LIIKUNTAVAMMOJEN EHKÄISY - Systemaattinen katsaus satunnaistetuista ja kontrolloiduista liikuntavammojen ehkäisyyn tähtäävistä tutkimuksista * Artikkeli perustuu Sari Aaltosen ja Heli Karjalaisen Jyväskylän yliopistossa tekemään pro gradu -tutkielmaan sekä tähän tutkielmaan pohjautuvaan alkuperäisartikkeliin Aaltonen S, Karjalainen H, Heinonen A, et al. Prevention of Sports Injuries. Systematic Review of Randomized Controlled Trials. Arch Intern Med 2007;167:1585-1592.
1 Kirjoittajat: Sari Aaltonen TtM, AMK ft, sari.aaltonen@sport.jyu.fi Heli Karjalainen TtM, AMK ft, helikarj@gmail.com Ari Heinonen, Fysioterapian professori Jyväskylän yliopisto, Terveystieteiden laitos ari.heinonen@sport.jyu.fi Jari Parkkari, Ylilääkäri, dosentti UKK-instituutti, Tampere jari.parkkari@uta.fi Urho Kujala, Liikuntalääketieteen professori Jyväskylän yliopisto, Terveystieteiden laitos urho.kujala@sport.jyu.fi
2 Tiivistelmä Tämän systemaattisen katsauksen tarkoituksena on arvioida yleisimpien liikuntavammojen ehkäisyyn käytettävien menetelmien vaikuttavuutta. Katsaukseen valittiin tietokantahakujen perusteella yhteensä 32 satunnaistettua ja kontrolloitua (RCT) tutkimusta, joista jokaisesta laskettiin interventioryhmän vammautumisriski suhteessa kontrolliryhmään. Tutkimusraporttien laatua arvioitiin lisäksi asteikolla 0-11. Tutkimusten tuloksia tarkasteltiin käytettyjen menetelmien samankaltaisuuden perusteella alaryhmittäin. Tämän katsauksen mukaan iskua vaimentavat pohjalliset, ulkoiset tuet sekä useita menetelmiä sisältävät harjoitusohjelmat osoittautuivat liikuntavammoja ehkäiseviksi menetelmiksi, kun taas venyttely- ja lämmittelyohjelmien tai modifioitujen harjoituskenkien käytöllä ei pystytty vähentämään liikuntavammojen määrää. Tasapainolautaharjoittelun, opetusvideoiden ja hammassuojusten osalta näyttö osoittautui ristiriitaiseksi. Useista liikuntavammojen ehkäisyyn tähtäävistä menetelmistä tarvitaan lisää tieteellistä näyttöä.
3 Säännöllisellä liikunnan harrastamisella tiedetään olevan useita terveyden kannalta edullisia vaikutuksia. Näiden suotuisien vaikutusten ohella voi vapaaajan liikunnan harrastamisesta kuitenkin aiheutua myös haittavaikutuksia, joista yleisimpiä ovat erilaiset liikuntavammat. Lisääntyneen liikunnan harrastamisen seurauksena liikuntavammojen määrä on kasvanut, ja siksi liikuntavammojen ehkäisyyn on alettu kiinnittämään entistä enemmän huomiota. Useita liikuntavammojen ehkäisyyn tähtääviä menetelmiä on liikunnan harrastajien keskuudessa käytetty jo pitkään, vaikkei kaikkien menetelmien vaikuttavuudesta olekaan voitu esittää yksiselitteistä tieteellistä näyttöä. Monia liikuntavammojen ehkäisyyn tähtääviä menetelmiä on tutkittu kansainvälisesti sekä satunnaistetuilla että satunnaistamattomilla tutkimusasetelmilla, mutta tulokset ovat toisinaan osoittautuneet ristiriitaisiksi. Myös joitakin liikuntavammojen ehkäisyä koskevia systemaattisia katsauksia on tehty aiemmin, mutta ne ovat pääasiassa keskittyneet vain joidenkin spesifien ehkäisymenetelmien vaikuttavuuden arviointiin. Tämän systemaattisen katsauksen tarkoituksena on tehdä laajemmin yhteenvetoa liikuntavammojen ehkäisyyn käytettävistä menetelmistä ja niiden vaikuttavuudesta. Nykykäsityksen mukaan erityisesti satunnaistetuilla ja kontrolloiduilla tutkimusasetelmilla (RCT) voidaan luotettavimmin selvittää menetelmien vaikuttavuutta, ja siksi tähän katsaukseen valittiin mukaan ainoastaan julkaistuja RCT-tutkimuksia. Tutkimusaineisto ja menetelmät Systemaattiseen katsaukseen etsittiin vuoden 2005 loppuun mennessä julkaistuja artikkeleita MEDLINE-, Pubmed-, Cochrane-, SPORTDiscus-, CINAHL- ja PEDro -tietokannoista. Hakusanoina käytettiin
4 englanninkielisiä sanoja: sports injury/ies, athletic injury/ies, prevention, preventive, randomized, controlled trial and randomized controlled trial. Jotta tutkimus hyväksyttiin mukaan katsaukseen, tuli sen satunnaistetun ja kontrolloidun tutkimusasetelman avulla tutkia jotakin liikuntavammoja ehkäisevää menetelmää. Tutkimuksessa käytetyn ehkäisymenetelmän tuli olla selkeästi kuvattu, ja lisäksi tutkimuksen tuloksissa tuli olla esitettynä liikuntavammojen tai tutkimuksen aikana vammautuneiden henkilöiden lukumäärä. Jokaisesta systemaattiseen katsaukseen mukaan otetusta tutkimuksesta laskettiin ristitulosuhde eli odds ratio (OR) 95 % luottamusväleillä. Mikäli ristitulosuhteen laskeminen ei ollut mahdollista, laskettiin tutkimuksesta suhteellinen riski eli risk ratio (RR) tai käytettiin tutkimuksessa esitettyjä tulosmuuttujia. Sekä ristitulosuhteella että suhteellisella riskillä kuvataan interventioryhmän riskiä suhteessa kontrolliryhmään. Katsaukseen hyväksytyt tutkimukset luokiteltiin niissä käytettyjen menetelmien perusteella alaryhmiksi niin, että yhteen ryhmään tuli aina samantyyppisiä menetelmiä käyttäneitä tutkimuksia. Menetelmien vaikuttavuutta kuvattiin alaryhmittäin lisäksi laskemalla kuinka monessa tutkimuksessa koeryhmässä vammojen ilmaantuvuus oli vähintään 30% (OR 0.70) tai 50% (OR 0.50) pienempi kuin kontrolliryhmässä. Jokaisen tutkimuksen laatua arvioitiin lisäksi 11-kohtaisen kriteerilistan perusteella, jossa tarkasteltiin mm. satunnaistamisen, sokkouttamisen, riittävän tutkimushenkilöiden osallistumisen sekä intention-totreat -analyysin toteutumista (1).
5 Tulokset Yhteensä 32 tutkimusta hyväksyttiin sisäänottokriteereiden perusteella mukaan tähän systemaattiseen katsaukseen (TAULUKKO 1). Tutkimusten laatu vaihteli huonosta kohtalaiseen keskiarvopisteiden ollessa 3,8 / 11. Korkein annettu pistemäärä yksittäiselle tutkimukselle oli kahdeksan pistettä ja alhaisin yksi piste. Uudemmat tutkimukset saivat pääsääntöisesti korkeampia laatupistemääriä kuin vanhemmat. Seuraavassa käsittelemme tutkimusten tuloksia tarkemmin alaryhmittäin. Iskua vaimentavat pohjalliset Iskua vaimentavien pohjallisten tehokkuutta alaraajavammojen ehkäisyssä tutkittiin kuudella menetelmällä viidessä eri tutkimuksessa (2-6). Tutkimushenkilöitä näissä tutkimuksissa oli yhteensä 2446, ja he kaikki olivat asepalvelusta suorittavia varusmiehiä. Koehenkilöt käyttivät joko yksilöllisesti valmistettuja tai tehdasvalmisteisia pohjallisia, joiden materiaali vaihteli tutkimusten välillä. Kontrollihenkilöt puolestaan käyttivät interventioiden ajan standardoituja armeijan jalkineita. Viidessä tarkastellussa interventiossa iskua vaimentavat pohjalliset vähensivät alaraajojen rasitusvammoja ja -murtumia vähintään 30%, ja neljässä interventiossa vähintään 50%. Kuudennessa interventiossa saatu tulos oli myös samansuuntainen, mutta ryhmien välinen ero ei tässä tutkimuksessa ollut yhtä selkeä. Myöskään tutkimuksessa, jossa vertailtiin kahta eri iskua vaimentavaa pohjallista keskenään, ei voitu osoittaa merkitsevää eroa ryhmien välillä (7).
6 Ulkoiset tuet Neljän katsaukseen sisältyneen tutkimuksen perusteella nilkkaortooseilla (8,9) ja nilkkatuilla (10,11) voitiin ehkäistä erilaisia nilkkavammoja. Kaikissa neljässä tutkimuksessa nilkkavamman riski pieneni vähintään 30 %, ja kolmessa tutkimuksessa vähintään 50 % nilkkatukia tai - ortooseja käyttäneillä henkilöillä. Polvivammojen ehkäisyn osalta katsaukseen sisältyi yksi tutkimus, joka osoitti polvitukien käytön vähentävän merkitsevästi jalkapalloa pelaavien sotilaiden polvivammojen määrää (12). Rannetukien vammoja ehkäisevää vaikutusta arvioitiin kahdessa katsaukseen kuuluvassa tutkimuksessa (13,14). Molemmissa tutkimuksissa tulokset osoittivat samansuuntaisen, rannevammojen syntyä ehkäisevän vaikutuksen. Kaikkien seitsemän ulkoisia tukia arvioivan tutkimuksen perusteella voitiin osoittaa, että ulkoisten tukien käytöllä oli taipumus vähentää vammariskiä koeryhmän henkilöillä verrattuna kontrolliryhmän henkilöihin. Tasapainolautaharjoittelu Näyttö tasapainolautaharjoittelun vaikuttavuudesta liikuntavammojen ehkäisyssä osoittautui katsauksessa mukana olleiden tutkimusten perusteella ristiriitaiseksi. Neljässä RCT-tutkimuksessa oli mukana yhteensä 1799 tutkimushenkilöä. Kahdessa tutkimuksessa (15,16) tasapainolautaharjoittelun seurauksena liikuntavammojen määrä väheni koeryhmiin kuuluvilla, kun taas kahdessa muussa tutkimuksessa (17,18) liikuntavammojen ilmaantuvuudessa ei ollut eroa tasapainolautaharjoitteluun osallistuneiden ja kontrolliryhmien henkilöiden välillä.
7 Useita menetelmiä sisältävät harjoitusohjelmat Kahdessa tutkimuksessa (19,20) tarkasteltiin liikuntavammojen ehkäisyn vaikuttavuutta yhdistämällä tasapainolautaharjoitteluun lämmittely- ja lihasvoimaharjoitteita. Tutkimushenkilöt (yhteensä 400) olivat nuoria naiskäsipalloilijoita. Näissä tutkimuksissa liikuntavammojen määrä väheni merkitsevästi koeryhmän henkilöillä. Useamman harjoitusmenetelmän käytön yhteisvaikutusta tarkasteltiin neljässä tutkimuksessa (21 24). Nämä moniinterventiot koostuivat erilaisista harjoittelu-, lämmittely- ja kuntoutusohjelmista, joita koehenkilöt noudattivat kontrollihenkilöiden harjoitellessa totuttuun tapaan (yhteensä 2409 tutkimushenkilöä). Kaikissa neljässä tutkimuksessa liikuntavammat vähenivät koeryhmäläisillä kontrolliryhmäläisiin verrattuna. Kaikissa näissä kuudessa useita eri menetelmiä tarkastelleissa tutkimuksissa liikuntavammojen esiintyvyys väheni koeryhmiin kuuluneilla henkilöillä vähintään 30 %. Muut interventiot Venyttelyllä ja lämmittelyllä ei voitu tähän katsaukseen sisältyvillä kolmella tutkimuksella (yhteensä 3052 tutkimushenkilöä) osoittaa olevan vaikutusta alaraajavammojen ehkäisyssä (25 27). Hammassuojusten osalta kahden tutkimuksen tulokset olivat ristiriitaiset; amerikkalaisen jalkapallon ja rugbyn pelaajilla vammat eivät vähentyneet interventioryhmään osallistuneilla (28), kun taas australialaisen jalkapallon pelaajilla yksilölliset hammassuojukset näyttivät vähentävän pään alueen vammoja (29). Opetusvideoiden vaikutusta liikuntavammojen ehkäisyssä arvioitiin kahdessa tutkimuksessa. Interventioryhmälle näytetyllä opetusvideolla oli lasketteluvammoja ehkäisevä
8 vaikutus (30), kun taas jalkapallossa sattuneiden vammojen ehkäisyyn ei pelaajien vammatietoisuutta lisäävällä videolla puolestaan ollut vaikutusta (31). Pohdinta ja johtopäätökset Tähän systemaattiseen katsaukseen sisältyvien 32:en satunnaistetun, kontrolloidun tutkimuksen perusteella on näyttöä, että liikuntavammoja voidaan ehkäistä oikein kohdennetuilla ehkäisymenetelmillä. Vaikuttaviksi menetelmiksi tässä katsauksessa osoittautuivat iskua vaimentavien pohjallisten, ulkoisten tukien sekä useita eri menetelmiä sisältävien harjoitusohjelmien käyttö (32). Iskua vaimentavien pohjallisten vammoja ehkäisevää vaikutusta tutkittiin katsaukseen mukaan otetuissa tutkimuksissa ainoastaan varusmiehillä. Vaikka asepalvelusaikaan sisältyy paljon fyysistä harjoittelua, ei varusmiehiä voi täysin rinnastaa kuntourheilijoihin. Useilla aktiiviharrastajilla on jo valmiiksi yksilöllisesti valmistettu pohjallinen tai iskua vaimentava tehdasvalmisteinen pohjallinen harjoituskengissään, minkä vuoksi lisäpohjallisella tuskin enää pystyttäisiin vaikuttamaan liikuntavammojen syntymiseen. Sen sijaan liikuntaa vasta aloittelevien harrastajien keskuudessa oikein valittujen pohjallisten käytöllä voidaan todennäköisesti ehkäistä alaraajojen rasitusvammojen syntymistä. Ulkoisten tukien käyttöä on tutkittu pääasiassa korkean vammariskin liikuntalajeissa, kuten jalkapallossa, koripallossa ja lumilautailussa, ja näissä lajeissa ulkoisten tukien käytöllä näyttäisi olevan selvä liikuntavammoja ehkäisevä vaikutus. Katsauksessa mukana olevissa tutkimuksissa rekisteröidyt liikuntavammat olivat pääosin akuutteja vammoja, jotka syntyvät ennakoimattomissa ja äkillisissä tilanteissa, ja joissa erityisesti niveliä ympäröiviin rakenteisiin kohdistuu suuria voimia. Osittain ulkoisiin tukiin liittyen
9 yksi katsauksessa mukana oleva tutkimus arvioi iskua vaimentavien ja korkeavartisten kenkien vaikutusta nilkkavammojen ehkäisyssä (33). Käytetyllä interventiolla ei kuitenkaan voitu osoittaa olleen vaikutusta vammojen syntyyn tavallisiin, matalavartisiin kenkiin verrattuna. Tulos voi olla todennäköisesti selitettävissä sillä, että kenkä ei pysty antamaan samanlaista tukea nilkan kudoksille nyrjähdysvammoissa kuin esimerkiksi jäykemmät ortoosit. Kenkä saattaa itse asiassa jopa lisätä nilkan kudoksiin kohdistuvia biomekaanisia voimia vammautumisen aikana. Myöskään kahdessa muussa katsaukseen sisältyneessä tutkimuksessa (34,35) ei modifioitujen koripallokenkien käytöllä ollut alaraajavammoja ehkäisevää vaikutusta. Näyttö tasapainolautaharjoittelun vaikuttavuudesta liikuntavammojen ehkäisyssä on tämän katsauksen perusteella ristiriitainen, eikä tulosten perusteella voida myöskään päätellä, onko tasapainolautaharjoittelu tehokkaampaa kotona vai joukkueharjoituksissa toteutettuna. Katsauksessa mukana olleet interventiot poikkesivat toisistaan huomattavasti niin tutkimushenkilöiden, käytettyjen menetelmien kuin tutkittujen liikuntavammojen suhteen, mikä voi osaltaan selittää ristiriitaisia tuloksia. Muutamissa satunnaistamattomissa tutkimuksissa tasapainolautaharjoittelun avulla on todettu voitavan vähentää nilkkavammojen syntymistä, mutta tasapainolautaharjoittelun rooli polvivammojen ehkäisyssä on toistaiseksi epäselvä. Vaikka useita eri menetelmiä sisältävät harjoitusohjelmat näyttäisivät tehokkaasti ehkäisevän liikuntavammoja, on tällaisesta tutkimusasetelmasta lähes mahdoton erotella, mitkä menetelmät todellisuudessa ehkäisevät vammoja ja mitkä eivät. Todennäköistä kuitenkin on, että näiden moniinterventioiden tehokkuus perustuu juuri yksittäisten menetelmien
10 yhteisvaikutukseen, jolloin jonkin menetelmän pois jättäminen ohjelmasta voi oleellisesti heikentää vammoja ehkäisevää vaikutusta. Tässä katsauksessa mukana olleiden tutkimusten perusteella venyttelyllä ja lämmittelyllä ei merkitsevästi pystytty ehkäisemään alaraajavammojen syntymistä. Samaan johtopäätökseen on tultu myös muissa aiemmin julkaistuissa katsauksissa. Osittain tämä voi johtua hyvälaatuisten satunnaistettujen ja kontrolloitujen tutkimusten vähyydestä, ja osittain siitä, että tutkimukset ovat kohdistuneet vain suppeisiin kohdejoukkoihin, kuten varusmiehiin. Erityyppisiä venyttelyohjelmia tulisi tulevaisuudessa testata laajemmilla kohdejoukoilla, ennen kuin voidaan tehdä lopullisia johtopäätöksiä venyttelyn ja lämmittelyn vammoja ehkäisevästä vaikutuksesta. Myös opetusvideoiden osalta tutkimustietoa on toistaiseksi varsin vähän. Katsaukseen sisältyneet kaksi hammassuojustutkimusta antoivat ristiriitaisia tuloksia vammojen ehkäisyn osalta. Tämä saattaa selittyä osittain tutkittujen tulosmuuttujien erilaisuudella; hammassuojukset vaimentavat iskuvoimaa pääasiassa suun alueella ja ehkäisevät sen vuoksi ainoastaan vähäisessä määrin muita pään alueen vammoja tai aivotärähdyksiä. Voidaan olettaa, että useilla varsinkin aloittelevilla liikunnanharrastajilla on käytännössä rajalliset resurssit panostaa liikuntavammoja ehkäisevään toimintaan. Tämän vuoksi systemaattisten katsausten avulla on mahdollista lisätä tietoutta ja suunnata resursseja niiden menetelmien käyttöönottoon, joilla on tieteellisesti todettu olevan liikuntavammoja ehkäisevää vaikutusta. Vaikka tämän katsauksen perusteella tietyillä menetelmillä on mahdollista ehkäistä liikuntavammoja, jää näyttö joidenkin menetelmien vaikuttavuudesta osittain puutteelliseksi. Huomioitavaa on myös se, että monia
11 mahdollisesti varsin tehokkaita ehkäisymenetelmiä, kuten sääntömuutokset ja erilaiset suojavarusteet, ei ole vielä tutkittu satunnaistetuilla ja kontrolloiduilla tutkimusasetelmilla.
12 Lähteet 1. van Tulder M, Furlan A, Bombardier C, et al. Updated method guidelines for systematic reviews in the Cochrane Collaboration Back Review Group. Spine 2003;28:1290-1299. 2. Milgrom C, Giladi M, Kashtan H, et al. A prospective study of the effect of a shock-absorbing orthotic device on the incidence of stress fractures in military recruits. Foot Ankle 1985;6:101-104. 3. Smith W, Walter J, Bailey M. Effects of insoles in coast guard basic training footwear. J Am Podiatr Med Assoc 1985;75:644-647. 4. Schwellnus MP, Jordaan G, Noakes TD. Prevention of common overuse injuries by the use of shock absorbing insoles. A prospective study. Am J Sports Med 1990;18:636-641. 5. Larsen K, Weidich F, Leboeuf-Yde C. Can custom-made biomechanic shoe orthoses prevent problems in the back and lower extremities? A randomized, controlled intervention trial of 146 military conscripts. J Manipulative Physiol Ther 2002;25:326-331. 6. Finestone A, Giladi M, Elad H, et al. Prevention of stress fractures using custom biomechanical shoe orthoses. Clin Orthop 1999;360:182-190. 7. Finestone A, Novack V, Farfel A, et al. A prospective study of the effect of foot orthoses composition and fabrication on comfort and the incidence of overuse injuries. Foot & Ankle 2004;25:462-466. 8. Surve I, Schwellnus M, Noakes T, et al. Fivefold reduction in the incidence of recurrent ankle sprains in soccer players using the Sport-Stirrup orthosis. Am J Sports Med 1994;22:601-605.
13 9. Tropp H, Askling C, Gillquist J. Prevention of ankle sprains. Am J Sports Med 1985;13:259-261. 10. Sittler M, Ryan J, Wheeler B, et al. The efficacy of a semi-rigid ankle stabilizer to reduce acute ankle injuries in basketball. A randomized clinical study at West Point. Am J Sports Med 1994;22:454-461. 11. Amoroso PJ, Ryan JB, Bickley B, et al. Braced for impact: reducing military paratroopers ankle sprains using outside-the-boot braces. J Trauma 1998;45:575-580. 12. Sittler M, Ryan J, Hopkinson W, et al. The efficacy of a prophylactic knee brace to reduce knee injuries in football. A prospective, randomized study at West Point. Am J Sports Med 1990;18:310-315. 13. Machold W, Kwasny O, Eisenhardt P, et al. Reduction of severe wrist injuries in snowboarding by an optimized wrist protection device: a prospective randomized trial. J Trauma 2002;52:517-520. 14. Rønning R, Rønning I, Gerner T, et al. The efficacy of wrist protectors in preventing snowboarding injuries. Am J Sports Med 2001;29:581-585. 15. Tropp H, Askling C, Gillquist J. Prevention of ankle sprains. Am J Sports Med 1985;13:259-261. 16. Emery CA, Cassidy D, Klassen TP, et al. Effectiveness of a home-based balance-training program in reducing sports-related injuries among healthy adolescents: a cluster randomized controlled trial. CMAJ 2005;172:749-754. 17. Verhagen E, van der Beek A, Twisk J, et al. The effect of a proprioceptive balance board training program for the prevention of ankle sprains. A prospective controlled trial. Am J Sports Med 2004;32:1385-1393.
14 18. Söderman K, Werner S, Pietilä T, et al. Balance board training: prevention of traumatic injuries of the lower extremities in female soccer players? A prospective randomized intervention study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2000;8:356-363. 19. Wedderkopp N, Kaltoft M, Lundgaard B, et al. Prevention of injuries in young female players in European team handball. A prospective intervention study. Scand J Med Sci Sports 1999;9:41-47. 20. Wedderkopp N, Kaltoft M, Holm R, et al. Comparison of two intervention programmes in young female players in European handball - with and without ankle disc. Scand J Med Sci Sports 2003;13:371-375. 21. Ekstrand J, Gillquist J, Liljedahl S. Prevention of soccer injuries. Supervision by doctor and physiotherapist. Am J Sports Med. 1983;11:116 120. 22. Heidt RS, Sweeterman LM, Carlonas RL, Traub JA, Tekulve FX. Avoidance of soccer injuries with preseason conditioning. Am J Sports Med. 2000;28:659 662. 23. Holme E, Magnusson SP, Becher K, Bieler T, Aagaard P, Kjær M. The effect of supervised rehabilitation on strength, postural sway, position sense and reinjury risk after acute ankle ligament sprain. Scand J Med Sci Sports. 1999;9:104 109. 24. Olsen O-E, Myklebust G, Engebretsen L, Holme I, Bahr R. Exercises to prevent lower limb injuries in youth sports: cluster randomised controlled trial. BMJ. 2005;330:449 452. 25. Pope R, Herbert R, Kirwan J. Effects of ankle dorsiflexion range and preexercise calf muscle stretching on injury risk in army recruits. Australian J Physiother 1998;44:165-172.
15 26. Pope RP, Herbert RD, Kirwan JD, et al. A randomized trial of preexercise stretching for prevention of lower-limb injury. Med Sci Sport Ex 2000;32:271-277. 27. van Mechelen W, Hlobil H, Kemper HCG, et al. Prevention of running injuries by warm-up, cool-down, and stretching exercise. Am J Sports Med 1993;21:117-119. 28. Barbic D, Pater J, Brison RJ. Comparison of mouth guard designs and concussion prevention in contact sports. A multicenter randomized controlled trial. Clin J Sport Med 2005;15:294-298. 29. Finch C, Braham R, McIntosh A, et al. Should football players wear custom fitted mouthguards? Results from a group randomised controlled trial. Inj Prev 2005;11:242-246. 30. Jørgensen U, Fredensborg T, Haraszuk J, et al. Reduction of injuries in downhill skiing by use of an instructional ski-video: a prospective randomised intervention study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 1998;6:194-200. 31. Arnason A, Engebretsen L, Bahr R. No effect of a video-based awareness program on the rate of soccer injuries. Am J Sports Med 2005;33:77-84. 32. Aaltonen S, Karjalainen H, Heinonen A, et al. Prevention of Sports Injuries. Systematic Review of Randomized Controlled Trials. Arch Intern Med 2007;167:1585-1592. 33. Barrett JR, Tanji JL, Drake C, et al. High- versus low-top shoes for the prevention of ankle sprains in basketball players. A prospective randomized study. Am J Sports Med 1993;21:582-585.
16 34. Finestone A, Shlamkovitch N, Eldad A, et al. A prospective study of the effect of the appropriateness of foot-shoe fit and training shoe type on the incidence of overuse injuries among infantry recruits. Milit Med 1992;157:489-490. 35. Milgrom C, Finestone A, Shlamkovitch N, et al. Prevention of overuse injuries of the foot by improved shoe shock attenuation. A randomized prospective study. Clin Orthop 1992;281:189-192.