Mahdollisen elinluovuttajan tunnistaminen ja aivokuoleman toteaminen. LT, EL Juha Grönlund TYKS Teho-osasto

Transkriptio

1 Mahdollisen elinluovuttajan tunnistaminen ja aivokuoleman toteaminen LT, EL Juha Grönlund TYKS Teho-osasto

2

3 Elinsiirtojen tarve Hengenvaarallinen elintoiminnan vajaus maksa, sydän, keuhkot Vakava parantumaton elintoiminnan vajaus munuainen, haima, suoli Kaikille elinsiirtoa ei voida tehdä Muut sairaudet huomioitava Kestääkö potilas siirtoleikkauksen Kestääkö potilas pysyvän hyljinnänestolääkityksen Potilaan oma hoitomyöntyvyys

4

5 ELINSIIRROT SUOMESSA Siirrettävistä elimistä on pulaa Elinsiirtojonossa n henkilöä Osa jonossa olevista henkilöistä ehtii kuolla uutta elintä odottaessaan (5-10%) Elinsiirtojen tulokset Suomessa erittäin hyvät Oikeat indikaatiot (oikeat potilaat lähetetty siirtoharkintaan) Siirteiden käynnistyminen huippuluokkaa Luovuttajien hyvä hoito

6 Tilastoja Nyt luovuttajia n. 120/vuosi Elinsiirtokirurgien arvion mukaan 150 luovuttajaa kattaisi nykyisen tarpeen Vaikka elinsiirtotoiminta on erittäin kallista, se on varsin kustannustehokasta hoitoa.

7 Aivokuolleet elinluovuttajat miljoonaa asukasta kohden EU:n jäsen- maissa ja Norjassa vuonna (Lähde: Newsletter Transplant 2013)

8 Erva-alueiden aivokuolleet elinluovuttajat miljoonaa asukasta kohden keskiarvona vuotta kohden ajalla (Lähde: HYKSin elinsiirtokeskus)

9 Mahdollisen elinluovuttajan tunnistaminen

10 Mahdollinen elinluovuttaja Donoreiden kuolinsyyt 2013 Intoksikaatio 2% Anoxia 6% Trauma 24% Aivoinfarkti 8% ICH 20% SAV 39% SAV 39% ICH 20% Aivoinfarkti 8% Trauma 24% Anoxia 6% Intoksikaatio 2%

11 Mahdollinen elinluovuttaja Vakavasta aivovaurioista (traumaattinen aivovamma, aivoverenvuoto, aivoinfarkti, hypoksisiskeeminen tai anoksinen aivovaurio) kärsivä potilas voi olla mahdollinen elinluovuttaja. Jos potilaalla todetaan lähestyvään aivokuoleman merkkejä (syvä tajuttomuus, reagoimattomuus imuille tai intubaatioputken liikuttelulle, laajat valojäykät pupillat) tulee arvioida potilaan soveltuvuus elinluovuttajaksi. Toivottomassakaan tilanteessa tällaisen potilaan hoidosta ei tule luopua, tai hoitoa rajoittaa, ennen kuin mahdollisuudet elinluovutukseen on pohdittu.

12 Mahdollinen elinluovuttaja Elinluovutukselle ei ole ikärajaa. Vaikeakaan perussairaus ei automaattisesti ole este elinluovutukselle. Riittää, että siirrettävä elin on terve Potentiaalisesta luovuttajasta kannattaa ottaa jo varhaisessa vaiheessa yhteyttä elinsiirtotoimistoon, jotta siirteiksi soveltuvia elimiä ei menetettäisi. Päivystävä elinsiirtokoordinaattori, puh Elinsiirtotoimisto toivoo yhteydenottoa kaikista aivokuolleista, joilla ei ole vasta-aiheita luovutukselle. Vasta-aiheet Muu kuin keskushermoston maligniteetti HIV Hepatiitti B tai C

13 Ajoittain unohdettuja luovuttajia Elvytetyt, mukaan lukien hypotermiahoidetut Munuaiset ja maksa kestävät hyvin 30min elvytyksen Aivoinfarktipotilaat.

14

15

16

17 Aivokuolema Täydellinen aivoverenkierron ja kaiken aivotoiminnan pysyvä loppuminen Peruuttamaton tila Spontaanihengitys lakkaa Spinaalisia heijasteita voi esiintyä

18 Aivokuolema Kaikesta hoidosta tulee luopua muutoin kuin elinluovutuksen mahdollistamiseksi Aivokuoleman toteamista tarvitaan vain elinluovutustoimintaa varten. Ennusteettomassa tilanteessa hoidosta voidaan luopua muillakin perusteilla

19 Aivokuoleman toteamisen edellytykset Aivot tuhonnut vammamekanismi on selvä Aivot on kuvannettu (TT- tai MRI) Muut keskushermostoon vaikuttavat tekijät on poissuljettu ei keskushermostoon vaikuttavia lääkkeitä tai huumeita ei merkittäviä happo-emäs-tasapainohäiriöitä tai elektrolyyttihäiriötä systolinen verenpainetaso >90 mmhg ydinlämpötila >35 astetta Riittävän pitkä seuranta-aika Ei globaalia iskemiaa 24 tunnin aikana

20 Aivokuoleman toteaminen Neurologinen tutkimus Kipureaktion puuttuminen ei silmien avausta spontaanisti tai kivulle supraorbitaalihermon painaminen ei aiheuta motorista reaktiota eikä vaikuta pulssiin tai verenpaineeseen kynsivallin kipuärsyke ei saa aikaan raajaliikkeitä (4 raajaa) intubaatioputken liikutteluun / imuun ei reaktiota Spinaaliheijasteet eivät sulje pois aivokuolemaa. Raajojen lihastonus puuttuu

21 Aivokuoleman toteaminen Aivohermotoiminta on sammunut korneaheijaste ei tule esiin pupillit eivät reagoi valoon okulokefaalinen heijaste sammunut okulovestibulaarinen heijaste ei tule esiin nieluheijaste ei tule esiin Hengitystesti (anestesialääkäri) Ei hengitysliikkeitä 10 min. seuranta-aikana ja valtimoveren PaC02 >8,0 kpa Kuolinaika on hengitystestin päättymisaika

22

23 Aivokuoleman toteaminen Neurologiset kliiniset testit + hengityskoe Jos nämä eivät mahdollisia, aivoverenkierron puuttuminen osoitetaan muilla keinoin. Kuolinaika on joko hengitystestin suoritusaika tai angiografian /TT angion päättymishetki.

24 Aivokuolemaan viittaavia CTA löydöksiä Natiivikuvaus tarvitaan base-line sarjaksi, koska ilman sitä voi olla vaikea arvioida, onko varjoainetta kallon sisällä aikaisemmin tehtyjen kuvausten jäljiltä Arteriavaiheen kuvista nähdään, että varjoaine on mennyt varmasti suoneen. Kallonulkoiset suonet täyttyvät Aivokuolemaan viittaa varjoainetäytön puuttuminen molemmista hemisfääreistä a. pericallosista a. cerebri median kortikaalisista haaroista vena cerebri internoista vena galenista

25 Aivokuolemaan viittaavia CTA löydöksiä

26 Elinluovuttajan hoito Kun aivokuolema on todettu ja päätös elinten irrotuksesta on tehty, siirtyy hoidon painopiste irrotettavien elinten elinkelpoisuuden turvaamiseen. Ensisijainen tavoite on luovutettavien elinten riittävän hapentarjonnan ja kudosperfuusion turvaaminen. Ennen irrotusleikkausta luovuttajaa on hoidettava tehoosastolla tai vastaavassa hoitoyksikössä Siirto teholle mahdollisimman nopeasti

27

28

29 Omaisten kohtaaminen

30 Omaiset 90% väestöstä suhtautuu positiivisesti elinluovutukseen Omaisten kanta on ollut kielteinen useammin kuin tilastojen valossa voisi olettaa Syitä: Epätietoisuus (mitä aivokuolema tarkoittaa?) Äkillinen kriisitilanne Pelko ettei kaikkea mahdollista tehdä, vaan edetään elinluovutukseen.

31 Päälinjat: Potilaan kanta menee kaiken, omaistenkin edelle Oletettu suostumus: Jos ei tiedetä vastustaneen, voidaan olettaa, että on suostuvainen Potilaan kanta on pyrittävä selvittämään omaisilta tai muilta läheisiltä. Jos kantaa ei saada selville (omaisia ei saada kiinni, omaiset eivät tiedä potilaan kantaa) elinluovutuksessa voidaan edetä. Vastuu päätöksestä on lääkärillä (potilaan kannan selvittäminen) ja yhteiskunnalla (lakien säätäminen).

32 Laki ihmisen elimien, kudoksien ja solujen lääketieteellisestä käytöstä 9 Suostumus Kuolleen ihmisen elimiä, kudoksia ja soluja saadaan irrottaa, jos ei ole tiedossa tai jos ei ole syytä olettaa, että vainaja eläessään olisi vastustanut toimenpidettä. Jos vainaja on eläessään kieltänyt elimiensä, kudoksiensa tai solujensa irrottamisen, toimenpidettä ei saa tehdä. Ennen kuin kuolleen ihmisen elimiä, kudoksia tai soluja irrotetaan, on mahdollisuuksien mukaan selvitettävä vainajan oma elinaikainen käsitys elimiensä, kudoksiensa tai solujensa irrottamisesta 8 :n 1 momentissa säädettyyn tarkoitukseen. Jos vainaja on alaikäinen, eikä hän ikänsä ja kehitystasonsa vuoksi eläessään ole kyennyt muodostamaan käsitystä elimiensä, kudoksiensa tai solujensa irrottamisesta, saa elimiä, kudoksia ja soluja irrottaa, jollei hänen huoltajansa vastusta toimenpidettä. Jos täysi-ikäinen vainaja ei sairauden, mielenterveyden häiriön tai muun syyn vuoksi ole eläessään voinut muodostaa käsitystä elimien, kudoksien tai solujen irrottamisesta, saa toimenpiteen tehdä, jollei hänen lähiomaisensa tai muu läheisensä vastusta sitä. 9 a Selvitys vainajan läheiselle Vainajan lähiomaiselle tai muulle läheiselle on annettava selvitys elimien, kudoksien ja solujen irrottamisesta ja irrottamisen merkityksestä.

33 Dokumentointi Potilaan kanta sekä se miten se on saatu selville on dokumentoitava sairauskertomukseen. Jatkossa ehkä kansallinen tiedosto tai merkinnät sairaskertomukseen. elinluovutustahto.fi, lahjaelamalle.fi

34 Erityistilanteita: Alaikäinen luovuttaja: Huom. ei selkeää ikärajaa Jos vainaja on alaikäinen, eikä hän ikänsä ja kehitystasonsa vuoksi eläessään ole kyennyt muodostamaan käsitystä elimiensä, kudoksiensa tai solujensa irrottamisesta, saa elimiä, kudoksia ja soluja irrottaa, jollei hänen huoltajansa vastusta toimenpidettä. Vajaavaltainen: Jos täysi-ikäinen vainaja ei sairauden, mielenterveyden häiriön tai muun syyn vuoksi ole eläessään voinut muodostaa käsitystä elimien, kudoksien tai solujen irrottamisesta, saa toimenpiteen tehdä, jollei hänen lähiomaisensa tai muu läheisensä vastusta sitä. Jos omaisia ei tavoiteta tai heitä ei ole, ei tässä tilanteessa luovutukseen voida lähteä.

35 Erityistilanteita Uskonnot Ei kategorisia vastauksia. Potilaan oma kanta jälleen pyrittävä selvittämään. Ulkomainen luovuttaja Suomessa toimitaan Suomen lakien mukaan. Potilaan tahto pyrittävä selvittämään Elinluovutuksessa voidaan edetä

36 Erityistilanteita Potilaan kanta ei tiedossa, ja omaiset vastustavat Miksi? Keskustele, selvitä tilanne omaisille. Omaisilla oikeus myös oudoilta vaikuttaviin mielipiteisiin

37 Omaisten vastustus Pysähdy hetkeksi miettimään kielteisen kannan syitä. Teholääkärillä merkittävä rooli Mieti miten olet itse esiintynyt ja esittänyt asiat. Korjattavaa ensi kertaa varten? Sanavalinnat: Voidaanko isänne elimet irrottaa? / Olisiko isänne halunnut auttaa muita luovuttamalla elimiään? Omaiskeskustelut vievät aikaa. Älä mene sieltä mistä aita on matalin. Valmistaudu. Rehellinen ja kiireetön keskustelu. Älä kuitenkaan yritä ylipuhua.

38 Omaisten vastustus Jos kanta kielteinen keskustelun jälkeenkin. Elinluovutukseen EI pidä ryhtyä!!! Yksittäistä luovuttajaa tärkeämpää on säilyttää koko toiminnan positiivinen julkisuuskuva.

39 Koska ottaa asia puheeksi? Kun asia ajankohtainen Riippuu toki hieman myös tilanteesta ja omaisista Liiallinen toivorikkaus ei omaisia auta. Rehellisyys, empaattisuus Jos tilanne on toivoton ja tehohoitoadmission ainoa syy on mahdollinen elinluovutus, on omaisia tästä informoitava.

40 Valmistaudu Rauhallinen tila Omaiskeskustelu Elinluovutuksen mahdollisuuden harkinta on osa normaalia hoitoprosessia Toivottomassa tilanteessa mietimme aina elinluovutuksen mahdollisuutta Onko asia tullut koskaan puheeksi puolisonne kanssa Tiedota muuta hoitotiimiä siitä, mitä on puhuttu ja sovittu Kirjaa linjaukset

41 Omaiskeskustelu Vältettävä ristiriitaista informaatiota. Ensiavun, neurologin, neurokirurgin, teholääkärin yhteistyö Selkeä informaatio Mitkä vammat johtivat kuolemaan Aivokuolema on peruuttamaton tapahtuma Aivokuolema = potilas on juridisesti kuollut Äitinne on menehtynyt vaikka sydän vielä lyö Aivokuoleman toteamisen jälkeen hengityskonehoitoa voidaan jatkaa hetkellisesti, jos edetään elinluovutukseen.

42 Omaisten kohtaaminen Omaisille elinluovutus on vain pieni sivujuonne traagisessa tapahtumassa Hoitohenkilökunnalta elinluovutuksen käytännön järjestely varastaa ison osan huomiosta. Omaisille tarjottava kriisiapua

43

44 Päämäärä Tavoitteena tulee olla, että yhtään mahdollista elinluovuttajaa ei menetetä Kyseessä saattaa olla jonkun jonossa siirrettä odottavan ainoa mahdollisuus

45 Yhteydenotto transplantaatioyksikköön Vasta-aiheet: B-,C-hepatiitti HIV Maligniteetti keskushermoston ulkopuolella IV-huumeet (hepatiittien itämisaika pitkä)

46 Yhteydenotto transplantaatioyksikköön Yhteydenottoa toivotaan kaikista mahdollisista luovuttajista Runsaatkaan perussairaudet eivät ole este Ikärajoja ei ole (vuonna 2014 toteutuneet luovutukset 3v- 76v; keski-ikä 54v) Pitkä tehohoito ei ole este Oikeuslääketieteellisen ruumiinavauksen tarve ei yleensä ole este KYSY! (Tehon päivystäjä tai elinsiirtokeskus)