Toiminta- kertomus 2015 Lasten epilepsia Satu Koivusalo, Tuula Kovalainen, Tarja Linnankivi, Liisa Metsähonkala Eija Gaily (vastuuhenkilö)
Sisällysluettelo Taustatietoa epilepsiasta... 1 Lasten epilepsiayksikkö... 1 Epilepsian lääkehoito... 3 Ketogeeninen dieetti... 3 Epilepsiakirurgia... 4 Vagusstimulaattorihoito... 7 Harvinaisepilepsiat ja epilepsiaoireyhtymät... 7 Meneillään olevat tutkimushankkeet (yhteyshenkilöt)... 10 Yhteenveto ja tulevaisuuden näkymät... 10 Käytetyt lyhenteet Lasten epilepsiayksikkö = Lasten epilepsiaosasto L11 ja video-eeg sekä poliklinikkatoiminta EEG = aivosähkökäyrä MEG = magnetoenkefalografia, jossa aivosähkötoimintaa mitataan sen aiheuttaman magneettikentän avulla PET = positroniemissiotomografia, joka mittaa rypälesokerin aineenvaihdunnan jakautumista aivoissa SPECT = yksifotoniemissiotomografia, joka mittaa verenkierron jakautumista aivoissa Stereo-EEG = stereotaktisesti aivokudokseen asetettujen syväelektrodien avulla tapahtuva video-eeg-tutkimus, jota käytetään epilepsian leikkaushoidon suunnittelussa Video-EEG = useita tunteja tai vuorokausia kestävä tutkimus, jossa rekisteröidään samanaikaisesti aivosähkökäyrää ja videokuvaa potilaan oireista VNS = vagustimulaattori, kiertäjähermon ärsytykseen perustuva epilepsian hoitomenetelmä Taustatietoa epilepsiasta Epilepsialla tarkoitetaan taipumusta saada toistuvia epileptisiä kohtauksia ilman erityisiä provosoivia tekijöitä. Sairauteen voi liittyä myös muita aivojen toimintahäiriöitä kuten oppimisvaikeuksia. Epilepsiaa sairastavia henkilöitä on Suomessa noin 30 000. Ilmaantuvuus on alle 15-vuotiailla keskimäärin 0.7/1000. Epilepsian syyt ja ilmenemismuodot ovat hyvin monimuotoisia. Osa lasten ja nuorten epilepsioista on hyvänlaatuisia, joko itsestään rajoittuvia tai hyvin lääkehoidolla hallittavissa. Epilepsia on lääkeresistentti noin neljäsosalla potilaista. Suurin osa vaikeahoitoisista epilepsioista alkaa lapsuus- tai nuoruusiällä. Epilepsian hoitosuunnitelma perustuu tarkkaan oireyhtymädiagnoosiin ja sairauden syyn määritykseen. Joukossa on paljon harvinaissairauksia. Sopimaton tai liian raskas lääkitys ei auta kohtauksiin ja voi edelleen heikentää toimintakykyä. Lääkeresistenttiin epilepsiaan liittyy lisääntynyt kognitiivisten haittojen, psykiatrisen sairastavuuden, tapaturmien ja kuoleman vaara. Lasten epilepsiayksikkö Lasten epilepsiaosasto L11 ja video-eeg sekä poliklinikkatoiminta muodostavat Suomen suurimman lasten ja nuorten epilepsian diagnostiikkaan, hoitoon ja vaativaan erotusdiagnostiikkaan erikoistuneen kokonaisuuden, ns. lasten epilepsiayksikön. Epilepsiakirurgia on keskitetty Suomessa Sosiaali- ja terveysministeriön esityksestä säädetyssä Valtioneuvoston asetuksessa 336/2011 (6.4.2011) 5 kahteen sairaalaan, Helsingin yliopistolliseen keskussairaalaan (HYKS) ja Kuopion Yliopistolliseen sairaalaan. Hyksissä on Suomen laajin kokemus lasten ja nuorten epilepsialeikkauksista, erityisesti ohimolohkon ulkopuolisista toimenpiteistä sekä kallonsisäisillä syväelektrodeilla tehdyistä 1
tutkimuksista. Vuoden 2015 aikana 20 % potilaistamme tuli HUS-alueen ja 14 % HUS:n erityisvastuualueen alueen ulkopuolelta (Kuva 1). Lasten epilepsiayksikön tehtävänä on lasten ja nuorten epilepsian diagnostiikka ja hoito HUS-alueen potilaiden osalta yhteistyössä lastenneurologisten vastaanottojen (Lastenlinna, Jorvin sairaala, Peijaksen sairaala, Hyvinkään sairaala) kanssa. Lisäksi se tarjoaa lasten ja nuorten vaikean epilepsian hoitokonsultaatioita, epilepsian leikkaushoidon arvioita ja leikkaushoitoja koko Suomelle. Yhteistyötä tehdään kansainvälisesti sekä kliinisen työn että tutkimuksen alalla koskien leikkaushoidon lisäksi vaikeiden ja harvinaisten epilepsiaoireyhtymien ei-kirurgisia hoitoja. Epilepsiaosastolla L11 ja video-eeg-yksikössä hoidetaan kaikki vaikean epilepsian vuoksi leikkausselvityksissä olevat lapset ja nuoret, joita tulee koko maan alueelta (Kuva 1). Myös postoperatiivinen hoito järjestetään osastolla L11 ensimmäisestä leikkauksen jälkeisestä päivästä alkaen. Lisäksi osastolla hoidetaan vaikean kohtaustilanteen, vaativien tutkimusten tai hoitojen (dieettihoitojen aloitus, immunologiset hoidot) vuoksi vuodeosastohoitoa tarvitsevat epilepsiaa sairastavat potilaat. Epilepsiavastaanotolle on keskitetty HUS-erva-alueen lääkeresistenttiä epilepsiaa sairastavat lapset ja nuoret ja heitä koskevat hoitokonsultaatiot. Video-EEG-yksikössä tehdään kaikki Hyksissä hoidossa olevien lasten ja aikuisten tarvitsemat video-eeg-tutkimukset; näistä vähintään kolmasosa on vaikean epilepsian leikkausarvioita. Kuva 1. Epilepsiaosastolla L11 hoidettujen potilaiden jakauma yliopistosairaanhoitopiireittäin vuonna 2015. Lisäksi Virosta lähetettyjä potilaita oli 4. Vaikean epilepsian hoito on monen erikoisalan tiimityötä. Lasten ja nuorten epilepsian hoidossa on mukana lastenneurologeja, kliinisiä neurofysiologeja, neuropsykologeja, neuroradiologeja, neurokirurgeja ja epilepsiaan perehtyneitä sairaanhoitajia (Kuva 2). Lisäksi tehdään tiivistä yhteistyössä lastenpsykiatrien, pediatrien ja ravitsemusterapeuttien kanssa. Aikuispotilaat video- EEG:ssä hoidetaan yhteistyössä Hyksin neurologien kanssa. Kaikki leikkausarviot ja -suositukset tehdään epilepsiatyöryhmässä. Tarvittaessa konsultoidaan psykiatria. 2
Epilepsian lääkehoito Lasten ja nuorten epilepsian lääkehoidon periaatteet on määritelty vuonna 2013 päivitetyssä Käypä hoito-ohjeessa (http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/suositus?id=hoi50059), jonka laatimisessa on ollut mukana kaksi yksikkömme lääkäriä. Lisäksi yksi lääkäreistämme osallistuu pitkittynyttä epileptistä kohtausta koskevan Käypä hoito-ohjeen http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/suositus?id =hoi50030) päivitykseen. Epilepsiayksikössä on laaja kokemus myös vaikeissa epilepsioissa käytettävistä harvinaislääkkeistä ja erityisluvanvaraisista lääkkeistä sekä immunologisista hoidoista. Meillä on omassa yksikössämme laadittu hoito-ohjelma useimpia harvinaisepilepsioita varten. Ketogeeninen dieetti Ketogeenisen ruokavalion teho epilepsiaan havaittiin jo 1920-luvulla, mutta sen käyttö on alkanut yleistyä vasta noin 20 vuotta sitten. Ruokavalio perustuu energian saamiseen pääosin rasvasta ja hiilihydraattien voimakkaaseen rajoittamiseen. Kirjallisuuden mukaan 40 50% lapsista hyötyy dieetistä; merkittävänä hyötynä pidetään kohtaukset vähenemistä vähintään 50 %:lla. Vakavat haittavaikutukset ovat harvinaisia. Ketogeenisen dieetin käyttö lisääntyi epilepsiayksikössä vuodesta 2008 alkaen, jolloin aloitettiin lääkäreiden, sairaanhoitajien ja ravitsemusterapeuttien koulutus dieettihoitoon, ja alettiin osallistua dieettiä käsitteleviin pohjoismaisiin yhteistyökokouksiin. Oma dieettihoito-ohjeemme valmistui vuonna 2010, ohjeen päivitys on parhaillaan työn alla. 3
Vuonna 2014 ketogeenistä dieettiä käytti 9 potilasta, joilla hoito oli aloitettu vuosina 2008 2013; heistä yksi lopetti dieetin riittämättömän tehon vuoksi vuoden 2014 aikana. Muilla 8 potilaalla dieetti jatkuu edelleen 31.12.2015. Taulukossa 1 esitellään vuosina 2014 2015 alkaneet dieettihoidot. Vuosi Aloittaneet (aloitusiän mediaani; vaihteluväli) Yli 50 % kohtausvähenemä Dieetti lopetettu ennen 31.12.2015 (kesto) Lopetuksen syy 2014 8 (4,5v; 1-17v) 4 (50 %) 4 (3-9 kk) heikko teho 2015 12 (6,2v; 0,5-14v) tieto valmistuu 2016 5 (0-4 kk) heikko teho Taulukko 1. Ketogeenistä dieettiä käyttäneet potilaat Epilepsiakirurgia Noin viidesosalla epilepsiaa sairastavista potilaista todetaan vaikea epilepsia, joka määritellään siten että arkielämää haittaavia kohtauksia ei saada lääkehoidolla hallintaan. Varovaisten arvioiden perusteella noin 3 % uusista epilepsiatapauksista sopii optimaalisesti leikkaushoitoon, lapsista todennäköisesti hieman enemmän (Berg ym. 2009). Tämä tarkoittaa Suomessa vähintään 90 leikkauksella hoidettavaa potilasta vuodessa, josta määrästä tällä hetkellä toteutuu noin puolet. Viimeaikaisen tutkimustiedon perusteella varhainen leikkaushoito näyttää parantavan potilaiden kohtausennustetta. Tulevaisuudessa leikkausten määrä tulee todennäköisesti jonkin verran lisääntymään alle 16-vuotiaiden ikäryhmässä, joskin suurimmalla osalla potilaista leikkaus tehdään aikuisiällä myös tulevaisuudessa. Epilepsiaa aiheuttavan alueen sijainti vaikuttaa leikkaustulokseen. Parhaat tulokset kohtauksettomuuden suhteen saavutetaan ohimolohkoepilepsiassa, mutta ohimolohkon ulkopuolinen epilepsia on yleisempi vaikean epilepsian muoto. Hyksin epilepsiakirurginen työryhmä aloitti toimintansa vuonna 1991 lastenneurologien, neurokirurgien ja neuroradiologien yhteistyönä. Ryhmän ensimmäiset asiantuntijalääkärit saivat lasten leikkausarvioihin ja epilepsiakirurgiaan tarvittavan koulutuksen Yhdysvalloissa (UCLA, Cleveland Clinic) ja Ruotsissa (Umeå) 1990 1993. 2000-luvulla toiminta laajeni edelleen ja yhteistyö neurologien ja kliinisten neurofysiologien kanssa tiivistyi. Kouluttautuminen ulkomaisissa keskuksissa on jatkunut sekä lastenneurologien (kuva 2) että muiden ammattiryhmien osalta. Yksi neurofysiologi on saanut lisäkoulutusta Ranskassa Marseille (Hôpital de la Timone) 2013 ja yksi neuropsykologi Kanadassa (Montreal Neurological Institute, Université de Montreal) vuonna 2014. Suppeimmillaan leikkaushoitoon soveltuvuuden arvio sisältää aiempien tutkimustulosten uudelleen tarkastelun lisäksi kohtausten rekisteröinnin video-eeg-tutkimuksessa ja hyvälaatuisen magneettikuvauksen. Lähettävässä yliopistosairaalassa tehdyt video-eeg ja magneettikuvaus voivat joskus riittää leikkausarvioon. Näistä tutkimuksista on usein hyötyä myös leikkaushoitoon soveltumattomille potilaille, koska epilepsiaoireyhtymän ja epilepsian syyn diagnoosi saattaa täsmentyä, mikä puolestaan voi tarjota mahdollisuuden aiempaa spesifimpään hoitoon. Monilla leikkaushoitoon alustavasti soveltuvilla potilailla tarvitaan lisäksi täydentäviä tutkimuksia kuten funktionaalista kuvantamista (PET, kohtauksenaikainen SPECT) ja/tai MEG-tutkimusta. Noin neljäsosa video-eeg-tutkimukseen leikkausarvion tekemistä varten tulleista potilaista päätyy leikkaukseen. Kallonsisäisiä tutkimuksia tehdään 20 30%:lle leikkaukseen päätyvistä potilaista. Ennen leikkausta tehdään neuropsykologinen tutkimus. Leikkauksen jälkeen järjestetään vähintään kolme seurantakäyntiä, joiden ajankohdat ovat 2, 6 ja 24 kk kuluttua leikkauksesta. Lääkärin 4
vastaanoton lisäksi seurantakäynneillä tehdään neuropsykologinen tutkimus ja tarvittaessa myös muun tyyppistä toimintakykyarviota. Kallonsisäisiä tutkimuksia matto- ja nauhaelektrodeja (ns. grid ja strip) käyttäen on tehty Hyksissä vuodesta 1992 alkaen (Kaavio 1). Stereo-EEG otettiin käyttöön Hyksissä tammikuussa 2011 ensimmäisenä pohjoismaissa. Menetelmä laajentaa merkittävästi mahdollisuuksiamme paikantaa vaikeasta epilepsiasta kärsivien potilaiden epilepsiapesäkkeitä leikkaushoitoa varten. Stereo- EEG.ssä käytetään stereotaktisesti asetettuja alle 1 mm paksuisia syväelektrodeja, joilla voidaan rekisteröidä myös syviä aivokuorialueita. 31.12.2015 mennessä olemme tehneet yhteistyössä neurokirurgian klinikan kanssa yhteensä 55 stereo-eeg-rekisteröintiä. Eniten stereo-eeg-osaamista on Ranskassa ja Italiassa, jossa menetelmä on ollut käytössä useita vuosikymmeniä. Epilepsiakirurgiatyöryhmän neurofysiologit osallistuvat säännöllisesti kolmen ranskalaisen epilepsiakirurgiakeskuksen (Marseille, Lyon ja Grenoble) järjestämille vuosittaisille eri aivoalueita kattaville stereo-eeg-kursseille, joissa teoriaopintojen lisäksi harjoitellaan stereo-eegtutkimusten suunnittelua, toteutusta ja tulkintaa potilastapausten avulla. Potilaiden hoidossa on ollut mahdollista konsultoida kahta ranskalaista epilepsiakirurgian ja stereo-eeg-tutkimusten asiantuntijaa (2013 professori Philippe Kahane, Grenoble, 2015 professori Patrick Chauvel, Marseille / Cleveland Clinic Foundation). Kaavio 1. Kallonsisäiset tutkimukset Hyksissä 1991 2015 Hyksissä on laajin kokemus Suomessa lasten ja nuorten lääkeresistentin epilepsian leikkaushoidosta. Vuoden 2015 loppuun mennessä Hyksissä oli tehty 453 epilepsialeikkausta, joista 13 % oli uusintaleikkauksia. Leikkauksista 271 (64 %) tehtiin alle 16-vuotiaille ja 115 (27 %) alle 7-vuotiaille potilaille (Kaavio 2). 5
Kaavio 2. Epilepsialeikkaukset Hyksissä 1991 2015 ikäryhmittäin, yhteensä 453 leikkausta. Lukumäärät eivät sisällä kallonsisäisiä tutkimuksia eivätkä stimulaattoreiden asennuksia. Virolaisia lapsipotilaita on lähetetty vuoden 2015 mennessä leikkausarvioon 12. Heistä kuusi on leikattu, kahdelle tehtiin harvinaissairauden diagnoosi, jonka perusteella leikkaushoitoa ei voinut suositella, yhdelle suositeltiin vagusstimulaattoria, ja kolmella arvio oli vuoden 2015 lopussa vielä kesken. Useimmat lasten ja nuorten leikkaushoidon tuloksia raportoineet tutkimukset ovat olleet yksittäisten klinikoiden potilassarjoja, jotka todennäköisesti edustavat melko huonosti koko väestöä. Parhaiten tuloksia voidaan verrata Ruotsin äskettäin julkaistuun väestöpohjaiseen aineistoon (Edelvik ym. Neurology 2013;81:1244 1251), jossa 88 leikatusta lapsesta ja nuoresta 53 % oli kohtauksettomia kahden vuoden seurannassa. Vastaavasti Hyksissä leikatuista potilaista 51 % oli kohtauksettomia vähintään kahden vuoden ajan leikkauksesta (Kaavio 3, taulukko 2). Vertailussa on tarpeen ottaa huomioon, että Hyksin potilailla oli vähemmän ohimolohkoleikkauksia (24 %) kuin Ruotsissa (43 %), joka lähtökohtaisesti heikentää kohtauksettomuuden todennäköisyyttä. 90 80 83 70 60 50 40 30 43 50 32 36 37 28 20 10 0 2 Ohimolohkon ulkopuolinen Ohimolohkoresektio Hemisfärotomia Palliatiivinen toimenpide resektio Potilaiden lukumäärä Kohtauksettomia 2v leikkauksesta Kaavio 3. Kohtauksettomien osuus 2 v leikkauksen jälkeen alle 16 vuotiaina vuosina 1992-2012 leikatuilla potilailla 6
Vuosi Kohtauksettomia Alle 3 kohtausta vuodessa Muu merkittävä kohtausten väheneminen Ei merkittävää muutosta Ei tietoa (seuranta alle 2v) Yhteensä 2013 8 (53 %) 1 1 4 (27 %) 1 15 (100 %) Taulukko 2. Kohtausten esiintyminen kahden vuoden seurannassa leikkauksen jälkeen vuonna 2013 leikatuilla lapsilla ja nuorilla (12 ohimolohkon ulkopuolista resektiota, 3 ohimolohkoresektiota) Leikkaushoidon komplikaatioita Hyksissä (Taulukko 3) voidaan myös parhaiten verrata Ruotsissa saatuihin kokemuksiin: vuosina 1996 2010 tehdyistä 865 leikkauksesta komplikaatio todettiin 10.5%:lla (Bjellvi ym. J Neurosurg 122:519 525, 2015). Haittavaikutus 1991 2013 Vuosi 2014 Kommentti Näkökenttäpuutos (hemianopia tai alaneljännes) 10 (2,5 %) 0 Yhdellä todennäköisesti jo ennen leikkausta, ei tutkittu Suntti 8 (2,0 %) 0 Kaikki hemisfärotomioita Hemipareesi 8 (2,0 %) 1 (4 %) Kaksi hyvin lievää Kielellinen oirekuva 6 (1,5 %) 1 (4 %) Psykiatrinen oireisto 4 (1,0 %) 0 Kaikki aikuisia Visuaalinen oirekuva 1 (0,2 %) 0 Muistin heikentyminen 1 (0,2 %) 0 Ennustettu Hypotalamuksen 1 (0,2 %) 0 toimintahäiriö Luuinfektio 1 (0,2 %) 0 Kystan muodostuminen 1 (0,2 %) 0 Vaati uuden leikkauksen Yhteensä 41 (10,2 %) 2 (9 %) Taulukko 3. Leikkaushoitoon liittyneet haittavaikutukset, jotka olivat todettavissa vielä 6 kk leikkauksen jälkeen, mukana kaikki Hyksiissä leikatut potilaat (myös aikuiset) Vagusstimulaattorihoito Vagusstimulaattoria (VNS) voidaan käyttää vaikeaa epilepsiaa lievittävänä hoitona lääkehoidon rinnalla, silloin kun potilas ei sovellu leikkaushoitoon. Neurokirurgi asettaa stimulaattorin rintalihaksen alle ja kaapelit kaulalle kiertäjähermon ympärille. Laitteen hermoon antamaa sähköärsytystä säädetään ihon päältä anturilla ja pienoistietokoneella. Tutkimustiedon perusteella VNS vähentää kohtauksia noin puoleen noin puolella potilaista, joka katsotaan merkittäväksi hyödyksi. Yksilöllistä vastetta on vaikea ennustaa. Haittavaikutukset ovat yleensä lieviä ja hallittavissa sähkövirtaa säätämällä. Hyksissä vagusstimulaattorihoidot epilepsiapotilaille aloitettiin vuonna 1998. Vuoden 2015 loppuun mennessä 58 lapselle tai nuorelle oli asennettu vagusstimulaattori. Vuonna 2014 vagusstimulaattorin sai 8 alle 18-vuotiasta potilasta. Heistä neljällä (50 %) on saatu merkittävä hyöty, kolmella hyöty on ollut alle 50 %, ja yhdestä potilaasta ei ole riittävän pitkää seurantatietoa. Harvinaisepilepsiat ja epilepsiaoireyhtymät Vaikeista epilepsioista monet kuuluvat harvinaissairauksien ryhmään ja myös ns. epileptisiin enkefalopatioihin, joissa epileptinen aktiviteetti aivoissa aiheuttaa tai pahentaa kognitiivisia häiriöitä, ja jotka voivat johtaa kehitysvammaisuuteen. Nopean diagnostiikan ja oikein suunnatun hoidon lisäksi 7
nämä potilaat tarvitsevat usein moniammatillista ja monen eri erikoisalan seurantaa ja hoitoa. Alla kuvataan joitakin esimerkkejä. Infantiilispasmioireyhtymä on imeväisiällä alkava vaikea epilepsia, johon hoitamattomana liittyy älyllisen kehityksen pysyvä hidastuminen. Oireyhtymään sairastuu Suomessa vuosittain noin 25 potilasta. Oireyhtymän syy on tärkein ennustetta määräävä tekijä, mutta diagnoosin ja hoidon viivästyminen aiheuttaa kehitysvammaisuuden niilläkin lapsilla, joilla asianmukaisesti hoidettuina olisi erittäin hyvä ennuste. Ensisijaislääkkeet ovat vigabatriini ja ACTH, joita kumpaakin käytetään lähes yksinomaan tässä oireyhtymässä. Noudatamme yksikössämme laadittua hoito-ohjelmaa, joka perustuu sekä itse julkaisemaamme että muualla tuotettuun tutkimustietoon ja kansainvälisiin suosituksiin. Hoito-ohjelman päivitys valmistui vuoden lopussa 2015. Taulukoissa 4-5 kuvataan epilepsiayksikössä hoidettujen lasten kahden vuoden iässä arvioidut hoitotulokset kymmenen vuoden ajalta 1997 2006 ja lyhyemmän seuranta-ajan hoitotulokset 2014 2015. Taustasyy Kohtauksettomia 2 v iässä Normaali kehitys 2 v iässä Kuolleita ennen 2 v ikää Ei tietoa Potilaita yhteensä Tunnistettu # 14 (41 %) 6 (15 %) 5 (15 %) 2 (6 %) 34 (100 %) Tuntematon 19 (100 %) 17 (89 %) 0 0 19 (100 %) Yhteensä 33 (62 %) 23 (43 %) 5 (9 %) 2 (4 %) 53 (100 %) Taulukko 4. Infantiilispasmioireyhtymän hoitotulokset kahden vuoden ikään mennessä (Hyks-alueen väestö 1997 2006, lapset hoidettu epilepsiayksikössä) # 28 lapsella rakenteellinen syy, kolmella geneettinen, kolmella metabolinen Vuosi Taustasyy Uusia potilaita Kohtauksettomia viimeistään 3 kk hoidon alusta 2014 Tunnistettu Tuntematon 2015 Tunnistettu Tuntematon 8 2 7 2 5 (63 %) 2 (100 %) 4 (57 %) 2 (100 %) Yhteensä 19 13 (68 %) Taulukko 5. Infantiilispasmioireyhtymän välittömät hoitotulokset vv. 2014 2015 Epileptinen enkefalopatia, jossa on unenaikainen sähköinen epileptinen status (ns. CSWSoireyhtymä), on erittäin vaikeahoitoinen, oppimisvaikeuksia aiheuttava epilepsian muoto leikki- ja alakouluikäisillä lapsilla. Tyypillinen löydös EEG.ssä on jatkuva unenaikainen purkaustoiminta. Oireyhtymän diagnoosi on vaikea, eikä sen esiintyvyydestä ole tarkkaa tietoa. Lasten epilepsiayksikössä on tehty tähän asti laajin tätä oireyhtymää sairastavien potilaiden kliininen seurantatutkimus (Liukkonen ym. Epilepsia 2010; 51:2023 2032). Tutkimuksessa oli mukana 32 8
epilepsiayksikössä hoidettua potilasta, joista puolella jatkuva unenaikainen purkaus saatiin loppumaan lääkehoidolla ja noin kolmasosa toipui aiemmalle älylliselle tasolleen. Lasten epilepsiayksikkö on julkaissut myös ensimmäiset kokemukset oireyhtymän leikkaushoidosta (Peltola ym. Epilepsia 2011;52:602 609). Hyksin tulosten ja myöhempien muualla tehtyjen tutkimusten perusteella leikkaushoidosta voi olla merkittävää hyötyä osalle niistä lääkeresistenteistä potilaista, joilla oireyhtymän syy on rakenteellinen häiriö. Lasten epilepsiayksikkö kehittää lasten kliinisen neurofysiologian yksikön kanssa CSWS-oireyhtymän EEG-diagnostiikkaa (Peltola ym. Clinical Neurophysiology 2012;123:1284 1290 ja 2014;125:1639 1646). Lisäksi epilepsiayksikkö osallistuu eurooppalaiseen eri hoitoja vertaavaan satunnaistettuun monikeskustutkimukseen (Rescue ESES, http://www.isrctn.com/isrctn42686094 ). Potilaiden hoidossa ja seurannassa sovelletaan oman kokemuksen ja tutkimustiedon perusteella laadittua hoitoohjelmaa. Tällä hetkellä hoidossa on noin 50 CSWS-oireyhtymää sairastavaa potilasta. Dravet n oireyhtymä on tunnetuin geneettinen epilepsia, johon sairastuu Suomessa ilmaantuvuuslukujen perusteella arvioiden 3-4 potilasta vuosittain. Tyypillisiin oireisiin kuuluvat erityisesti infektioiden yhteydessä esiintyvät pitkittyneet epileptiset kohtaukset (epileptiset statukset) ensimmäisestä ikävuodesta alkaen, myöhemmin monimuotoiset kohtausoireet, ja useimmilla potilailla myös kognitiivisen kehityksen hidastuminen 2-3 vuoden iästä alkaen. Varhainen diagnoosi on tärkeä oikean lääkityksen suunnittelemiseksi. Paras hoitotulos saadaan yleensä käyttämällä harvinaislääkettä stiripentolia yhdistettynä muihin sopiviin lääkkeisiin; tällä hoidolla saadaan epileptiset statukset loppumaan lähes kaikilta potilailta. Jotkut yleisesti käytetyt epilepsialääkket voivat pahentaa oireita. Lasten epilepsiayksikössä on vuoden 2015 loppuun mennessä hoidettu joko itse tai annettujen hoitokonsultaatioiden välityksellä yhteensä 41 potilasta, joista 34:lla (83 %) on todettu oireyhtymälle tyypillinen virhe hermosolun kalvon natrium-kanavien toimintaa säätelevässä SCN1A-geenissä. Kolmella potilaalla tunnistettiin muu geneettinen etiologia ja neljällä geenietiologia on toistaiseksi tuntematon. Olemme tuottaneet tutkimustietoa Dravet'n oireyhtymän diagnostiikasta (Gaily ym. Epilepsia 2013; 54:1577-85) ja olleet mukana Euroopan lääkeviraston (EMEA) vaatimassa, stiripentolin haittavaikutuksia selvittäneessä monikeskustutkimuksessa. Epilepsiayksikkö osallistuu yhteispohjoismaiseen työryhmään, jossa laaditaan Dravet'n oireyhtymän hoito- ja seurantaohjelmaa. Vuoden 2015 aikana hoidossamme oli yhteensä 21 potilasta. Uusi Dravet n oireyhtymän diagnoosi tehtiin vuosina 2014 2015 tehtiin kuudelle potilaalle (Taulukko 6). Tunnuslukuja/vuosi 2014 2015 Uusien oireyhtymädiagnoosien lukumäärä 3 3 Geenietiologia tiedossa (SCN1A) 3 (3) 2 (2) Potilaiden iät diagnoosihetkellä 9, 14, 28 kk 12, 14, 47 kk Stiripentolihoito käytössä 2 2 Potilaat, joilla epil. statuksia dg:n jälkeen 1 1 Taulukko 6. Uudet Dravet'n oireyhtymä-potilaat vv. 2014 2015 Muut geneettiset epilepsiat. Vuosien 2014 2015 lasten epilepsiayksikössä löydettiin etiologisen diagnoosin geenipaneelitutkimuksilla yhdeksälle vaikeaa epilepsiaa sairastavalle potilaalle (40 % tutkituista) ja perinteisellä sekvensointimenetelmällä kahdelle potilaalle. Luvut eivät sisällä Dravet n oireyhtymäpotilaita (ks. yllä). Lisäksi tutkimusprojektin puitteissa geneettinen diagnoosi pystyttiin määrittämään 20 lapselle tai perheelle. Lasten epilepsiayksikkö osallistuu eurooppalaisen konsortion (EuroEpinomics) tutkimusyhteistyöhön, jossa etsitään uusia geneettisiä syitä epilepsioille. Myös suomalaisista potilaista on löydetty uusia epilepsiageenejä. Tuberoosiskleroosi on tyypillinen, geenivirheestä johtuva harvinaissairaus (ilmaantuvuus 17:100 000), jonka oireita ovat vaikea epilepsia (usein infantiilispasmioireyhtymä), eriasteiset oppimisvaikeudet ja neurologisten ongelmien lisäksi monen muun elimen alueella ilmeneviä häiriöitä. Viimemainituista tärkeimpiä ovat munuaisten angiomyolipoomat, sydämen lihaskasvaimet eli rabdomyoomat, 9
ihomuutokset ja silmämuutokset. Potilaat tarvitsevat monen eri erikoisalan osaamista. Seurannasta on olemassa kansainvälinen suositus, joka tähtää siihen, että vaaralliset elinilmentymät (esimerkiksi infantiilispasmioireyhtymä, kasvava jättisolukasvain ja kasvavat munuaismuutokset) saadaan mahdollisimman nopeasti diagnosoitua ennen kuin ne aiheuttavat komplikaatioita. Vuoden 2015 aikana hoidossa oli 19 tuberoosiskleroosipotilasta. Vuoden 2016 aikana tehostetaan potilaiden seurantaa niin, että se systemaattisesti täyttää kansainväliset suositukset ja kehitetään yhteisvastaanoton, jossa näiden potilaiden eri erikoisaloja vaativat seurannat toteutettaisiin saman vastaanottokäynnin yhteydessä. Rasmussenin enkefaliitti on autoimmuunipohjalla oleva aivosairaus, joka alkaa yleensä leikki- tai kouluiässä. Oireina ovat erittäin hoitoresistentti epilepsia ja vähitellen pahenevat neurologiset puutosoireet, tavallisimmin hemipareesi. Neurologisten oireiden etenemistä voidaan hidastaa immunologisilla hoidoilla, jotka eivät yleensä kuitenkaan lievitä kohtauksia. Kohtauksettomuus voidaan saavuttaa ainoastaan aivopuoliskon hermoyhteyksien katkaisulla (ns. hemisfärotomialla). Rasmussenin enkefaliitin ilmaantuvuudeksi on arvioitu 0.017: 100 000 henkilövuotta, joka Suomessa merkitsee korkeintaan yhtä potilasta vuodessa. Lasten epilepsiayksikössä on vuoden 2015 loppuun mennessä hoidettu 11 Rasmussenin enkefaliittia sairastavaa potilasta. Yhdeksän potilastamme (82 %) ovat saaneet tai edelleen saavat immunologista hoitoa (poikkeuksina v. 1991 diagnosoitu potilas ja toinen vasta 20 vuoden iässä tutkimuksiin tullut potilas). Yhdeksän potilasta on hoidettu kirurgisesti (82 %). Seitsemälle (64 %) on tehty hemisfäromia; heistä kaikki ovat tulleet kohtauksettomiksi ja säilyttäneet liikuntakykynsä. Kahdelle potilaalle on tehty sairaan aivopuoliskon alueelle resektio, joka on lievittänyt epilepsiaa. Limbinen enkefaliitti, jossa GAD-vasta-aineet ovat voimakkaasti koholla, on immunologisille hoidoille huonosti reagoiva, erittäin vaikean epilepsian aiheuttava sairaus. Hoidossamme on ollut kolme potilasta, joille kaikille on tehty nuoruusiässä ohimolohkon poisto. Leikkaushoito on huomattavasti lievittänyt epilepsiakohtauksia. Meneillään olevat tutkimushankkeet (yhteyshenkilöt) Epilepsiakirurgian vaikuttavuus lapsilla ja hoitotuloksiin vaikuttavat tekijät (dos. Eija Gaily, dos. Aki Laakso, LL Heta Leinonen) Epilepsiapesäkkeen paikannus matemaattisia signaalinkäsittelymenetelmiä hyödyntämällä (dos. Leena Lauronen, LT Maria Peltola) Kielellisten toimintojen noninvasiivinen paikantaminen lapsilla (PsL Henri Lehtinen) Epilepsiapesäkkeen paikannus magnetoenkefalografian avulla (LKT Ritva Paetau, LL Juha Wilenius) Epilepsialääkkeiden sikiövaikutukset (LL Mari Videman, dos. Sampsa Vanhatalo, dos. Eija Gaily) Epilepsialääkkeille altistuneiden lasten kognitiivinen kehitys 6 vuoden iässä, eurooppalainen monikeskustutkimus (dos. Eija Gaily) Geneettiset epilepsiat, EuroEpinomics-yhteistyö (LT Tarja Linnankivi, prof. Anna-Elina Lehesjoki) Imeväisiän epilepsiat (LL Henna Jonsson, LT Tarja Linnankivi, dos. Eija Gaily) CSWS-epilepsian EEG-diagnostiikan kehittäminen (LT Maria Peltola) CSWS-epilepsian hoitoa koskeva eurooppalainen, UMC Utrechtista koordinoitu monikeskustutkimus (Rescue ESES) (dos. Liisa Metsähonkala) NOPRES: Nordic Prospective study of outcome of Rare patient groups after Epilepsy Surgery (dos. Liisa Metsähonkala, dos. Eija Gaily) Yksikön lääkäreillä oli 2014 2015 julkaisuja yhteensä 17. Yhteenveto ja tulevaisuuden näkymät Hyksin lasten epilepsiayksikkö on Suomen suurin lasten ja nuorten epilepsian diagnostiikkaan, hoitoon ja vaativaan erotusdiagnostiikkaan erikoistunut yksikkö, jossa hoidetaan vaikeaa epilepsiaa sairastavia lapsia ja nuoria koko Suomesta ja Virosta. Yksikössä on Suomessa eniten kokemusta lasten ja nuorten epilepsialeikkauksista, ohimolohkon ulkopuolisista epilepsialeikkauksista, 10
kallonsisäisillä syväelektrodeilla tehdyistä tutkimuksista ja lapsuudessa alkavien harvinaisepilepsioiden hoidosta. Potilaista noin viidesosa tulee HUS-alueen ulkopuolelta. Tutkimusmahdollisuudet ja hoitotulokset vastaavat kansainvälistä tasoa. Epilepsiayksikkö toimii Lastenlinnassa. Sijainti eri rakennuksessa kuin muu lasten akuuttihoito tuo haasteita varsinkin päivystysajan toimintaan. Uuden lastensairaalan valmistuessa 2017 saadaan käyttöön uusi akuutin lastenneurologian osasto ja nykyisen kolmen rekisteröintihuoneen sijasta 4-5 video-eeg-huonetta, jolloin tutkimuksia voidaan tehdä myös viikonloppuisin. Lisääntynyt tutkimuskapasiteetti luo mahdollisuudet tarkkaan diagnostiikkaan ja vaikuttavampaan hoitoon yhä useamman potilaan kohdalla. Vaikean epilepsian leikkaushoidon vajeeseen pystytään vastaamaan nykyistä paremmin. Läheinen yhteys neurokirurgisen osaston, lasten teho-osaston ja pediatrisen toiminnan kanssa parantaa potilasturvallisuutta. Video-EEG tulee jatkossakin palvelemaan myös Hyksin neurologian klinikan potilaita, ja yhteistyötä epilepsiapotilaita hoitavien neurologien kanssa tiivistetään edelleen. Epilepsiakirurgian kansainvälisen tason ylläpitäminen sekä harvinaissairauksien hoidon ja seurannan dokumentointi vaativat lähivuosina yksiköltämme erityistä panostusta. Vuoden 2016 aikana tavoitteena on perustaa Harvinaisten sairauksien yksikön alaisuuteen sekä lapsi- että aikuispotilaita palveleva epilepsiakeskus, joka kehittää ja koordinoi vaikeiden ja harvinaisten epilepsioiden hoitoa Suomessa yhteistyössä Kysin epilepsiatyöryhmän, muiden suomalaisten sidosryhmien, eurooppalaisten verkostojen ja muiden kansainvälisten yhteistyökumppaneiden kanssa. Toiminnan uusi organisointi parantaa mahdollisuuksia lisätä epilepsioiden hoitokonsultaatioiden ja epilepsiakirurgian tarjontaa sekä kotimaassa että lähialueilla, erityisesti Virossa. Olemme käynnistäneet myös hankkeen laaturekisterin luomiseksi; sen avulla epilepsian hoidon vaikuttavuutta voidaan nykyistä paremmin mitata, ja kerätä tietoa hoidon kehittämisen ja tieteellisen tutkimuksen pohjaksi. Väkiluvultaan pienessä maassa harvinaisia tauteja sairastavia tai epilepsiakirurgiaa tarvitsevia potilaita on vähän verrattuna suuriin epilepsiakeskuksiin monissa muissa Euroopan maissa ja Yhdysvalloissa. Asiantuntijoiden ulkomaisissa keskuksissa tapahtuva täydennyskoulutus on välttämätöntä huipputason ylläpitämiseksi. Lisäksi osallistuminen säännöllisesti epilepsian alan tärkeimpiin kansainvälisiin koulutuksiin ja koulutusmateriaalin tuottaminen on tärkeää. 11
Lasten epilepsiaosasto L11 ja video-eeg sekä poliklinikkatoiminta HYKS Lastenlinna Käyntiosoite: Stenbäckinkatu 28 F Postiosoite: PL 280, 00029 HUS Puhelin: 09 4711 www.hus.fi 12