Mitä epilepsia on suomeksi?uusi luokitus hoidon ja ohjauksen apuna Reetta Kälviäinen professori, ylilääkäri Epilepsiakeskus KUOPION YLIOPISTOLLINEN SAIRAALA
Mikä on epileptinen kohtaus? Epileptinen kohtaus on ohimenevä aivotoiminnan häiriö, joka johtuu poikkeavasta, liiallisesta tai synkronoidusta hermosolujen sähköisestä toiminnasta laajuudeltaan vaihtelevalla aivoalueella. Epileptic seizure is a transient occurrence of signs and/ or symptoms due to abnormal excessive or syncronous neuronal activity in the brain (Fisher ym. 2005)
Mitä on epilepsia? Epilepsia on aivojen sairaus, jossa aivoilla on pitkäkestoinen poikkeava taipumus synnyttää epileptisiä kohtauksia ja jossa henkilöllä saattaa olla myös neurologisia, kognitiivisia, psyykkisiä tai sosiaalisia toimintakyvyn ongelmia seurauksena sairaudestaan. Epilepsy is a disorder of the brain characterized by an enduring predisposition to generate epileptic seizures and by the neurobiologic, cognitive, psychological, and social consequences of this condition (Fisher ym. 2005)
Epilepsia Kohtaukset Neurologiset Kognitiiviset, Psyykkiset, Sosiaaliset toimintakyvyn ongelmat Akuutti vs. pitkäaikainen alttius
Mitä tarvitaan epilepsiadiagnoosiin? Epilepsia on tähän asti määritelty taipumukseksi saada toistuvasti epileptisiä kohtauksia ilman poikkeuksellisia altistavia tekijöitä. Diagnoosi on tehty useimmiten vasta henkilön saatua vähintään kaksi kohtausta, sillä on ajateltu, että vasta toistuvat kohtaukset todistaisivat epilepsian. Lisäksi epilepsian hoidossa on keskitetty lähinnä kohtauksien hoitoon ja ennaltaehkäisyyn, ja kohtauksettomuuden saavuttamisen jälkeen on usein ajateltu epilepsian parantuneen. Nyt: Epilepsiadiagnoosin tekeminen edellyttää, että henkilö on saanut vähintään yhden epileptisen kohtauksen ja aivoissa todetaan pitkäaikainen kohtauksille altistava tekijä: rakenteellinen aivojen poikkeavuus tai aivosähkötoiminnan muutos, joka sopii kyseiseen kohtausoireeseen. Toisaalta taipumus voidaan edelleen osoittaa toistuvilla spontaaneilla kohtauksilla. Alttiutta ei osoita kohtaus 1-2 vk sisällä akuutista aivovammasta tai yksittäinen kohtaus ilman aivojen rakenteellista tai EEG-poikkeavuutta.
Epilepsia ja aivot Poikkeava purkauksellinen aktiivisuus Häiriintynyt synaptinen plastisiteetti Kognitiiviset ongelmat Psykiatriset ongelmat Epileptogeneesi Epilepsia Brooks-Kayal, Epilepsia 2011; 52(Suppl.1)13-20
Epilepsia 2010;51(4):676-685.
Yleistyneet kohtaukset Kohtaukset alkavat ja leviävät nopeasti molemmin puolin hermoverkoissa, jotka voivat käsittää sekä aivojen kuorikerroksen että sen alaisia rakenteita Toonis-klooninen Poissaolo Klooninen Tooninen Atooninen Myokloninen Absence =poissaolo
Yleistyneet kohtaukset Pois jäävät termit: Grand mal, GM Petit mal, PM
Paikallisalkuiset kohtaukset Kohtaukset alkavat vain paikallisesti toisessa aivopuoliskossa hermoverkoissa, jotka voivat käsittää sekä aivojen kuorikerroksen että sen alaisia rakenteita. Rajoittunut tai laaja-alainen leviäminen Paikallisalkuinen kohtaus, jossa voi olla Esioire (Aura) Motorisia oireita Tajunta säilyy tai hämärtyy Tajunnanhämärtymiskohtaus Paikallisalkuinen yleistynyt tajuttomuuskouristuskohtaus
Paikallisalkuiset kohtaukset Pois jäävät termit: yksinkertainen paikallisalkuinen monimuotoinen paikallisalkuinen toissijaisesti yleistynyt Ei poissaolokohtaus-termiä kuvailemaan paikallisalkuisista kohtausta, varataan vain absence-kohtauksen suomennokseksi! Kohtausten tyypillisten piirteiden kuvaileva määrittely: Glossary of Ictal Semiology (Blume ym., 2001)
Luokitukseltaan tuntemattomat Luokitukseltaan tuntemattomat epileptiset kohtaukset, joissa ei ole riittävästi tietoa, jotta voitaisiin luokitella paikallisalkuiseksi tai yleistyneeksi kohtaukset Epileptiset spasmit Muut
Vaikeahoitoinen epilepsia Vaikeahoitoisesta epilepsiasta puhutaan, kun henkilöllä on epileptisiä kohtauksia tai muita epileptiseen oireyhtymään kuuluvia oireita asianmukaisesta hoidosta huolimatta ja oireet haittaavat hänen mahdollisuuksiaan viettää täysipainoista ja turvallista elämää.
Epilepsian vaste hoidolle 20% 55% 25% Vaikeahoitoinen Lääkehoidolle reagoiva Itsestään ohimenevä
Harvinaisepilepsia Yksittäinen vaikea epilepsiaoireyhtymä on ns. harvinaissairaus (engl. orphan disease) silloin, kun sen ilmaantuvuus on alle 5/10 000 Euroopan Unionin lääkeviranomainen on hyväksynyt nimettyihin harvinaisepilepsioihin lääkkeitä erityisen lupamenettelyn kautta.
Epilepsian syiden uusi luokitus Geneettinen Rakenteellinen tai aineenvaihdunnallinen (Autoimmuunisairaus) Tuntematon Aikaisempia termejä idiopaattinen, kryptogeeninen ja symptomaattinen ei enää suositella käytettäväksi
Geneettinen Epilepsia aiheutuu tunnetusta tai oletetusta geneettisestä häiriöstä ja epileptiset kohtaukset ovat sairauden pääoire Tieto geneettisestä etiologiasta voidaan saada sukututkimusten tai molekyyligeneettisten tutkimusten perusteella Geneettinen etiologia ei poissulje ympäristötekijöiden merkitystä
Rakenteellinen / aineenvaihdunnallinen syy Voidaan tunnistaa rakenteellinen tai aineenvaihdunnallinen tila tai sairaus, johon tiedetään liittyvän suurentunut riski sairastua epilepsiaan Rakenteelliset syyt ovat usein hankittuja, kuten esim. aivoverenkiertohäiriöiden, vamman ja infektion jälkitila Muita tärkeitä aivojen kuorikerroksen kehityshäiriöt ja aivokasvaimet Osa rakenteellisista muutoksista voi myös olla etiologialtaan geneettisiä (kuten esim. tuberoosiskleroosi ja osa aivojen kuorikerroksen kehityshäiriöistä)
Tuntematon Epilepsian syy on arviointihetkellä tuntematon 1/3 kaikista epilepsioista Taustalla voi esim. olla toistaiseksi tunnistamaton geneettinen tai rakenteellinen syy, tai kyseessä voi olla jokin tähän saakka kokonaan tunnistamaton häiriö Epilepsian etiologiaa tulisi pyrkiä säännöllisin välein arvioimaan uudelleen
Epilepsiaoireyhtymä Kokonaisuus, jonka muodostavat kohtaustyyppi, kohtausten alkamisikä ja tutkimuslöydökset (esimerkiksi EEG). Tämä kokonaisuus on samaa oireyhtymää sairastavilla samanlainen epilepsian syystä riippumatta. Tunnistaminen auttaa suunnittelemaan potilaan asianmukaista hoitoa
Table 3. Electroclinical syndromes and other epilepsies arraged by age at onset Neonatal period = Vastasyntyneisyyskausi Benign familial neonatal epilepsy (BFNE) Vastasyntyneen hyvänlaatuinen suvuittain esiintyvä epilepsia Early myoclonic encephalopathy (EME) Varhainen myokloninen enkefalopatia Ohtahara syndrome Ohtaharan oireyhtymä Engel, 2006; Berg ym., 2010
Table 3. Electroclinical syndromes and other epilepsies arraged by age at onset Infancy = Imeväisikä Epilepsy of infancy with migrating focal seizures Imeväisiän epilepsia, paikkaa vaihtavat kohtaukset West syndrome Infantiilispasmioireyhtymä (Westin oireyhtymä) Myoclonic epilepsy in infancy (MEI) Imeväisiässä alkava myokloninen epilepsia Benign infantile epilepsy Imeväisiän hyvänlaatuinen epilepsia Benign familial infantile epilepsy Imeväisiän hyvänlaatuinen suvuittain esiintyvä epilepsia Dravet syndrome Imeväisiässä alkava vaikea myokloninen epilepsia (SMEI, Dravet o.) Myoclonic encephalopathy in nonprogressive disorders Myoklooninen enkefalopatia ei-etenevissä sairauksissa Engel, 2006; Berg ym., 2010
Infantiilispasmioireyhtymä Tyypillinen alkamisikä on kuusi kuukautta (2 12 kuukautta) Spasmisarjan aikana lapsi jäykistyy toistuvasti 0.5 1 sekunnin ajaksi koukistus- tai ojennusasentoon Lisäoireena on usein kehityksen pysähtyminen tai taantuminen, joka voidaan huomata jo ennen kohtausoireita Taustalla rakenteellinen vaurio 70%:lla Spasmit pyritään lopettamaan lääkehoidoin ja tarvittaessa epilepsiakirurgisella leikkauksella Ne, joilla spasmit jatkuvat vielä yhden vuoden iässä, ovat seurannassa usein vaikeasti kehitysvammaisia ja sairastavat vaikeahoitoista epilepsiaa ( Lennox-Gastaut)
SMEI = imeväisiän vaikea myokloninen epilepsia Kohtaukset alkavat ensimmäisen ikävuoden aikana kuumeiden ja infektioiden yhteydessä tästä johtuen syyksi saatetaan yhdistää edeltävä rokotus, vaikka se on vain ollut aiheuttamassa kuumereaktion, joka puolestaan on altistanut ensimmäisen kohtauksen esille tuloon ennuste rokotettujen ja rokottamattomien lapsien välillä ei eroa Pitkittyneet status epilepticukset ovat tavallisia kuumeen yhteydessä. EEG on normaali ensimmäisten ikävuosien aikana. Etiologia on suurimmalla osalla potilaista natriumkanavageenin SCN1A:n virhe, joka voidaan tutkia verinäytteestä Kohtaukset ovat vaikeahoitoisia ja kehitys hidastuu kaikilla potilailla Osa potilaista aikuisia ennen kuin sairaus on nyt tunnistettu Diagnoosi vaikuttaa lääkehoidon valintaa ja ennusteen ymmärtämiseen
Table 3. Electroclinical syndromes and other epilepsies arraged by age at onset Childhood = Lapsuusikä Febrile seizures plus (FS+) (can start in infancy) Epilepsia, johon liittyy kuumekouristuksia Panayiotopoulos syndrome Varhain alkava lapsuusiän takaraivolohkoepilepsia (Panayiotopouloksen oireyhtymä) Epilepsy with centrotemporal spikes (BECTS) Lapsuusiän hyvänlaatuinen epilepsia, jossa esiintyy keskitemporaalisia piikkejä Autosomal-dominant nocturnal frontal lobe epilepsy (ADNFLE) Autosomissa vallitsevasti periytyvä yöllinen otsalohkoepilepsia Late onset childhood occipital epilepsy (Gastaut type) Myöhään alkava lapsuusiän takaraivolohkoepilepsia (Gastaut n oireyhtymä) Engel, 2006; Berg ym., 2010
Table 3. Electroclinical syndromes and other epilepsies arraged by age at onset Childhood = Lapsuusikä jatkoa Epilepsies with myoclonic absences Epilepsiat, joissa myoklonisia poissaolokohtauksia Lennox-Gastaut syndrome Lennox-Gastaut n oireyhtymä Epileptic encephalopathy with continous spike-and-wave during sleep (CSWS) CSWS-oireyhtymä = Jatkuvan unenaikaisen purkauksen aiheuttama epileptinen enkefalopatia Landau-Kleffner syndrome (LKS) Landau-Kleffnerin oireyhtymä Childhood absence epilepsy (CAE) Lapsuusiän poissaoloepilepsia Engel, 2006; Berg ym., 2010
Poissaoloepilepsia (absence) Lyhyet, tiheät, äkillisesti alkavat ja loppuvat, 4-20 sekuntia kestävät poissaolokohtaukset Kohtauksiin liittyvät yleistyvät piikkihidasaaltopurkaukset EEG:ssä Normaali MRI, normaali kehitys Lapsuusiän poissaoloepilepsiassa alkamisikä 4-10-vuotta, normaali neurologinen kehitys, hyvä vaste lääkkeelle, jopa 90% voi jatkossa lopettaa lääkityksen Nuoruusiän poissaoloepilepsiassa alkamisikä 10-17-vuotta, poissaolokohtausten lisäksi myös tajuttomuuskouristuskohtauksia ja joillakin myoklonisia kohtauksia, hyvä vaste lääkkeelle, mutta lääkitystä joudutaan jatkamaan aikuisena
Alkamisikä 2 8 vuotta. Hoidolle huonosti reagoinut infantiilispasmioireyhtymä saattaa edeltää Kohtaustyypit tooniset kohtaukset atooniset kohtaukset epätyypilliset poissaolokohtaukset EEG:ssä hitaita (alle 3 Hz) piikkihidasaaltopurkauksia ja hidastunut taustatoiminta Kehitys taantuu Lennox Gastaut
Table 3. Electroclinical syndromes and other epilepsies arraged by age at onset Adolescence-Adult Juvenile absence epilepsy (JAE) Nuoruusiän poissaoloepilepsia Juvenile myoclonic epilepsy (JME) Nuoruusiän myokloninen epilepsia Epilepsy with generalized tonic-clonic seizures alone Epilepsia, jossa on vain yleistyneitä toonis-kloonisia kohtauksia Progressive myoclonus epilepsies (PME) Etenevät myokloniset epilepsiat Autosomal dominant epilepsy with auditory features (ADEAF) Autosomissa vallitsevasti periytyvä ohimolohkoepilepsia, jossa kuulo-oireita Other familial temporal lobe epilepsies Muut suvuttaiset ohimolohkoepilepsiat
Nuoruusiän myoklonusepilepsia Yleinen, n. 10% epilepsioista Alkamisikä 12-18-vuotta Kaikilla (100%:lla) myokloniset lihasnykäykset, tajunta säilyy normaalina Lähes kaikilla (90%:lla) tajuttomuuskouristuskohtaukset Osalla (30%:lla) poissaolokohtaukset Normaali MRI, normaali kehitys Hyvä vaste oikein valitulle lääkitykselle; paikallisalkuisen epilepsian lääkkeet saattavat pahentaa oireita Lääkitystä tarvitaan läpi työiän
EPM1 Unverricht Lundborgin tauti Suomalaiseen tautiperintöön kuuluva harvinainen peittyvästi periytyvä keskushermostosairaus» ärsykeherkkä lihasnykinä (myoklonia) raajoissa ja vartalolla» harvakseltaan tajuttomuuskouristuskohtauksia» oireiden alku 6 18-vuotiaana, elinikä tavanomainen. Vähitellen pahenevat liikunta-, puhumis- ja tasapaino-ongelmat, osalla pyörätuoliin saakka. Diagnoosin varmentaa kystatiini B (CSTB)-eli EPM1-geenin virheen osoittaminen verinäytteestä
Table 3. Electroclinical syndromes and other epilepsies arraged by age at onset Distinctive constillations Mesial temporal lobe epilepsy with hippocampal sclerosis (MTLE with HS) Hippokampusskleroosiin liittyvä mesiaalinen ohimolohkoepilepsia Rasmussen syndrome Rasmussenin oireyhtymä Gelastic seizures with hypothalamic hamartoma Hypothalamus hamartomaan liittyvät gelastiset kohtaukset Hemiconvulsion-hemiplegia-epilepsy Toispuolikouristus-toispuolihalvaus-epilepsia Epilepsies that do not fit into any of these diagnostic categories can be distinguished first on the bases of the presence of a known structural or metabolic condition (presumed cause) and then on the basis of the primary mode of seizure onset (generalised vs. focal) Engel, 2006; Berg ym., 2010
Ohimolohkoepilepsia Yleinen paikallisalkuisen epilepsian muoto Tavanomaista enemmän pitkittyneitä kuumekouristuksia lapsuusiässä Alkaa yleisimmin 5-10- vuotiaana Usein kohtauksia ei saada lääkehoidolla hallintaan Monimuotoiset paikallisalkuiset kohtaukset tyypillisiä Osalla MRI:ssä rakenteellinen muutos ohimolohkossa (hipokampusskleroosi) Muistin ongelmia usein jo sairastumisvaiheessa Leikkaushoidolla 70% potilaista tulee kohtauksettomiksi pitkäaikaisseurannassa Hippokampusskleroosi
Syyn liittäminen diagnoosiin Paikallisalkuinen epilepsia, jossa myös yleistyneitä kohtauksia (ohimolohkoepilepsia, syy tuntematon) Paikallisalkuinen epilepsia (ohimolohkoepilepsia, syy hippokampusskleroosi) Tai:Mesiaalinen ohimolohkoepilepsia, etiologiana hippokampusskleroosi Paikallisalkuinen epilepsia (ohimolohkoepilepsia, syy gangliogliooma)
Epilepsiat Ohimolohkoepilepsia Otsalohkoepilepsia Päälaenlohkoepilepsia Takaraivolohkoepilepsia
Table 3. Electroclinical syndromes and other epilepsies arraged by age at onset Epilepsies attributed to and organized by structuralmetabolic causes Malfomations of cortical development (hemimegalencephaly, heterotopias) Neurocutaneous sundromes (tuberous sclerosis complex, Sturge-Weber, etc.) Tumor Infection Trauma Angioma Perinatal insult Stroke Etc. Engel, 2006; Berg ym., 2010
Aivojen kuorikerroksen kehityshäiriöt Voivat olla laajoja aiheuttaen sekä vaikean epilepsian että laaja-alaiset kehityshäiriöt jo varhain Voivat olla myös paikallisia ja aiheuttaa vain paikallisalkuisen epilepsian Kehittyvien kuvantamismenetelmien myötä esille aiemmin syyltään tuntemattomaksi jääneiden epilepsioiden syynä yhä useammin
Aivoverisuonten epämuodostuma Kavernooma Tihkuvuoto kudokseen aiheuttaa hemosideriinin kertymistä ja viereisen aivokudoksen vaurioitumista Erityisen herkkä aiheuttamaan epileptisiä kohtauksia KUH Radiology
Aivoverenkiertohäiriöt Akuutteja kohtauksia 5-20%:lle Epilepsia 2-4 % (mutta myös jopa 43% joissakin tutkimuksissa) Suomessa epilepsia kuntoutusta saaneista 17%:lle Aivoverenkiertohairiopotilaan riski sairastua epilepsiaan on 20 x ikätovereihin verrattuna Riskitekijät: Mitä vaikeampi Mitä laajempi Verenvuoto Akuutit kohtaukset Nuori ikä
WHO II-IV kasvaimet Neurokirurginen leikkaus Muut syöpätautien hoidot yksilöllisen suunnitelman mukaan Epilepsian hoito lääkkein Epilepsiakohtaukset usein merkki kasvaimen uusimisesta tai muutoksesta taudin kulussa, epilepsia saattaa jopa parantaa ennustetta, koska antaa merkkejä joihin puuttua aiemmin Astrocytoma gr.ii
Dysembryoplastinen neuro- epiteliaalinen tuumori (kehityksellinen matala-asteinen WHO I kasvain) Epilepsia lähes 100% Ei välttämättä muita oireita Jos ei reagoi lääkkeille, hoitona epilepsiakirurgia Lääkitystä voidaan joutua jatkamaan leikkauksen jälkeenkin
Aivoja rappeuttaviin tauteihin liittyy myös kohonnut epilepsiariski Epilepsia yleisempää kuin luultu; osaa epilepsiakohtauksista voidaan pitää dementian oireina Epilepsiakohtaukset voivat ilmetä myös myoklonisina kohtauksina Epilepsian hoito parantaa toimintakykyä Alzheimerin tauti
Miten epilepsia diagnosoidaan? 1. Kohtauskuvaus Oma kuvaus ja silminnäkijäkuvaus 2. Kohtaustyyppi tai tyypit Kohtauskuvaus ja EEG Paikalliisalkuinen vai yleistynyt 3. Epilepsiaoireyhtymä Alkamisikä, kohtaustyypit, EEG 4. Takana oleva syy tai aivojen sairaus Aivojen MRI, joskus geenitesti 5. Muut liitännäisoireet ja sairaudet, toimintakyky Neurologiset, kognitiiviset, psyykkiset ja sosiaaliset toimintakyvyn ongelmat Vaikutukset koulunkäyntiin ja työkykyyn, ajokykyyn
Millainen epilepsia minulla on? 1. Kohtauskuvaus Outo olo, tajunta hämärtyy, puuhailua 1-2 min 2. Kohtaustyyppi tai tyypit Paikallisalkuinen tajunnanhämärtymiskohtaus 3. Epilepsiaoireyhtymä Ohimolohkoepilepsia 4. Takana oleva syy tai aivojen sairaus Ohimolohkon hyvänlaatuinen, kehityksellinen kasvain 5. Muut liitännäisoireet ja sairaudet Lieviä muistivaikeuksia, työkykyinen puutarhurin työhönsä Ryhmä 1 ajokielto 1 vuosi kohtauksetonta aikaa 6. Hoito Trileptal-aloitus erillisen ohjeen mukaan Jos ensimmäisillä lääkkeillä ei saavuteta kohtauksettomuutta, ohjaus epilepsiakirurgisiin selvittelyihin
Termejä, joita ei enää käytetä Epileptikko (sen sijaan epilepsiaa sairastava) Epilepsiaa poteva (sen sijaan epilepsiaa sairastava) Kaatumatauti (jotkut suomentamisintoilijat ovat jälleen tuoneet tämän esille)
Epilepsia muutakin kuin kohtauksia Epilepsia on aivojen sairaus Epileptiset kohtaukset vain jäävuoren huippu Kohtauksien lisäksi hoitoa ja kuntoutusta tarvitaan epilepsian syyhyn ja toimintakyvyn ongelmiin