Kreatiniiniarvo suurentunut mitä muuta tutkin?

DIAGNOSTISIA ONGELMIA Kreatiniiniarvo suurentunut mitä muuta tutkin? Jukka Mustonen ja Ole Wirta Plasman kreatiniinin määritystä käytetään yleisesti munuaistoiminnan mittarina. Sen avulla tutkitaan glomerulusfiltraatiota, joka kuvastaa toimivien nefronien määrää. Normaalia suurempi kreatiniinipitoisuus on merkki sairaudesta, jonka syy pitää tavallisesti selvittää. Ensivaiheen tutkimusmenetelmiä ovat anamneesi, kliininen tutkimus, peruslaboratoriokokeet sekä munuaisten kaikututkimus. Näiden jälkeen tehdään harkinnan mukaan jatkoselvittelyjä. Tässä katsauksessa käsitellään suurentuneen kreatiniinipitoisuuden tutkimista aikuisilla. Kreatiniini ja kreatiniinipuhdistuma Kreatiniini muodostuu lihaksissa kreatiinista, jota syntyy maksassa. Elimistön kreatiinista 98 % on lihaksissa ja loput saadaan liharuoan mukana. Alle 2 % kreatiinista muuttuu päivittäin kreatiniiniksi. Kreatiniini suodattuu vapaasti glomeruluksissa eikä imeydy terveellä henkilöllä takaisin munuaistiehyissä. Täten plasman kreatiniinipitoisuus on glomerulusfiltraation (GFR) mittari. Kreatiniinin määrityksiä suoritetaan sekä plasma- että seerumnäytteistä. Viitearvot ja tulosten tulkinta ovat samanlaiset molemmissa tapauksissa. Normaalisti plasman kreatiniinipitoisuus on naisilla alle 100 µmol/l ja miehillä alle 125 µmol/l. Lihasmassa ja lihasten aktiivisuus sekä jossain määrin ruoan määrä ja laatu vaikuttavat arvoihin. Keitetyn lihan syömisen jälkeen voidaan todeta selvästi suurentuneita arvoja, sillä keittämisen yhteydessä lihan kreatiini muuttuu kreatiniiniksi. Vaikka GFR normaalisti heikkenee iän myötä, plasman kreatiniinipitoisuus ei kasva, koska kreatiniinin tuotto samanaikaisesti vähenee. Jos henkilöllä on pieni kreatiniinin tuotto esimerkiksi vähäisen lihasmassan vuoksi, saattaa GFR pienentyä puoleen ilman, että plasman kreatiniinipitoisuus on suurentunut (kuva 1) (Pasternack ja Mustonen 1995). Käytännössä munuaisten krooninen vajaatoiminta voidaan luokitella lieväksi, kun plasman kreatiniinipitoisuus on alle 200 µmol/l, keskivaikeaksi arvon ollessa 200 500 µmol/l, ja vaikeaksi, kun pitoisuus ylittää arvon 500 µmol/l. Keskivaikeassa ja vaikeassa vajaatoiminnassa esiintyy tyypillisesti anemiaa, hyperfosfatemiaa, hypokalsemiaa, metabolista asidoosia ja hyperkalemiataipumusta (Saha ja Wirta 1995). Munuaisten akuutissa vajaatoiminnassa plasman kreatiniinipitoisuus kasvaa yleensä yli 50 µmol/l vuorokaudessa. Kreatiniinipuhdistuma, joka määritetään yleensä 24 tunnin virtsankeräyksen perusteella, on käytännön kliiniseen työhön sovelias GFR:n mitta. Normaali kreatiniinipuhdistuma on suurempi kuin 84 ml/min/1.73 m 2 (1.4 ml/s/1.73 m 2 ). Filtraation huonontuessa munuaistiehyissä tapahtuu kuitenkin jopa huomattavaa kreatiniinin sekreetiota, jolloin kreatiniinipuhdistuma yliarvioi todellista GFR:ää. Virhe voi olla jopa 50 80 %, kun glomerulussuodos on vähemmän kuin 30 % Duodecim 113: 1131 1136, 1997 1131

Plasman kreatiniinipitoisuus µmol/l 1000 500 100 c normaalialue a = normaali b = lihaksikas henkilö; kreatiniinia muodostuu paljon c = pieni lihasmassa; kreatiniinia muodostuu vähän a normaalista. Täsmällinen virtsankeräys on edellytys kreatiniinipuhdistuman luotettavalle määrittämiselle. Glomerulussuodoksen pienentyminen iän myötä on tärkeä pitää mielessä. Iän vaikutus tuloksiin voidaan laskea käyttämällä oheista yksinkertaista kaavaa (Cockroft ja Gault 1976), jolla plasman kreatiniinipitoisuus voidaan muuttaa kreatiniinipuhdistumaksi: kreatiniinipuhdistuma (ml/min) = (140 ikä) x paino: 0.8 x Pl-krea (µmol/l). b 50 100 GFR (% normaalista) K u v a 1. Glomerulusfiltraation suhde plasman kreatiniinipitoisuuteen. Suhde määräytyy sen perusteella, mikä on kreatiniinin muodostumisnopeus elimistössä. Kuva on Rannikon ym. (1995) toimittamasta urologian oppikirjasta. Anamneesi Kun potilaalla todetaan normaalia suurempi kreatiniiniarvo, tulee pyrkiä selvittämään, onko kyseessä krooninen vai akuutti munuaistauti vai kroonisen taudin akutisoituminen (Takala ym. 1995). Jo kliinisen taudinkuvan ja peruslaboratoriotutkimusten avulla tämä erottelu onnistuu usein melko luotettavasti. Sukuanamneesista etsitään mahdollisia perin- nöllisiä munuaissairauksia, kuten aikuistyypin rakkulamunuaistautia ja Alportin oireyhtymää (taulukko 1). Jotkut krooniset glomerulonefriitit esiintyvät joskus suvuittain. Arvellaan myös, että taipumus diabeettiseen nefropatiaan on voimakkaampi tietyissä diabetessuvuissa. Tiedot aiemmasta suurentuneesta kreatiniiniarvosta tai poikkeavista virtsalöydöksistä pyritään saamaan. Onko joskus todettu proteinuriaa tai hematuriaa? Verenpaineanamneesi on tärkeä: milloin korkea verenpaine on todettu, onko annettu lääkehoitoa, mitä tutkimuksia asiassa on tehty? Kaikki muutkin aiemmat sairaudet on selvitettävä ja otettava huomioon infektiot, jotka voisivat olla yhteydessä krooniseen glomerulonefriittiin. Sekundaarisen amyloidoosin taustalta löytyy joskus tuberkuloosi tai muu krooninen keuhkoinfektio tai krooninen osteomyeliitti. Lapsuudessa alkaneisiin virtsatietulehduksiin voi liittyä krooninen munuaisvaurio, mutta ei juuri naisen aikuisiässä alkaneisiin infektioihin. Raskauksien kulku, mahdolliset raskausmyrkytykset sekä toistuvat keskenmenot huomioidaan. Hyvin tärkeää on mahdollinen diabeteksen olemassaolo. Diabeettinen nefropatia on nykyään maassamme tavallisin munuaisten kroonisen vajaatoiminnan syy. Tyypin 2 diabetes on nykyään yleisempi nefropatian aiheuttaja kuin tyypin 1 diabetes. Systeemiset sidekudostaudit on myös huomoitava. Nivelreuman ja selkärankareuman kesto, taudin aktiivisuus sekä tautiin annettu hoito selvitetään. Näihin tauteihin liittyvä sekundaarinen amyloidoosi ilmenee yleensä aluksi proteinuriana ja myöhemmin GFR:n heikkenemisenä. Etenkin iäkkäämmiltä tutkitaan verenkiertoelinten sairauksien riskitekijät sekä oireiden esiintyminen. Väestön ikääntyessä ateroskleroosin pohjalla syntyvää kroonista munuaistautia todetaan yhä enemmän. Alaraajaklaudikaatio liittyy vahvasti iskeemisen munuaistautiin, jonka taudinkuvaan voi liittyä akutisoitumisvaiheita kolesteroliembolisaation yhteydessä. Tämä voi tapahtua esimerkiksi verisuonileikkausten tai angiografioiden yhteydessä. Jos iäkkäällä henkilöllä todetaan tuntemattomasta syystä johtuva suurentunut plasman kreatiniinipitoisuus, on myös muistettava tiedustella mahdollisia multippelin myelooman oireita, kuten selkäkipuja. 1132 J. Mustonen ja O. Wirta

T a u l u k k o 1. Anamneesissa huomioitavat asiat tutkittaessa potilasta, jonka plasman kreatiniinipitoisuus on suurentunut. Sukuanamneesi: rakkulamunuaistaudit, Alportin oireyhtymä, keinomunuaishoidot, munuaisensiirrot Aiemmat tiedot: kreatiniini, virtsalöydökset, verenpaine Krooniset infektiot, sidekudostaudit Lapsuuden ajan virtsatietulehdukset Pahanlaatuiset kasvaimet, annetut sädehoidot Diabetes: sekä tyypin 1 että tyypin 2 Vanhuksilla verenkiertoelinten sairaudet, selkäkivut Sosiaalinen anamneesi Lääkkeiden käyttö Oireet virtsaelimistön taholta Uremian oireet Munuaisten akuutin vajaatoiminnan taudinkuva Tiettyjen munuaistautien esiintyminen on sidoksissa sosiaaliseen ympäristöön. Tärkeitä seikkoja ovat infektioiden esiintyminen ja hoito, kohonneen verenpaineen esiintyminen, sen hoito ja hoitomyöntyvyys, alkoholin käyttö ja tupakointi. Ruokailutottumuksista huomioidaan suolan, rasvan ja proteiinin käyttö. Näitä seikkoja koskevilla kysymyksillä kartoitetaan etenkin hypertension ja ateroskleroosin riskitekijöitä. Työympäristön mahdolliset altistukset selvitetään. Hiilivetyaltistuksella voi olla yhteyttä krooniseen glomerulonefriittiin. Maanviljelijät sekä muut pelloilla ja metsässä liikkuvat henkilöt ovat selviä myyräkuumeen riskiryhmiä. Etnisten tekijöiden merkitys on Suomessa toistaiseksi melko vähäinen. Pahanlaatuinen verenpainetauti on yleinen mustalla ja IgA-nefropatia keltaisella rodulla. Lääkeanamneesi on keskeinen. Verenpainelääkkeistä ACE:n estäjät sekä angiotensiini II -antagonistit voivat heikentää munuaisten toimintaa, jos henkilöllä on munuaisvaltimon ahtauma. Laksatiivien ja diureettien käyttö voi tietyissä tilanteissa aiheuttaa hypovolemiaa ja munuaisperfuusion vähenemistä. Tulehduskipulääkkeet saattavat heikentää munuaisten toimintaa monella eri tavalla: sekä akuutteja että kroonisia vaurioita voi syntyä. Vanhukset ovat ilmeinen riskiryhmä. Reumalääkkeistä huomioidaan etenkin kullan ja penisillamiinin käyttö. Myös litium voi aiheuttaa kroonisen munuaistaudin. Aminoglykosideja käytetään edelleenkin ja ne aiheuttavat melko usein munuaisvaurioita. Tietyt lääkkeet, kuten simetidiini, triamtereeni, spironolaktoni, amiloridi, probenesidi ja trimetopriimi, vähentävät munuaistiehyissä tapahtuvaa kreatiniinin sekreetiota ja voivat siten hieman suurentaa plasman kreatiniinipitoisuutta muuttamatta GFR:ää. Tiheä virtsaamistarve sekä dysuria viittaavat tulehdukseen tai infektioon. Rakon tyhjenemishäiriöt on muistettava etenkin diabeetikoilla. Virtsasuihku heikentyy myös eturauhasen liikakasvun yhteydessä. Nokturia voi olla sydämen tai munuaisten vajaatoiminnan oire. Samea virtsa viittaa tulehdukseen, vaahtoava proteinuriaan, punainen tai tumma hematuriaan ja pneumaturia virtsatiefisteliin. Kylkikivut voivat olla merkki virtsateiden obstruktiosta, esimerkiksi virtsakivitaudista. IgA-nefropatiassa saattaa esiintyä virtsakivikohtausta muistuttavia tilanteita: kylkikipuja ja makroskooppista hematuriaa. Krooninen obstruktio voi olla hyvin vähäoireinenkin. On tärkeää selvittää, esiintyykö tutkittavalla oliguriaa, anuriaa tai polyuriaa. Anamneesissa kartoitetaan myös mahdolliset uremian oireet. Tavallisimpia ovat yleiskunnon heikkeneminen, väsymys, ruokahaluttomuus, ihokutina, lihaskrampit ja levottomat jalat. Nesteretention ja kohonneen verenpaineen aiheuttamat oireet tulevat usein kuvaan mukaan pidemmälle edenneessä vajaatoiminnassa. Munuaisten akuutti vajaatoiminta voi olla prerenaalinen, renaalinen tai postrenaalinen. Prerenaalisessa vajaatoiminnassa potilas on usein dehydroitunut ja yleensä hypotensiivinen, minkä vuoksi munuaisperfuusio on vähentynyt. Postrenaalisen taudin diagnoosi tehdään kliinisen kuvan, kliinisen tutkimuksen sekä etenkin munuaisten kaikututkimuksen avulla. Munuaisten renaalisen akuutin vajaatoiminnan syitä on runsaasti: erilaiset infektiot, vaskuliitit, lääkeaineet ja myrkytykset mukaan luettuina sienten sekä korvikealkoholien aiheuttamat. Kokemuksemme mukaan munuaisten akuutti vajaatoiminta diagnosoidaan joskus väärin akuutiksi pyelonefriitiksi, vaikka selkeitä virtsatieinfektion kliinisiä tai laboratoriolöydöksiä ei ole. Etenkin vanhuksia hoidettaessa on syytä pitää mielessä nopeasti etenevän glomerulonefriitin mahdollisuus (Mustonen 1990). Kreatiniiniarvo suurentunut mitä muuta tutkin? 1133

Kliininen tutkimus Verenpaineen huolellinen mittaus on tärkeää, koska useimpiin kroonisiin munuaistauteihin liittyy kohonnut verenpaine. Sydämen ja suurten verisuonten auskultaatio läppävikojen ja suoniahtautumien havaitsemiseksi kuuluu asiaan. Munuaisvaltimosta sekä systolessa että diastolessa kuuluva suhina viittaa valtimon ahtaumaan. Sen aiheuttaa tavallisimmin ateroskleroosi tai synnynnäinen fibromuskulaarinen dysplasia. Viimeksi mainittu on tavallisempi oikealla kuin vasemmalla puolella ja selvästi yleisempi naisilla kuin miehillä. Vatsan palpaatiossa tutkitaan etenkin aortta, munuaiset, maksa sekä virtsarakko. Munuaisten ja maksan suurentuminen on tavallista polykystisessä degeneraatiossa. Alavatsalla tuntuva tuumori voi olla retentiorakko. Tunnustelu peräsuolen kautta kuuluu rutiinitutkimukseen. Aliravitsemustila, harmaankalpea iho, raapimisjäljet sekä virtsan haju hengityksessä viittaavat munuaisten pitkälle edenneeseen krooniseen vajaatoimintaan. Silmänpohjat tutkitaan verenpaineen tai diabeteksen aiheuttamien muutosten havaitsemiseksi. Siellä voi näkyä myös kolesterolikiteitä. Alaraajoista huomioidaan perifeeriset sykkeet sekä mahdolliset turvotukset. Munuaisten akuutissa vajaatoiminnassa on tärkeää kiinnittää huomiota potilaan yleiskuntoon ja mahdollisiin uremian oireisiin, verenpaineeseen sekä nesteretention löydöksiin turvotukset mukaan luettuina. Laboratoriotutkimukset T a u l u k k o 2. Laboratoriotukimukset potilaalle, jolla on tuntemattomasta syystä johtuva plasman suuri kreatiniinipitoisuus. Virtsan perustutkimus: ph, albumiini, veri, leukosyytit, glukoosi, ketoaineet, nitriitti, suhteellinen tiheys Pieni verenkuva Lasko Elektrolyytit: natrium, kalium, kalsium, fosfaatti Seerumin urea Verenglukoosi Verikaasuanalyysi Seerumin kokonaisproteiini ja albumiini Virtsanäytteen mikroskopointi, virtsan bakteeriviljely Valkuaiseritys virtsaan (du-prot, alb/krea-suhde) Seerumin ja virtsan proteiinifraktiot Kokonais- ja HDL-kolesteroli, triglyseridit Serologiset ja immunologiset tutkimukset Kreatiniinipuhdistuma Kaikututkimus Nefrografia EKG ja thoraxröntgen Munuaisbiopsia Laboratoriotutkimuksilla etsitään tietoa suurentuneen kreatiniinipitoisuuden etiologista, selvitetään munuaisvian vaikeutta sekä kartoitetaan syntyneitä komplikaatioita. Perusverikokeisiin kuuluvat pieni verenkuva ja lasko (taulukko 2). Munuaisten vajaatoimintaan liittyvä anemia on normokromista ja normosytaarista. Korkea lasko voi viitata myeloomaan tai nefroottiseen oireyhtymään. CRP-tutkimuksesta on hyötyä etenkin akuuteissa tilanteissa; virusinfektioissa arvo on yleensä alle 50 100 mg/l. Trombosytopeniaa esiintyy 75 %:lla myyräkuumeen akuutissa vaiheessa. Eosinofiliaa tavataan kolesteroliembolisaation yhteydessä. Virtsan perustutkimukseen kuuluu ph:n, albumiinin, punasolujen, valkosolujen, glukoosin, ketoaineiden, nitraatin ja suhteellisen tiheyden tutkiminen liuskakokeella. Tarvittaessa suoritetaan virtsanäytteen mikroskopointi ja virtsan bakteeriviljely. Punasolulieriöt viittaavat siihen, että hematuria on peräisin munuaistasolta. Jos kertanäytteessä on albumiinia, kannattaa suorittaa vuorokausivirtsan proteiininkeräys. Tämä voidaan korvata esimerkiksi yli yön tehtävällä virtsankeräyksellä tai määrittämällä kertavirtsanäytteestä albumiini-kreatiniinisuhde. Kannattaa muistaa, että perustutkimuksen koe, joka havaitsee hemoglobiinin, havaitsee myös myoglobiinin. Puhdas hematuria viittaa urologiseen tautiin, proteinuria sekä proteinuria ja hematuria yhdessä nefrologiseen tautiin. Seerumin elektrolyyttien määritykset kuuluvat perustutkimukseen, mutta poikkeavien löydösten oikea tulkinta on usein työlästä. Hyponatremia voi olla merkki tubulaarisesta munuaistaudista, hypokalemia renovaskulaariseen hypertensioon liittyvästä sekundaarisesta hyperaldosteronismista. Hyperkalsemia tuo mieleen sarkoidoosin tai 1134 J. Mustonen ja O. Wirta

syövän myelooma mukaan luettuina. Seerumin pieni kalsiumpitoisuus ja suuri fosfaattipitoisuus kuuluvat munuaisten vajaatoiminnan elektrolyyttimuutoksiin (Saha ja Wirta 1995). Muutosten taso kertoo munuaistaudin kestosta ja vaikeudesta. Seerumin kalsiumin määrityksessä kannattaa suosia ionisoituneen kalsiumin mittausta. Seerumin urean määrityksellä tutkitaan ennen kaikkea uremian vaikeusastetta. Se on tärkeä tutkimus munuaispotilaiden seurannassa ja dialyysihoidon tarpeellisuuden ja tehon arvioinnissa. Epäsuhta veren ja virtsan ph-arvoissa (asidoosi ja alkalinen virtsa) sekä laimea, konsentroitumaton virtsa viittaavat tubulointerstitiaaliseen sairauteen. Seerumin albumiini kannattaa määrittää, jos potilaalla esiintyy runsasta proteinuriaa. Nefroottiseen oireyhtymään kuuluvat proteinuria yli 3.5 g/vrk, hypoproteinemia sekä hyperlipidemia. Seerumin albumiinin määritys on myös hyvä tutkimus arvioitaessa munuaispotilaan ravitsemustilaa. Seerumin ja virtsan proteiinifraktiot on syytä tarvittaessa tutkia paraproteinemioiden havaitsemiseksi. Tavallisimmin taustalta löytyy multippeli myelooma. On syytä muistaa, että albumiinia tunnistavat virtsakoeliuskat eivät havaitse immunoglobuliinien kevytketjuja. Lisäksi on huomioitava, että nefroottisen oireyhtymään liittyy säännönmukaisesti korkea lasko. Krooniseen munuaistautiin liittyvät heikentynyt glukoosinsieto sekä monimuotoiset lipidihäiriöt. Sen vuoksi verenglukoosin, kokonais- ja HDL-kolesterolin ja triglyseridien pitoisuuden tutkiminen kuuluvat munuaispotilaiden tutkimuksiin. Erilaiset immunologiset ja serologiset tutkimukset suunnitellaan täysin potilaskohtaisesti. Reumaserologia sekä tuma- ja DNA-vasta-aineiden, komplementtien (C3, C4, CH-50) ja valkosoluvasta-aineiden (ANCA) määritykset kuuluvat systeemisten sidekudostautien ja vaskuliittien tutkimuksiin. Samoin virus- ja bakteeriinfektioiden diagnostiikassa käytettävät vasta-ainetutkimukset tehdään harkitusti. Kreatiniinipuhdistuma kannattaa määrittää munuaisten kroonisessa vajaatoiminnassa tutkimusten alkuvaiheessa, jolloin sitä voidaan käyttää potilaiden seurannassa. Perusterveydenhuollossa voidaan huolellisen anamneesin ja kliinisen tutkimuksen lisäksi tehdä taulukossa 2 mainituista tutkimuksista ainakin virtsan perustutkimus, verenkuvan, laskon ja elektrolyyttien määritykset sekä tarpeen mukaan virtsan jatkotutkimukset eli mikroskopointi, bakteeriviljely, valkuaiseritys sekä proteiinifraktioiden määritys. Edellä mainitut immunoserologiset tutkimukset voidaan jättää erikoissairaanhoidon suoritettavaksi, jos näyttää ilmeiseltä, että potilas lähetetään jatkotutkimuksiin. Kuvantamistutkimukset Munuaisten kaikukuvaus on perustutkimus, joka voidaan usein suorittaa perusterveydenhuollossa. Sen tarkoituksena on selvittää munuaisten lukumäärä, sijainti, koko ja rakenne. Munuaisten akuutissa vajaatoiminnassa tutkimus kertoo, ovatko virtsatiet laajentuneet (hydronefroosi), mikä liittyy postrenaaliseen tautiin. Kaikukuvauksella voidaan myös kätevästi tutkia rakon jäännösvirtsan määrä. Erilaisissa akuuteissa nefriiteissä havaitaan epäspesifisiä muutoksia, kuten munuaisten koon suurentumista ja kaikuisuuden muuttumista. Kroonisissa munuaistaudeissa munuaisen koko voi olla normaalia pienempi ja munuaisparenkyymissä saattaa esiintyä arpeumia. Munuaiskystat ja muut fokaaliset muutokset ovat helposti todettavissa kaikututkimuksessa. Kaikukuvauksen anti on tietenkin suuresti riippuvainen tutkijan osaamisesta. Muut sädediagnostiset tutkimukset, kuten tietokonetomografia, magneettikuvaus, urografia, retrogradinen pyelografia ja verisuonten varjoainekuvaukset, tehdään täysin potilaskohtaisesti ja useimmiten vasta erikoissairaanhoidon tasolla. Päällekkäisiä tutkimuksia pitää välttää, ja hoitavan lääkärin kannattaa< neuvotella tutkimusohjelmasta radiologin kanssa. Ennen virtsateiden varjoainekuvauksia potilaat, etenkin iäkkäät diabeetikot, on syytä nesteyttää hyvin, koska tutkimusaineet voivat edelleen pahentaa munuaisten vajaatoimintaa. EKG ja thoraxröntgenkuvaus kuuluvat perustutkimukseen, jos potilaalla on kohonnut verenpaine. Munuaisbiopsia on arvokas sairaalatutkimus selvitettäessä munuaisten akuuttien ja kroonisten vajaatoimintatilojen etiologiaa. Kreatiniiniarvo suurentunut mitä muuta tutkin? 1135

Isotooppitutkimukset Isotooppinefrografia on funktiotutkimus, jolla saadaan tietoa munuaisten verenkierrosta, parenkyymin toiminnasta sekä kyvystä poistaa merkkiainetta verenkierrosta. Tutkimusta tarvitaan esimerkiksi silloin, kun halutaan tietää, onko munuaisten toiminta symmetristä vai esiintyykö viitteitä munuaisten toimintaan toispuolisesta vaikuttavasta taudista. Kaptopriilinefrografia on hyvä tukimus epäiltäessä renovaskulaarista hypertensiota. Jos plasman kreatiniinipitoisuus on yli 200 µmol/l, isotooppinefrografiasta saatava hyöty on yleensä vähäinen. Vaikeassa vajaatoiminnassa kreatiniinin tubulaarinen sekreetio lisääntyy huomattavasti, mikä tekee kreatiniinipuhdistumasta epäluotettavan. Niinpä esimerkiksi suunniteltaessa dialyysihoidon aloittamisajankohtaa GFR on syytä määrittää isotooppitekniikalla. Tavallisimmin käytetään 51 kromilla merkittyä EDTA:ta. Tällöin pystytään yhden tutkimusruiskeen avulla määrittämään luotettavasti GFR. Tutkimuksessa ei tarvita virtsankeräystä, vaan puhdistuma lasketaan plasmasta tehtyjen ajoitettujen aktiivisuusmittausten perusteella. Isotooppitutkimuksia voidaan suorittaa keskussairaaloissa. Yhteenveto Plasman suurentuneen kreatiniinipitoisuuden syy pitää tavallisesti selvittää. Perustutkimukset, joihin kuuluvat anamneesi, kliininen tutkimus, peruslaboratoriotutkimukset sekä munuaisten kaikukuvaus, tehdään perusterveydenhuollossa, Tällöin lääkäri pyrkii saamaan rationaalisen selityksen potilaansa heikentyneelle munuaistoiminnalle. Läheskään aina tämä ei heti onnistu. Tällöin perusterveydenhuollossa on syytä järjestää ainakin riittävän tiivis jatkoseuranta. Seurannan tarkoituksena on varmistaa, onko kyseessä etenevä munuaisten vajaatoiminta. Seurannan tiheys määräytyy potilaskohtaisesti. Käytännössä potilas on usein tarpeellista lähettää jatkotutkimuksiin, koska lopullisen diagnoosin tekeminen on monesti palapeli, jonka kokoaminen vaatii melkoista kokemusta. Munuaisten kroonisessa vajaatoiminnassa hoitosuunnitelma on syytä tehdä hyvissä ajoin taudin progression hidastamiseksi (Saha ja Wirta 1995). Samoin valmistautuminen uremian aktiivihoitoon on tärkeää aloittaa riittävän varhain. Hyvä yhteistyö perusterveydenhuollon ja sairaalan välillä on tärkeää. Jos taudinkuva viittaa munuaisten akuuttiin vajaatoimintaan, on potilas yleensä syytä lähettää sairaalatutkimuksiin. Tilaa ei pidä ilman kunnon perusteita diagnosoida virtsatietulehdukseksi. Kun kyseessä on vanhus, on muistettava esimerkiksi nopeasti etenevä glomerulonefriitti. Taudin nopea diagnoosi munuaisbiopsian avulla johtaa ripeään hoitoon. Nykyään varsin tavallinen syy munuaisten akuuttiin vajaatoimintaan tai kroonisen vajaatoiminnan pahenemiseen on se, että potilas on syystä tai toisesta dehydroitunut ja käyttää samalla tulehduskipulääkkeitä tai ACE:n estäjiä. Kirjallisuutta Cockroft D, Gault M K: Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron 16: 31 41, 1976 Mustonen J: Nopeasti etenevä glomerulonefriitti. Suom Lääkäril 28: 2431 2436, 1990 Pasternack A, Mustonen J: Munuaisten toimintakokeet. Kirjassa: Urologia, s. 70 75. Toim. S Rannikko, O Lukkarinen, M Ruutu, K Taari, T Tammela. Kustannus Oy Duodecim, Helsinki 1995 Saha H, Wirta O: Munuaisten vajaatoimintaa potevan hoito. Duodecim 111: 1479 1487, 1995 Takala J, Ikäheimo R, Vehviläinen A, Lampainen E: Mitä tehdä munuaissairautta epäiltäessä? Duodecim 111: 1411 1418, 1995 JUKKA MUSTONEN, apulaisprofessori OLE WIRTA, LT, erikoislääkäri Tampereen yliopiston lääketieteen laitos ja TAYS:n sisätautien klinikka PL 2000, 33521 Tampere Aikakauskirjan pyytämä artikkeli Jätetty toimitukselle 10. 10. 1996 1136