JÄRVI-POHJANMAAN KOTIHOIDON SISÄLTÖ JA ASIAKKAAKSI OTTAMISEN KRITEERIT 1.8.2009 ALKAEN Kotihoidonjohtaja Päivi Joensuu 23.4.2009
SISÄLLYS 1. KOTIHOIDON MÄÄRITELMÄ 2. KOTIHOIDON TAVOITTEET JA SISÄLTÖ 2.1 KOTIHOIDON HOITO- JA PALVELUSUUNNITELMA (pahosu) 3. JÄRVI-POHJANMAAN KOTIHOIDON ASIAKKAAKSI OTTAMISEN KRITEERIT 3.1 PALVELUJEN PIIRIIN OTTAMINEN 3.2 KOTIHOIDON PALVELUIDEN KESKEYTTÄMINEN TAI LOPETTAMINEN Liite 1 Arjessa selviytymisen profiili
1. KOTIHOIDON MÄÄRITELMÄ Kotihoidon palvelukokonaisuuden muodostavat kotihoito (kotipalvelu ja kotisairaanhoitaja), kotihoidon tukipalvelut (mm. ateria-, turva-, kylvetyspalvelut) sekä erityispalvelut (mielenterveystiimi). Alueen kotipalvelu ja kotisairaanhoito on yhdistetty perusturvan alaiseksi palvelukokonaisuudeksi. Kotihoidolla (hoivapalvelut ja sairaanhoidolliset palvelut) tarkoitetaan asumiseen, henkilökohtaiseen hoivaan ja huolenpitoon sekä muuhun tavanomaiseen ja totunnaiseen kuuluvien tehtävien ja toimintojen suorittamista, niissä avustamista, sekä sairaanhoitopalveluita. Kotihoidon perusteina on sosiaalihuoltolaki (710/82) 20 21, kansanterveyslaki (677/1972) 14 ja 17 sekä valtuuston vuosittain hyväksymä talousarvio. 2. KOTIHOIDON TAVOITTEET JA SISÄLTÖ Kotihoidon tavoitteena on tukea asiakkaan toimintakykyä ja elämänhallintaa siten, että hän voi asua turvallisesti kotona mahdollisimman pitkään. Kotihoito kohdentuu ensisijaisesti paljon hoitoa ja huolenpitoa tarvitseville ikäihmisille ja pitkäaikaissairaille. Kotihoidon tarve arvioidaan yksilöllisesti yhdessä asiakkaan, omaisen ja kotihoidonhenkilöstön kanssa (katso myös 3.1). Kotihoidon käynnin sisältöön kuuluu mm. avustettavat tehtävät, sosiaalista hyvinvointia edistävät tehtävät sekä informatiiviset tehtävät. Taulukko 1. kuvaa kotihoidon käynnin sisältöä. Taulukko 1. Kotihoidon käynnin sisältö AVUSTETTAVAT TEHTÄVÄT Ylläpitotehtävät: ravinto ja ruokailun turvaaminen vaatehuolto asiointi ja sen järjestäminen pienimuotoinen siistiminen SOSIAALISTA HYVINVOINTIA EDISTÄVÄT TEHTÄVÄT KOTIHOIDON SISÄLTÖ Hoitotehtävät: kokonaisvaltainen hoito hygienia, perushoito, suun hoito sairaanhoito voinnin ja hoidon seuranta tarkkailu lääkehoidon toteuttaminen Opastavat tehtävät kuntoutus ja kuntouttavan työotteen toteuttaminen toimintojen harjaannuttaminen terveyskasvatus ja sairauksien ennaltaehkäisy turvallisuuden kartoittaminen Osallistumiseen aktivointi: kannustaminen esteiden poistaminen ja vähentäminen apuvälineiden käyttöön opastaminen INFORMATIIVISET TEHTÄVÄT Tiedonsaannissa avustaminen tietomateriaalin välittäminen tiedon välittäminen Ongelmien ja vaikeuksien vähentäminen keskustelu ja tukeminen yhteydenotot muihin viranomaisiin Yhteiskunnan tarjoamista etuuksista tiedottaminen sosiaaliavustukset yhteydenotot muihin viranomaisiin Myönteisten vuorovaikutussuhteiden edistäminen perhesuhteet, naapurit, tuttavat yksinäisyyden poistaminen Muiden organisaatioiden järjestämistä toiminnoista tiedottaminen järjestöt, seurakunnat, kirjastot, vapaa-aikatoimi
Kotihoito voi olla joko tilapäistä, säännöllistä tai tehostettua kotihoitoa. Säännöllisellä kotihoidolla tarkoitetaan vähintään kerran viikossa kotona annettavaa palvelua. Säännöllisen kotihoidon palveluiden pohjalta on noin kuukauden mittainen seuranta-aika, jonka aikana seurataan kotona selviytymistä ja avuntarvetta. Jos avuntarve todetaan heti pysyväksi, tehdään hoito- ja palvelusuunnitelma sekä maksupäätös. Säännöllinen kotihoito voi sisältää pelkästään kotisairaanhoitajien palveluja tai hoivapalveluja tai molempia. Kotihoito jakaantuu palvelujen määrän mukaiseen kotihoitoon (Taulukko 2.). Taulukko 2. Säännöllinen kotihoito suhteessa palveluiden määrään kuukaudessa TUETTU 1 TUETTU 2 TUETTU 3 VALVOTTU 1 VALVOTTU 2 VALVOTTU 3 TEHOSTETTU 1-5 h/kk 6-11 h/kk 12 20 /kk 21 29 h/kk 30 44 h/kk 45 60 h/kk yli 60 h/kk Säännöllisen kotihoidon maksut määräytyvät asiakkaan bruttotulojen mukaan ja ne laskutetaan asiakkaalta kuukausimaksuna, perustuen palveluaikaan perustuvaan kuukausimaksutaulukkoon. Tehostetussa kotihoidossa (yli 60 h/ kk; max. 80 h/ kk) asiakas on jatkuvan päivittäisten kotihoidon palveluiden tarpeessa. Asiakas saa mm. sairaanhoidollisia palveluita, kuten suonensisäiset lääkitykset ja nestehoidot, kotidialyysihoidot, vaativat haavanhoidot, kipupumppuhoidot sekä saattohoitopalvelua yhdessä omaisten kanssa. Tilapäinen kotihoito on tarkoitettu asiakkaan väliaikaiseen palvelutarpeeseen, jolloin palvelu toteutuu kahden viikon välein tai harvemmin (Marevan-asiakkaat, ompeleiden poistot, verikokeiden ottaminen, leikkauksen jälkihoidossa avustaminen tai silmätippojen laittaminen). 2.1 KOTIHOIDON HOITO- JA PALVELUSUUNNITELMA (pahosu) Kotihoito perustuu hoito- ja palvelusuunnitelmaan ja hoito toteutetaan yhdessä asiakkaan ja omaisen kanssa. Hoito- ja palvelusuunnitelman tarkoituksena on koota, rajata ja tuoda ilmi asiakkaan hoivan ja hoidon tarpeet (yksilöllisyys ja itsemääräämisoikeus), kuntoutuksen sekä asiakkaan omat voimavarat, palvelutarpeet sekä ehkäisevän työn tarpeet. Palvelu- ja hoitosuunnitelma tulee sisältää tavoitteelliset, henkilökohtaiset, riittävät ja oikea-aikaiset sekä mahdollisimman pitkälle asiakkaan tarpeita vastaavat palvelut. Hoito- ja palvelusuunnitelmassa arvioidaan ja sovitaan työnjako asiakkaan ja hänen hoitoon (mm. omaiset) osallistuvien kesken. Hoito- ja palvelusuunnitelma tarkistetaan tarvittaessa tai vähintään kaksi kertaa vuodessa. Hoito- ja palvelusuunnitelman tarkistuksessa kotihoito voidaan lisätä, vähentää tai se voidaan lopettaa kokonaan asiakkaan toimintakyvyn mukaan (esim. RAVA-indeksin ollessa alle 1.75).
3. JÄRVI-POHJANMAAN KOTIHOIDON ASIAKKAAKSI OTTAMISEN KRITEERIT Kotihoidon asiakkaaksi ottamisen kriteereillä selkeytetään palvelujen kohdentumista kotihoitoa tarvitseville ikäihmisille. Palvelujen järjestämisen lähtökohtana on asiakkaan tasavertainen ja oikeudenmukainen kohtelu asuinpaikasta riippumatta. Kotihoito painottuu yli 75-vuotiaisiin. Asiakkaan toimintakykyä ja palvelujen tarvetta arvioidaan erilaisten toimintakykymittarien (RAVA-indeksi, MMSE, arjessa selviytymisen kriteeri= ASP) avulla. Mittarit luovat kriteeristön, joka ohjaa asiakkaaksi ottamisen perusteet. Kriteerien avulla kotihoidon palvelut kohdennetaan niille henkilöille, jotka alentuneen toimintakykynsä vuoksi tarvitsevat eniten tukea kotona selviytymisessä. Kriteerien käyttö mahdollistaa tasa-arvoisen ja oikeudenmukaisen palvelujen saatavuuden. 3.1 PALVELUJEN PIIRIIN OTTAMINEN 1. Kotihoidon tarkoituksena on neuvonnan, ohjauksen, hoidon toteutuksen sekä kuntouttavan työotteen avulla turvata omassa kodissaan asuvien asiakkaiden tarvitsemat hoito- ja hoivapalvelut parhaalla mahdollisella tavalla kuntien ja tiimien voimavarojen puitteissa. 2. Sosiaalihuoltolakiin liittyvissä palvelutarpeen arviointitehtävissä asiakkaaseen (yli 75-vuotias) otetaan yhteyttä vähintään seitsemän (7) työpäivän kuluessa yhteydenotosta palvelutarpeen arvioimiseksi. Kiireellisissä tapauksissa hoidon tarve/palveluntarve arvioidaan viipymättä (710/1982) 40 a). 3. Kotihoidon palvelu käynnistyy tiimin sairaanhoitajan ja/tai lähihoitajan palveluarviokäynnillä asiakkaan kotona tai mahdollisesti sairaalasta järjestettävän kotiutumispalaverin jälkeen. Hoitaja arvioi palveluarviokäynnillä palvelujen tarvetta yhteistyössä asiakkaan ja hänen omaistensa kanssa laaja-alaisesti. Arvioinnissa otetaan huomioon mm. omaisen/ lähipiirin osallistumismahdollisuudet. 4. Säännöllisen kotihoidon piiriin otetaan henkilö, joka ei selviydy arkielämän toiminnoista itsenäisesti, omaisten tai muiden tukipalveluiden tuella. Hoivan, huolenpidon ja/ tai sairaanhoidon tarpeen tulee olla toistuvaa, päivittäistä tai useita kertoja viikossa. Lähtökohtana on, että asiakkaan hoito ja huolenpito vaatii sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstön ammattiosaamista. 5. Asiakkaan kotiutuminen sairaalasta edellyttää kotiutumispalaverin järjestämistä uusissa kotihoidon asiakassuhteissa (ensisijaisesti avun tarve säännöllistä, toistuvaa) tai entisissä asiakassuhteissa (muuttuneissa tilanteissa). Kotiutumispalaverissa selvitetään jatkokuntoutumiseen ja kotona selviytymiseen vaikuttavia asioita (mm. turvallisuus, liikkuminen, lääkitys, etuudet, omaisen sekä tukiverkoston rooli ja vastuualueet). Palaveriin kokoontuvat mahdollisesti asiakas, omainen, kotihoidon tiimin hoitaja, vuodeosaston sairaanhoitaja, sijoitushoitaja, fysioterapeutti ja sosiaaliohjaaja. 6. Tilapäisesti asiakas voi olla erityisen syyn vuoksi kotihoidon asiakkaana, vaikka asiakkaan RAVAindeksi on alle 1.50. Erityisiä syitä ovat esim. leikkauksen jälkitila, haavahoidot, dementia, mielenterveydelliset tai sosiaaliset perusteet (asunto-olosuhteet). 7. Asiakkaan toimintakykyä mitataan RAVA-indeksillä ja ASP:lla (mahdollisesti myös MMSE=muistitesti ja GDS-15=masennustesti). Palvelujen piiriin ottamiseksi tulee asiakkaalla RAVA-indeksin olla vähintään 1.50, tavoitteena 1.75 ja ASP:n alle 0. Arvioinnissa huomioidaan kotona selviytymistä heikentävät sairaudet, asunto-olosuhteet ja sosiaalinen verkosto.
8. RAVA-indeksin ollessa alle 1.50 ja ASP:n ollessa yli 0 tason asiakas ohjataan muiden palveluiden piiriin (esim. yksityiset hoivapalvelut, tukipalvelut). 9. Asiakkaan tulee pääsääntöisesti kyetä liikkumaan/ siirtymään yhden hoitajan avustamana ja asiakkaan on kyettävä pääsääntöisesti syömään itsenäisesti. 10. Kotihoidon antamia käyntejä voi max. olla 80 h/ kk. Mikäli käyntejä tarvitaan jatkuvasti enemmän, selvitetään sijoitushoitajan kanssa hoidon porrastuksen mukainen hoitopaikka. 11. Kotihoidon tiimin sairaanhoitaja ja/ tai lähihoitaja arvioi asiakkaan tilanteen ja kotihoidonjohtaja tekee päätöksen palveluiden aloittamisesta. Asiakas saa kirjallisen päätöksen kotiinsa. Päätöksiä tehtäessä noudatetaan hyvää hallintokäytäntöä ja otetaan huomioon kuntalaisten yhdenvertaisuus. 3.2 KOTIHOIDON PALVELUIDEN KESKEYTTÄMINEN TAI LOPETTAMINEN Kotihoidon palvelut voidaan lopettaa, jos asiakas ei sitoudu yhteistyöhön tai aggressiivinen käytös estää hoidon toteuttamisen tai aiheuttaa työturvallisuusriskin asiakkaan aggressiivista käyttäytymistä ei saada hallintaan, eikä hän suostu yhteistyöhön, vaikka ymmärtäisi yhteistyön merkityksen oman hoitonsa kannalta päihteiden vaikutuksen alaisena olevan asiakkaan yleistila tarkistetaan ja suunnitellut hoitotoimenpiteet toteutetaan vasta asiakkaan selvittyä Kotihoidon lopettaminen on äärimmäinen toimenpide. Palveluiden lopettamisesta on tehtävä aina päätös, josta asiakas voi halutessaan tehdä oikaisuvaatimuksen perusturvalautakunnalle. Ennen palvelujen lopettamista asiakasta tai hänen laillista edustajaansa on kuultava. Palvelut lopettaessa asiakkaan hoito varmistetaan jollain toisella tavalla.
ARJESSA SELVIYTYMISEN PROFIILI (ASP) Asiakkaan nimi Henkilötunnus Arjessa selviytymistä kartoittavat tekijät: 1. Ruokahuolto 2 Käy itse kaupassa, pystyy itse laittamaan ruokaa ja syömään. 1 Tarvitsee apua kaupassa käynnissä. Pystyy itse laittamaan ruokaa tai lämmittämään valmiin ruoan ja syömään. -1 Pystyy itse syömään, kun ruoka tuodaan ja laitetaan tarjolle -2 Ei pysty itse syömään tai huolehtimaan syömisestään huonon muistin tai psyykkisen sairauden takia tai kärsii esimerkiksi aliravitsemustilasta. 2. Henkilökohtainen hygienia ja kodinhoito 2 Huolehtii itse henkilökohtaisesta hygieniasta, pyykinpesusta, vuoteensijauksesta ja siivouksesta. 1 Selviytyy itse henkilökohtaisesta hygieniasta, mutta tarvitsee apua esimerkiksi pyykinpesuun ja/tai siivoukseen. -1 Tarvitsee säännöllisesti apua pesuissa, mutta selviytyy yleensä itsenäisesti WC-käynneistä. -2 Ei selviä pesuista eikä WC-käynneistä tai tuhrii usein tai tarvitsee apua usein myös öisin. 3. Asumisolosuhteet 2 Asuinympäristö toimiva ja pääsee halutessaan itsenäisesti ulos. 1 Asuinympäristö kohtuullinen ja/tai hissittömyys vaikeuttaa, muttei estä täysin liikkumista. -1 Asuinympäristö ei ole toimiva. Esimerkiksi pääsee vain autettuna asunnosta ulos tai pesu ja/tai WC-tilat hankalat, mutta mahdollisesti asunnon muutostöillä korjattavissa. -2 Pesu ja/tai WC-tilojen puutteet tekevät kotihoidon mahdottomaksi eikä korjausmahdollisuutta ole. Asunnossa ei voi asua tai uhkana on asunnon menetys. 4. Taloudellinen tilanne 2 Selviää omilla tuloillaan. Taloudellisessa tilanteessa ei näytä olevan ongelmia. 1 Selviää omilla tuloillaan, kun etuudet, kuten asumistuki tai eläkkeensaajan hoitotuki haettu. -1 Taloudellisia vaikeuksia, kun suuria menoja, esimerkiksi sairauskuluja. -2 Toimeentulotuen tarvetta. Mahdollisesti velkaantunut tai rahat eivät tunnu riittävän edes ruokaan. 5. Turvallisuuden tunteen kokeminen 2 Elämäänsä tyytyväinen, positiivinen elämään suhtautuminen.
1 Kokee olonsa turvalliseksi, koska luottaa saavansa apua tarvittaessa, esimerkiksi turvapuhelimella. -1 Ajoittaista turvattomuutta, ahdistusta, levottomuutta tai alakuloa. Voi hakea turvaa, esimerkiksi soittelemalla ja/tai päivystyspalveluja käyttämällä tms. -2 Pelko, ahdistus tai masennus haittaavat jokapäiväistä elämää. Esimerkiksi voi takertua muihin ihmisiin, on itsemurhariski tms. 6. Ulkoinen elämänhallinta 2 Aktiivinen elämäntilanteessaan, esimerkiksi harrastuksia, sosiaalisia suhteita. 1 Passiivisen oloinen, muttei erityisiä ongelmiakaan. -1 Ajoittain ongelmia, esimerkiksi huonon muistin, päihteidenkäytön, masentuneisuuden tai muiden psyykkisten oireiden takia. -2 Vaaraksi itselleen tai ympäristölleen: esimerkiksi eksynyt toistuvasti lähiympäristössä tai aiheuttanut tulipalovaaran tai päihteidenkäyttö tai lääkkeiden käyttämättömyys vaarantaa voimakkaasti selviytymistä tai ei pysty itse tarvittaessa hälyttämään apua. 7. Käytännön asioiden hoito 2 Selviää itsenäisesti, huolehtii itse raha-asioiden hoidosta ja asioinneista. 1 Selviytyy itse asioiden hoidosta, esimerkiksi kuljetustuen turvin tai omaisten tai muiden tuttavien auttamana. -1 Ei selviä itsenäisesti, tarvitsee viranomaisten tukea asiointiin. Pystyy antamaan valtakirjan. -2 Ei selviä itsenäisesti eikä ymmärrä asioiden hoidon merkitystä. Voi olla hyväksikäyttöä tai sen vaara auttamistilanteissa. Tarvitsee mahdollisesti edunvalvojan. 8. Ihmissuhteet 2 Sosiaalinen verkosto toimii: läheinen tai läheisiä, joihin hyvät suhteet ja joilta saa tukea. 1 Sosiaalinen verkosto on. Tyytyväinen elämäntilanteeseensa, vaikka olisi paljon yksinkin. -1 Sosiaalinen verkosto on heikko. Esimerkiksi hoitava läheinen on väsynyt, läheiset esittävät hyvin ristiriitaisia näkökantoja keskenään tai asiakkaan kanssa tämän hoidosta. Asiakas kokee itsensä ajoittain yksinäiseksi. -2 Sosiaalista verkostoa ei ole tai se on lakannut. Voi olla esimerkiksi kaltoin kohtelua tai epäilys siitä tai jonkinlainen kriisitilanne. 9. Sairaanhoidollinen tarve 2 Selviytyy itse sairaanhoidollisista tarpeistaan 1 Selviytyy itse sairaanhoidollisista tarpeistaan, tarvitsee jonkin verran apua ja ohjausta selviytyäkseen hoidosta -1 Tarvitsee säännöllisesti apua esim. kerran viikossa sairaanhoidollisista tarpeistaan selviytyäkseen -2 Tarvitsee päivittäin apua sairaanhoidollisista tarpeistaan selviytyäkseen
Arjessa selviytymisen profiili: Merkitse ensin rastit niihin ruutuihin, jotka vastaavat edellä valitsemiasi vaihtoehtoja. Voit piirtää profiilin laittamalla viivat rastittamiesi ruutujen välille. Mikäli piirrät viivat tietokoneella, sinun on poistettava lomaketiedoston suojaus ja valittava Wordin piirto-ominaisuus komennolla Työkalut Mukauta - Piirto 2 1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9-1 -2 2= Voimavaroja selviytyy itsenäisesti. 1= Selviytyy itsenäisesti tai tukipalvelujen tai yksityisten palveluntuottajien tai etuuksien turvin - 1= Tarvitsee apua. Tehdään tilanteen arviointi ja tarvittaessa hoito- ja palvelusuunnitelma. - 2 = Tarvitaan tilanteen selvittäminen. Yhteydenotto, esimerkiksi lääkäriin tai sosiaalityöntekijään. Laatijan allekirjoitus Päiväys