VANHUSTEN PITKÄAIKAINEN YMPÄRIVUOROKAUTINEN HOITO JA HUOLENPITO JA SEN MYÖNTÄMISPERUSTEET 1.4.2015 ALKAEN PITKÄAIKAINEN YMPÄRIVUOROKAUTINEN HOITO JA HUOLENPITO Lainsäädännöllinen perusta ja kaupungin vanhustyön strategiset linjaukset Kunnan on toteutettava iäkkään henkilön arvokasta elämää tukeva pitkäaikainen hoito ja huolenpito ensisijaisesti hänen kotiinsa annettavilla ja muilla sosiaali- ja terveyden huollon avopalveluilla. Palvelut on sovitettava sisällöltään ja määrältään vastaamaan iäkkään henkilön kulloisiakin palveluntarpeita. (Laki ikääntyneen väestön toimintakyvyn tukemisesta sekä iäkkäiden sosiaali- ja terveyspalveluista 980/2012, 14 ) Vuoden 2015 alussa voimaan tulleessa vanhuspalvelulain muutoksessa (14, 14a ja 15a ) täsmennettiin pitkäaikaisen laitoshoidon periaatteita ja edellytyksiä. Lakimuutoksen mukaan iäkkäiden henkilöiden pitkäaikainen hoito ja huolenpito voidaan toteuttaa pitkäaikaisena laitoshoitona vain lääketieteellisillä tai asiakas- ja potilasturvallisuuteen liittyvillä perusteilla. Lisäksi edellytetään, että ennen laitoshoitopäätöksen tekemistä on selvitetty muut palveluiden järjestämismahdollisuudet. Laitoshoitoa koskeva ratkaisu on myös perusteltava. Vanhuspalvelulain ydinkohtia ovat iäkkään asiakkaan mielipiteen kuuleminen ja hänen palvelutarpeensa kattava arviointi. (STM Kuntainfo 1/2015) Ylöjärven vanhustyön strategian 2013-2018 keskeisenä tavoitteena on kotona asumisen lisääminen ja laitoshoidon vähentäminen. Asumiseen kehitetään uudenlaisia ratkaisuja sekä hoidon ja kuntoutuksen palveluja ja asumista eritavoin yhdistäviä toimintamalleja. Tavoitteena on vähentää ympärivuorokautisen hoidon suhteellista osuutta 75 vuotta täyttäneiden määrästä ja vastaavasti lisätä kotihoidon, omaishoidon tuen ja uuden tyyppisten asumisratkaisujen määrää kuten yhteisöasuminen, perhehoito jne. Pitkäaikaista ympärivuorokautista hoitoa ja huolenpitoa ovat tehostettu palveluasuminen ja vanhainkotihoito. Tehostettu palveluasuminen on avopalvelua, jossa vuokrasopimussuhteiseen asumiseen liittyy kiinteästi ympärivuorokautinen hoito ja huolenpito. Vanhainkotihoito on sosiaalihuoltolain mukaista laitoshoitoa, johon sisältyy hoito, kuntouttavaa toimintaa ja asunto sekä muu ylläpito.
Tehostettu palveluasuminen Ylöjärvellä tehostettua ympärivuorokautista palveluasumista järjestetään seuraavissa yksiköissä: Kaupungin omat yksiköt: Pauliinakoti (Elokaaren palvelukeskus) Siirikoti (Elokaaren palvelukeskus) Hennakoti (Kurun palvelukeskus) Esterikoti (Kurun palvelukeskus) Tiurala (Tiuravuoren palvelukeskus) Ryhmäkoti Pehtoori (Keihäsniemen kampusalue) Lisäksi tehostettua palveluasumista järjestetään ostopalveluna talousarviossa varatun määrärahan mukaisesti. Tällä hetkellä ostopalvelupaikkoja ovat Ylöjärven palvelutalosäätiö Kaksikon Keihäsniemen dementiakoti, Esperin hoivakodit Villa Niemi, Ratina, Linneakoti ja Luhatuuli. Vanhainkotihoito Ylöjärvellä pitkäaikaista laitoshoitoa järjestetään kaupungin omana toimintana seuraavissa yksiköissä: Tiuravuoren vanhainkoti, Tarupirtti (Tiuravuoren palvelukeskus) Tiuravuoren vanhainkoti, Perttelintupa (Tiuravuoren palvelukeskus) HAKEMINEN JA PÄÄTÖKSENTEKO Pitkäaikaiseen ympärivuorokautiseen hoitoon ja huolenpitoon (tehostettu palveluasuminen ja vanhainkotihoito) hakeudutaan hakemusmenettelyn kautta. Käytössä olevan hakemuslomakkeen voi täyttää asiakas itse tai hänen edustajansa, hänen läheisensä, virallinen edunvalvoja tai sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilainen. Hakemukset käsitellään perusturvan moniammatillisessa SAS-työryhmässä (SAS = selvitä, arvio, sijoita). Työryhmän tehtävänä on sijoittaa ympärivuorokautista pitkäaikaista hoitoa ja huolenpitoa tarvitsevat asiakkaat tarkoituksenmukaiseen hoitoyksikköön. Päätökset tehdään ottaen huomioon asiakkaan palvelutarve ja kokonaistilanne huomioiden asiakkaan mielipide. Palvelutarpeen arvioinnin tukena käytetään RAI- järjestelmää. Ennen hakemuksen käsittelyä SAS-ryhmässä asiakkaan palvelutarve arvioidaan moniammatillista tiimiä hyödyntäen monipuolisesti ja luotettavia arviointivälineitä käyttäen kotihoidon ja/tai hoidosta vastaavan yksikön ja/tai geriatrian poliklinikan toimesta. Laaja-alainen
arvio asiakkaan palvelutarpeesta kirjataan asiakastietojärjestelmään ja se on SAS-ryhmän käytössä päätöstä tehtäessä. Ympärivuorokautista paikkaa hakenut henkilö saa kirjallisen muutoksenhakukelpoisen päätöksen ympärivuorokautisten palvelujen antamisesta tai hylkäämisestä. Päätöksen tekee vanhuspalveluiden sosiaalityöntekijä tai vanhustyön johtaja SAS-työryhmän arvioinnin ja päätöksen perusteella. Jos myöntämisperusteet eivät täyty, hakijalle annetaan kielteinen päätös. Jos asiakkaan tilanne muuttuu olennaisesti, asiakas tai hänen läheisensä voivat suullisesti tai kirjallisesti uudistaa aikaisemman hakemuksen. Aloite hakemuksen uudelleen käsittelyyn voi tulla myös kotihoidon työntekijöiltä. Hoitopaikan saaminen ja vastaanottaminen Pitkäaikaiset ympärivuorokautiset paikat täytetään yksilöllisen arvioinnin perusteella eikä hakemusjärjestyksessä. Jokaiselle asiakkaalle pyritään järjestämään paikka juuri hänelle soveltuvassa hoitoyksikössä. Hoitoyksikön valinnassa otetaan huomioon asiakkaan ja/tai hänen läheisensä toiveet mahdollisuuksien mukaan. Paikkaa voi joutua odottamaan kotihoidossa tai lyhytaikaishoidon paikoilla tai myönnetty paikka voi sijaita Ylöjärven eri alueilla olevissa palvelukeskuksissa tai lähikuntien alueella sijaitsevissa tehostetun palveluasumisen yksiköissä. Mahdollisuuksien mukaan, asiakas voi muusta kunnasta myöhemmin siirtyä Ylöjärveltä vapautuneeseen paikkaan. Mahdollisuuksien mukaan, asiakas voi siirtyä myös Ylöjärven eri alueilla sijaitsevista hoitopaikoista toiseen vapautuneeseen hoitopaikkaan. Kun asiakkaalle tarjotaan pitkäaikaista ympärivuorokautista paikkaa, hänen on tehtävä päätös paikan vastaanottamisesta 5 arkipäivän kuluessa. Mikäli asiakas tai hänen omaisensa eivät ota vastaan asiakkaalle osoitettua paikkaa, hän ilmoittaa siitä kirjallisesti. Terveyskeskussairaalan akuuttiosastolla ja kuntoutuosastolla (Kumuke) järjestettävä hoito on tarkoitettu ensisijaisesti vain lääketieteelliseen akuuttihoitoon ja sairaudesta kuntoutumiseen. Mikäli sairaalassa oleva asiakas tai hänen omaisensa eivät ota vastaan osoitettua hoitopaikkaa, asiakas siirtyy takaisin kotiinsa tarvittavien palveluiden turvin tai hänelle osoitettuun tehostetun palveluasumisen paikkaan, jos hän ei tarvitse sairaalahoitoa. Lääkäri tekee hoitopäätöksen sairaalasta pois siirtymisestä. Ympärivuorokautisen hoidon ja huolenpidon paikan järjestymisen tarkkaa aikataulua ei voida arvioida etukäteen, sillä odotusaika riippuu paikkojen vapautumisesta ja/tai mahdollisuuksista ostaa uusia tehostetun palveluasumisen paikkoja sekä asiakkaan toiveista ja kokonaistilanteesta. Iäkkäällä henkilöllä on kuitenkin oikeus saada hänelle myönnetyt muut kuin kiireelliset sosiaalipalvelut viimeistään 3 kk:n kuluttua päätöksen teosta (18 ).
PALVELUTARPEEN ARVIOINTI Palvelutarpeen selvittäminen tulee tehdä kokonaisvaltaisesti yhdessä iäkkään henkilön ja tarvittaessa hänen omaisensa, läheisensä tai hänelle määrätyn edunvalvojan kanssa (15 ). Ennen hoidon ja huolenpidon toteuttamista pitkäaikaisena laitoshoitona on selvitettävä mahdollisuudet vastata iäkkään henkilön palvelutarpeeseen hänen kotiinsa annettavilla ja muilla sosiaali- ja terveydenhuollon avopalveluilla (15 a ). Palvelun myöntäminen perustuu aina asiakaan yksilölliseen palvelutarpeen arviointiin. Ylöjärvellä pitkäaikaisen ympärivuorokautisen hoidon tarpeen arvioinnin tukena käytetään RAI (Resident Assessment Intrument) järjestelmää, joka on kansainvälinen arviointi- ja laatujärjestelmä henkilön palvelutarpeen arviointiin ja hoidon suunnitteluun ja seurantaan. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos THL hallinnoi Suomessa RAI-järjestelmää. Se on laajasti käytössä Suomen kunnissa. RAI-järjestelmän avulla selvitetään asiakkaan toimintakykyä ja avuntarvetta: kognitiiviset toiminnat, kuten lähimuisti, ymmärretyksi tuleminen, päätöksentekokyky (CPS) suoriutuminen päivittäisissä toiminnoissa, kuten liikkuminen kotona, ruokailu, WC:n käyttö, henkilökohtainen hygienia (ADL) suoriutuminen asioiden hoitoon liittyvissä toiminnoissa, kuten aterioiden valmistaminen, kotitaloustyöt, puhelimen käyttö (IADL) masennusoireet (DRS) kipumittari (Pain) ravitsemustila ja painoindeksi (BMI) asiakkaan palveluntarve (MAPLe) asiakkaan omat voimavarat ja ongelma-alueet (Caps) terveydentilan vakaus (CHESS) Lisäksi palvelutarpeen arvioinnissa käytetään apuna muistitestejä, esimerkiksi Minimental Status Examination -testiä (MMSE). YMPÄRIVUOROKAUTISEN PITKÄAIKAISEN HOIDON JA HUOLENPIDON MYÖNTÄMISPERUSTEET
Lähtökohtana pitkäaikaisen ympärivuorokautisen paikan saannille on, että kaikki mahdolliset kotona asumista tukevat palvelut on käytetty ja arvioitu ja myös eri asumisvaihtoehdot on selvitetty sekä asiakkaan kokonaistilanne on moniammatillisesti ja laaja-alaisesti arvioitu ja kirjattu. Terveyskeskuksen akuuttiosastolta ja kuntoutusosastolta ei pääsääntöisesti siirrytä pitkäaikaiseen hoitoon ja huolenpitoon ilman kuntoutusta ja kotiutuksen kokeilua. Omaisten/läheisten, yksityisten palvelutuottajien ja vapaaehtoistyön palvelumahdollisuudet arvioidaan yhteistyössä asiakkaan ja hänen läheistensä kanssa. Jos asiakas asuu etäällä palveluista, ja se aiheuttaa pitkäaikaisen ympärivuorokautisen hoidon ja huolenpidon tarpeen, hänen kanssaan neuvotellaan mahdollisuudesta muuttaa lähelle palveluita esimerkiksi tavallisen palveluasumisen yksiköiden tai yhteisökodin asuntoihin. Iäkkäille avio- ja avopuolisoille pyritään järjestämään mahdollisuus asua yhdessä. Yhteisen tehostetun palveluasumisen paikan saamisen edellytyksenä on kuitenkin, että molemmat täyttävät tehostetun palveluasumisen myöntämisperusteet. Pitkäaikaisen ympärivuorokautisen hoivapaikan myöntämistä arvioidessa huomioidaan seuraavia asioita: Asiakas ei selviydy omassa kodissaan kotihoidon, lyhytaikaishoidon ja/tai omaishoidon tuen avulla Asunnon muutostyön tarpeet ja mahdollisuudet on selvitetty Asiakas tarvitsee ympärivuorokautista hoitoa ja huolenpitoa ja valvontaa Asiakas tarvitsee hoitajan tukea ja apua lähes kaikissa päivittäisissä toiminnoissaan (pukeminen, wc-käynnit, hygienia, lääkehuolto, ruokailu) kuntoutumismahdollisuudet on kokeiltu Muistin apuvälineet ovat käytössä/mahdollisuudet selvitetty Asiakkaalla on muistisairaudesta johtuen riski eksyä kotinsa ulkopuolelle eikä sen tuomia riskejä voida poistaa hoitoon osallistuvien avulla eikä teknologisilla apuvälineillä Viitteelliset RAI arvot myöntämisperusteiden tukena ovat: ADLH arvo vähintään 4 (päivittäiset toiminnot 0-6) IADL arvo vähintään 16 (kodinhoitotyöt, asioinnit 0-21) CPS arvo vähintään 3 (kognitiiviset toiminnot 0-6)
MapLe arvo vähintään 4 (palvelutarpeen kokonaisarvio 1-5) MMSE (muistitesti) pääsääntöisesti alle 18 (keskivaikea muistin heikkeneminen). Asiakkaan pitkäaikaisen ympärivuorokautisen hoivan tarve määritellään aina yksilöllisesti kokonaisarvioinnin perusteella ja käytössä olevat toimintakykymittarit ovat suuntaa antavia.