Anemia kiinteiden syöpäkasvainten yhteydessä

Katsaus Pirkko Kellokumpu-Lehtinen, Ulla Puistola, Outi Paija, Eeva Taimela, Outi Hirvonen, Sari Raassina ja Henrik Riska Anemia kiinteiden syöpäkasvainten yhteydessä Syöpäpotilaan anemia on yleistä. Laajan eurooppalaisen tutkimuksen aineistossa kaksi kolmasosaa kaikista syöpäpotilaista oli aneemisia ainakin kerran ennen hoitoja tai niiden aikana. Anemian hoidon on osoitettu parantavan syöpäpotilaiden elämänlaatua ja erytropoietiinivalmisteiden käytön vähentävän verensiirtojen tarvetta. Selvitimme anemian esiintymistä syövän polikliinistä lääkehoitoa saavien suomalaisten syöpäpotilaiden keskuudessa. Kolmasosalla näistä potilaista hemoglobiinipitoisuus oli pieni, mutta useimmiten anemiaan ei reagoitu. Eurooppalaisen syöväntutkimusorganisaation (EORTC) laatimat anemian hoitosuositukset on juuri päivitetty. Niiden mukaan syöpäpotilaiden tukihoidossa on nyt aika panostaa anemian aktiiviseen hoitoon. S yöpäpotilailla todetaan usein elämänlaatua heikentävä anemia. Suuressa eurooppalaisessa etenevässä ECAS -tutkimuksessa (European Cancer Anemia Survey) todettiin, että 67 %:lla syöpäpotilaista esiintyi jossain aktiivisen hoidon vaiheessa anemiaa (hemoglobiinipitoisuus alle 120 g/l). Anemia hoidettiin näistä potilaista vain 39 %:lla 17 % sai erytropoietiinia, 15 % punasolujensiirtoja ja 7 % rautaa (Ludwig ym. 2004). On osoitettu, että anemian hoito erytropoietiinivalmisteilla (EPO) on tehokasta. Se vähentää tarvetta punasolujen siirtoihin ja parantaa elämänlaatua (Morere 2004, Chang ym. 2005, Witzig ym. 2005). EORTC:n (European Organisation for Research and Treatment of Cancer) suositukset syöpään liittyvän anemian hoidosta on juuri päivitetty (Bokemeyer ym. 2006). Anemia yleisimpien kiinteiden kasvainten yhteydessä Duodecim 2007;123:2239 46 Taulukossa 1 on esitetty anemian esiintyvyys eri syöpämuodoissa. Lievän anemian rajana on pidetty hemoglobiinipitoisuutta alle 120 g/l. Anemian korjaamisen erytropoietiinin avulla on osoitettu vähentävän tarvetta punasolujensiirtoihin ja parantavan elämänlaatua mm. rintasyöpää (Hudis ym. 2005), keuhkosyöpää (Pirker ym. 2003), munasarjasyöpää (Kurz ym. 1997, Demetri ym. 1998, Campos 2002) ja eturauhassyöpää (Johansson ym. 2001) sairastavilla. Rintasyövän ilmaantuvuus lisääntyy, ja puolella potilaista se todetaan elämänkaaren aktiivisessa vaiheessa, 45 64-vuoden iässä. Rintasyöpäpotilaan anemia liittyy usein myelosuppressiiviseen hoitoon ja aiheuttaa väsymystä, voimattomuutta sekä fyysisen ja psyykkisen toimintakyvyn heikkenemistä (Denison ym. 2003). Rankkojenkin solusalpaajahoitojen aikana potilaat usein toivovat pystyvänsä hoitamaan työja perheasioitaan kuten ennen sairastumistaan. Naisilla hemoglobiinipitoisuus on tavallisesti jo ennestään pieni, minkä vuoksi anemian kehittymisen riski syövän hoitojen aikana lisääntyy. Lisäksi vielä viitealueella oleva mutta merkittävästi aiemmasta pienentynyt hemoglobiiniarvo merkitsee käytännössä anemiaa. 2239

Taulukko 1. Anemian (hemoglobiinipitoisuus alle 120 g/l) esiintyvyys eri syövissä. Syöpätyyppi % Tutkimus Rintasyöpä liitännäishoitojen aikana 50 88 Denison ym. 2003 ludwig ym. 2004 Keuhkosyöpä platinapohjainen lääkitys 50 60 Crawford 2002 Suolistosyöpä 60 Ludwig ym. 2004 Gynekologiset syövät 50 80 Campos 2002 Dale 2004 Eturauhassyöpä luustometastaasit 30 Geenen ym. 1996 Virtsarakkosyöpä gemsitabiinihoito yli 60 Lorusso ym. 2000 albers ym. 2001 Munuaissyöpä ennen leikkausta 20 30 Jakobsen ym. 2004 Anemian esiintyvyyteen ja vaikeusasteeseen vaikuttavat lääkehoidon valinta ja intensiteetti, liitännäishoito tai levinneen taudin hoito, edeltävä sädehoito sekä potilaan ikä, yleistila ja muut sairaudet. Broeckelin ym. (1998) aineistossa anemiaan liittyvä uupumus oli potilaiden mielestä hankalin liitännäislääkehoidon haittavaikutus. Hoidon aiheuttama hemoglobiinipitoisuuden lasku saattaa aiheuttaa myös kognitiivisten toimintojen merkittävää heikkenemistä (O Shaughnessy 2003). Levinneen rintasyövän taudinkulku on usein hidas ja uuvuttava. Potilas saattaa elää edenneen taudin kanssa jopa vuosia ja saada usean linjan solunsalpaajahoitoja. ECAS-tutkimuksessa solunsalpaajalääkitystä saavista rintasyöpäpotilaista 62 %:lla todettiin anemiaa jossain vaiheessa, mutta vain 26 % sai siihen hoitoa (Barrett-Lee ym. 2005). Vaikea anemia tulee yleensä hoidetuksi, mutta lievemmät ja jopa krooniseksi muuttuneet anemiat jäävät usein huomiotta ja pahimmassa tapauksessa niitä pidetään jopa»hoitoon kuuluvana». Keuhkosyöpä on yleisin kuolemaan johtava syöpämuoto sekä naisilla että miehillä. Vain 14 % keuhkosyöpäpotilaista elää viisi vuotta taudin toteamisesta parhaallakin mahdollisella hoidolla. Diagnoosin aikaan 20 % potilaista so- veltuu leikkaukseen. Valtaosa tarvitsee spesifisen solunsalpaajalääkityksen ohella usein syöpään liittyviin oireisiin muuta palliatiivista hoitoa. Hoidon kultainen standardi on jokin nykyaikaisista solunsalpaajista (gemsitabiini, taksaanit, vinorelbiini) yhdistettynä platinajohdokseen. Platina on myös pienisoluisen keuhkosyövän peruslääke. Keuhkosyövän aiheuttamia oireita ovat hengenahdistus, heikkous ja uupumus, jotka osittain johtuvat anemiasta. Palliatiivinen hoito, oireiden korjaaminen ja hyvän elämänlaadun ylläpitäminen mahdollisimman pitkään ovat ensisijaisen tärkeitä. ECAS-tutkimuksen aineistossa lähes 40 % keuhkosyöpäpotilaista oli vähintään lievästi aneemisia jo ennen hoidon aloittamista (Kosmidis ja Krzakowski 2005). Keuhkosyöpäpotilaiden anemiaan ei ole reagoitu kovin herkästi. Punasolujensiirtoja on annettu yleensä vasta, kun hemoglobiinipitoisuus on pienentynyt arvoon 80 100 g/l. EPOn antamisen on todettu voivan suurentaa hemoglobiiniarvoja jopa 30 g/l vaikeaa anemiaa sairastavilla (Ariganello ym. 2004). Sen on myös epäsuorasti osoitettu pidentävän elinaikaa (Langer ym. 2002) sekä olevan kustannustehokasta (Borget ym. 2006). EPOn anto tulisikin aloittaa herkemmin jo varhaisessa vaiheessa aneemisille potilaille hoitotuloksien ja elämänlaadun parantamiseksi (Morere 2004). Suolistosyöpä. Kuten keuhkosyövissä, ECAStutkimuksessa lähes 40 % suolistosyöpäpotilaista todettiin vähintään lievästi aneemisiksi jo ennen hoidon aloittamista (Ludwig ym. 2004), mutta vain kolmasosa sai hoitoa anemiaansa tutkimuksen aikana. Gynekologinen syöpä. Anemia on erittäin yleinen gynekologista syöpää sairastavilla. Tavallisinta se on säde- tai kemosädehoitoa ja platinapohjaista solunsalpaajalääkitystä saavilla (Campos 2002, Dale 2004). Munasarjasyövässä yleisimmin käytetyn paklitakseli- ja karboplatiinihoidon aikana 50 60 % potilaista kärsii anemiasta (Campos 2002). Kohdunrungon syöpää sairastavilla pikkulantion sädehoitoa saavilla potilailla anemian on todettu olevan itsenäinen, ennusteeseen vaikuttava tekijä. Myös lantion alueen paikallisia uu- 2240 P. Kellokumpu-Lehtinen ym.

siutumia esiintyy enemmän aneemisilla kohdun runko-osan syöpää sairastavilla (Munstedt ym. 2004). Anemian merkityksestä kohdunkaulan syövässä on lukuisia tutkimuksia kolmenkymmenen vuoden ajalta (De Los Santos ja Thomas 2007). Säde- tai kemosädehoitoa saavien kohdunkaulasyöpäpotilaiden viiden vuoden elossaolon todennäköisyyttä anemia vähentää noin 20 % (Grogan ym. 1999). Anemian korjaamisella voidaan vähentää merkitsevästi lantion alueen paikallisten uusiutumien määrää (Bush ym. 1978). Kemosädehoitoa saavien, paikallisesti levinnyttä kohdunkaulan syöpää sairastavien joukossa anemia on korjaantunut EPO-hoidolla 40 60 %:ssa tapauksista mutta hoitoon on liittynyt lisääntynyt syvien laskimotukosten riski (Wun ym. 2003). Yllättäen uudessa analyysissa ei havaittu valtimotukoksen riskin lisääntyneen EPO-hoidon yhteydessä munasarjasyöpäpotilailla (Westin ym. 2007). Eturauhassyöpä. Anemian on todettu lisääntyneen hormonihoidossa olevilla eturauhassyöpäpotilailla (Geenen ym. 1996). Sen kehittymiseen ei vaikuttanut ainoastaan hormonihoito vaan levinneissä taudeissa myös kasvain. Luustoetäpesäkkeitä saaneista 30 %:lla esiintyy vähintään lievää anemiaa. Maksimaalisen androgeenisalpauksen on todettu pienentävän hemoglobiinipitoisuutta merkitsevästi jo yhden kuukauden hoidon jälkeen (Strum ym. 1997). Ruotsalaisessa tutkimuksessa (Johansson ym. 2001) EPO-hoitoa annettiin joko 1 000 tai 5 000 yksikköä ihon alle kolme kertaa viikossa 12 viikon ajan. Hemoglobiinipitoisuus suureni yli 20 g/l 43 %:lla suuresta annoksesta ja 25 %:lla pienemmän annoksen ryhmässä. Samalla myös elämänlaatu parani merkittävästi. Hoito oli hyvin siedettyä, ja tutkimuksen perusteella eturauhassyöpäpotilaat näyttävät voivan hyötyä EPOsta. Virtsarakkosyövistä valtaosa on pinnallisia, mutta noin 20 30 % on toteamisen aikaan invasiivisia. Anemia voi kehittyä verenvuotojen tai kasvainmassan vaikutuksesta. Sädehoidon aikaisen hemoglobiinipitoisuuden on todettu ennustavan kasvainspesifistä elossaoloaikaa. Levinneen virtsarakkosyövän hoidossa käytettävistä solunsalpaajista useat aiheuttavat anemiaa, ja suuri osa näistä tapauksista on vaikeita (Albers ym. 2001). Anemia kiinteiden syöpäkasvainten yhteydessä Munuaissyövässä kasvaimeen tai hoitoon liittyvä anemia on harvinainen. Sen sijaan polysytemiaa on tavattu 1 5 %:lla potilaista. On esitetty teorioita, että punasolujen runsaus munuaissyöpäpotilailla olisi EPOn aikaansaama, koska munuaissyöpäpotilailla on mitattu Erytropoietiinihoito vähentää punasolusiirtojen tarvetta ja parantaa elämänlaatua seerumin suurentuneita erytropoietiinipitoisuuksia. Toisaalta leikkausta edeltävää, kasvaimeen liittyvää anemiaa todettu 20 30 %:lla potilaista ja anemia on korreloinut käänteisesti kasvaimen kokoon (Jakobsen ym. 1994). Levinneen munuaissyövän hoidossa käytettävien biologisten hoitojen yhteydessä anemiaa esiintyy harvoin. Käytännössä EPOn antoa munuaissyövässä ei katsota aiheelliseksi. Erytropoietiini ja erytropoietiinivalmisteet Ihmisen erytropoietiini on tärkein luuytimen erytroidisen solulinjan jakautumista ja erilaistumista säätelevä kasvutekijä. Se on 30,4 kda:n kokoinen endogeeninen glykoproteiini, jota syntyy aikuisella pääasiassa munuaisen kuorikerroksessa. Tuotantoa säätelee etenkin kudosten happiosapaine: hapenpuute kiihdyttää EPOn geeniekspressiota transkriptionaalisen aktivaation kautta ja mrna:ta stabiloimalla. EPOn paikallista tuotantoa esiintyy myös useissa muissa kudoksissa (Hardee ym. 2006). EPOn biologinen vaikutus hematopoieettisiin soluihin välittyy solun pinnalla sijaitsevan EPOreseptorin kautta (Farrell ja Lee 2006, Hardee ym. 2006). Hematopoieettisten solujen lisäksi toiminnallisia EPO-reseptoreja esiintyy myös monissa muissa solutyypeissä. EPOn tärkein tehtävä on punasolujen tuotannon säätely, mutta se säätelee muitakin biologisia toimintoja, kuten verisuonten uudismuodostusta, haavan paranemista ja hermosolujen vastetta hapenpuutteeseen. Keskushermostossa, sydänlihaksessa ja munuaisissa se suojaa soluja iskeemiseltä vauriolta. Tulevaisuudessa voidaan mahdollisesti hyödyntää EPOa, jolla olisi em. kudoksia suojaava vaikutus ilman erytropoieesin stimulointia 2241

(Hardee ym. 2006 ). Myös useiden syöpäkudosten on todettu ilmentävän EPOa ja sen reseptoria, joskin kyseisten tutkimusten menetelmiä on kritisoitu epäspesifisyytensä vuoksi (Elliott ym. 2006). Ihmisen erytropoietiini kloonattiin vuonna 1983, minkä jälkeen alkoi EPOn geenitekninen valmistus. Valmistetta käytettiin ensin munuaisperäisen anemian korjaamiseen ja vuodesta 1990 syöpäpotilaiden anemian hoitoon (Rosenlof 1995). Tätä nykyä EPO-valmisteita on markkinoilla kolme: epoetiini alfa (Eprex, Janssen- Cilag), epoetiini beeta (NeoRecormon, F. Hoffmann-La Roche) ja darbepoetiini alfa (Aranesp, Amgen Europe). Erytropoietiinissa neljä hiilihydraattiketjua yhdistyy proteiiniin kolmen N glykosidi- ja yhden O-glykosidisiteen välityksellä. Geeniteknisesti tuotettu EPO on glykosyloitu, ja sen aminohappo- ja hiilihydraattikoostumus on täysin samanlainen kuin endogeenisessa EPOssa. Darbepoetiini alfa eroaa endogeenisesta ja rekombinanttierytropoietiinista siten, että siinä on kaksi hiilihydraattiketjua enemmän ja myös useampia sialohappotähteitä. Rakenne-erojen johdosta darbepoetiini alfan puoliintumisaika seerumissa on pidempi heikomman EPO-reseptoriin sitoutumisen vuoksi, minkä vuoksi käytetään pitempiä annosten välejä (Pujade-Lauraine ja Topham 2005, Ludwig 2006, Siddiqui ja Keating 2006). Valmisteet ovat 100- prosenttisesti korvattavia syöpäpotilaille. Kansaneläkelaitoksen tilastojen mukaan keskimääräiset vuosittaiset kustannukset potilasta kohti ovat syöpään liittyvän anemian hoidossa 4 980 euroa epoetiini beetaa käytettäessä ja 6 680 euroa darbepoetiini alfaa käytettäessä. Eurooppalaiset suositukset anemian hoidosta Taulukko 2. EORTC:n (European Organisation for Research and Treatment of Cancer) suosituksen keskeisiä seikkoja kiinteisiin kasvaimiin liittyvän anemian hoidossa. Suosituksen kaikki 21 kohtaa on esitetty Bokemeyerin ym. (2007) artikkelissa. Anemian muu kuin syöpään tai sen hoitoon liittyvä syy (esim. raudanpuute, verenvuodot tai veriyskä) on selvitettävä ennen erytropoietiinin käyttöä. Toiminnallinen raudanpuute on hoidettava suonensisäisellä raudalla. Syövän lääke- ja/tai sädehoitoa saaville erytropoietiinihoito tulee hoito aloittaa anemian aiheuttamien oireiden mukaan, kun hemoglobiinipitoisuus on 90 110 g/l (näytönaste A). Muille erytropoietiinihoito tulee aloittaa oireiden mukaan, kun hemoglobiiniarvo on 90 110 g/l (näytönaste B). Jos hemoglobiinipitoisuus on alle 90 g/l, tulee erytropoietiinihoidon lisäksi arvioida punasolujensiirtojen tarve (näytönaste C). Erytropoietiinihoitoa tulee harkita hoidollisten tekijöiden ja hoidon suunnitellun keston mukaan oireettomille potilaille, joiden hemoglobiiniarvo on alle 119 g/l, estämään sen enempi lasku. Sen sijaan erytropoietiinivalmisteiden käyttöä ei suositella anemian ehkäisyyn syövän lääke- tai sädehoitoa saaville potilaille, joiden hemoglobiinipitoisuus on normaali (näytönaste A). Suun kautta annettavan raudan kyvystä lisätä erytropoietiinin tehoa ei ole näyttöä, mutta raudan suonensisäisellä annolla voidaan parantaa vastetta (näytönaste B). Tavoitteena on hemoglobiiniarvo on 120 130 g/l (näytönaste B). Erytropoietiinihoidon tärkein tavoite on elämänlaadun parantaminen ja punasolujensiirtojen tarpeen vähentäminen (näytönaste A). Erytropoietiinin käyttöön syöpäpotilaiden anemian hoitona liittyy turvallisuusanalyysien mukaan tromboembolisten tapahtumien noin 1,6-kertainen lisääntyminen (näytönaste A). EORTC on päivittänyt suositukset EPOn käytöstä anemian hoidossa (taulukko 2) (Bokemeyer ym. 2006). Aiempi suositus perustui kirjallisuuteen vuosilta 1996 2003 (Bokemeyer ym. 2004), ja nykyiseen on lisätty kirjallisuus marraskuuhun 2005 asti. Suosituksen mukaan solunsalpaaja- ja/tai sädehoitoa saavien anemia pitäisi hoitaa oireiden mukaan EPOlla, kun hemoglobiinipitoisuus on 90 110 g/l. Jos arvo on alle 90 g/l, tulee ensin tarkistaa punasolujensiirtojen tarve ja sen jälkeen aloittaa EPO-hoito. Hoidon aikana hemoglobiinipitoisuus ei saa ylittää arvoa 120 130 g/l. Tavallisimmat haittavaikutukset ovat tromboemboliset komplikaatiot (1,6-kertainen riski) ja verenpaineen nousu (1,25-kertainen riski). Niiden ilmaantuessa hoito tulee keskeyttää. Tromboembolisten komplikaatioiden riski kasvaa hemoglobiiniarvon suurentuessa yli tavoitteen. Nykytietämyksen mukaan syöpäpotilailta ei pitäisi evätä tarvittavaa EPO-hoitoa varhaisvaiheen punasolujen niukkuuden pelossa (pure red cell aplasia, PRCA). 2242 P. Kellokumpu-Lehtinen ym.

Taulukko 3. Aineistomme potilaiden hemoglobiinipitoisuudet ja hoidettujen anemiatapausten osuudet syöpätyypeittäin. Syöpätyyppi Rinta Eturauhanen Gynekologinen Keuhko Suolisto Sappi/haima Muut Yhteensä Potilaita 250 53 50 137 133 59 51 733 Hb, g/l, keskiarvo 129 122 118 129 129 123 133 127 (vaihteluväli) (89 155) (83 158) (89 143) (88 175) (97 169) (95 149) (90 170) (83 175) Hb alle 120 g/l, n (%) 52 (20) 19 (36) 29 (58) 37 (27) 30 (23) 22 (37) 11 (22) 200 (27) hoidettu, n (%) 4 (8) 7 (37) 13 (45) 3 (8) 0 1 (5) 1 (9) 29 (15) Hb alle 110 g/l, n (%) 22 (9) 15 (28) 12 (24) 18 (13) 9 (7) 11 (19) 4 (8) 91 (12) hoidettu, n (%) 4 (18) 7 (47) 6 (50) 3 (17) 0 1 (9) 1 (25) 22 (24) Hoitovasteen ennakointia varten ei ole käytössä hyviä testejä tapauksiin, joissa toiminnallinen raudanpuute ja B 12 -vitamiinin puute on suljettu pois. Vasteen ennakoinnissa seerumin pienellä EPO-pitoisuudella on merkitystä lähinnä hematologisissa syövissä. Annoksen suurentamisen hyödystä potilailla, joille ei ilmaannu hoitovastetta, on ainoastaan epäsuoraa näyttöä. EPOn käytön vaikutuksesta elinaikaan solunsalpaaja- tai sädehoidon yhteydessä ei ole riittävästi näyttöä. Myös viimeaikaisen meta-analyysin ja tuoreen tutkimuksen mukaan EPO-hoidolla ei ole vaikutusta elinaikaan (Aapro ym. 2006, Bohlius ym. 2006). Meta-analyysissa olivat mukana nekin tutkimukset, joiden mukaan elossaolo-osuus EPO-ryhmässä oli pienempi kuin verrokeilla (Henke ym. 2003, Leyland-Jones 2003). Henken ym. aineiston potilaat sairastivat pään ja kaulan alueen syöpää, ja erytropoietiinihoito aloitettiin, kun hemoglobiinipitoisuus oli naisilla alle 120 g/l ja miehillä alle 130 g/l. Tavoite oli naisilla yli 140 g/l ja miehillä yli 150 g/l. Intension to treat -analyysin mukaan suhteellinen kuoleman riski oli 1,39 (LV 1,05 1,84) verrokkien hyväksi. Per protokolla analyysissa se oli 1,13 (0,78 1,64) (Henke ym. 2003). Henken ym. tutkimusta on kritisoitu potilasryhmien välisestä epätasapainosta tutkimuksen lähtötilanteessa. Leyland-Jonesin (2003) tutkimuksessa rintasyöpäpotilaiden anemia pyrittiin ehkäisemään EPOlla. Tutkimus keskeytettiin, koska elossaolo-osuus aktiivihaarassa oli EPOryhmässä pienempi kuin verrokeilla. Myös tässä tutkimuksessa kritiikki kohdistui ryhmien väliseen epätasapainoon, ja ensimmäinen kriitikko oli päätutkija itse. Vanhemmat potilaat reagoivat anemian hoitoon kuten nuoremmatkin. Siitä, mikä vaikutus EPOn käytöllä on taudin paikalliseen hallintaan, etenemisaikaan tai aikaan ennen taudin etenemistä elossaoloajalle, ei ole riittävästi tutkimusnäyttöä. Raudan suonensisäinen käyttö näyttäsi parantavan hoitovasteiden saavuttamista. Oma aineisto Oma potilasaineistomme kerättiin kuukauden ajalta vuonna 2006 TAYS:n, KYS:n ja TYKS:n syöpätautien, HYKS:n keuhkosairauksien sekä OYS:n gynekologisen onkologian kemoterapiapoliklinikoilta. Osastohoidossa olleita tai pelkästään polikliinisessä seurannassa tai sädehoidossa käyneitä potilaita ei otettu tähän poikkileikkauskatsaukseen mukaan, mutta kaikki muut 733 perättäistä potilasta otettiin aineistoon. Potilaan ikä, sukupuoli, diagnoosi, hoidot, hemoglobiiniarvo ja reagointi hemoglobiinipitoisuuteen kirjattiin takautuvasti, joten päätöksenteko oli riippumaton tutkimuksesta. Datan keruuseen haettiin paikalliset luvat. Potilaiden keskimääräinen ikä oli 61 vuotta ja naisten osuus 69 %. Lähes puolet aineistosta muodostui rintasyöpää tai gynekologista syöpää sairastavista. Anemian esiintyvyys ja hoidettujen tapausten osuudet syöpätyypeittäin on esitetty taulukossa 3. Potilaiden hemoglobiinipitoisuudet iän funktiona ilmenevät kuvasta. Koko aineistossa oli 35 potilasta, joiden anemiaa oli hoidettu. Osalla hemoglobiinipitoisuus oli normaalistunut. Yhden EPO-hoidossa olleen sappitiesyöpäpotilaan hemoglobiiniarvo oli yli 130 g/l. EPO-hoito oli yleisin interventio (21 potilasta), punasolujensiirto tehtiin 11:lle, yksi sai edellä mainittujen yhdistelmän ja yksi rautahoidon ja yhden potilaan tapauksessa hoitomuotoa ei ollut vielä päätetty. Anemia kiinteiden syöpäkasvainten yhteydessä 2243

Hemoglobiinipitoisuus (g/l) 200 180 160 140 120 100 80 30 40 50 60 70 80 90 100 Ikä (v) Kuva. Aineistomme syöpäpotilaiden hemoglobiinipitoisuudet iän funktiona. Mustat pisteet kuvaavat niitä potilaita, joiden anemiaa hoidettiin. Kolme neljäsosaa potilaista, joiden pitoisuus oli alle 110 g/l, jäi ilman anemian hoitoa. Suuri osa pisteistä sijoittuu kuvassa päällekkäin. Pohdinta Omassa aineistossamme hemoglobiinipitoisuus oli 27 %:lla potilaista alle 120 g/l, mikä on selvästi pienempi määrä kuin eurooppalaisen ECAS-tutkimuksen 67 % (Ludwig ym. 2004). Ero selittyy sillä, että ECAS-tutkimuksessa oli mukana myös huonomman toimintakykyluokan potilaita kuin omassa aineistossamme, joka koostui ainoastaan poliklinikkapotilaista. Minnin ym. (2002) suomalaisessa aineistossa potilailla esiintyi anemiaa 52 %:lla palliatiiviseen sädehoitoon tullessa ja 25 %:lla kuratiiviseen sädehoitoon tulleissa. Omassa aineistossamme selvitimme anemian esiintyvyyttä vain polikliinistä solunsalpaajahoitoa saaneilla. Erityisesti näiden parempikuntoisten syöpäpotilaiden voidaan ajatella hyötyvän anemian korjaamisesta EPO-valmisteilla. Suomalainen anemian hoitokäytäntö ei näytä vastaavan varsin selkeää ja runsaaseen kliiniseen tutkimusnäyttöön perustuvaa EORTC:n suositusta. Lievään anemiaan ei kiinnitetty syövän polikliinistä lääkehoitoa antavissa yksiköissä juuri huomiota. Vaikeatkin anemiat (hemoglobiinipitoisuus alle 110 g/l), joita tosin esiintyi pienellä joukolla potilaita, jäivät huomiotta erityisesti suolistosyöpää sairastavien ryhmässä. Gynekologit reagoivat muita useammin anemiaan. Yllättävän vähän anemiaa esiintyi keuhko- ja rintasyöpäpotilaillamme. Toisaalta rintasyöpäpotilaista suuri osa sai solunsalpaajia liitännäishoitona. Paljon kohua aiheuttaneet ja kritiikkiä saaneet tutkimukset, joissa anemiaa ylihoidettiin (Henke ym. 2003), eivät saa hankaloittaa EPOvalmisteiden järkevää käyttöä potilailla, jotka saavat syövän parantavaa hoitoa. Myös viimeisin 2244 P. Kellokumpu-Lehtinen ym.

syöpään liittyvän anemian EPO-hoidosta julkaistu tutkimusraportti, jonka mukaan punasolujensiirron tarve ei pienentynyt ja kuolemantapauksia esiintyi enemmän EPO-ryhmässä (Goldberg 2007), osoittaa, että syöpäpotilaiden anemian hoidossa tulisi noudattaa suosituksia (Bokemeyer ym. 2006) ja pitää hemoglobiinitavoite niiden mukaisena (Crawford 2007). Aineistomme mukaan vain pieni osa polikliinistä solunsalpaajahoitoa saavista, kiinteää syöpää sairastavista tarvitsisi EORTC:n suosituksen mukaisesti EPOhoitoa. Näin ollen sen kustannuksia lisäävä vaikutus hyötyyn nähden on kohtuullinen. Kirjallisuutta Aapro M, Coiffier B, Dunst J, Osterborg A, Burger HU. Effect of treatment with epoetin beta on short-term tumour progression and survival in anaemic patients with cancer: A meta-analysis. Br J Cancer 2006;95:1467 73. Albers P, Heicappell R, Schwaibold H, Wolff J. Erythropoietin in urologic oncology. Eur Urol 2001;39:1 8. Ariganello O, Mancuso A, Di Molfetta M, ym. A new induction schedule of epoetin alfa 40 000 iu in anemic patients with advanced lung cancer. Lung Cancer 2004;46:119 24. Barrett-Lee P, Bokemeyer C, Gascon P, ym. Management of cancer-related anemia in patients with breast or gynecologic cancer: new insights based on results from the european cancer anemia survey. Oncologist 2005;10:743 57. Bohlius J, Wilson J, Seidenfeld J, ym. Recombinant human erythropoietin and cancer patients; updated meta-analysis of 57 studies including 9353 patients. J Natl Cancer Inst 2006;98:708 14. Bokemeyer C, Aapro MS, Courdi A, ym. EORTC guidelines for the use of erythropoietic proteins in anaemic patients with cancer. Eur J Cancer 2004;40:2201 16. Bokemeyer C, Aapro MS, Courdi A, ym. Eortc guidelines for the use of erythropoietic proteins in anaemic patients with cancer: 2006 update. Eur J Cancer 2007;43:258 70. Borget I, Tilleul P, Baud M, Joly AC, Daguenel A, Chouaid C. Routine onceweekly darbepoetin alfa administration is cost-effective in lung cancer patients with chemotherapy-induced anemia: A markov analysis. Lung Cancer 2006;51:369 76. Broeckel JA, Jacobsen PB, Horton J, Balducci L, Lyman GH. Characteristics and correlates of fatigue after adjuvant chemotherapy for breast cancer. J Clin Oncol 1998;16:1689 96. Bush R, Jenkin R, Alt W. Definitive evidence for hypoxic cells influencing cure in cancer therapy. Br J Cancer 1978;37:S302 6. Campos S. The impact of anemia and its treatment on patients with gynecologic malignancies. Semin Oncol 2002;29:7 12. Chang J, Couture F, Young S, McWatters KL, Lau CY. Weekly epoetin alfa maintains hemoglobin, improves quality of life, and reduces transfusion in breast cancer patients receiving chemotherapy. J Clin Oncol 2005;23:2597 605. Crawford J. Anemia and lung cancer. Lung Cancer 2002;38(Suppl3):S75 8. Crawford J. Erythropoietin: high profile, high scrunity. J Clin Oncol 2007; 25:1021 3. Dale DC. The benefits of haematopoietic growth factors in the management of gynaecological oncology. Eur J Gynaecol Oncol 2004; 25:133 44. De Los Santos JF, Thomas GM. Anemia correction in malignancy management: threat or opportunity? Gynecol Oncol 2007;105:517 29. Demetri GD, Kris M, Wade J, Degos L, Cella D. Quality-of-life benefit in chemotherapy patients treated with epoetin alfa is independent of disease response or tumor type: Results from a prospective community oncology study. Procrit study group. J Clin Oncol 1998;16 3412 25. Denison U, Baumann J, Peters-Engl C, ym. Incidence of anaemia in breast cancer patients receiving adjuvant chemotherapy. Breast Cancer Res Treat 2003;79:347 53. Elliott S, Busse L, Bass MB, ym. Anti-epo receptor antibodies do not predict epo receptor expression. Blood 2006;107:1892 5. Farrell F, Lee A. The erythropoietin receptor and its expression in tumor cells and other tissues. Oncologist 2006;9:18 30. Geenen RW, Delaere KP, van Wersch JW. Haematological variables in prostatic carcinoma patients. Acta Urol Belg 1996;64:21 6. Goldberg P. Study finds more deaths on Aranesp arm in cancer anemia study, no benefit seen. Newsletter. The Cancer Letter 2007:33;1. Grogan M, Thomas GM, Melamed I, ym. The importance of hemoglobin levels during radiotherapy for carcinoma of the cervix. Cancer 1999;86:1528 36. Hardee M, Arcasoy M, Blackwell K, Kirkpartick J, Dewhirst M. Erythropoietin biology in cancer. Clin Cancer Res 2006;12:332 9. Henke M, Laszig R, Rube C, ym. Erythropoietin to treat head and neck cancer patients with anaemia undergoing radiotherapy: randomised, doubleblind, placebo-controlled trial. Lancet 2003;362:1255 60. Hudis CA, Vogel CL, Gralow JR, Williams D. Weekly epoetin alfa during adjuvant chemotherapy for breast cancer: effect on hemoglobin levels and quality of life. Clin Breast Cancer 2005;6:132 42. Jakobsen EB, Eickhoff JH, Andersen JP, Ottesen M. Prognosis after nephrectomy for renal cell carcinoma. Scand J Urol Nephrol 1994; 28:229 36. Johansson JE, Wersall P, Brandberg Y, Andersson SO, Nordstrom L. Efficacy of epoetin beta on hemoglobin, quality of life, and transfusion needs in patients with anemia due to hormone-refractory prostate cancer a randomized study. Scand J Urol Nephrol 2001;35:288 94. Kosmidis P, Krzakowski M. Anemia profiles in patients with lung cancer: what have we learned from the european cancer anaemia survey (ecas)? Lung Cancer 2005;50:401 12. Kurz C, Marth C, Windbichler G, ym. Erythropoietin treatment under polychemotherapy in patients with gynecologic malignancies: a prospective, randomized, double-blind placebo-controlled multicenter study. Gynecol Oncol 1997;65:461 6. Langer CJ, Choy H, Glaspy JA, Colowick A. Standards of care for anemia management in oncology: focus on lung carcinoma. Cancer 2002;95:613 23. Leyland-Jones B. Breast cancer trial with erythropoietin terminated unexpectedly. Lancet Oncol 2003;4:459 60. Lorusso V, Manzione L, De Vita F, ym. Gemcitabine plus cisplatin for advanced transitional cell carcinoma of the urinary tract: a phase II multicenter trial. J Urol 2000;164:53 6. Ludwig H. Epoetin beta in oncology: examining the current evidence. Future Oncol 2006;2:21 38. Ludwig H, Van Belle S, Barrett-Lee P, ym. The European Cancer Anaemia Survey (ECAS): a large, multinational, prospective survey defining the prevalence, incidence, and treatment of anaemia in cancer patients. Eur J Cancer 2004;40:2293 306. Minn H, Korpela M, Ojala A, Kumpulainen E, Lahtinen T. Anemia ja sädehoito. Duodecim 2002;118:681 8. Morere JF. Role of epoetin in the management of anaemia in patients with lung cancer. Lung Cancer 2004;46:149 56. Munstedt K, Volzing M, Von Georgi R. Hemoglobin levels during radiation therapy and their influence on local control and survival of patients with endometrial carcinoma. Oncol Rep 2004;11:711 7. O Shaughnessy JA. Chemotherapy-induced cognitive dysfunction: a clearer picture. Clin Breast Cancer 2003;4 Suppl 2:S89 94. Pirker R, Wiesenberger K, Pohl G, Minar W. Anemia in lung cancer: clinical impact and management. Clin Lung Cancer 2003;5:90 7. Pujade-Lauraine E, Topham C. Once-weekly treatment of anemia in patients with cancer: a comparative review of epoetins. Oncology 2005;68:122 9. Rosenlof K. Munuaisten vajaatoimintaan liittyvä anemia ja erytropoietiini. Duodecim 1995;111:1489 95. Siddiqui MA, Keating GM. Darbepoetin alfa: a review of its use in the treatment of anaemia in patients with cancer receiving chemotherapy. Drugs 2006;66:997 1012. Strum SB, McDermed JE, Scholz MC, Johnson H, Tisman G. Anaemia associated with androgen deprivation in patients with prostate cancer receiving Anemia kiinteiden syöpäkasvainten yhteydessä 2245

combined hormone blockade. Br J Urol 1997;79:933 41. Westin SN, Skinner EN, Jonsson Funk M, Gehrig PM, Van Le L. Incidence of symptomatic deep venous thrombosis with epoetin alfa or darbepoetin alfa treatment of anemia in patients with ovarian or primary peritoneal cancer. Gynecol Oncol 2007;105:414 17. Witzig TE, Silberstein PT, Loprinzi CL, ym. Phase III, randomized, double-blind study of epoetin alfa compared with placebo in anemic patients receiving chemotherapy. J Clin Oncol 2005;23:2606 17. Wun T, Law L, Harvey D, Sieracki B, Scudder SA, Ryu JK. Increased incidence of symptomatic venous thrombosis in patients with cervical carcinoma treated with concurrent chemotherapy, radiation, and erythropoietin. Cancer 2003;98:1514 20. PIRKKO KELLOKUMPU-LEHTINEN, professori, vastuualuejohtaja pirkko-liisa.kellokumpu-lehtinen@uta.fi Tampereen yliopisto, lääketieteen laitos ja TAYS, syövänhoidon vastuualue PL 607, 33101 Tampere ULLA PUISTOLA, dosentti, osastonylilääkäri OYS, naistentautien ja genetiikan tulosyksikkö PL 24, 90029 OYS OUTI PAIJA, LT, erikoislääkäri TYKS:n syöpätautien klinikka PL 52, 20521 Turku OUTI HIRVONEN, LT, kliininen opettaja Turun yliopisto, kliininen laitos ja TYKS:n syöpätautien klinikka PL 52, 20521 Turku SARI RAASSINA, LL, erikoislääkäri KYS:n syöpätautien klinikka PL 1777, 70211 Kuopio HENRIK RISKA, dosentti, ylilääkäri HYKS:n keuhkosairauksien klinikka PL 340, 00029 HUS EEVA TAIMELA, LT, asiantuntijalääkäri Roche Oy PL 12, 02630 Espoo 2246