KANSALLISET OHJEET ELINLUOVUTTAJAN HOIDOSTA JA ELINTEN TALTEENOTOSTA Tämä ohje astuu voimaan 3. 2. 2015 ja kumoaa kaikki edelliset elinluovuttajan hoito-ohjeet Ohjeen ovat laatineet: HYKS: Elinsiirto- ja maksakirurgia: Helena Isoniemi, Marko Lempinen, Arno Nordin, Eero Hartikka Sydän- ja keuhkokeskus: Karl Lemström, Pekka Hämmäinen, Raili Suojaranta-Ylinen, Catharina Yesil ATeK: Leena Soininen, Anna-Maria Koivusalo Akuutti: Johanna Kaartinen
SISÄLTÖ: sivu Yhteydenotto-ohjeet elinluovuttajasta 3 Elinluovuttajan tutkimukset ja asiapaperit 4 Aivokuoleman toteaminen Asiakirjat Verinäytteet kudostyypitystä ja virusserologiaa varten Luovutussairaalassa tehtävät tutkimukset Happeutumistesti Luovuttajan hoito teho-osastolla 6 Luovuttajan hoidon periaatteet Monitorointi ja tavoitteet Laboratoriotutkimukset Hemodynamiikan hoito Keuhkojen ja hengityksen hoito Diureesi, Hb-tavoite, Lämpötila, Metabolian hoito Lapsiluovuttajan hoidon erityispiirteet Toiminta leikkaussalissa 10 Leikkausryhmät Elinluovuttajan leikkaukseen varattavat välineet ja salin valmistelu Hemodynamiikan ja hengityksen hoito Lääkitys irrotusleikkauksen aikana Elinten perfuusio 11 Vaaratilanteista ja haittavaikutuksista ilmoittaminen Liitteet: Elinluovuttajan tiedot -lomake Elinluovutus - Aivokuoleman toteaminen ja omaisten kohtaaminen. Asiantuntijatyöryhmän opas terveydenhuollon henkilöstölle HUS:n käyttämä tarkastuslista elinluovuttajan hoidosta Ohjeet ja tarvittavat lomakkeet löytyvät sähköisinä: www.hus.fi -> ammattilaisille -> elinsiirtotoiminta 2
YHTEYDENOTTO-OHJEET ELINLUOVUTTAJASTA Yhteydenotto potentiaalisesta elinluovuttajasta Elinsiirtokoordinaattoriin voi ottaa yhteyttä jo varhaisessa vaiheessa kun pohditaan ennusteettoman neurologisesti kriittisesti sairaan potilaan hoitoa potentiaalisena elinluovuttajana. Yhteydenottoa toivotaan kaikista aivokuolleista. Kontraindikaatiot elinluovutukselle: B- tai C-hepatiitti, HIV Maligniteetti (paitsi keskushermoston) Aivokuolleesta ilmoitetaan seuraavat tiedot, jotka löytyvät liitteenä olevasta Elinluovuttajan tiedot -lomakkeesta Liite 1. veriryhmä, sukupuoli, ikä, pituus, paino, rinnanympärys miekkalisäkkeen korkeudelta sairaalaan tulo-/tapaturmapäivä intubaatioaika, mahdollinen aspiraatio, onko trakeostomoitu? onko elvytetty? ROSC-aika aikaisemmat lääkitykset, leikkaukset ja sairaudet alkoholin ja huumausaineiden käyttö tupakointi askivuosina, hengityselinten sairaudet ja oireet verenpaine, syke, CVP, EKG, vasoaktiivisten lääkkeiden annokset g/kg/min, diureesi laboratoriokoevastaukset ja radiologisten ja kliinisten tutkimusten tulokset (katso seuraava sivu) Täytetyn lomakkeen voi puhelinsoiton jälkeen myös faksata Elinsiirtotoimistoon Faksi 09-174 975 Päivystävän elinsiirtokoordinaattorin puhelinnumero (24 h/vrk) 0400-459 060 Numero voi olla vastaamatta enintään tunnin ajan, jos elinsiirtokoordinaattori on lentokoneessa matkalla luovuttajasairaalaan. Jätä soittopyyntö numeroineen tai soita uudelleen. Muut yhteystiedot: HYKS 09-4711 Elinsiirtotoimisto 09-471 78397 Faksi 09-174 975 E-mail: elinsiirtotoimisto@hus.fi 3
ELINLUOVUTTAJAN TUTKIMUKSET JA ASIAPAPERIT Aivokuoleman toteaminen Kuolema on todettava siten kuin sosiaali- ja terveysministeriön asetuksella, 27/ 2004 4 Kuoleman toteamisen edellytykset sydämen vielä sykkiessä, säädetään. Liite: Elinluovutus - Aivokuoleman toteaminen ja omaisten kohtaaminen. Asiantuntijatyöryhmän opas Asiakirjat Aivokuoleman todenneen lääkärin tulee täyttää ja allekirjoittaa Elin/kudoksenirrotuspöytäkirja ennen elinten irrotusta Oikeuslääketieteellinen ruumiinavaus ei sulje pois elinluovutuksen mahdollisuutta. Elinten irrotus ei saa haitata kuolemansyyntutkintaa. Verinäytteet kudostyypitystä ja virusserologiaa varten: 70 ml sitraattiverta (kaikki sitraattiputket käyvät) 2 x 10 ml (seerumiputki) ja 1 x 5 ml (seerumiputki) 3 x 9 ml EDTA-putki, eroteltu plasma lähetetään 1 x 10 ml litium- tai natriumhepariiniputki Lapsiluovuttajilta otetaan 3 x 7 ml sitraattiverta ja 1 x 7 ml seerumiputki Näytteet toimitetaan niin pian kuin mahdollista SPR Veripalvelun kudossopeutuvuuslaboratorioon: SPR VERIPALVELU/JAKELU Kudossopeutuvuus Kivihaantie 7 00310 HELSINKI Tiedustelut: 029300 1414 (arkisin 7-16), 029 300 1212 (virka-ajan ulkopuolella ja viikonloppuina) 4
Luovutussairaalassa tehtävät laboratorio-, radiologiset ja kliiniset tutkimukset: Verikokeet: ABORh, PVK+T, K, Na, CRP, Gluk, verikaasuanalyysi, TT/INR, U-alb/krea, U- prot+sokeri/stix, Krea, GT, ALAT, ASAT, Bil, Amyl, CK, CK-MB, probnp, troponiini T/I ja EKG. Thorax-rtg: (viimeisen 12 h aikana otettu). Jos mahdollista, kuvan siirto sähköisesti HUS:iin. Sydämen UÄ alle 65-vuotiaista: vasemman kammion EF, mitat ja seinämäpaksuus; oikean kammion toiminta, läppien toiminta Bronkoskopia alle 65-vuotiaista: intubaatioputken sijainti, bifurkaation normaali anatomia, poistetaan eritteet; suljetaan pois aspiraatio ja märkäinen bronkiitti HAPPEUTUMISTESTI, jolla arvioidaan keuhkojen kelpoisuus elinsiirtoon, kaikilta alle 75- vuotiailta. o Lasketaan P/F suhde, jossa P = valtimoverenhappiosapaine (mmhg/kpa), ja F = sisäänhengityskaasun hapenosuus (happeutumistestissä 1.0 eli 100%). o Keuhkonluovutuksen tavoite P/F suhde on >300mmHg (40kPa). o FiO2 1.0 ja PEEP 5 viiden minuutin ajan, ja sen jälkeen verikaasuanalyysi. o Keuhkojen rekrytaatio (kts. sivu 8) happeutumistestauksen jälkeen. Lisäksi erikseen pyydettäessä Maksan UÄ: arvio rasvoittumisasteesta Munuaisten UÄ: kystat/kasvaimet, parenkyymirakenne, arvio anatomiasta Koronaariangiografia sydänkirurgin ohjeen mukaan Keuhkojen TT-tutkimus 5
LUOVUTTAJAN HOITO TEHO-OSASTOLLA Välittömästi kun päätös elinirrotuksesta on tehty, luovuttajalle annetaan Solu-Medrol 1 g iv ja Meronem 1 g iv. Antibiootti uusitaan, jos viive irrotusleikkauksen alkuun on yli 8h. Luovuttajan hoidon periaatteet Hoidon painopiste siirtyy aivokuolemaan johtaneen sairauden hoidosta irrotettavien elinten elinkelpoisuuden turvaamiseen Ensisijainen tavoite on luovutettavien elinten riittävän hapentarjonnan ja kudosperfuusion takaaminen Ennen irrotusleikkausta luovuttajaa on hoidettava teho-osastolla tai vastaavassa hoitoyksikössä Monitorointi ja tavoitteet Monitori/kanylointi EKG Arteriakanyyli CV-katetri Tavoite Ei rytmihäiriöitä Pulssi 60-110/min MAP > 60-65 mmhg Normaalit elektrolyytit Riittävä happeutuminen CVP max 6-8 mmhg Saturaatiomittari (SpO2) >95% Virtsakatetri Sentraalinen lämpö Nenämahaletku Diureesi 1-3 ml/kg/h 35-36 o C Aspiraation esto 2 perifeeristä isoa kanyylia Nesteinfuusiot Laboratoriotutkimukset Teholla neljän tunnin välein: laktaatti, K, Na, Gluk, Hb tai Hkr ja verikaasuanalyysi Leikkaussalissa vähintään tunnin välein: laktaatti, K, Na, Hb tai Hkr ja verikaasuanalyysi 6
Hemodynamiikan hoito Tavoitteet MAP > 60-65 mmhg CVP < 6-8 mmhg eikä hypovolemian merkkejä o Verenpainetaso ei heilu kontrolloidun ventilaation aikana o Ultraäänitutkimuksessa näkyy alaonttolaskimon hengitysvaihtelu Syke 60 110/min Hoidon periaatteet Korjaa hypovolemia o Ringer o 4% albumiini o Na 0.45% Optimoi sydämen pumppausvoima o Tarvittaessa dopamiini 2-10 (-20) µg/kg/min o Dopamiinia käytetään elinluovuttajan inotrooppina sen munuaisgraftia potentiaalisesti suojaavan vaikutuksen takia. Jos hypotensio ei korjaannu ja verenkierron vastus jää matalaksi o Noradrenaliini, pienimmällä mahdollisella annoksella (max 0.05-0.1 µg/kg/min). o Vasopressiini 1-2 KY/h, jos verenkierron vastus on matala noradrenaliinista huolimatta o Vältä turhia hemodynamiikan tukilääkkeitä. Hypotension tai verenkiertovajauksen hoito täytyy suunnata sen aiheuttaneeseen syyhyn! o Ennen kuolemaa hoitolinja ollut kuiva ja vasokonstriktorilla verenpaine koholla o Aivokuoleman myötä periferia aukeaa ja tästä seuraa hypovolemia ja hypotensio. Hemodynamiikkaa täytyy monitoroida hoidon aikana (UÄ, PICCO, S-G, Vigileo tms.) Kammioperäisten rytmihäiriöiden hoitoon voidaan tarvittaessa käyttää amiodaronia. Sitä ennen on huolehdittava, että mahdolliset elektrolyyttihäiriöt on korjattu Jos vasemman kammion ejektiofraktio jää näistä hoidoista huolimatta alentuneeksi (EF<50%) ja harkitaan edelleen sydängraftin käyttöä, voidaan sydänkirurgin antaman erillisen ohjeen mukaan antaa o Trijodotyroniinia (T3) 4 µg bolus + 3 µg/h infuusio, tai tyroksiinia (T4) 20g bolus + 10g/h infuusio sydänkirurgin erillisen ohjeen mukaan o 2 tuntia hoidon aloittamisesta tehdään sydämen UÄ 7
Keuhkojen ja hengityksen hoito Tavoitteet PaO2 >12 kpa ja SpO2 yli 95%, mahdollisimman matala FiO2 PaCO2 4.5-5.5 kpa Normaali keuhkokuva P/F > 300 mmhg (40kPa) keuhkoluovuttajalla Ppeak max 25 H2Ocm Atelektaasien ja ylivenyttymisen esto: o PEEP:n optimointi normaalisti 5-6 cmh2o nostetaan happeutumisen heiketessä ad 10 cmh2o mikäli keuhkojen irrotuksesta luovutaan ja happeutumisen kanssa ei ongelmaa, asetetaan PEEP 5 6 cmh2o o Kertahengitystilavuuksien rajaaminen korkeintaan (6)-8 ml/kg Ilmateiden puhtaana pitäminen o Hengitystieimut tarvittaessa. o Mahdolliselta keuhkonluovuttajalta hengitysteitä voi joutua imemään useita kertoja vuorokaudessa. o Bronkoskopia, jonka yhteydessä huuhtelut vain tarvittaessa Keuhkojen rekrytaatio, jos happeutuminen huononee o Jos happeutumistestissä (ks. sivu 5) PaO2 < 300mmHg (40 kpa) ja on viitteitä radiologisesta kongestiosta tai atelektaaseista o Aina hengitysteihin kohdistuneen toimenpiteen jälkeen, silloin kun PEEP häviää hengitysteistä o PEEP-tasoa nostetaan 4 cmh2o kerrallaan 1-2 minuutin ajaksi hemodynamiikkaa ja saturaatiota seuraten tarvittaessa aina PEEP-tasoon 16 cmh2o:een asti. Ppeak max ei saa ylittää rekrytoinnin aikana 35 cmh2o. Aspiraation esto o Pääpuoli kohoasentoon 30 o ja intubaatioputken cuffipaine 25 cmh2o o NML auki pussiin 8
Diureesi Jos alle 1 ml/kg/h, nesteytetään (VARO keuhkokongestiota) Jos yli 3 ml/kg/h yli 2 tunnin ajan, Minirin 0.4-0,8 µg iv (ei enää leikkaussalissa!) Diureesi ei ole nestetäytön mittari aivokuolleella! Polyuria aiheuttaa siirrännäisille haitallista hypernatremiaa Hb-tavoite 100 g/l Jos ennen leikkausta Hb alle 100 g/l annetaan punasoluja Irrotusleikkaukseen varataan 2 yksikköä punasoluja Lämpötila Sentraalinen lämpötila 35-36ºC Tarvittaessa lämmitetyt infuusionesteet ja lämpöilmakennopeitto/avaruuslakana Metabolian hoito ja muu hyvä hoito Asidoosin ja laktatemian välttäminen Normonatremia, -kalemia, -magnesemia ja -fosfatemia Normoglykemia o tavoite 5-8mmol/l, tarvittaessa insuliini-infuusio Tromboosiprofylaksia o jo aloitettua tromboosiprofylaksiaa jatketaan o kun päätös elinten irrotuksesta on tehty, aloitetaan tromboosiprofylaksia talon käytännön mukaisesti, paitsi kirrootikoille o antiemboliasukat Lapsiluovuttajan hoidon erityispiirteet Lapsiluovuttajilla hemodynaamiset tavoitteet ovat iän mukaiset Mikäli lapsiluovuttajalla on runsas diureesi, 5 ml/kg/h, annetaan Minirin 0.1 µg /10 kg iv (max 0.4 g) Annoksen laskeminen riittää 10 kg tarkkuudella Mannitoli (15%) annos on 3 ml/ kg (ad 200ml) Antibioottiannokset: meropeneemi 40 mg/kg Metyyliprednisoloni alle 30 kg: 125 mg iv. Hepariini-annos lapsille ad 30 kg on 300 KY/kg 9
TOIMINTA LEIKKAUSSALISSA Leikkausryhmät Moni elinirrotusleikkaukseen tarvitaan luovutussairaalasta anestesialääkäri ja -hoitaja sekä valvova hoitaja. Jos ainoastaan munuaiset irrotetaan, tarvitaan edellisten lisäksi instrumentoiva hoitaja sekä leikkausinstrumentit. Mikäli sydän tai keuhkot irrotetaan pohjoismaisille elinsiirtokeskuksille, niistä saapuu paikalle oma irrotusryhmä. Elinsiirtokoordinaattorit toimivat tarvittaessa apuna tulkkauksessa ja käytännön järjestelyissä. Aivokuolleen elinluovuttajan diagnoosi on Z52.4 Toimenpidekoodit: Munuaisten YKA02, haiman YJD30, maksan YJA10, ohutsuolen YJB00, sydämen YFA00 ja keuhkon YGA00 irrotusleikkaus. Sydämen irrotus homograftiksi YFA50. Elinluovuttajan leikkaukseen varattavat välineet ja salin valmistelu Useita litroja +37 o C infuusionesteitä (Ringer, Albumiini 4% ja NaCl 0.45%) ja infuusionesteiden lämmityslaitteisto. Steriilistipakattua keittosuolaliuosta seitsemän litraa pakastimeen o Jäätymässä olevaa liuosta, hyhmää, tarvitaan elinten jäähdyttämiseen 2 instrumenttipöytää 2 Mayon-pöytää 2 tippatelinettä elinten huuhtelunesteitä varten 3 steriiliä vatia 3 imulaitetta, runsaasti keittosuolaliinoja Diatermia (myös leikkaava terä) Elinirrotusryhmällä on mukanaan elinten perfuusio/plegianesteet ja pakkaustarvikkeet Jos ainoastaan munuaiset irrotetaan tarvitaan instrumentit luovutussairaalasta, vatsakori Leikkausalueen pesu: leuan kärjestä reisiin, sivut mahdollisimman alas. Viilto: Yhdistetty vatsan poikki- ja keskiviilto ja sternotomia. Peittelypaketti/ liinat luovuttajasairaalasta. Hemodynamiikan ja hengityksen hoito kuten teho-osastolla Informoi kaikista äkillisistä hemodynamiikan ja happeutumisen muutoksista kirurgia ja tarkkaile irrotusleikkauksen etenemistä Elinten mobilisaatio ja liikuttelu aiheuttaa hemodynaamisia muutoksia Suoliston mobilisaatio saattaa vapauttaa sytokiinejä ja vaikuttaa happeutumiseen Ventilaatio ilma/happiseoksen kanssa Lääkitys irrotusleikkauksen aikana Ennen irrotusleikkauksen alkua ja sen aikana annetaan lihasrelaksanttia Välittömästi ennen kuin elimet irrotetaan annetaan 15% mannitolia 200 ml ja hepariinia 25 000 KY iv (Huom: annos). Varmista annos ja ajankohta kirurgilta. 10
Elinten perfuusio Aloitetaan samanaikaisesti kaikille elimille ja elinirrotusryhmät huolehtivat perfuusiosta sekä liuoksista. Steriili jäähyhmä käytetään tässä vaiheessa elinten jäähdyttämiseen Luovuttajasairaalan anestesiatiimi huolehtii seuraavista asioista thorakaalielinten perfuusion aikana: o CV-katetria vedetään ulos kirurgin ohjeiden mukaisesti. o Elinluovuttajan suu puhdistetaan imulla ennen plegialiuoksen infusointia. o Keuhkot laajennetaan manuaalisesti kirurgin ohjeiden mukaisesti ennen plegialiuoksen aloittamista sen tasaisen jakautumisen turvaamiseksi. o Ventilaattoria säädetään plegialiuoksen infusoimisen aikana kirurgin ohjeiden mukaisesti: yleensä ventilaatiota jatketaan (FiO2 = 0,21) noin puolella aikaisemmasta kertahengitystilavuudesta. o Nenämahaletku poistetaan kirurgin ohjeiden mukaisesti ennen ruokatorven katkaisua. o Keuhkot täytetään manuaalisesti ja intubaatioputkea nostetaan kirurgin ohjeiden mukaisesti juuri ennen henkitorven katkaisua. Vaaratilanteista ja haittavaikutuksista ilmoittaminen Luovutussairaalan tulee ilmoittaa viipymättä elinsiirtokeskukseen elinten laatuun ja turvallisuuteen vaikuttavista vaaratilanteista sekä vakavista haittavaikutuksista. Esimerkkejä: elinten irrotuksen jälkeen tulee tietoon luovuttajalla olleen jokin infektio (positiivinen veriviljelyvastaus tms), ruumiinavauksessa löytyy kasvain tai jälkeenpäin käy ilmi että käytössä olleissa valmisteissa on ollut steriliteettiongelma (infuusioneste, peittelymateriaali tms). Jos luovutussairaalassa herää ajatus onko jollain poikkeamalla merkitystä, tulee aina siitä ilmoittaa elinsiirtokeskukselle. Elinsiirtokeskus arvioi tilanteen ja ryhtyy tarvittaviin toimenpiteisiin, pitää luetteloa vaaratilanteista ja haittavaikutuksista sekä huolehtii raportoinnista. Elinsiirtokeskuksella puolestaan on ilmoitusvelvollisuus FIMEA:lle. 11
ELINLUOVUTTAJAN TIEDOT Elinsiirtokordinaattori 0400-459 060, faksi 09-174 975 PVM/KLO: YHTEYSHENKILÖ: HOITOYKSIKKÖ: PUH: Mies/Nainen Ikä Henkilötunnus: Nimi: Aivokuolema: klo: Vainajan kanta: tiedossa/ ei tiedossa Irrotuspäätös: vainajan/ oletettu suostumus VERIRYHMÄ: Pituus: Paino: Rinnanympärys: Kuolinsyy: Sairaalaan tulo/tapaturma pvm: Intubaatio pvm/klo: Aspiraatio: Elvytys /ROSC: Leikkaus/ trakeostomia: Anamneesi, aiemmat sairaudet, leikkaukset: Maligniteetit: Diabetes: Hypertonia: Lääkkeet: Alko, huumausaineet, tupakka (askivuodet): Annetut verituotteet: Verivaraus: RR/MAP nyt: RR/MAP alin: kesto: CVP: Pulssi: EKG: Happitesti: Vasoaktiivit ja annokset(g/kg/min): Diureesi: Minirin : Infektiot/lämpö: Laboratorio tulo klo viimeisin klo tulo klo viimeisin klo Na ASAT K ALAT Krea GT Urea BIL Hb/Hkr TnT/TnI Tromb CK Leuc CK-MB TT/INR ProBNP CRP FiO2 U-alb/krea PaO2 U-stix PaCO2 Amyl P/ F -suhde Thorax-rtg: Munuaisten UÄ: Maksan UÄ: Sydämen UÄ: Koronaariangiografia: Bronkoskopia: Veripalvelun näytteet lähtevät klo / saapuvat klo: Leikkaussalitilanne: 12