KONEELLISEN ANNOSJAKELUPALVELUN ALOITUS APTEEKISSA JA PALVELUTALOSSA

KONEELLISEN ANNOSJAKELUPALVELUN ALOITUS APTEEKISSA JA PALVELUTALOSSA Apteekkifarmasian erikoistumisopinnot proviisoreille, PD Projektityö Proviisori Kaisa Tuomaala Joulukuu 2004

Julkaisua voi tilata osoitteesta: Kaisa Tuomaala Heinäkatu 7 53850 Lappeenranta Puh. 05 482 145 Sposti: kaisatuo@mbnet.fi

KUOPION YLIOPISTON KOULUTUS JA KEHITTÄMISKESKUS Tuomaala Kaisa: Koneellisen annosjakelupalvelun aloitus apteekissa ja palvelutalossa Apteekkifarmasian erikoistumisopinnot proviisoreille, PD Projektityö 66 s. 16 liitettä (31 s.) ISBN 951 27 0189 8 ISBN 951 27 0280 0 (PDF) ISSN 0789 4317 Projektityön ohjaaja: Suunnittelija, proviisori Lea Tuomainen, Kuopion yliopiston koulutusja kehittämiskeskus TIIVISTELMÄ Lappeenrannan Keskusapteekissa aloitettiin valmistelut koneellista annosjakelupalvelua varten syksyllä 2003. Suomen Apteekkariliiton (SAL) järjestämän perehdytyskoulutuksen jälkeen Keskusapteekki järjesti kaksi tiedotustilaisuutta Lappeenrannan kaupungin kotisairaanhoidon ja eri palvelutalojen edustajille. Lappeenrannan palvelukeskussäätiön Laurankodista tuli joulukuussa ilmoitus, että he haluavat siirtää 22 asukkaan lääkehoidon manuaalisesta annosjakelusta koneelliseen mahdollisimman pian. Laatusopimus Espoonlahden apteekin kanssa sekä ilmoitukset Lääkelaitokselle ja Kelalle tehdään vain kerran toiminnan alkaessa, mutta asiakassopimus ja mahdolliset kanta asiakassekä suoraveloitussopimukset tehdään jokaisen uuden asiakkaan kanssa. Palvelutalon asukkaiden lääkkeet ja reseptit siirrettiin aloitusvaiheessa apteekkiin. Annosjakeluyksikön (Anja) tarkastelun mukaan kaikki 22 asukasta sopivat koneellisen palvelun piiriin tiettyjen lääkevaihtojen jälkeen. Lääkevaihdot ja ilmoitetut yhteisvaikutukset käytiin läpi omalääkärin kanssa. Hän myös teki lääkityksen kokonaistarkastelun ennen tilauksen tekemistä annosjakeluyksiköstä. Siirtymävaiheessa Keskusapteekissa jaettiin palvelutalon asukkaiden lääkkeet manuaalisesti dosetteihin 2 viikon tarvetta varten, ja koneelliseen annosjakeluun siirryttiin yksilöllisen aikataulun mukaan lääke kerrallaan. Manuaalinen jakelu, asukkaiden lääkitystietojen ylläpito, reseptien käsittely, annosjakelutilaukset, ostokertojen jaksotus, lääkitysmuutokset ja ostokertojen kuittaukset sekä palvelumaksuista huolehtiminen vievät apteekissa aikaa erityisesti siirtymä ja opetteluvaiheessa. Tällä hetkellä Linnea apteekkiohjelman tilauskäytäntö on työläs, ja teettää paljon käsityötä. Samoin YA taksan toimintaperiaate takkuilee. Yhteydenpito hoitavaan lääkäriin, joka työskentelee ylikuormitettuna Lauritsalan terveysasemalla, on myös ollut vaikeaa. Prosessi on silti ollut antoisa mm. sen yhteistyön takia, joka on avautunut palvelutalon kanssa. Laurankodissa ollaan oltu tyytyväisiä koneelliseen annosjakelupalveluun. Lähihoitajien, palvelutalon johtajan ja lääkehoidosta vastaavan sairaanhoitajan kokemuksia kartoitettiin sekä manuaalisen että koneellisen annosjakelupalvelun aikana teemahaastatteluilla. Manuaalisen lääkkeiden jakelun ongelmakohtia olivat lähinnä ajankäyttö, virheet jakelussa ja virhemahdollisuuden olemassaolo, yhteisvaikutukset sekä jakelutilanne yövuoroissa. Koneellisen annosjakelupalvelun tuomat hyödyt taas ovat lisäajan saaminen hoitotyöhön, turvallisuuden lisääntyminen lääkehoidossa ja säästöt asukkaiden lääkekuluissa tulevaisuudessa. Tämä kaikki on selkiyttänyt lähihoitajien työnkuvaa ja helpottanut työtä poistamalla lääkejakeluun liittyviä teknisiä tehtäviä ja stressiä. Koneellisen annosjakelun hyöty tulee lopulta palvelutalon asukkaille.

Siirtymäaika manuaalisesta jakelusta koneelliseen koettiin Laurankodissa jossain määrin hankalana. Ongelmia uuteen palveluun siirryttäessä saattavat aiheuttaa myös lähihoitajien lääketuntemuksen väheneminen, viive lääkitysmuutoksissa ja mahdollinen informaation huono saatavuus uusista lääkkeistä sekä annospussien hävittämisongelma henkilötietojen takia. Myös se, ettei kaikkia lääkkeitä saa koneellisesti jaeltuina koettiin puutteena. AVAINSANAT: koneellinen annosjakelu, annosjakelu, apteekki, aloitus, lääkehoito, palvelutalo

Esipuhe Haluan kiittää projektityöni ohjaajaa suunnittelija, proviisori Lea Tuomaista Kuopion yliopiston Koulutus ja kehittämiskeskuksesta saamastani avusta, tuesta ja kannustuksesta niin tämän projektityön kuin koko apteekkifarmasian erikoistumisopintojeni (PD) aikana. Esitän kiitokseni myös Lappeenrannan palvelukeskussäätiölle ja erityisesti Laurankodin henkilökunnalle hyvästä ja antoisasta yhteistyöstä sekä ennakkoluulottomasta suhtautumisesta uuteen palveluun. Haastattelut Laurankodissa olivat mieleenpainuva kokemus, ja auttoivat ymmärtämään hoitotyön maailmaa. Projektityöni suorittamiseen vaikutti ratkaisevasti kokemani myönteisyys Laurankodissa. Lisäksi haluan kiittää Lappeenrannan Keskusapteekin apteekkari Ossi Sarvilahtea mahdollisuudestani osallistua tähän mielenkiintoiseen projektiin. Olen myös saanut ymmärtämystä ja tukea osakseni monella tavalla työni aikana. Samalla kiitän Keskusapteekin henkilökuntaa ja erityisesti koneellista annosjakelua hoitavia farmaseutteja Katja Semiä ja Heli Tyyskää hyvästä yhteistyöstä sekä innostuneesta ja ammattitaitoisesta uuden palvelun kehittämisestä. Kiitän myös annosjakeluyksikköä ja erityisesti farmaseutti Marjo Vainiota niistä monista neuvoista ja ohjeista, joita olen palvelua käynnistettäessä saanut. Kiitän Suomen Apteekkariliiton farmaseuttista johtajaa Sirpa Peuraa arvokkaista neuvoista ennen haastattelujen tekemistä. Kiitän myös Suomen Apteekkariliittoa saamastani apurahasta. Kiitoksen ansaitsee myös oma perheeni, joka on jaksanut ymmärtää ja kestää äidin poissaolevaa läsnäoloa nämä kuukaudet! Kristittynä ihmisenä haluan kuitenkin ennen kaikkea kiittää Jumalaa. Hän on tehnyt tämän kaiken minulle mahdolliseksi ja auttanut niin monella tavalla niin monessa vaiheessa.

SISÄLLYSLUETTELO Esipuhe 1 Johdanto...9 2 Annosjakelupalvelu apteekeissa...11 2.1 Manuaalinen potilaskohtainen annosjakelupalvelu...11 2.2. Koneellinen annosjakelupalvelu...13 2.2.1 Toimintamalli...13 2.3 Annosjakelu sairaala apteekissa...14 2.4 Apteekkien annosjakelupalvelu Ruotsissa...14 2.4.1 Koneellinen annosjakelu säästää aikaa...15 2.4.2 Koneellinen annosjakelu lisää turvallisuutta...16 2.4.3 Koneellisen annosjakelun lääkevalikoima...16 2.4.4 Ennen sähköistä reseptiä...16 2.4.5 Toimituskapasiteetti ja viive...17 2.4.6 Säästöt...17 3 Projektityön tavoitteet...17 4 Koneellinen annosjakelupalvelu Lappeenrannan Keskusapteekissa...18 4.1 Perehtyminen...18 4.2 Tiedottaminen...18 4.3 Koneellinen annosjakelupalvelu alkaa...19 4.3.1 Sopimukset ja ilmoitukset...20 4.3.2 Asiakkaan lääkityksen soveltuvuus koneelliseen annosjakeluun...20 4.3.3 Laurankodin asukkaiden lääkitys...21 4.3.4 Lääkityksen kokonaistarkastelu hoitavan lääkärin kanssa...21 4.4 Koneellisen annosjakelun käytännöt apteekissa...22 4.4.1 Siirtymävaihe manuaalisesta jakelusta koneelliseen annosjakeluun...22 4.4.2 Apteekin omat lääkityskortit apuvälineinä...23 4.4.3 Reseptien uusiminen...23 4.4.4 Annosjakelutilaus...23 4.4.4.1 Ensimmäinen tilaus...24 4.4.4.1.1 Reseptin käsittely; ensimmäinen ostokerta...24 4.4.4.2 Jatkotilaus...25 4.4.4.2.1 Reseptin käsittely; jaksotus...25 4.4.5 Annosjakeluyksikön lääkityskortti...26

4.4.6 Tilauksen tarkistus...26 4.4.7 Lääkitysmuutokset...27 4.4.7.1 Reseptin käsittely; muutostilanteet...28 4.4.8 Muut toimenpiteet...28 4.4.9 Toimintaohjeet...29 4.5 Pohdinta...29 4.5.1 Perehtyminen, tiedottaminen ja sopimukset...29 4.5.2 Yhteydet omalääkäriin...29 4.5.3 Yhteys annosjakeluyksikköön...30 4.5.4 Siirtymä ja opetteluvaihe apteekissa...30 4.5.5 Reseptin käsittely, jaksotus ja kuittaus...31 4.5.6 Farmaseuttista työtä...32 4.5.7 Koneellisen annosjakelupalvelun sujuminen apteekissa...32 4.5.8 Aloitusprosessi...33 5 Kokemuksia koneellisesta annosjakelupalvelusta Laurankodissa...35 5.1 Lääkehuollon järjestäminen Laurankodissa...35 5.2 Tutkimuksen taustaa...36 5.3 Aineiston kuvailu...37 5.4 Teemahaastattelu I: Ennakko odotuksia koneelliseen annosjakeluun siirryttäessä...37 5.4.1 Tulokset...37 5.5 Teemahaastattelu II: Käytännön kokemuksia manuaalisesta ja koneellisesta annosjakelusta...40 5.5.1. Tulokset...40 5.5.1.1 Manuaalinen annosjakelu...40 5.5.1.2 Koneellinen annosjakelu...46 5.6 Pohdinta...53 5.6.1 Ongelmakohtia manuaalisen annosjakelun aikana Laurankodissa...53 5.6.2 Koneellisen annosjakelupalvelun hyödyt...56 5.6.3 Ongelmia koneellisen annosjakelupalvelun aikana Laurankodissa...58 5.6.4 Palautetta palvelun käytäntöön liittyvistä asioista...61 5.6.5 Yhteys hoitavaan lääkäriin...62 6 Yhteenveto...62 Kirjallisuus...64 Liitteet

1 Johdanto Hoitohenkilökunta on perinteisesti huolehtinut potilaiden/asukkaiden lääkkeiden annosjakelusta sekä kunnallisissa että yksityisissä hoitopalveluja tuottavissa yksiköissä. Lääkkeet on jaeltu käsin monikäyttöannostelijoihin (dosetteihin). Annosjakelupalvelusta alkoi suomalaisissa apteekeissa olla kysyntää 1990 luvulla, kun kasvavasta vanhustenhuollosta vastaavan terveydenhuoltohenkilöstön työmäärää haluttiin vähentää ja lääkehoitoa rationalisoida (Laitinen 1999, Vänni 1999, Peura 2003). Lääkekustannusten nousu oli silloin yhtenä syynä myös kuntien kiinnostukseen apteekkien tarjoamasta palvelusta (Peura 2003). Toisaalta apteekit itsekin ovat halunneet löytää uusia palvelumuotoja sekä yhteistyötä muun terveydenhuollon kanssa. Manuaalinen annosjakelupalvelu sopii apteekkipalveluksi hyvin ainakin silloin, kun potilasmäärät ovat kohtalaisen pieniä (Laitinen 1999, Vänni 1999). Hoitoyksiköiden henkilöstöt ovat olleet pääsääntöisesti tyytyväisiä, kun lääkkeiden jakeluun ja reseptiasioiden hoitoon käytetty aika voidaan käyttää muuhun potilastyöhön (Vänni 1999, Jurvalahti 2000). Manuaalisen jakelun periaatteillakin saatiin aikaan kustannussäästöjä lääkehävikin pienenemisen kautta (Ahonen ym.1998). Apteekissa tehtävä lääkkeiden jakelu aiheuttaa kuitenkin myös ongelmia. Se on farmaseuttista työtä ja vie paljon aikaa asiakaspalveluun osallistuvalta henkilöstöltä (Mattila 1990). Asiakkaiden lääkkeiden säilytys vie myös säilytystilaa (Mattila 1990). Manuaalisen lääkkeiden jakelun inhimilliset virheet ovat ongelmallisia, tapahtui jakelu sitten missä tahansa (Barker ym. 2002, Tiili 2004). Kasvavien asiakasmäärien haasteeseen on haettu ratkaisua koneellisesta annosjakelupalvelusta, jonka kokeiluvaihe suomalaisissa apteekeissa alkoi helmikuussa 2002 (Peura 2001, Suomen Apteekkariliitto 2003). Mallia haettiin Ruotsista, jossa koneellinen annosjakelu alkoi jo 1990 luvun vaihteessa (Medicin på kredit och i påse 2001). Suomessakin koneellista annosjakelua käytettiin joissakin sairaaloissa ennen pilottivaiheen käynnistymistä (Kahra ja Marttila Lehto 1991, Saikkonen 2003). Koneellisen annosjakelupalvelun selkeimmät hyödyt ovat lääkehoidon turvallisuuden lisääntyminen ja kustannussäästöt sekä hoitohenkilöstön ajan säästyminen muihin tehtäviin. Manuaaliseen annosjakeluun verrattuna koneellinen annosjakelupalvelu pyrkii asiakkaan lääkeasioiden kokonaisvaltaisempaan hoitamiseen. Kokonaislääkitys ja mahdolliset lääkevaihdot käy 9

dään läpi hoitavan lääkärin kanssa ennen palvelun aloittamista, ja annosjakeluyksikkö tarkistaa lääkkeiden yhteensopivuuden. Tilaaja apteekki hoitaa myös asiakkaan reseptiasiat. (Suomen Apteekkariliitto 2003) Koneellisen annosjakelupalvelun kustannussäästöjä on tutkittu Suomessa pilottivaiheen aikana. Tutkimuksessa todettiin, että säästöjä asiakkaille toivat erityisesti lääkehävikin väheneminen lääkitysmuutosten yhteydessä ja suurten pakkauskokojen käyttö.(saikkonen 2003) Koneellinen annosjakelupalvelu yleistyy suomalaisissa apteekeissa. Annosjakeluasiakkaita palvelun piirissä oli elokuussa 2004 jo noin 1000. Asiakasmäärät ovat siis kolminkertaistuneet vuoden sisällä. (Suomen Apteekkariliitto; Hallinnollinen tiedote 8/2004) Kela ja Suomen Apteekkariliitto ovat esittäneet kesäkuussa 2004 sosiaali ja terveysministeriölle koneellisen annosjakelupalkkion saamista kelakorvauksen piiriin. Palkkion korvaamisen edellytyksenä olisi lääkärin määräys annosjakeluun siirtymisestä, ja henkilön lääkkeiden kelakorvattavuus.(suomen Apteekkariliitto; Hallinnollinen tiedote 7/2004) Annosjakelupalkkion hinta on tähän asti jarruttanut palvelun yleistymistä (Mannermaa 2004). Sosiaali ja terveysministeriön Lääkepolitiikka 2010 asiakirja määrittelee kuluvan vuosikymmenen keskeiset tavoitteet kansalliselle lääkepolitiikalle Suomessa. Lähtökohtana pidetään lääkkeiden hyvää alueellista saatavuutta ja lääketurvallisuutta. Lääkehuollon kustannukset halutaan myös pitää kohtuullisina sekä potilaalle että yhteiskunnalle. Kustannusten kasvu on yleismaailmallista ja johtuu lääkehoitojen kehittymisestä, uusien lääkkeiden tulosta markkinoille sekä väestön ikääntymisestä teollisuusmaissa.(lääkepolitiikka 2010) Koneellinen annosjakelupalvelu voi tulevaisuudessa olla eräs keino selviytyä kasvavan vanhusväestön lääkehoidoista turvallisesti ja kustannustehokkaasti niin kotona kuin erilaisissa hoitopalveluja tarjoavissa yksiköissä. Lääkejakelun toteuttaminen manuaalisesti kyseisessä tilanteessa olisi työmäärältään valtava kenelle tahansa. Lääkkeiden asianmukaisen käytön edistämiseksi käytetyistä teknisistä keinoista Lääkepolitiikka 2010 mainitsee koneellisen annosjakelun. Uuden tekniikan käyttömahdollisuuksia tulee asiakirjan mukaan arvioida aktiivisesti ja käytännössä hyvin toimiviksi osoittautuvien tekniikoiden käyttöä edistää. (Lääkepolitiikka 2010) 10

Tässä projektityössä olen halunnut arvioida koneellisen annosjakelupalvelun toimivuutta apteekissa ja palvelutalossa. Tyytyväiset asiakkaat ja toisaalta uusia haasteita apteekkityöhön tuova uusi palvelu ovat omalla paikkakunnallamme olleet edistämässä koneellisen annosjakelupalvelun käyttöä. 2 Annosjakelupalvelu apteekeissa 2.1 Manuaalinen potilaskohtainen annosjakelupalvelu Potilaskohtainen annosjakelu käynnistyi suomalaisissa apteekeissa Suomen Apteekkariliiton aloittamalla kokeiluprojektilla vuonna 1988. Vuoden kestävässä kokeilussa kartoitettiin manuaalista annosjakelua apteekin palvelumuotona kymmenessä erityyppisessä suomalaisessa apteekissa. Yhdeksän apteekkia jatkoi toimintaa koko projektivuoden ajan, ja useimmat jatkoivat annosjakelua omana toimintanaan projektin päätyttyä. Kokeiluprojektiin osallistuvat apteekit saivat toimintaohjeistusta koskien esimerkiksi manuaalista jakelua monikäyttö tai kertakäyttödosetteihin, jakelutiloja, lääkitystietojen ylläpitoa, dokumentointia ja muutoksia. (Mattila 1990) Kokeiluprojektin perusteella annosjakelusta voisivat hyötyä kotisairaanhoidossa ja vanhainkodeissa asuvat huonokuntoiset potilaat, joilla on vaikeuksia lääkkeiden annostelussa. Projektiin osallistuneissa apteekeissa annosjakelu yhteistyömuotona koettiin positiivisena, ja hyvää palautetta tuli mm. kotisairaanhoitajilta.(mattila 1990) Proviisori Helena Laitinen teki vuosina 1995 1998 PD opintoihin liittyvän projektityön Annosjakelu apteekin palveluna toiminta Enon apteekissa. Aloite apteekkipalvelun käynnistämiseen Enossa tuli mielenterveyskeskuksen ylilääkäriltä. Heillä oli tarve saada palveluyksikön hoitohenkilöstölle aikaa varsinaiseen hoitotyöhön ja työn ohjaamiseen, sekä vähentää säilytettävien lääkkeiden määrää perhekodeissa. Toisen aloitteen Enon apteekki sai kotiutuvien psyykepotilaiden lääkityksen järjestämisestä. Heillä oli ollut ongelmia säännöllisesti käytettävien ja rauhoittavien lääkkeiden annostelussa. Enon apteekissa haluttiin luoda toimiva ja taloudellinen annosjakelujärjestelmä yhteistyössä terveydenhuoltohenkilöstön kanssa noudattaen SAL:n annosjakeluprojektin sekä Ruotsin lääkestandardit 1997 toimitussäännöistä muokattua perusohjeistusta. Työaikaseurantaa apuna käyttäen oli viikkomaksuksi asiakasta kohden määritelty 20 mk, tosin sen nostamista 25 mk:aan olisi kannattanut Helena Laitisen mukaan harkita. Toiminnan alkuvaiheessa, jolloin aikaa potilasta kohden kului enemmän, 11

toiminta oli Laitisen mukaan tappiollista. Vuonna 1998 Enon apteekilla oli 25 asiakasta manuaalisen annosjakelun piirissä. Enon apteekin kokemusten perusteella annosjakelupalvelu hyödyttää psyykepotilaita ja vanhuksia. (Laitinen 1999) Proviisori Bertta Vännin PD opintoihin kuuluvassa projektityössä Annosjakelu Hämeenkyrön apteekissa vuodelta 1999 todettiin manuaalisen annosjakelun apteekissa olevan taloudellisesti kannattamatonta, jos henkilökuntarakenteessa ei ole tarvittavaa joustoa. Jos annosjakelua pystytään tekemään ilman lisätyövoimaa käyttäen hyväksi hiljaisempia aikoja asiakaspalvelussa, toiminta kannattaa. Hämeenkyrön apteekki peri palvelusta 20 mk /viikko/ asiakas, jonka maksoi sosiaalitoimi. (Vänni 1999) Vännin projektityössä toteutettiin kysely kotisairaanhoitajille ja kodinhoitajille, jonka tarkoituksena oli kartoittaa mahdollinen tarve apteekissa tehtävään lääkkeiden annosjakeluun Hämeenkyrössä. Kunnalliseen vanhusten huoltoon kuuluvat työntekijät asioivat viikottain apteekissa potilaiden lääkeasioissa. Manuaalista lääkejakelua toteuttivat pääasiassa kotisairaanhoitajat ja kodinhoitajat, jotka käyttivät asiakkaidensa lääkkeiden jakeluun enimmillään 5 tuntia viikossa. He itse kokivat omassa työssään tärkeimmiksi asioiksi potilaan kohtaamisen ja hoitotyön yleensä. Lääkejakelu siis sopi kyselyn perusteella apteekin palveluksi erittäin hyvin. (Vänni 1999) Farmaseutti Tiina Jurvalahti on tehnyt projektityön Annosjakelu Oulaisten apteekissa palvelu Oulaisten vanhainkodille vuonna 2000. Manuaalisesta annosjakelusta saatujen kokemusten perusteella palvelu sopii hyvin apteekin tarjoamaksi palveluksi. Vanhainkodilta saatu palaute oli myös myönteistä. Aloite jakelun siirtämisestä apteekkiin oli tullut vanhainkodilta. Apteekki peri palvelumaksuna 12,50 mk/viikko, joka ei kattanut annosjakelusta aiheutuneita kustannuksia. Jurvalahti perusteli toimintatapaa mm. eettisten ohjeiden kannalta. Niissä apteekkihenkilöstön yhtenä velvoitteena on huolehtia lääkkeiden saatavuudesta sellaisissakin erityistapauksissa, kun se vaatii ylimääräistä työtä eikä ole taloudellisesti kannattavaa. Oulaisten apteekin tavoitteena oli ennen kaikkea erityispalvelumuodon kehittäminen ja toteuttaminen sekä yhteistyön lisääminen muun terveydenhuoltohenkilöstön kanssa. Jurvalahti kertoo annosjakelupalvelun olevan apteekille myös imagokysymys. (Jurvalahti 2000) Perinteisen annosjakelupalvelun kysyntä oli vähäistä 1990 luvun puoliväliin asti, mutta 2000 luvulle tultaessa kiinnostus ja samalla palvelun kysyntä on kuitenkin alkanut kasvaa (Peura 12

2001). Vuonna 2002 annosjakelupalvelua tarjoavia apteekkeja oli 117 (Peura 2003). Vanhusten huollon resurssipula, lääkekustannusten nousu ja samalla lääkehoidon rationalisoinnin vaatimus vaikuttivat osaltaan siihen, että myös kunnat alkoivat kiinnostua apteekkien tarjoamasta palvelusta (Peura 2003). Manuaalinen annosjakelupalvelu apteekeissa on teknistä jakelutyötä ja vie kuitenkin paljon farmaseuttisen henkilökunnan aikaa. Suuret lääkemäärät vaativat myös paljon säilytystilaa. (Mattila 1990) Tilanteeseen alettiin hakea ratkaisua koneellisesta annosjakelupalvelusta, jonka pilottivaihe kuudessa suomalaisessa apteekissa käynnistyi 1.2.2002 (Peura 2001). 2.2 Koneellinen annosjakelupalvelu Suomen Apteekkariliitto (SAL) käynnisti helmikuussa 2002 lääkkeiden keskitetyn koneellisen annosjakelun apteekkien sopimusvalmistuksena yhteistyössä Espoonlahden apteekin kanssa. Toiminta aloitettiin pilottikokeiluna, ja vuoden 2003 aikana mukaan otettiin asiakkaita kaikista mukaan haluavista apteekeista. Syksyllä 2003 palvelun piirissä asiakkaita oli yli 300, ja maaliskuussa 2004 jo yli 600 (Suomen Apteekkariliitto 2003). 2.2.1 Toimintamalli Annosjakelupalvelua SAL:n jäsenapteekeille tuottavana sopimusvalmistajana toimii Espoonlahden apteekki. Apteekkariliitto tukee palvelua tarjoamalla sopimusvalmistusapteekille tarvittavat laitteet ja tilat. Annosjakeluyksikkö (Anja yksikkö) sijaitsee erillisissä tiloissa Helsingin Roihupellossa, ja tilat vastaavat lääketeollisuuden vaatimuksia. Espoonlahden apteekki ostaa tukkuliikkeistä lääkkeet koneellista annosjakelua varten varastoonsa Anja yksikköön, ja myy ne tilaaja apteekeille samaan hintaan. Hinta lasketaan jakelujakson aikana toimitettujen tablettien/kapselien yksikköhinnoista, ja asiakkaalle lähtöhintana on aina suurin myytävänä oleva pakkaus. Annosjakelukoneessa on 244 eri lääkevalmistetta, joihin on valittu tavallisimpia vanhusten käyttämiä lääkkeitä. Koneessa on myös mahdollisuus tehdä manuaalinen lisäys sen valikoiman ulkopuolisista lääkevalmisteista tai puolitetuista tableteista. Anja yksikkö ylläpitää luetteloa koneen lääkevalikoimasta. (Suomen Apteekkariliitto 2003) Lääkkeet jaellaan annosjakeluyksikössä automaattikoneella potilaskohtaisiin kertaannospusseihin. Pussit ovat toisissaan kiinni aikajärjestyksessä, ja ne toimitetaan yleensä kahden viikon erissä. Annospussit on nimetty potilaskohtaisesti, ja niistä löytyvät myös tiedot 13

otettavista lääkkeistä sekä ottoajankohdat. Annosjakeluyksikkö veloittaa palvelusta 4,50 /asiakas/viikko (+alv 8%), joka tulee kokonaisuudessaan asiakkaan maksettavaksi. (Suomen Apteekkariliitto 2003) Koneellisen annosjakelupalvelun aloittaminen apteekissa alkaa perehtymisellä palveluun. Suomen Apteekkariliitto järjestää koneellista annosjakelua esitteleviä ja siihen perehdyttäviä kursseja Helsingissä. Kurssi on päivän mittainen, ja siihen sisältyy myös tutustuminen Espoonlahden apteekin annosjakeluyksikköön Helsingin Roihuvuoressa. Koulutus järjestetään kaikille koneelliseen annosjakelupalveluun haluaville apteekeille. Koska annosjakelupalvelu toteutetaan sopimusvalmistuksena, sen edellytyksenä on, että tilaaja apteekki vastaa omalta osaltaan tilaamansa palvelun laadusta.(suomen Apteekkariliitto 2003) 2.3 Annosjakelu sairaala apteekissa Turun kaupungin sairaala apteekissa siirryttiin koneelliseen annosjakeluun jo 1990 luvun alussa. Kokemusta pienimuotoisesta potilaskohtaisesta lääkejakelusta oli ensin hankittu manuaalisesta Apodos kertakäyttödosettien kokeilusta 1991. Ruotsin Apoteksbolaget AB:ssa oli tähän aikaan paneuduttu automaattiseen tekniikkaan, jonka avulla suurtenkin potilasmäärien lääkeannokset pystyttäisiin tuottamaan. Näiden selvitysten pohjalta Turun terveydenhuollon sairaala apteekki hankki automaattisen ATC 212 järjestelmän automaattisen lääkejakelun järjestämiseen. (Kahra ja Marttila Lehto 1991) Suomessa koneellista annosjakelupalvelua on toteutettu sairaaloissa Turun lisäksi esimerkiksi Helsingissä, Tampereella ja Raumalla ennen SAL:n pilottikokeilun aloittamista avoapteekeissa (Saikkonen 2003). 2.4 Apteekkien annosjakelupalvelu Ruotsissa Ruotsissa tehtiin 1980 luvun alussa tutkimus (Läkemedelsinformationsrådet) vanhusten lääkkeiden käytöstä. Selvityksessä tuli esille mm. vanhusten tarve lääkkeiden annosjakeluun turvallisemman lääkehoidon toteutumiseksi. Tämän seurauksena alkoi ruotsalaisissa apteekeissa manuaalinen annosjakelupalvelun kysyntä, ja palvelu käynnistyikin vuonna 1986. 1980 luvun lopulla Apoteketsbolaget aloitti lääkkeiden koneellisen annosjakelun, kun palvelun kysynnän kasvu oli nähtävissä. Vuonna 1995 koneellisen annosjakelupalvelun piirissä oli potilaita 77 000 ja vuonna 2000 jo 145 000. (Medicin på kredit och i påse 2001) Vuonna 2005 14

arvellaan Ruotsissa annosjakelupalvelua saavien potilaiden määrän kasvavan 200 000:een ja vuotta myöhemmin jo 250 000:een (Einerth ja Johansson 2004). Ruotsissa koneellinen annosjakelupalvelu on asiakkaalle maksutonta. Potilas maksaa vain hänelle toimitetuista lääkkeistä, jotka annostellaan 1 2 viikon tarvetta varten. (Medicin på kredit och i påse 2001) Annosjakelusta aiheutuneet kulut rahoitetaan yhteisesti läänien maakäräjien (landsting) kautta. Ruotsissa ollaan keskusteltu rahoituksen uusista periaatteista, jolloin jokainen lääni maksaisi palvelusta oman käyttönsä mukaan 6 Skr asiakasta kohti päivässä. (Einerth ja Johansson 2004) Koneellisen annosjakelupalvelun määrääjänä on lääkäri. Määräyksenä toimii erillinen reseptilomake (Dosrecept, liite 1), joka on kehitetty aikaisemmin käytetystä tilauskortista (Skoglund ja Williamson 2003/2004 ). Lääkäri lähettää annosjakelureseptin apteekkiin joko postissa tai faxilla. Annosjakelureseptistä näkyy potilaan koko lääkitys, ja muutosten yhteydessä hän saa apteekista uuden lomakkeen. Uusittu lomake lähetetään myös lääkärille. Monet eri versiot annosjakelureseptistä saattavat aiheuttaa virhetilanteita. (Medicin på kredit och i påse 2001) Vuodesta 2002 lähtien on Ruotsissa ollut mahdollisuus käyttää sähköisessä muodossa e doswebb versiota annosjakelureseptistä, joka poistaa edellistä ongelmaa (Skoglund ja Williamson 2003/2004). Vuonna 2001 oli Ruotsissa 28 apteekkia, jotka ovat erikoistuneet annosjakeluun (dosapotek). Annosjakelukoneita näissä erikoistuneissa apteekeissa oli vuonna 2001 yhteensä 100 kpl. Koneet pakkaavat lääkkeet pusseihin (påse) tai levylle (bricka). Annosjakeluapteekeissa työskenteli arvioiden mukaan noin 700 henkilöä vuonna 2001, ja farmaseutteja hakeutui muista apteekeista annosjakeluapteekkeihin. (Medicin på kredit och i påse 2001) 2.4.1 Koneellinen annosjakelu säästää aikaa Apoteket AB on tutkinut hoitohenkilöstön ja potilaiden mielipiteitä annosjakelusta sekä sen kustannusvaikutuksista lääkehoidossa. Näiden perusteella on voitu nähdä sekä järjestelmän etuja, että sen puutteita. Sairaanhoitajilta on yleensä kulunut 15 20 minuuttia lääkkeiden manuaaliseen annosjakeluun potilasta kohti viikossa. Tämä aika voidaan nyt käyttää hoitotyöhön. Kaikki lääkkeet eivät kuitenkaan ole annosjakelun piirissä, ja niiden annostelussa tarvitaan edelleen sairaanhoitajien työtä. (Medicin på kredit och i påse 2001) 15

Annosjakelureseptin (aikaisemmin tilauskortti) käyttö säästää myös lääkärin aikaa, koska erillisiä reseptejä ei tarvita. Lomakkeelle on koottu potilaan koko lääkitys, joka myös osaltaan helpottaa hoitohenkilöstön työtä ja vähentää mahdollisuutta kirjausvirheisiin, koska rinnakkaisia lääkelistoja ei välttämättä tarvita. (Medicin på kredit och i påse 2001) 2.4.2 Koneellinen annosjakelu lisää turvallisuutta Koneellisen annosjakelun turvallisuus alkaa annospussien selkeistä merkinnöistä. Asiakkaan nimi, syntymäaika, lääkkeet määrännyt lääkäri, lääkkeiden nimet ja ottoajankohdat on merkitty pussien päälle. On todennäköistä, että ihmiset selviävät lääkityksestään paremmin ilman ulkopuolista apua selkeiden annospussien avulla. (Medicin på kredit och i påse 2001) Suomessa käytössä oleva annosjakelukone (Tosho) on myös yksi Ruotsissa käytetyistä laitteista ja sen virhemahdollisuus on vain 0,4 promillea annospussia kohti (Pellinen 2004). Annosjakeluresepti on sekä hoitohenkilöstölle, lääkärille että apteekkilaisille selkeä ja lääkehoidon turvallisuutta lisäävä apuväline (Medicin på kredit och i påse 2001). 2.4.3 Koneellisen annosjakelun lääkevalikoima Annosjakelukoneen lääkevalikoima käsittää 244 lääkevalmistetta. Kaikkia lääkkeitä ei voida saada koneellisen annosjakelun piiriin. Lääkeyritykset ovat Apoteket AB:n mukaan haluttomia antamaan tietoa, miten jotkut lääkkeet säilyvät alkuperäispakkauksen ulkopuolella. Tämä voi olla yksi syy siihen, että nämä valmisteet eivät sovellu koneellisesti jaeltaviksi. (Medicin på kredit och i påse 2001) Annosjakelukoneiden tuottajat kehittävät koneita, joilla voidaan jakaa entistä suurempia valmistemääriä. Apteekit puolestaan haluaisivat löytää ratkaisun koneellisesti jaeltujen annospussien tarkastukseen. Ihmisen suorittama tarkastus on hidasta ja yksitoikkoista työtä. (Medicin på kredit och i påse 2001) 2.4.4 Ennen sähköistä reseptiä Ennen sähköisen reseptin käyttöön ottoa, hoitohenkilöstö joutui käyttämään rinnakkaisjärjestelmää potilaan lääketietojen ylläpitoon. Lääkkeitä määräävän lääkärin oli usein vaikea tietää, oliko potilas koneellisen annosjakelun piirissä vai ei. (Medicin på kredit och i påse 2001) 16

2.4.5 Toimituskapasiteetti ja viive Kysynnän kasvaessa kaikki annosjakelupalvelua haluavat eivät Ruotsissa sitä saa. Tämä johtuu pääasiassa koneiden, tilojen ja pätevän henkilöstön riittämättömästä kapasiteetista. Koneellisesti annosjaeltujen lääkkeiden toimitusviive johtuu myös osaltaan koneista, joiden käyttöaste on korkea. Sähköinen tiedonsiirto helpottaisi yhteyttä apteekkien ja hoitohenkilöstön välillä ja lyhentäisi samalla toimitusviivettä. (Medicin på kredit och i påse 2001) 2.4.6 Säästöt Koneellinen annosjakelu voi säästää sairaanhoitajan työtä 2600 SKr:n edestä potilasta kohti vuodessa ja lääkärin työtä vastaavasti 2,5 tuntia. Myös parempi hoitomyöntyvyys ja annosohjeiden noudattaminen voivat tuoda säästöjä, koska jopa 8 10 % sairaalan sisäänotoista johtuu amerikkalaisen tutkimuksen mukaan lääkehoidon epäonnistumisesta.(medicin på kredit och i påse 2001) Koneellinen annosjakelupalvelu tuo säästöjä myös asiakkaalle Ruotsissa. Potilas maksaa vain hänelle toimitetuista annospusseista. Lääkemuutokset voidaan annosjakelupotilailla huomioida hinnassa. Palvelutalossa Ekerössä kartoitettiin 1997/1998 lääkehävikin vähenemisestä aiheutuvia säästöjä, jotka olivat noin 800 SKr potilasta kohti vuodessa. (Medicin på kredit och i påse 2001) 3 Projektityön tavoitteet Tässä projektityössä kuvataan koneellisen annosjakelupalvelun aloittamista ja toimintamallin luomista Lappeenrannan Keskusapteekkiin. Samassa työssä kartoitetaan teemahaastatteluilla palvelun käyttäjän kokemuksia sekä manuaalisesta että koneellisesta annosjakelusta Lappeenrannan palvelukeskussäätiön Laurankodissa. Tästä vuorovaikutuksesta apteekin ja palvelutalon välillä haluttiin molemmin puolin löytää aineistoa annosjakelupalvelun kehittämiseen. Näitä kokemuksia toivotaan myös voitavan hyödyntää palvelun kehittämisessä jatkossa esimerkiksi kotisairaanhoidon piirissä. 17

4 Koneellinen annosjakelupalvelu Lappeenrannan Keskusapteekissa 4.1 Perehtyminen Valmistautuminen koneelliseen annosjakeluun alkoi kohdallani kesällä 2003, kun sain puhelinsoiton työpaikalleni Joensuun Uuteen apteekkiin apteekkari Ossi Sarvilahdelta Lappeenrannan Keskusapteekista. Olimme perheeni kanssa muuttamassa loppukesällä Lappeenrantaan, ja työsuhteeni Keskusapteekissa piti alkaa 1.8.2003. Apteekkari Sarvilahti tiedusteli, voisiko hän ilmoittaa minut koneelliseen annosjakeluun perehdyttävään koululutuspäivään. Vastaukseni oli myönteinen, vaikka en kovin paljon aiheesta siinä vaiheessa tiennytkään. Siitä alkoi kuitenkin henkinen valmistautuminen ja tiedon haku; joku Apteekkarilehden artikkeli muistui mieleen, jossa kerrottiin koneellisesta annosjakelusta! Valmistautuminen alkavaan prosessiin oli lyhyt ja kiireinen, eikä kovin suunnitelmallinen mm. paikkakunnan ja työpaikan vaihdoksen takia. Osallistuin Suomen Apteekkariliiton (SAL) koneellista annosjakelua esittelevään koulutuspäivään Helsingissä 19.9.2003. Apteekkien perehdytyspäivän ohjelmasta (liite 2) vastasivat SAL:n farmaseuttinen johtaja Sirpa Peura, proviisori Kirsti Rytilä ja annosjakeluyksikön johtaja Hannu Pellinen. Päivän ohjelmaan kuului myös annosjakeluun liittyvien ATK ohjelmien esittelyt (Linnea ja Salix). Kurssipäivän aikana saimme tietoa koneellisen annosjakelupalvelun taustasta sekä pilottisuunnitelmasta, palvelun aloituksesta ja käytännöistä apteekissa sekä annosjakeluyksikön toiminnasta. Mukaan kotimatkalle saimme myös annosjakeluyksikön ylläpitämän toimintaohjeen palvelun käytöstä. Apteekin annosjakelukansioon sisältyy myös muuta annosjakelumateriaalia. 4.2 Tiedottaminen Muutama päivä SAL:n järjestämän perehdyttämiskurssin jälkeen (23.9.) toteutimme ensimmäisen annosjakelupalvelua esittelevän iltatilaisuuden apteekilla Lappeenrannassa. Meillä ei vielä tässä vaiheessa ollut asiakasryhmää, joka haluaisi aloittaa koneellisen annosjakelupalvelun. Tilaisuuteen oli kutsuttu Lappeenrannan terveyskeskuksen kotisairaanhoidon työntekijöitä johtavan ylihoitajan johdolla. Apteekkari oli esittänyt kutsun puhelimitse ottamalla yhteyttä ylihoitajaan. Paikalle saapui n. 20 henkilöä. Esittelin palvelua Apteekkariliitosta saamani kalvosarjan avulla. Palvelu tuntui kiinnostavan, ja se oli useimmille uusi. Hoitajien piirissä tuntui kuitenkin olevan epäilyä siitä, toimiiko koneellisesti toteutettu annosjakelu kaikissa tilanteis 18

sa. Erityisesti muutostilanteita epäiltiin. Johtava ylihoitaja oli kiinnostunut ajan ja kustannusten säästymisestä. Tilaisuudessa puhuttiin jopa kokeiluryhmästä, mutta mitään tarkempaa ei sovittu. Terveyskeskuksen puolelta ei tilaisuuden jälkeen tullut mitään konkreettista yhteydenottoa, eikä apteekin yhteydenottoihin varsinaisesti vastattu. Asiassa siis jäätiin odottamaan. Lokakuussa (6.10.) pidimme iltapalaverin apteekin henkilökunnalle koneellisesta annosjakelusta. Palaveriin osallistuivat kaikki henkilöstöryhmät (siistijöitä lukuun ottamatta), myös sivuapteekeilta. Tilaisuudessa esiteltiin palvelua, keskusteltiin ja sovittiin koneellisen annosjakelun vastaavat farmaseutit (2 kpl). Totesimme, että apteekista täytyy löytyä kolme henkilöä, jotka osaavat koneelliseen annosjakeluun liittyvät tehtävät ja pystyvät opastamaan myös muita. Palvelun täytyy toimia myös lomien aikana. Kolmas farmaseutti ajateltiin kouluttaa myöhemmin. Lokakuussa (14.10.) pidimme myös seuraavan iltaesittelytilaisuuden apteekilla. Siihen kutsuttiin apteekkarin ja proviisorin toimesta puhelimitse palvelutalojen henkilöstöä, Lappeenrannan terveyskeskuksen johtava lääkäri ja vanhustenhuollosta vastaava lääkäri, sekä Sammonlahden alueen vastaava lääkäri sekä Kelan farmaseutit (2). Paikalle saapui 7 henkilöä kolmesta eri palvelutalosta. Kukaan lääkäreistä eikä Kelan farmaseuteista tullut tilaisuuteen. Tilaisuudessa koneellinen annosjakelupalvelu todettiin toimivaksi, mutta kalliiksi. Osa hoitajista halusi selvästi säilyttää manuaalisen annosjakelun itsellään. Kiinnostusta siis löytyi, mutta mitään konkreettista ei tässäkään tilaisuudessa sovittu. 4.3 Koneellinen annosjakelupalvelu alkaa Palvelukeskussäätiön ja myös sen omistaman Laurankodin johtohenkilöitä oli ollut paikalla Keskusapteekin koneellista annosjakelua esittelevässä tilaisuudessa lokakuussa. Marraskuussa (10.11.2003) tuli Lappeenrannan palvelukeskussäätiön Laurankodin johtajalta ilmoitus, että he haluavat siirtää palvelutalon 23 asukasta manuaalisesta annosjakelusta koneelliseen mahdollisimman nopeasti. Noin viikon päästä tästä Laurankodista kuitenkin ilmoitettiin, että toinen apteekki Lappeenrannasta on myös tarjonnut samaa palvelua heille. Meiltä pyydettiin tarjousta sekä palvelumaksusta, että vapaankaupan tuotteiden alennuksista. Vastasimme tarjoukseen välittömästi. Saimme kuitenkin odotella joulukuulle asti asian ratkeamista. Laurankoti päätti lopulta ottaa palvelun Lappeenrannan Keskusapteekista. 19

4.3.1 Sopimukset ja ilmoitukset Annosjakelupalvelua tilaava apteekki tekee sopimusvalmistuksesta laatusopimuksen Espoonlahden apteekin kanssa (liite 3). Ilmoitukset Lääkelaitokselle (liite 4) ja Kelalle (vapaamuotoinen) tehdään seuraavaksi. Asiakkaan kanssa tehdään kirjallinen asiakassopimus, johon sisältyy asiakkaan allekirjoittama suostumus potilastietojen luovuttamisesta annosjakeluyksikölle, hoitavalle lääkärille ja lääkitysasioita hoitavalle henkilölle (liite 5). Ilmoitus annosjakeluyksikköön ja laatusopimuspaperit oli apteekkiimme tilattu jo heti ensimmäisen yhteydenoton jälkeen marraskuussa. Laatusopimuspaperit voitiin nyt postittaa allekirjoitettuna. Ilmoitus Lääkelaitokselle tehtiin heti tämän jälkeen, kun laatusopimuksen allekirjoituspäivämäärä oli selvillä. Paikalliseen Kelan toimistoon ilmoitettiin toiminnan aloittamisesta ensin puhelimitse ja myöhemmin kirjallisesti. Toimintaohjeet, jotka SAL:n kurssilta saimme, olivat hyvät ja tulivat tarpeeseen. Kun pääsimme sopimukseen toiminnan aloittamisesta, palvelutalo toivoi nopeaa aloitusta. Laurankodissa pidettiin palaveri muutaman päivän sisällä aloitusilmoituksesta. Siinä sovittiin palvelutalon johtajan ja lääkeasioista vastaavan lähihoitajan kanssa, että apteekki jakelee siirtymävaiheen ajan asukkaiden lääkkeet manuaalisesti dosetteihin. Apteekille siis vietiin asukkaiden lääkkeet, reseptit ja kopiot lääkelehdistä. Samalla jätettiin asiakassopimukset, kantaasiakassopimukset ja mahdolliset suoraveloitussopimukset täytettäviksi. 4.3.2 Asiakkaan lääkityksen soveltuvuus koneelliseen annosjakeluun Tilaaja apteekki voi tehdä itse alustavan arvioinnin asiakkaiden kokonaislääkityksestä, mutta varsinaista soveltuvuustarkastelua varten potilastiedot lähetetään Anja yksikköön. Yksikkö ehdottaa tarvittaessa lääkevaihtoja koneen vaihtoehtoisiin valmisteisiin. Potilaiden kokonaislääkitykselle tehdään myös interaktiotarkistus (Micromedexin DrugReax ohjelma). Vakavat interaktiot ilmoitetaan tilaajalle. Apteekissa Laurankodin asukkaiden lääkelehtien kopiot faxattiin välittömästi Anja:an ensimmäistä tarkastelua varten, jossa siis selviäisi asukkaan sopivuus koneelliseen annosjakeluun sekä lääkityksen mahdolliset haitalliset yhteisvaikutukset. Vastausfaxi annosjakeluyksiköstä tuli nopeasti seuraavana päivänä. Kaikki Laurankodin asukkaat sopivat koneellisen palvelun piiriin tiettyjen lääkevaihtojen jälkeen. Anja:sta tuli kolme ilmoitusta vakavaksi luokitelluista yhteisvaikutuksista (liite 6). 20

Annosjakeluyksikkö ei jakele koneellisesti esimerkiksi sytostaatteja, hormoneja ja useimpia antibiootteja. Myöskään valoherkkiä tai muuten helposti hajoavia lääkevalmisteita ei jaella. Kaikki ravintolisät kuuluvat myös annosjakelukoneen valikoiman ulkopuolelle.(suomen Apteekkariliitto 2003) 4.3.3 Laurankodin asukkaiden lääkitys Koneelliseen annosjakeluun siirtyi 22 henkilöä Laurankodista tai sen yhteydessä olevista palveluasunnoista. Näiden asukkaiden ikä vaihteli 68 94 vuoteen, ja heistä 8 on miehiä ja 14 naisia. Alkuvaiheessa heillä oli keskimäärin 8 lääkettä tai ravintolisää käytössään/henkilö. 16:llä asukkaalla oli vähintään 6 valmistetta käytössään. Liitteessä 6 ovat asukkaiden lääkitystiedot vaikuttavan aineen mukaan ryhmiteltynä. 4.3.4 Lääkityksen kokonaistarkastelu hoitavan lääkärin kanssa Tilaaja apteekki ottaa myös yhteyttä hoitavaan lääkäriin potilaiden kokonaislääkitystarkastelua varten. Anja:n vastausten jälkeen otettiin yhteyttä terveyskeskuslääkäriin, joka on Laurankodin asukkaiden omalääkäri. Vastaavia lääkäreitä on kaksi, joista toinen on varsinainen omalääkäri. Lääkärit työskentelevät Lauritsalan terveysasemalla ja yhteydenotot sinne ovat kaikin tavoin vaikeasti toteutettavissa. Ensimmäinen yhteydenotto omalääkäriin (emme tavoittaneet varsinaista omalääkäriä) oli kiireinen puhelinkeskustelu. Ilmoitin Laurankodin asukkaiden siirtymisestä koneelliseen annosjakeluun ja kerron jotain yleistä tästä palvelusta, mutta syvällisemmin emme aiheeseen päässeet. Kävimme läpi Anja:n ilmoittamat yhteisvaikutukset, joista lääkärin mielestä vain yksi oli sellainen, joka vaati toimenpiteitä. Kyse oli kaliumin ja kaliumia säästävän diureetin yhteiskäytöstä. Asia jäi seurantaan ja myöhemmin yhdistelmä lopetettiin. Lääkärin kanssa sovimme, että otamme seuraavan kerran yhteyttä lääkevaihtojen tiimoilta, kun teemme ensimmäistä tilausta annosjakeluyksikköön. Näin myös teimme. Tosin puhelinaikaa oli todella vaikea saada ja sekin loppui kesken. Kävimme vaihtoja läpi pikavauhtia, ja loput faxasin lääkärille. Ilmoitimme muut kuin geneeriset vaihdot. Lääkäri ei ollut varsinainen omalääkäri, ja ehkä juuri siksi hän suhtautui puheluun nihkeästi. Hän ei myöskään tuntunut tietävän koneellisesta annosjakelusta todellisuudessa juuri mitään. Itse asiassa hän ihmetteli, miksi lääkevaihtoja pitää yleensä tehdä. Eikö koneen valikoimaa voi tehdä potilaille sopivaksi, hän kysyi! Tiedon puute sai varmaakin aikaan negatiivisen suhtautumisen asiaa koh 21

taan. Asukkaiden mahdolliset allergiat tarkastettiin terveyskeskusavustajan kanssa puhelimitse. Puhelun jälkeen lähetin molemmille lääkäreille tutkimusraportin Koneellisen annosjakelun vaikutukset lääkekustannuksiin saatekirjeen kera. Myöhemmin sovimme varsinaisen omalääkärin kanssa siitä, että asukkaiden lääkitysten kokonaistarkastelu toteutettaisiin lähettämällä Anja:sta tulleet lääkityskortit (kopiot) tai apteekin omat ATK tulosteet asukkaiden lääkityksistä omalääkärille tarkasteltavaksi. Hän ottaisi sitten tarvittaessa yhteyttä apteekkiin. Omalääkäri koki tämän toimintatavan sopivan tähän tilanteeseen parhaiten. Mitään yhteydenottoja häneltä ei tosin tullut, joten lääkityksiin ei tässä vaiheessa tullut muutoksia. Omalääkäri tarkastelee asukkaiden kokonaislääkityksen jatkossa kerran vuodessa. 4.4 Koneellisen annosjakelun käytännöt apteekissa 4.4.1 Siirtymävaihe manuaalisesta jakelusta koneelliseen annosjakeluun Ennen ensimmäistä tilausta annosjakeluyksikköön palvelutalon asukkaiden lääkkeet jaeltiin käsin dosetteihin (lääkeannostelija) kahdeksi viikoksi kerrallaan. Asukkaiden reseptit ja Laurankodin lääkelehtien kopiot (=tiedot kokonaislääkityksestä) sekä Anja:n vastausfaxit säilytettiin mapissa aakkosjärjestyksessä. Alkuvaiheessa apteekilla oli tiedot asukkaiden lääkityksistä sekä lääkelehden kopioissa että dosetin takana. Jokaisen asukkaan lääkitys käytiin läpi tarkasti, ja annosjakeluyksikön kanssa sovittuna tilauspäivänä tammikuun 3. viikolla tilattiin koneellisesti jaeltuja annospusseja 15:lle henkilölle (22 henkilöä lähti mukaan koneelliseen jakeluun). Osa lääkkeistä toimitettiin doseteissa, osa annospusseissa sen mukaan, miten asukkaan lääkkeitä oli jäljellä. Lääkkeet pyrittiin käyttämään lähes loppuun. Eli kun seuraavaan kahden viikon dosettijakeluun ei enää riittänyt lääkettä, se siirtyi koneelliseen jakeluun. Laurankodin asukkaista yksi haluttiin jättää koneellisen annosjakelun ulkopuolelle, koska hänellä on vain yksi lääke käytössään. Manuaalinen annosjakelu vie paljon työaikaa. Se on apteekissa lääkkeenvalmistukseen verrattavaa ja siis farmaseuttista (tai valvonnan alla tehtävää) työtä. Manuaalinen jakelu tehdään lääkkeenvalmistustiloissa soveltaen sen alueen ohjeita. Farmaseutilta meni n. 2 työpäivää 22 henkilön dosettien jakeluun. Samalla käytiin läpi asukkaan lääkitystiedot, ja tehtiin esivalmistelut tilausta varten. Lisätyötunteja tuli vielä useita, kun lääkkeiden tiedot vietiin reseptinkäsittelyohjelmaan ja täytettiin tilauspaperit. 22

Dosetit olivat Laurankodin tai asukkaiden omia. Dosetin pohjassa oli myös kortti kyseisen asukkaan lääkityksestä. Dosetin sisällä olevat lokerikot tulivat Laurankodista pestyinä apteekkiin. Siirtymävaihe myös kaiken kaikkiaan on apteekille erittäin työläs. Asiakkaan lääkkeet tarkastellaan lääke lääkkeeltä, ja koneelliseen annosjakeluun siirrytään yksilöllisen aikataulun mukaan. Tilanne täytyy olla koko ajan tarkasti hallinnassa. 4.4.2 Apteekin omat lääkityskortit apuvälineinä Veimme jokaisen asukkaan lääkitystiedot Laurankodin tulosteilta (lääkelehtien kopiot) ATK:lle (Wordillä tehty taulukko), koska muutokset tekivät dokumenteista vaikealukuisia. Tämän jälkeen voimassa olevat lääkitysdokumentit tulostettiin ja säilytettiin mapissa. Apteekin oma lääkityskortti sisältää tiedot asukkaan kokonaislääkityksestä siten, että koneellisessa annosjakelussa olevat, manuaalisessa jakelussa toistaiseksi (siirtymävaihe) tai pysyvästi olevat (annosjakeluyksikkö ei jakele), sekä Laurankodissa säilytettävät (tarvittaessa annosteltavat tai muut lääkemuodot kuin tabletit tai kapselit) on merkitty korttiin omilla koodeillaan (liite 7). Apteekin oma lääkityskortti on tarpeellinen asukkaan lääkitystilanteen hallintaan ja seurantaan sekä myös tilausten tekemisen hyvä apuväline. Paperitulosteelle kannattaa merkitä siirtymävaiheessa tilausta valmisteltaessa manuaalisesti jaeltavien tablettien tai kapselien jäljelle jäävät määrät, että siirtyminen koneelliseen jakeluun voisi tapahtua hallitusti. 4.4.3 Reseptien uusiminen Apteekki huolehtii myös Laurankodin asukkaiden reseptien uusimisesta puhelimitse tai ns. normaalia uusimistapaa noudattaen, jossa reseptit viedään apteekista 2 kertaa viikossa terveysasemille ja haetaan pois uusittuina. 4.4.4 Annosjakelutilaus Tilaus toimitetaan Anja yksikköön kirjallisena säännöllisesti joka toinen viikko. Tilauksentekopäivä sovitaan apteekkikohtaisesti. Tilaukset lähetetään faxina, ja Anja yksikkö lähettää tilausvahvistuksen. Tilaus tulee Oriolan kuljetusten mukana apteekkiin 2. tai 3. päivänä tilausten tekemisestä. Tilausten tekemisen pohjana käytämme apteekin omia lääkityskortteja, joista löytyy tieto asukkaan lääkityksestä. Siihen voi tehdä merkinnät muutoksista seuraavaa tilauskertaa varten, esimerkiksi lääkkeen siirtyessä manuaalisesta jakelusta koneelliseen. Aivan 23

aluksi koneellisesta annosjakelusta vastaavat farmaseutit käyttivät tilauksen tekemiseen käsinkirjoitettuja apupapereita. 4.4.4.1 Ensimmäinen tilaus Koneellista annosjakelua varten ei apteekkiin tarvitse hankkia erillistä ohjelmaa, vaan esimerkiksi Linnean apteekkiohjelma sisältää mahdollisuuden reseptien käsittelyyn ja tilausten tekemiseen. Tilaus koostuu Linnea apteekkiohjelmassa Anja:n tilauslomakkeesta ja apteekkiohjelmasta tulostuvasta liitteestä (liite 8). Uuden asiakkaan tilaus tehdään käsin Ensimmäinen tilaus lomakkeelle (liite 9). Siihen täytetään asiakkaan henkilötiedot ja palveluyksikön tiedot. Kun annosjakeluun sillä kertaa menevät lääkkeet (ja myös muut jos niitä on) on syötetty koneelle Receptumin ohjeiden mukaisesti, tulostuu tilaukseen lisättävä lomake ATK:lta. Siihen joudutaan täydentämään käsin lääkkeen kokonaisannos ja ottoajankohta sekä muu lääkitys (manuaalisesti pysyvästi tai toistaiseksi jaeltavat, palvelutalossa annosteltavat). Tarkoituksena on, että annosjakeluyksikköön menee tieto asukkaan koko lääkityksestä jo heti aluksi. Uusia asiakkaita sisältävä tilaus täytyy faxata annosjakeluyksikköön muutama tunti aikaisemmin, kuin muuten. Meidän tilauksemme tehtiin parittoman viikon tiistaina ja annospussit tulivat Oriolan tavaroiden mukana torstaina. Perjantaina toimitimme lääkkeet Laurankotiin. Ensimmäisellä kerralla farmaseutti oli mukana opastamassa pussien ja säilytyslaatikoiden käyttöä. 4.4.4.1.1 Reseptin käsittely; ensimmäinen ostokerta Reseptien syöttäminen Linnea apteekkiohjelmaan on hyvin opastettu. Tarkkaavaisuutta vaatii toimitettavien yksiköiden ilmoittaminen kohdassa, jossa normaalisti ilmoitetaan pakkausten lukumäärä. Annosjakeluohjelmassa toimitettavat yksiköt ovat tablettien tai kapselien lukumäärä esimerkiksi 3 kuukaudessa (= 12 viikkoa ). Annoksella 1 tabletti vuorokaudessa tablettien/kapselien lukumäärä 12 viikossa olisi 84 kpl. Yliopiston apteekin hinnastossa koneelliseen jakeluun tulevat lääkkeet eivät välttämättä löydy taksalta. Ne täytyy ilmoittaa taksan hoitajalle sitä mukaa, kun uusia lääkkeitä otetaan käyttöön. 24

Ostokerran todellinen aloituspäivämäärä on annospussien toimituspäivä. Reseptin lisäkenttiin merkitään muiden kuin annosjaeltavien lääkkeiden toimituspäivä, joka saattaa olla ennen annospussien toimituspäivää. Lappeenrannan Kelan paikallistoimiston mukaan aikarajana muiden ja annosjaeltavien lääkkeiden välillä voidaan pitää 2 viikkoa. Ostokerran lisäkenttiin merkitään annospussien toimituspäivä jokaisella toimituskerralla. Annospussien toimituspäivänä reseptit leimataan päivämääräleimalla ja annosjakeluleimalla. Jos uusi hinnasto on tullut voimaan tietojen syöttämisen jälkeen, on lääkkeet otettava esille uudestaan hintojen päivittymiseksi. Ostokerta jätetään auki, kunnes 12 viikon jaksosta toimitetaan viimeinen erä, jolloin se kuitataan, eli merkitään toimitetuksi. Siihen ei saa lisätä tämän jälkeen mitään, poikkeuksen tekee geneerisen substituution takia tehty vaihto. Lääkkeiden hinnat ovat ensimmäisen toimituspäivän hintoja. 4.4.4.2 Jatkotilaus Jatkotilausta varten on annosjakeluyksiköllä oma tilauslomakkeensa (liite 10). Linnean tuloste liitetään tarvittaessa mukaan (muutokset, uudet asiakkaat). Jos henkilön lääketilauksessa ei ole muutoksia edelliseen verrattuna, riittää henkilön nimi ensimmäiseen osioon. Jos lääkityksessä on muutos, nimi tulee toiseen osioon ja muutoksesta kuvaus. Annosjakeluyksikköön täytyy myös tässä tapauksessa ilmoittaa asukkaan koko lääkitys. Linnean tulosteisiin joudutaan lisäämään käsin entiset lääkkeet annostuksineen. Tästä annoimme palautetta Receptumiin, koska systeemi on uskomattoman työläs ATK aikana. Jatkotilauslomakkeella ilmoitetaan myös mahdollisesti tauolla olevat potilaat. Jatkotilausta ensimmäisen kerran tehtäessä annospusseja toimitettiin 20 asukkaalle (22:sta). 4.4.4.2.1 Reseptin käsittely; jaksotus Reseptin käsittelyssä täytyy ensimmäisen annosjakelutilauksen jälkeen huomioida jaksotus. Saman henkilön lääkkeet pyritään jaksottamaan samaan lopetus ja kuittauspäivään. Uudet annosjaeltavat ja/tai muut lääkkeet viedään siis uuteen ostokertaan. Toimitettavien tablettien tai kapselien lukumääräksi ilmoitetaan tässä jaksotetussa ostokerrassa esimerkiksi 84 pv (=12 vk) 14 pv, kun lääke otetaan kerran päivässä. Vastaavasti 168 pv 28 pv, kun annostelu on 1 tabletti 2 kertaa vuorokaudessa. Myös muut kuin annosjaeltavat lääkkeet täytyy jaksottaa, jos ne halutaan yhdistää tähän ostokertaan. Yhdistämistä kannattaa tosin miettiä, koska siitä on hyötyä vain, jos kyseinen lääke kuuluu samaan korvausryhmään kuin joku annosjaeltava lääke. 25

Ennen lopullista kuittauspäivää samalla henkilöllä voi olla useita ostokertoja auki. Ostokertojen lopputarrat säilytämme paperille liimattuina mapissa, jolloin kokonaistilanne pysyy paremmin hallinnassa. Jokaiselle asiakkaalle on tehty oma sivu, johon merkitään jokaisen ostokerran kohdalta annospussien toimituspäivien lisäksi kuittauspäivä sekä päivä, johon asti ostokertaa voi tehdä lisäyksiä. Kaikki muukin tieto, joka vaikuttaa ostokerran tietoihin, merkitään kuittaustarran viereen (annosmuutokset, lääkelopetukset yms.). Jaksotuksen tarkoituksena on saada asiakkaan kaikki ostokerrat päättymään samana päivä, jolloin säännöllinen lääkitys kulkee ensimmäisen kuittauspäivän jälkeen yhtä matkaa 3 kuukauden ostokertajaksoissa. 4.4.5 Annosjakeluyksikön lääkityskortti Annosjakeluyksikön tietojärjestelmä tuottaa potilaskohtaisen lääkityskortin (malli liitteenä 11), joka lähetetään tilauksen mukana tilaaja apteekkiin kahtena kappaleena. Toinen jää apteekkiin ja toinen annetaan potilaalle. Ensimmäisen toimituskerran yhteydessä merkitsimme lääkityskorttiin lääkevaihdot palvelutalon henkilökuntaa varten. Palvelutalon asukkaat eivät itse säilytä tai annostele lääkkeitään, vaan sen tekevät lähihoitajat. Lääkityskortissa näkyy potilaan koko lääkitys annosteluohjeineen (vain annosjaeltavat). Myös lääkityksessä tapahtuneet muutokset annosjakeluyksikkö kirjaa lääkityskorttiin. Muista kuin annosjaeltavista lääkkeistä näkyy kortissa vain lääkkeen nimi, mikä on joissakin tapauksissa selvä puute. Annosjakeluyksikön apteekkiin jäävät lääkityskortit säilytetään omassa mapissaan. Kaikkien lääkityskorttien säilyttäminen on aiheellista, koska ne ovat apteekille lähetysluettelo ja ainut lähde tarkastaa lääkitysmuutosten ajankohdat. Apteekin omasta lääkityskortista näkee sen hetkisen lääkitystilanteen, muutosten ajankohdat eivät näy kortista. 4.4.6 Tilauksen tarkistus Tilauksen tehnyt farmaseutti tarkistaa apteekin omien lääkityskorttien perusteella lähetyslistasta (Anja:n lääkityskortti) tilauksen oikeellisuuden. Annospussien sisältöä ei apteekissa enää tarvitse tarkistaa. Annosjakeluyksikkö tarkistaa pussit manuaalisesti ennen kuin ne lähtevät asiakkaille. Koneen tekemä virhemahdollisuus on n. 0,4 promillea (Suomen Apteekkari 26