Lonkkamurtumapotilaan laiminlyöty (?) lääkehoito Matti J.Välimäki HYKS, Meilahden sairaala Endokrinologian klinikka Helsinki 5.2.2010
Osteoporoosin lääkehoito Mitä pitempi kokemus, sitä skeptisempi suhtautuminen
Osteoporoosin lääkehoito Tehokkainta selkärangassa ja nikamaluhistumien estossa (suhteellisen vaaran vähenemä 35-70%)
Lääkkeet estävät vain osan murtumista (vaarasuhde lumeeseen verrattuna) Lääke Nikama Selkärangan Lonkka ulkopuolinen Alendronaatti 0.56 0.81 0.62 Risedronaatti 0.61 0.76 0.74 Tsoledronaatti 0.30 0.75 0.59 Raloksifeeni 0.65 0.92* 1.13* Strontiumranela atti 0.60 0.84 0.85* Teriparatidi 0.35 0.65 0.50* * Ei merkitsevä
Onko selkärangan ulkopuolisten murtumien lääkkeellinen esto kustannus-vaikuttavaa? Suomessa 40.000 osteoporoottista murtumaa vuodessa; 120.000 3 vuodessa Parhaimmillaan 30.000 murtumaa voitaisiin lääkkein estää 3 vuodessa Tsoledronihapolla 1 absoluuttinen selkärangan ulkopuolisen murtuman vaaran pienentyminen 2.7% NNT 37 3 vuodessa 30.000 murtuman estämiseksi pitäisi hoitaa 1.11 miljoonaa ihmistä 3 vuoden ajan! 1 Black DM et al. N Engl J Med 2007; 356:1809
Ensimmäisen lonkkamurtuman esto lääkkein Kolmen vuoden lääketutkimuksissa suhteellisen vaaran väheneminen noin 50% Absoluuttisen lonkkamurtuman vaaran väheneminen vain luokkaa 0.5-1% NNT 200-100 Ei voi olla kustannusvaikuttavaa ilman kohdentamista suurimman vaaran potilaisiin
Lonkkamurtumien ilmaantuvuus (%) Suomessa v.2002 Ikä Naiset Miehet 50-64 0.047 0.054 65-74 0.24 0.19 75-84 1.0 0.62 85+ 2.6 1.7 Sund R Duodecim 2006; 122:1085
MATTI AND TEPPO: TREAT OR NOT TO TREAT? NO! EFFORTS INTO STOPPING FALLS,NOT TREA- TING LOW BMD 1 YES! PATIENTS AT HIGH RISK OF FRACTURE 1Järvinen T BMJ 2008; 336: 124 1Järvinen T BMJ 2008; 336: 1Järvinen 124 T BMJ 2008; 336: 124
Hip fracture patients at risk of future fractures Tanskalaistutkimus 169145 potilasta, joilla ensimmäinen lonkkamurtuma vuosina 1977-2001 Keskimääräinen seuranta-aika 3.8 (0-25) vuotta Vertailu taustaväestöön Ryg J et al J Bone Miner Res 2009; 24; 1299 and Abstract A09001207 ASBMR 31st Annual Meeting
Cumulative incidence (%) of hip and nonhip fractures after the first HPx HFx 1 yr BP 1 yr HFx 5 yr BP 5 yr Hip 9 2 20 12 Non-hip 36 6 57 28 Mortality 27-21 9-10 64-58 40-41 after 2 nd HPx Ryg J et al J Bone Miner Res 2009; 24; 1299 and Abstract A09001207 ASBMR 31st Annual Meeting HFx=hip fracture patient BP=background population
Incidence of second hip fractures. A population-based study Keski-Suomen keskussairaalan aineisto 501 potilaalla ensimmäinen lonkkamurtuma vuosina 2002-2003 Uusi lonkkamurtuma 8.1%:lle 2 vuodessa; 5.1 %:lle ensimmäisen vuoden aikana Lönnroos E ym Osteoporos Int 2007;18:1279
Tsoledronihappo lonkkamurtuman jälkeen 2127 miestä (¼) ja naista; 50 vuotta täyttäneitä Yli-75 vuotiaita 55% Satunnaistettiin saamaan lumetta tai 5 mg tsoledronihappoa kerran vuodessa laskimonsisäisenä infuusiona Hoito alkoi 90 päivän kuluessa murtuman leikkaushoidosta Kaikki saivat kalsiumia ja D-vitamiinia 23 maasta, myös SUOMESTA Lyles K et al. N Engl J Med 2007;357:1799-1809 Lyles ym. N Engl J Med 2007:357:1799
Tsoledronihappo lonkkamurtuman jälkeen Primaarinen päätetapahtuma mikä tahansa murtuma Sekundaarinen päätetapahtuma mm. kuolema
Tsoledronihappo lonkkamurtuman jälkeen Abs. Abs. vaaran vaaran Abs. vähenemä vaaran vähenemä 5.3% 5.3% NNT=19 Lyles K et al. N Engl J Med 2007;357:1799-1809
Tsoledronihappo lonkkamurtuman jälkeen Kuolemat Abs. vaaran vähenemä 3.7% NNT= 27 Lyles K et al. N Engl J Med 2007;357:1799-1809
Tsoledronihappo lonkkamurtuman jälkeen Lyles K et al. N Engl J Med 2007;357:1799-1809
Potential Mediators of the Mortality Reduction with Zoledronic Acid after Hip Fracture Kuoleman suhteellisen vaaran väheneminen raakaanalyysissä 28% Lähtötilanteen vaaratekijöiden adjustointi 25% Lonkkamurtuman jälkeiset murtumat selittivät vain 8% kuolemien vähenemisestä Adjustointi tutkimuksen aikaisten haittatapahtumien suhteen poisti kuolemien vähenemisen Kuolemien väheneminen välittyi haittatapahtumien kautta Lääke vähensi kuolemaan johtaneita haittatapahtumia? Haittatapahtumia sattumalta enemmän lumeryhmässä? Colon-Emeric CS et al J Bone Miner Res 2010; 25:91
Investigator reported causes of death Causes of death ZOL Placebo P-value* N=1054 N=1057 All causes (%) 101 (9.6) 141 (13.3) 0.01 Cardiac 36 (3.4) 52 (4.9) 0.10 Infectious 18 (1.7) 14 (1.3) 0.48 Respiratory 13 (1.2) 22 (2.1) 0.17 Neoplasms 7 (0.7) 13 (1.2) 0.26 Cerebrovascular 10 (1.0) 11 (1.0) 1.00 Gastrointestinal 2 (0.2) 4 (0.4) 0.69 Cachexia/Failure to Thrive 1 (0.1) 1 (0.1) 1.00 Renal 1 (0.1) 3 (0.3) 0.62 Other vascular *P-value based on Fisher s Exact Test 3 (0.3) 3 (0.3) 1.00 19
Death from Common Conditions Percentage Dieing from Condition 30 25 20 15 10 5 * * 0 Arrythmia Other cardiac Stroke Pneumonia Respiratory Neoplasm Death Placebo Death ZOL * Significant ZOL condition interaction p<0.05 20
Suomalaiset käypä hoito-suositukset Osteoporoosi Nikama- ja lonkkamurtumapotilaalle voidaan lääkehoito aloittaa ilman tiheysmittausta, kunhan syöpä ja muut osteoporoosin syyt on suljettu pois Lonkkamurtuma Osteoporoosin hoidoksi aletaan antaa kalsiumin ja D-vitamiinin lisäksi joko alendronaattia tai risedronaattia heti, kun potilas kykenee nielemään nämä lääkkeet turvallisesti
Lonkkamurtumapotilaan hoito ei ole luustolääkitystä (Järvinen & Kannus) Ei sanaakaan uusien murtumien ja kuolemien vähenemisestä Huomion kohde uudet lonkkamurtumat eivät vähentyneet tilastollisesti merkitsevästi Ohjeita Rauhoittavat ja antidepressiiviset lääkkeet pois Aliravitsemuksen hoito Lonkkamurtumapotilaan moniammatillinen kuntoutus Osteoporoosin lääkehoito on aika merkityksetön yksityiskohta Nykyortopedit lukevat alan tieteellistä kirjallisuutta ja osaavat lukemansa perusteella tehdä oikeita johtopäätöksiä Kaikki turha, kallis ja huonosti vaikuttava on karsittava pois SLL 2009; 64: 4440
Half of the patients with an acute hip frcature suffer from hypovitaminosis D: a prospective study in southeastern Finland 223 Kuusankosken aluesairaalassa ja Päijät- Hämeen keskussairaalassa hoidettua lonkkamurtumapotilasta 53%:lla S-25OHD < 37.5 nmol/l 9%:lla S-25OHD < 20 nmol/l Nurmi I et al Osteoporosis Int 2005; 16:2018
Undertreatment of osteoporosis following hip fracture in the elderly Sama 223 potilaan aineisto Ennen murtumaa 8% käytti osteoporoosilääkettä ja 8% kalsium+d-vitamiinivalmistetta Keskimäärin 27.5 kk:n kuluttua murtumasta 39% potilaista oli kuollut Tuolloin elossa olijoista 39% käytti osteoporoosilääkettä ja 53% kalsium+dvitamiinivalmistetta Tutkimuksen lopussa (ad 36 kk:n seuranta) vastaavat %-luvut 25% ja 44% Luthje P et al Arch Gerontol 2009; 49:153
Post-Fracture Prescribed Calcium and Vitamin D Supplements Alone or, in Females, with Concomitant Anti-Osteoporotic Drugs is Associated with Lower Mortality in Elderly Hip Fracture Patients 1,3 1,2 1,1 1,0 Relative survival 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 36% Ca+vitamin D, men n=13 Ca+vitamin D, women n=28 No medication, men n=52 No medication, women n=128 Total, n=221 0,0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 Post-fracture time (months) end of medication follow-up Kuolleisuuden vähenemä naisille 36%, miehille 43% (p?) Nurmi-Lüthje ym. Drugs Aging 2009;26:409-21
Post-Fracture Prescribed Calcium and Vitamin D Supplements Alone or, in Females, with Concomitant Anti-Osteoporotic Drugs is Associated with Lower Mortality in Elderly Hip Fracture Patients 1,10 1,00 0,90 43 % Relative survival 0,80 0,70 0,60 0,50 0,40 0,30 0,20 0,10 0,00 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 Post-fracture time (months) end of medication follow-up Medication, men n=11 Medication, women n=37 No medicationn men n=54 No medication, women n=119 Total, n=221 Kuolleisuuden vähenemä 43% naisilla, jotka käyttivät kalsiumia ja D-vitamiinia yhdessä osteoporoosilääkkeen kera Nurmi-Lüthje ym. Drugs Aging 2009;26:409-21
Antifracture Efficacy and Reduction of Mortality in Relation to Timing of the First Dose of Zoledronic Acid after Hip Fracture Lonkkamurtuman jälkeisen tsoledronihappohoidon hyödyt saavutetaan, kun infuusio annetaan aikaisintaan 2 viikkoa murtumasta Hoidon toteutus jää käytännössä konservatiivisten alojen lääkäreiden vastuulle Eriksen EF et al J Bone Miner Res 2009; 24:1308
Lopuksi Mielestäni osteoporoosin lääkehoidon tärkeimmät kohderyhmät ovat potilaat, joilla on ollut Kliininen nikamamurtuma Lonkkamurtuma (ja potilaan uskotaan kuntoutuvan liikkuvaksi) Oletko valmis ottamaan lääkehoitoosi ortopedin leikkaaman lonkkamurtumapotilaan, jolle tuskin on aloitettu mitään luustolääkitystä?