus, josta on saatavilla myöskin molemmat versiot. Palvelun tarvetta ja toimintakykyä arvioitaessa tarkastuslistana on yleisesti käytössä myös kuntoutus- ja ympäristötekijöiden lyhyt ydinlistaus niiden osoittaessa seikat, jotka arvioinnissa tulisi vähintäänkin huomioida. (ICF-ydinlistat ja tarkistuslista 2018.) Moniammatillisesti toteutetun arvioinnin tarkoituksena on muodostaa yhteistyössä tilannearvio asiakkaan käytössä olevista voimavaroista sekä hänen tarvitsemansa tuen määrästä. Arviointia voidaan tehdä joko rinnakkain työskentelynä jokaisen asiantuntijan toteuttaessa arvioinnin itsenäisesti, jonka jälkeen
14 arviointien tulokset kootaan yhteen tai yhdessä eri alojen asiantuntijoiden kesken, jolloin ammattilaisten osaamisalueiden hallinta sekä heidän taitonsa tiedon jakamisessa korostuvat. (Karhula ym. 2014, 11-12.) Karhula ja muut (2014) pitävät moniammatillisessa arvioinnissa tärkeänä oman osaamisalueen tunnistamista perustellen tätä arvioinnin luotettavuuden lisäämisellä sekä mainiten sen samalla myös yhdeksi tärkeäksi osaksi moniammatillisen työskentelyn onnistumista. Karhula ym. (2014) toteavat myös, että on tärkeää rikkoa ammatillisia raja-aitoja ja työskennellä verkostoituen. (Karhula ym. 2014, 11-12.) Isoherrasen (2012) tutkimusaineiston mukaan ammatillisten rajojen ylittämisen tarpeellisuudesta sekä aiheellisuudesta on kuitenkin keskusteltava yhdessä työyhteisössä, jotta roolit olisivat mahdollisimman tarkkarajaisia, eivätkä lopulta osoittautuisi työntekijälle liian suureksi kuormitustekijäksi. Isoherranen (2012) toteaa roolien joustavan määrittelyn ja yhteisesti sovittujen toimintamallien lisäävän moniammatillisen tiimityön tehoa. (Isoherranen 2012, 112-114.) 4 OTIP-malli OTIP-malli (Occupational Therapy Intervention Process Model) on toimintaterapeuttien työvälineeksi kehitetty malli, joka ohjaa toimintaterapeutin ammatillista harkintaa. Tämän lisäksi malli ohjaa terapeutteja myös asiakaslähtöisten, toimintaan pohjautuvien interventioiden suunnittelussa ja toteutuksessa topdown- ajattelun näkökulmasta. (Fisher 2009, 1, 21.) OTIP-malli perustuu ajatukseen, että jokainen on ainutlaatuinen ja jokaisella on myös oikeus tarkoitukselliseen toimintaan. (Fisher 2009, 1). Asiakaslähtöisyyteen perustuvasta kotikuntoutusprosessista voidaan katsoa löytyvän samankaltaisuuksia OTIPmallin sisältämän ideologian sekä interventioissa käytettyjen toimintaa mahdollistavien keinojen vuoksi. OTIP-mallin keskeisiä näkökulmia, terapiaprosessia sekä toiminnan mahdollistamisen keinoja on esitelty seuraavissa alaluvuissa.
4.1 Näkökulmina asiakaslähtöisyys ja top-down -lähestymistapa 15 Työskennellessään asiakaslähtöisesti terapeutti luo asiakkaaseen vuorovaikutuksellisen ja terapeuttisen suhteen luoden pohjaa yhteistyölle, jossa korostuvat asiakkaan omat näkemykset. Toimintaterapeutti selvittää asiakkaalle merkityksellisiä toimintoja sekä asiakkaan omaa mielipidettä siitä, kuinka hän kokee toiminnoista suoriutuvansa. Toimintaterapeutti huomioi asiakkaan tarpeita ja toiveita sekä huolehtii, että asiakas on terapiaprosessissa koko ajan aktiivisena osallistujana mukana. Asiakaslähtöisen työskentelytavan mukaisesti asiakas osallistuu häntä koskevaan päätöksentekoon terapian tavoitteiden asettelussa sekä terapian ja sen sisällön suunnittelussa. (Fisher 2009, 2.) Fisherin (2009) prosessimallissa toimintaterapeutti lähestyy asiakasta topdown -ajattelun mukaisella tavalla, jolloin toimintaterapeutti tekee terapiaprosessin alussa kokonaisvaltaisen arvion asiakkaan tilanteesta tutustuen ja selvittäen asiakkaan tarpeiden ja toiveiden lisäksi myös asiakkaalle merkitykselliset roolit sekä hänen itsensä nimeämät toimintaa rajoittavat ongelmat. Toimintaterapeutti havainnoi asiakkaan toiminnallista suoriutumista niissä tehtävissä, jotka asiakas on itse nimennyt haasteellisiksi selvittäen asiakkaan toiminnasta teot ja taidot, jotka vaikeuttavat tai tukevat sitä. Vasta tämän jälkeen terapeutti määrittelee syitä asiakkaan toiminnallisen suoriutumisen heikentymiselle. Käyttäessään top-down -ajattelun mukaista lähestymistapaa terapeutti välttää tulkitsemasta toimintaan vaikuttavia syitä liian aikaisin sekä keskittymästä ensin asiakkaan toiminnan rajoitteisiin (Fisher 2009, 6-7.) 4.2 OTIP-mallin mukainen terapiaprosessi Fisherin (2009) OTIP- mallin mukaisessa toimintaterapiaprosessissa on kolme päävaihetta: alkuarviointi ja tavoitteiden asettaminen, interventiovaihe sekä uudelleenarviointi. Ensimmäisessä vaiheessa asiakkaaseen luodaan terapeuttinen ja vuorovaikutuksellinen yhteys tunnistaen asiakas hänen omassa toimintaympäristössään. Toimintaterapeutti pyrkii kokoamaan asiakkaan tilanteesta mahdollisimman kokonaisvaltaisen ja kattavan kuvan, sillä asiakasläh-
16 töinen työskentely vaatii asiakkaan ymmärtämistä. Alkuarviointivaiheessa terapeutti selvittää muun muassa asiakkaan kiinnostuksen kohteita, elämän merkityksellisiä rooleja, motivaation tasoa, merkityksellisiä toimintoja ja sitä, pystyykö asiakas suoriutumaan näistä toiminnoista niin kuin hän haluaa. Terapeutti pyytää asiakasta priorisoimaan ne päivittäisen elämän kannalta merkitykselliseksi kokemansa toiminnot, joista hän ei suoriudu niin kuin toivoisi. Asiakkaan nimeämät toiminnot valitaan tarkemman arvioinnin kohteeksi, sillä terapeutti ja asiakas muodostavat yhdessä mahdollisesti niistä myös asiakkaan tavoitteet. (Fisher 2009, 15-16.) Toimintaterapeutti jatkaa asiakkaan arviointia suorittamalla toiminnan analyysia tarkoituksenaan arvioida asiakkaan toiminnallisen suoriutumisen laatua. Asiakkaan toimintaa päivittäisten tehtävien yhteydessä analysoimalla toimintaterapeutti määrittelee asiakkaan toiminnasta teot ja taidot, jotka joko tukevat tai vaikeuttavat sitä. Toiminnan analyysin jälkeen terapeutti pystyy määrittelemään asiakkaan toiminnalliseen suoriutumiseen vaikuttavia sisäisiä ja ulkoisia tekijöitä ja arviointivaiheen lopuksi terapeutti ja asiakas määrittelevät yhdessä terapian tavoitteet. (Fisher 2009, 16-18) Alkuarvioinnin ja tavoitteiden asettamisen jälkeen terapeutti tekee valinnan interventiomalleista käyttäen sitä suuntana toimintaan pohjautuvan intervention suunnittelussa ja toteutuksessa (Fisher 2009, 18). Interventiossa käytettäviä malleja on neljä: heikentyneiden taitojen kompensoiminen (compensatory model), toiminnallisten taitojen harjoitteleminen (acquisitional model), yksilötekijöiden ja kehon toimintojen ylläpitäminen/kehittäminen/palauttaminen (restorative model) sekä kouluttaminen ja opettaminen (educational and teaching model). Jokaisessa mallissa terapeutti käyttää asiakkaan toiminnan mahdollistamisessa erilaisia toiminnan keinoja arvioiden niiden tarkoituksenmukaisuuden asiakaskohtaisesti. (Fisher 2009, 18-19, 27.) Interventiossa käytettävät toimintakeinot on esitetty seuraavassa alaluvussa. Kolmas päävaiheista on uudelleenarvioinnin vaihe. Uudelleenarvioinnin tarkoituksena on selvittää, onko asiakkaalle prosessin alkuvaiheessa asetetut tavoitteet saavutettu. Päättyneen intervention vaikuttavuutta terapeutti selvittää tekemällä arvioita asiakkaan tavoitteista, asiakkaan tämänhetkisestä toimin-
17 nallisen suoriutumisen tasosta sekä hänen tyytyväisyydestään omaan toimintaansa. Tarvittaessa asiakkaalle voidaan toteuttaa myös uusi interventio. (Fisher 2009, 16, 19, 49.) 4.3 Interventiossa käytettäviä toimintakeinoja Fisher (2009) on määritellyt kuusi erilaista ryhmää interventioissa käytetyistä toimintakeinoista, joita terapeutti voi käyttää asiakkaan toiminnan mahdollistamisessa. Ensimmäiseen ryhmään kuuluvat toimintaan valmistelevat tehtävät (preparation), joihin kuuluvat venyttelyt, hieronta ja lämpö- tai kylmähoidot. Tässä asiakas on passiivinen toimija ja toimintaterapeutti aktiivinen tekijä. Tämän vaiheen toimintakeinot eivät voi olla terapian keskiössä, sillä ne eivät ole asiakkaasta itsestä lähtöisin. (Fisher 2009, 27-28.) Toiseen ryhmään kuuluu toistoharjoittelu (rote practice/exercise), harjoitteiden ohjaus sekä esimerkiksi kotiharjoitteet. Harjoitteiden on tarkoitus auttaa kehon toimintojen ylläpidossa, toimintojen palauttamisessa ja kehon vahvistamisessa. Kiertoharjoittelussa tavoitteena on tehdä paljon toistoja, esimerkiksi voimaharjoittelussa vastusta vähitellen lisäten. (Fisher 2009, 28.) Kolmas toimintaa mahdollistava ryhmä koostuu simuloiduista toiminnoista (simulated occupation) sisältäen toiminnot, joiden tuottamiseen käytetään keinotekoisia materiaalia tai simuloitua ympäristöä ja toimintoja. Tämän ryhmän toiminnot voivat olla jo melko lähellä luonnollista toimintaa, sillä tässä toimintaterapeutti tekee arvioita asiakkaan päivittäisistä tehtävistä suoriutumisesta. Kuviteltu tilanne voi olla muun muassa astioiden siirtäminen pöydältä hyllylle käyttäen lasin tilalla esimerkiksi muovista astiaa. (Fisher 2009, 29.) Neljäs ryhmä sisältää ennalleen palauttavat toiminnot (restorative occupation). Nämä ovat taitoja, jotka ovat voineet kadota sairastumisen myötä tai lasten kohdalla taidot eivät ole vielä kehittyneet ikätasoa vastaaviksi. Ikääntyneillä ryhmän toimintoja voidaan käyttää niiden taitojen kohdalla, jotka he ovat vaarassa menettää. Tilanteissa käytetään aitoja materiaaleja ja ympäristöjä. Tämän ryhmän toiminnoissa asiakas on aktiivisessa roolissa ja hän on itse määritellyt hänelle tärkeät ja tarkoituksenmukaiset toiminnot. (Fisher 2009, 31-32.)
18 Viides ryhmä käsittää niiden tehokkaiden toimintojen ylläpitämisen, uudelleen hankkimisen tai mahdollistamisen (acquisitional occupation), jotka ovat asiakkaalle merkityksellisiä päivittäisten asioiden suorittamiseksi. Toimintaterapeutti työskentelee saadakseen asiakkaan sitoutumaan ja kehittämään hänelle merkityksellisten toimintojen suorittamista. Tehtävää vaikeutetaan asteittain asiakkaan taitojen kehittyessä. (Fisher 2009, 34.) Kuudes ryhmä sisältää mukauttavat/kompensoivat toiminnot (adaptive occupation). Toiminnassa keskitytään kompensoimaan asiakkaan tehottomia toimintataitoja esimerkiksi apuvälineiden avulla tai harjoittelemaan vaihtoehtoista tapaa päivittäisten askareiden suorittamiseksi. Näihin toimintoihin kuuluvat myös kodissa tehtävät muutostyöt toiminnan helpottamiseksi. (Fisher 2009, 37-38.) 5 Kehittämistyön tavoite ja tarkoitus Tämän kehittämistyön tarkoituksena on Juuan kotikuntoutustoiminnan kehittäminen. Kehittämistyön tutkimusmetodina on kuvaileva kirjallisuuskatsaus, jonka avulla kerätään tietoa toiminta- ja fysioterapeutin työnkuvista monialaisessa kotikuntoutuksessa. Kirjallisuuskatsauksen tulosten avulla muodostetaan työnkuvaehdotelma Juuan monialaisen kotikuntoutuksen toimintaterapeutin työnkuvasta fysioterapeutin osaaminen huomioiden. Kehittämistyötä ohjaavat kysymykset: 1. Miten kirjallisuudessa on kuvattu toiminta- ja fysioterapeutin työnkuvia monialaisessa kotikuntoutuksessa? 2. Millainen olisi toimintaterapeutin työnkuva Juuan monialaisessa kotikuntoutuksessa toimintaterapeutin ja fysioterapeutin yhdistetty osaaminen huomioiden?
19 Ensimmäiseen kehittämistyötä ohjaavaan kysymykseen saadaan vastaus kirjallisuuskatsauksen avulla. Toimintaterapeutin työnkuvaehdotelma muodostetaan yhdistelemällä kirjallisuuskatsauksen tuloksia kehittämistyössä esitettyyn teoreettiseen viitekehykseen. 6 Kehittämistyön toteuttaminen 6.1 Käytetyt menetelmät Kehittämistyön toteutustapa oli tutkimuksellinen kehittämistoiminta, josta Toikon & Rantasen (2009) mukaan puhutaan silloin, kun kehittämistoiminnan tutkimuksellisen asetelman merkitystä halutaan korostaa ja prosessia ohjaavat käytännön ongelmat ja kysymykset. Toikko & Rantanen (2009) muistuttavat, ettei ongelmien ratkaisu ole kuitenkaan kehittämistyössä sen päällimmäinen idea, vaan tarkoituksena on tuottaa esimerkiksi jotain uutta kokeilemisen arvoista tai laajempaan keskusteluun tarkoitettua asiaa. Kehittäminen voi kohdistua muun muassa työntekijän ammatilliseen osaamiseen. Tutkimuksellisessa kehittämistoiminnassa korostuvat muun muassa järjestelmällinen tiedonhaku sekä analyysi ja tiedon dokumentointi, ja näiden siinä esiintyvien tutkimuksellisten tekijöiden vuoksi Toikko & Rantanen sijoittavatkin sen mielellään enemmänkin projektin ja tutkimuksen rajalle. (Toikko & Rantanen 2009, 13-16, 21, 156-157.) Kehittämistyön prosessi voi edetä neljällä tavalla, joista lineaarisesti etenevää pidetään Toikon & Rantasen (2009) mukaan yksinkertaisimpana. Lineaarisesti etenevässä mallissa prosessille määritellään tavoite, jonka jälkeen tehdään suunnitelmaa toteutuksen pohjaksi. Toteutusvaiheessa suunnitelmaa voidaan joutua muokkaamaan tai täsmentämään ja tässä vaiheessa kehittämistyötä valmistellaan sen lopputuotos. Toteutusvaiheen jälkeen prosessin toteutuminen arvioidaan ja prosessi päätetään raportointiin tuoden esille kehittämistyön aikana nousseita aihetta koskevia jatkoideoita. (Toikko & Rantanen 2009, 64-65.)
20 Kehittämistyön menetelmänä käytettiin narratiivisin perustein toteutettua kuvailevaa kirjallisuuskatsausta. Salmisen (2011) kuvauksen mukaan narratiivinen kirjallisuuskatsaus on yksi kuvailevan kirjallisuuskatsauksen muodoista, joka tunnetaan sen laajimmassa muodossa toteutettuna myös narratiivisena yleiskatsauksena. Tällainen katsauksen muoto voi Salmisen (2011) mielestä olla avuksi esimerkiksi tutkimustiedon päivittämisessä ajan tasalle ja toteaa sen avulla olevan myös mahdollista päästä tutkimuksessa sellaisiin johtopäätöksiin, jotka muodostavat kirjallisuuskatsauksille tyypillisen synteesin. (Salminen 2011, 7.) Salmisen (2011) mukaan kuvaileva kirjallisuuskatsaus (literature review) on erittäin laajasti käytetty kirjallisuuskatsauksen perustyyppi ja menetelmänä sitä ei ole rajattu metodisin tai muutoinkaan kovin tarkoin säännöin, jonka vuoksi sitä voidaankin kutsua yleiskatsaukseksi. Tutkimuksen kohteena olevasta ilmiöstä tai asiasta sillä pystytään kuitenkin tekemään laajakin kuvaus ja tarvittaessa myös suorittamaan luokittelua ominaisuuksista, joita siinä esiintyy. Salminen (2011) mainitsee arkikielessä nimen viittaavan jopa hieman harhaanjohtavasti lyhyeen tai tiiviiseen yhteenvetoon lisäten kuitenkin termin review viittaavan myös uudelleen tai kriittisesti tehtyyn arviointiin, selontekoon tai tarkistukseen. (Salminen 2011, 5-6.) 6.2 Aineiston keruu Tutkimustietoa kehittämistyöhön haettiin systemaattisesti asetettujen sisäänja poissulkukriteereiden avulla eri tietokannoista. Lisäksi tietoa työhön haettiin myös alojen lehdistä ja muusta kirjallisuudesta, Internetistä sekä käytettiin hyödyksi erilaisia kurssi- ja koulutusmateriaaleja. Taulukossa 1 on esitetty aineiston haulle asetetut sisäänotto- ja poissulkukriteerit.
Taulukko 1. Aineiston sisäänotto- ja poissulkukriteerit 21 Sisäänottokriteerit: Poissulkukriteerit: Kieli englanti Muu kieli Koko teksti saatavilla Vain abstrakti saatavilla Kohteena ikääntyneet ja kotikuntoutus Kohteena toimintaterapia ja fysioterapia Julkaisuvuosi 2009-2019 Kohteena muu kohderyhmä tai tutkimuksen kohteena ei kotikuntoutus Kohteena pelkästään toimintaterapia tai fysioterapia Vuotta 2009 vanhempi julkaisu Ennen varsinaista tiedonhakua loppusyksystä 2019 suoritettiin koehakuja, joiden tulokset osoittivat aiheesta tehdyn tutkimustiedon vähäisyyden. Varsinainen aineistonhaku suoritettiin marraskuussa 2019. Aineiston haku kohdistettiin pelkästään kansainvälisiin tutkimusartikkeleihin ja koehakujen perusteella varsinaisessa aineiston haussa käytettiin neljää tietokantaa: PubMed, Chinal (Ebsco), DOAJ (Directory of Open Access Journals) ja PEDro. Haussa perustana käytettiin käsitettä reablement, jota täydennettiin sanoilla, kuten AND occupational therapy AND physiotherapy, AND multidisciplinary, AND interdisciplinary. Aineistoa haettiin myöskin hakusanayhdistelmällä reablement AND occupational therapy. Aineiston hakuja suoritettiin systemaattisesti taulukossa 2 näkyvillä hakusanoilla. Taulukossa on nähtävillä myös haussa käytetyt tietokannat. Lisäksi tietoa haettiin manuaalisesti Google Scholarista sekä molempien alojen ammattilehdistä sekä eri tutkimusartikkeleiden lähdeluetteloista.
Taulukko 2. Aineiston haun tulokset 22 Tietokanta Hakusana ja/tai lauseke Osumat Valinnat PubMed reablement AND multidisciplinary 7 1 reablement AND multidiscplinary team 3 0 reablement AND interdisciplinary 3 1 reablement AND occupational therapy AND physiotherapy 8 1 reablement AND occupational therapy 16 1 Chinal Plus Full Text (Ebsco) reablement AND occupational therapy AND physiotherapy 1 0 DOAJ reablement AND multidisciplinary 8 0 reablement AND multidiscplinary team 2 0 Pedro reablement 4 0 Manuaalinen haku: Google Scholar 1 1 Yhteensä 53 5 Haku tietokannoista tuotti yhteensä 53 kansainvälistä tutkimusta. Chinal (Ebsco) -tietokannan kautta löydetty tutkimusartikkeli oli maksullinen, mutta ilmainen kokoteksti löytyi manuaalisella tutkimushaulla Google Scholarin kautta. Muut manuaaliset haut eivät tuottaneet tulosta. Tietokantahaut tuottivat useita samoja tuloksia, mikä huomioitiin poistamalla kaksoiskappaleet.
23 Hakujen perusteella saatu aineisto käytiin läpi etsien tutkimusartikkeleista ne, joissa käsiteltiin sekä toimintaterapeutin että fysioterapeutin työnkuvaa monialaisessa kotikuntoutuksessa. Lopulta kehittämistyöhön valittiin viisi kansainvälistä tutkimusta, joiden tiivistelmät on esitetty taulukoituna liitteessä 1. Tiivistelmiin on sisällytetty niiden luotettavuusarviointi Joanna Briggs Instituutin arviointikriteerejä mukaillen. Arviointien pistemäärät löytyvät tutkimuksen nimen kohdalta muodossa JBI 0/0. Tutkimuksista vain yksi kohdistui suoranaisesti toimintaterapeutin ja fysioterapeutin toteuttamiin interventioihin kotikuntoutuksessa, mutta muut neljä päädyttiin ottamaan mukaan tutkimuskysymysten kannalta olennaisen lisätiedon vuoksi. 6.3 Aineiston analyysi Tapa, jolla tutkija tekee keräämäänsä aineiston analyysia, riippuu hänen tekemistään valinnoista prosessin alkuvaiheessa. (Hirsjärvi, Remes & Sajavaara 2009, 221). Aineiston sisältöä analysoitaessa tavoitteena on luoda siitä selkeä ja informatiivinen kuvaus käyttäen joko aineistolähtöistä, teorialähtöistä tai teoriaohjaavaa analyysia. (Tuomi & Sarajärvi 2009, 108). Teoriaohjaavassa sisällön analyysissä on teoreettisia kytkentöjä, joita tekijä voi käyttää avukseen analyysia tehdessään, ja usein analyysista voidaankin tunnistaa tekijän aiempi aihetuntemus. Aiemman tiedon tarkoituksena analyysissa ei ole testata teoriaa, vaan avata sen avulla aiheesta esimerkiksi uusia ajatuksia. Teoriaohjaavassa sisällön analyysissä tekijä käyttää päättelynsä logiikkaa yhdistellen ajatusprosessissaan samalla aineistoaan sekä valmiita malleja. (Tuomi & Sarajärvi 2009, 96-97.) Tuomi & Sarajärvi (2009) ovat kuvanneet teoriaohjaavan analyysin kolmivaiheisena prosessina, joka etenee aineiston pelkistämisestä (redusointi) sen ryhmittelyyn (klusterointi), päättyen analyysin viimeiseen vaiheeseen eli teoreettisten käsitteiden luomiseen (abstrahointi). Teoriaohjaavassa analyysissa sen tekijää ohjaavat hänen aiemmin tietämänsä käsitteet. (Tuomi & Sarajärvi 2009, 108,117-118.) Tutkimustehtävään ja aineiston laatuun perustuen ennen analyysiä tekijä määrittelee analyysiyksikön, joka voi olla esimerkiksi sana tai lauseen osa. Ai-
24 neiston pelkistämisvaiheessa siitä poimitaan tutkimustehtävän kannalta olennaisia, aiemmin määriteltyjä ilmauksia tarkoituksena rajata siitä pois kaikki tarpeeton. Aineiston pelkistämisvaiheen jälkeen alkaa aineiston ryhmittelyvaihe, jossa merkityistä ilmauksista etsitään tutkittavan aiheen eroja ja yhtäläisyyksiä kuvaavia käsitteitä. Niistä käsitteistä, joiden katsotaan kuvaavan samaa asiaa, muodostetaan ryhmiä ja ne luokitellaan nimeten luokat niiden sisällä olevan käsitteen mukaisesti. Analysoinnin viimeisessä vaiheessa tekijä muodostaa aineistostaan teoreettisia käsitteitä tehden aineiston abstrahoinnin. (Tuomi & Sarajärvi 2009, 108-113.) Kehittämistyössä käytettiin teoriaohjaavaa sisällön analyysia, sillä tarkoituksena oli tuottaa ehdotelma toimintaterapeutin työnkuvasta monialaisessa kotikuntoutuksessa aiemman teorian sekä aineistosta saadun tutkitun tiedon pohjalta avaten uusia näkökulmia aiheeseen liittyen. Sisällön analyysia ohjasi aiemmin kehittämistyön teoriaosassa esitetty OTIP-prosessimalli. Aineiston analyysissä käytettiin vertailevaa lähestymistapaa etsien tutkimuksista monialaisessa kotikuntoutuksessa työskentelevien toiminta- ja fysioterapeutin työnkuviin liittyviä eroja ja yhtäläisyyksiä. (Hirsjärvi ym. 2009, 39). Aineiston analyysivaiheessa kehittämistyöhön valitut tutkimusartikkelit luettiin ensin huolellisesti läpi tehden niihin samalla merkintöjä myöhempiä vaiheita varten. Seuraavaksi tutkimuksista tehtiin tiivistelmät (liite 1). Tämän jälkeen aineisto käytiin läpi poimien tutkimuksista toimintaterapeutin ja fysioterapeutin työnkuviin liittyviä ilmauksia ja ominaisuuksia, joista muodostettiin listauksia Word-tiedostoon. Listauksen jälkeen englanninkieliset ilmaukset suomennettiin ja pelkistettiin. Esimerkki pelkistämisestä on esitetty taulukossa 3. Taulukko 3. Esimerkki aineiston pelkistämisestä. Alkuperäinen ilmaisu Suomennos Pelkistetty ilmaus An occupational therapist or physiotherapist conducted the COPM interview Toimintaterapeutti tai fysioterapeutti toteutti COPMhaastattelun Molemmat terapeutit toteuttivat COPM-haastattelua
25 The therapists had weekly informal lunch meetings with the home-care staff in order to ensure good communication and follow-up of individual participants Terapeuteilla oli viikottaisia epävirallisia lounastapaamisia kotihoitohenkilöstön kanssa varmistaakseen hyvän tiedonsiirron ja yksilöllisen osallistujien seurannan Terapeuttien säännöllinen vuorovaikutus ja kommunikaatio hoitajien kanssa Developed the rehabilitation plan together with the participant based on the identified activity goals Kehittivät kuntoutussuunnitelman yhdessä asiakkaan kanssa perustuen yksilöityihin aktiivisuustavoitteisiin Yksilöidyn kuntoutussuunnitelman kehittäminen yhdessä asiakkaan kanssa Pelkistämisen jälkeen samaa tarkoittavat asiat numeroitiin ja yhdistettiin alaluokiksi. Aineistosta muodostui 20 alaluokkaa, jotka yhdisteltiin edelleen yläluokiksi. Yläluokiksi muodostuivat alkuarviointi, tavoitteen asettelu, intervention suunnittelu, toteuttaminen sekä uudelleen arviointi. Aineistosta esiin nousseet teemat yhdistettiin analyysin loppuvaiheessa OTIP-malliin. Esimerkki luokittelun etenemisestä on esitetty taulukossa 4. Taulukko 4. Esimerkki luokittelun etenemisestä. Pelkistetty ilmaus Alaluokka Yläluokka Pääteema (OTIPM) Toimintaterapiainterventio Terapeuttien kotikäynnit Intervention to- Interventiovaihe sisälsi enimmillään kolme kontaktia asiakkaan kanssa Intervention aikana terapeutit harjoittelivat kotikäynneillä asiakkaan kanssa asiakkaan luona teuttaminen Molemmat terapeutit toteuttivat COPMhaastattelua Molemmat terapeutit käyttivät arvioinnissa COPMia COPM-haastattelun toteuttaminen osana alkuarviointia Alkuarviointi Alkuarviointi ja tavoitteen asettelu