EPITALKOOT 2016 LASTEN EPILEPSIAN KOHTAUSOIREIDEN EROTUSDIAGNOSTIIKKA

EPITALKOOT 2016 LASTEN EPILEPSIAN KOHTAUSOIREIDEN EROTUSDIAGNOSTIIKKA Outi Saarenpää Heikkilä Lastenneurologi, TAYS Jarkko Kirjavainen Lastenneurologi, KYS

Lapsilla paljon ei epileptisiä kohtauksellisia oireita, joista osa tietylle ikäkaudelle tyypillisiä Erotusdiagnostiikka voi olla vaikeaa Normaali interiktaalinen EEG ei poissulje epilepsiaa, toisaalta epileptiformisia interiktaalisia löydöksiä jopa 5 10 % lapsiväestöstä Epilepsiaa sairastavilla lapsilla myös ei epileptisiä kohtauksellisia oireita Iktaalinen video EEG diagnostinen (kallis, saatavuus rajallinen) Kännykkä ja kotivideot hyödyllisiä diagnostiikan apuna Mutua: toiminnalliset oireet lisääntyneet viimeaikoina, tulee enemmän selvittelyihin?

Ei epileptisten kohtausten jaottelua (1) Psykogeeniset, toiminnalliset kohtausoireet (PNES psycogenicnon epileptic seizures) Kardiogeeniset Rytmihäiriöt, pitkän QT ajan oireyhtymä Neurokardiogeeninen kollapsi Imeväiselle ja leikki ikäiselle tyypilliset oireet Affekti kohtaukset breath holding spells pallor, cyanotic Reflex anoxic seizures Imeväisen benigni myoclonia (Benign myoclonia in infancy, Fejerman sdr) Sandiferin oireyhtymä (GER, palleahernia) Itsestimulaatio, infantiili masturbaatio Puistatuskohtaukset (Shuddering attacks), shaking body attacks Spasmus nutans Paroxysmal tonic upgaze in infancy Paroxysmal dyskinesias Täristelyt ( jitteriness )

Ei epileptisten kohtausten jaottelua (2) Lapsuusiän periodiset syndroomat benigni paroxysmaalinen vertigo benigni paraoxysmaalinen imeväisen torticollis syklinen oksentelu Migreeni Konfusionaalinen migreeni Näköoireet (aura, alice in wonderland ) Peri iktaalinen päänsärky Co morbiteetti Muut Metaboliset syyt hypoglykemia, hypocalsemia, hyponatremia, hyperammonemia Kataplexia Hypereklepxia Vireystilan vaihtelut, tarkkaamattomuus ( uneksiminen ), tuijottelu

Ei epileptisten kohtausten jaottelua (3) Kehityshäiriöihin ja oireyhtymiin liittyviä ei epileptiset oireita (Autistiset) stereotypiat, itsestimulaatio, tuijottelut CP oireyhtymiin yhdistyvät dystoniset liikkeet, spasmit subcortikaaliset myocloniat aivovammapotilailla Rett n hengityspoikkeavuudet ja käsien liikkeet Nieman Pick type C dropp attacts Touretten oireyhtymä, tic oireet Lääkkeisiin yhdistyvät oireet Oculogyyrinen kriisi Tardiivi dyskinesia Status dystonicus Paniikkihäiriöt Psykologiset / psykiatriset kokemukset / oireet : depersonalisaatio, derealisaatio, hallusinaatiot Käytöshäiriöihin yhdistyvät raivokohtaukset

Ei epileptisten kohtausten jaottelua (4) Uneen liittyviä kohtauksellisia oireita (InternationalClassification of Sleep Disorders (ASDA, 2000) I. Parasomnias a. NREM arousal disorders i. Confusional arousals ii. Sleepwalking iii. Sleep terrors b. Parasomnias usually associated with REM sleep i. REM sleep behavior disorder ii. Parasomnia overlap disorder iii. Sleep paralysis c. Other parasomnias i. Catathrenia (nocturnal groaning) II. Sleep related movement disorders a. Periodic limb movements of sleep b. Sleep bruxism c. Nocturnal leg cramps d. Rhythmic movement disorder (jactacio capitis nocturna) III. Other (nonparasomnia, nonmovement disorder) paroxysmal nocturnal events a. Sleep starts b. Somniloquy c. Benign sleep myoclonus of infancy d. Nocturnal psychogenic nonepileptic seizures (PNES,pseudoseizures) e. Nocturnal panic attacks f. Sleep related breathing disorders g. Gastroesophageal reflux h. Newly recognized conditions i. Excessive fragmentary myoclonus ii. Propriospinal myoclonus at sleep onset iii. Rhythmic feet movements while falling asleep iv. Alternating leg muscle activation during sleep and arousals

Psykogeeniset ei epileptiset kohtaukselliset oireet (PNES) yleistä Oirekuva (Szabo et al 2012) rytminen motorinen liike (aikuisilla yleisempi) kompleksi motorinen liike (13 %); sekoitus (4%) dialeptic (tajunnan aleneminen) 29 % reagoimattomuus (34 %) tremor yleisin motorinen liike (25%) lantion rytminen liike lapsilla harvinainen emotinaaliset reaktiot (43%) Kahden tyyppisiä (Kotagal 2002, Verrotti 2009) reagoimattomuus (ilman motorisista oiretta tai vähäinen motorinen oire) ennen puberteettia dominoi motorinen oire (erikoiset, epäsäännölliset raajojen liikkeet) puberteetin jälkeen dominoi Altistavia tekijöitä kouluvaikeudet perheestä johtuvat stressitekijät pahoinpitely / seksuaalinen hyväksikäyttö hylätyksitulemisen pelko / huomion haku Ennen puberteettia pojilla tyttöjä yleisempiä, esi ja puberteetin jälkeen tytöillä yleisempää

HAVAINTOJA KIRJALLISUUDESTA Hakusanalla paroxysmal non epileptic event 2000 luvulla julkaistut Viisi artikkelia, joissa kuvataan lähinnä eri klinikoiden video eeg aineistoja Viisi artikkelia kuvaa yksittäisiä kohtaustyyppejä/sairauksia (alternating hemiplegia, vauvan väristelykohtaukset, psykogeeniset kohtaukset, HIHARS)

Bye et al. J Paed Child Health 2000, Australia: PNEE in children: a retrospective study over a period of 10 years Video eeg, 666, 2vk 17v 285 PNEE: 34% tuijotus, 15% uni ilmiö (vauvojen benigni myoklonia), 13% havahtumisreaktio, 11% tics, 7% väristys 43%:lla kehitysviive, 25%:lla poikk. neur.status, 40%:lla epilepsia Tuijotus erit. yleistä kehitysviiveisillä (57%)

Kotagal et al. Paroxysmal nonepileptic events in children and adolescents. Pediatrics 2002;110(4):e46 134/883 patients monitored by video EEG were documented to have PNEs 26 pat. 2m 5y: stereotyped movements, hypnic jerks, parasomnias, Sandifer sndr (epilepsy 46%) 61 pat. 5 12 y: conversion disorder, daydreaming, hypnic jerks, stereotyped mvmt, mvmt disorders (epilepsy 25%) 48 pat. 12 18y: conversion disorder (epilepsy 19%)

ULDALL ET AL. Arch dis Child 2006, Tanska: The misdiagnosis of epilepsy in children admitted to a tertiary epilepsy centre with paroxysmal events 223 lasta v. 97, 8kk 17v 39% NEE

Diagnosis No. Staring episodes 46 Mental retardation (n = 22) Autism/Asperger syndrome (n = 4) Learning disorder (n = 3) Self stimulation (n = 2) Abnormal EEG (n = 7) Normal child (n = 8) Psychogenicnon epileptic seizures (PNES) 9 Syncope 4 Dystonia 4 Parasomnias 4 Hyperventilation attacks 3 Migraine 3 Breath holding spells 2 Munchhausen by proxy 2 Narcolepsy, Gilles de la Tourette, benign tremor, febrile convulsions 4 Not clarified 6 Lisäksi kolmella epileptikolla oli myös psykogeenisiä kohtauksia

Canavese et al, Dev Med Child Neurol 2012, Italia Paroxysmal non epileptic motor events in childhood: a clinical and video EEG polymyographic study 63 1kk 18v 45/63 myös muu neurol.dg, esim. enkefalopatioita, epilepsia 18 primaari PNME: paroks.dyskinesiat, ben.myoklonia, 8 ilman luokittelua

Table II: Aetiology of the diagnostic subgroups Diagnosis (n) Primary Secondary Paroxysmal dyskinesias (11) 1 Five static encephalopathies (MCA mental retardation, subcortical band heterotopia, unclassified), five progressive encephalopathies (Pelizaeus Merzbacher disease, mitochondrial, ceroidolipofuscinosis, Gaucher disease type 2, unclassified) Startle (8) 1 Five static encephalopathies (MCA mental retardation, cortical dysplasia), two progressive encephalopathies (mitochondrial, unclassified) Stereotypies (6) 2 Three static encephalopathies (MCA mental retardation, anoxic ischaemic), one progressive encephalopathy (mitochondrial) Shuddering (5) 5 Sleep myoclonus (5) Four static encephalopathies (MCA mental retardation, cortical dysplasia, anoxic ischaemic) one progressive (epileptic encephalopathy) Benign myoclonus of infancy (5) 1 Four static encephalopathies (MCA mental retardation, pachygyria, anoxic ischaemic) Psychogenicmovement disorders (5) 5 Paroxysmal tonic gaze deviation (3) 1 One static encephalopathy (cytomegalovirus infection), one progressive encephalopathy (mitochondrial) Sandifer syndrome (2) Two static encephalopathies (agenesis of corpus callosum, anoxic ischaemic) Motor tic (1) 1 Blepharospasm (1) One progressive encephalopathy (Huntington disease) Oculogyric crises (1) One progressive encephalopathy (sepiapterine reductase deficiency) Gratification disorders (1) 1 Akinetic episodes (1) One progressive encephalopathy (unclassified) Unclassified PNMEs (8) Eight progressive encephalopathies (mitochondrial, Alexander disease, epileptic encephalopathies, unclassified) (MCA=multiple congenital anomaly; PNME=paroxysmal non-epileptic motor event)

Chen et al, Psychiatry Clin Neurosci 2015, Kiina/USA: Paroxysmal non epileptic events in infants and toddlers: A phenomenologic analysis Alle 2v lapsia 31/81:lla 38 PNEE:ta 26/38 motor, 14/38 oral/verbal, 11/38 behavioral, 8/38 autonomic 13%:lla myös epilepsia (4kpl) 17:lla oli ep.riskitekijöitä, 8:lla suvussa epilepsiaa 12 normaali neurol.st., 10 kehitysviivettä Tuijotus ja ben. myoklonia tavallisimmat, sitten väristykset ja masturbaatio

KUVAUKSET YKSITTÄISISTÄ KOHTAUSTYYPEISTÄ Sweney et al. Pediatrics 2009, USA/Eurooppa: katsaus vuorottelevasta hempilegista 103 lapsella (alku vauvaiällä, ensin silmäoireet) Capovilla Epileptic Disord 2011, Italia: vauvojen ravistuskohtaukset (shaking fits) vartalolla ja kaikissa raajoissa, alku 3 8kk, loppu viim. puolen vuoden kuluessa, benigni (vrt. Fejermanin kohtaus) Barker et al, Dev Med Child Neurol 2012, Englanti: HIHARS = hyperventilation induced highamplitude rhythmic slow activity with altered awareness; 15 lasta 4,5 11v; kalpeuskohtaukset; parilla GTCS; osalle epilepsia (jos GTCS, fok.piirteitä, interiktaalimuutoksia eeg:ssä)

Caraballo et al, Epilepsia 2009: Beningn myoclonus of early infancy Differential diagnosis with cryptogenic or idiopathic West syndrome and benign myoclonus of early infancy West syndrome Differences Seizures During wakefulness and during sleep BMEI EEG Always abnormal, almost always hypsarrhythmia Psychomotor retardation in all nontreated cases Never During wakefulness and, less frequently, also during sleep Always normal Coincidences Age at onset 3 9 months Normal neuropsychologic development (until onset) Myoclonia, spasms and brief tonic contractions, shuddering, or atonic phenomena in neck, shoulders, and upper limbs. Rarely in lower limbs Occurring in clusters. Several fits per day

jatkuu Szabó et al, Epilepsia 2012, Unkari: psykogeenisten kohtausten luonne 568 <18v (ka 11,6v), v eeg: 27:llä PNES (75 episodia) 33%:lla ollut epilepsia Ilmiasu: pidempi kuin ES, 89% silminnäkijä+, 80% äkill.alku, 68% äkill.loppu, 15% silmät kiinni alussa, 34% ei kontaktia, yl. mot. oire vapina 25% erit.käsissä, lantion vatkaus vain kahdella, negat.emot.oireet 43%, vain 24% muistutti aikuisten rytminen mot. PNES (Seneviratne luokitus) Oma luokitus psykog. kohtauksista lapsille tavoitteena Wichaidit et al, Epilepsia 2015, Tanska: kysely hoitaville lääkäreille; vain 49% käyttää psykog.kohtausten dg:ssa v eeg:tä!

Stereotypy of psychogenic nonepileptic seizures: Insights from video EEG monitoring: Seneviratne et al, Epilepsia 2010 Results: A total of 330 PNES from 61 patients were studied. Based on semiology, six different types of PNES were observed as follows: (1) rhythmic motor PNES characterized by rhythmic tremor or rigor-like movements (46.7%); (2) hypermotor PNES characterized by violent movements (3.3%); (3) complex motor PNES characterized by complex movements such as flexion, extension, abduction, adduction, rotation, with or without clonic-like and myoclonic-like components of varying combinations and anatomic distribution (10%); (4) dialeptic PNES characterized by unresponsiveness without motor manifestations (11.2%); (5) nonepileptic auras characterized by subjective sensations without any external manifestations, marked in the VEM records as seizure button presses (23.6%); and (6) mixed PNES where combinations of above seizure types were seen (5.2%). In a given patient, all the seizures belonged to a single type of PNES in 82% of cases. Discussion: PNES can be classified into six stereotypic categories. Contrary to common belief, PNES demonstrates stereotypy both within and across patients.