Classification system for outpatient services Kati Myllymäki Reykjavik 20.5.2016

Classification system for outpatient services Kati Myllymäki Reykjavik 20.5.2016

South-Savo Reykjavik 2425 km Oslo 1 200 km Stockholm 700 km Tallinna 350 km Moscow 900 km London 2 500 km Bruxelles 2 200 km Paris 2 500 km Berlin1 700 km Rome 3100 km East-Finland county South-Savo

Social and Health Care Joint Authority of South Savo Primary Care + Secondary Care + Social Services New organization/administration 1.3.2016 Merger 1.1.2017(personnel from municipalities and health centers) integrated care! Personnel (3100 FTE), budget ca 300m 105,7 milj. construction European investment bank funding : rebuilding the hospital to a modern welfare campus

Mikkeli central hospital Moisio hospital Somatic beds 167 Psychiatric beds 52

Psychiatric hospital moves into hospital campus Hea. Health center and social services move into hospital campus

Shrinking premises. -19.25% 92 736 brm² 74 887 brm²

Productivity of hospital districts 2014; average = 100 4.3.2016 Sairaaloiden tuottavuus 2014 Tilastoraportti 3/2016 7

Central hospitals Hospital /DRG-point in somatic care 2014 Univer sity Poikkeama sairaalatyypin DRG points Costs /DRGp Kustannukset/ keskikustannuksesta/drg-piste Sairaalatyyppi Sairaala DRG-pisteet Kustannukset DRG-piste Lkm Euro Euro Euro Yliopistosairaala HYKS 1 538 992 1 131 168 000 735 39 Yliopistosairaala KYS 436 173 298 576 000 685-12 Yliopistosairaala OYS 536 089 370 285 000 691-5 Yliopistosairaala TAYS 705 488 463 704 000 657-39 Yliopistosairaala TYKS 627 355 412 193 000 657-39 Yliopistosairaala Yhteensä 3 844 098 2 675 926 000 696 0 Keskussairaala Seinäjoen keskussairaala 215 890 171 883 000 796 119 Keskussairaala Savonlinnan keskussairaala 74 574 56 850 000 762 85 Keskussairaala Keski-Pohjanmaan keskussairaala 102 283 77 277 000 756 79 Keskussairaala Lapin keskussairaala 144 544 107 700 000 745 68 Keskussairaala Vaasan keskussairaala 191 325 140 938 000 737 60 Keskussairaala Kymenlaakson keskussairaala 163 335 118 913 000 728 51 Keskussairaala Etelä-Karjalan keskussairaala 178 002 120 387 000 676-1 Keskussairaala Kanta-Hämeen keskussairaala 196 070 129 800 000 662-15 Keskussairaala Mikkelin keskussairaala 138 658 91 548 000 660-17 Keskussairaala Länsi-Pohjan keskussairaala 94 099 62 063 000 660-17 Keskussairaala Satakunnan keskussairaala 258 352 168 934 000 654-23 Keskussairaala Keski-Suomen keskussairaala 316 677 205 785 000 650-27 Keskussairaala Hyvinkään sairaala 147 702 95 059 000 644-33 Keskussairaala Kainuun keskussairaala 114 861 73 256 000 638-39 Keskussairaala Päijät-Hämeen keskussairaala 264 804 167 392 000 632-45 Keskussairaala Pohjois-Karjalan keskussairaala 257 791 147 530 000 572-105 Keskussairaala Yhteensä 2 858 967 1 935 315 000 677 0 4.3.2016 Sairaaloiden tuottavuus 2014 Tilastoraportti 3/2016 8

Deep integration= integration x 4 4. horizontal = Social + Health 3. vertical = 2. provider level Basic/primary services + Special/secondary services common decision making, admininstration and budget 1. integration of premises

Heavy users in 2015 COSTS 1938 patients (2% of population) with 8 or more primary care visits per year 94667 patients (98% of population) with 7 or less primary care visits per year

Production: use of resources not just visits/contacts! Comparing disturbance in brain circulation-episode visits use of resources between different health centers

South Savo regional/public health/social services 2014 DRG in hospitals + Primary care grouping (APR)+ Elderly care costs = Regional episode patient grouping (EPR) we should produce health not visits/contacts number of visits/contacts is not a tool good enough to run / manage health care

Building episodes for one patient during one year consultant hospital ward nurse nurse DM GP cystitis arthrosis physio homecare

How to productize patient grouping in health care? 1. Reasons of visits (diagnosis) to disease groups and patient groups o All treatment done by various professionals for same problem combined: ICD10-diagnosis by doctors 40 ASLdisease groups, which are reasonable for clinical work management and leadership ICPC2-diagnosis by nursing personal 2. Treatment of certain disease (and possible other diseases connected to it) of certain patient is combined to episode-description (82 episode patient groups, descriptions of whole treatment process of a patient treatment process) 3. Description of care production and cost accounting by activities (treatments) o makes possible to share costs of one patient according to amount of treatment work (activity based accounting)

o EPR-grouper combines all treatment of same disease (and diseases connected to that) for same patient through whole public health care system no matter on which level of treatment or by which professional it is done o Measurement of care production are (work)resources used measured by activities (average cost weights). Lastly the production costs of treatment in euros. Episode patient grouper of regional social and health services (alue-sote-epr) includes both outpatient and inpatient care of health care centers, social services (longterm institutional care, supported living and home care) of municipalities, hospital outpatient and inpatient care and joint emergency care o Example: Regional pubic health and social care in South Savo region, 2014 Can be used for planning, coordinating and follow-up of production of regional social and health care o Episode Patient Grouping (EPR) Same background data for both strategical and operational management

Comparison of groupings DRG (Diagnosis Related Groups) EPR (Episode Patient Groups) Primary data recorded Diseases/health problem and its treatment procedures Diseases/health problems and treatment procedures during one year Professions doctors All health care professionals contributing to the care Practice in clinical work The doctor or secretary/coding specialist records diagnoses and secondary diagnoses. Grouping conducted within the patient administration system. The clinician records ICD10- or ICPC-2-dx and procedures, grouping performed automatically. The grouper identifies all relevant contacts included (also those with complication property) during one year Pre-processing No Dx compiled to ASL disease groups. Procedures compiled to ATL activities. ASL + ΣATL = APR-group Cost accounting Activity based accounting (ABC): cost per patient --> the unit price of DRG-weight ABC accounting: APR/EPR-points = Σ weights of procedures included in a contact/admission =total output. The price of one EPR-unit = total costs ( ) / total sum of weights. The cost of one EPR total episode = EPR-weight x EPR-unit price. Case-mix Types of care where applied Areas of application in management based on outpatient and inpatient care (fulldrg) or only inpatient (classic NordDRG) Primary care (pdrg); somatic hospital care: outpatien and inpatiet care (fulldrg), osastohoito (NordDRG). Pricing of hospital care, reimbursement, case-mixcalculation, productivity analysis/comparisons. Patients total episode of care during one year. One patient may have several different ongoing episodes of care simultaneously. Primary care contacts and treatment in wards. Hospital (inpatient and outpatient) and emergency care. Home and nursing care, long-term care. Specify and classify the types of care episodes and their resource consumption. The comparison of care processes across episode groups. Operations management, planning and monitoring. Pricing in bundled care. Strategic planning and evaluation of regional supply and demand of services. Case-mix-calculation, productivity analysis/comparisons. Used in regional analysis No Yes. Covers all health care services and relevant social care (e.g. home and nursing care). Can be used to manage outsourced services, also. The levels of reporting DRG-groups, MDC-groups ICD10 and ICPC diagnoses, DRGs, ASL disease categories, APR-groups (contact level subgrouping), EPR total episodes of care, Broad episode classes (acute, chronic conditions, preventive) and Aggregated disease type groups based on EPRs. Equivalence/similarity pdrg ASL (in primary care). DRG APR (in somatic secondary care). 0 = EPR

EPR Data EPR combines data for one patient with one disease group (+associated diseases) from primary health care with hospital care (DRG) and with elderly care Included is health center data, primary care wards, long term care (elderly/social), home care, specialiced care (hospital+polyclinic+emergency ER) Private services not included Social care data is included only for elderly care

Challenges Social services do not use diagnosis or reason for contact in their data their scope is rather for need of services, not the background behind this need different electronic health records getting accurate data different structures in production getting accurate figures, personnel and euros getting personnel to fill in ICD10/ICPC2 getting personnel to fill in procedures (like punctions, incisions, rectoscopies )

Production in euros (resources) Primary care and home care costs have been calculated for each health center based on their costs and production (APR-points) The rest: o Primary care ward: each municipality their own costs /day o Integrated ER and outpatient clinic costs o Secondary care wards; hospital costs from somatic and psychiatric wards ( /day) o Day surgery, Operation theatres : price list of the hospital o Use of resources/ production is combined from different care levels

Report Regional entity: hospitals and health centers their combined production in toto and by municipalities/health centers Comparing Care/treatment entities, different types of episodes and patient groups to compare differencies (in costs, in personnel, in protocols) between units To help in regional planning

233 758 521 elderly care South Savo regional health costs + elderly care (public sector) ER specialized care - wards outpatient care / secondary primary care wards 73 749 178, included left symptoms or undefined conditions!!! health center

South Savo municipalities costs: elderly/health

South Savo municipalities costs/1000 inhabitants elderly/health Huom. Pieksämäeltä ei ole mukana kaikkia samoja sopan palveluita kuin muilta kunnilta.

South Savo municipalities health care costs

Top 25 patient groups Etelä-Savo potilaskirjo 2014, Top 25 potilasryhmää Sairauskontaktien lkm yhteensä %:a %:a kokonaistuot diagnoosilli annnosta sista Potilaiden Kokonaiskustannu Potilaan km. Hoitopäivien Episodi lkm yhteensä kset kustannukset lkm yhteensä Oireet tai tarkemmin määrittelemättömät tilat 72 592 73 749 178 1 016 793 380 248 372 31,5 Vamma tai myrkytys jälkitiloineen 11 636 19 164 773 1 647 583 267 10 920 8,2 12,0 Neurologinen sairaus lisäsairauksineen 5 848 10 771 380 1 842 239 460 13 409 4,6 6,7 Pahanlaatuinen kasvain komplikaatioineen 3 609 9 798 903 2 715 34 012 14 432 4,2 6,1 Diabetes ja elinkomplikaatiot 4 673 6 401 077 1 370 142 805 6 688 2,7 4,0 Terve 40 472 6 304 267 156 107 242 64 2,7 3,9 Dementia tai vanhuudenheikkous 2 051 5 017 018 2 446 116 704 19 937 2,1 3,1 Sairaalahoitoa tai tähystystä vaativat vatsavaivat 5 167 4 716 465 913 13 700 5 669 2,0 2,9 Määräaikaistarkastuksissa havaitut sairaudet ja oireet 4 276 4 459 838 1 043 36 194 3 582 1,9 2,8 Skitsofrenia 496 4 082 678 8 231 8 218 7 434 1,7 2,6 Aivoverenkiertohäiriö 1 373 3 473 743 2 530 14 166 10 967 1,5 2,2 Dementia ja vanhuudenheikkous sekä lisäsairaudet 1 060 3 141 005 2 963 87 947 6 652 1,3 2,0 Selkä- ja kaularangan sairaudet sekä lisäsairaudet 3 009 3 113 023 1 035 72 459 2 557 1,3 1,9 Skitsofrenia sekä päihde- ja mielenterveysongelmat 444 2 944 808 6 632 30 681 4 343 1,3 1,8 Normaali raskaus 1 386 2 698 485 1 947 9 188 3 301 1,2 1,7 Vakavat infektiot 2 054 2 569 984 1 251 4 249 7 731 1,1 1,6 Rasva-aineenvaihdunnan häiriö liitännäissairauksineen 4 004 2 472 595 618 26 285 3 762 1,1 1,5 Sairaalahoitoa vaatinut keuhkosairaus 2 548 2 308 154 906 9 167 4 306 1,0 1,4 Iskeeminen sydän- ja aivoverenkiertosairaus 1 066 2 277 710 2 137 11 057 4 816 1,0 1,4 Helppohoitoiset infektiot 13 324 2 185 148 164 22 614 1 272 0,9 1,4 Sydämen vajaatoiminta tai muu sydänsairaus 2 334 2 086 919 894 12 293 5 718 0,9 1,3 Aktiivista hoitoa vaativa naisten virtsa- ja sukupuolielinsairaus 2 588 2 034 466 786 6 176 1 096 0,9 1,3 Korva-, nenä- ja kurkkutauti komplikaatioineen 7 574 2 028 703 268 18 852 614 0,9 1,3 Iskeeminen sydänsairaus 2 733 1 996 900 731 5 049 3 663 0,9 1,2 Depressio ja lisäsairaudet 1 195 1 983 195 1 660 21 954 1 474 0,8 1,2 Muut episodit yhteensä 91 887 51 978 107 566 1 692 848 58 542 22,2 32,5 Yhteensä 94 667 233 758 521 2 469 2 356 597 451 322 100,0

Top 25 patient groups Episode Number of patients Total cost m Average cost by patient Number of contacts Number of days % of total productio n % of those with dg Symptoms/ undefined conditions Trauma/poi soning Neurologica l disease Malign disease DM with complicatio ns 72592 73,7 1016 793380 248372 31,5 11636 19,1 1647 583267 10920 8,2 12,0 5848 10,8 1842 239460 13409 4,6 6,7 3609 10,0 2715 34012 14432 4,2 6,1 4673 6,4 1370 142805 6688 2,7 4,0 Healthy 40472 6,3 156 107242 64 2,7 3,9

82 episode groups aggregated to 18 clinical entities (those without dg removed)

Clinical entities: cardiovascular diseases and DM

One patient group comparision by municipalities, costs per 1000 inhabitants

Differences in treatment protocols (average cost of patient DM with complication

Division of work between professionals

Example of one health center costs of clinical entities

Measuring preventive work - can you find incentives for prevention In quartal economy ; quartal is quarter of a year In prevention ; quartal is quarter of a century...

Finnish future To improve coding / ICD/ICPC To validate classification systems/alternatives To get information from private sector, occupational health services To follow the whole patient path To combine quality indicators to funding To integrate social and health in real life

Takk fyrir Thank you

Tervetuloa palveluun?!

Episodiryhmittely EPR-ryhmittelijä jakaa alueen potilaat potilasryhmiin (hoitoepisodeihin) sairauksien ja niiden hoitamiseksi tehtyjen toimintojen mukaan o o o Yksi potilas voi päätyä useampaan episodiin sairauksistaan riippuen Yhdellä kontaktilla voidaan hoitaa useamman episodin ongelmia, päädiagonoosia ei tarvitse määrittää Riippumaton hoidon portaan tasosta Kuvaus alueen potilaskirjosta eli potilaiden hoitoepisodeista sekä palvelutuotannon määrästä

Potilaiden lukumäärät hoidon portaissa Seuraavissa pallokuvissa kuvataan eri hoidon portaan tasoja käyttäneiden potilaiden (eri hetujen) lukumääriä o Päivystys -pallokuvat ovat yhteispäivystyksen potilaita Pallojen värit kuvaavat otsikon mukaista palvelutahoa Ylimmässä rivissä pallon alla oleva luku kuvaa niiden potilaiden määrän, jotka ovat vuoden aikana käyttäneet kyseessä olevaa palvelua (lisäksi mahdollisesti muita palvelutahoja) Esimerkki: perusterveydenhuollon avohoitoa on käyttänyt yhteensä 89 891 eri henkilöä Ylimmässä rivissä pallon sisällä oleva luku kuvaa niiden potilaiden määrän, jotka ovat vuoden aikana käyttäneet ainoastaan tätä yhtä palvelutahoa Esimerkki: 40 366 henkilöä on asioinut vain perusterveydenhuollon avohoidossa Alempien rivien pallojen värit kuvaavat, mitä (kahta tai useampaa) palvelutahoa potilaat ovat vuoden aikana käyttäneet Esimerkki: Turkoosi-vihreä pallo rivillä 2: 21 180 henkilöä on ollut potilaana sekä päivystyksessä että perusterveydenhuollon avohoidossa

Suurtaulut: ryhmitellyt tuotannon vertailuaineistot Täydellinen episodipotilaskirjo sekä potilasryhmittäinen vertailutieto koko alueesta ja alueen kunnista o o o Palvelutuotannon määrä, kustannukset, potilasmäärät, kontaktit ja hoitopäivät Työnjako hoidon portaan tasojen, toimintayksiköiden ja ammattiryhmien välillä Vertailutaulut potilasryhmien palveluntuotannosta ja hoitokäytännöistä Julkaistaan EPR-ryhmittäin ja hoitokokonaisuuksittain Ladattavissa sivulta: XXXX

Miten terveydenhuollon potilasryhmitys (tuotteistus) tehdään? 1. Käynnin syyt (diagnoosit) sairaus- ja potilasryhmiksi o Kaikkien ammattihenkilöiden saman ongelman hoito yhdistetään: ICD10-diagnoosit (lääkärit) 40 kliinikon ja johtamisen kannalta järkevää ASL-sairausluokkaa ICPC2-diagnoosit (hoitohenkilökunta) 2. Tietyn potilaan tietyn sairauden (ja siihen liittyvien sairauksien) hoito yhdistetään episodikuvaukseksi (= 82 episodipotilasryhmää eli potilaan ongelmakokonaisuuden, hoitoprosessin kuvausta) 3. Hoitotuotannon kuvaus ja kustannuslaskenta toimintojen (toimenpiteiden) avulla o Mahdollistaa potilaskohtaisten kustannusten jakamisen sairauksien hoitamiseksi tehdyn työn määrän mukaisesti (= toimintolaskenta)

EPISODIPOTILASRYHMITYS, EPR = Toimintaprosessin kuvaus (terveydenhuollon tuote) Potilaan tietyn sairauden tai tähän liittyvien sairauksien hoitokokonaisuus (hoitoprosessi, -episodi), joka koostuu useiden eri työntekijöiden tekemistä toiminnoista (toimenpiteistä) terveydenhuollon eri portaissa Potilaan ongelma + ongelman hoitamiseksi tehdyt toiminnot = Episodipotilasryhmä (EPR-tuote) Tuotteen voimavarojen käyttö eli tuotannon määrä ilmaistaan toimintolaskennan periaattein siihen kohdistuvien toimintojen kustannuspainojen summana (kust.painot määritetty työajankäytön ja palkkakustannusten mukaan) Euromääräiset kustannukset laskettavissa tuotannon määrän mukaan

Episodipotilasryhmitys (EPR) EPR-ryhmittelijä yhdistää saman potilaan saman sairauden (ja siihen yhteenliittyvien sairauksien) hoidon läpi koko julkisen terveydenhuollon riippumatta hoidon portaan tasosta, yksiköstä tai palvelujen tuottajan ammattiryhmästä o Hoidon määrän mittarina sairauden hoitamiseksi tehdyt toiminnot ja niihin käytetyt (työ)resurssit, keskimääräiset kustannuspainot; esimerkissä lopulta hoidon tuotantohinnat euroina Alue-sote-EPR:ssä mukana terveyskeskuksien avotoiminta, tkvuodeosastohoito, kuntien itse tuottamat sosiaalipalvelut (pitkäaikaislaitoshoito ja palveluasuminen sekä kotihoito), erikoissairaanhoidon sairaaloiden avotoiminta ja osastotoiminta sekä yhteispäivystys o Esimerkkinä Etelä-Savon kuntien alueellinen, julkinen sosiaali- ja terveyspalvelujen käyttö v. 2014 Käytetään sote-tuotantoalueen tuotannon suunnitteluun ja seurantaan o Samat pohjatiedot strategisessa ja operatiivisessa johtamisessa

Tekemisen määrä, sisältö ja työnjako hoitokontakteissa vaihtelevat Diabetes ja elinkomplikaatiot - episodin hoitokontaktien ja hoitopäivien km. kustannukset ( ) Sairauskontaktin km. kustannukset Pth avohoito Sairauskontaktin km. kustannukset Esh avohoito Sairauskontaktin km. kustannukset yhteispäivystys Kaikkien potilasryhmien tiedot löytyvät alueepr-suurtaulun vertailutaulukossa. Hoitopäivien km. kustannukset Esh vuodeosasto Hoitopäivien km. kustannukset Pth vuodeosasto Potilaan km. Terveyskeskus kustannukset Hirvensalmi 3 061 124 181 88 368 95 Joroinen 4 806 66 146 82 461 73 Juva 1 107 45 168 91 533 93 Kangasniemi 3 452 58 167 82 209 113 Mikkeli 1 649 50 151 84 332 95 Mäntyharju 4 477 60 163 91 339 203 Pertunmaa 3 387 30 159 82 378 321 Pieksämäki 4 453 102 150 90 362 258 Puumala 1 061 73 109 76 303 - Etelä-Savo yhteensä 2 530 60 157 90 379 162

Näyttää kirjaamattomien potilaiden aiheuttamat kustannukset eri kunnissa sekä vaihtelevat kirjaamiskäytännöt

82 episode groups aggregated to 18 clinical entities