Lasten kaltoinkohtelun tunnistaminen ja pysäyttäminen - kansainvälisen kirjallisuuskatsauksen tuloksia 6.11.2015 Eija Paavilainen, professori 1,2 & Aune Flinck, dosentti 1,3 Terveystieteiden yksikkö, Tampereen yliopisto 1 Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri 2 Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 3 http://www.uta.fi/hes/en/contact/paavilainen/index.html
Asioita tänään Mitä lasten kaltoinkohtelu on? Hoitosuositus tunnistamisesta: 1. Riskitekijöiden tietäminen ja arviointi 2. Lapsen kaltoinkohtelun merkit 3. Tunnistamisen ja puuttumisen periaatteet ja menetelmät Miten kaltoinkohtelua voidaan pysäyttää?
Mitä lasten kaltoinkohtelu on? osa perheväkivaltaa, joka kohdistuu perheenjäseniin tai läheisiin väkivallan käyttäjiä voivat olla molemmat vanhemmat, molemmat sukupuolet fyysistä, psyykkistä, seksuaalista, laiminlyöntiä suoraa tai epäsuoraa monimuotoista, sen eri muodot ovat samanaikaisia, esimerkiksi fyysiseen liittyy aina henkinen väkivallan uhkaa myös rikos
Kuinka yleistä lapsiin kohdistuva perheväkivalta on? 15 -vuotiaista 32% oli lievän ja 4% vakavan väkivallan kohteena kotonaan (Ellonen ym. 2008) 14-17 vuotiaille tehdyn kyselyn (Lepistö 2010) mukaan perheväkivaltaa kokeneet nuoret kokivat terveytensä ja perheensisäiset ihmissuhteet huonommiksi kuin perheväkivaltaa kokemattomat. Äidit käyttivät isiä enemmän lievää väkivaltaa. Perheväkivallasta selviytyminen vaihtelee (Lepistö ym. 2010) 0-12 vuotiaiden lasten vanhemmille tehdyn kyselyn mukaan 44% äideistä käyttää väkivaltaa lapsia kurittaessaan, esimerkiksi: tönii tai tarttuu (32%), tukistaa (19%), symbolista väkivaltaa käyttävistä: kiroilee lapselle (84%), kutsuu tyhmäksi (39%) (Ellonen 2012) Suomessa lievä väkivalta on vähentynyt 20 vuodessa, vakava pysynyt suunnilleen ennallaan kansainvälisesti on arvioitu, että 4-16% lapsista joutuu fyysisen pahoinpitelyn ja joka kymmenes lapsi laiminlyönnin tai henkisen pahoinpitelyn kohteeksi
Perheet tarvitsevat tukea ajoissa ennakoivasti mahdollisimman varhain ennen kuin tilanne perheessä riistäytyy käsistä Perheiden tuen tarve on yksilöllinen ja riippuvainen elämäntilanteen kokonaisuudesta
Lasten kaltoinkohtelun hoitosuositus (www.hotus.fi) perustuu systemaattiseen kirjallisuuskatsaukseen (Paavilainen & Flinck 2014) taustalla monitieteinen, systemaattisesti analysoitu tutkimustieto osa-alueet: riskitekijät, kaltoinkohtelun merkit ja oireet, tunnistamisen ja puuttumisen periaatteet ja menetelmät päivitetty versio julkaistaan marraskuussa 2015, alkuperäinen ilmestyi vuonna 2008 lasten kaltoinkohtelun teema tällä hetkellä vielä ajankohtaisempi kuin suositusta julkaistaessa
Suosituksen tekemisestä Alkuperäinen suositus (2008): tietokannoista löytyi yli 6300 tutkimusta, joista valittiin vaiheittain, arvioinnin perusteella 77 Päivitys (2015): tietokannoista löytyi yli 2500 tutkimusta, joista etsittiin erityisesti hyviksi/vaikuttaviksi arvioituja tunnistamisen menetelmiä. Niistä valittiin vaiheittain, arvioinnin perusteella 15
Riskitekijöiden tietäminen ja arviointi Lapsen kaltoinkohtelun tunnistamiseksi ja siihen puuttumiseksi tulee selvittää lapseen, vanhempiin, perhetilanteeseen ja eri osapuolten käyttäytymiseen liittyvät riskitekijät (B). 1. Lapseen liittyviä tekijöitä (ennenaikaisuus, pienuus, itkuisuus, ärsyttävyys, uhma, tottelemattomuus, käyttäytymisongelmat, lapsi ei täytä vanhemman odotuksia) 2. Vanhempaan liittyviä asioita (päihteiden käyttö, vakava sairaus, nuoruus, lapsena koettu kaltoinkohtelu, mielenterveysongelmat, isän tai äidin vähäinen osallistuminen lapsen hoitoon) 3. Perhetilanteeseen liittyviä asioita (monilapsisuus, pienet tulot, perheen aiempi lastensuojelutausta, perheväkivalta, perheen stressi tai kriisi, riitely, perheenjäsenten välinen yhteenkuuluvuuden puute, vuorovaikutuksen vähäisyys perheessä, perheen eristäytyminen ja syrjäytyminen)
Riskitekijät (2) Mikään riskitekijä tai merkki yksinään ilmaise välttämättä kaltoinkohtelua tapahtuneen, vaan lapsen ja perheen kokonaistilanne tulee ottaa huomioon. Kun jokin kaltoinkohtelun muoto on todettu, tulee epäillä muidenkin kaltoinkohtelun muotojen mahdollisuutta. (C) Riskitekijöiden kasaantuminen lisää lapseen kohdistuvan kaltoinkohtelun mahdollisuutta. Lapsen kaltoinkohtelun tunnistamiseksi tulee selvittää riskitekijöiden määrä ja laatu. (B)
Lapsen kaltoinkohtelun merkit Lapsen kaltoinkohtelun tunnistamiseksi ja siihen puuttumiseksi tulee tietää kaltoinkohtelusta aiheutuvat merkit ja oireet. (B) Fyysiset: mustelmat (poskissa, reisissä, vartalossa, käsivarren yläosassa, pakaroissa), alle 9 kk ikäisen mustelmat, useat mustelmat, savukkeella polttamisjäljet, esineen muotoiset mustelmat tai palovammat, eri ikäiset vammat Muita merkkejä: pelko, psykosomaattiset oireet, masennus, sopeutumisvaikeudet, koulunkäyntiongelmat, päihteiden käyttö
Tunnistamisen periaatteet ja menetelmät Kaltoinkohtelua tunnistettaessa ja siihen puututtaessa tulee ottaa huomioon useat lapseen ja perheeseen liittyvät asiat (taustat, lapsi, aikuiset, heidän suhteensa), ja olla päättelyssä varovainen ja johdonmukainen. (C) Lapsen kaltoinkohtelua epäiltäessä tulee selvittää lapsen vammojen ja oireiden lisäksi vanhemman käyttäytyminen kysymällä suoraan heiltä itseltään. (C) Lapsen kaltoinkohtelusta tulee kysyä, koska kysyttäessä vanhemmat usein kertovat siitä. (C)
Periaatteet ja menetelmät (2) Vanhemmilta tulee kysyä lapsen hoitamiseen ja vanhempien parisuhteeseen liittyviä kysymyksiä. (D) Kun työskennellään vanhempien kanssa, joilla on ollut omassa lapsuudessaan kaltoinkohtelua, tulee selvittää ja kysyä suoraan, kuinka he kasvattavat omia lapsiaan, ja miten he toimivat vanhempina. (C) Perheväkivaltaa tulee arvioida kaikkien lasten neuvolakäynneillä ja perheväkivaltaa kokeneille äideille tulee kertoa väkivallan vaikutuksista lapsiin. (C)
Periaatteet ja menetelmät (3) Hoitotyöntekijöiden ja muiden ammattilaisten tulee huolellisesti suunnitella ja toteuttaa kotikäynnit, joiden on todettu olevan käyttökelpoisia sekä tunnistamisen että puuttumisen keinoina. (B) Korkean riskin perheille, joissa kaltoinkohtelu on todennäköistä, varhainen kotiin suunnattu interventio on suotuisaa lapselle. Interventioita voivat olla esimerkiksi perheen ohjaaminen lapsen kehitykseen liittyvissä asioissa, konkreettinen apu ja tuki, vanhempana olemisen harjaannuttaminen, lapsen ja vanhemman välisen positiivisen vuorovaikutuksen tukeminen kotioloissa. (B) Perhetason pitkäkestoiset interventiot, perheen sitoutuminen niihin, yhteiset tavoitteet, hyvä vuorovaikutus työntekijän ja perheen välillä sekä se, että perhe hyväksyy tarjotun avun, ovat keskeisiä lasten kaltoinkohteluun puuttumisessa. (B)
Periaatteet ja menetelmät (4) Hoitotyöntekijöiden rooli ja vuorovaikutustaidot kaltoinkohtelun tunnistamisessa ja siihen puututtaessa ovat erittäin tärkeät. (C) Lapsen fyysisen pahoinpitelyn mahdollisuus tulee huomioida seuraavien tunnusmerkkien täyttyessä: vamman sijainti ja vaikeusaste on ristiriidassa tapahtumakuvauksen kanssa, lapsen nuori ikä, lapsen oireiden epäspesifisyys, hoitoon hakeutumisen viive, vanhempien vähättelevä suhtautuminen. (C)
Periaatteet ja keinot (5) *)Epäiltäessä aiheutettua päävammaa ja siihen liittyvää silmävammaa, tarvitaan monipuolisia tutkimusmenetelmiä kaltoinkohtelun osoittamiseksi. (B) *) Erityisesti pienten lasten kaltoinkohtelu voidaan tunnistaa radiologisten tutkimusten ja mustelmien sijainnin avulla. (B) *) Kaltoinkohtelua epäiltäessä kohonnut maksan entsyymien taso voi viitata vatsavamman olemassaoloon. (C) *) Palovammoja tulee epäillä kaltoinkohtelun aiheuttamiksi seuraavin kriteerein: immersio, polttolähteenä kuuma vesi, vamman tarkkarajaisuus, selitys ei sovi vammaan. (B)
Periaatteet ja keinot (6) *) Seulontatyökalua voidaan käyttää kaltoinkohtelun tai sen riskin arvioinnissa, osana muuta arviointia. (B) *) Moniammatilliseen yhteistyöhön panostaminen ja sen kehittäminen parantavat kaltoinkohtelun tunnistamista. Lisäksi tarvitaan alueellista ja valtakunnallista toimintapolitiikan muutosta. (B)
Periaatteet ja keinot (7) Keskeinen keino parantaa kaltoinkohtelun tunnistamista ja siihen puuttumista on laaja-alainen koulutus yhdessä eri ammattiryhmille. Koulutuksen sisältönä on esimerkiksi ilmiö sinänsä, tunnistamisen ja puuttumisen keinot, dokumentointi ja lainsäädäntö. (C) *) Lapsen kaltoinkohtelun tunnistamiseen liittyviä tietoja, taitoja ja asenteita voidaan parantaa henkilökunnan koulutuksella. (B)
Ylisukupolvisuuden merkitys kaltoinkohtelussa Ei siirry läheskään aina Siirtymisen mekanismeja ei tunneta Liittyy usein moniongelmaisuuteen Ilmiötä tulisi tarkastella ekologisesta näkökulmasta: otetaan huomioon rakenteelliset, kulttuuriset, sekä perheeseen ja elinympäristöön liittyvät tekijät
Miten ylisukupolvisuutta pysäytetään? Yhteiskunnallinen näkökulma Lainsäädäntö Erilaiset yhteiskunnalliset linjaukset ja toimintapolitiikat Tutkimus- ja kehittämishankkeet ja tulosten implementointi => Arvioitava millaisia vaikutuksia lapsiin ja perheisiin
Miten pysäytetään (2) Viranomaisten ja ammattilaisten näkökulma Moniammatillinen, rakenteellisesti ja sisällöllisesti hyvin toimiva yhteistyö Vastavuoroinen ja suunniteltu yhteistyö: tieto kulkee sovitusti ja saadaan myös palautetta Yhdessä sovitut käytännöt Yhteistyön tulee ulottua eri tasoille ja kattaa lapsiperheen palvelut Koulutus joka tukee sekä yhteistyötä että kunkin ammattiryhmän omaa asiantuntemusta
Miten pysäytetään (3) Perheen, vanhemmuuden ja parisuhteen näkökulma Vanhemmilla vastuu lapsen hoitamisesta ja kasvattamisesta ja hänen kuuntelemisestaan, ymmärtämisestään, huomioimisestaan ja turvaamisestaan Lämmin ja positiivinen parisuhde/vanhemmuus tärkeää Perheillä oikeus tarpeen mukaiseen tukeen, mahdollisimman varhain, arjen kuorman vähentäminen
Yhteenveto Kaltoinkohtelun riskitekijöiden tietäminen ja arviointi on hyödyllistä, koska se mahdollistaa keskustelun perheen kanssa ja keskittymisen voimavaroihin ja positiiviseen Kaltoinkohtelun tunnistamista helpottavat erilaiset arviointityökalut, perhetilanteen arvioinnin osana Moniammatillinen yhteistyö on tärkeää kaltoinkohtelun tunnistamisen ja siihen puuttumisen prosessissa ja sen esteitä tulee poistaa hyvällä johtamisella, yhteisesti laadituilla toimintaohjeilla, vastavuoroisella tiedon vaihdolla ja kokoamisella sekä yhteisellä koulutuksella Vanhempien elämänhallintataitoja, kasvatusasenteita, -vastuuta ja taitoja tulee vahvistaa
Lisätietoa Hentilä S, Ellonen N, Paavilainen E, Kääriäinen J, Koivula T. 2010. Pienin lapsiin kohdistuvan kaltoinkohtelun tilanteet vanhempien kuvaamana. Janus 18, 260-276. Koivula T, Paavilainen E, Ellonen N, Kääriäinen J, Salin S, Hentilä S. 2011. Väkivallan riskitekijät 2-ja4-vuotiaiden lasten perheissä vanhempien ilmoittamana. Hoitotiede 23, 24-33. Paavilainen E, Flinck A. 2015. Lasten kaltoinkohtelun tunnistamisen tehokkaat menetelmät sosiaali- ja terveydenhuollossa. Hoitosuositus. Hoitotyön Tutkimussäätiö (www.hotus.fi) Paavilainen E, Flinck A. 2014. The effectiveness of methods designed to identify child maltreatment in social and health care: a systematic review protocol. JBI Library of Systematic Reviews & Implementation Reports 2014;12(1) 90 100. Paavilainen E, Mäkelä J. 2011. Lapsen kaltoinkohtelun tunnistaminen ja varhainen puuttuminen. Teoksessa: Terveystarkastukset Menetelmäkäsikirja (toim. Maki ym.) Opas 14, THL, 2011, ss. 142-146.
Lisätietoa Leppäkoski T, Flinck A, Paavilainen E. Assessing and enhancing health care providers response to domestic violence. Nursing Research and Practice. Volume 2014, Article ID 759682. http://dx.doi.org/10.1155/2014/759682 Paavilainen E, Lepistö S, Flinck A. Ethical issues in family violence research in health care settings. Nursing Ethics 2014; 21(1): 43-52. Paavilainen E, Flinck A. Hoitotyön suositus edistämässä lasten kaltoinkohtelun tunnistamista. Tutkiva Hoitotyö 2014; 12(2): 48-50.
Lisätietoa Selvitys perhe- ja lapsensurmien taustoista 2003-2012. Sisäinen turvallisuus. Sisäasiainministeriön julkaisuja 35/2012. 8-vuotiaan lapsen kuolemaan johtaneet tapahtumat. Oikeusministeriö, Selvityksiä ja ohjeita 32/2013. Toimiva lastensuojelu. Selvitysryhmän raportti. Sosiaali- ja terveysministeriö, Raportteja ja muistioita 2013:19 Toimintaohje perhe- ja lähisuhdeväkivaltaa kohdanneiden ja väkivaltaa tehneiden hoitotilanteissa (Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri):http://www.epshp.fi/1/tietopankki/tutkimus- _ja_kehittamistoiminta/julkaisut/perhevakivalta_toimintaohje Lasten kuolemien (2009-2011) selvitys (Onnettomuustutkintakeskus): http://turvallisuustutkinta.fi/material/attachments/otkes/tutkintaselostukset/fi/mu utonnettomuudet/2012/atkr3zbtr/y2012-s1_lasten_kuolemat.pdf
Lisätietoa Bailhache M, Leroy V, Pillet P, Salmi L-R. Is early detection of abused children possible?: A systematic review of the dianostic accuracy of the identification of abused children. BMC Pediatrics 2013; http://www.biomedcentral.com/1471-2431/13/202 Bair-Merritt M, Zuckerman B, Augustyn M, Cronholm P. Silent victims An epidemic of childhood exposure to domestic violence. The New England Journal of Medicine 2013; 369(18): 1673-1675. Norman R, Byambaa M, De R, Bitchart A, Scott A, Vos T. The longterm health consequences of child physical abuse, emotional abuse, and neglect: A systematic review and meta-analysis. PLOS Medicine 2012; 9(11): www.plosmedicine.org /e1001349