Näin hoidan Pauli Helén Suomen yliopisto- ja keskussairaaloiden erikoislääkäripoliklinikoissa sekä terveyskeskuksissa seurataan tuhansia aivokasvainpotilaita. Tähän liittyvät ongelmat ovat monitahoisia. Olisi toivottavaa, että aivokasvainpotilaalla olisi oma lääkäri, joka tarvittaessa konsultoisi asiantuntijoita. Seurannan keskeiset alueet voidaan tiivistää viiteen pääkohtaan: kliinisten oireiden seuranta ja hoito, kognitiiviset oireet, kuntoutus ja sosiaaliturva, kasvaimen kasvu ja hoitomahdollisuudet. Lääkäreiltä, muulta hoitohenkilöstöltä ja omaisilta vaaditaan valppautta näiden kaikkien seikkojen huomioimiseksi, koska potilailta itseltään voi puuttua kyky siihen. Tällä potilasryhmällä ei myöskään ole vahvaa järjestöä etujaan ajamassa. Keskushermoston kasvainten esiintyvyys on viime vuosikymmenten aikana lisääntynyt selvästi. Syinä lienevät tarkentunut diagnostiikka (tietokonetomografia ja magneettikuvaus), keskimääräisen eliniän piteneminen (aivokasvainten ilmaantuvuus lisääntyy iän myötä) ja aivojen kuvantamisten yleistyminen eri syistä (sattumalöydöksiset aivokalvokasvaimet). Uusia keskushermoston kasvaimia todetaan Suomessa vuosittain noin 700. Niistä noin puolet on hyvänlaatuisia (luokka I) ja toinen puoli pahanlaatuisia (luokat II IV). Luokassa I eliniän ennuste voi olla kymmeniä vuosia tai aivan normaali. Luokissa II ja III ennuste on yleensä useita vuosia, parhaimmillaan muutama kymmenen vuotta. Pahimman luokan (IV) kasvaimet ovat nopeasti tappavia: niitä potevan odotettavissa oleva elinaika on keskimäärin vain yksi vuosi siitä, kun diagnoosi on tehty. Seurattavia aivokasvainpotilaita on tuhansia. Lisäksi sama potilas voi olla seurannassa terveydenhuollon monessa eri toimipisteessä. Primaarien aivokasvainten lisäksi 1 000 3 000 potilaalle ilmaantuu vuosittain syövän etäpesäke aivoihin. Näin käy kuitenkin usein vasta syövän loppuvaiheessa. Tästä syystä vain murto-osassa Taulukko 1. Potilaiden mediaani-elinikä eräissä aivokasvaintaudeissa. 1 Tauti Elinikä, v Glioblastoma multiforme 0,9 Astrosytooma 1,9 Medulloblastooma 6,2 Oligodendrogliooma 8,1 Sekamuotoinen gliooma 6,2 1 Primaari pahanlaatuinen aivokasvain, potilaiden ikä diagnoosin aikaan 21 64 vuotta. SEER data 1981 1991, Yhdysvallat (Davis ym. 1998). tapauksista tarvitaan enää aktiivista seurantaa. Silti ilmeisesti useita satoja potilaita on kaiken aikaa seurannassa ja hoidossa aivojen etäpesäkkeiden vuoksi. Periaatteessa aivokasvainpotilaita tulisi seurata koko heidän lopun elinikänsä ajan. Vain osassa tapauksista seuranta voidaan lopettaa, kuten jäljempänä esitän. Hyvänlaatuisten kasvainten seuranta voi kestää kymmeniä vuosia, jopa koko normaalin eliniän. Pahanlaatuistenkin kasvainten seuranta jatkuu yleensä vuosien ajan, mikä on pääteltävissä taulukossa 1 esitetyistä ikäennusteista. Aivokasvainpotilaan seuranta voidaan tiivistää viiteen kohtaan. Ne ovat kliiniset oireet, kognitio, kun- Duodecim 2001;117:1555 9 1555
toutus ja sosiaalietuudet, kasvaimen koon tarkistus sekä uusien hoitojen ajoitus ja valinta (taulukko 2). Kliinisten oireiden seuranta ja hoito Potilaiden ja heidän läheistensä havainnot oireista ja päivittäisen selviytymisen ongelmista ovat yleensä hyvin tarkkoja. Tärkeää on selvittää, onko voinnissa ilmennyt muutoksia. Seurantajakson anamneesin keskeiset seikat ovat epileptiset kohtaukset (esiintyvyys, taajuus, tyyppi), päänsärky, uudet neurologiset oireet tai vanhojen eteneminen sekä selviäminen työssä ja jokapäiväisissä toimissa. Lääkärin osuudeksi jää yleensä anamneesin ja neurologisen tilan tarkistus siltä osin kuin seurantakäyntiä edeltäneen jakson oirekuvaus antaa aihetta. Sen lisäksi usein on tarpeen vain tarkistaa peruskoe (koordinaatio ja tasapaino), jänneheijasteet, näkökentät ja samalla arvioida potilaan kognitiivinen tila: puheen sujuvuus, sanavarasto, yhteistoimintakyky, ymmärrys ja hahmottaminen. Aivokasvaimesta johtuva epilepsia pyritään hoitamaan tehokkaasti. Tavoitteena on kohtaukseton tila. Käytetyimmät epilepsialääkkeet ovat karbamatsepiini, okskarbatsepiini ja fenytoiini. Suurin osa potilasta tulee toimeen ensiksi aloitetulla lääkkeellä. Klinikkamme käytäntönä ja ohjeena avoterveydenhoitoon on ollut, että jos yksi vaikuttava lääke ei riitä tai siitä on koitunut merkittäviä haittoja, potilas on ohjattava neurologian erikoislääkärille. Päänsärky voi johtua kasvaimen aiheuttamasta suorasta aivokalvoärsytyksestä tai kohonneesta aivopaineesta. Edellisessä tapauksessa särkylääkkeet ovat tehokkaita. Sopivia voivat olla parasetamoli, ketoprofeeni, ibuprofeeni ja tramadoli. Kohonnut aivopaine saattaa johtua osin aivoturvotuksesta. Sen tehokkain hoito on kortisonikuuri. Yhden tai muutaman viikon kestoisia deksametasonikuureja voidaan toistaa useita kertoja elinaikana. Pysyvä kortisonihoito on perusteltua vain pahimman luokan (ja lyhimmän ennusteen) kasvaimissa. Seurannan on oltava silloin tiheää, muutaman viikon taajuista, kortisonin monien vakavien sivuvaikutusten vuoksi. Taulukko 2. Aivokasvainpotilaan seurannan keskeiset seikat. Kliiniset oireet (epilepsia, päänsärky, näkökyky, raajahalvaukset, psyyke) Kognitiiviset taidot (muisti, lukeminen, kirjoittaminen, hahmottaminen, autolla-ajokyky, työkyky) Kuntoutus, apuvälineet, sosiaalietuudet, kotiapu Kasvaimen mahdollinen uusiminen (aivojen tietokonetomografia ja magneettikuvaus) Sen tarkistaminen, onko aihetta kasvaimeen kajoaviin hoitoihin (kirurgia, onkologia) Eräät kallonsisäiset kasvaimet erityisesti kallon takakuopassa (pikkuaivoissa) ja aivokammioissa sijaitsevat voivat aiheuttaa likvorikierron häiriön (hydrokefalian). Sitä epäiltäessä on tehtävä pään tietokonetomografia tai magneettikuvaus. Likvorisuntin asentaminen saattaa parantaa huomattavasti potilaan oireita ja elämänlaatua. Suntti kannattanee asentaa, jos odotettavissa oleva elinikä on ainakin muutama kuukausi. Hormonitoiminnan häiriöt ovat mahdollisia varsinkin, jos on annettu aivojen sädehoito lapsena tai käytetään suuria kortisonimääriä. Kognitiiviset oireet Potilaan päivittäisessä selviytymisessä kognitiiviset häiriöt ovat usein ratkaisevampia kuin raajojen halvaukset tai epileptiset kohtaukset. Oireet voivat olla hyvinkin laaja-alaisia ja vastaanotolla heti havaittavia tai toisaalta yllättävän spesifisiä. Ne saattavat liittyä luetun ymmärtämiseen, tilaorientaatioon, tehtävistä suoriutumisen nopeuteen, asioiden päätökseen viemiseen, valintatilanteista selviämiseen tai keskittymiseen. Kognitiivisia taitoja olen arvioinut seuraamalla potilaan käyttäytymistä vastaanottotilanteessa sekä kyselemällä hänen selviytymisestään sekä häneltä itseltään että mahdollisilta saattajiltaan. Jos on ollut havaittavissa tai epäiltävissä uutta tai merkittävää kognitiivista häiriötä, olen ohjannut potilaan neuropsykologille. Neuropsykologinen tutkimus on usein välttämätön kokonaistilanteen arvioimiseksi. Se on monesti ratkaiseva, kun arvioidaan kuntoutu- 1556 P. Helén
mis- ja kuntoutusmahdollisuuksia, työkykyä, oikeaa hoitopaikkaa tai kotiavun tarvetta. Potilaan oma arvio selviytymisestään on tärkeä. Tässä kohtaa lääkärin on säilytettävä kriittinen objektiivisuutensa, koska ei ole harvinaista, että omat kyvyt arvioidaan huomattavasti paremmiksi tai huonommiksi kuin ne todellisuudessa ovat. Taustalla voivat olla kyvyttömyys oman tilan arvioitiin, psyyken muutokset (liiallinen positiivisuus tai masennus) tai oireiden kieltäminen ja vähättely. Ajokyky on syytä todeta ja kirjata sairauskertomukseen. Aivokasvain sinänsä ei ole este moottoriajoneuvojen käytölle. Ratkaisevia ovat epileptiset kohtaukset, kognitiiviset puutteet (muistamattomuus ja hahmottamisen häiriöt) ja neurologiset oireet, kuten näkökenttäpuutokset. Kuntoutus ja sosiaaliturva Aivokasvainpotilailla on oikeus saada erilaista kuntoutusta, sopeutumisvalmennusta ja apuvälineitä, vaikka eliniän ennuste tilastojen valossa näyttäisi huonolta. Kognitiivisten puutteiden vuoksi he eivät aina pysty hakemaan näitä etuisuuksia omatoimisesti. Sama koskee sairauslomia, eläkehakemuksia sekä erilaisia lausuntoja hoitotukea ja hoitotarvikkeita varten. Lääkärin, sosiaalityöntekijän ja muun hoitohenkilökunnan onkin erityisesti huolehdittava, että aivokasvainpotilaat eivät jää näistä osattomiksi. Potilasjärjestöistä kertominen on usein luontevampaa seurannan aikana kuin akuutin hoidon aikana. Tuore potilasopas»tietoa aikuisten aivokasvaimista» on suositeltavaa luettavaa potilaille, heidän omaisilleen ja myös hoitohenkilöstölle (Mäenpää 1999). Kasvaimen kasvu Kuva. Nuorelta naiselta oli leikattu luokan III sekamuotoinen oligoastrosytooma. Seitsemän vuoden kuluttua potilas oli oireeton, mutta ennakoidusti tehty aivojen magneettikuvaus osoitti leikkausontelon takaosassa varjoainetta keräävän 2 cm:n läpimittaisen uusintakasvaimen. Kasvain oli tälläkin kertaa leikkauksessa silmämääräisesti poistettavissa, mutta se oli muuttunut luokan IV kasvaimeksi eli glioblastoomaksi. Aivojen suunnitelmallisten tietokonetomografiatai magneettikuvantamistarpeen ja taajuuden määrittää joko neurokirurgi tai onkologi. Uusien tai pahentuneiden oireiden vuoksi kuka tahansa hoitava lääkäri voi tietysti teettää aivokuvauksen. Ratkaisevia tekijöitä ovat kasvaimen histologia ja luokka (I IV) (Kleihues ja Cavenee 1997), kasvaimen sijainti, annetut hoidot, potilaan ikä ja spesifisen hoidon mahdollisuudet. Vaikka kasvaimen kasvun seuranta kuvantatutkimuksin toteutettaisiin käytännössä terveyskeskuksen tai keskussairaalan kautta, on potilas ja kuvat syytä lähettää neurokirurgiseen tai tilanteen mukaan onkologiseen konsultaatioon ainakin silloin, kun todetaan uusintakasvain tai seurataan jäännöskasvainta. Suunnitelmallisen kuvantamisen tavoitteena on löytää uusinut kasvain ennen kuin se on ehtinyt aiheuttaa uusia oireita (kuva). Aivot kuvataan yleensä 3 6 kuukauden kuluttua leikkauksen jälkeen ja sitten muutaman kerran 0,5 1 vuoden välein. Pitkäaikaisseurannassa kuvausväli on 1 3 vuotta. Taulukossa 3 on muutamia kasvainkohtaisia esimerkkejä klinikkamme kuvantamiskäytännöistä. Kuvantamisseurannan lopettamisesta ei ole yhtenäistä käsitystä. Olen koonnut taulukkoon 4 muutamia esimerkkejä siitä, miten itse olen 1557
lopettanut tietokonetomografiat tai magneettikuvaukset. Neurokirurgin kannalta kuvantamisseuranta voidaan lopettaa, ellei potilaalle enää tehdä leikkausta. Hoitomahdollisuudet Aivokasvainten hoitomahdollisuudet ovat jatkuvasti parantuneet. Tarjolle on tullut uusia leikkausmenetelmiä ja -välineitä. Anestesian ja tehohoidon kehittymisen myötä entistä huonokuntoisempia ja riskialttiimpia potilaita on voitu leikata. Solunsalpaaja- ja sädehoitojen aiheet ja hoitokäytännöt ovat muuttuneet merkittävästi muutaman vuoden välein. Nyt tutkimusvaiheessa olevat boori-neutronikaappaushoito (BNCT) (Kallio ym. 1996, Barth ym. 1999) ja geenitekniikkaa hyödyntävä hoito (Puumalainen ym. 1997) ovat mahdollisesti lähivuosina myös osa käypää hoitoa. Vastaanottokäyntien yhteydessä on ainakin viiden vuoden välein tarkistettava alkuperäinen neuropatologin lausunto, kirurgisen hoidon tilanne ja se mitä onkologisia hoitoja on jo annettu. Sitten on mietittävä, onko kenties juuri tämän kasvaimen hoitokäytäntö uudistunut jossain päin Suomea tai Eurooppaa. Monet neurologit konsultoivat»varmuuden vuoksi» neurokirurgia ja onkologia noin kymmenen vuoden välein niissäkin tapauksissa, joissa aikaisemmin on vastattu kasvaimen olevan hoitomahdollisuuksien ulkopuolella. Tällöin tietenkin uuden kysymyksenasettelun tulee olla selkeä. Pidän tätä käytäntöä hyvänä. Seurantavastuu Taulukko 3. Aivojen kuvantaminen (tietokonetomografia ja magneettikuvaus) leikkauksen jälkeen. Esimerkkejä omasta käytännöstäni. Toistuvien kuvausten loputtua on tehty uusia kuvantamistutkimuksia, jos potilaan oireet ovat muuttuneet. Histologia Kuvantamisen ajankohdat Aivokalvokasvain (meningeooma) täydellisen poiston jälkeen 1, 3, 6 ja 10 v osittaisen poiston jälkeen 6 kk sekä 1, 2, 4, 7 ja 10 v ja sitten kolmen vuoden välein Luokan I gliooma (esim. pilosyyttiastrosytooma) täydellisen poiston jälkeen 6 kk sekä 1, 2, 3, 5, 7 ja 10 v osittaisen poiston jälkeen 3 ja 6 kk sekä 1, 2, 3, 4, 5, 7 ja 10 v ja sen jälkeen tapauksen mukaan Luokan II gliooma (esim. astrosytooma gradus II) 6 kk sekä 1, 2 ja 4 v ja sitten 2 3 vuoden välein Luokan IV gliooma (esim. glioblastoma multiforme) 3 ja 6 kk sekä 1, 1,5 ja 2 vuotta ja sitten 0,5 1 vuoden välein, jos potilas vielä on omatoiminen Taulukko 4. Perusteet aivokasvainpotilaan suunnitelmallisen tietokonetomografia- tai magneettikuvausseurannan lopettamiselle. Potilas kieltäytyy leikkaushoidosta (onkologisin perustein seuranta voi jatkua) Aivokalvokasvaimen täydellisestä poistosta kymmenen vuotta ilman uusimista Luokan I kasvaimen täydellisestä poistosta kymmenen vuotta ilman uusimista Luokan II IV kasvain ja potilaan ikä yli 80 vuotta Kasvaimeen kajoavat hoidot on käytetty, uusintaleikkaus ei syystä tai toisesta ole mahdollinen, sädehoito on annettu tai ei ole hyödyllinen, solusalpaajahoitoa ei ole enää tarjolla tai uusia hoitomahdollisuuksia ei ole tullut käyttöön (geeniterapia, boori-neutronikaappaushoito ym.) Vakava sairaus, joka on este elektiiviselle leikkaukselle Seurantavastuu voi jakautua hyvin moneen hoitopaikkaan. Niitä ovat neurokirurgian klinikka, lastenklinikka tai lastenneurologian klinikka, yliopistosairaalan tai keskussairaalan neurologian klinikka, sädehoitoklinikka ja terveyskeskus. Pirkanmaalla potilaat ovat käyneet 1 2 kuukauden kuluttua neurokirurgisen hoidon jälkeen polikliinisessä seurannassa neurokirurgian poliklinikassa. Seuranta on sen jälkeen voinut jatkua siellä vuosia eli loputtomiin. Tätä käytäntöä on syytä tarkastella kriittisesti, koska seurannassa olevien potilaiden määrä on jatkuvasti lisääntynyt. Onkologisia hoitoja saaneet ovat yleensä olleet sädehoitopoliklinikan seurattavina. Sielläkin seuranta on voinut jatkua vuosia, ellei potilas ole siirtynyt takaisin neurokirurgiseen hoitoon ja seurantaan. Lapset ovat olleet lastenhematologi-onkologien tai lasten- 1558 P. Helén
neurologien seurannoissa. Ei ole löydetty yhtenäistä ratkaisua siihen, kenelle hoitovastuu siirtyy potilaan täytettyä 15 vuotta. Neurologisesta kuntoutuksesta ja ongelmallisten epilepsiahoidoista ovat vastanneet yliopistosairaalan neurologit. Seurantaa ja hoitoja tarvitaan terveydenhuollon monella tasolla, ja ne edellyttävät monien työntekijöiden yhteistoimintaa. Suurimmassa osassa tapauksista keskeiset ongelmat ovat yhden lääkärin seurattavissa ja hän voi tarvitessaan konsultoida muita asiantuntijoita. Tämä lääkäri voisi olla terveyskeskuslääkäri, mieluiten omalääkäri. Pirkanmaalla aivokasvainpotilaiden seurannan kokonaisvastuu ollaan siirtämässä vastikään tehdyn suunnitelman mukaan terveyskeskuksille sen jälkeen, kun leikkaus- ja onkologiset hoidot on annettu (Hakala 1998). Käytännössä potilaat kuitenkin käyvät edelleen yliopistosairaalan monissa poliklinikoissa ilman mitään keskitystä. Seurantaan vaikuttavia näkökohtia Seurattiinpa aivokasvainpotilasta missä tahansa, seurantaan ja hoitoratkaisuihin liittyy monia lääketieteen ulkopuolisiakin näkökohtia. Seurantaa viitoittavat potilaan mielipide ja kyky sen muodostamiseen. Eliniän ennusteen kannalta potilaan ikä ja kasvaimen histologia ovat tilastojen valossa selvästi muita muuttujia tärkeämpiä. Potilaan muut sairaudet ja jo annetut hoidot voivat olla este uusille hoidoille. Kasvaimen seuranta on mielekästä vain, jos on olemassa tähän kasvaimeen vaikuttavia hoitoja ja jos niitä on saatavilla. Muutoin keskitytään elämänlaadun kohentamiseen. Kirjallisuutta Barth RF, Soloway AH, Goodman JH, ym. Boron neutron capture therapy of brain tumors: An emerging therapeutic modality. Neurosurgery 1999;44:433 51. Davis FG, Freels S, Grutsch J, ym. Survival rates in patients with primary malignant brain tumors stratified by patient age and tumor histological type: an analysis based on Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) data, 1973 1991. J Neurosurg 1998;88:1 10. Hakala T, toim. Syövän alueellinen hoitojärjestelmä. Pirkanmaan sairaanhoitopiirin julkaisuja 1/1998. Kallio M, Savolainen S, Auterinen I, ym. Aivokasvainten boori-neutronikaappaushoito. Duodecim 1996;112:970 4. Kleihues P, Cavenee WK, toim. Pathology & Genetics, Tumours of the Central Nervous System. Lyon: International Agency for Research on Cancer, 1997. Mäenpää H, toim. Tietoa aikuisten aivokasvaimista. Suomen syöpäpotilaat Cancerpatienterna i Finland ry. Helsinki 1999. Puumalainen AM, Vapalahti M, Ylä-Herttula S. Geeniterapian mahdollisuudet aivokasvainten hoidossa. Suom Lääkäril 1997;22 23:2503 6. Mitä opin PAULI HELÉN, dosentti, apulaisylilääkäri phelen@tays.fi TAYS:n neurokirurgian klinikka PL 2000, 33521 Tampere 1. Aivokasvainpotilaita on seurannassa entistä enemmän, koska a) lasten aivokasvainten määrä on kaksinkertaistunut 20 vuodessa b) TT- ja magneettikuvaus ovat yleistyneet ja väestön keski-ikä on kasvanut c) asteiden II IV glioomaa sairastavat potilaat elävät nykyisin keskimäärin kymmenen vuotta pidempään kuin v. 1980 2. Aivokasvaimen uusimisen toteamiseksi käyttökelpoisia menetelmiä ovat a) seerumin GFAP:n (glial fibrillary acid protein) määritys gliooman residiiviä epäiltäessä b) neuropsykologinen tutkimus 1 2 vuoden välein c) EEG yhdistettynä kirjanpitoon epileptisten kohtausten taajuudesta 3. Uusintaleikkausta ajatellen aivokasvaimen seuranta on tarpeetonta, jos potilaan a) radikaalisti leikattu aivokalvokasvain (meningeooma) ei ole uusinut kymmenessä vuodessa b) aivokasvain on jo kahdesti leikattu, sädetetty ja hoidettu solunsalpaajilla c) ikä on yli 70 vuotta 4. Aivokasvainpotilaiden seuranta a) tulisi keskittää yliopistosairaaloiden neurologian, neurokirurgian ja onkologian poliklinikkoihin b) sisältää kuntoutuksen, sosiaaliturvan ja kognitiivisten taitojen tarkistuksen c) lisääntyy Suomessa uusien EU-suositusten tullessa käyttöön noin vuoden 2002 alusta Oikeat vastaukset sivulla 1571 1559