AVH, neuropsykologiset oireet ja työelämä Hannu Nyrkkö Tutkimus- ja kehittämispäällikkö Neuropsykologi, PsT Fysioterapeutti Kruunupuisto Punkaharjun kuntoutuskeskus
Lähtökohdat: 1. AVH ei juuri koskaan ole pelkästään sensomotorinen ongelma, vaan monimutkainen useiden neuraalisten systeemien häiriö johtaen motoriikan, havainnon, kommunikoinnin, kognition, emootion sekä käyttäytymisen ongelmiin 2. Jos kuntoutus nähdään oppimisprosessina, joka tähtää uusien taitojen hankkimiseen tai vanhojen taitojen uudelleenhallintaan päämääränä saavuttaa optimaalinen toiminnallinen itsenäisyys, on helppo ymmärtää, että tässä oppimisprosessissa neuropsykologisilla tekijöillä on suuri merkitys 3. Neuropsykologisten oireiden tunnistaminen ja neuropsykologinen tietämys on välttämätöntä, jotta hoito/terapia voidaan suunnitella ja toteuttaa optimaalisesti
4. Neuropsykologiset häiriöt ovat hyvin yleisiä AVH-kuntoutujilla - akuutti vaihe 78%:lla, oirekuva vaikea 39%:lla - subakuutti vaihe 62%:lla, oirekuva vaikea 30%:lla - krooninen vaihe työikäiset kuntoutuslaitosaineisto 65%:lla, oirekuva vaikea 35%:lla - 71%:lla kuntoutuminen viivästyi oireiden vuoksi 5. Neuropsykologisilla häiriöillä on tärkeä merkitys AVH-kuntoutujien toimintakyvyn, itsenäisen selviytymisen, mielialan ja sopeutumisen kannalta 6. Neuropsykologisten oireiden merkityksestä työelämään palaamisen kannalta ei ole riittävästi tietoa
Visio: kaikilla AVH:n hoidossa ja kuntoutuksessa työskentelevillä tulee olla perustiedot neuropsykologiasta sekä hyvät havainnointitaidot - AVH:n jälkeen motoriset, sensoriset ja kognitiiviset prosessit ovat rakenteellisesti ja toiminnallisesti muuttuneet ja häiriintyneet siinä määrin, että joustavaa vuorovaikutusta näiden keskenään yhteydessä toimivien prosessien välillä ei enää ole - täten pelkästään sensomotorisen systeemin tutkiminen ei riitä, vaan sairastuneen toimintakyky tulee tutkia kokonaisvaltaisesti - vain tämän tiedon pohjalta voidaan hoito/terapia räätälöidä kuntoutujan yksilöllisiä tarpeita ja oppimiskykyä vastaavaksi - valitettavasti vielä nykyäänkin hoidolle/terapialle suuntaa antava neuropsykologinen tutkimus puuttuu usein - on selvää, että neuropsykologin ei tarvitse tutkia kaikkia kuntoutujia laaja-alaisesti - siksi on tärkeää, että hoitajalla/terapeutilla on tietoa häiriöistä ja jatkossa toivottavasti myös jokin pätevä seulontamenetelmä käytössä
Yleisimmät neuropsykologiset oireet AVHkuntoutujilla Tarkkaavuuden häiriöt - tarkkaavuus on perustavanlaatuinen kognitiivinen elementti kaikelle inhimilliselle toiminnalle, välttämätön tekijä tietojen ja taitojen oppimiselle - tarkkaavuus jaetaan * valikoivaan tarkkaavuuteen (kyky erottaa toiminnan/tehtävän kannalta relevantti ärsyke, relevantti ärsyke saavuttaa tietoisuuden) * tarkkaavuuden suuntaamiseen (kyky ohjata tarkkaavuus toiminnan/tehtävän pääasiaan, irrelevantit ärsykkeet huomiotta) * tarkkaavuuden jakamiseen (kyky siirtyä joustavasti tehtävästä toiseen tai tehdä kahta tai useampaa tehtävää samanaikaisesti) * tarkkaavuuden ylläpitämiseen (pitempiaikainen keskittyminen)
- kaikki tarkkaavuuden osatekijät voivat vaurioita AVH:n jälkeen, jonka seurauksena toiminnan joustavuus heikkenee * ympäristön ärsykkeet häiritsevät helposti (esim. muut kuntoutujat, äänet) * kahden asian samanaikainen tekeminen on vaikeaa (esim. puhuminen ja käveleminen, tehtävän tekeminen kun terapeutti puhuu) * pitempikestoinen keskittyminen ei onnistu (kuntoutuja ei jaksa esim. 15 min yhtäjaksoista harjoittelua) - myös yleisempi tarkkaavuuden aspekti, kognitiivisen prosessoinnin nopeus, usein heikkenee - miltei kaikilla AVH-kuntoutujilla todetaan ainakin sairauden alkuvaiheessa heikentymistä informaation prosessoinnissa, jonka seurauksena ilmenee yleistä ajattelun ja toimintojen hidastumista - tämä voi johtaa esim. vetäytymiseen sosiaalisista kontakteista ja eristäytymiseen voi johtaa uupumukseen ja masennukseen - lievemmät tarkkaavuuden häiriöt vaikeita diagnosoida rutiininomaisissa tilanteissa/tehtävissä
Muistitoimintojen häiriöt - tarkkaavuuden eri osatekijät ovat läheisesti yhteydessä muistiin - tarkkaavuus ohjaa informaation hakemista ja muistitoiminnot vastaavat informaation säilyttämisestä - yleisiä AVH:n jälkeen: vasen aivopuolisko on tärkeämpi kielellisen aineksen ja oikea visuaalisen aineksen muistamisessa - muisti on kuitenkin niin monimutkainen systeemi, että periaatteessa minkä tahansa alueen vaurio voi aiheuttaa muistin heikentymistä Informaation vastaanottamisen ja säilyttämisen häiriöt - informaation vastaanoton jälkeen se varastoidaan työmuistiin - työmuistin kapasiteetti on rajallinen ja se on muistiprosessin välivaihe, joka kestää informaation laadusta riippuen muutamista sekunneista muutamaan minuuttiin - työmuistilla on tärkeä merkitys päätöksenteossa, ongelmanratkaisussa, liikkeiden toteuttamisessa ja tilanteen arvioinnissa - työmuisti on erittäin helposti vaurioituva prosessi - käytännössä esim. toimintaohjeet unohtuvat helposti, keskustelua on vaikea seurata
- työmuistin kapasiteetti on rajallinen ja kesto väliaikainen, joten informaation käyttö myöhemmin edellyttää sen valikoivaa siirtämistä pitkäkestoisempaan säilömuistiin - säilömuisti jaetaan kahteen eri yksikköön, joilla on erilainen aivotoiminnallinen perusta - asioiden ja tapahtumien tallentuminen = deklaratiivinen, eksplisiittinen muisti - motoristen taitojen ja erilaisten tapojen tallentuminen = nondeklaratiivinen, implisiittinen, proseduaalinen muisti - taidot ja tavat eivät juuri unohdu, asiat ja tapahtumat unohtuvat helpommin - asioiden ja tapahtumien osalta muistaminen on selkeämmin tietoista kuin taitojen ja tapojen muistaminen - toinen yleisesti käytetty pitempikestoisen muistin teoreettinen jako koskee eroa episodinen ja semanttisen muistin välillä - episodinen muisti viittaa muistiin henkilökohtaisista kokemuksista ja niiden ajallisista yhteyksistä - semanttinen muisti ottaa vastaan, säilyttää mielessä ja siirtää informaatiota sanojen merkityksistä, käsitteistä ja käsitejärjestelmistä
Informaation mieleenpalauttamisen häiriöt - informaation mieleenpalauttaminen voi tapahtua joko muistelemalla tai tunnistamalla - muisteleminen viittaa aktiiviseen prosessiin - tunnistaminen on helpompaa ja viittaa passiivisempaan mekanismiin Hoidon/terapian yhteydessä muistin toimintaa voi hyvin arvioida ja kuntouttaa - aika- ja paikkaorientaatio - lähiajan henkilökohtaiset asiat - lähiajan ajankohtaiset asiat ja tapahtumat - terapian alun tai edellisen päivän terapian asioiden mieleenpalauttaminen - sana- ja numerosarjojen tai lyhyiden kertomusten toistaminen Suhteellisen lieväkin muistihäiriö voi olla merkittävä työkykyä rajoittava tekijä
Toiminnan ohjauksen häiriöt - toiminnan ohjauksen käsite viittaa niihin kykyihin, jotka mahdollistavat meidät toimimaan elämässämme itsenäisesti, tavoitteellisesti ja itseohjautuvasti - vaikeudet toimintojen suunnittelussa, aloitteisuudessa ja toimintojen tuloksellisuuden arvioinnissa ovat yleisiä AVH:n jälkeen - liitetään usein frontaalisiin vaurioihin, mutta niitä voi tulla AVH:n jälkeen minkä tahansa alueen vaurioissa - em. häiriöt voidaan tulkita laiskuudeksi, motivaation puutteeksi tai mielialaongelmiksi - neljä tärkeää elementtiä * tavoitteen tai aloitteen muodostaminen * vaiheittaisen suunnitelman tekeminen tavoitteen saavuttamiseksi * suunnitelman muuttaminen tavoitteelliseksi toiminnaksi * toimia tehokkaasti - häiriöt voivat ilmetä sekä käytännön toiminnan että ajattelun ja muistin tasolla - lieviä häiriöitä vaikea tunnistaa tavanomaisissa tutkimuksissa
Näköhavainnon häiriöt - näköhavainnon erityshäiriöt = havaitsemisen vaikeuksia vaikka näkötoiminnot ja silmien liiketoiminnot ovat normaalit - havainnon neuropsykologiset häiriöt ja näkötoimintojen häiriöt voivat ilmetä myös yhdessä - tilasuhteiden havaitseminen häiriöt (avaruudellisen hahmottamisen, spatiaalisen/visuospatiaalisen hahmottamisen häiriöt), visuokonstruktiiviset häiriöt, visuaaliset agnosiat - visuospatiaaliset ja visuokonstruktiiviset häiriöt ovat yleisiä AVH:n jälkeen - useammin oikean aivopuoliskon vauriossa, mutta voivat ilmetä myös vasemman puolisissa ja subkortikaalisissa vaurioissa - lievinä eivät välttämättä heikennä arkiselviytymistä, mutta voivat heikentää työkykyä - vaikeina heikentävät itsenäistä selviytymistä ja ajokykyä ja lisäävät tapaturma-alttiutta
Neglect - vaikeus reagoida tai suuntautua vaurion vastakkaisella puolella oleviin ärsykkeisiin, eikä vaikeus johdu sensorisista tai motorisista häiriöistä - voi ilmetä näkö- ja kuulohavainnon sekä motorisella alueella - ei rajoitu välttämättä toimintoihin ja tapahtumiin, jotka tapahtuvat vuorovaikutuksessa ympäristön kanssa, vaan voi kohdistua myös omaan kehoon tai ilmetä mielikuvien tasolla - vaikka ilmenee usein näköhavainnon alueella, pidetään tarkkaavuuden häiriönä - huono ennustetekijä, lisää tapaturmariskiä, ajokyvyn este - yleisemmin vasemman puolen vaurioissa, mutta oikean puolen vauriossa alidiagnosoitu (vaikea afasia) - vaikea oirekuva helppo tunnistaa, lievemmissä tarvitaan erityistutkimuksia
Kommunikoinnin häiriöt - afasia = aivojen vaurioitumisesta johtuva kielellinen häiriö, joka aiheuttaa vaikeuksia puheen tuottamisessa ja ymmärtämisessä sekä lukemisessa ja kirjoittamisessa (vaurio yleensä vas. aivopuoliskossa) - dysartria = keskus-ja/tai ääreishermoston vauriosta johtuva häiriö, joka ilmenee puhetta tuottavien elinten hermostollisessa säätelyssä, jolloin puhe on hidastunutta, takertelevaa, epäselvää tai puuttuu täysin - ekspressiivinen/sujumaton ja reseptiivinen/sujuva afasia - peruslähtökohta: jos sairastuneella on selviä vaikeuksia joko puheen tuottamisessa tai ymmärtämisessä, on todennäköistä, että näissä molemmissa kielen osa-alueissa on vaikeuksia - puheen ymmärtämisen vaikeudet ovat alidiagnosoituja - suhteellisen vaikeista puheen ymmärtämisen vaikeuksista kärsivä henkilö voi tutussa tilanteessa selviytyä varsin hyvin (esim. tavanomainen lääkärin tai fysioterapeutin tutkimus), jolloin syntyy vaikutelma, että henkilö ymmärtää puheen hyvin - kuitenkin hänelle saattaa olla vaikea ymmärtää tilanneyhteydestä irrallaan olevia yksinkertaisiakaan ohjeita (esim. näytä minulle kello, kosketa kynällä kumia )
- kommunikoinnin häiriöitä voi ilmetä myös oikean puolen vaurioissa - tällöin kommunikaatiossa voi hävitä kokonaan selkeä tavoite ja päämäärä (pitkäpiimäiset tarinat, pää- ja sivuasiat eivät erotu) - vaikeuksia tulkita ja käyttää puheen nonverbaalisia osatekijöitä (intonaatiot, tunteet, kasvojen ilmeikkyys ja eleet) = emotionaalinen aprosodia Tahdonalaisten liikkeiden häiriöt - apraksia = vaikeus suorittaa opittuja, taitoja vaativia liikkeitä, vaikka motorinen ja sensorinen järjestelmä ovat kunnossa - lisäksi edellytetään, että muut kognitiiviset toiminnot ovat säilyneet siinä määrin, että ne eivät voi selittää liiketoimintojen häiriöitä - AVH:n jälkeen on yleistä, että halvaus- ja apraksiaoireita ilmenee samanaikaisesti - apraksiaa voi ilmetä myös terveessä kädessä - useita luokituksia; ideomotorinen ja ideationaalinen tunnetuin - ideomotorinen apraksia = liikkeiden toteutusjärjestelmän häiriö (väärin valitut liikeosat, poikkeavat liikeosien järjestykset, käsien asentojen poikkeamat)
- ideationaalinen apraksia = liikesäätelyn käsitejärjestelmän häiriö (sairastunut ei osaa yhdistää esinettä siihen liittyvään toimintaan, työväline valittu väärin tai liike ei sovellu kohteeseen) - ideomotorinen apraksia on melko yleinen AVH:n jälkeen (alidiagnosoitu), ideationaalinen harvinainen Emotionaaliset ja käyttäytymisen muutokset - emotionaaliset ja käyttäytymisen muutokset jaetaan usein aivovaurion aiheuttamiin primaarisiin ja sekundaarisiin muutoksiin - primaarit muutokset = aivovaurion seurauksia ja ovat yhteydessä neuroanatomisiin ja - kemiallisiin muutoksiin (esim. emotionaalinen reagointi, mieliala, motivaatio) - sekundaariset muutokset = reaktio aivovaurion aiheuttamiin oireisiin (esim. suru, masennus, ahdistuneisuus, minäkuvan muutokset) - joskus AVH voi aiheuttaa myös persoonallisuuden muutoksia (itsekeskeisyys, latistuminen, tiettyjen piirteiden korostuminen) - toiminnan kontrolloinnin vaikeudet (impulsiivisuus, joustavuuden heikkeneminen)
- herkistymistaipumus (itku- ja nauruherkkyys, eivät vastaa välttämättä tunnetilaa) - normaali suru / masennus Anosognosia - vaikeus arvioida omaa tilannetta ja toimintakykyä realistisesti - voi ilmetä eri tasoilla (esim. ei tiedosta mitään oireita; tiedostaa motorisen halvauksen, mutta ei kognitiivisia oireita; puheen tasolla vaikuttaa ymmärtävän, mutta tiedostus ei ilmene käyttäytymisen tasolla) - ei yritä kuntouttaa tai kompensoida rajoitteita - yliarvioi kykyjään - tekee vääriä tai vaarallisia asioita - anosognosia / defenssi
Neuropsykologiseen oirekuvaan vaikuttavia tekijöitä - sairastumisesta kulunut aika - vaurion paikka ja laajuus (aivopuolisko, kortikaalinen/subkortikaalinen) - aivovaltimoiden suonitusalueiden välillä on yksilöllisiä eroja - kompensoivan verenkierron tehokkuus - aikaisempi aivoatrofia ja valkean aineen muutokset - ikä jossain määrin - koulutus? - sukupuoli???
AVH ja työelämä - suomalaisista sairastuneista joka neljäs on työikäinen, yli 3000 työikäistä henkilöä sairastuu vuosittain - työkyvyttömyyseläkkeelle jää vuosittain n. 850 AVH:n sairastanutta, joista osa voisi palata työelämään riittävien tukitoimien avulla - työelämään palaa suoraan n. 1500 henkilöä, joista osa joutuu jäämään työkyvyttömyyseläkkeelle jostain muusta syystä kuten masennus ja uupumus - työelämässä selviytymistä ovat voineet vaikeuttaa lievät neuropsykologiset oireet, joita ei ole diagnosoitu - Suomessa menetetään vuosittain n. 16500 työvuoden panos AVH:n aiheuttaman ennenaikaisen kuoleman tai työkyvyttömyyden takia - pitkien sairaalajaksojen ja työkyvyttömyyden vuoksi AVH:t ovat kolmanneksi kallein tautiryhmä mielenterveyden ja dementian jälkeen
AVH ja työelämään palaaminen - tutkimusten mukaan (n. 30 tutkimusraporttia) työelämään palanneiden määrässä on suurta vaihtelua; 3% - 84% - suurta vaihtelua selittävät käsite työ (paluu entiseen, osa-aikainen, työnkuva muutettu, kotityö) aineiston koko (24 1068 sairastunutta) ikäryhmä (joissakin < 65 v., toisissa < 45 v.) - monissa tutkimuksissa työelämään palanneiden määrä ollut 40% - 60% - näyttää siltä, että nuoremmat ja white-collar workers palaavat useammin työelämään - muita työllistymiseen yhteydessä olleita tekijöitä on ollut paljon, usein ADL omatoimisuus, kognitiivinen toimintakyky, perheen tuki ja sosiaalinen verkosto - kognitiivisten toimintojen arviointi on ollut useissa tutkimuksissa kovin suppea (FIM, MMSE)
AVH ja onnistunut työllistyminen hanke - RAY:n rahoittamana, yhteistyössä Aivoliiton, Kruunupuiston ja terveydenhuollon kanssa Tavoitteet - tukea AVH:n sairastaneiden oikea-aikaista työllistymistä - tutkia työllistymistä ennustavia tekijöitä - kehittää neuropsykologinen seulontamenetelmä, jonka avulla laajempiin tutkimuksiin ohjautuvat oikeat henkilöt - rakentaa malli, jossa kaikille AVH:n sairastaneille tehdään vähintäänkin neuropsykologinen seulontatutkimus
Rekrytointi erikoissairaanhoidossa AVH:n sairastanut henkilö, joka on ollut työelämässä sairastumisen tapahduttua (n=100) - AVH kuvantamenetelmällä varmistettu - poissulkukriteerit: niin vaikea sairaudenkuva, että ennustetta työhön palaamiselle ei ole vakava etenevä sairaus päihdeongelma vaikea masennus ennen AVH - tieto kotiutusvaiheessa/alkuvaiheessa kuntoutuskeskuksen projektikoordinaattorille, joka ohjaa kuntoutuskeskukseen arviojaksolle (2 vk 2 kk sairastumisesta) - tarvittavat lääketieteelliset tiedot kuntoutuskeskukseen
Ensimmäinen kuntoutuskeskusarvio 3 vrk - 2 vk 2 kk sairastumisesta Toimintakyvyn kartoitus - lääkärin tutkimus/haastattelu - laaja-alainen neuropsykologinen tutkimus, joka sisältää myös kehitettävän neuropsykologisen seulontamenetelmän - mielialan ja elämänlaadun kartoitus - työpystyvyyskysely - fysio- ja toimintaterapeutin tutkimus - sosiaalityöntekijän haastattelu - tarvittaessa puheterapeutin tutkimus Kannanotto työkykyyn ja jatkosuositukset Palaute erikoissairaanhoitoon Tarvittavat muut yhteydenotot (työterveyshuolto, työvoimatoimisto etc.)
Yhteydenotto sairastuneeseen - n. ½ v. sairastumisesta Sairastuneille lähetetään etukäteen kyselylomake, joka käydään läpi puhelimitse haastattelemalla - terveydentila, tilanne työllistymisen suhteen, työpystyvyys, mielialan ja jaksaminen, läheisten tuki, sosiaalinen verkosta - kuntoutuskeskuksen projektikoordinaattori toteuttaa
Toinen kuntoutuskeskusarvio 3 vrk - n. 1 v. sairastumisesta Toimintakyvyn kartoitus kuten ensimmäisellä jaksolla Tehtyjen suositusten toteutumisen arviointi Tilannearvio työhön palaamisen suhteen (entinen työ, työnkuva muutettu, uusi työtehtävä, osa-aikainen), työssä jaksaminen ja työpystyvyys Eläkeratkaisu (työkyvyttömyys, osatyökyvyttömyys, osa-aika, vanhuus) Tarvittaessa kannanotto työkykyyn ja jatkosuositukset Palaute erikoissairaanhoitoon/perusterveydenhoitoon Tarvittavat muut yhteydenotot
Yhteydenotto sairastuneeseen - n. 2 v. sairastumisesta - toteutetaan kuten ensimmäinen yhteydenotto ½ v. sairastumisesta Raportointi ja koulutus - vuosittaiset väliraportit RAY:lle - loppuraportti - näillä näkymin tulossa 2 neuropsykologian alan opinnäytetyötä