Sydänperäisen tajuttomuus - kohtauksen kliininen arviointi

Transkriptio

1 TIETEESSÄ TAISTO TALVENSAARI LL, osastonylilääkäri Kanta-Hämeen keskussairaala, sisätautien tulosyksikkö RAIMO KETTUNEN professori, ylilääkäri Päijät-Hämeen keskussairaala sisätautien klinikka Sydänperäisen tajuttomuus - kohtauksen kliininen arviointi Sydän- tai verenkiertoperäinen tajuttomuuskohtaus eli synkopee on selvästi tavallisempi kuin aivojen toimintahäiriöstä johtuva kohtaus. Vanhuksilla ortostaattinen hypotensio, rytmihäiriöt ja sydänviat ovat keskeisiä syitä, nuorilla taas heijasteperäinen mekanismi on tavallisin. Rasituksessa tai makuulla tulevan tajuttomuuskohtauksen tulisi erityisesti johtaa sydänperäiseen syyn selvittämiseen. Hoitamattoman sydäntaudin aiheuttaman synkopeen ennuste on huono. Jos potilaalla on palpitaatiotuntemuksia ennen tajuttomuutta, on syytä epäillä rytmihäiriötä kohtauksen aiheuttajana, varsinkin jos sydänfilmi on poikkeava. Synkopeesta johtuvaa tajuttomuuskohtausta pidetään helposti epilepsiana, koska siinäkin voi olla kouristuksia. Ensiapupoliklinikalle tuotu potilas voidaan kotiuttaa, jos hänellä on ollut yksi tai vain harvoja tajuttomuuskohtauksia, eikä kliinisen tutkimuksen tai sydänfilmin perusteella ole epäiltävissä elimellistä sydänsairautta tai muuta vakavaa syytä, kuten keuhkoemboliaa tai sisäistä verenvuotoa. Klassinen vasovagaalinen synkopee eli pyörtyminen ei vaadi muita tutkimuksia kuin anamneesin. VV VERTAISARVIOITU TAULUKKO 1. Tajuttomuuskohtauksen syy voidaan selvittää %:ssa tapauksista, joissa potilas hakeutuu lääkärin vastaanotolle tai ensiapupoliklinikalle (1). Valtaosalla potilaista syy on kardiovaskulaarinen eli synkopee, ja vain vähemmistöllä neurologinen. Neurologisista syistä yleisin on epilepsia (2). Tajuttomuuskohtauksia tutkitaankin usein neurologispainotteisesti, vaikka eurooppalaisessa suosituksessa neurologista ja psykiatrista arviointia pidetään tarpeellisena vain taulukossa 1 esitettyjen suuntaviivojen mukaisesti (3). Eri tavoin valikoituneissa aineistoissa on myös selvitetty, että epilepsiadiagnoosi on väärä jopa 30 %:lla potilaista (4). Neurologisen ja psykiatrisen selvityksen aiheet epäselvässä tajuttomuuskohtauksessa (3). Neurologinen tutkimus on tarpeellinen, jos tajunnanmenetyksen syy ei ole riittävällä varmuudella synkopee tajunnanmenetyksen syy on synkopee, mutta sen aiheuttaja voi olla autonomisen hermoston sairaus tai aivoverenkierron steal-oireyhtymä Psykiatrinen tutkimus on tarpeellinen, jos oireisto ja löydökset viittaavat psykogeeniseen pseudo-synkopeehen todellisen synkopeen syy on psykiatrinen lääkitys, jonka muuttamista pitäisi harkita Epätarkoituksenmukainen tutkimuskäytäntö ja diagnostiikan vaikeudet ovat osaltaan seurausta tajuttomuuskohtausten kuvauksessa käytetystä epäyhtenäisestä ja sekavasta terminologiasta (2,3,5). Suomalaisessakin kirjallisuudessa käytetään mm. ilmaisuja synkopee, pyörtyminen, kollapsi, vasovagaalinen synkopee, vasovagaalinen reaktio, tavallinen pyörtyminen, tavallinen vasovagaalinen pyörtyminen, vasovagaalinen kollapsi, vasodepressiivinen oireyhtymä ja neurokardiogeeninen synkopee epäyhtenäisellä tavalla. Taulukossa 2 on määritelty keskeisimmät termit mahdollisimman yksiselitteisesti ja pohjautuen erityisesti eurooppalaiseen suositukseen (3) sekä brittiläiseen katsaukseen (2). Artikkelin tarkoituksena on kuitenkin käsitellä tajuttomuuskohtauspotilaan kardiologista arviointia. Tajuttomuuskohtauksen erotusdiagnostiikka Tajuttomuuskohtauksen etiologian selvittelyn pitää pohjautua anamneesiin ja statukseen ja niiden perusteella suunnatusti tehtyihin tutkimuksiin. Jos tätä käytännön lääkärintyön keskeistä toimintatapaa ei noudateta, erikoissairaanhoitoa kuormitetaan hankkimalla monien erikoisalojen konsultaatioita ja tilaamalla runsaasti tutkimuksia, jotta saataisiin pois sulje- Suomen Lääkärilehti 17/2010 vsk

2 TAULUKKO 2. Tajunnanmenetyskohtauksen selvittelyssä käytettyjä käsitteitä. SYNKOPEE: itsestään korjautuvaa tajuttomuuskohtaus, joka tavallisesti johtaa asentotonuksen menetyksen kautta kaatumiseen. Mekanismina on aivojen koko verenkierron ohimenevä vajaus. Synkopee voi tapahtua myös makuulla tai puoli-istuvassa asennossa. Sille on luonteenomaista nopea alku ja nopea tajunnan palautuminen. Tautiluokituksessa numeroidut synkopee-kohtaukset: I44.2 Adams Stokesin oireyhtymä, G90.0 Karotispoukaman liikaherkkyys, T67.1 Kuumuuden aihettama synkopee ja F48.8 Psykogeeninen pseudosynkopee. Useimmiten käytetään oirediagnoosia R55. HEIJASTEPERÄINEN SYNKOPEE: suositeltava termi kuvaamaan niitä synkopeen muotoja, joissa hermoston toimintahäiriön osuus on keskeinen (taulukko 5). Synonyyminä voidaan käyttää käsitettä REFLEKSISYNKOPEE, joka korostaa laukaisevan tekijän merkitystä. NEUROKARDIOGEENINEN SYNKOPEE: vaihtoehto edelliselle, mutta ei suositeltava, koska siinä korostuu sydämen osuus ja perifeerisen vastuksen mahdollinen merkitys jää huomiotta. Termin käyttö tulisi rajata tilanteisiin, joissa refleksin laukaiseva tekijä on sydämessä. NEUROGEENINEN SYNKOPEE: sama kuin heijasteperäinen synkopee, mutta mitään lisäarvoa se ei tähän käsitteeseen tuo eikä ole suositeltava nimitys. VASODEPRESSIIVINEN SYNKOPEE: heijasteperäisen eli refleksi synkopeen alamuoto, jossa esim. kallistuskokeella on osoitettu vasodepresiivisen refleksin olevan synkopeen mekanismina ilman bradykardiaa. KONVULSIIVINEN SYNKOPEE: tajuttomuuskohtaus, jossa synkopee on perussyy, mutta johon liittyy tahdottomia lihasnykäyksiä tai jopa lyhytaikainen kouristelu. Kyse ei ole kuitenkaan epilepsiasta vaan synkopeehen liittyvästä aivoiskemiasta. KOLLAPSI: äkillinen asentotonuksen menetys, joka johtaa kaatumiseen. Sen syynä on tavallisesti aivojen verenkierron ohimenevä vajaus eli synkopee. Potilas voi kuitenkin esim. aivoinfarktissa menettää toispuoleisesti asentotonuksen ja kaatua, mutta säilyttää tajuntansa, joten synkopee enempää kuin tajunnanmenetys yleensäkään eivät ole kollapsin synonyymejä. Toisaalta potilaan tajunta voi olla eräissä epilepsiamuodoissa lyhytaikaisesti häiriintynyt niin, että voidaan puhua tajuttomuuskohtauksesta, mutta jos potilas on esim. puoli-istuvassa asennossa, ei seurauksena ole kollapsi. Näin ollen tajuttomuuskohtaus ei välttämättä tarkoita kollapsia. PYÖRTYMINEN: voi tarkoittaa sekä vasovagaalista tajunnanmenetystä (6) että synkopeeta yleensä (7) ja myös sekä synkopeeta että kollapsia (8). Nykykäytäntöön olisi selvä parannus, jos pyörtymistä käytettäisiin tarkoittamaan vain vasovagaalista synkopeekohtausta, jota edeltää selvästi havaittava klassinen laukaiseva tekijä kuten kipu, pelko tai muu emootio, instrumentaatio tai pitempiaikainen paikallaan seisominen. TIA: ohimenevä aivoverenkierron häiriö karotisalueella, ei johda ainoana oireena tajuttomuuskohtaukseen eikä se ole siis pelkän synkopeen syy. Jos vertebro-basilaarialueen iskemia aiheuttaa ohimenevän tajunnan - menetyksen, on tällöinkin lähes aina muitakin neurologisia oireita ja/tai löydöksiä, joten tämänkin aivoalueen TIA yksittäisen tajuttomuus - kohtauksen aiheuttajana on äärimmäisen harvinainen (9). Kliinisessä työssä voidaan lähteä siitä, että tajuttomuuskohtaus ilman muita neurologisia oireita tai löydöksiä ei aiheudu TIA:sta ja voidaan pikemminkin käytännön kannalta todeta, että yksittäinen tajunnan - menetyskohtaus sulkee pois TIA:n mahdollisuuden (2). Kirjallisuutta 1 Sud S, Klein G, Skanes A ym. Predicting the cause of syncope from clinical history in patients undergoing prolonged monitoring. Heart Rhythm 2009;6: Fitzpatrick A, Cooper P. Diagnosis and management of patients with blackouts. Heart 2006;92: Brignole M, Alboni P, Benditt D ym. Guidelines on management (diagnosis and treatment) of syncope update Europace 2004;6: Chowdhury F, Nashef L, Elwes R. Misdiagnosis in epilepsy: a review and recognition of diagnostic uncertainty. Eur J Neurol 2008;15: Thijs R, Benditt D, Mathias C ym. Unconscious confusion. A literature search for definitions of syncope and related disorders. Clin Auton Res 2005;19: Kalleala M. Kohtausoireen selvittely. Lääkärin käsikirja tuksi nekin syyt, joiden todennäköisyys kliinisen arvioinnin perusteella on olematon. Aluksi on selvitettävä sekä potilaalta itseltään että kohtauksen nähneiltä henkilöiltä, onko potilas ollut tajuton vai ei. Varsinkin vanhuksilla kohtaukseen voi liittyä muistinmenetys, ja potilas kokee vain kaatuneensa. Jos ohimenevä tajuttomuuskohtaus on todennettu tai todennäköinen, on häiriö joko sydänja verenkiertoelimistössä (synkopee) tai aivoissa (useimmiten epilepsia). Joskus syy voi olla psyykkinen (kuvio 1). Jos kohtaus ei ole korjautunut itsestään, on syytä etsiä muuta etiologiaa, kuten hypoglykemiaa tai intoksikaatiota. Jos tajuttomuuskohtauksen syy ei ole itsestään selvä, tulee kartoittaa järjestel- mällisesti sitä edeltäneet olosuhteet ja oireet, läsnäolijoiden havainnot, kohtauksen jälkeiset oireet sekä aikaisempi sairaushistoria. Taulukossa 3 on vertailtu joitakin synkopeeja epilepsiakohtausten ominaispiirteitä, joiden herkkyyttä ja spesifisyyttä on prospektiivisesti selvitetty (10). Epileptiseen kohtaukseen viittaavat mm. neurologiset paikallis- eli fokaalioireet ja löydökset (11). Synkopeessakin voi ilmetä lyhytaikaisen, 1 2 kloonista vaihetta sisältävän, kouristelun ohella (12) myös tahdottomia, koordinoimattomia lihasnykäyksiä (myo - klonus), jolloin erotusdiagnostiikka voi olla vaikeaa. Eräässä pienessä seurantatutkimuksessa epilepsiadiagnoosi muuttui yli 40 %:lla potilaista, joista suurimmalla osalla kohtaus Suomen Lääkärilehti 17/2010 vsk 65

3 TIETEESSÄ TAULUKKO 3. Epilepsian ja synkopeen erottaminen kliinisin keinoin (3). Oireet ja havainnot Epilepsiaan viittaavat Synkopeehen viittaavat KUVIO 1. Tajuttomuuskohtauksen selvittely kardiologiselta kannalta (15). Kohtausta edeltävät Stereotyyppisinä toistuvat Emootio vasovagaalisessa oireet sensoriset, motoriset tai tai pitkä paikallaan seisominen psyykkiset oireet ortostaattisessa synkopeessa Haju- ja makuaistimukset, Huono olo, pahoinvointi, deja vu ja nouseva vatsa -oire huimaus, näön hämärtyminen, hikoilu, kylmän tunne erityisesti vasovagaalisessa synkopeessa Synkopee Spontaani korjaantunut tajunnanmenetys Kyllä Epilepsia Ei Psyykkiset syyt Kaatuminen Aivoverenkiertohäiriö Hypoglykemia ym. Kohtauksenaikaiset Pitkä toonisklooninen Asynkroniset lihasnykäykset havainnot kouristelu samanaikaisesti (myoklonus); toonisklooninen tajunnanmenetyksen kanssa kouristelu lyhyt (alle 15 s) tajunnanmenetyksen jälkeen Toispuoliset klooniset liikkeet, Kasvojen kalpeus kasvojen sinisyys, selvät automatismit, kielen pureminen Kohtauksen jälkeiset Pitkä muistinmenetys ja Muutaman minuutin kestoinen havainnot sekavuus, tuntien lihaskivut muistinmenetys ja sekavuus pahoinvointi, oksentelu ja kalpeus vasovagaalisessa synkopeessa Muita epäspesifisempiä havaintoja TAULUKKO 4. Eriteinkontinenssi, itsensä loukkaaminen, uneliaisuus ja päänsärky kohtauksen jälkeen, yöllinen kohtaus Epilepsiadiagnoosin uudelleenharkintaa edellyttävät ja synkopeen mahdollisuuteen viittaavat tilanteet (10). Ennakko-oireet ovat epilepsialle epätyypillisiä Kouristus tai myoklonus on havaittu vasta tajunnanmenetyksen jälkeen EEG ei ole epilepsialle diagnostinen Epilepsialääkitys ei tehoa Epilepsialääkitys lisää kohtausten frekvenssiä tai muuttaa niiden luonnetta, jolloin lääkityksen provosoima bradykardia on mahdollista ja synkopee voivat olla samalla potilaalla, jolloin käytetään nimitystä iktaalinen harvalyöntisyys (16). Taulukossa 4 on mainittu tilanteita, joissa erityisesti tulisi arvioida onko epilepsiadiagnoosia syytä tarkistaa. Useimmiten, ellei aina, psyykkisistä syistä johtuva tajunnanmenetys on näennäinen, jolloin voidaan käyttää termiä psykogeeninen pseudosynkopee (3). Monesti potilas on nuori tai nuori aikuinen, tavallisesti nainen, jolla on anamneesissa itse aiheutettuja myrkytyksiä tai muuta itsensä vahingoittamista (2). Tiedossa voi olla myös paniikki-, ahdistus- tai somatisaatiohäiriö, masentuneisuus tai dissosiaatiohäiriö. Tapahtuma on useasti monimuotoinen, se voi sisältää dramaattisia piirteitä ja olla pitkittynyt. Paniikkihäiriöön voi liittyä myös hyperventilaation seurauksena ainakin tajunnan hämärtyminen ellei tajunnan menetys. Psykiatrisen potilaankin tajunnanmenetyksen syy voi olla aivan muu kuin psykiatrinen perussairaus, se voi olla esim. lääkitys. Psykogeenisen pseudosynkopeen erottaminen epilepsiasta ei ole suoran kohtauksenaikaisen havainnoinkaan perusteella aina ongelmatonta. 7 Martikainen K, Viita P. Tajuttomuus - kohtauksen diagnostiikka perusterveydenhuollossa. Suom Lääkäril 2007;62: Parikka H. Pyörtyminen. Duodecim 2003;119: Lewandowski C, Rao C, Silber B. Transient ischemic attack: definitions and clinical presentations. Ann Emerg Med 2008;52:S7 16. ten syynä oli heijasteperäinen synkopee (13). Epilepsian diagnostiikkaa vaikeuttaa myös kultaisen standardin puuttuminen (4). Synkopeepotilas saa myös helpommin väärän epilepsiadiagnoosin kuin päinvastoin(14). Joskus esim. temporaaliepilepsia voi aiheuttaa asystolen ja siten tajunnanmenetyksen, eli epilepsia Synkopeekohtauksen arviointi Sydänperäinen tajuttomuuskohtaus voi johtua useista eri syistä (taulukko 5). Kohtausanamneesi ole yhdenmukainen kaikissa potilasryhmissä, vaikka yhteisenä välittömänä mekanismina onkin aivojen verenkierron vajaus. Synkopeen syiden jakauma vaihtelee eri ikäryhmissä: vanhuksilla ortostaattinen hypotensio, rytmihäiriöt ja sydänviat ovat keskeisiä, nuo- Suomen Lääkärilehti 17/2010 vsk

4 TAULUKKO 5. Synkopeen syitä (3). rilla taas heijasteperäinen mekanismi on tavallisin. Tutkimusten potilasaineistot ovat monesti myös valikoituja ja sisältävät synkopeen epäyhtenäisestä määrittelystä johtuen usein muitakin tajuttomuuskohtauspotilaita. Erääs- HEIJASTEPERÄINEN ELI REFLEKSISYNKOPEE Vasovagaalinen synkopee klassinen (pyörtyminen, kun on selvä laukaiseva tekijä tai ennakko-oire) ei-klassinen (ei selvää laukaisevaa tekijää tai ennakko-oiretta) Karotispoukaman liikaherkkyys Tilanteeseen liittyvä synkopee akuutti verenvuoto yskä, aivastaminen gastrointestinaalinen stimulaatio (nieleminen, ulostaminen, viskeraalinen kipu, ruokailun jälkeinen synkopee) virtsaamisen jälkeinen synkopee rasituksen jälkeinen synkopee muut syyt, intratorakaalisen paineen muutokseen (esim. puhaltaminen) liittyvä synkopee Glossofaryngeaalinen neuralgia ORTOSTAATTINEN SYNKOPEE Autonomisen hermoston vajaatoiminta primaarinen, kuten Parkinsoin tauti, multippeli systeeminen atrofia tai autonomiseen hermostoon rajoittuva atrofia sekundaarinen, kuten diabeettinen, ureminen tai amyloidineuropatia Lääkkeiden tai alkoholin aiheuttama ortostaattinen synkopee Hypovolemia PRIMAARISEN RYTMIHÄIRIÖN AIHEUTTAMA SYDÄNPERÄINEN SYNKOPEE Sinussolmukkeen sairaus Eteis-kammiosolmukkeen sairaus Paroksysmaalinen supraventrikulaarinen tai ventrikulaarinen takykardia Perinnölliset rytmihäiriösairaudet, kuten pitkän QT-ajan oireyhtymä, Brugadan oire-yhtymä, katekolamiiniherkkä polymorfinen kammiotakykardia Tahdistimen toimintahäiriö Lääkkeen aiheuttama proarytmia RAKENTEELLINEN SYDÄN- TAI KEUHKOVERISUONISAIRAUS Läppävika Akuutti sydäninfarkti tai iskemia Sydänlihassairaus Aortan dissekoituma Sydäntamponaatio Myksooma tai muu sydämen tuumori Keuhkoveritulppa Pulmonaalihypertensio PRIMAARINEN AIVOVERENKIERRON HÄIRIÖ Subclavian steal -oireyhtymä sä prospektiivisessa aineistossa sydänperäinen syy löytyi hiukan yli 20 prosentilta ja heijasteperäinen mekanismi noin 60 %:lta tutkituista. Vajaan 20 %:n kohtaussyy jäi tuntemattomaksi (17). Kun anamneesin perusteella arvioituna tajuttomuuskohtauksen syy on todennäköisesti synkopee, on olennaista selvittää potilaan mahdollinen sydänsairaus. Ilman hoitoa sydäntaudin aiheuttaman synkopeen ennuste on huono. Jos sydänsairautta ei ole, potilaan ennuste on hyvä, vaikka kohtaukset jatkuisivatkin. Vaikka sydäntaudin toteaminen viittaa vahvasti sydänperäiseen synkopeehen, sen spesifisyys ei ole hyvä, koskapa puolella sydäntautiakin sairastavista tajunnanmenetys johtuu muusta syystä (17,18). Heijasteperäisesti välittyvä synkopee voidaan hyvin usein diagnosoida pelkän kliinisen arvioinnin, erityisesti anamneesin, perusteella. Jo potilaan pitkä synkopeehistoria (yli 4 v) viittaa vahvasti tähän mekanismiin (17). Klassinen vasovagaalinen kollapsi sekä elintoimintoihin liittyvät synkopeet voidaan todeta tyypillisessä tapauksessa anamneesin perusteella. Tajuttomuutta edeltää emotionaalinen tai ortostaattinen stressi tai instrumentaatio ja esioireet, kuten huono olo, huimaus, pahoinvointi tai ihon kalpeus. Karotispoukaman liikaherkkyys diagnosoidaan hieromalla sinus caroticusta 5 10 sekuntia, jolloin yli kolmen sekunnin asystolen ja/tai yli 50 mmhg:n systolisen paineen lasku on patologinen löydös. Provokaatiokoe pitää tehdä myös pystyasennossa. Koska tällä tavalla määritettyä karotispoukaman liikaherkkyyttä esiintyy erityisesti vanhusväestöllä oireettomanakin, ovat muut synkopeen syyt suljettava pois esim. ennen tahdistinhoitoon päätymistä. Positiivisen testituloksen kliinistä merkitystä tukee kokeen aikana provosoituva oireisto samoin kuin anamneesi. Jos synkopee liittyy esim. pään kääntöön, parran ajoon tai tiukan kauluksen käyttöön, on syytä epäillä karotispoukaman liikaherkkyyttä. Testiä ei tule suorittaa, jos on tiedossa tai epäiltävissä kaulavaltimon ahtauma. Ortostaattinen hypotensio aiheuttaa synkopeen äkillisen pystyyn nousun tai sydän- ja verenpainelääkkeen (erityisesti nitrovalmisteiden) oton jälkeen tai lääkemuutosten seurauksena. Pitempiaikainen paikallaan seisominen 1524 Suomen Lääkärilehti 17/2010 vsk 65

5 TIETEESSÄ TAULUKKO 6. EKG-poikkeavuuksia, jotka viittaavat rytmihäiriöperäiseen synkopeehen (3). Bifaskikulaarinen katkos Intraventrikulaarinen johtumishäiriö (QRS-kompleksin leveys yli 0,12 s) Toisen tai kolmannen asteen eteis-kammiokatkos Sinusbradykardia (alle 50/min) tai yli 3 s:n sinoatriaalikatkos tai sinustauko ilman bradykardiaa aiheuttavaa lääkitystä Patologinen Q-aalto Pre-ekskitoitunut QRS-kompleksi Pitkä QT-aika Oikean puolen haarakatkosta muistuttava QRS-kompleksi kytkennöissä V 1 V 3, johon liittyy ST-nousu (Brugadan oireyhtymä) Negatiiviset T-aallot ja epsilon-aalto oikeanpuoleisissa rintakytkennöissä (oikean kammion dysplasia) KUVIO 2. Subclavian steal -oireyhtymän patofysiologia. Solisvaltimon tyviosan ahtauma tai tukos estää riittävän veren virtauksen yläraajaan. Tämän seurauksena osa karotisvirtauksesta palaa nikamavaltimon kautta solisvaltimoon. Näin syntyvä aivojen hypoperfuusio aiheuttaa tajunnan menetyksen. 10 Sheldon R, Rose S, Ritchie D ym. Historical criteria that distinguish syncope from seizures. J Am Coll Cardiol 2002;40: Strickberger A, Benson W, Biaggioni I ym. AHA/ACCF scientific statement on the evaluation of syncope. J Am Coll Cardiol 2006;47: Weimer L, Zadeh P. Neurological aspects of syncope and orthostatic intolerance. Med Clin N Am 2009;93: Zaidi A, Clough P, Cooper P ym. Misdiagnosis of epilepsy: many seizure-like attacks have a cardiovascular cause. J Am Coll Cardiol 2000;36: Bergfeldt L. Differential diagnosis of cardiogenic syncope and seizure disorders. Heart 2003;89: Heikkilä J, Kupari M, Airaksinen J ym. toim. Kardiologia, 2. painos. Helsinki: Duodecim Carinci V, Barbato G, Baldrati A ym. Asystole induced by partial seizure: a rare cause of syncope. Pace 2007;30: Alboni P, Brignole M, Menozzi C ym. Diagnostic value of history in patients with syncope with or without heart disease. J Am Coll Cardiol 2001;37: Brignole M. Diagnosis and treatment of syncope. Heart 2007;93: Bartoletti A, Fabiani P, Adriani P ym. Hospital admission of patients referred to the emergency department for syncope: a singlehospital prospective study based on the application of the European Society of Cardiology guidelines on syncope. Eur Heart J 2006;27: Walamies M, Lilleberg J. EKG:n pitkäaikaisrekisteröinti sydänoireiden selvittelyssä. Suom Lääkaril 2006;61: Krahn A, Klein G, Yee R ym. Randomized assessment of syncope trial. Conventional diagnostic testing versus a prolonged monitoring strategy. Circul 2001;104: kuumalla ilmalla väentungoksessa voi viitata paitsi vasovagaaliseen myös ortostaattiseen mekanismiin. Parkinsonin tauti ja muut hermoston sairaudet, jotka heikentävät autonomisen hermoston toimintakykyä, voivat niin - ikään aiheuttaa synkopeen. Ortostaattinen reaktio todetaan mittaamalla verenpaine viiden minuutin makuulla olon ja ainakin kolmen minuutin pystyasennossa olon jälkeen. Patologisena löydöksenä pidetään vähintään 20 mmhg:n systolisen paineen laskua tai sen putoamista 90 mmhg:n alle (3). Suvussa esiintyneet äkkikuolemat nuorella iällä voivat viitata perinnölliseen sydänlihastai rytmihäiriösairauteen. Sepelvaltimotauti, erityisesti aiemmin sairastettu sydäninfarkti tai läppävika, on tärkeä tieto jatkotutkimusten suuntaamisessa, kuten myös rasitusrintakipu. Lääkkeiden käyttö on selvitettävä. Jos tajuttomuuskohtaus on tullut sekä makuulla että rasituksessa, tulisi sen johtaa ajatukset sydänperäiseen syyhyn. Vasta rasituksen jälkeen tuleva synkopee on tavallisesti mekanismiltaan heijasteperäinen. Vaikka palpitaatiotuntemus on pääsääntöisesti harmiton oire, on se ennen tajunnanmenetystä esiintyessään merkittävä (17). Niilläkin potilailla, jolla ei ollut sydäntautia, tämän oireen sensitiivisyys oli 75 % ja spesifisyys 87 % tutkittaessa rytmihäiriön mahdollisuutta synkopeen syynä. Rytmihäiriön todennäköisyys synkopeen aiheuttajana lisääntyy huomattavasti, jos sydänfilmi on poikkeava (3). Merkitseviä EKG-löydöksiä on mainittu Nikamavaltimo Ahtauma tai tukos Kaulavaltimo taulukossa 6. Synkopeepotilaan sydänfilmin poikkeavilla löydöksillä on myös itsenäistä ennustearvoa (3). Rytmihäiriön aiheuttama synkopee voi ilmetä kuitenkin myös varoittamatta. Sydänpotilailla synkopeen ilmeneminen kokonaan ilman ennakkotuntemuksia viittaa rytmihäiriöön (1). Subclavian steal -oireyhtymässä voi yläraajan liike aiheuttaa tajuttomuuskohtauksen. Syynä on useimmiten vasemman solisvaltimon ahtauma tai tukos ennen nikamavaltimon lähtökohtaa. Verenvirtaus ohjautuu taaksepäin nikamavaltimosta distaaliseen solisvaltimoon ja yläraajaan, eikä perfuusio riitä aivorunkotasolle asti (kuvio 2). Tavallisesti tällöin todetaan muitakin aivorungon verenkierron häiriöön viittaavia oireita, kuten kaksoiskuvia ja kiertohuimausta. Yläraajojen verenpaine-ero on tyypillinen löydös, kuten myös auskultoimalla todettavat havainnot laaja-alaisesta kaulasuonten ateroskleroosista (3). Synkopeepotilas tulee ottaa päivystysluontoisesti sairaalaan taulukossa 7 lueteltujen tilanteiden selvittämiseksi. Tutkimuksen mu- Suomen Lääkärilehti 17/2010 vsk

6 TAULUKKO 7. Tilanteita, joilloin synkopeepotilas tulee ottaa päivystysluontoisesti sairaalaan (3). DIAGNOOSIN SELVITTÄMISTÄ VARTEN Tiedossa oleva tai todennäköinen sydänsairaus Rasituksessa tullut synkopee Synkopee, joka on aiheuttanut vamman tai vaurion EKG on poikkeava (taulukko 6) Tahdistinpotilaan synkopee Potilaalla on äkkikuolemien sukuanamneesi Lievä tai minimaalinenkin elimellinen sydäntauti, jos kokonaisarvion perusteella kardiaalinen synkopee on hyvin mahdollinen Makuuasennossa tullut synkopee Potilaalla on ollut useita peräkkäisiä synkopeekohtauksia Synkopeekohtausta edeltää palpitaatio HOITOA VARTEN Rytmihäiriön aiheuttama synkopee Iskemian aiheuttama synkopee Elimellisen sydän- tai keuhkoverenkierron sairauden aiheuttama synkopee 22 Suomalaisen Lääkäriseura Duodecimin ja Suomen Neurologinen yhdistys ry:n asettama työryhmä. Aikuisten epilepsiat. Duodecim 2008;124: McLeod K. Congenital heart disease: dizzines and syncope in adolescence. Heart 2001;86: Benditt D. Management guidelines at work: first steps assessing clinical utility. Eur Heart J 2006;27:7 9. Sidonnaisuudet Taisto Talvensaari: Ei ilmoitettuja sidonnaisuuksia. Raimo Kettunen: Kirjoittaja on toiminut lääkeyritysten MSD, Orion ja Schering-Plough tilaisuuksissa esiintyjänä. kaan vajaalla 40 %:lla ensiapupoliklinikan synkopeepotilaista saattoi päivystyksellistä osastolle ottamista pitää jälkikäteen arvioituna hyödyllisenä (19). Jos potilaalla on ollut yksi tai vain harvoja synkopeekohtauksia eikä kliinisen tutkimuksen tai sydänfilmin perusteella ole epäiltävissä elimellistä sydänsairautta tai muuta vakavaa syytä, kuten keuhkoemboliaa tai sisäistä verenvuotoa, hänet voidaan kotiuttaa (3). Klassinen vasovagaalinen synkopee eli pyörtyminen ei vaadi muita tutkimuksia kuin anamneesin. Erikoistutkimukset Synkopeen, kuten yleensäkin tajuttomuuskohtauksen, syyn selvittämisessä EKG:n vuorokausirekisteröintiä käytetään paljon, mutta sen diagnostinen arvo rutiinimaisena menetelmänä on hyvin vähäinen (3,20). Rekisteröinti on hyödyllinen vain, jos esim. kliinisen arvion tai EKG:n perusteella synkopeen aiheuttajaksi epäillään rytmihäiriötä. Tajuttomuuskohtaus sinänsä ei siis ole EKG:n vuorokausirekisteröinnin indikaatio. Kohtaus pitäisi olla vähintään kerran viikossa, jotta vuorokausirekisteröinnillä olisi mahdollista saada diagnostista informaatiota (3). Jos epäillään, että synkopeen syynä on rytmihäiriö, mutta kohtauksia sattuu kerran kuussa tai vieläkin harvemmin, voidaan käyttää tapahtuma-ekg-rekisteröintiä tai implantoitavaa rytmivalvuria. Molemmilla menetelmillä on rajoituksensa, mutta rytmivalvurin käyttöä nykyistä varhaisemmassa vaiheessa puoltavia tutkimuksia on julkaistu (21). Kallistuskoe on synkopeen syyn selvittämisessä hyödyllinen erityisesti silloin, kun potilaalla on selittämättömiä ja toistuvia synkopaalisia tajunnanmenetyksiä. Edellytyksenä on, että potilaalla ei ole elimellistä sydäntautia, tai jos potilaalla on sydänsairaus, mutta kohtausten sydänperäinen syy on riittävällä varmuudella poissuljettu. Myös yksittäistä tuntemattomasta syystä aiheutuvaa synkopeeta tietyissä ammateissa toimivilla (esim. lentäjillä) voidaan pitää tämän erityistutkimuksen aiheena kuten myös loukkaantumiseen johtanutta kohtausta (3). Jos tajunnan menetyksen syy on alkututkimuksen jälkeen todennäköisesti synkopee, ei aivojen kuvantaminen tai EEG ole tarpeellista. Mutta jos todetaan merkkejä keskushermoston toiminnan häiriöstä, tarvitaan aivojen kuvantamistutkimuksia (3). Jos kliinisen tutkimuksen perusteella arvioituna muuta syytä ei ole todettavissa, ja kohtauksen piirteet sopivat alkututkimusten jälkeen epilepsiaan, tarvitaan Käypä hoito -suosituksen mukaan sekä aivojen kuvantamis- että EEG-tutkimus (22). Koska karotisalueen TIA ei käytännöllisesti katsoen koskaan ilmene yksittäisenä tajuttomuuskohtauksena, kaulasuonten kaikututkimus on tarpeeton näille potilaille. Lopuksi Tajuttomuuskohtaus on kuolemaa muistuttava tilanne ja aiheuttaa ahdistusta (23). Käsitteiden sekavuus ja puutteellinen anamneesi vaikeuttavat tajuttomuuskohtauksen ja sen alamuodon, synkopeen, syyn selvittämistä ja aiheuttavat epätarkoituksenmukaista laboratorio- ja kuvantamistutkimusten käyttöä (24). Hoitamaton sydänsairaus synkopeen syynä on huonon ennusteensa takia aina suljettava pois. Sydänpotilaat saavat valitettavan usein epilepsiadiagnoosin ja -hoidon. Erikoistutkimusten tarve pystytään arvioimaan kliinisten tietojen ja EKG:n perusteella. Kun sydänsairaus on riittävällä varmuudella suljettu pois, muu kohtauksen syyn löytäminen ja hoitaminen kohentaa potilaan elämänlaatua ja estää häntä joutumista onnettomuustilanteisiin Suomen Lääkärilehti 17/2010 vsk 65

7 TIETEESSÄ TAISTO TALVENSAARI M.D., Head of Department Kanta-Häme Central Hospital, Department of Internal Medicine RAIMO KETTUNEN Professor, Senior Medical Officer Päijät-Häme Central Hospital, Department of Internal Medicine ENGLISH SUMMARY Clinical assessment of cardiac syncope Cardiac syncope in elderly people and noncardiac vasovagal syncope, usually referred to as fainting, in young persons are much more common causes of transient loss of consciousness than convulsive epilepsy or other seizures. Exclusion of cardiac disease is a key element in the assessment of a patient with syncopal episodes. A careful detailed history is the best diagnostic approach in most cases. Ventricular tachyarrhythmias, the most severe cardiac cause of syncope can be ruled out in young patients with normal exercise tolerance, normal physical findings and normal ECG, and no history of syncopal episodes or sudden death in relatives. Benign orthostatic hypotension, sick sinus syndrome and transient atrioventricular dissociation, as well as ventricular tachycardia caused by ischemic heart disease and collapse caused by pulmonary embolism are relatively frequent causes of transient loss of consciousness in the elderly. UUSI VERKKO-OPAS VALMISTUNUT Lääkäriksi kehitysyhteistyöhön Millaista lääkärin työ kehitysmaissa oikeasti on? Mistä saan siihen valmentavaa koulutusta? Voiko medisiinarikin päästä kehitysmaihin töihin? Miten hakeudun konsultiksi kansainvälisiin hankkeisiin? Lääkäriliiton uusi verkko-opas on suunniteltu niin, että opis - kelijat, vastavalmistuneet lääkärit, kliinikot ja asiantuntijat voivat helposti poimia siitä juuri itselleen tärkeimmät tiedot. Opas on julkaistu verkossa, jotta se on kätevästi kaikkien kehi tys yhteistyöstä kiinnostuneiden terveydenhuollon ammatti laisten saatavilla. Sisältöä täydennetään ja päivitetään tarpeen mukaan. Painettua versiota ei enää tehty. Koulutusvinkkien ja työnhakukanavien lisäksi oppaasta löytyy lääkärien kuvauksia käytännön työstä kehitysmaissa ja kansainvälisten järjestöjen palveluksessa. Suomen Lääkärilehti 17/2010 vsk