Kipuviesti 2 SUOMEN KIVUNTUTKIMUSYHDISTYKSEN JÄSENLEHTI LOKAKUU 2005 Hypnoosi Lääkeaineinteraktiot Vanhuksen kipu Nimikilpailu Kipuviestin uudesta nimestä Kirjoituskilpailu
2 Kipuviesti Sisällysluettelo Puheenjohtajalta Vuorinen E. s. 3 Pääkirjoitukset Suomalainen kunta- ja palvelurakenneuudistus Pahlman I. s. 5 Onko krooninen kipu hermoston inflammaatio? Hietaharju A. s. 6 Palliatiivisen hoidon opetus lääketieteellisissä tiedekunnissa Vuorinen E. Hänninen J. s. 9 Kuka muistaa Bilrothia? Tohmo H. s. 10 Päätoimittajalta Tohmo H. s. 12 Sihteeriltä Haakana S. s. 13 Suomen kipupoliklinikat esittäytyvät Moniammatillinen yhteistyö toimivaksi TYKS:n kipupoliklinikalla Hagelberg N. s. 15 Hypnoosista lääkeainereaktioihin Hypnoosi kivun hoidossa Kallio S. s. 18 Kipulääkkeiden yhteisvaikutukset kliinisenä ongelmana Laine K. s. 20 Douleurs sans frontières kivun ja kärsimyksen lievitystä köyhissä maissa Vainio A. s. 24 Vanhuksen kipu Miksi kivun havaitseminen ja hoitaminen on vaikeaa laitoksessa asuvalla vanhuksella? Finne-Soveri H. Noro A. s. 27 Vanhusten kivun mittaus Tarkkila P. s. 30 Pitkäaikaishoidossa olevien vanhusten kivun hoitotyön kirjaaminen Palviaine J. Kankkunen P. Suominen T. s. 32 Terapeuttiset menetelmät vanhuksen kivun hoidossa Vuento-Lammi M. s. 34 Ajankohtaista kivuntutkimuksesta ja -hoidosta Selkäkipu perusterveyden-huollon haasteena Hagelberg N. s. 37 Potilaat tarvitsevat ohjausta alaselän kipujen itsehoitoon itsehoidon tehosta on näyttöä Salanterä S. s. 39 Kongressiraportteja IASP 2005 Sydney: uutta kivun perustutkimuksessa Kontinen V. s. 40 Väitöskirjakatsaus s. 44 Kirja-arvosteluja s. 45 Koulutuksia s. 46 51 Kipuviesti LOKAKUU 2005 Julkaisija: Suomen Kivuntutkimusyhdistys ry, www.suomenkivuntutkimusyhdistys.fi Päätoimittaja: Harri Tohmo, paatoimittaja@suomenkivuntutkimusyhditys.fi Toimituskunta: Soile Haakana, soile.haakana@hus.fi, Marja-Leena Mäkelä, marja-leena.makela@kolumbus.fi, Sanna Salanterä, sanna.salantera@utu.fi Suomen Kivuntutkimusyhdistyksen hallitus Puheenjohtaja: Osastonylilääkäri Eero Vuorinen, Kymenlaakson keskussairaala, 48210 Kotka, eero.vuorinen@kymshp.fi Varapuheenjohtaja: Dos. Timo Pohjolainen, Orton, Tenholantie 10. 00280 Helsinki, timo.pohjolainen@invalidisaatio.fi Sihteeri: Erikoissairaanhoitaja Soile Haakana, Kipuklinikka, HYKS, PL 340, 00029 HUS Rahastonhoitaja: Fysioterapeutti OMT Tuija Mänttäri, Kouvolan Manuaalinen Terapia, Kauppalankatu 19, 45100 Kouvola, tuija.manttari@omt.org Kipuviesti-lehden tilaus: Tilaukset toimitetaan osoitteeseen Turun Tilikeskus Oy, Kipuviesti-lehden tilaus, PL 1234, 20101 Turku tai tilitoimisto@turuntilikeskus.fi. Tilauksen yhteydessä ilmoitettava tilattava tuote sekä toimitus- ja laskutusosoitteet. Vuosikerran hinta on 25 euroa. Ulkoasu: Veikko Viljanen puh. 019-373 693 tai 040-5149 623, sähköposti: viljanen.veikko@mbnet.fi Paino: Suomen Graafiset Palvelut Oy Ltd 2004, puh. 017-266 7603/Lassi Jalonen, os. Jynkänkatu 8, 70620 Kuopio, sähköposti: aineisto@graafisetpalvelut.com Osoiterekisteri: Henna Virrasoja, Turun Tilikeskus Oy, PL 1234, 20101 Turku, puh. 02 269 9331, henna.virrasoja@turuntilikeskus.fi
2 Kipuviesti Sisällysluettelo Puheenjohtajalta Vuorinen E. s. 3 Pääkirjoitukset Suomalainen kunta- ja palvelurakenneuudistus Pahlman I. s. 5 Onko krooninen kipu hermoston inflammaatio? Hietaharju A. s. 6 Palliatiivisen hoidon opetus lääketieteellisissä tiedekunnissa Vuorinen E. Hänninen J. s. 9 Kuka muistaa Bilrothia? Tohmo H. s. 10 Päätoimittajalta Tohmo H. s. 12 Sihteeriltä Haakana S. s. 13 Suomen kipupoliklinikat esittäytyvät Moniammatillinen yhteistyö toimivaksi TYKS:n kipupoliklinikalla Hagelberg N. s. 15 Hypnoosista lääkeainereaktioihin Hypnoosi kivun hoidossa Kallio S. s. 18 Kipulääkkeiden yhteisvaikutukset kliinisenä ongelmana Laine K. s. 20 Douleurs sans frontières kivun ja kärsimyksen lievitystä köyhissä maissa Vainio A. s. 24 Vanhuksen kipu Miksi kivun havaitseminen ja hoitaminen on vaikeaa laitoksessa asuvalla vanhuksella? Finne-Soveri H. Noro A. s. 27 Vanhusten kivun mittaus Tarkkila P. s. 30 Pitkäaikaishoidossa olevien vanhusten kivun hoitotyön kirjaaminen Palviaine J. Kankkunen P. Suominen T. s. 32 Terapeuttiset menetelmät vanhuksen kivun hoidossa Vuento-Lammi M. s. 34 Ajankohtaista kivuntutkimuksesta ja -hoidosta Selkäkipu perusterveyden-huollon haasteena Hagelberg N. s. 37 Potilaat tarvitsevat ohjausta alaselän kipujen itsehoitoon itsehoidon tehosta on näyttöä Salanterä S. s. 39 Kongressiraportteja IASP 2005 Sydney: uutta kivun perustutkimuksessa Kontinen V. s. 40 Väitöskirjakatsaus s. 44 Kirja-arvosteluja s. 45 Koulutuksia s. 46 51 Kipuviesti LOKAKUU 2005 Julkaisija: Suomen Kivuntutkimusyhdistys ry, www.suomenkivuntutkimusyhdistys.fi Päätoimittaja: Harri Tohmo, paatoimittaja@suomenkivuntutkimusyhditys.fi Toimituskunta: Soile Haakana, soile.haakana@hus.fi, Marja-Leena Mäkelä, marja-leena.makela@kolumbus.fi, Sanna Salanterä, sanna.salantera@utu.fi Suomen Kivuntutkimusyhdistyksen hallitus Puheenjohtaja: Osastonylilääkäri Eero Vuorinen, Kymenlaakson keskussairaala, 48210 Kotka, eero.vuorinen@kymshp.fi Varapuheenjohtaja: Dos. Timo Pohjolainen, Orton, Tenholantie 10. 00280 Helsinki, timo.pohjolainen@invalidisaatio.fi Sihteeri: Erikoissairaanhoitaja Soile Haakana, Kipuklinikka, HYKS, PL 340, 00029 HUS Rahastonhoitaja: Fysioterapeutti OMT Tuija Mänttäri, Kouvolan Manuaalinen Terapia, Kauppalankatu 19, 45100 Kouvola, tuija.manttari@omt.org Kipuviesti-lehden tilaus: Tilaukset toimitetaan osoitteeseen Turun Tilikeskus Oy, Kipuviesti-lehden tilaus, PL 1234, 20101 Turku tai tilitoimisto@turuntilikeskus.fi. Tilauksen yhteydessä ilmoitettava tilattava tuote sekä toimitus- ja laskutusosoitteet. Vuosikerran hinta on 25 euroa. Ulkoasu: Veikko Viljanen puh. 019-373 693 tai 040-5149 623, sähköposti: viljanen.veikko@mbnet.fi Paino: Suomen Graafiset Palvelut Oy Ltd 2004, puh. 017-266 7603/Lassi Jalonen, os. Jynkänkatu 8, 70620 Kuopio, sähköposti: aineisto@graafisetpalvelut.com Osoiterekisteri: Henna Virrasoja, Turun Tilikeskus Oy, PL 1234, 20101 Turku, puh. 02 269 9331, henna.virrasoja@turuntilikeskus.fi
P U H E E N J O H T A J A L T A SYÖPÄKIPULÄÄKKEIDEN HINTAPOLITIIKKA ON EPÄEETTISTÄ S osiaali- ja terveysministeriön alaisen hintalautakunnan ja lääketeollisuuden erimielisyyksistä johtuen Oxynorm R -kipulääkeliuos on kesäkuun alusta poistettu KELA-korvattavuuden piiristä. Koska lääkkeellä ei ole korvattavuutta, ei sitä lasketa myöskään vuotuiseen 600 euron maksukattoon. Potilaat saavat muut KELA-korvattavat lääkkeet ilmaiseksi, kun maksukatto on ylitetty. Vaihtoehtoista lääkettä ei ole. Oxynorm-liuospullo maksaa 86 euroa. Liuoksen tarve vaihtelee suuresti. Normaalitilanteessa 120 millilitran pullo kestää noin kuukauden, mutta tarve voi jopa kymmenkertaistua. Vastaavanlaisia syöpäkipulääkkeiden poistoja KELA-korvattavuuden piiristä on viime vuosina tapahtunut muitakin. Ne ovat tulleet potilaille ja lääkäreille yllätyksenä ja aiheuttaneet vaikeuksia muutoinkin vaikeassa tilanteessa. Muutokseen ei ole ollut mitään mahdollisuutta varautua, ja joskus isokin lasku on potilaalle yllätys. Osa lääkkeistä on sellaisia, ettei niitä voi korvata toisella lääkkeellä. Kyse on pienestä potilasryhmästä, jonka hoitoajat ovat hyvin rajallisia. Kokonaisuuden kannalta kyse ei ole suurista kustannuksista. Yksittäisen potilaan kohdalla tapahtunut on tragedia. Potilaat eivät jaksa pitää puoliaan, eivätkä useimmiten äänestä seuraavissa vaaleissa. On eettisesti ja lääketieteellisesti arveluttavaa siirtyä erikoistekniikoihin tai sairaalahoitoon sen takia että potilaalla ei ole varaa maksaa kotilääkkeitään. Se on myös yhteiskunnan kannalta taloudellisesti järjetöntä. Ei ole hyväksyttävää, että kärsivät potilaat, jotka eivät ota osaa päätöksentekoon, joutuvat kärsimään lyhytjänteisen ja eettiset arvot unohtaneen hintapolitiikan inhimilliset ja sosiaaliset seuraukset. Valmisteen hintaan tyytymättömällä lääketehtaalla toisaalta ei ole oikeutta kiristää yhteiskuntaa. Myös viranomaisilla on velvollisuus huomioida erimielisyystilanteessa yhteiskunnan taloudellisen edun ohessa vaikeaan tilanteeseen joutuva yksittäinen potilas ja hänelle aiheutuva kipua ja kärsimys. Vakavien sairauksien hoidossa käytettävien lääkkeiden korvattavuus tulee taata pitkäjänteisesti. Lääketeollisuuden ja/tai viranomaisten tulee tiedottaa muutoksista lääkekorvauksissa hoitaville lääkäreille ja apteekeille ajoissa. Muutosten tulisi astua voimaan viiveellä (3kk) niin, että hoitavat yksiköt ehtisivät sopeutua tilanteeseen ja etsiä korvaavia lääkkeitä tai hoitoja. Kriisitilanteessa Yliopiston apteekki voisi esimerkiksi ryhtyä valmistamaan viranomaisen luvalla tarvittavaa lääkettä korvattavaan hintaan, jolla katettaisiin vain valmistuskulut. Olisi mietittävä mahdollisuutta, että vaikeasti sairaiden potilaiden kipulääkkeet olisivat aina potilaalle kokonaan korvattavia riippumatta hintaerimielisyyksistä. Saattohoitopotilaat voisivat esimerkiksi saada kivun ja muiden oireiden hoidossa tarvitsemansa lääkkeet suoraan terveyskeskuksen tai sairaalan apteekista kuten tällä hetkellä toimitaan AIDS-potilaiden hoidossa. Jos potilaat selviytyvät näin pitempään kotihoidossa, on se aina myös yhteiskunnalle edullisempaa. Yhdistyksen 10-vuotisjuhlavuotta odotellen, antoisaa syksyä kaikille. Eero Vuorinen Kipuviesti 3
P Ä Ä K I R J O I T U K S E T IRMA PAHLMAN SUOMALAINEN KUNTA- JA PALVELURAKENNEUUDISTUS H allituksen historiallisen kunta- ja palvelurakenneuudistushankkeen tuloksena tavoitellaan sitä, että nyt kuntien vastuulla olevat palvelut saisivat riittävän vahvan rakenteellisen ja taloudellisen perustan. Hankkeen toimikausi on 11.5.2005 31.5.2006. Ehdotukset kunnilta valtiolle siirrettävistä tehtävistä ja siirron vaikutuksista kuntien ja valtion välisiin taloudellisiin suhteisiin tulee olla kuluvan vuoden loppuun mennessä ja palvelujen järjestämisvastuuseen ja tuottamistapaan liittyvät ehdotukset toukokuuhun 2006 mennessä. Valtioneuvosto päättää touko-kesäkuussa 2006 palveluiden tulevista rahoitus-, järjestämis- ja tuottamisrakenteista sekä linjaa kuntajakolain mahdolliset muutostarpeet. Lainsäädännöllisten linjausten eduskuntakäsittely on ajateltu tapahtuvan vuoden 2006 aikana. Säädösmuutosten voimaan tulosta on esitetty erilaisia näkemyksiä. Esitettyjä malleja on kolme: suurkuntamalli, palvelupiirimalli ja aluekuntamalli. Suurkuntamallissa olisi vähintään 20 000 30 000 asukasta ja ne muodostuisivat toiminnallisista aluekokonaisuuksista. Niillä olisi rahoitusja palvelujen järjestämisvastuu. Erikoissairaanhoito ja sosiaalitoimen erityispalvelut tulisivat sairaanhoitopiiriltä tai muilta tuottajilta. Palvelupiirimallissa erikoissairaanhoito, perusterveydenhuolto ja sosiaalihuolto tulisivat samaan organisaatioon eli sosiaali- ja terveyspiiriksi, jolla olisi palveluiden järjestämisvastuu. Sosiaali- ja terveyspiirissä olisi vähintään 100 000 asukasta, mieluiten 150 000 200 000 väestöpohja. Sosiaali- ja terveyspiirin ensisijainen tehtävä olisi toimia palveluiden tilaajana. Sosiaali- ja terveyspiiri jaettaisiin palvelualueisiin eli perusturvapiireihin, joissa olisi vähintään 20 000 asukasta. Erityisen vaativat hoidot keskitetään valtakunnassa muutamaan yksikköön. Pääosa rahoituksesta perustuisi etukäteen määriteltyyn väestöpohjaiseen maksuun. Kunnat suorittaisivat maksun piirille ja piiri mitoittaisi toiminnan tähän. Kuntakokous päättäisi vaalikaudeksi palveluverkosta ja menokehyksestä. Aluekuntamallissa Suomessa olisi noin 20 aluekuntaa, joilla olisi ensisijainen vastuu sosiaali- ja terveydenhuollosta, toiseen asteen koulutuksesta, maankäytön suunnittelusta ja aluekehittämisestä. Aluekunta päättäisi, mitkä tehtävät se delegoi lähikunnille. Aluekuntavaali olisi suora kansanvaali. Rahoitus muodostuisi verotuksesta ja valtion rahoituksesta. Lähikunnalle kuuluisivat aluekunnan delegoimat tehtävät yksin tai muiden lähikuntien kanssa yhdessä. Lähikuntavaalit pidettäisiin aluekuntavaalien yhteydessä ja rahoitus tulisi aluekunnan kautta. Millä tavoin kivun hoito tultaisiin järjestämään Suomessa, kun uudistuksen tavoitteena on palvelujen järjestämisen ja tuottamisen turvaaminen tulevaisuudessa siten, että palveluiden laatu ja vaikuttavuus, saavutettavuus ja tehokkuus sekä teknologisen kehittäminen on otettu huomioon? Kivun hoidon asiantuntijoiden tulee tätä pohtia. Irma Pahlman OTT, VT irma.pahlman@saunalahti.fi Kipuviesti 5
Pääkirjoitukset AKI HIETAHARJU ONKO KROONINEN KIPU HERMOSTON INFLAMMAATIO? Tiivistelmä Aikaisemman käsityksen mukaan neuronit olisivat ainoa soluryhmä, joka on vastuussa kipuaistimuksen säätelystä ja siinä tapahtuvista häiriöistä. Uuden käsityksen mukaan kivun modulaatioon osallistuvat neuronien lisäksi yhtä voimakkaasti perifeerisen hermoston alueella immuunisolut ja keskushermoston alueella inflammaatioprosessia säätelevä gliasolukko. Inflammaatioprosessiin vaikuttavien ja gliasolukon toimintaa säätelevien lääkeaineiden kehittäminen on keskeisenä mielenkiinnon kohteena, kun pyritään kehittämään uusia ja entistä tehokkaampia kroonisen kivun hoitomuotoja. Perustutkimus tullee lähivuosina muuttamaan ratkaisevasti sekä käsitystämme kroonisesta kivusta että sen hoitomahdollisuuksia. 6 Kipuviesti Neuropaattisen kivun patofysiologiset mekanismit ovat merkittävästi tarkentuneet kahden viimeisen vuosikymmenen aikana kivuntutkimuksen edistymisen myötä. Yhteistä näille mekanismeille on impulssinmuodostuksen poikkeava lisääntyminen ja kipuviestin kulkua jarruttavien inhibitoristen järjestelmien heikentynyt toiminta. Tiedämme, että hermovaurio saa aikaan sekä molekyyliettä solutason muutoksia perifeerisissä nosiseptoreissa, ääreishermoissa, selkäytimessä ja jopa aivoissa. Kivun kroonistumisen on katsottu selittyvän hermosolujen palautumattomien rakenne- tai toimintamuutosten pohjalta. Tämä kaikki näyttää selkeältä, saumattomalta ja täydelliseltä oppikirjojen piirroksissa ja vuokaavioissa. Käytännön potilastyössä tilanne on valitettavasti toinen. Vaikka näyttöön perustuvaan mekanismilähtöiseen neuropaattisen kivun lääkehoitoon yhdistetään moniammatillisen kipupoliklinikan potilasta psykofyysisenä kokonaisuutena kunnioittava terapiapatteristo, jää hoitotulos valitettavan monen kipupotilaan kohdalla edelleen vajavaiseksi. Missä on vika? Onko ylläkuvattu neuronikeskeinen patofysiologiamalli epätäydellinen? Puuttuuko kuvasta jotakin? Neurotieteilijät Linda Watkins Coloradosta, Michael Salter Torontosta ja Kazuhide Inoue Tokiosta ovat tutkimustuloksillaan osoittaneet, että neuronit eivät ole yksinään vastuussa plastisista muutoksista, jotka johtavat kivun kroonistumiseen. Heidän työnsä ovat nostaneet esiin sekä immuunisolujen että gliasolukon keskeisen aseman kivun moduloinnissa. On hyvinkin mahdollista, että nämä havainnot tulevat ratkaisevasti muuttamaan käsityksiämme neuropaattisesta kivusta ja sen hoitokäytännöistä lähivuosien aikana. Gliasolukko ei pelkkää kudosliimaa Gliasolujen määrä ylittää neuronien määrän keskushermostossa; suhde on parhaimmillaan jopa 10:1 tietyissä aivojen osissa. Gliasoluja pidettiin pitkään pelkkänä neuronien tukiverkostona, eräänlaisena taloudenhoitoyksikkönä, joka pitää hermosolujärjestelmän koossa. Sana glia kuvastaa varhaisten neuroanatomien halventavaa suhtautumista tähän solukkoon; termi on johdettu kreikan kielen liimaa tai limaa tarkoittavasta sanasta. Viimeisen vuosikymmenen aikana tutkijat ovat kuitenkin havainneet, että gliasolukko on vastuussa lukuisista tärkeistä tehtävistä. Ne ohjaavat aivojen kehityksen aikana hermosolujen kulkeutumista määränpäähänsä ja neuronien välistä kommunikaatiota mahdollistavien synapsien muodostumista. Aikuisen aivoissa gliasolukko edistää mm. neuronien hengissä pysymistä ja ottaa mahdollisesti osaa oppimisprosesseihin. Gliasolukko on perinteisesti jaettu kolmeen ryhmään: oligodendrosyytit, astroglia ja mikroglia. Oligodendrosyytit muodostavat myeliinitupen aksonien ympärille ja ovat
näin ollen tärkeitä elementtejä hermosolun sisäisessä viestinvälityksessä. MS-taudissa oligodendrosyytit ovat autoimmuunivälitteisen solutuhon kohde, mutta niiden osuudesta neuropaattisen kivun syntyyn ei ole ainakaan toistaiseksi ilmaantunut todisteita. Astrosyytit muodostavat tärkeän rakenteellisen osan synapseissa, joissa niiden tehtävänä on säädellä neuronien välisessä kommunikaatiossa tarvittavien molekyylien pitoisuuksia. Astrosyytit ottavat myös osaa paikallisten keskushermostovaurioiden korjaamiseen ja niillä on kyky vapauttaa välittäjäaineita (ns. gliotransmitterit), kuten esimerkiksi glutamaattia, hermokasvutekijää ja eikosanoideja. Välittäjäaineiden välityksellä ne ovat tiiviissä vuorovaikutuksessa sekä hermosolujen että mikroverenkierron kanssa. Neuronien ja astrosyyttien välisen vuorovaikutuksen häiriintyminen saattaa olla merkittävä tekijä eräiden neurodegeneratiivisten sairauksien, kuten esimerkiksi Alzheimerin taudin ja amyotrofisen lateraaliskleroosin (ALS) patofysiologiassa. Mikroglian osuus keskushermoston soluista on noin 10 %. Mikrogliasolujen varsinaisena tehtävänä on toimia eräänlaisina immuunijärjestelmän suurlähettiläinä aivoissa, jonne pääsy tavallisilta immuunisoluilta on veri-aivoesteen vuoksi vaikeutunut. Mikroglia muistuttaakin morfologialtaan makrofageja, jotka kuuluvat perifeerisiin immuunisoluihin. Näitä soluja voidaan verrata liikkuvan poliisin yksikköön, jonka tärkeimpiä tehtäviä ovat monitorointi ja ensilinjan puolustus keskushermostoa uhkaavia patogeeneja tai vauriota vastaan. Lepotilassa ollessaan mikrogliasolujen soomaosa on pieni ja sen puumaiset haarakkeet ohuita. Aikaisemmin ajateltiin, että mikroglia on pääsääntöisesti passiivisessa, uinuvassa tilassa, josta eriasteiset uhkatekijät sen sitten herättävät toimintaan. Kaksifotonimikroskopiaa hyödyntäen on kuitenkin voitu osoittaa elävillä eläimillä, että myös tässä ns. lepovaiheessa haarakkeiden kärkiosat ovat lähes jatkuvassa liikkeessä ja kontaktissa neuronien, astrosyyttien ja aivoverisuonten kanssa suorittaen taukoamatonta partiointia. Kun mikroglia kokonaisuudessaan aktivoituu, solukossa tapahtuu morfologisia, toiminnallisia ja lukumäärällisiä muutoksia. Solujen soomaosa hypertrofioituu, haarakkeiset ulokkeet vetäytyvät sisäänpäin ja solut muuttuvat ameebamaisiksi. Myös solukalvon molekylaarinen pintarakenne muuttuu merkittävästi. Aktivoidut solut kulkeutuvat vauriopaikalle, ympäröivät vaurioituneet ja kuolleet solut ja makrofagien tapaan fagosytoimalla poistavat haitalliset solujäännökset alueelta. Gliasolukon osuus neuropaattisessa kivussa Jo 70-luvulla osoitettiin eläinkokeilla, että perifeerinen hermovaurio johtaa gliasolukon (astrosyytit ja mikroglia) aktivaatioon selkäytimessä. 90-luvulla havaittiin, että aktivoitunut gliasolukko vapauttaa ympäristöön huomattavia määriä proinflammatorisia sytokiineja. Sytokiinit ovat pienimolekyylisiä valkuaisaineita, jotka toimivat elimistön puolustusreaktioiden keskeisinä säätelijöinä. Sytokiinien tuotanto lisääntyy mm. infektioissa ja immuunivasteen aikana, mikä johtaa elimistön puolustusreaktion voimistumiseen. Näistä toiminnoista huolehtivat pääasiassa proinflammatoriset sytokiinit, joista tärkeimpiä ovat tuumorinekroositekijä alfa (TNF-α), interleukiini-1 (IL-1) ja IL-6. Gliasolukko on tärkein proinflammatoristen sytokiinien ekspressoija keskushermostossa. Myöhemmin 90-luvulla ylläkuvatut havainnot yhdistettiin neuropaattiseen kipuun. Kun koe-eläimille aiheutettiin perifeerinen hermovaurio (esim. iskiashermon ligaatio tai kompressio), todettiin sekä hyperalgesian että allodynian välittyvän gliasolukon aktivaation ja proinflammatoristen sytokiinien vapautumisen kautta. Kun glian aktivaatio estettiin spesifeillä lääkeaineilla (fluorositraatti ja minosykliini), ei koe-eläimille ilmaantunut myöskään hyperalgesiaa eikä allodyniaa. Sama ilmiö toistui, kun proinflammatoristen sytokiinien toiminta estettiin selektiivisillä antagonisteilla. Kanadalaisen Salterin ja japanilaisen Inouen työryhmät onnistuivat löytämään kaksi tärkeää molekyyliä mikroglian pintakalvolta, jotka ovat välttämättömiä allodynian ja hyperalgesian muodostumiselle. Toinen molekyyleistä on P2X 4 - reseptori, jota ei esimerkiksi löydy neuroneista tai astrosyyteistä. Tutkijat osoittivat, että P2X 4 -reseptorien farmakologinen sulku poisti allodynian. Vastaavasti terveille koe-eläimille spinaalitilaan annosteltu mikrogliasolukko, jonka P2X 4 -reseptorit oli aktivoitu, aiheutti allodyniaa. Toinen neuropaattisen kivun kannalta tärkeä molekyyli näyttäisi olevan p38 MAPK. Kyseessä on kinaasi, jonka inhibitio saa aikaan allodynian vaimenemisen. Tällä hetkellä perustutkimus pyrkii löytämään vastauksia kahteen kysymykseen: 1) mikä tai mitkä tekijät aktivoivat mikroglian ääreishermovaurion jälkeen ja 2) kuinka aktivoitunut mikroglia herkistää selkäytimen sensoriset neuronit. Täydellisen vastauksen löytäminen toiseenkin näistä kysymyksistä tulisi mullistamaan huomattavasti neuropaattisen kivun hoitoa. Joitakin tiedonmurusia on jo onnistuttu poimimaan. Fraktalkiini-niminen proteiini on noussut erääksi ehdokkaaksi tekijöistä, jotka voivat aktivoida gliasolukkoa hermovaurion jälkeen. Kyseessä on kemokiini, joka roikkuu inaktiivina neuronien solukalvolla. Hermovaurion on todettu kuitenkin aktivoivan fraktalkiinin ja aiheuttavan sen irtautumisen hermosolun kalvolta. Mikrogliasta puolestaan on löytynyt resptoreita, joihin fraktalkiini kiinnittyy; mistään muualta keskushermostosta näitä reseptoreita ei ole Kipuviesti 7
Pääkirjoitukset löytynyt. Kyseessä näyttäisi olevan siis spesifi neuronien ja mikroglian välinen kommunikaatiokanava. Mielenkiintoista on, että koe-eläimillä fraktalkiinireseptoriantagonistien käyttö on poistanut pitkään jatkuneen neuropaattisen kivun. Toinen kiinnostava molekyyli on TLR4 (Toll-like receptor 4). Kyseessä on ainoastaan mikroglian solukalvolta löytyvä reseptori, joka näyttäisi aktivoituvan hermovaurion yhteydessä. Millä mahdollisilla mekanismeilla mikroglia voisi herkistää selkäytimen takasarven neuroneja? Neuronien pinnalta löytyy reseptoreita, joihin proinflammatoriset sytokiinit kiinnittyvät ja ne taas lisäävät hermosolujen eksitaatiota. Proinflammatoriset sytokiinit ja aktivoituneen mikroglian tuotteet voivat myös epäsuorasti vaikuttaa kivun modulaatioon helpottamalla postsynaptisten NMDA-kanavien avautumista. Myös astrosyytit voivat tehostaa NMDAreseptoriaktivaatiota vapauttamalla glutamaattia ja homokysteiinihappoa, jotka ovat tehokkaita NMDAagonisteja. Lähivuosina perustiede tulee todennäköisesti löytämään lisää puuttuvia palasia, jotka helpottavat kokonaisuuden hahmottamista selkäytimen takasarven pelikentällä. Samaan aikaan periferiassa 8 Kipuviesti Yllä olen keskittynyt kuvaamaan keskushermoston immuuniaktivaatiota kroonisessa kivussa. Perifeerisessä verenkierrossa ja vaurioituneen ääreishermon ympärillä toiminta immunologisella rintamalla on vähintään yhtä vilkasta. Immuuniaktivaation aikaansaamia muutoksia ääreishermoston toimintaan on tutkittu mm. merietanoilla (Aplysia) ja rotilla. Alkuvaiheen keskeinen ilmiö hermovauriossa on makrofagien kulkeutuminen vaurioalueelle ja samanaikainen proinflammatoristen sytokiinien lisääntynyt tuotto. Sytokiineja vapauttavat mm. Schwannin solut, endoteelisolut, fibroblastit ja makrofagit. Tapahtumien seurauksena hermojen patologinen eksitaatio lisääntyy altistaen koe-eläimen allodynialle ja neuropaattiselle kivulle. Vastaavasti proinflammatoristen sytokiinien aktiviteetin farmakologinen sulku on vähentänyt poikkeavien kipuvasteiden ilmaantumista. Saksalaisen Claudia Sommerin työt ovat laajentaneet näkymiä ihmispuolelle. Neuropatiapotilailta otetuissa hermobiopsioissa todettiin suora korrelaatio hermon sytokiinipitoisuuden ja aksonaalisen degeneraation asteen ja hermosta löytyvien immuunisolujen määrän välillä. Neuropaattista kipua esiintyi enemmän niillä neuropatiapotilailla, joilla hermobiopsianäytteen sytokiinipitoisuus oli korkea. Myös takajuuren gangliot toimivat immunologisena temmellyskenttänä. Täältä löytyy neuronien ohella runsaasti immunologisesti aktiiveja soluja, kuten endoteelisoluja, uinuvia makrofageja ja dendriittisoluja. Ääreishermovaurio saa aikaan näiden solujen aktivaation ja jälleen kerran proinflammatorisia sytokiineja vapautuu saaden aikaan kivun fasilitaatiota. Toisena esimerkkinä mainittakoon välilevyherniaatio. Proinflammatoristen sytokiinien (erityisesti TNF-α) lisäksi hernioitunut välilevy saa aikaan muidenkin tulehdusvälittäjäaineiden vapautumista (esim. fosfolipaasi A2, prostaglandiini E2 ja typpioksidisyntaasi I). Näin ollen myös gangliotasolla on mahdollisesti käynnissä moninaisia immunologisia tapahtumia, jotka voivat muuntaa sensorista signaalia sen matkatessa kohti selkäydintä. Uusia lääkkeitä kroonisen kivun hoitoon? Nykyisten kroonisen neuropaattisen kivun hoitoon käytettyjen lääkkeiden vaikutusmekanismit perustuvat siihen oletukseen, että neuronit ovat ainoa soluryhmä, joka on vastuussa kipuaistimuksen säätelystä ja siinä tapahtuvista häiriöistä. Uuden käsityksen mukaan kivun modulaatioon osallistuvat neuronien lisäksi yhtä voimakkaasti periferian immuunisolut ja gliasolukko. Evidenssi tästä on jo perustutkimuksen osalta sen verran vahvaa, että se puoltaisi uusien kohdennettujen hoitomenetelmien kehittelyä. Tulevaisuuden analgeettien kohteena voisivat olla esimerkiksi molekyylit, jotka välittävät hermovaurion jälkeistä mikroglia-aktivaatiota tai molekyylit, jotka toimivat neuronien ja mikroglian välisinä viestityskanavina (fraktalkiini). TNF-α:n toiminnan estäjiä (etenersepti, adalimumabi ja infliksimabi) käytetään tällä hetkellä nivelreumassa ja tulehduksellisissa suolistosairauksissa. Myös yksi IL-1:n estäjä (anakinra) on käytössä nivelreuman hoidossa. Oululaisessa tutkimuksessa infliksimabia on kokeiltu välilevyherniaation aiheuttaman vaikean iskiaskivun hoidossa. Tässä avoimessa tutkimuksessa (n=10) potilaat saivat laskimonsisäisen infliksimabi-infuusion (3mg/kg). Kahden viikon kuluttua 60 % potilaista oli kivuttomia ja kuukauden sisällä kaikki olivat palanneet työelämään. Seurantatutkimus vuoden kuluttua osoitti, että suotuisa vaste oli säilynyt edelleen valtaosalla potilaista. Muita immuunijärjestelmään vaikuttavia lääkehoitoja on kokeiltu kroonisissa kiputiloissa, joissa ajatellaan olevan mukana vahva inflammatorinen komponentti. Esimerkkejä ovat talidomidin käyttö kroonisessa interstitiellissä kystiitissä ja laskimonsisäinen immunoglobuliini CRPS:n hoidossa. Aineistot yllä mainituissa tutkimuksissa ovat kuitenkin toistaiseksi olleet sen verran pieniä, että kovin kauaskantoisia johtopäätöksiä niiden perusteella ei voida vielä tehdä hoitojen vaikuttavuudesta. Gliasolukkoa moduloivia lääkevalmisteita on myös tarjolla. Tunne-
tuimpia ovat adenosiinireseptoreihin vaikuttavat metyyliksantiinijohdannaiset propentofylliini ja pentoksifylliini ja sytostaateista metotreksaatti. Näiden lisäksi myös antiinflammatorisia eli tulehdusreaktioita hillitseviä sytokiineja (esim. IL- 10) voitaisiin ehkä hyödyntää kroonisen kivun hoidossa. Eläimillä yllämainittuja valmisteita on kokeiltu ja alustavat tulokset ovat olleet positiivisia. On siis mahdollista, että patologisia kiputiloja voidaan tulevaisuudessa hoitaa rauhoittamalla hypertrofioitunut, aktiivi mikroglia ja palauttamalla se takaisin puoliuneliaaseen lepotilaan, jossa se pystyy huolehtimaan elimistön toiminnan kannalta välttämättömistä partiointitehtävistä. Kirjallisuutta Marchand F, Perretti M, McMahon SB. Role of the immune system in chronic pain. Nat Rev Neurosci 2005; 6: 521-532. Tsuda M, Inoue K, Salter MW. Neuropathic pain and spinal microglia: a big problem from molecules in small glia. Trends Neurosci 2005; 28: 101-107. Volterra A, Meldolesi J. Astrocytes, from brain glue to communication elements: the revolution continues. Nat Rev Neurosci 2005; 6: 626-640. Watkins LR, Maier SF. Immune regulation of central nervous system functions: from sickness response to pathological pain. J Intern Med 2005; 257: 139-155. Aki Hietaharju Dos., osastonylilääkäri Neuroalat ja kuntoutus TAYS Kirje lääketieteellisten tiedekuntien dekaaneille 12.9.2005 PALLIATIIVISEN HOIDON OPETUS LÄÄKETIETEELLISISSÄ TIEDEKUNNISSA Arvoisa dekaani/varadekaani S uomessa kuolee syöpään noin 10 000 ihmistä vuodessa. Lisäksi saattohoitoa tarvitsevat useat neurologisiin sairauksiin, keuhkosairauksiin ja sydänsairauksiin kuolevat. Saattohoitopotilaita hoidetaan paitsi terveyskeskusten vuodeosastoilla myös kaikilla kliinisten alojen osastoilla ja kotona. Viimeisten vuosien aikana on käyty keskustelua kuolevien potilaiden hoidon tasosta maassamme. Aina se ei ole ollut riittävä. Saattohoito on osa palliatiivista hoitoa, joka on lääketieteen erikoisala, jonka tehtävänä on tutkia, kehittää ja opettaa kuolevan potilaan elämänlaadun kannalta parasta oireenmukaista hoitoa. On selkeää näyttöä, että suomalaiset lääkärit eivät läheskään aina hallitse riittävästi kivunhoitoa ja muita palliatiivisen hoidon menetelmiä. Näiden menetelmien opetus lääketieteellisissä tiedekunnissa on vähäistä ja sattumanvaraista. Terveydenhuollon oikeusturvakeskus on Opetusministeriölle lähettämässään kirjeessä kiinnittänyt huomiota erilaisten valitustapausten yhteydessä ilmenneeseen palliatiivisen hoidon tietämyksen puutteeseen lääkärikunnassa ja nostanut esille palliatiivisen hoidon opetuksen kehittämisen tarpeen lääketieteellisissä tiedekunnissa. Suomen kivuntutkimusyhdistys ja Suomen palliatiivisen lääketieteen yhdistys haluavat kiinnittää lääketieteellisten tiedekuntien opetuksesta vastaavien huomion kivun hoidon ja palliatiivisen hoidon opetuksen tärkeyteen ja tämänhetkisiin puutteisiin. Tarjoamme myös mielellämme asiantuntija-apua tällaisen koulutuksen suunnittelussa ja toteutuksessa. Eero Vuorinen LL, puheenjohtaja, Suomen kivuntutkimusyhdistys ry Juha Hänninen LL, puheenjohtaja, Suomen palliatiivisen lääketieteen yhdistys ry Kipuviesti 9
tuimpia ovat adenosiinireseptoreihin vaikuttavat metyyliksantiinijohdannaiset propentofylliini ja pentoksifylliini ja sytostaateista metotreksaatti. Näiden lisäksi myös antiinflammatorisia eli tulehdusreaktioita hillitseviä sytokiineja (esim. IL- 10) voitaisiin ehkä hyödyntää kroonisen kivun hoidossa. Eläimillä yllämainittuja valmisteita on kokeiltu ja alustavat tulokset ovat olleet positiivisia. On siis mahdollista, että patologisia kiputiloja voidaan tulevaisuudessa hoitaa rauhoittamalla hypertrofioitunut, aktiivi mikroglia ja palauttamalla se takaisin puoliuneliaaseen lepotilaan, jossa se pystyy huolehtimaan elimistön toiminnan kannalta välttämättömistä partiointitehtävistä. Kirjallisuutta Marchand F, Perretti M, McMahon SB. Role of the immune system in chronic pain. Nat Rev Neurosci 2005; 6: 521-532. Tsuda M, Inoue K, Salter MW. Neuropathic pain and spinal microglia: a big problem from molecules in small glia. Trends Neurosci 2005; 28: 101-107. Volterra A, Meldolesi J. Astrocytes, from brain glue to communication elements: the revolution continues. Nat Rev Neurosci 2005; 6: 626-640. Watkins LR, Maier SF. Immune regulation of central nervous system functions: from sickness response to pathological pain. J Intern Med 2005; 257: 139-155. Aki Hietaharju Dos., osastonylilääkäri Neuroalat ja kuntoutus TAYS Kirje lääketieteellisten tiedekuntien dekaaneille 12.9.2005 PALLIATIIVISEN HOIDON OPETUS LÄÄKETIETEELLISISSÄ TIEDEKUNNISSA Arvoisa dekaani/varadekaani S uomessa kuolee syöpään noin 10 000 ihmistä vuodessa. Lisäksi saattohoitoa tarvitsevat useat neurologisiin sairauksiin, keuhkosairauksiin ja sydänsairauksiin kuolevat. Saattohoitopotilaita hoidetaan paitsi terveyskeskusten vuodeosastoilla myös kaikilla kliinisten alojen osastoilla ja kotona. Viimeisten vuosien aikana on käyty keskustelua kuolevien potilaiden hoidon tasosta maassamme. Aina se ei ole ollut riittävä. Saattohoito on osa palliatiivista hoitoa, joka on lääketieteen erikoisala, jonka tehtävänä on tutkia, kehittää ja opettaa kuolevan potilaan elämänlaadun kannalta parasta oireenmukaista hoitoa. On selkeää näyttöä, että suomalaiset lääkärit eivät läheskään aina hallitse riittävästi kivunhoitoa ja muita palliatiivisen hoidon menetelmiä. Näiden menetelmien opetus lääketieteellisissä tiedekunnissa on vähäistä ja sattumanvaraista. Terveydenhuollon oikeusturvakeskus on Opetusministeriölle lähettämässään kirjeessä kiinnittänyt huomiota erilaisten valitustapausten yhteydessä ilmenneeseen palliatiivisen hoidon tietämyksen puutteeseen lääkärikunnassa ja nostanut esille palliatiivisen hoidon opetuksen kehittämisen tarpeen lääketieteellisissä tiedekunnissa. Suomen kivuntutkimusyhdistys ja Suomen palliatiivisen lääketieteen yhdistys haluavat kiinnittää lääketieteellisten tiedekuntien opetuksesta vastaavien huomion kivun hoidon ja palliatiivisen hoidon opetuksen tärkeyteen ja tämänhetkisiin puutteisiin. Tarjoamme myös mielellämme asiantuntija-apua tällaisen koulutuksen suunnittelussa ja toteutuksessa. Eero Vuorinen LL, puheenjohtaja, Suomen kivuntutkimusyhdistys ry Juha Hänninen LL, puheenjohtaja, Suomen palliatiivisen lääketieteen yhdistys ry Kipuviesti 9
Pääkirjoitukset HARRI TOHMO KUKA MUISTAA BILROTHIA? V uoden 2005 lääketieteen Nobel-palkinnon saivat australialaiset Barry J. Marshall ja J. Robin Warren. Heidän tieteellisen läpimurtonsa jälkeen vatsalaukun limakalvon tulehduksen sekä vatsalaukun ja pohjukaissuolen haavan sekä eräiden ylemmän mahasuolikanavan syöpien esiintyvyydessä ja hoidossa on tapahtunut dramaattinen muutos. Ennen Helicobacter Pylorin häätämiseen pohjautuvaa hoitostrategiaa sekä Bilrothin mukainen ventrikkeliresektio että proksimaaalinen selektiivinen vagotomia olivat osa sekä kirurgisten että leikkaus- ja anestesiaosastojen arkipäivää. Mistä ylemmän mahasuolikanavan haavatauti johtui ennen australialaisten mullistavaa havaintoa? Silloisen best evidence mukaan se johtui mm. stressistä, akasta, ukosta tai A-tyypin persoonallisuudesta. Mitä tekemistä Helibacter Pylorin häätöhoidolla ja tätä edeltäneellä psykogeenisellä mahaavateorialla on kivunhoidon ja tutkimuksen kanssa? Onko kivunhoidon ja -tutkimuksen parissa osa-alueita, joissa kipusairaus johtuu mm. stressistä, akasta, ukosta tai A-tyypin persoonallisuudesta kuten aikanaan oli laita ylemmän mahasuolikanavan haavataudin kohdalla? Kipulääketieteessä ei ole vielä tapahtunut vastaavaa hoidollista mullistusta kuin mitä aikanaan gastroenterologiassa ja infektiosairauksien kohdalla tapahtui Marshallin ja Warrenin toimesta. Edellisessä Kipuviestin numerossa testattiin professori Seppo Soi- 10 Kipuviesti nila toimesta ajatusta kroonisesta kivusta ääreishermoston epilepsiana. Tässä numerossa dosentti Aki Hietaharju kertoo inflammaation aiheuttamasta keskus- ja ääreishermoston toiminnan muutoksesta. Samaa aihetta sivuaa dosentti Vesa Kontinen matkaraportissaan, mistäpä muualta kuin Australiasta! Inflammaation merkitys useiden pitkäaikaisten sairauksien synnyssä ja etenemisessä on kiivaan tutkimuksen kohteena perustieteiden sekä kipulääketieteen ja neurologian lisäksi mm. kardiologiassa (ateroskleroosi, sydämen vajaatoiminta). Uskon, että olemme kipusairauksien tutkimuksen ja hoidon osalta vastaavan murroksen kynnyksellä kuin mitä tapahtui 1980-luvulla infektiosairauksien ja gastroenterologian osalla. Kirjallisuutta Warren JR, Marshall B. Unidentified curved bacilli on gastric epithelium in active chronic gastritis. Lancet. 1983;1:1273-1275. NIH Consensus Development Panel on Helicobacter pylori in Peptic Ulcer Disease. Helicobacter pylori in peptic ulcer disease. JAMA. 1994; 272:65-69. Harri Tohmo Päätoimittaja Kipuviesti -lehti paatoimittaja@suomenkivuntutkimusyhdistys.fi
Suomen Kivuntutkimusyhdistyksen 10-vuotisjuhlaseminaari 16. 17.3.2006 Paikka: Mauno Koivisto keskus, BioCity, Tykistökatu 6, Turku Torstai 16.3. TRAUMAT JA KIPU 10:00 10:15 Juhlaseminaarin avaus Per Rosenberg 10:15 10:35 Traumakipu ensihoidossa Teijo Saari 10:35 10:55 Tajuttoman potilaan kipu Ari Katila 10:55 11:15 Tehopotilaan kivun arviointi Sanna Salanterä 11:15 11:30 Keskustelua 11:30 12:45 Lounas 12:45 13:30 Sikiön ja vastasyntyneen kipu: mitä, milloin ja mitä sitten? Sampsa Vanhatalo 13:30 14:15 Kidutetun kipukuntoutus Asko Rauta 14.15 14.45 Kahvi 14:45 15:30 Niskan retkahdus: hetken riesa vai ikuinen kärsimys? Karl-August Lindgren ja Tage Orenius 15:30 15:45 Keskustelua 15.45 16.45 Tutustuminen posterinäyttelyyn: Suomalainen kipututkimus tänään 17:00 18:00 Vuosikokous 19:30 23:00 Iltajuhla Akatemiatalolla Perjantai 17.3. PAINLESS VISIONS FOR THE FUTURE 9:00 9:20 Kipu suomalaisen terveyspalvelujärjestelmän haaste 9.20 10.20 How far are we from a mechanism-based approach in treating chronic pain? Troels S. Jensen 10:20 11:20 Psychological modulation of pain Catherine Bushnell 11:20 11:30 Discussion 11:30 12:30 Lounas 12:30 13:15 Kivun hoidon ja tutkimuksen haasteet ja mahdollisuudet Suomessa Eija Kalso 13:15 13:45 Yhteistoiminta kivunhoidon haasteena Ann-Mari Estlander 13:45 14:15 Kipupotilaasta mestariksi Marja Kiuru 14:15 14.45 Kahvi 14:45 15:30 Kipu ja kehitysmaat Anneli Vainio 15:30 16:00 Loppukeskustelu 50 Kipuviesti
Ilmoittautuminen koulutustapahtumaan tapahtuu lähettämällä alla olevan ilmoittautumislomakkeen tiedot paula.appelblom@tyks.fi tai lähettämällä lomake 28.2.2006 mennessä osoitteella Paula Appelblom, Turun yliopiston hammaslääketieteen laitos, Lemminkäisenkatu 2, 20520 Turku, tai fax 02 333 8248. Ilmoittautuminen vahvistuu kun osallistumismaksu on maksettu Suomen Kivuntutkimusyhdistyksen tilille Sampo 800011-70505946. Maksussa mainittava osallistujan nimi sekä KTY 10 vuotta. Osallistumismaksu on 150 yhdistyksen jäsenelle ja 175 ei-jäsenelle. Hintaero kattaa yhdistyksen jäsenmaksun. Ilmoittautumislomakkeessa tulee kuitenkin rastittaa, haluaako liittyä yhdistyksen uudeksi jäseneksi ja samalla täyttää henkilötiedot täydellisesti. Uudelle jäsenelle lähetetään ns. uuden jäsenen posti. Kivuntutkimusyhdistys ei ole ALV-velvollinen, LY-tunnus on 1516840-4 Osallistumismaksu kattaa molempien päivien luennot, lounaat, kahvit sekä iltatilaisuuden. Vuosikokouksen osanottajamäärä on rajoitettu 230:een. Paikat täytetään ilmoittautumisjärjestyksessä. Iltatilaisuuteen tulee ilmoittautua erikseen sitovasti. Mukaan mahtuu 170 ensin ilmoittautunutta. Majoittuminen on varattava itse esim. Sokos Hotel Hamburger Börs (02) 337 3800, hinta 120 /2-hengen huone, tai Centro-hotel (02) 469 0469, hinta 80 /2-hengen huone. Varausta tehdessä tulee mainita kiintiön nimi Kivuntutkimus. Viimeinen varauspäivä hotellihuoneille on 16.2.2006. Lisätietoja tieteellisestä ohjelmasta Heli Forssell: heli.forssell@tyks.fi ja muista tilaisuuteen liittyvistä asioita Paula Appelblom: paula.appelblom@tyks.fi tai puh 02 333 8251. ILMOITTAUTUMISLOMAKE Nimi: Työantaja: Sähköposti tai muut yhteystiedot: Iltatilaisuus osallistun en osallistu Erikoisruokavalio Haluan liittyä KTY:n jäseneksi: Kyllä Ei Nimi Ammatti Työnantaja Osoite Puh työ/koti: E-mail työ/koti: Mauno Koivisto -keskuksen sijainti löytyy osoitteesta http://www.maunokoivistokeskus.com/chapter_images/63_kartta.gif Kipuviesti 51
P Ä Ä T O I M I T T A J A L T A K ipuviesti lehti on pyritty entistä selkeämmin jakamaan numerosta toiseen toistuviin kokonaisuuksiin. Nämä kokonaisuudet ovat 1) Puheenjohtajan, sihteerin ja päätoimittajan palstat, 2) Pääkirjoitukset (joita voi olla useampia, kuten tällä kertaa), 3) Suomen kipupoliklinikoiden esittelysarja, 4) Artikkelit (kuten nyt hypnoosi ja lääkeaineinteraktiot), 5) Miniteema (kuten nyt vanhusten kipu), 6) Tapausselostuksia (lehti rohkaisee näiden lähettämistä), 7) Ajankohtaista kivuntutkimuksesta ja -hoidosta, 8) Kongressiraportteja (KTY:n hallitus tulee jatkossa edellyttämään matka-apurahan saajilta Kongressiraportin kirjoittamista Kipuviesti -lehteen), 9) Väitöksiä (joiden lyhennelmän lähettämistä lehti rohkaisee), 10) Kirja-arvosteluja (jatkossa yhdistys lahjoittaa lukijalle kirjan, josta julkaistaan arvostelu, kts. toisaalle tässä numerossa), 11) Koulutusilmoituksia ja 12) Kirjoitusohjeet ja ilmoitushinnasto. KTY:n vuosittain vaihtuvan kunniajäsenen kirjoitus julkaistaan kerran vuodessa. Rohkaistakseen kirjoitusten lähettäjiä Kipuviesti lehti ja Suomen Kivuntutkimusyhdistys järjestävät juhlavuoden kirjoituskilpailun, josta tarkemmin toisaalla tässä lehdessä. Kipuviesti lehden levikki on nykyisin 1300 kpl. Pääosa lehdistä menee KTY:n jäsenille, pieni osa muille tilaajille. Jälkimmäisten osuutta pyritään lisäämään. Kohderyhmänä ovat erityisesti yliopistojen, sairaaloiden ja klinikoiden, terveyskeskusten ja oppilaitosten kirjastot. Päätoimittaja onkin haastanut oman alansa ylilääkärit tilaamaan Kipuviesti lehden klinikkansa kirjastoon. 12 Kipuviesti KIPUVIESTI KEHITTYY Aineiston keruu lehteemme perustuu nykyisin 90 %:sti toimituksen pyytämiin kirjoituksiin. Esim. erittäin hyvässä ja arvostetussa Finnanest -lehdessä (Suomen Anestesiologiyhdistys r.y.) aineisto kerätään siten, että artikkeleiden kirjoitusvastuu kiertää järjestyksessä yliopistoklinikasta toiseen. Nykyisellä aineiston keräämisen menettelyllä ei siten ole mahdollista lisätä Kipuviesti -lehden ilmestymistiheyttä. Lehti pyrkii jatkossa kehittämään yhteyksiä yliopistojen kivun hoidosta vastaaviin klinikoihin ja lisäämään opetuksesta vastaavien kiinnostusta maamme ainoan kivuntutkimukseen ja -hoitoon keskittyneen lehden aineiston tuottamiseen. Kipuviesti -lehti ei toistaiseksi kuulu sen paremmin lääkäreiden kuin hammaslääkäreidenkään erityispätevyyden kuulustelussa vaadittavaan kirjallisuuteen. Kipuviesti -lehdellä on tavoitteena, että se nähtäisiin julkaisuna, joka act locally, think globally. Toimituksesta käsin asiaa tarkastellessa ei voi kuin hämmästellä, jos Suomessa on jatkossa varaa kouluttaa sellaisia lääkäreitä tai hammaslääkäreitä, joiden tenttivaatimuksissa ei ole ainoata kotimaista aidosti monialaista ja moniammatillista lehteä. Kuten olette yhdistyksen Internet-sivustolta voineet huomata, niin professori Matti Närhen ponnistelujen seurauksena sieltä löytyy nyt helposti tutustuttavassa formaatissa Kipuviesti 2005 1 ja 2004 1. On vain ajan kysymys, milloin saamme takautuvasti puuttuvat numerot pdfmuotoon ja yhdistyksemme sivustoille. Jatkossa kaikki uudet numerot julkaistaan myös sähköisessä muodossa. Kipuviesti lehti aloittaa uuden kirjoitussarjan, ns. proffan palstan (keksikää parempi nimi!). Kysymyksessä on joka numerossa toistuva palsta, jossa kivuntutkimuksen ja hoidon parissa työskentelevän alan professori (tai vastaavassa koulutusvastuussa oleva henkilö) voi tuoda esille alaamme liittyviä ajatuksiaan tai ajankohtaisia kysymyksiä. Palstasta tulee aidosti moniammatillinen siten, että se tulee kattamaan kaikki yhdistyksessä edustettuina olevat ammattiryhmät ja erikoisalat. Professori Kalso on alustavasti lupautunut aloittamaan sarjan. Hänen jälkeensä viestikapula heitetään seuraavalle uskalikolle, joka on Lehdellä ei ole ollut omaa ulkomaankirjeenvaihtajaa. Toimitus pyrkii hyödyntämään kontaktejaan siten, että jokaisessa tai useimmassa numerossa olisi jonkin ulkomaankirjeenvaihtajamme artikkeli. Tällä kertaa saamme tutustua kehitysmaiden olosuhteisiin Anneli Vainion opastuksella. Kipuviesti lehden ulkoasua pyritään yhteistyössä nykyisen taiton ja painotalon sekä taloudellisten reunaehtojen puitteissa kehittämään lukijaystävällisempään suuntaan. Lehden kokoa on tarkoitus kasvattaa nykyisestä vihkosesta Letter kokoon, joka on tavallisin julkaisusarjojen koko (ei siis A4 -kokoon, joka oli lehtemme koko sen aloittaessa ilmestymisensä). Lisäksi selvitetään mahdollisuutta monivärisen lehden tuottamiseen. Jakelukanavana Kipuviesti -lehti on käyttänyt kausittain vaihtuvan pääsponsorin jakelufirmaa. Tämä on lehden toimittamisen kannalta ongelmallista. KTY ja Kipuviesti -lehti selvittävät mahdollisuutta
S I H T E E R I L T Ä Hyvät Suomen Kivuntutkimusyhdistyksen jäsenet S yksy on saapunut. Ensimmäinen syysmyrsky pauhaa ulkona ja sade ropisee ikkunoihin. Suuri osa meistä on jo palannut lomiltaan työnsä ääreen ja arkinen aherrus on alkanut. Syksy on tuonut myös muutoksia KTY:n toimikuntiin. FT Ann-Mari Estlanderin tilalle sekä psykologiettä tutkimustoimikuntiin tulee psykologi Patrik Kuusinen. Psykologi Marja-Leena Mäkelän tilalle psykologi- ja Kipuviesti-toimikuntiin tulee psykologi Vuokko Hägg. Teija Taskila on jättänyt paikkansa sekä Hoitotyön toimikunnassa että Kipuviestitoimikunnassa. Hänen tilalleen Hoitotyön toimikuntaan tulee sairaanhoitaja Sirkka Nikula. Hallitus kiittää toimikunnista eronneita jäseniä KTY:n hyväksi tehdystä merkittävästä työstä. Samalla hallitus toivottaa toimikuntien uudet jäsenet tervetulleiksi toimikuntatyöskentelyyn. Tuleva vuosi 2006 on Suomen Kivuntutkimusyhdistys r.y:n 10-vuotisjuhlavuosi. Ensi vuonna tulee kuluneeksi 10 vuotta yhdistyksemme perustamisesta, sillä 7.10.1996 perustettiin Tampereella Suomen Algologiyhdistys. Yhdistyksen nimi vaihdettiin pian perustamiskokouksen jälkeen Suomen Kivuntutkimusyhdistykseksi, sillä Nykysuomen Sivistyssanakirjan mukaan algologi viittaa levätutkijaan eikä em. kirja tunne algologi-sanalle kivuntutkija-merkitystä. Yhdistyksen 10-vuotisjuhlaseminaari pidetään Turussa 16-17.3. 2006. Seminaarin aiheina ovat Traumat ja kipu sekä Painless Visions for the Future. Päivien yhteydessä järjestetään myös posterinäyttely. Tietoa seminaarista ja posterinäyttelystä lisää tässä Kipuviestissä! KTY:n hallitus on päättänyt järjestää jäsenistölle kilpailun Kipuviesti-lehden uudesta nimestä. Jäsenkirjeessä olleesta tiedosta poiketen voittaneen esityksen tehneelle maksetaan 500 palkinto. Hallitus ja Kipuviesti järjestävät kirjoituskilpailun juhlavuodelle. Paras Kipuviestissä julkaistava kirjoitus palkitaan 1000 kirjoituspalkinnolla. Matka-apurahojen ehtona on jatkossa se, että saaja kirjoittaan matkaraportin tai artikkelin kongressikuulumisista Kipuviestiin. Kipuviestin nettilehti (ilman mainoksia) tulee avoimeksi kaikille. Hallitus haluaa muistuttaa jäseniä jaettavista apurahoista. Apurahat tulevat jakoon alkuvuodesta. Tutkimustoimikunta toivoo apurahojen aktiivista hakemista. Tietoa jaettavista apurahoista löytyy loppuvuodesta kotisivuilta. Sen lisäksi niistä tiedotetaan joulukuussa ilmestyvässä jäsenkirjeessä. European Week Against Pain -viikkoa vietetään 17-23.10.2005. Lisätietoja viikosta löytyy osoitteesta www.efic.org. Global Day Against Pain -päivää vietetään 17.10.2005. Päivän aiheena on Pain in Childhood. Teemapäivästä löytyy lisää tietoa IASP:n sivuilta, www.iasp-pain.org. Pohjolan Lääkäripäivät pidetään 14.-17.2.2006 Oulussa. Päivien yhteydessä 15.2.2006 järjestetään luentosarja Kroonistuva kipu hoito, kuntoutus ja korvaukset kohdalleen. Koulutus järjestetään yhdessä Suomen Vakuutuslakimiesten yhdistyksen ja Suomen Vakuutuslääkäreiden yhdistyksen kanssa. Koulutuksesta löytyy lisää tietoa kotisivuilta ohjelman varmistuttua. SASP 30th Annual Meeting and Advanced Course järjestetään 4-7.5.2006 Tukholmassa. Lisätietoa koulutustapahtumasta löytyy osoitteesta www.sasp.org Kirpeitä syyspäiviä kaikille toivottaen siirtyä oman jakelufirman käyttöön. Pisteenä iin päälle lehti aikoo vaihtaa nimeään. Miksi? Eräs yhdistyksessämme ansiokkaasti toiminut henkilö kommentoi nykyistä nimeä, että niin, sehän on vähän kuin Tiedonantaja. Että kai se nimi sitten on pakko vaihtaa. Nimikilpailusta tarkemmin toisaalla tässä lehdessä. Toivottavasti lehti vastaa tarpeitanne ja viihdytte sen parissa! Harri Tohmo Päätoimittaja Kipuviesti -lehti paatoimittaja@suomenkivuntutkimusyhdistys.fi Soile Haakana SKTY:n sihteeri HYKS Kipuklinikka Kipuviesti 13
S I H T E E R I L T Ä Hyvät Suomen Kivuntutkimusyhdistyksen jäsenet S yksy on saapunut. Ensimmäinen syysmyrsky pauhaa ulkona ja sade ropisee ikkunoihin. Suuri osa meistä on jo palannut lomiltaan työnsä ääreen ja arkinen aherrus on alkanut. Syksy on tuonut myös muutoksia KTY:n toimikuntiin. FT Ann-Mari Estlanderin tilalle sekä psykologiettä tutkimustoimikuntiin tulee psykologi Patrik Kuusinen. Psykologi Marja-Leena Mäkelän tilalle psykologi- ja Kipuviesti-toimikuntiin tulee psykologi Vuokko Hägg. Teija Taskila on jättänyt paikkansa sekä Hoitotyön toimikunnassa että Kipuviestitoimikunnassa. Hänen tilalleen Hoitotyön toimikuntaan tulee sairaanhoitaja Sirkka Nikula. Hallitus kiittää toimikunnista eronneita jäseniä KTY:n hyväksi tehdystä merkittävästä työstä. Samalla hallitus toivottaa toimikuntien uudet jäsenet tervetulleiksi toimikuntatyöskentelyyn. Tuleva vuosi 2006 on Suomen Kivuntutkimusyhdistys r.y:n 10-vuotisjuhlavuosi. Ensi vuonna tulee kuluneeksi 10 vuotta yhdistyksemme perustamisesta, sillä 7.10.1996 perustettiin Tampereella Suomen Algologiyhdistys. Yhdistyksen nimi vaihdettiin pian perustamiskokouksen jälkeen Suomen Kivuntutkimusyhdistykseksi, sillä Nykysuomen Sivistyssanakirjan mukaan algologi viittaa levätutkijaan eikä em. kirja tunne algologi-sanalle kivuntutkija-merkitystä. Yhdistyksen 10-vuotisjuhlaseminaari pidetään Turussa 16-17.3. 2006. Seminaarin aiheina ovat Traumat ja kipu sekä Painless Visions for the Future. Päivien yhteydessä järjestetään myös posterinäyttely. Tietoa seminaarista ja posterinäyttelystä lisää tässä Kipuviestissä! KTY:n hallitus on päättänyt järjestää jäsenistölle kilpailun Kipuviesti-lehden uudesta nimestä. Jäsenkirjeessä olleesta tiedosta poiketen voittaneen esityksen tehneelle maksetaan 500 palkinto. Hallitus ja Kipuviesti järjestävät kirjoituskilpailun juhlavuodelle. Paras Kipuviestissä julkaistava kirjoitus palkitaan 1000 kirjoituspalkinnolla. Matka-apurahojen ehtona on jatkossa se, että saaja kirjoittaan matkaraportin tai artikkelin kongressikuulumisista Kipuviestiin. Kipuviestin nettilehti (ilman mainoksia) tulee avoimeksi kaikille. Hallitus haluaa muistuttaa jäseniä jaettavista apurahoista. Apurahat tulevat jakoon alkuvuodesta. Tutkimustoimikunta toivoo apurahojen aktiivista hakemista. Tietoa jaettavista apurahoista löytyy loppuvuodesta kotisivuilta. Sen lisäksi niistä tiedotetaan joulukuussa ilmestyvässä jäsenkirjeessä. European Week Against Pain -viikkoa vietetään 17-23.10.2005. Lisätietoja viikosta löytyy osoitteesta www.efic.org. Global Day Against Pain -päivää vietetään 17.10.2005. Päivän aiheena on Pain in Childhood. Teemapäivästä löytyy lisää tietoa IASP:n sivuilta, www.iasp-pain.org. Pohjolan Lääkäripäivät pidetään 14.-17.2.2006 Oulussa. Päivien yhteydessä 15.2.2006 järjestetään luentosarja Kroonistuva kipu hoito, kuntoutus ja korvaukset kohdalleen. Koulutus järjestetään yhdessä Suomen Vakuutuslakimiesten yhdistyksen ja Suomen Vakuutuslääkäreiden yhdistyksen kanssa. Koulutuksesta löytyy lisää tietoa kotisivuilta ohjelman varmistuttua. SASP 30th Annual Meeting and Advanced Course järjestetään 4-7.5.2006 Tukholmassa. Lisätietoa koulutustapahtumasta löytyy osoitteesta www.sasp.org Kirpeitä syyspäiviä kaikille toivottaen siirtyä oman jakelufirman käyttöön. Pisteenä iin päälle lehti aikoo vaihtaa nimeään. Miksi? Eräs yhdistyksessämme ansiokkaasti toiminut henkilö kommentoi nykyistä nimeä, että niin, sehän on vähän kuin Tiedonantaja. Että kai se nimi sitten on pakko vaihtaa. Nimikilpailusta tarkemmin toisaalla tässä lehdessä. Toivottavasti lehti vastaa tarpeitanne ja viihdytte sen parissa! Harri Tohmo Päätoimittaja Kipuviesti -lehti paatoimittaja@suomenkivuntutkimusyhdistys.fi Soile Haakana SKTY:n sihteeri HYKS Kipuklinikka Kipuviesti 13
SUOMEN KIPUPOLIKLINIKAT ESITTÄYTYVÄT NORA HAGELBERG MONIAMMATILLINEN YHTEISTYÖ TOIMIVAKSI TYKS:N KIPUPOLIKLINIKALLA Taustaa Lääkintöhallitus perusti vuonna 1983 työryhmän Helsingin yliopiston anestesiologian professorin Tapani Tammiston johdolla pohtimaan ongelmallisten kiputilojen hoitoa Suomessa. Mietinnön suositusta noudattaen perustettiin TYKS:aan vuonna 1986 lääkärijäsenistä koostuva kivunhoitoryhmä, joka kokoontui alkuun 3-4 kertaa vuodessa. Kipupotilaille tehtiin tuolloin pääsääntöisesti anestesiologisia toimenpiteitä. Vuonna 1988 puudutukset keskitettiin kirurgisen leikkausosaston heräämöön, jossa anestesialääkärit kävivät tekemässä niitä muutamana päivänä viikossa oman toimensa ohessa. 1990-luvun alussa koettiin tarvetta huomioida myös kivun psykososiaalisia ulottuvuuksia potilaiden hoidossa ja kipuryhmän toimintaan houkuteltiin mukaan psykologi. Erityisresurssirahoituksen turvin vuonna 1994 käynnistettiinkin kognitiivis-behavioraaliseen malliin perustuva ryhmämuotoinen polikliininen kivunhallintakuntoutus. Organisaation kehitys Vuodesta 1999 lähtien kipupoliklinikka on toiminut osana Anestesio- logian ja tehohoidon yksikköä. Kipupoliklinikan organisaation ja toiminnan kehittäminen on ollut eräs yksikön kehittämisen painopistealueista. Vuodesta 2001 lähtien kipupoliklinikalla on toiminut päätoiminen erikoislääkäri, jonka lisäksi vastaanottotoimintaan osallistuu useiden eri erikoisalojen lääkäreitä sekä erikoishammaslääkäri. Parin vuoden ajan kipupoliklinikalla on myös työskennellyt kokopäivätoiminen psykologi. Psykologi palkattiin alkuun yksikössä tehtyjen erityisjärjestelyjen turvin. Tänä vuonna kipupoliklinikalle viimein saatiin psykologin toimi. Muu henkilökunta käsittää osastonhoitajan, kaksi sairaanhoitajaa ja kaksi osastonsihteeriä. Myös sosiaalityöntekijä, sairaalapastori ja akuutin kivun sairaanhoitajat osallistuvat kipupoliklinikan toimintaan. Henkilöstövoimavarojen lisääntymisen myötä edellytykset moniammatillisen yhteistyön toteuttamiselle ovat parantuneet. Kipupotilaan moniammatillinen arvio (HOPO) Kipupoliklinikalle saapuu vuosittain noin 350 lähetettä. Potilaskäyntejä on hoitopuhelut mukaan luettuna on lähes 2500. Potilaiden, heidän läheistensä ja hoitavan lääkärin toiveet ovat usein korkealla kun potilas vihdoin pääsee hoitoon kipupoliklinikalle. Valtaosalla potilaista kipu on kuitenkin kestänyt kauan ja se on vaikuttanut monella tavoin fyysiseen, psyykkiseen ja sosiaaliseen toimintakykyyn. Kun kipu on ehtinyt muodostunut osaksi elämää, se on vain harvoin kokonaan parannettavissa. Hoito- ja kuntoutusprosessissa tarvitaankin useiden eri ammattiryhmien erityisosaamista, sillä potilaan ongelmat eivät yleensä ole ratkaistavissa yhden ammattiryhmän voimin. Tämä on eräs niitä kipupoliklinikkatoiminnan keskeisistä kliinisistä haasteista, joihin TYKS:n kipupoliklinikalla on pyritty vastaamaan moniammatillista yhteistyötä kehittämällä. HOPO-toimintamallilla tarkoitetaan kipupoliklinikalle saapuvan potilaan moniammatillista arvioita ja hoidon suunnittelua. Toimintamallin tavoitteena on tiivistää ja kehittää potilaan tutkimus- ja hoitoprosessia, edistää moniammatillista toimintaa ja sen tavoitteellisuutta sekä lisätä potilaan saamaa tietoa omasta kiputilastaan ja siihen vaikuttavista tekijöistä. Tavoitteena on, että puolelle uusista potilaista pystyttäisiin tarjo- Kipuviesti 15
Suomen kipupoliklinikat esittäytyvät ALOITE POTILAAN ARVIOINTI 1 kk PÄÄTÖS HOITOKOKEILUSTA amaan HOPO-mallin mukainen arvio. Ensikäynnillä HOPO-potilas tapaa lääkärin, psykologin ja kipuhoitajan. Psykologin tutkimus jatkuu toisella käynnillä saman viikon aikana. Arviointivaiheen päätteeksi työryhmässä laaditaan potilaalle hoitosuunnitelma. Noin 3 kuukauden kuluttua voidaan järjestää yhteisvastaanotto, jonka tarkoituksena on käydä potilaan kanssa läpi tehdyt tutkimukset ja hoidot, muotoilla potilaan ongelma kuntoutumisen kannalta mielekkääseen suuntaan ja sopia jatkohoito- ja kuntoutustoimista. Yhteisvastaanotolle osallistuvat hoitaja, lääkäri, psykologi, potilas ja tarvittaessa myös hänen omaisensa sekä jatkohoidosta vastaava lääkäri. Kiputyöryhmä HOITOKOKEILU 2 3 kk HOITO- PÄÄTÖS HOITOPROSESSI (KIPUPKL) Kuva 1. Opioidihoitopolku HOITOVASTUUN SIIRTYMINEN Moniammatillinen kiputyöryhmä kokoontuu nykyisin kerran viikossa. Ryhmässä pohditaan ongelmallisten kipupotilaiden asioita, käsitellään osa lähetteistä, laaditaan hoito- ja kuntoutussuunnitelmia, konsultoidaan ja kehitetään toimintaa. Toimiminen ryhmässä lisää ryhmän jäsenten ymmärrystä eri ammattiryhmien ja erikoisalojen kivunhoidon asiantuntijuudesta ja edistää siten moniammatillista yhteistyötä. Tänä vuonna on käynnistetty työryhmätyönohjaus ryhmän toimivuuden turvaamiseksi ja kiputyöryhmän jäsenten jaksamisen tueksi. Hoitopolut JATKOHOITO Kipupoliklinikalla on käynnissä useita hoitopolkuprojekteja. Niiden tavoitteena on selkiyttää ja yhtenäistää potilasryhmien moniammatillista arviota, hoitoa, seurantaa ja kuntoutusta. Hoitopolkujen rakentaminen on aloitettu sellaisista hoitomuodoista, joiden aloittaminen, toteutus ja pitkäaikaisseuranta vaativat erityisosaamista. Tällaisia ovat mm. opioidilääkitys ja selkäydinstimulaatio. Hoitopolku on suunnitteilla myös CRPS:a sairastaville potilaille, joiden tutkimuksen ja hoidon ongelmana on pirstoutuneisuus useille erikoisaloille ja kuntoutustoimien viivästyminen. Hoitopolku jakautuu neljään vaiheeseen, joita ovat moniammatillinen arvio, hoitokokeilu, hoitopäätös ja hoidon seuranta (kuva 1). Arviointivaiheeseen osallistuvat tarvittavien erikoisalojen lääkärit ja psykologi. Arvioinnin jälkeen työryhmä tekee päätöksen hoitokokeilusta. Ryhmässä on myös tarkoitus evaluoida hoitokokeilun tulosta, tehdä päätös hoidosta ja sopia jatkohoidon järjestämisestä. Toimiva hoitopolku selkiyttää työnjakoa erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon välillä. Moniammatillisen toiminnan kehittäminen tulevaisuudessa Tutkimusnäyttö kroonisen kivun hoidon vaikuttavuudesta tukee yhä selvemmin sitä käsitystä, että eri ammattiryhmien yhteistyötä tarvitaan myös perusterveydenhuollossa kipupotilaiden ongelmien ratkaisemiseksi. Tulevaisuuden haasteena tuleekin olemaan moniammatillisen alueellisen yhteistyön kehittäminen erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon välillä. Kansallisten hoitosuositusten ja koulutuksen lisäksi tarvitaan myös asenteiden muokkautumista, jotta hoitoketjut erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon välillä saadaan toimiviksi ja tieteellistä nykytietämystä vastaaviksi. Nora Hagelberg LT, erikoislääkäri TYKS, Kipupoliklinikka nora.hagelberg@tyks.fi Toim. huom. Kirjoitus on järjestyksessä kolmas sarjassa, joka esittelee Suomen kipupoliklinikoiden toimintaa. Sarjassa ovat aikaisemmin esittäytyneet HYKS Kipuklinikka (Kipuviesti 2004 2) ja Lapin keskussairaalan kipupoliklinikka (Kipuviesti 2005 1). Turun yliopistollisen keskussairaalan jälkeen viestikapulaa tarjotaan keskussairaalan / muun sairaalan kipupoliklinikalle. 16 Kipuviesti
HYPNOOSISTA LÄÄKEAINEREAKTIOIHIN SAKARI KALLIO M ystiikka hypnoosin ympäriltä on hiljalleen vähenemässä kun ilmiöön liittyvä tutkimus on yhä enenevässä määrin sulautunut normaalitieteen valtavirtaan. Asiallista ja tutkimukseen perustuvaa tietoa on nykyisin myös huomattavasti helpommin saatavilla kuin vaikkapa vain 10-15 vuotta sitten. Tietyistä hypnoosin olemusta koskevista kysymyksistä käydään edelleen voimakasta kädenvääntöä, mutta sen käytännön sovelluksia voidaan kuitenkin helposti tutkia välittämättä suuremmin muuntuneita tajunnantiloja koskevasta teoreettisesta problematiikasta. Viimeaikainen tutkimus viittaa siihen, että kivunhoidossa hypnoosin laajimmat käyttömahdollisuudet avautuvat kun se yhdistetään traditionaalisiin hoitomenetelmiin. Psykologisten menetelmien mukaanotto vähentää kipulääkityksen tarvetta ja mahdollisia sivuvaikutuksia. Samalla voidaan vaikuttaa myönteisesti potilaiden kokemuksiin vähentämällä pelkoa ja ahdistuneisuutta. Hypnoottinen analgesia 18 Kipuviesti HYPNOOSI KIVUN HOIDOSSA Jo hypnoosin historian varhaisessa vaiheessa huomattiin sen tarjoamat mahdollisuudet kipukokemuksen lievittämiseen. Hypnoosin on eri tutkimuksissa todettu lieventävän mm. päänsärkyyn (1), hammassärkyyn (2) ja selkäsärkyyn (3) liittyvää kipua. Myös palovammoihin (4) ja syövän hoitoon (5) liittyvään kipuun on hypnoosilla voitu vaikuttaa. Ensimmäinen kuvaus hypnoottisen analgesian avulla toteutusta leikkauksesta löytyy jo vuodelta 1789. Hypnoosin käytön kulta-aika kivunhoidossa oli epäilemättä 1800-luvun puolivälissä, jolloin Lontoon yliopistollisen sairaalaan lääkäri, professori John Elliotson ja hänen oppilaansa James Esdaile suorittivat lukuisia leikkauksia kivunhoitona pelkästään hypnoosi. Tulokset olivat vaihtelevia, mutta lukuisia hyvin dokumentoituja tapauksia on säilynyt ja potilaskuolleisuus oli huomattavasti alhaisempi kuin tuohon aikaan yleensä, jolloin kemiallisia puudutteita kuten eetteri ja kloroformi ei vielä ollut. Useat kuvaukset leikkauksista ovat hyvinkin dramaattisia mutta myöhemmät tutkimukset ovat kuitenkin osoittaneet, että ainoastaan hypnoottista analgesiaa käyttäen on kirurgisia operaatioita mahdollista suorittaa vain noin 2-5 %:lla potilaista. Tässä havainnollistuu hypnoosin eräs olennainen piirre eli suuri vaihtelu siinä miten eri ihmiset siihen reagoivat. Hypnoosin heikkous onkin siinä, että se ei välttämättä johda minkäänlaiseen kivunlievitykseen ja vain harvoin täydelliseen analgesiaan eli nykyajan kemialliset menetelmät ovat siis tässä suhteessa täysin ylivertaisia. Hypnoosin suurena etuna on se, että se on käytännössä vaaraton ja vailla sivuvaikutuksia oleva menetelmä. Näiden asioiden valossa on selvää, että hypnoosi ei voi korvata kemiallisia puudutteita. Viimeaikaiset tutkimukset ovat kuitenkin osoittaneet, että sitä voidaan käyttää menestyksellisesti yhdessä kemiallisten puudutteiden kanssa. Hypnoosi-istunto voidaan toteuttaa ennen toimenpidettä hoitajan tai lääkärin toimesta mutta myös äänitettä kuunnellen. Jopa lyhyenkin hypnoosi-istunnon, ennen nukutuksessa tai paikallispuudutuksessa tehtävää operaatiota, on todettu vaikuttavan potilaan kokemukseen ja tyytyväisyyteen selvästi. Melko tuoreessa tutkimuksessa (6) todettiin hypnoosin myös pienentävän sekä leikkauksen aikaista kipulääkityksen tarvetta että vähentävän leikkauksen kestoa ja sen aikaisia komplikaatioita. Akuutin ja kroonisen kivun hoito Silloin kun hypnoosia käytetään akuutin tai kroonisen kivun hoidossa, on ensin selvitettävä perusteellisesti kivun syyt sekä mahdolliset psyykkiset taustatekijät, joilla voi olla ratkaiseva merkitys hoitoa pohdittaessa. Yleensä hypnoosi sopii parhaiten käytettäväksi muun hoidon ohella, sen tukena ja tehostajana. Sen edut ovat samantyyppisiä kuin leikkauksienkin yhteydessä kuvatut eli lääkehoidon tarve voi olla pienempi ja sen seurauksena myös erilaisten sivuvaikutusten määrä vähäisempi. Hypnoosia hyödyntävän kivunhallinnan yhteydessä annettavat suggestiot (mielikuvat) voivat olla hyvin erityyppisiä. Yhteistä niille on usein
se, että kivun kokeminen pyritään saattamaan pois huomion keskipisteestä ja siten mahdollistetaan tyydyttävä elämänlaatu kivun kanssa. Joidenkin ihmisten kohdalla on mahdollista poistaa kipu kokonaankin, joskaan aina tämä ei ole edes tarkoituksenmukaista. Käytettäviä tekniikoita ovat mm. kipukokemuksen luonteen muuttaminen esim. lämmöksi, painon tunteeksi tai pehmeäksi. Varsinkin kohtauksittain ilmenevässä kivussa voidaan potilasta ohjata käyttämään mielikuvia siten, että kipujakso tuntuu lyhyemmältä. Useita eri tutkimuksia analysoitaessa todettiin (7), että 75%.lle väestöstä voidaan hypnoosin avulla tuottaa merkittävää kivun vähentymistä. Vertailussa muihin psykologisiin menetelmiin (esim. kognitiivisbehavioraalinen), todettiin hypnoosin olevan vähintään yhtä tehokas ja siksi huomionarvoinen vaihtoehto hoitoja suunniteltaessa. Hypnoosilla aikaansaadun kivunlievityksen mekanismi Kivulla on katsottu olevan kaksi eri komponenttia; itse kivun tunteminen ja toisaalta sen aiheuttama tuska tai kärsimys. Tällainen jako kuulostaa aluksi perin oudolta, mutta potilaat ovat kuvanneet tätä siten, että samakin kipu voi toisinaan olla paljon tuskallisempi ja häiritsevämpi. Kipukokemus aiheuttaa aktiviteettia useilla alueilla aivoja ja jonkin aikaa on epäilty, että kivun tunteminen liittyisi enemmänkin päälaenlohkon alueella esiintyvään aktiviteettiin, mutta sen aiheuttama tuska olisi yhteydessä aivojen etuosissa samaan aikaan esiintyvään aktiivisuuteen. Tämä ajatus perustui siihen, että kliinisissä yhteyksissä oltiin havaittu yhteys aivojen etuosien vaurioilla ja välinpitämättömällä suhtautumisella kipuun. Eräs hypnoosia apunaan käyttänyt tutkimusryhmä (8) onnistui mielikuvien avulla irrottamaan nämä kaksi oletettua kivun komponenttia toisistaan siten, että vaikka itse kiputuntemus säilyi samana, sen aiheuttamaa tuskaa voitiin vaihdella. Kokeessa koehenkilöille tuotettiin kivuntuntemus siten, että he upottivat toisen kätensä veteen, jonka lämpötila vaihteli haaleasta kuumaan. Tutkijat havaitsivat, että koehenkilöiden saatua vain tuskaa vähentäviä suggestioita he raportoivat olonsa helpommaksi ja samalla myös aivojen etuosassa olevalla alueella tapahtui aktiviteetin muutoksia. Päälaen alueen aktiivisuus se sijaan pysyi muuttumattomana. Mielenkiintoista on että viime aikoina tämä samainen alue aivojen etuosassa on yhdistetty myös mm. romanttisen rakkauden kokemiseen. Muissa tutkimuksissa on edelleen havaittu, että hypnoosilla voidaan vaikuttaa näihin molempiin kivun komponenttiin eli kivun tuntemiseen sekä sen aiheuttamaan tuskan määrään, mutta tehokkaammin jälkimäiseen. Yhteenveto Eri henkilöiden mahdollisuudet hyötyä hypnoosista kivunhoidossa ja -hallinnassa vaihtelevat paljon ja kokeilemalla ainoastaan selviää ketkä voivat kokea kaikkein vaikuttavimpia ilmiöitä kuten täydellistä kivun poistumista. Tutkimukset kuitenkin viittaavat siihen, että huomattavan suuri osa ihmisistä voi hyötyä huomattavasti tai jossain määrin hypnoosista ja siksi se on varteenotettava vaihtoehto psykologisia interventioita pohdittaessa. Tärkeää olisi, että menetelmään kohdistuvat harhakäsitykset vähenisivät ja käyttö lähtisi liikkeelle realistiselta pohjalta. 1. ter Kuile M, Spinhoven P, Linssen A, Zitman F, Van Dyck R, Rooijmans H. Autogenic training and cognitive self-hypnosis for the treatment of recurrent headaches in three different subject groups. Pain 1994; 58: 331-340. 2. Stam H, McGrath P, Brooke R. The effects of cognitive-behavioral treatment program on temporo-mandibular pain and dysfunction problem. Psychosom Med 1884; 46: 534-545. 3. Spinhoven P, Linssen A. Education and self-hypnosis in the management of low back pain: A component analysis. Brit J Clin Psychol 1989; 28: 145-153. 4. Pattersson D, Everett J, Burns G, Marvin J. Hypnosis for the treatment of burn pain. J Consult Clin Psychol 1992; 60: 713-717. 5. Syrjala K, Cummings C, Donaldson G. Hypnosis or cognitive behavioral training for the reduction of pain and nausea during cancer treatment: A controlled clinical trial. Pain 1992; 48: 137-146. 6. Lang E, Benotsch E, Fick L, Lutgendorf S, Berbaum M, Berbaum K, Logan H, Spiegel D. Adjunctive non-pharmacological analgesia for invasive medical procedures: A randomised trial. Lancet 2000; 355: 1486-1500. 7. Montgomery G, DuHamel K, Redd W. A meta-analysis of hypnotically induced analgesia: How effective is hypnosis? Int J Clin Exp Hypn 2000; 48: 138-153. 8. Rainville P, Duncan G, Price D, Carrier B, Bushnell M. Pain affect encoded in human anterior cingulate but not somatosensory cortex. Science 1997; 277: 968-971. Suositeltavaa kirjallisuutta: Huotari Ari- Matti. Kipu ja Hypnoosi. Kallio S, Lauerma H (toim), Hypnoosi ja Suggestio Lääketieteessä ja Psykologiassa, Duodecim 2004, pp. 173-191. Tieteellinen hypnoosi ry:n kotisivuilla on luettelo hypnoosia käyttävistä lääkäreistä ja terapeuteista http:// www.hypnoosi.net/. Sakari Kallio, psykologian tohtori Institution för Kommunikation och Information Högskolan i Skövde, Sverige e-mail: sakari.kallio@his.se Kipuviesti 19
KARI LAINE KIPULÄÄKKEIDEN YHTEISVAIKUTUKSET KLIINISENÄ ONGELMANA Tiivistelmä Lääkeaineiden haittavaikutukset aiheuttavat kuolleisuutta. Lääkeaineiden keskinäinen yhteensopimattomuus on keskeinen haittavaikutusten aiheuttaja. Kodeiinin ja tramadolin analgeettiselle vaikutukselle välttämätön entsyymi toimii puutteellisesti joka 15:llä suomalaisella, jolloin toivottu lääkevaikutus jää saavuttamatta. Tramadoli, petidiini ja dekstrometorfaani voivat lääkeaineinteraktion kautta (käytettäessä yhdessä mm. SSRI -lääkkeiden kanssa) aiheuttaa ns. serotoniinioireyhtymää, kun taas buprenorfiinilla, kodeiinilla ja morfiinilla tämä riski on pieni. Tulehduskipulääkkeet vähentävät verenpainelääkkeiden tehoa. Tulehduskipulääkkeiden ja uusien mielialalääkkeiden (SSRI -lääkkeet) yhteisvaikutuksena mahasuolikanavan yläosan verenvuoriski kasvaa moninkertaiseksi. Kliinisiin tietojärjestelmiin integroitavat (sairaalat ja avoterveydenhuolto) interaktiotietokannat helpottanevat tulevaisuudessa sivuvaikutusten ja interaktioiden ehkäisemistä. 20 Kipuviesti Lääkkeiden haittavaikutukset ovat keskeinen lääkehoidon ongelma. Yhdysvalloissa on arvioitu, että haittavaikutukset aiheuttavat vuosittainen yli 100 000 kuolemantapausta, ollen 4.-6. yleisin kuolinsyy (1). Suomessa pelkästään tulehduskipulääkkeiden aiheuttamiin lääkehaittoihin arvioidaan menehtyvän 100-300 ihmistä vuosittain. Usein näiden haittavaikutusten taustalla on potilaan lääkkeiden yhteensopimattomuus, eli lääkeaineinteraktiot. Erityisesti sytokromi P-450 entsyymijärjestelmän inhibitiosta tai induktiosta aiheutuvat sekä verenvuototaipumusta lisäävät lääke-lääke yhteisvaikutukset ovat keskeisiä potilashoidon kannalta. Yhteisvaikutusten kannalta on merkittävää, että ne voidaan lähes aina välttää valitsemalla lääke oikein lääkeaineryhmän sisältä tai muuttamalla lääkkeiden annostusta. Opioidit Heikoista opioideista etyylimorfiini, kodeiini ja tramadoli ovat aihiolääkkeitä, jotka aktivoituvat CYP2D6- entsyymin välityksellä (Taulukossa 1 on esitetty kliinisesti käytettävien lääkkeiden CYP-metabolia). CYP2 D6:een liittyy tavallisin oksidatiivisen metabolian polymorfia. CYP2D6 aktiivisuus puuttuu joka 15:nneltä ihmiseltä Suomessa. Tämän lisäksi useat lääkeaineet estävät CYP2D6:a (Taulukko 2). CYP2D6:n puutos, oli syy geneettinen tai ympäristötekijöistä johtuva, johtaa etyylimorfiinin, kodeiinin ja tramadolin aktivaation estymiseen ja kipulääkityksen tehon heikkenemiseen. Esimerkiksi kodeiinin kohdalla on osoitettu, että analgeettinen vaikutus on täysin poissa geneettisesti hitaalla CYP2D6 metaboloijalla. TYKS:n vuodeosastoilla joka 5. potilas, joka sai kodeiini- tai tramadolihoitoa sai lääkityksessään samanaikaisesti näiden opioidien aktivoitumista estäviä CYP2D6:n estäjiä (2). Tramadolin kohdalla itse kantaaineella on serotoniin ja noradrenaliinin takaisinottoa estävä vaikutus. CYP2D6:n inhibitio aiheuttaa tramadolin kanta-aineen pitoisuuden nousun, joka lisää haittavaikutuksia ja toisaalta haluttu opioidivaikutus estyy, kun aktiivista metaboliittia ei muodostu. Eli lääkkeen haitat korostuvat ja halutut vaikutukset katoavat. Tramadolin käytön yhteydessä on kuvattu lukuisia yhteisvaikutuksia, jotka ovat johtaneet serotoniinioireyhtymän syntyyn. Muista opioideista petidiini sekä yskänlääkkeissä käytettävä dekstrometorfaani aiheuttavat serotoniinioireyhtymää, kun taas buprenorfiinilla, kodeiinilla ja morfiinilla riski on pieni (3). Riski tulee pitää mielessä erityisesti kombinoitaessa tramadolia tai petidiiniä masennuslääkkeiden kanssa sekä potilailla, jotka käyttävät mäkikuismaa sisältäviä luontaislääkkeitä. Tramadolia tai petidiiniä ei tule kombinoida MAO-estäjä moklobemidin (Aurorix) kanssa. Dekstropropoksifeeni
Taulukko 1. Tärkeimpien sytokromi P-450 entsyymien merkitys lääkemetaboliassa. Hypnoosista lääkeainereaktioihin Sinisellä tekstillä merkittyjen lääkeaineiden kohdalla CYP entsyymin inhiboituminen tai indusoituminen voi johtaa kliinisesti merkittävään interaktioon (HUOM! useiden lääkeaineiden kohdalla tieto CYP metabolian osalta on puutteellista) *Kuvattu geneettistä vaihtelua entsyymiaktiivisuudessa, mikä voi johtaa odottamattoman suuriin tai pieniin lääkeainepitoisuuksiin normaalilla annostelulla; # voidaan käyttää malliaineena yksilöllisen metaboliakapasiteetin (fenotyyppi) määrityksessä. Taulukko 2. Tärkeimmät sytokromi P-450 entsyymien inhibiittorit ja induktorit. Kipuviesti 21
Hypnoosista lääkeainereaktioihin metaboloituu CYP3A4:n kautta ja se estää CYP2D6:a ja mitä ilmeisimmin myös CYP3A4:ää aiheuttaen mm. karbamatsepiinin pitoisuuksien nousun. Buprenorfiini kuuluu kipulääkkeenä keskivahvojen opioidien ryhmään ja sen puhdistumasta vastaa pääasiassa CYP3A4. Se annostellaan joko parenteraalisesti tai kielenalustablettina, jolloin ensikierron metabolia ohitetaan ja metaboliaan perustuvan farmakokineettisen yhteisvaikutuksen merkitys pienenee. Buprenorfiini on käyttökelpoinen opioidi, kun esim. CYP2D6 puutoksen tai hankalan lääkityksen takia em. heikkojen opioidien käyttöä ei voi pitää järkevänä. Fentanyyli ja metadoni metaboloituvat CYP3A4:n kautta ja esim. hermokivun hoidossa tavallisesti käytettävä karbamatsepiini lisää niiden annostarvetta CYP3A4:n induktion takia, mikä vaikutus puuttuu esim. gabapentiiniltä ja lamotrigiiniltä. Useat HIV-lääkkeet (efavirentsi, ritonaviiri ja nelfinaviiri) lisäävät metadonin puhdistumaa ja pienentävät sen pitoisuuksia, mikä on kliinisesti tärkeä asia huomata HIV-positiivisten narkomaanien metadoni-hoidossa. Oksikodoni metaboloituu osaksi CYP2D6:n kautta oksimorfoniksi, mutta pääasiallinen metaboliatie on noroksikodoniksi CYP3A4:n kautta. Oksikodonilla itsellään on analgeettista tehoa, mutta oksimorfonilla se on monikertainen oksikodoniin verrattuna. Tämän vuoksi CYP2D6 inhibition on epäilty vähentävän myös oksikodonin kipulääkevaikutusta. Vastaavasti CYP3A4:n induktio esim. karbamatsepiinin vaikutuksesta vie oksikodonin tehon. Morfiini glukuronidoituu ja erittyy sitten virtsaan ja se on lääkeyhteisvaikutusten kannalta ongelmattomin opioidi. Lisäksi opioidien potentti keskushermostoa lamaava vaikutus korostuu kombinoitaessa niihin muita keskushermostoa lamaavia lääkkeitä, kuten bentsodiatsepiineja, väsyttäviä psyykelääkkeitä tai antihistamiineja, mikä erityisesti vanhuksilla heikentää tasapainoa ja kognitiota. Tulehduskipulääkkeet Tulehduskipulääkkeiden yhteisvaikutukset liittyvät pääasiassa niiden munuaisverenkiertoa heikentävään vaikutukseen ja niiden verenvuotoriskiä lisäävään vaikutukseen. Näiden vaikutustensa perusteella ne heikentävät munuaisten kautta eliminoituvien lääkkeiden, esim. litiumin, puhdistumaa ja lisäävät yhteiskäytössä varfariinin ja muiden antikoagulanttien kanssa verenvuotoriskiä. Tulehduskipulääke verenpainelääke interaktio Tulehduskipulääkkeiden säännöllinen käyttö nostaa verenpainetta ja estää useimpien verenpainelääkkeiden vaikutusta. Esim. ACE-estäjä kaptopriilin ja angiotensiini II -reseptorin salpaaja losartaanin kohdalla on osoitettu, että jo viikon hoito indometasiinilla antagonisoi noin puolet näiden lääkkeiden verenpainetta laskevasta vaikutuksesta (4). Tämän yhteisvaikutuksen mekanismina uskotaan olevan NSAIDlääkkeiden aiheuttaman prostasykliinisynteesin eston aiheuttama munuaisverenkierron väheneminen ja edelleen reniini-angiotensiini - järjestelmän aktivaatio. Täten tämä yhteisvaikutus koskee kaikkia verenpainelääkkeitä, beetasalpaajia, diureetteja, ACE-estäjiä ja ATII-reseptorin salpaajia, joiden verenpainetta laskeva vaikutus välittyy ainakin osaksi munuaisten kautta. Sen sijaan kalsiumestäjien verenpainetta laskevaa vaikutusta tulehduskipulääkkeet eivät näyttäisi laskevan (5). Kliinisesti tulehduskipulääkkeiden interaktio verenpainelääkkeiden kanssa koskee niitä potilaita, jotka joutuvat käyttämään säännöllisesti tulehduskipulääkkeitä esim. tuki- ja liikuntaelinvaivojen takia. Tämä interaktio voi olla keskeinen syy siihen, että potilaan verenpaineen hoito on epäonnistunut. Tällöin voidaan harkita kalsiumestäjän käyttöä, mikäli se muuten vaikuttaa potilaalle sopivalta. Eri tulehduskipulääkkeiden vaikutuksissa on myös eroja. Esim. indometasiinin, piroksikaamin, ibuprofeenin ja naprokseenin vaikutukset beetasalpaajien tehoon ovat suuremmat kuin diklofenaakin. Täten NSAID lääkkeen vaihtoakin voi yrittää. COX- 2 -selektiivisten lääkkeiden yhteisvaikutuksista eri verenpainelääkkeiden kanssa tiedetään toistaiseksi melko vähän. Lumelääkitykseen verrattuna ibuprofeeni nosti sekä systolista että diastolista verenpainearvoa ACE-estäjähoitoa saavilla potilailla, mutta nabumetonilla ja selekoksibilla haitallista vaikutusta verenpainearvoihin ei todettu (6). Samoin selekoksibi ei merkittävästi antagonisoinut lisinopriilin antihypertensiivista vaikutusta (7). Toisaalta sekä selekoksibilla että rofekoksibilla on raportoitu vakavia munuaishaittoja (8). Miniaspiriinihoito (alle 300 mg vuorokausiannos) ei vaikuta haitallisesti verenpainelääkkeiden tehoon. NSAID-masennuslääke interaktio Kaksi hiljattain julkaistua tapausverrokkitutkimusta kiinnitti huomiota siihen, että serotoniiniaktiivisuuteen vaikuttavien masennuslääkkeiden, erityisesti SSRI-lääkkeiden, yhteiskäyttö NSAID-lääkkeiden kanssa lisää maha-suolikanavan yläosan verenvuotoriskiä 12-16 -kertaiseksi (9,10). Interaktion mekanismina on trombosyytin toiminnan esto kahdella eri tavalla, NSAID-lääkkeiden osalta tromboksaani A2:n muodostumi- 22 Kipuviesti
sen estymisen kautta (COX-inhibitio) ja serotoniiniaktiivisuuteen vaikuttavien masennuslääkkeiden osalta trombosyytin serotoniinipitoisuuden laskun kautta. Myös miniaspiriinihoidon käyttö samanaikaisesti serotoniiniaktiivisuuteen vaikuttavien lääkkeiden kanssa lisäsi maha-suolikanavan verenvuotoriskiä 7-8 -kertaisesti. COX-2 -selektiivisten kipulääkkeiden eli koksibien on todettu suositelluilla annoksilla aiheuttavan vähemmän maha-suolikanavan verenvuotoja kuin klassisten NSAID-lääkkeiden. Kuitenkaan nykytiedon valossa ei ole mahdollista arvioida, sisältyykö COX-2 -selektiivisten lääkkeiden interaktioon serotoniiniaktiivisuuteen vaikuttavien masennuslääkkeiden kanssa pienempi verenvuotoriski kuin epäselektiivisten NSAID-lääkkeiden kohdalla. Esimerkiksi varfariiniin kombinoitaessa COX-2 selektiiviset tulehduskipulääkkeet aiheuttavat yhtä paljon verenvuotoja kuin ei-selektiiviset tulehduskipulääkkeet. Sellaisissa hoitotilanteissa, joissa tulehduskipulääkkeiden ja serotoniiniaktiivisuuteen vaikuttavien masennuslääkkeiden kroonista yhteiskäyttöä ei voida välttää, tulisi harkita mahansuojalääkkeen (protonipumpun estäjä) aloittamista ja tehostaa verenkuvan seurantaa mahdollisen vuotokomplikaation havaitsemiseksi. Lopuksi Yhteisvaikutusten aiheuttamat ongelmat lääkehoidossa voi usein kiertää valitsemalla lääkitykseen pysyvästi tai väliaikaisesti lisättäviä lääkkeitä tietyn terapiaryhmän sisällä siten, että interaktioilta vältytään. Esim. makrolidiantibiootin, masennuslääkkeen tai sienilääkkeen oikealla valinnalla voidaan välttää CYPinhibition välittämät yhteisvaikutukset (Taulukko 2). Jos potilas jo käyttää lääkettä, jonka tiedetään muuttavan jotakin CYP-aktiivisuutta merkittävästi, tulisi lisättävät lääkkeet valita siten, että yhteisvaikutuksilta vältytään (Taulukko 1). Tulevaisuudessa aktiiviset reseptinkirjoituksen tukijärjestelmät tulevat helpottamaan interaktioiden havaitsemista ja ennaltaehkäisyä ilman, että koko CYP-taulukkoa täytyisi osata ulkoa. Kuitenkin em. yhteisvaikutusten mekanismien ymmärtäminen auttaa lääkäriä varomaan interaktoivien lääkkeiden samanaikaista määräämistä. Turun yliopistollisessa keskussairaalassa toimiva Lääkeinteraktioyksikkö kehittää yhteistyössä Karoliinisen Instituutin ja Stockholms Läns Landstingetin kanssa lääkeinteraktiotiedon sisältävää tietokantaa, joka voidaan asentaa varoitusjärjestelmäksi erilaisiin käytössä oleviin sairaaloiden ja avohoidon potilashallintojärjestelmiin. Tietokanta tulee käyttöön vuoden 2006 alusta. Lisäksi TYKS:n kliinisen farmakologian yksikkö tarjoaa konsultaatioapua ongelmatapauksissa maksutta (www.klifa.utu.fi). Kirjallisuus 1. Lazarou J, Pomeranz BH, Corey PN. Incidence of adverse drug reactions in hospitalized patients: a meta-analysis of prospective studies. JAMA 1998; 279: 1200-1205. 2. Tirkkonen T, Laine K. Drug Interactions with potential to prevent prodrug activation as a common source of irrational prescribing in hospital inpatients. Clin Pharmacol Ther, 2004; 76: 639-647. 3. Laine K. Serotoniinisyndrooma - vaarallinen lääkkeiden haittavaikutus. Suomen Lääkärilehti 1998; 12: 1389-1391. 4. Conlin P, Moore T, Swartz S, Barr E, Gazdick L, Fletcher C, DeLucca P, Demopoulos L. Effect of indomethacin on blood pressure lowering by captopril and losartan in hypertensive patients. Hypertension. 2000; 36: 461-465. 5. Stockley I. Stockley s drug interactions. London, The Bath Press, 6 th ed., 2002. 6. Palmer R, Weiss R, Zusman R, Haig A, Flavin S, MacDonald B. Effects of nabumetone, celecoxib, and ibuprofen on blood pressure control in hypertensive patients on angiotensin converting enzyme inhibitors. Am J Hypertens. 2003; 16: 135-139. 7. White W, Kent J, Taylor A, Verburg K, Lefkowith J, Whelton A. Effects of celecoxib on ambulatory blood pressure in hypertensive patients on ACE inhibitors. Hypertension. 2002; 39: 929-934. 8. Ahmad S, Kortepeter C, Brinker A, Chen M, Beitz J. Renal failure associated with the use of celecoxib and rofecoxib. Drug Saf 2002; 25: 537-544. 9. de Abajo F, Rodriguez L, Montero D. Association between selective serotonin reuptake inhibitors and upper gastrointestinal bleeding: population based case-control study. BMJ 1999; 319: 1106-1109. 10. Dalton S, Johansen C, Mellemkjaer L, Norgard B, Sorensen H, Olsen J. Use of selective serotonin reuptake inhibitors and risk of upper gastrointestinal tract bleeding: a population-based cohort study. Arch Intern Med 2003; 163: 59-64. Kari Laine Ma. prof., ylilääkäri Kliinisen farmakologian yksikkö ja Lääkeaineinteraktioyksikkö, TYKS Kiinamyllynkatu 4-8, 20520 Turku e-mail: kari.laine@utu.fi Professori Kari Laineen johtama TYKS:n Lääkeinteraktioyksikkö rakentaa yhdessä Karoliinisen Instituutin ja Stockholms Läns Landstingetin kanssa tietokantaa lääkkeiden yhteisvaikutuksista, jota voidaan käyttää hakukoneena Terveysportin kautta sekä reaaliaikaisena interaktioista varoittavana varoitusjärjestelmänä sähköisissä potilaskertomusjärjestelmissä. Professori Laineelta on hiljattain ilmestynyt kirja Lääkkeiden yhteisvaikutukset (Tammi 2005). Toimitus Kipuviesti 23
ANNELI VAINIO DOULEURS SANS FRONTIÈRES KIVUN JA KÄRSIMYKSEN LIEVITYSTÄ KÖYHISSÄ MAISSA K aksi vuotta sitten näin sattumalta lehdessä artikkelin järjestöstä nimeltä Douleurs sans frontières eli Kivut ilman rajoja. Otin yhteyttä järjestöön ja kuukauden kuluttua olin jo Phnom Penhissä. DSF:n tehtävä on lievittää kipua ja kärsimystä köyhissä maissa ja kouluttaa paikalliset terveysalan ihmiset toimimaan itsenäisesti, kun ulkomaalaiset asiantuntijat ovat lähteneet. Sen on perustanut viisi ranskalaista lääkäriä vuonna 1996. Sillä on kipuklinikoita ja palliatiivisen hoidon osastoja kymmenessä Afrikan ja Aasian maassa. Toiminta alkoi Angolassa, Mosambikissa ja Kambodshassa, joissa on suurin osa maailman maamiinoista ja miinojen amputoimista ihmisistä. Kambodshaan perustettiin yhdessä Veterans Internationalin ja Handicap Internationalin kanssa ensin ammattikoulu proteesien valmistamista varten, sitten proteesipajoja ja niiden yhteyteen kipuklinikoita, joissa voidaan hoitaa aavesärkyjä. Phnom Penhissä aloitti tammikuussa toimintansa palliatiivisen hoidon osasto. Angolassa on palovammakeskus, Mosambikissa autetaan tulvien ja AIDSin uhreja. Armeniassa DSF toimii orpokodin yhteydessä. Sri-Lankassa kohteena ovat tsunamin uhrit. Muita DSF:n 24 Kipuviesti auttamia maita ovat Senegal, Marokko, Tunisia ja Laos. Hallitusten pyynnöstä DSF on ottanut ohjelmaansa myös syövästä, lasten aliravitsemuksesta ja AIDSista johtuvat kivut. Olin töissä expatriéena eli ulkomaalaisena asiantuntijana Phnom Penhissä Preah Ket Mealea-sairaalassa: aamut palliatiivisen hoidon osastolla, iltapäivät kipuklinikalla. Koulutin samalla paikallisia sairaanhoitajia ja lääkäreitä tulkin välityksellä. Olin Kambodshassa kahteen kertaan, yhteensä seitsemän kuukautta. Karuja tosiasioita Kambodshasta Kambodshassa on vanha itämainen kulttuuri, jonka huippukausi oli vuosina 800-1400 jkr. Muistona tästä ajasta ovat Angkorin rauniokaupungit maan pohjoisosassa. Kambodsha on Ranskan entinen siirtomaa, jota myösvietnam on välillä hallinnut. Amerikkalaiset pudottivat Vietnamin sodan aikana Kambodshaan 500 000 pommia, koska Pohjois-Vietnamin asekuljetuksiin käyttämä Ho Tsi Minh-tie kulki maan läpi. Pol Potin maolaisen hirmuhallinnon aikana 1970-luvulla Punaiset khmerit tappoivat ja näännyttivät nälkään kolmessa vuodessa viidesosan 8-miljoonaisesta väestöstä (koko koulutetun väestön: lääkärit, opettajat, sairaanhoitajat, kauppiaat, juristit) ja onnistuivat melkein hävittämään koko maan. Jälleenrakennus on ollut vaikeaa köyhyyden, epävakaiden olojen, oppimattomuuden ja korruption takia. Maassa on 10 miljoonaa miinaa (yksi jokaista kansalaista kohti) ja tuhansia laukeamattomia pommeja: sodan jälkeen raaja-amputoituja oli 30 000 ja lukumäärä lisääntyy edelleen noin 250:llä vuodessa. 12 miljoonasta asukkaasta puolet on alle 15-vuotiaita. Väestöstä 140 000 on seropositiivisia ja 60 000:lla on AIDS. Vain kymmenesosa heistä tietää sairastavansa AIDSia. Maailman terveysjärjestö tukee kansallista AIDSohjelmaa. Maassa on kolmisensataa kansainvälistä vapaaehtoisjärjestöä, joista suurin osa toimii terveyden ja koulutuksen piirissä. Hurmaava ja ystävällinen maa Pidin tavattomasti Kambodshasta ja kambodshalaisista eli khmeereistä. Phnom Penh on vilkas, suuri kaupunki, jossa on leveät, kukkivien puiden reunustamat bulevardit ja paljon ranskalaistyylisiä rakennuksia. Elämä on vilkasta, kaikki ihmiset tekevät ja toimittavat jotakin
Hypnoosista lääkeainereaktioihin aamusta iltaan. Kaduilla kävi aikamoinen vilske. Siitä huolimatta elämä oli kaikkialla rennompaa ja rauhallisempaa kuin länsimaissa. Kambodshan luonto oli vaikuttavan kaunis vuoristoineen, viidakkoineen ja riisipeltoineen. Phnom Penhin illat olivat lämpimiä ja ihania: valaistus oli mitä kaunein ja sirot puiset purret kulkivat pitkin majesteetillista Mekong-jokea. Näin lyhyessä ajassa valtavasti sekä ammatillisessa mielessä että muuten. Ehdin seitsemässä kuukaudessa opetella khmeerin kieltäkin. Yleisvaikutelmaksi jäi, että olisi ehdottomasti kannattanut lähteä kehitysyhteistyöhön jo paljon aikaisemmin. Töitä saattohoitoosastolla ja kipuklinikassa Palliatiivisen hoidon osaston potilaat olivat 80 %:sti AIDSia sairastavia nuoria isiä ja äitejä, joiden koko perhe lapsineen oli yöt päivät osastolla, nukkuen matolla, istuen luontevasti lattialla, käyden aamulla torilla ja laittaen pihalla itselleen ja sairaalle perheenjäsenelleen ruokaa. Hoidollisina ongelmina olivat laihtuminen, vatsakivut, pahoinvointi, päänsärky ja ripuli. Monet lapset olivat jo menettäneet toisen vanhempansa ja nyt oli toinenkin huonossa kunnossa. Isovanhemmat jäivät huolehtimaan orvoista, Jos heitä ei ollut, lähetettiin lapset äiti Teresan järjestön orpokotiin kaupungin ulkopuolelle. Kävin monissa sairaaloissa maan eri osissa. Kampong Chamin kaupungin infektiosairaala oli alkeellisempi painos siististä osastostani. Ei patjoja, ei lakanoita, likaista. Monilla AIDSpotilailla on myös tuberkuloosi. Näin elämäni ensimmäiset klassiset tubipotilaat röntgenkuvineen: keuhkot yhtä juustoa ja hirveät yskökset. Näin myös muita tauteja, joita kuvailtiin oppikirjoissa 35 vuotta sitten, mutta joita en ole ikänäni nähnyt. Potilaat tulivat kipuklinikalle ensimmäiselle lääkärissäkäynnille joskus satojen kilometrien päästä Diagnoosi tehtiin päältä katsoen ja kliinisen tutkimuksen avulla. Jos potilaalla oli varaa, voitiin ottaa röntgenkuva tai yksinkertainen laboratoriotesti. Suurin osa kipuongelmista oli ratkaistavissa yksinkertaisella lääkityksellä. Ns. ongelmallisia kipuja, joita olen tottunut näkemään Suomessa ja Kanadassa, oli hyvin vähän. Esimerkiksi aavesäryistä kärsivät amputoidut potilaat olivat hyvin tyytyväisiä saadessaan hoitoa. Kivut näyttivät pysyvän hallinnassa pienellä amitriptyliiniannoksella. Ihmiset olivat hymyileviä ja hillittyjä, hyvin kohteliaita eivätkä pitäneet suurta numeroa itsestään. Yksi poika sai epileptisen kohtauksen osastollani ja koko perhe huusi ympärillä suoraa huutoa. Rauhoittelin perhettä tulkin välityksellä ja määräsin lääkettä. Pölyisissä ja köyhissä ympyröissä näki ihania värikkäitä silkki- ja puuvillakankaita, puisia ja kivisiä koriste-esineitä ja saviruukkuja. Muovikausi ei vielä ollut valloittanut Kambodshaa. Näin kauniisti maalattuja pagodeja, joissa buddhalaiset munkit messusivat rukouksia. Se kuulosti musiikilta, vaikka he eivät laulaneet. Vanhat ihmiset istuivat ketterästi jalat taivutettuna alleen ja kumartelivat, sytyttivät suitsukkeita ja toivat lootuskukkia sekä antoivat Buddhalle myös rahauhreja. Olosuhteet olivat meikäläisittäin katsoen aivan inhimilliset, ihmiset epätavallisen ystävällisiä, vieraanvaraisia ja anteliaita, ruoka todella loistavaa. Kaikki oli juuri sellaista mistä pidän. Kuumuus pääsi välillä yllättämään. Minut vietiin usein ravintolaan syömään. Kiinalaiseen tapaan poytä koreaksi ja tyrkyttämään: maista tätä, maista tätä. Suosikkejani olivat melonimehu, tuore ananas, soijamaito, kookosmaito, rapupyörykät sekä kalakeitto jossa on makeahapan liemi jatkuu seur. sivulla Kipuviesti 25
Hypnoosista lääkeainereaktioihin Douleurs sans... jatkuu edell. sivulta ja ananasta. Jälkiruokiakin oli: riisilettuja, riisivanukasta, riisikakkuja ja -pikkuleipiä ja paljon tuoreita hedelmiä joista en ennen ollut kuullutkaan. Kokemuksena seitsemän kuukauttani oli antoisa ja helpottava. Se myös muutti kokonaan käsitykseni tästä maailmasta. On järkyttävää tietää, että suurin osa maailman ihmisistä todella elää Kambodshaa, ei Suomea. Olemme pieni hemmoteltu vähemmistö ja elämme nukkekodissa, tarpeettomassa yltäkylläisyy- dessä. Helpottavaa oli kokea, että Kambodshassa voi elää ja viihtyä ja siellä oli hauskaa. Siellä voi tehdä työtä, joka muistuttaa paljon enemmän sitä, mitä opiskeluaikanani pidin lääkärintyönä. Ennen kaikkea: sitä voi tehdä kuka tahansa lääkäri, erityisiä ominaisuuksia tai taitoja ei tarvita. Yllättävää oli, että kieli ei ole ongelma, tulkin välityksellä työskentely on aivan mahdollista ja kuten sanotaan, 80 % kommunikaatiosta on sanatonta. Vahva vakaumukseni on, että jokaisen lääkärin ja sairaanhoitajan ja yleensä jokaisen, joka osaa jotakin tehdä, pitäisi mennä tekemään sitä joksikin aikaa kehitysmaihin. Auttamisjärjestöjä on satoja ja ne kaikki löytää Internetistä, kun katsoo hausta esim. NGO Cambodia (non-gouvernemental organizations). DSF:n kotisivut löytyvät osoitteesta douleurs-sans-frontieres.org. Matkan opetus tuli 17-vuotiaalta suomalaiselta ystävältäni, joka vastasi mailiini: Lähdenkin tästä nauttimaan ilmaisesta kouluruokailusta ja opetuksesta. Anneli Vainio LKT, anestesiologian erikoislääkäri Douleurs sans frontières anneli2@wanadoo.fr Julisteita 26 Kipuviesti
V A N H U K S E N K I P U HARRIET FINNE-SOVERI ANJA NORO MIKSI KIVUN HAVAITSEMINEN JA HOITAMINEN ON VAIKEAA LAITOKSESSA ASUVALLA VANHUKSELLA? Liekö onki ottamaton vaiko järvi kalaton Laitoksissa asuvien iäkkäiden ominaispiirteitä Vanhainkodeissa ja terveyskeskusosastoille pysyvästi ohjautuneiden iäkkäiden henkilöiden keski-ikä on noin 82 vuotta. Enemmistö on naisia, joiden terveydentila on epävakaa. Fyysinen ja kognitiivinen toimintakyky ovat jossain määrin tai huomattavasti alentuneet lähes kaikilla asukkailla. Dementia on vaikeaa tasoa terveyskeskusosastoilla joka toisella, vanhainkodeissa joka kolmannella. Ympärivuorokautisessa hoidossa asuvien toimintakyky huononee puoli- vuosittain noin joka neljännellä asukkaalla. Laitoksessa asutaan keskimäärin 2-3 kuolemaa edeltävää vuotta (Noro 2005). Vanhainkodeissa asuvia on noin kaksinkertainen määrä terveyskeskusten pitkäaikaisasukkaisiin verraten ja yhteensä heitä on noin 30 000 (Taskutieto 2005). Laitoksissa asuvien iäkkäiden henkilöiden kipu Asukkaat sairastavat yhtä tai useampaa sellaista sairautta, johon pitkäaikaisen kivun tiedetään liittyvän. Kipua esiintyykin tässä väestössä Kuvio 1. Kivun voimakkuus pitkäaikaisen laitoshoidon asukkailla (n=6360). Lähde: Stakes, RAI-benchmarking tietokanta 1.7. 31.12.2003. % asukkaista runsaasti, jopa yhdeksällä asukkaalla kymmenestä (Parmelee 1996). Neljän Pohjoismaan laitoksissa asuvien iäkkäiden henkilöiden kipua kartoittavassa tutkimuksessa päivittäisen kivun esiintyvyys vaihteli 22-24 % välillä ja se liittyi merkitsevimmin sydämen vajaatoimintaan, syöpään, alaraajojen verenkiertohäiriöihin, masennukseen, nivelrikkoon ja luukatoon sekä akuuttisairauksista keuhkokuumeeseen (Finne-Soveri ym. 2000). Suomalaisessa 1.7. 31.12.2003 kaikkiaan 283 pitkäaikaisosastolta kerätyssä yhteensä 6360 arviota käsittävässä aineistossa (Noro 2005) noin joka toinen asukas (56 %) kärsi kivuista arviota edeltäneen viikon aikana. Joka viidennen henkilön kivut olivat päivittäisiä ja 18 %:lla päivittäinen kipu oli vaikeusasteeltaan vähintään keskivaikea (kuvio 1). Jokin kipulääke oli annettu asukkaista 60 %:lle, mutta 13 % kaikista asukkaista ja 16 % vähintään keskivaikeasti kipuilevista poti kipujaan Kipuviesti 27
Vanhuksen kipu ilman minkäänlaista lääkitystä. Eilääkkeellisiä kivunhallinnan menetelmiä ei tässä tutkimuksessa kartoitettu. Kivun esiintymisessä ja vaikeusasteessa on esiintynyt hyvin vähän muutosta viimeksi kuluneen viiden vuoden aikana ympärivuorokautisen hoidon asukkailla (Noro 2005). Kivun havaitsemisen ongelmia Kivun havaitseminen saattaa olla pulmallista. Helposti arvellaan, etteivät iäkkäät henkilöt ja laitosasukkaat kykene viestittämään kivuistaan. Erityisesti näin arvellaan dementoituvien kyseessä ollen. Ferrell ym. (1995) osoitti kuitenkin, että noin sadasta keskivaikean dementian ohittaneesta laitoksessa asuvasta vanhuksesta viisi kuudesta osasi käyttää vähintään yhtä viidestä testatusta kipuasteikosta. Parmelee (1996) tutkiessaan dementoituvien potilaiden kipua päätyi kehottamaan jos epäilet laitoksessa asuvan henkilön potevan kipuja - kysy häneltä itseltään. Se on yksikertaisin mahdollisista kivun tutkimusmenetelmistä. Kuitenkin laitosten asukkaista keskimäärin joka kolmas on itse-arviointiin perustuvien kipuasteikkojen ulottumattomissa kommunikaatiokyvyttömyytensä vuoksi. Tällöin kivun olemassaolo joudutaan päättelemään havainnoimalla mahdollista kipukäyttäytymistä: esimerkiksi kasvojen ilmeitä, levottomuutta, hampaiden kirskutusta tai ääntelyä. Paul Stolee ym. (2005) kävi läpi 18 itsearviointiin ja 12 havainnointiin perustuvaa dementoituvien kivun arviointiin tarkoitettua kipumittaria todeten, ettei mikään niistä ollut ylivoimainen pätevyytensä tai luotettavuutensa suhteen. Scherder ym (2005) puolestaan katsausartikkelissaan suosittaa henkilökunnan havainnointiin perustuvien mittareiden käyttämistä kaikille iäkkäille itsearviointiin tarkoitettujen mittareiden rinnalla. Dementoituvien henkilöiden kipu Dementoiviin sairauksiin liittyy usein kiihtyneisyyttä, masennusta ja unihäiriöitä, joiden kaikkien tiedetään liittyvän myös kipuun. Tältä pohjalta voisi olettaa kipujen esiintyvän jopa useammin dementiaa sairastavilla kuin sitä sairastamattomilla Johtuen kivun arviointiin ja tulkintaan liittyvistä pulmista dementoituvien henkilöiden kivusta on toistaiseksi yllättävän niukasti tutkimuksia, erityisesti sellaisia, joissa myös kaikkein vaikeimmin dementoituneet on muiden ohella otettu mukaan. Proctor ja Hirdes (2001) osoittivat 3000 kanadalaisen laitosasukkaan otoksessaan kivun esiintyvyyden olevan sitä alhaisempi kuta vaikeampi oli dementian taso. Neljän Pohjoismaan yhteensä 6500 laitosasukkaan tutkimuksessa löydös oli saman suuntainen kuin Kanadassa. Tosin kaikissa neljässä pohjoismaassa kivun esiintyvyys oli kauttaaltaan kanadalaista alhaisempi (Finne-Soveri ym 2000). Molemmissa tutkimuksissa sekä dementian että kivun arviointi oli suoritettu käyttäen samoja mittareita. Mäntyselkä ym (2004) totesi myös kotona asuvien dementoituvien ilmaisevan harvemmin kipuja kuin dementiaa sairastamattomat ikätoverinsa. Onko onki siis ottamaton vaiko järvi kalaton? Onko niin, että dementoiva sairaus häivyttää kyvyn tuntea kipua, vai onko sittenkin niin, että emme ymmärrä viestittäjän sanomaa? Farrell ym. (1996) pohtii asiaa todeten, että Alzheimerin taudin luonnollinen eteneminen aivoissa säästää fylogeneettisesti vanhat alueet hyvinkin pitkään ja tässä suhteessa kivun välittymisen voisi olettaa toimivan normaalina pitkälle edenneessä sairaudessakin. Pirttilä ja Nybo (2004) puolestaan korostavan kivun ja kognition monimutkaisia yhteyksiä aivoissa ja esittelevät uusinta tietoa mm. tutkimuksista, joissa normaalisti kipua aiheuttava aistimus suggestion tai aivojen tarkkarajaisen vaurion vuoksi menettääkin epämiellyttävän luonteensa. Jokin tällainen muutos voisi selittää julkaistut tapausselostukset, joissa dementiaa sairastava henkilö näköjään kipua tuntematta nyppii ompeleita leikkaushaavastaan tai siteet palohaavasta (Fisher-Morris ja Gellatly 1997). Scherder tutkimusryh- Kuvio 2. Asiakkaiden kognitio vanhuspalvelutyypin mukaan Suomessa 2004. Viivan alapuolella palvelutyypeittäin prosentuaalinen osuus asiakkaista, joiden voidaan olettaa itse kykenevän arvioimaan kipuaan luotettavasti Ferrelliä (1995) mukaellen. =Lähde: RAI-tietokanta, Stakes. Laitoshoito: n=6360, kotihoito n=1200). 28 Kipuviesti
mineen (2005) painottaa kognitiota heikentäneen sairauden etiologian merkitystä kivun esiintyvyyden näkökulmasta; dementiahan ei ole sairaus vaan oireyhtymä jonka aiheuttaa keskenään eri tavoin etenevien ja vaikuttavien sairauksien valikko ja siten kivun todennäköisyys on eri sairauksissa erilainen. Kivun hoidon ongelmia Korkea ikä ja dementoituminen muodostavat usein miltei ylipääsemättömän pulman, mitä hoidon mahdollisiin sivuvaikutuksiin tulee. Mahalaukun ja suoliston limakalvot ovat hauraat ja munuaisten toiminta iän mukanaan tuoman rappeuman ja/tai sairauksien myötä alentunut. Keskushermostoon kohdistuvat sivuvaikutukset ilmenevät sekavuutena tai uneliaisuutena usein ennen kuin hoidolle saadaan riittävää vastetta. Erityisen pulmallinen hoidettava on neuropaattinen kipu iäkkäällä dementoituvalla mieshenkilöllä. Vinkkejä parempaan kivun hallintaan Laitoksessa asuvien iäkkäiden parempi kivun hallinta alkaa oivalluksesta epäillä kipua. Tämän jälkeen asiaa kysytään asianomaiselta itseltään ja havainnoidaan hänen päivittäistä toimintaansa mahdollisen kivun merkkien varalta. Tarvittaessa käytetään soveltuvaa mittaria. Oleellista on toimia järjestelmällisesti ja säännöllisesti. Jokainen henkilö arvioidaan ja jokaisen tilanteeseen palataan säännöllisin välein. Jokainen asukas otetaan todesta. Erityisesti kipua epäillään silloin jos henkilö on masentunut, jos hänen sairautensa on aivohalvaus, multippeli skleroosi, Parkinsonin tauti, osteoporoosi, nivelrikko, sydämen vajaatoiminta, jokin akuutti sairaudentila kuten infektio, lonkkamurtuma tai syöpä. Kipua kannattaa epäillä, jos hänen käytöksensä on muuttunut kiihtyneeksi tai aggressiiviseksi. Kipu kannattaa pitää mielessä myös silloin jos hän on laihtunut. Ilman systematiikkaa esimerkiksi rikkinäinen hampaisto tai kipu suussa jää herkästi huomaamatta. Mikäli päädytään toteamaan tai epäilemään kipuja, niiden syy selvitetään päämääränä kivun eliminointi joko hoitamalla kipua aiheuttanut sairaus (esimerkiksi hampaisto) tai tyytymällä oireiston lievittämiseen silloin kun kivun syyn poistaminen ei onnistu (esimerkiksi polvien nivelrikko). Lääkitys aloitetaan aina pienellä annoksella WHO:n kipuportaikkoa noudattaen. Annosta nostetaan asteittain kunnes vaste on saavutettu tai sivuvaikutukset tulevat vastaan. Jälkimmäisessä tapauksessa lääkitystä muutetaan tai yhdistelmiä laaditaan kunnes riittävä vaste on saavutettu. On kyseenalaista voidaanko nykyisin lääkkein tai ei-lääkkeellisin hoitomuodoin edes tavoitella täydellistä kivun eliminoimista. Hyviä tavoitteita ovat jäljellä olevan toimintakyvyn ylläpitäminen ja kärsimyksen lievittäminen. Jokaisen potilaan kohdalle palataan varmistamaan, että lääke on tehonnut ja samalla arvioimaan milloin annosta voitaisiin vähentää tai lääke lopettaa. Viitteitä: 1. Farrell, MJ, Katz B, Helme RD. The Impact of dementia on the pain experience. Pain1996;67:7-15. 2. Ferrell BA, Ferrell BR, Riveira L. Pain in cognitively impaired nursing home patients. Journal of Pain & Symptom Management. 1995; 10(8):591-598. 3. Finne-Soveri UH. Daily Pain in Institutional Long-Term Care. A study of observational pain using Minimum Data Set 1.0. Stakes, Tutkimusraportteja 120. Helsinki 2001. ISBN 951-33-1242. 4. Finne-Soveri UH, Ljunggren G, Schroll M, Jonsson PV, Hjaltadottir I, El Kholy K, Tilvis RS. Pain and its Association with Disability in the Institutional Long-Term Care in four Nordic Countries. The Canadian Journal on Aging 2000 (Suppl 2);19:S38-49. 5. Fisher-Morris M, Gellatly A. The experience and expression of pain in Alzheimer patients. Age and Ageing, 1997;26:497-500. 6. Mäntyselkä P, Hartikainen S, Louhivuori-Laako K, Sulkava R. Effects of dementia on perceived daily pain in home-dwelling elderly people:a population-based study.age and Ageing 2004;33:496-99. 7. Noro A. Asiakasrakenne pitkäaikaisessa laitoshoidossa. Kirjassa Ikääntyneiden laitoshoidon laatu ja tuottavuus. Stakes. Saarijärvi 2005. 8. Noro A, Finne-Soveri H, Björkgren M, Vähäkangas P. (toim) Ikääntyneiden laitoshoidon laatu ja tuottavuus - RAI-järjestelmä vertailukehittämisessä. Stakes. Saarijärvi 2005. 9. Parmelee PA. Pain in cognitively impaired persons. Clin Geriatr Med. 1996;12:473-487. 10. Pirttilä T, Nybo T. Kipu ja kognitio.duodecim 2004;120:199-305. 11. Proctor WR, Hirdes JP.Pain and cognitive status among nursing home residents in Canada.Pain Res Manage 2001;6(3):119-125. 12. Scherder E, Oosterman J, Swaab D, Herr K, Ooms M, Ribbe M, Sergeant J, Pickering G, Benedetti F. Recent developments in pain in dementia BMJ 2005;330:461 4. 13. Sosiaali- ja terveydenhuollon taskutieto 2005. Stakes.Tammisaaren Kirjapaino OY.Tammisaari 2004. 14. Stolee P, Hillier LM, Esbaugh J, Bol McKellar L, Gauthier N, Instruments for the Assessment of Pain in Older Persons with Cognitive Impairment J Am Geriatr Soc 53:319 326, 2005. 15. www.stakes.fi/finrai Harriet Finne-Soveri LT, geriatrian erikoislääkäri, erikoistutkija Stakes ylilääkäri Helsingin Sosiaalivirasto, vanhuspalvelut Anja Noro ThT, erikoistutkija, Stakes Kipuviesti 29
Vanhuksen kipu PEKKA TARKKILA VANHUSTEN KIVUN MITTAUS Tiivistelmä Hoitajien ja lääkäreiden ilman kipumittaria tekemä arvio potilaan kivusta on usein virheellinen. Vanhusten heikentyneet aistitoiminnot ja kognitiiviset kyvyt (esim. dementia) vaikeuttavat kivun arviointia ja tällä hetkellä kliinisessä käytössä olevien kipumittareiden käyttöä. Kliinisessä käytössä olevat kipumittarit on validoitu lapsilla tai nuorilla aikuisilla, ei vanhuksilla. Ulkomaisten tutkimusten mukaan aikuisille sovellettu kasvoasteikko saattaa toimia luotettavasti myös vanhuksilla. Suomessa saadun kokemuksen mukaan sanallinen asteikko toimii hyvin myös vaikeasti dementoituneilla vanhuksilla. Johdanto Vanhusten määrän lisääntyminen aiheuttaa tunnetusti haasteita terveydenhuollolle. Riittävä kivunhoito kuuluu potilaan ja myös vanhuspotilaan perusoikeuksiin. Eettiset syyt ja jopa lainsäädäntö edellyttävät, että potilaan kivunhoito on riittävää. Riittävän kivunhoidon todentamiseksi on kivusta ja sen hoidosta tehtävä kunnolliset sairaskertomusmerkinnät. Jotta merkinnät olisivat informatiivisia, kipua ja kivunhoidon onnistumista täytyy olla mitattu jollain mittarilla. Mitään täydellisen objektiivista kipumittaria ei ole vielä olemassa. Valitettavasti käytössä olevat kipumittarit on validoitu nuorilla potilailla tai lapsilla. Näin ollen ei ole lainkaan varmaa, että samat kipumittarit käyvät sekä nuorilla että vanhoilla. Vanhusten kivunmittaus on usein hankalaa, koska vanhukset saattavat olla arkoja ilmaisemaan kipua kiireiselle henkilökunnalle. Sairaalajaksoa komplisoi usein sekavuus, joka saattaa aiheutua sairaudesta, annetuista lääkityksistä tai jopa vieraaseen ympäristöön joutumisesta. Heikentyneet aistitoiminnat vaikeuttavat edelleen kommunikointia. Huono näkö tai kuulo eristävät potilasta ympäristöstä ja silmälasit tai kuulolaite eivät välttämättä ole mukana. Puhumista saattaa vaikeuttaa tekohampaiden puuttuminen tai lääkityksestä kuivunut suu. Potilaita hoitavalla henkilökunnalla on usein sellainen käsitys, että he pystyvät arvioimaan potilaan kipua luotettavasti. Useiden tutkimusten perusteella sekä hoitajien että lääkäreiden ilman kipumittaria tekemä arvio potilaan kivusta on enemmän tai vähemmän virheellinen. Edes pitkä kokemus ei paranna arvioinnin onnistumista. Ainoastaan pitkään samaa potilasta hoitanut omahoitaja tai mahdollisesti lääkäri saattaa pystyä luotettavasti arvioimaan vanhuspotilaan kivun tasoa tai kiputason muutosta aikaisemmasta. Käytössä olevia kipumittareita Yleisimmin potilastyössä käytetyt kipumittarit ovat sanallinen asteikko, erilaiset kipuviivaimet sekä kuvalliset mittarit. Moniosaiset kipukäyttäytymispisteytykset, joissa katsotaan potilaan ilmeitä, käyttäytymistä, pulssitasoa yms. saattavat olla luotettavampia kuin yksittäiset mittarit, mutta ovat aikaa vieviä ja usein mahdottomia käyttää kiireisessä kliinisessä työssä. Sanallisia mittareita on monenlaisia kaksiportaisesta useampiportaiseen. Yksinkertaisin ja karkein sanallinen mittari on kaksiportainen mittari, jossa on vaihtoehdot: kipua on tai kipua ei ole. Tällä yksinkertaisella mittarilla on kuitenkin vaikeaa selvittää esim. annetun kipulääkityksen tehoa. Useampiportaiset mittarit, esim. neliportainen mittari (kivuton, lievä kipu, kohtalainen kipu, sietämätön kipu), antavat jo huomattavasti tarkemman kuvan potilaan kivun tasosta ja mahdollisen hoidon tehosta. Erilaisia kipuviivaimia on ole- Kuva 1. Kuvallinen kipuasteikko 0 6. Kasvoissa ei ole sukupuolisidonnaisia tai rodullisia ominaisuuksia. Kivun lisääntyminen näkyy silmien, otsan, kulmakarvojen ja suun seudun rypistymisenä. 30 Kipuviesti
Kuva 2. Kipukolmio, joka on pituudeltaan 50 cm (alkuperäinen punaisella viivalla). Alkupää tarkoittaa kivutonta tilaa ja loppupää suurinta mahdollista kipua. Potilas osoittaa sormella oman kipunsa määrää ja lukuarvo 0 50 katsotaan mittarin takaa mittanauhalta. massa lukuisia erilaisia ja kaikkia näitä nimitetään VAS-mittareiksi (visual analogue scale). Kaikki tai lähes kaikki näistä ovat periaatteessa käyttökelpoisia. Täytyy kuitenkin muistaa, että tarkasti ottaen ainoastaan kymmenen senttimetriä pitkä musta viiva ilman erillisiä kuvia, merkintöjä tms. on perinteinen VASmittari, joka on useissa tutkimuksissa todennettu luotettavaksi kipumittariksi. Tässä viivassa toinen pää tarkoittaa täysin kivutonta tilaa ja toinen pää tarkoittaa suurinta mahdollista kipua. Muita (usein kaupallisia) mittareita ei välttämättä ole millään lailla validoitu kivun mittaukseen. Tämä ei kuitenkaan tarkoita, ettei niitä voisi käyttää tähän tarkoitukseen. Pidän kuitenkin erittäin tärkeänä, että etenkin vanhuksella mittaus tapahtuu aina samalla mittarilla mittausten vertailukelpoisuuden säilyttämiseksi ja vanhuksen sekaantumisen välttämiseksi. Pienikokoinen (10 cm pitkä) viivain on usein vanhukselle vaikea ymmärtää ja nähdä. Sormella oikean kipukohdan osoittaminen tai hahlon siirtäminen saattaa olla vaikeaa tai mahdotonta käsien vapinan tai muun koordinaatiohäiriön takia. Yleisimmin käytetyt numeraaliset asteikot ovat 0-10, 0-100 tai 0-20. Numeraalisen asteikon ja VAS-viivaimen välimuotona voidaan pitää ns. 21 asteikkoa, jossa on 21 laatikkoa (ruutua) peräkkäin (0-20). Ensimmäisen (=0), viidennen, kymmenennen, viidennentoista ja viimeisen laatikon kohdalla on numero. Näistä potilas vetää kynällä rastin kipua vastaavaan ruutuun. Nämä kaikki mittarit saattavat toimia osalla vanhuksistakin erinomaisesti. 0-10 asteikko on kuitenkin joillakin suomalaisilla vanhuksilla yllättäen vaikeakäyttöinen, koska he ovat kouluajoiltaan tottuneet todistusten arvosanojen mukaan käyttämään asteikkoa ainoastaan välillä 4-10. Mitä mittarilta halutaan? Täydellisen kipumittarin tulisi olla ainakin objektiivinen, luotettava, toistettava, ymmärrettävä, kannettava, kevyt, lineaarinen ja helppokäyttöinen henkilökunnalle. Tällaista täydellistä mittaria meillä ei vielä ole käytössä vaan joudumme tyytymään kompromisseihin. Mitä kipumittaria vanhuksella pitäisi käyttää? Vanhuksella pitäisi käyttää sitä mittaria, mikä hänellä toimii. Omienkin tutkimustemme mukaan 10cm pitkä VAS-mittari toimii huonosti jos ollenkaan vanhuksilla. Dementian asteen kasvaessa tai näkökyvyn alentuessa pienikokoisen mittarin käyttö tulee epäluotettavaksi. Viisikymmentä cm pitkä punainen kipukolmio (1) (kuva 1) jonka alkupää tarkoittaa täysin kivutonta ja kasvava punaisen osuus kivun lisääntymistä, toimii huononäköisillä ja lievästi dementoituneella vanhuksella huomattavasti paremmin. Isokokoisen mittarin haittana on se, ettei se mahdu taskuun, jolloin käyttökelpoisuus heikkenee. Useassa tutkimuksessa seitsenportainen alunperin lapsille kehitetty kasvoasteikko on toiminut erinomaisesti vanhusten kroonisen kivun mittauksessa (2) (kuva 2). Kyseinen mittari on ns. pallopää-hymynaama -asteikkoja parempi aikuisille, koska kasvot ovat aikuismaisen soikeat. Lisäksi kivuton kasvo ei hymyile ja kivuliain kasvo ei itke. Aikuisilla hymy ja kivuttomuus ja itku ja kivuliaisuus eivät välttämättä liity yhteen kuten usein lapsilla. Omissa tutkimuksissamme emme kuitenkaan saaneet yhtä lupaavia tuloksia akuutin kivun mittauksessa. Sanallinen asteikko toimi omissa tutkimuksissamme vakavastikin dementoituneilla vanhuksilla. Huono näkökyky tai sokeuskaan ei ole este sanallisen asteikon käytölle. Vaikeasti dementoituneilla tai kommunikaatiokyvyttömillä vanhuksilla sanallinenkaan asteikko ei toimi ja heidän kipujaan joudutaan hoitamaan henkilökunnan arvioinnin perusteella. Kipumittaria ei pidä pitää itseisarvona tai tärkeimpänä asiana potilaan hoidossa. Kivunmittaus ja riittävä kivunhoito on kuitenkin jokaisen potilaan perusoikeus ja kuuluu tärkeänä osana vanhusten korkeatasoiseen terveyden- ja sairaanhoitoon. Kirjallisuus 1. Tigerstedt I, Tammmisto T. A modified visual analogue scale (VAS) for evaluation of pain intensity during immediate postoperative recovery. Schmerz Pain Douleur 1988;9:27-31. 2. Bieri D, Reeve RA, Champion GD, et al. The Faces Pain Scale for the self assessment of the severity of pain experienced by children: development, initial validation, and preliminary investigation for ratio scale properties. Pain 1990;41:139-50. Pekka Tarkkila LT, Anestesiologian ja tehohoidon dosentti Ylilääkäri, Töölön sairaaala HYKS, PL 266 00270 Helsinki e-mail: pekka.tarkkila@hus.fi Kipuviesti 31
Vanhuksen kipu JAANA PALVIAINEN PÄIVI KANKKUNEN TARJA SUOMINEN PITKÄAIKAISHOIDOSSA OLEVIEN VANHUSTEN KIVUN HOITOTYÖN KIRJAAMINEN Tiivistelmä Laitoshoidossa olevilla vanhuksilla päivittäinen ja pitkäkestoinen kipu on erittäin yleistä. Krooninen kipu ei kuitenkaan kuulu normaaliin vanhenemiseen. Kivun arviointia ja annetun hoidon tehoa kirjataan hoitosuunnitelmalomakkeisiin ja päivittäisen hoitotyön seurantalomakkeisiin varsin puutteellisesti. Kirjaamisesta on säädetty asetuksella ja siitä on myös kansallisia ohjeita (STM, Stakes, Kuntaliitto). Jatkossa on selvitettävä niitä syitä, jotka estävät kirjaamisen toteutumisen asetuksen, suositusten ja muiden ohjeiden mukaisesti. Kipu ei kuulu normaaliin vanhenemiseen, vaikka joskus niin saatetaan uskoakin. Erilaiset kiputilat ovat kuitenkin varsin yleisiä vanhuksilla. Laitoshoidossa olevista vanhuspotilaista noin 50-80 % kärsii lähes päivittäisestä tai pitkäkestoisesta kivusta. Kivut aiheutuvat useimmiten kroonisista sairauksista, kuten tukija liikuntaelin sairauksista, sydän- ja verisuonitaudeista, diabeteksestä ja syöpäsairauksista. Laitoshoidossa olevan vanhuksen kipu voi aiheutua 32 Kipuviesti myös päivittäisistä hoitotoiminnoista, kuten suihkuun viennistä, haavahoidoista tai asennon vaihdoista. Vanhusten hoitamaton kipu aiheuttaa inhimillistä kärsimystä, heikentää elämänlaatua ja toimintakykyä sekä lisää terveyspalveluiden ja hoidon tarvetta sekä edesauttaa masennuksen synnyssä. Pitkäaikaishoidossa olevalla vanhuksella on juridinen ja eettinen oikeus saada asianmukaista ja riittävää kivun hoitoa. Terveydenhuollon ammattihenkilöstöllä on puolestaan oikeudellinen ja eettinen velvollisuus toteuttaa kivun hoito. Pitkäaikaisessa laitoshoidossa olevien vanhusten kivun hoidon lähtökohdaksi tulee asettaa yksilöllinen kivun arviointi ja hoito sekä täsmällisesti kirjattu hoitosuunnitelma. Vanhustenkeskuksessa tehdyssä tutkimuksessa selvitettiin, miten vanhusten kipua ja sen hoitotyötä oli kirjattu hoitosuunnitelmalomakkeisiin (N=83) ja päivittäisen hoitotyön seurantalomakkeisiin (N=84). Lomakkeet tulostettiin sähköisestä Effica-potilastietojärjestelmästä kolmelta eri osastolta ja analysoitiin sisällönanalyysi-menetelmää käyttäen. Analyysissä osastoja ei eroteltu, vaan tutkimusaineistona olleet lomakkeet analysoitiin yhtenä kokonaisuutena. Hoitotyön kirjaamisen perusteella vanhusten kivun hoidon tavoitteiksi oli asetettu mm. kivuttomuus ja kipujen minimointi. Kipua hoitajat arvioivat lähinnä vanhusten käyttäytymismuutosten ja verbaalisten ilmaisujen perusteella. Vanhus ilmaisi kirjaamismerkintöjen perusteella kipua esimerkiksi liikkumalla huonommin, liikehtimällä kivuliaan oloisesti, pitämällä kiinni kipeästä kohdasta sekä kertomalla kivuista. Kivun arvioinnissa ei ollut käytetty kivun arviointiin tarkoitettuja mittareita tai niiden käyttöä ei ollut kirjattu. Kirjaamismerkintöjen perusteella vanhuksilla kipua esiintyi useimmiten tuki- ja liikuntaelimistön ja suun alueella, päässä sekä niska-hartian alueella. Kipua aiheuttivat merkintöjen perusteella lisäksi päivittäiset hoitotyön toiminnot, kuten parranajo, suihkuunvienti sekä haavojen hoito. Tutkimustulosten mukaan lääkkeellinen kivun hoito oli yleisintä. Lääkkeenä oli pääsääntöisesti käytetty parasetamolia. Kirjaamismerkintöjä kivun lääkkeellisestä hoidosta esiintyi eniten yöaikaan (21:00-07:00). Sen sijaan päivän (07:00-15:00), iltapäivän ja illan aikana (15:00-21:00) kipulääkitystä oli merkintöjen mukaan toteutettu vähemmän. Lääkkeettömiä kivun hoitomenetelmiä olivat kirjaamismerkintö-
jen mukaan muun muassa asentohoidot, kylmäkääreiden käyttö sekä fysioterapia. Kivun hoidon vaikuttavuutta oli kirjattu esimerkiksi toteamalla, että kipulääkitys oli voitu lopettaa. Kivun hoidon vaikuttavuutta ei kuitenkaan kirjattu säännönmukaisesti päivittäisen hoitotyön lomakkeisiin. Muun muassa sosiaali- ja terveysministeriö, Kuntaliitto, Kuopion yliopisto sekä Stakes ovat laatineet ohjeita kirjaamisen sisällöille ja strandardeille erityisesti sähköisen kirjaamisen lisääntymisestä johtuen. Kirjaamisen tulee sisältää ydintiedot, jotka on kirjattu tarkasti ja täsmällisesti. Ajantasainen, pätevä hoitosuunnitelma sisältää vanhuksen hoitoon liittyvät keskeiset tiedot siten, että ne ohjaavat hoidon suunnittelua, toteutusta sekä arviointia selkeänä ja helposti ymmärrettävänä kokonaisuutena. Hoitotyön prosessimalli (tarpeen arviointi, diagnosointi, suunnittelu, toteutus, arvointi) auttaa jäsentämään hoitotapahtumien kirjaamista. Asetettujen hoidon tavoitteiden tulisi olla realistisia ja konkreettisia. Hoidon vaikutusten arvioinnin kirjaamista tulee tehostaa. Hoitosuunnitelman tulisi sisältää aina myös vanhuksen omat käsitykset ja toiveet hoidosta. Vanhuksen psyykkinen, fyysinen ja sosiaalinen tila ja niissä mahdollisesti tapahtuvat muutokset tulisi näkyä niin hoitosuunnitelmassa kuin päivittäisen hoidon seurannan kirjaamisessa. Tämän tutkimuksen tulokset olivat samansuuntaisia aiempien vanhusten hoitotyön kirjaamista koskevien tutkimustulosten kanssa. Tutkimustietoa vanhusten kivun hoidosta, arvioinnista ja toteutuksesta on jo olemassa ja tietoa tulisi nykyistä aktiivisemmin hyödyntää eri tyyppisissä vanhusten hoitopaikoissa. Hoitotyön kirjaamista on tutkittu ja kehitetty jo noin 20 vuoden ajan, mutta kehittämistarpeet ovat pysyneet samana. Jatkossa olisi tarkasteltava niitä syitä, jotka estävät kirjaamisen toteutumisen asetettujen kriteerien mukaisesti. Kirjallisuutta Palviainen J. Pitkäaikaishoidossa olevien asukkaiden kivun hoidon kirjaaminen. Pro gradu -tutkielma. Kuopion yliopisto, Hoitotieteen laitos, 2005. Pahlman I. Kivun hoito punnintamallin sovelluksena. Teoksessa Potilaan itsemääräämisoikeus. Edita Oy, Helsinki, 2003: 287 299. Tilvis R. Vanhusten kivut. Duodecim 2004; 120: 223-227. Vaarama, M. 2002. Tavoitteena vanhan ihmisen hyvä elämänlaatu. Ikäihmisten hyvä hoito ja palvelu. Voutilainen P, Vaarama M, Backman K, Paasivaara L, Eloniemi-Sulkava U, Finne-Soveri H (toim.), Opas laatuun. STAKES, Oppaita 2002; 49: 11-18. Sairaanhoitajan eettiset ohjeet. Suomen Sairaanhoitajaliitto, 1996. http://www.sairaanhoitajaliitto.fi/ sairaanhoitajan_tyo/ ohjeita_ja_suosituksia/ sairaanhoitajaneettiset_ohjeet Sosiaali- ja terveysministeriö. Sähköisten potilasasiakirjajärjestelmien valtakunnallinen määrittely ja toimeenpano. Työryhmämuistioita 2003: 38. Sosiaali- ja terveysministeriö. Sähköisten potilasasiakirjajärjestelmien toteuttamista ohjaavan työryhmän loppuraportti. Työryhmämuistioita 2004:18. Sosiaali- ja terveysministeriön asetus (1241/2002) perusteista avohoidon ja laitoshoidon määrittelemiseksi. http://www.finlex.fi/fi/laki/alkup/2002/ 20021241 Sosiaali- ja terveysministeriön asetus (99/2001) potilasasiakirjojen laatimisesta sekä niiden ja muun hoitoon liittyvän materiaalin säilyttämisestä. http://pre20031103.stm.f/suomi/pao/ julkaisut/potilasopas/asetussuomi.pdf Jaana Palviainen TtM, osastonhoitaja HUS, Marian sairaaala, osasto S8 Lapinlahdenkatu 16 PL 580, 00029 HUS E-mail: jaana.palviainen@hus.fi Päivi Kankkunen TtT, lehtori Kuopion yliopisto, hoitotieteen laitos E-mail: paivi.kankkunen@uku.fi Tarja Suominen THT, mvs professori Kuopion yliopisto, hoitotieteen laitos E-mail: tarja.suominen@uku.fi Kirjoitus perustuu Kuopion yliopistossa, hoitotieteen laitoksella, kesäkuussa 2005 tehtyyn pro gradu-tutkielmaan, jossa tarkasteltiin pitkäaikaishoidossa olevien vanhusten kivun hoidon kirjaamista. Kipuviesti 33
Vanhuksen kipu MAIJALIISA VUENTO-LAMMI TERAPEUTTISET MENETELMÄT VANHUKSEN KIVUN HOIDOSSA V anhusten kivun hoidossa ja kuntoutuksessa on selkeitä erityispiirteitä. Mm. vanhusten lääkkeiden käytön keskeisimpiä ongelmia ovat alentunut lääkkeen sietokyky, monilääkitykseen liittyvät lääkkeiden lisääntynyt sivuvaikutusriski sekä tarkkojen käyttöohjeiden noudattamisen vaikeudet. Usealla kipukuntoutujalla kipu muuntuu vuodenaikojen, tilanteiden ja lääkityksen johdosta, eikä lääke suinkaan aina riitä. Monet fysioterapeuttiset hoitomenetelmät sopivat tällöin oikein toteutettuna ikääntyvän kivun hoitoon ja lievitykseen. Termiset hoidot Lämpöhoitoja ovat esimerkiksi lämpöpakkaukset, savi- ja parafangohoidot ja lämpölamput. Lämmön vaikutus aiheuttaa paikallisen lämpötilan nousun, joka johtaa verenkierron vilkastumiseen. Sen seurauksena aineenvaihdunta kiihtyy, pehmytosien jäykkyys alenee, lihasjännitys laukeaa ja kipu vähenee. Vaikutus riippuu käytetystä lämpötilasta ja pinta-alasta sekä lämmön kestosta. Pintalämpöhoidoissa lämpö ei tunkeudu syvälle. Syvemmissäkin kudoksissa voi olla muutoksia heijasteina tulevan verenkierron muuttumisen takia. Pintalämpöhoitoa ei tule käyttää tulehdusten yhteydessä. Terminen yhdistelmähoito kroonisessa kivussa Tätä 7 vrk hoitojaksoa käytetään kun pitkittynyt kipu on aiheuttanut paikallista ja jatkuvaa lihassärkyä ja -jäykkyyttä krooniseen kipuun liittyvän kipupiikin rauhoittamiseen EI NIVEL- TMS. TULEHDUKSEEN 1. 2. vuorokausi KYLMÄ (esim. viljapakkaus pakastimesta, geelipakkaus jääkaapin pakastinlokerosta, geelipakkaus, joka on lämmennyt siten, että sitä voi helposti muotoilla) talouspaperia iholle kipualueelle painele kylmä tasaisesti suoraan kipualueen päälle väh. 5 krt/vrk 20-25 minuuttia kerrallaan 3. 4. vuorokausi VIILEÄ, JÄÄKAAPPIKYLMÄ (esim. geelipakkaus jääkaapin hyllyltä) talouspaperia iholle kipualueelle kylmävoide tai voideltava kylmägeeli suoraan kipualueelle 3-5 krt/vrk 20-30 minuuttia kerrallaan 5. 6. vuorokausi VÄHÄN LÄMMIN, voit pitää pakkausta kädessä eikä se tunnu polttavalta tai kuumalta (esim. viljapakkaus, geelipakkaus, savipakkaus tai lämpötyyny, alle + 43 C) suoraan kipualueelle 3-5 krt/vrk 20-30 minuuttia kerrallaan 7. vuorokausi LÄMMIN (esim. paikallinen angoralämmitin ) 34 Kipuviesti
Micro Z- kutaanistimulaatio toteutetaan kotihoitona yöllä. Pinnallista kylmäkäsittelyä käytetään itsenäisenä hoitomuotona tai esihoitona. Kylmähoidon johdosta pienet verisuonet supistuvat, mikä johtaa turvotuksen pienenemiseen. Kudosten aineenvaihdunta hidastuu. Kipuhermopääteitä stimuloivia neurokemiallisia aineita muodostuu vähemmän, jolloin kipuimpulssit keskushermostoon vähenevät. Kylmähoito alentaa hermon johtumisnopeutta ja ilmeisesti myös syrjäyttää kiputuntemuksia. Ikääntyneillä sekä lämpö- että kylmähoidossa tulee huomioida ikään liittyvät pintatunnon muutokset. Usein kuulee sanottavan, että kylmä tai lämmin ei sovi. Tällöin kyse voi ollakin aivan muusta kuin termisistä hoidoista. Kylmä veto ja viima usein pahentavat kroonista kipua kun taas paikallisesti ja tarpeeksi usein sekä sopivan kylmänä tai viileänä toteutettu kylmähoito tuovatkin avun ärtyneeseen kudokseen. Lämmössä voi taas olla kokemus saunasta. Kudosärsytystilanteessa saunan hetkellinen helpottava vaikutus voi muuttua entistä pahemmaksi säryksi, kun taas paikallinen lämpöhoito oikein annosteltuna voi rentouttaa ja helpottaa kipeää ja jännittynyttä lihaksistoa. Akupunktuuri Akupunktio on vanha kiinalainen hoitomenetelmä, joka on säilynyt käytössä vuosisatojen ajan. Länsimaisen lääketieteellisen käsityksen mukaan hoidon tehon katsotaan perustuvan endorfiinien eli elimistön omien kipulääkkeiden vapautumiseen hoidon aikana ja hermoston toiminnan normaalistumiseen hoitosarjan kuluessa. Ilmeisesti akupunktioneuloista tulevat ärsytysimpulssit estävät muiden impulssien kulkua keskushermostoon ja tätä kautta hillitsevät kipua. Hoidossa käytetään steriilejä kertakäyttöneuloja. Lukuun ottamatta voimakasta pistospelkoa, vaikeita sydänsairauksia ja vaikeita psyykkisiä sairauksia sairastavia, akupunktiota voidaan antaa kaikille. Migreeni ja muut päänsäryt ovat hyviä hoitoaiheita. Joskus teho voi olla jopa dramaattinen vain muutamalla hoidolla. Akupunktio on kokeilemisen arvoinen hoitomenetelmä kaikissa ongelmallisissa kivuissa. Yleensä kolmessa hoitokerrassa nähdään saadaanko akupunktiolla toivottua tulosta alulle. Akupunktuuria antavat lääkärit, hammaslääkärit ja erikoiskoulutetut fysioterapeutit. Sähköstimulaatiohoidot TNS-hoitoa on käytetty 1960-luvulta lähtien monien akuuttien ja kroonisten kipujen hoidossa. Hoitomuodosta on tehty lukuisia tutkimuksia ja näyttää siltä, että jotkut kuntoutujat hyötyvät siitä selvästi. TNS-hoidon aloittaminen, ennen jatkuvaa käyttöä suositeltava koestimulaatio, sekä varsinainen käytön opettelu, vaatii ammatti-ihmisen opastusta, mutta itse TNS-hoidon voi opittuaan antaa itse itselleen. Koestimulaatio toteutetaan 2-3 kertaa päivässä vähintään 45 min ajan, vähintään 2 vk. Virranvoimakkuus tulee olla 2-3 -kertainen tuntokynnykseen verrattuna: stimulaation tulee olla tuntuva mutta ei kivulias. Eri hoitovaihtoehtoja tulee kokeilla; matalataajuinen, pulssijono, modulaatio. Elektrodien tulee olla riittävän suuret ja niiden paikat määräytyvät kivun ja sen aiheuttamien sekundaarioireiden perusteella. Asettelun määrittely voi edellyttää fysioterapeutin tekemää tuntotestausta. Neuropaattisen kivun hoidossa tulee erityisesti kiinnittää huomiota elektrodien sijoitteluun. Iholle, jonka kosketusherkkyys on lisääntynyt, ei elektrodeja pidä sijoittaa. Tällöin asettelu voidaan rajata herkkyysalueen ulkopuolelle tai sijoittaa elektrodit peilikuvana vastakkaiselle puo- Kipuviesti 35
Vanhuksen kipu Terapy Master-laitteen avulla kivutonta harjoittelua lelle kehoa. Triggerpisteisiin annettu hoito vähentää niiden painoarkuutta ja rentouttaa lihaksia. Elektrodit voidaan asetella myös akupunktuuripisteisiin. Micro Z- sähköstimulaatiohoidolla lisätään aivokuorelle tulevaa ärsytystä. Tätä varten käytetään hoitolaitetta sekä erikoisvalmisteista käsinettä tai sukkaa. Laitteen tehosta on näyttöä diabetesneuropatiakivun hoidossa. Siitä on hyviä kokemuksia muillekin raajakipua sairastaville sekä raajojen tuntohäiriöiden hoidossa. Laitteeseen on ohjelmoitu 8 tunnin ohjelma, laite stimuloi 20 min ja lepää 40 min. Manuaaliset terapiat Hieronnan merkitystä kivun hoidossa ei ole tutkittu juuri lainkaan. Sen suosio kivunhoitomenetelmänä perustuu muihin tekijöihin kuin todistettuun tehoon. Vaikka perinteinen hieronta ei sovi kaikille, voi kuntoutuja saada hyvän avun fysioterapeutin toteuttamasta manuaalisesta (=käsin tehtävä) terapiasta. Manuaalisessa terapiassa on pääpaino asiakkaan hermo-, lihas- ja niveltoiminnan tutkimisessa, niiden vaurioiden ja toimintahäiriöiden korjaamisessa sekä ennaltaehkäisyssä. Terapiassa käytetään esim. triggerkäsittelyä sekä kudosten ja nivelten mobilisointia. Yksi manuaalisen terapian menetelmä on lymfaterapia, jossa kevyin, pumppaavin painalluksin vaikutetaan paikallisesti lymfanestekiertoon. Lymfaterapian käytöstä on hyviä kokemuksia mm. raajakipujen ja päänsäryn hoidossa. Näyttöä menetelmän vaikuttavuudesta ei ole. Fysioterapeuttiset toiminnalliset harjoitusohjelmat Fysioterapiaohjelmien tavoitteena on tukea elimistöä saavuttamaan tasapainoa sekä parantaa toimintaja/tai työkykyä. Voidaan harjoittaa esim. nivelten liikkuvuutta tai tasapainon hallintaa. Fysioterapeuttisten harjoitteiden tarve perustuu yksilölliseen tutkimiseen ja toimintakyvyn mittaamiseen sekä niiden pohjalta yhdessä kuntoutujan kanssa sovittuihin tavoitteisiin. Tavoitteiden saa- vuttaminen edellyttää aina kuntoutujan omaa aktiivisuutta ja sitoutumista itsenäiseen harjoitteluun. Iäkäs kuntoutuja ei aina itse edes huomaa omia jäljellä olevia voimavarojaan, vaan hän tarvitsee runsaasti ohjausta ja kannustusta oman ohjelmansa läpiviemiseen. Terapeuttinen harjoittelu toteutetaan yksilöllisesti tai terapeuttisessa (pien)ryhmässä, joka eroaa liikuntaryhmistä. Siinä ohjaus on terapeuttista ja osallistujien yksilölliset tarpeet huomioidaan ohjauksessa. Onnistunut kipupotilaan fysioterapeuttinen harjoitusohjelma voi edellyttää esimerkiksi liikkuvuusharjoitusten toteutumisen painovoima eliminoituna (esim. Terapy Masterlaitteella), esihoitoja sekä ennen että jälkeen terapeuttisen harjoittelun, harjoittelun toteuttamisen vedessä tai yksilöllisten tukien käyttöä harjoitustilanteessa. Kipua sairastavalla on usein liikkuvuuden ja liikkumisen tarve. Iäkäs kipukuntoutuja tarvitsee liikettä, mutta ei harjoittelussakaan kestä ääriasentoja, koskettelua, yhtäkkistä rasitusta, voimakasta vastusta, tärinää, seisomista, paikallaan oloa tai tiettyjä asentoja. Iäkkään hyviä liikuntamuotoja ovat kävely, pyöräily, uinti, (vesi)voimistelu, tanssi sekä hyötyliikunta (marjastus, lumityöt). Kokemus harjoittelun sopimattomuudesta voi johtua enemmänkin ohjauksen puutteesta ja väärästä annostelusta kuin sinänsä menetelmän sopimattomuudesta. Maijaliisa Vuento-Lammi Fysioterapeutti, Pirkanmaan Erikoiskuntoutus Oy, Tampere maijaliisa.vuentolammi@ erikoiskuntoutus.com puh. 03-3126 0300 Lähdeluettelo on saatavissa kirjoittajalta. 36 Kipuviesti
AJANKOHTAISTA KIVUNTUTKIMUKSESTA JA -HOIDOSTA NORA HAGELBERG SELKÄKIPU PERUSTERVEYDEN- HUOLLON HAASTEENA K roonisen selkäkivun ennaltaehkäisyssä keskeistä on akuutin kivun tehokas hoito, kivun pitkittymiselle altistavien tekijöiden tunnistaminen ja näiden riskitekijöiden huomioiminen varhaisvaiheen hoidossa. Onnistumisen edellytyksenä on perusterveydenhuollon toimiva moniammatillinen yhteistyö. Aikaisempien tutkimusten mukaan arviolta 6-10 %:lle akuuttia selkäkipua kokevista henkilöistä kehittyy pitkäaikainen kiputila. Grotle työryhmineen (1) selvitti akuutin selkäkivun taudinkulkua ja pitkittymistä ennustavia tekijöitä perusterveydenhuollossa. Tutkimukseen osallistui 123 potilasta, joiden selkäkipu oli kestänyt alle 3 viikkoa ja jotka hakeutuivat ensimmäistä kertaa kivun vuoksi perusterveydenhuoltoon. Kivun voimakkuutta, selkäkipuun liittyvää haittaa ja potilaiden toipumista seurattiin 3 kk ajan. 76 % akuutista selkäkivusta kärsivistä potilaista toipui hyvin. Neljäsosa potilaista koki kipuja ja haittaa vielä 3kk kuluttua. Yli 45-v ikä, tupakointi, neurologiset löydökset, psykososiaalinen kuormittuneisuus ja ahdistus lisäsivät kivun pitkittymisen todennäköisyyttä 3-5 -kertaisesti. Selkäkipupotilaan kliiniseen tutkimukseen tulisi jo varhaisessa vaiheessa liittää arvio kivun pitkittymiselle altistavista psykososiaalisista riskitekijöistä. Kivun kroonistumisprosessiin voidaan vaikuttaa muokkaamalla kipuun liittyviä virheellisiä käsityksiä, ajatusmalleja ja käyttäytymistä. Jellema tutkimusryhmineen (2) vertasi psykososiaalisiin riskitekijöihin suunnatun mini-intervention ja tavanomaisen hoidon vaikutusta alaselkäkivun hoidossa. Tutkimukseen osallistui 314 potilasta, joiden selkäkipu oli jatkunut alle 12 viikkoa. Potilaat satunnaistettiin joko mini-interventio- tai tavanomaisen hoidon ryhmään. Mini-interventio käsitti 20 minuutin vastaanottokäynnin, jonka aikana yleislääkäri kartoitti psykososiaalisia riskitekijöitä, keskusteli ja asetti hoidolle tavoitteen yhdessä potilaan kanssa ja antoi potilaalle opaslehtisen. Tavanomaista hoitoa ei määritelty. Selkäkipuun liittyvää haittaa, potilaan kokemaa toipumista ja selkäkivun vuoksi kirjoitettuja sairaslomia seurattiin 52 viikon ajan. Vuoden kuluttua vajaa kolmannes molempien ryhmien potilaista koki toipuneensa huonosti ja 8 % oli sairaslomalla selkäkivun vuoksi. Selkäkipuun liittyvän haitan vähenemisessä ei todettu tilastollisesti merkitseviä eroja ryhmien välillä. Tutkijat arvelevat, että mini-interventio saattoi olla riittämätön intensiteetiltään, frekvenssiltään, kestoltaan tai laadultaan. Tutkimuksen tulos on herättänyt vilkasta keskustelua, ja lisätutkimuksia tarvitaan perusterveydenhuoltoon soveltuvista kivun kroonistumisen psykologisiin riskitekijöihin suunnatuista toimintamalleista. Iso-Britanniassa Hay tutkimusryhmineen (3) vertasi lyhyen kivunhallintaohjelman ja manuaalisen fysioterapian tehoa subakuutin alaselkäkivun hoidossa perusterveydenhuollossa. Tutkimukseen osallistui 402 potilasta, joiden alaselkäkipu oli kestänyt alle 12 viikkoa. Potilaat satunnaistettiin osallistumaan kivunhallintaohjelmaan tai saamaan fysioterapiaa. Kivunhallintaohjelma perustui biopsykososiaaliseen viitekehykseen ja vetäjänä toimi tehtävään koulutettu fysioterapeutti. Potilaiden selkäkipuun liittyvän haitan vähenemistä seurattiin 12 kk ajan. Vaikka ryhmien välillä ei havaittu tilastollisesti merkitseviä eroja selkäkipuun liittyvän haitan vähenemisessä, kivunhallintaohjelmaan osallistuvilla potilailla oli vähemmän hoitokäyntejä ja erikoissairaanhoidon lähetteiden määrä oli pienempi kuin fysioterapiaryhmässä. Tutkijat toteavat, että fysioterapeutin vetämä kivunhallintaohjelma vaikuttaa käyttökelpoiselle menetelmälle subakuu- Kipuviesti 37
Ajankohtaista kivuntutkimuksesta ja -hoidosta tin alaselkäkivun hoidossa perusterveydenhuollossa. Perusterveydenhuollon lääkäri ohjaa selkäkipupotilaita operatiivisen hoidon arvioon. Moniammatillinen kuntoutus on osoitettu tehokkaaksi kroonisen selkäkivun hoitomuodoksi, mutta vertailevia tutkimuksia selkäkivun operatiiviseen hoitoon on tehty vähän. Fairbank ryhmineen (4) vertasi leikkaushoitoa intensiiviseen kuntoutusohjelmaan kroonisen alaselkäkivun hoidossa. Tutkimukseen osallistui 349 selkäkipupotilasta, jotka satunnaistettiin joko leikkaushoitoon tai intensiiviseen kognitiivis-behavioraaliseen viitekehykseen pohjautuvaan kuntoutusohjelmaan. Selän toimintakykyä seurattiin 2 vuoden ajan. Molemmissa ryhmissä potilaiden selän toimintakyky parani. 28 % kuntoutusryhmästä joutui seuranta-aikana selkäleikkaukseen. Leikkaushoitoryhmässä toimintakyky parani marginaalisesti enemmän kuin kuntoutusryhmässä, mutta leikkaushoitoa ei voitu kiistatta osoittaa kuntoutusjaksoa tehokkaammaksi. Selkäkivun operatiivisen hoidon vaihtoehtona tulisikin aktiivisesti pohtia, voisiko potilas hyötyä intensiivisestä kuntoutusjaksosta. Selkäkivun kroonistuminen on monimutkainen prosessi, jossa psykososiaalisilla tekijöillä on keskeinen merkitys. Näitä kuormitustekijöitä tulisi tunnistaa ja huomioida jo subakuutin kivun hoidossa perusterveydenhuollossa. Tutkimusten tulokset viittaavat siihen, että psykologin asiantuntemus ei ole korvattavissa muiden ammattiryhmien työpanoksella perusterveydenhuollon kipupotilaiden hoidossa. Käytännössä perusterveydenhuollossa toimivien psykologien mahdollisuudet osallistua kipupotilaiden arvioon ja hoitoon ovat kuitenkin riittämättömät. Moniammatillisen toimintamallin käynnistäminen perusterveydenhuollossa saattaa vaatia myös organisatorisia uudelleen järjestelyjä. Mahdollisuudet tämän kaltaisen toiminnan käynnistämiseksi perusterveydenhuollossa ovat kuitenkin jo olemassa. 1 Grotle M, Brox JI, Veierød MB ym. Clinical course and prognostic factors in acute low back pain. Patients consulting primary care for the first time. Spine 2005; 30: 976-982. 2 Jellema P, van der Windt DAWM, van der Horst HE ym. Should treatment of (sub)acute low back pain be aimed at psychosocial prognostic factors? Cluster randomised clinical trial in general practice. BMJ 2005; 331: 84-88. Julisteita 3 Hay EM, Mullis R, Lewis M ym. Comparison of physical treatments versus a brief pain-management programme for back pain in primary care: a randomised clinical trial in physiotherapy practice. Lancet 2005; 365: 2024-2030. 4 Fairbank J, Frost H, Wilson-Mac- Donald J ym. Randomised controlled trial to compare surgical stabilisation of the lumbar spine with an intensive rehabilitation programme for patients with chronic low back pain: the MRC spine stabilisation trial. BMJ 2005; 330(7502): 1233-1239. Nora Hagelberg LT, anestesiologian ja yleislääketieteen erikoislääkäri TYKS, Kipupoliklinikka E-mail: nora.hagelberg@tyks.fi 38 Kipuviesti
SANNA SALANTERÄ POTILAAT TARVITSEVAT OHJAUSTA ALASELÄN KIPUJEN ITSEHOITOON ITSEHOIDON TEHOSTA ON NÄYTTÖÄ A rviolta kaksi kolmasosaa aikuisväestöstä kärsii jossain elämänsä vaiheessa alaselän kivuista. Jopa 85 % näistä kivuista jää vaille selvää diagnoosia. Ikääntymisen on todettu olevan yhteydessä epämääräisiin alaselän kiputiloihin. Kipuja on enemmän tietyissä perheissä, tiettyjä ammatteja harjoittavilla, ylipainoisilla ja heikko yhteys tupakointiin on myös voitu todeta. (Snook 2004.) Epämääräisiä alaselän kipuja hoidetaan monin eri tavoin. Muun muassa eräässä alan oppikirjassa luetellaan 52 erilaista hoitomuotoa (Nachemson 2000). Hoitojen tehokkuutta on tutkittu vielä vähän. Monet hoidot vaikuttavat yhtä tehokkaasti ja toisaalta joistakin hoidoista on todettu jopa olevan haittaa. Seuraavaksi esitellään joitakin tutkimusten mukaan potilaille sopivia itsehoitokeinoja joiden tavoitteena on lisätä potilaiden omaa aktiivisuutta ja itsenäisyyttä, mahdollisuuksia osallistua omaan hoitoonsa ja näin mahdollisuutta saada oma elämä hallintaan kivusta huolimatta. Tavoitteena on samalla vähentää selkäkivuista kärsivien riippuvuutta terveyspalvelujärjestelmästä. Hoitohenkilökunnalla on merkittävä rooli potilaiden ohjauksessa ja neuvonnassa. Ilman asianmukaista tietoa potilaiden on vaiketa hallita tilannettaan. Oikeanlaisella tiedottamisella pystymme auttamaan potilaita lisäämään omia voimavarojaan. Snook (2004) on laatinut tutkimuksiin perustuvat epämääräisten alaselän kipujen itsehoitosuositukset, joita tässä referoidaan. Suositusten taustalla on laaja tutkimustiedon analyysi. Kun muut sairaudet on suljettu pois tulisi epämääräisiä alaselän kipuja Snookin mukaan hoitaa tehokkaasti, mutta varoen ylihoitoa. Lääkehoidoista turvallisia ja myös melko tehokkaita ovat reseptittömät parasetamoli ja tulehduskipulääkkeet, joiden käytössä tulee muistaa niiden normaalit rajoitteet. Potilaita tulisi kannustaa aktiivisuuteen. Jos vain mahdollista, potilaiden tulisi jatkaa arkielämän toimintoja tavalliseen tapaan ja aktiivisesti liikkuen. Useat tutkimukset ovat osoittaneet, että aktiivinen liikkuminen nopeuttaa kuntoutumista. Vuodelepo voi jopa olla haitallista. Sen sijaan monet alaselän harjoitusohjelmat eivät välttämättä ole hyödyllisiä. Ainoastaan McKenzien kehittämistä selän harjoitteista on todettu olevan hyötyä. Nämä harjoitteet ovat melko passiivisia. Niiden ohjeet löytyvät Snookin suosituksista. (Snook 2004). Snookin hoitosuositusten mukaan potilaiden tulisi välttää aamuisin eteenpäin taivuttamista, sillä selkä on silloin jäykkä johtuen välilevyjen runsaasta nestemäärästä ja paineesta. Eräässä tutkimuksessa potilaiden alaselän kivut vähenivät yksinkertaisesti siksi, että he seisoivat ensimmäisen tunnin herättyään ilman että istuivat tai taivuttivat selkää eteenpäin ja tämän jälkeenkin välttivät voimakkaita taivutuksia 4-6 tunnin ajan. Snook suosittelee erilaisten apuvälineiden käyttöä selän taivuttelun välttämiseksi. Esim. tavaroiden poimimiseen lattialta kannattaa käyttää roskanpoimijaa ja vessanpytyn kannen voi avata vaikkapa selänrapsuttimella (Snook 2004). Potilaita tulisi kannustaa erilaisten selviytymisstrategioiden tiedostamiseen ja positiivisten keinojen aktiiviseen käyttämiseen. Voimattomuuden ja hallitsemattomuuden tunteet ovat omiaan vaikeuttamaan toipumista. Potilaat, jotka ottavat henkilökohtaista vastuuta hoidostaan, toipuvat tehokkaammin. Tämä asettaa jälleen haasteita hoitohenkilökunnalle. Miten osaisimme auttaa potilaita tiedostamaan omat voimavaransa ja käyttämään niitä hyväkseen? Potilailla saattaa olla hyvinkin vääriä mielikuvia omasta sairaudestaan, hoidoista ja terveyspalvelujärjestelmän mahdollisuuksista. Nämä mielikuvat on hyvä selvittää potilaan kanssa ja auttaa häntä tiedostamaan ne. Sitten potilasta voidaan ohjata miettimään omia mahdollisuuksiaan itsensä hoitoon. Tiedottamisella on suuri vaikutus potilaisiin. Australias- Kipuviesti 39
K O N G R E S S I R A P O R T T E J A VESA KONTINEN IASP 2005 SYDNEY: UUTTA KIVUN PERUSTUTKIMUKSESSA Tiivistelmä Kansainvälisen kivuntutkimusyhdistyksen (International Association for the Study of Pain, IASP) yhdestoista maailmankongressi järjestettiin elokuussa Sydneyssä, Australiassa. Viikon aikana tarjolla oli 20 yleisluentoa, 84 workshoppia ja yli 1700 posteria. Kokoukseen liittyi erittäin korkeatasoinen refresher course -päivä, sekä lukuisia satelliitti- ja kaupallisia symposiumeja. Sydneyssä olivat esillä myös kokeellisen kipututkimuksen uusimmat ajatukset. IASP:n erottaakin useista muista kipututkimuksen alan järjestöistä ja kongresseista perustutkijoiden vahva panos ja aito pyrkimys rakentavaan vuoropuheluun kliinikoiden kanssa. Kanavia ja reseptoreita Tutkimuksen yksi painoalue tuntuu siirtyneen G-proteiinikytkentäisistä reseptoreista erilaisiin ionikanaviin, olivatpa ne sitten reseptoriin kytkettyjä, kuten esimerkiksi lämpötilaa ja esimerkiksi mentolin ja kapsaisiinin vaikutuksia välittävä TRP-reseptoriperhe tai solukalvon potentiaalimuutosten aktivoimia, kuten esimerkiksi jänniteherkät natriumkanavat. Kylmä-, kuuma-, chilipippuri- ja piparminttureseptorien TRP-perhe on viimeisen parin vuoden aikana saatu kartoitettua molekyylitasolla varsin tarkasti. Aikaisemmin vanilliini- (VR/VRL) ja mentolireseptoreina tunnettuun ryhmään kuuluu ainakin kuusi reseptoria, jotka kattavat koko aistittavissa olevan lämpötilaalueen. Kustakin reseptorista on olemassa poistogeeninen malli. Selektiivisiä lääkeaineitakin varmaan tulee kokeisiin hyvin pian. Kokoukses- sa kokeiltiin menestyksellisesti television mainoskampanjaa, jossa kehotettiin ihmisiä hoitamaan selkäkipuaan aktiivisesti Back pain, Don t take it lying down. Televsiokampanjan lisäksi ihmisille jaettiin tietoa useita eri kanavia myöten. Kampanjan päätteeksi sen tehoa arvioitiin ja todettiin tiedottamisen onnistuneen (Snook 2004). Alaselän itsehoidossa Snook suosittelee vielä uusien kipukohtausten välttämistä. Tähän tehokkaana keinona on todettu olevan selkää rasittavien toimien välttäminen tai niiden sijoittaminen päivässä myöhäisempiin ajankohtiin. Eteenpäin taivuttamista aamuisin tulisi välttää myös selän ollessa kivuton. Selän taivuttamisen sijaan tulisi koukistaa polvia ja jos selkää tulee taivuttaa, niin se kannattaa tehdä ottaen tukea jostain. Myös rauhalliset selän taaksetaivutukset voivat olla hyödyllisiä harjoitteita. Lähteet: Nachemson AL. Introduction. Nachemson AF, Jonsson Em (eds), Neck and back pain: The scientific evidence of causes, diagnosis, and treatment. Lippincott, Williams and Wilkins, Philadelphia 2000, pp. 79-95. Snook SH. Self-Care guidelines for the management of non specific low back pain. J Occup Rehabil 2004; 14: 243-253. Sanna Salanterä Terveystieteiden tohtori, dosentti Hoitotieteen laitos 20014 Turun yliopisto 40 Kipuviesti
K O N G R E S S I R A P O R T T E J A VESA KONTINEN IASP 2005 SYDNEY: UUTTA KIVUN PERUSTUTKIMUKSESSA Tiivistelmä Kansainvälisen kivuntutkimusyhdistyksen (International Association for the Study of Pain, IASP) yhdestoista maailmankongressi järjestettiin elokuussa Sydneyssä, Australiassa. Viikon aikana tarjolla oli 20 yleisluentoa, 84 workshoppia ja yli 1700 posteria. Kokoukseen liittyi erittäin korkeatasoinen refresher course -päivä, sekä lukuisia satelliitti- ja kaupallisia symposiumeja. Sydneyssä olivat esillä myös kokeellisen kipututkimuksen uusimmat ajatukset. IASP:n erottaakin useista muista kipututkimuksen alan järjestöistä ja kongresseista perustutkijoiden vahva panos ja aito pyrkimys rakentavaan vuoropuheluun kliinikoiden kanssa. Kanavia ja reseptoreita Tutkimuksen yksi painoalue tuntuu siirtyneen G-proteiinikytkentäisistä reseptoreista erilaisiin ionikanaviin, olivatpa ne sitten reseptoriin kytkettyjä, kuten esimerkiksi lämpötilaa ja esimerkiksi mentolin ja kapsaisiinin vaikutuksia välittävä TRP-reseptoriperhe tai solukalvon potentiaalimuutosten aktivoimia, kuten esimerkiksi jänniteherkät natriumkanavat. Kylmä-, kuuma-, chilipippuri- ja piparminttureseptorien TRP-perhe on viimeisen parin vuoden aikana saatu kartoitettua molekyylitasolla varsin tarkasti. Aikaisemmin vanilliini- (VR/VRL) ja mentolireseptoreina tunnettuun ryhmään kuuluu ainakin kuusi reseptoria, jotka kattavat koko aistittavissa olevan lämpötilaalueen. Kustakin reseptorista on olemassa poistogeeninen malli. Selektiivisiä lääkeaineitakin varmaan tulee kokeisiin hyvin pian. Kokoukses- sa kokeiltiin menestyksellisesti television mainoskampanjaa, jossa kehotettiin ihmisiä hoitamaan selkäkipuaan aktiivisesti Back pain, Don t take it lying down. Televsiokampanjan lisäksi ihmisille jaettiin tietoa useita eri kanavia myöten. Kampanjan päätteeksi sen tehoa arvioitiin ja todettiin tiedottamisen onnistuneen (Snook 2004). Alaselän itsehoidossa Snook suosittelee vielä uusien kipukohtausten välttämistä. Tähän tehokkaana keinona on todettu olevan selkää rasittavien toimien välttäminen tai niiden sijoittaminen päivässä myöhäisempiin ajankohtiin. Eteenpäin taivuttamista aamuisin tulisi välttää myös selän ollessa kivuton. Selän taivuttamisen sijaan tulisi koukistaa polvia ja jos selkää tulee taivuttaa, niin se kannattaa tehdä ottaen tukea jostain. Myös rauhalliset selän taaksetaivutukset voivat olla hyödyllisiä harjoitteita. Lähteet: Nachemson AL. Introduction. Nachemson AF, Jonsson Em (eds), Neck and back pain: The scientific evidence of causes, diagnosis, and treatment. Lippincott, Williams and Wilkins, Philadelphia 2000, pp. 79-95. Snook SH. Self-Care guidelines for the management of non specific low back pain. J Occup Rehabil 2004; 14: 243-253. Sanna Salanterä Terveystieteiden tohtori, dosentti Hoitotieteen laitos 20014 Turun yliopisto 40 Kipuviesti
Kivun translationaalisen tutkimuksen nykytilan vesilasimalli professori Jin-Ren Maon (Massachusetts General Hospital, Harvard Medical School, Boston, USA) mukaan. sa aiheesta pidettyihin yleisesityksiin liittyi useimmiten hieno lämpömittarianimaatio. Jänniteherkät natriumkanavatkin on äskettäin pantu uuteen järjestykseen. Nyt niiden koodina on Nav- ja numero väliltä 1.1 1.9. Näistäkin kanavista on kaikista olemassa poistogeeninen malli. Selektiivisiä kanavasalpaajia on jo nyt saatavissa, ainakin niitä valmistaneiden lääkeyritysten tutkijoille. Kiinostavimmat kohteet ovat ehkä Nav1.3 (entinen tyyppi III tetrodotoksiininherkkä natriumkanava) jonka expressio lisääntyy aksotomian jälkeen ja Nav1.8 (entinen SNS/PN3), jonka poistamisen on osoitettu aiheuttavan osittaisen antinosiseption. Toisaalta keskustelupuheenvuoroissa esitettiin pelko siitä, että yksittäisen kanavan salpaaminen ei ehkä kuitenkaan riitä neuropaattisen kivun hoitamisessa. Esimerkiksi John Woodin (University College London, UK) tutkimusryhmän tuottamassa hiirikannassa, jossa sekä Nav1.7 että 1.8 -kanavat on poistettu, kehittyy mekaaninen allodynia hermovaurion jälkeen samaan tapaan kuin kontrolliryhmässä. Myös ATP:n aktivoimat puriinireseptorit olivat esillä aikaisempaa enemmän. Niistä kaikken eniten tietoa oli P2X3-reseptorista, joka on ilmeisesti erityisen tärkeä viskeraalisessa kivussa. Kohtulihaksessa tätä reseptoria ei kuitenkaan ole, joten sillä ei liene merkitystä synnytyksen ensimmäisen vaiheen kivussa, kuten James Eisenach (Wake Forest University Medical School, Winston-Salem, North Carolina, USA) painotti yleisluennossaan. Niin monta molekyyliä ja niin vähän aikaa Perustutkimusten kohteita, molekulaarisia targetteja, löytyy jatkuvasti lisää. Maailmankongressissa oli esillä yli kuusikymmentä erilaista ionikanavaa, reseptoria tai solunsisäistä säätelyjärjestelmää. On paljon vaativampi tehtävä valita kohteista paras, kuin lisätä listaan pari uutta reseptoria tai etsiä aikaisemmin tunnetuihin kohteisiin selektiivisesti vaikuttavia lääkemolekyylejä. Tunnelmat ovat olleet ristiriitaisia neurokiniini-1 (NK-1, substanssi P-reseptori) osoittauduttua kliinisissä tutkimuksissa tehottomiksi, vaikka niihin kohdistettiin prekliinisen tutkimuksen pohjalta kenties kohtuuttomiakin toiveita. Osa pettyneistä kliinikoista ja varsinkin lääkeyritysten ylemmästä keskijohdosta vaahtoaa suureen ääneen siitä, kuinka mikä tahansa aine toimii eläinmalleissa ja mikään kuitenkaan koskaan toimi klinikassa (kuva 1.). Toisaalta asiaan syvällisemmin perhtyneet ymmärtävät, että eläinmallien avulla esimerkiksi neuropaattisesta ja viskeraalisesta kivusta on saatu valtavasti tietoa (kuva 2.). Uusien lääkeiden kehittäminen tulee vaatimaan aina myös eläinkoetutkimusta. Translationaalisesta tutkimuksesta siis keskusteltiin paljon ja aiheesta järjestettiin kaksi workshoppiakin, torstaina Porreca, Schmelz, Dray Translational mechanisms in pain research ja tasan vuorokautta myöhemmin Mao, Hargreaves, Max, Davar Translational pain research: new perspectives. Kehitys on joskus todella nopeaa! Tunnelmaksi ainakin perustutkimuksen parissa nuoruutensa parhaat vuodet kuluttaneelle jäi, että tiedämme prekliinisistä tutkimusmalleista varsin paljon, mutta tunnemme ongelmallisia kiputiloja potilailla oikeastaan varsin huonosti. Saksalainen neuropaattisen kivun tutkimusverkosto onkin aloittanut potilaiden oirekuvan laajan ja systemaattisen, kvantitatiivisen kartoittamisen. Kokeellisiin tutkimusmalleihin ihmisellä on myös pantu paljon toiveita, mutta ainakin mikroneurografia on hyvin työläs menetelmä. Uusia lääkemolekyylejä ei voida annostella edes vapaaehtoisille sairaalalääkäreille ennen turvallisuustutkimusten valmistumista. Keskeistä herkistymistä Sydneyn oopperan loistavat esitykset Nabucosta ja Don Giovannista herkistivät keskushermostoa suotuisalla tavalla. Kipututkimuksessa hyvin laajassa käytössä oleva käsite sentraalinen sensitisaatio oli nyky- Kipuviesti 41
Kongressiraportteja Professorit Eija Kalso ja Anthony Dickenson (University College London, Lontoo, UK) erittäin suositussa workshopissa Opioids for chronic non-cancer pain: bench to bedside kokouskeskuksen suuressa luentosalissa. Opioidien osalta on perustutkimuksen ja kliinisten havaintojen sovittaminen yhteen onnistunut hyvin. Toivottavasti pääsemme joskus samaan tilanteeseen uudempienkin molekulaaristen vaikutusmekanismien osalta. ään Wienissä työskentelevän Jürgen Sandkuhlerin (Department of Neurophysiology, Medical University of Vienna) luennon aiheena satelliittikokouksessa Expanding vistas in neuropathic pain punaisista monoliiteistaan tunnetussa Ulurussa. Hän listasi ansiokkaasti ilmiöitä jotka usein sekoitetaan sentraaliseen sensitisaatioon. Wind up-ilmiö on selkäytimen sensoristen neuronien signaalinvoimakkuuden koodaamiseen liittyvä piirre, joka ei sinällään liity sensitisaatioon. A beta-säikeiden on väitetty hermovaurion jälkeen versovan selkäytimen lamina II:n alueelle, mutta tämän on Tomas Hökfeltin 42 Kipuviesti laboratoriossa (Karolinska Institutet, Tukholma) jo useita vuosia sitten osoitettu olevan vain koejärjestelyyn liittyvä harha. Selkäytimen LTP (long term potentiation) on tutkimusasetelma, jossa voimakas stimulaatio johtaa herkistymiseen, mutta vaikka Sandkühler on yksi mallin kehittäjistä, hän korosti että LTP:n tuottamiseen tarvitaan hyvin voimakas, epäfysiologinen stimulaatio. Luennon lopuksi hän esitti, että IASP perustaisi uuden special intrest groupin sentraalisen sensitisaation tutkimuksen ympärille, koska se on niin keskeinen käsite allodynian ja hyperalgesian taustalla. Kokous oli siis erittäin mielenkiintoinen. Kiitän Helsingin yliopistoa ja Suomen Farmakologiayhdistystä matka-apurahoista. Vesa Kontinen LT, dosentti Biolääketieteen laitos / farmakologia, PL 63, 00014 Helsingin yliopisto HUS, Kirurgia toimiala, Anestesiologia ja tehohoito vesa.kontinen@helsinki.fi
V Ä I T Ö S K I R J A K A T S A U S Tuukka Raij: Pain processing in the human brain views from magnetoencephalography and functional magnetic resonance imaging Helsingin yliopistollinen keskussairaala (HYKS), psykiatrian klinikka ja Teknillisen korkeakoulun kylmälaboratorion aivotutkimusyksikkö Vastaväittäjä: Professori Alfons Schnitzler, Neurologian klinikka, Heinrich-Heine yliopisto, Düsseldorf, Saksa Esitarkastajat: Professori Eija Kalso, HYKS, kipuklinikka ja dosentti Juha Huttunen, HYKS, kliininen neurofysiologia Väitöspäivä 27.5.2005 Väitöskirjan verkkoversio osoitteessa: http://ethesis.helsinki.fi/julkaisut/laa/ kliin/vk/raij/ Tutkimuksen tausta Aivotutkimusmenetelmien kehittyminen viimeisten vuosikymmenien aikana on mahdollistanut kivun vasteiden tutkimisen aivoissa, missä kipukokemus tieteellisen ihmiskuvan mukaan rakentuu. Akuutin kivun aivofysiologian tuntemus auttaa selvittämään myös kroonisen kivun mekanismeja ja luo pohjaa kivunhoidon kehittämiselle. Tutkimuksen tarkoitus Väitöskirjatyön tavoitteena oli lisätä osaltaan tietoa aivojen kipuun liittyvistä toiminnoista. Viidessä osatyössä selvitettiin ärsykevälin vaikutusta 44 Kipuviesti aivokuoren kipuherätevasteisiin, vertailtiin nopeiden ja hitaiden kipusäikeiden välittämiä aivovasteita, tutkittiin kivun vaikutusta liikeaivokuoren toimintaan, vertailtiin suggestiolla ja laserilla aiheutetun kivun aivovasteita sekä tutkittiin kivun subjektiivisen todellisuuden aivovasteita Aineisto ja menetelmät Tutkimukseen osallistui 33 tervettä koehenkilöä, 7-14 kuhunkin osatyöhön. Neljätoista suggestioherkkää koehenkilöä valittiin 103 vapaaehtoisen joukosta. Kaikkiin osatöihin oli eettisen toimikunnan lupa ja koehenkilöt antoivat tutkimustiedotteeseen perustuvan kirjallisen suostumuksensa. Aivotoimintaa tutkittiin magnetoenkefalogragialla (MEG) ja toiminnallisella magneettikuvauksella (fmri). MEG mittaa millisekunnin aikatarkkuudella aivokuoren sähkömagneettista toimintaa, kun taas fmri:llä saadaan tietoa koko aivojen verenkiertomuutoksista millimetrin paikantamistarkkuudella. Kipuärsykkeinä käytettiin iholle suunnattuja lyhyitä laserpulsseja, jotka aiheuttavat kipuratojen aktivoitumisen ilman samanaikaista kosketusratojen aktivoitumista. Kivun subjektiivinen voimakkuus, epämiellyttävyys ja todellisuus mitattiin visualisanalogisella asteikolla. Tulokset Kahdessa ensimmäisessä osatyössä määritettiin MEG-mittauksin signaali-kohinasuhteen kannalta optimaalinen ärsykeväli ja osoitettiin hitaiden C- ja nopeampien A-delta-kipusäikeiden ärsytyksen aktivoivan saman hermoverkon aivokuorella. Kolmannessa ja neljännessä osatyössä osoitettiin, niinikään MEG:n avulla, liikeaivokuoren spontaanin rytmisen toiminnan ja liikeaivokuoren ja lihasten välisen rytmisen yhteydenpidon muuttuvan kivuliaan ärsykkeen seurauksena. Viidennessä osatyössä tutkittiin suggestiolla aikaansaadun kivun aivovasteita fmri:n avulla. Koehenkilöt arvioivat laserilla aiheutetun ja suggestiolla aiheutetun kivun yhtä voimakkaaksi ja epämiellyttäväksi, mutta erottivat laserilla aiheutetun kivun todellisemmaksi asteikolla kuvitteellinen kipu kudosvauriokipu. Kivun tunnekomponentin käsittelyyn liittyvät aivoalueet aktivoituivat vastaavasti kummankin kipukokemuksen aikana, mutta kivun sensorisen komponentin (sijainti, voimakkuus, tyyppi) käsittelyyn liittyvät alueet aktivoituivat voimakkaammin laserilla aiheutetun kivun aikana. Näiden sekundaarisella tuntoaivokuorella ja aivosaarekkeen takaosassa sijaitsevien alueiden aktivaatiovoimakkuus oli suoraan verrannollinen koehenkilöiden arvioon kivun todellisuudesta laserilla aiheutetun kivun aikana. Otsalohkon sisäseinämän aktivaatiovoimakkuus oli suoraan verrannollinen kivun subjektiiviseen todellisuuteen erityisesti suggestiokivun aikana. Johtopäätökset Tuottamalla uutta tietoa terveiden koehenkilöiden aivotoiminnasta, eri osatöiden tulokset luovat pohjaa kroonisen kivun mekanismien selvittämiselle. C-säievälitteisten kipuvasteiden karakterisointi on erityisen tärkeää kroonisten kiputilojen tutkimuksen kannalta. Kivun liikeaivokuorivaikutuksen paikallisuudesta johtuen kyseessä saattaa olla yleisestä vireystilan muutoksesta poikkeava ilmiö, joka näyttää liittyvän ajallisesti tahdonalaisen liikevalmiuden kasvamiseen. Tuloksella saattaa olla merkitystä lihasjännityskivun ymmär- jatkuu sivulla 46
K O U L U T U K S I A KUTSU Suomen Kivuntutkimusyhdistyksen 10-vuotisjuhlaseminaarin yhteydessä järjestettävään posterinäyttelyyn Hyvä Kivuntutkimusyhdistyksen jäsen Suomen Kivuntutkimusyhdistyksen 10-vuotisjuhlaseminaarin yhteydessä 16. 17.3.2006 järjestetään POSTERINÄYTTELY, joka on esillä koko seminaarin ajan. Posterinäyttelyn tarkoituksena on esitellä suomalaista kipututkimusta kivun hoidosta ja tutkimuksesta kiinnostuneille ammattilaisille. HUOM! PARAS POSTERI PALKITAAN! Voit tulla tähän posterinäyttelyyn esittelemään viimeisen parin vuoden aikana tuottamaasi ja raportoimaasi tutkimusta. Voit tuoda näyttelyyn joko jo aiemmin esitetyn tai uuden posterin. Posteritaulujen koko on 88 cm x 118 cm. Posterinäyttelyyn osallistuminen edellyttää ennakkoilmoittautumista 1.3.2006 mennessä Sanna Salanterälle, email: sanna.salantera@utu.fi. Ennakkoilmoittautumisesta tulee käydä ilmi posterin tekijät ja yhteyshenkilön yhteystiedot sekä posterin nimi. Posterinäyttelyyn osallistuvien on ilmoittauduttava erikseen 10-vuotisjuhlaseminaariin, joka on maksullinen kaikille. Juhlaseminaarista lisätietoja antaa Paula Appelblom: paula.appelblom@tyks.fi tai puh 02 333 8251. 10-vuotisjuhlaseminaari on Turussa, Mauno Koivisto -keskuksessa, BioCityssä, Tykistökatu 6. DOULEURS SANS FRONTIERES VAPAAEHTOISTYÖHÖN KEHITYSMAIHIN? DOULEURS SANS FRONTIERES on ranskalainen humanitaarinen järjestö, jonka tarkoitus on lievittää kipuja ja kärsimystä köyhissä maissa. Se toimii tällä hetkellä 10 Afrikan ja Aasian maassa auttaen katastrofien, sotien ja AIDSin uhreja ja opettaen kipujen hoitoa terveydenhoidon työntekijöille. Uusia projekteja ovat mm. kivunhoidon järjestäminen Jeninin aluesairaalassa Palestiinassa. Sinne tarvittaisiin lääkäreitä ja sairaanhoitajia lyhyille 2 3 viikon komennuksille opettamaan sairaalan henkilökunnalle kivun arviointia ja akuutin ja kroonisen kivun hoitoa ja aloittamaan kipuklinikkatoimintaa. Mosambikissa autetaan tulvien ja AIDSin uhreja, opetetaan lääkäreille ja sairaanhoitajille kivun hoitoa, ja sinne ollaan myös perustamassa palliatiivisen hoidon osastoa. Järjestön kotisivut löytyvät osoitteesta www.douleurs-sans-frontieres.org. Järjestön johto ja eurooppalaiset työntekijät toimivat vapaaehtoisina, vain paikallisille työntekijöille maksetaan palkkaa. Lääkärien ja sairaanhoitajien komennukset ovat siksi yleensä lyhyitä, 1 2 kk pituisia ja niistä korvataan matkat, majoitus ja ateriat (päiväraha). Jos olet kiinnostunut, lähetä englannin- tai ranskankielinen CVsi osoitteeseen alain-serrie@wanadoo.fr Lisätietoja osoitteesta anneli2@wanadoo.fr Anneli Vainio Douleurs sans frontières Väitöskirjakatsaus... jatkoa sivulta 44 tämisen kannalta, mikäli jatkotutkimuksissa osoittautuu, että liikeaivokuori on osallisena lihasjännityskipuun liittyvässä kivun ja kivuliaan lihassupistuksen välisessä noidankehässä. Suggestiokipuun ja kivun subjektiiviseen todellisuuteen liittyvät aivoaktivaatiolöydökset auttavat ymmärtämään paitsi psykologisten tekijöiden merkitystä kivun kokemisessa, myös todellisuuden kokemisen aivomekanismeja. 46 Kipuviesti
K I R J A - A R V O S T E L U J A ANNA-MAIJA KOIVUSALO K Anneli Vainio Kivunhallinta Duodecim, Hippokrates sarja. Ensimmäinen painos, Gummerus kirjapaino Oy, Jyväskylä 2004, 147 sivua. ivunhallinta-kirja on Kustannus Oy Duodecimin Hippokrates -sarjan kymmenes kirja ja täydentää ajankohtaisuudellaan hyvin kyseistä kirjasarjaa. Anestesiologian erikoislääkäri, LT Anneli Vainio on urallaan toiminut McGill-Montreal General Hospital Pain Centren johtajana vuosina 1998-2001 ja sitä ennen HYKS:n kipuklinikan lääkärinä ja tutkijana, Terhokodin johtajana ja WHO:n konsulttina. Vainion uusin kirja jakautuu kolmeen osaan. Ensimmäisessä osassa käydään läpi kipua yleisesti, toisessa kerrotaan kivun lääketieteellisistä hoitomuodoista ja loppuosa on omistettu kivunhallinnalle. Teoksen aluksi kirjoittaja selvittää mitä kipu on ja miten kipu välittyy hermostossa. Kroonisten, pitkäaikaisten kiputilojen kohdalla jaotellaan kiputilat, selitetään krooninen kipuoireyhtymä, kipupotilaan tutkiminen sekä esitellään erilaisia kiputiloja. Tämä osuus, kuten koko kirja, on kirjoitettu selkokielellä ja ymmärrettävästi muistaen, että se on tarkoitettu ennen kaikkea kipupotilaille. Kipupotilaiden kanssa työskentelevät tietävät, ettei kivulle aina löydetä syytä. Kipupotilaalle itselleenkin on tärkeää tietää tämä. Kirjassa tuodaankin hyvin esiin se, ettei kivulle tarvitse löytää biologista, poistettavissa olevaa syytä, jotta kipu olisi uskottavaa. Yhteisymmärrystä kipupotilaan ja hoitavan henkilökunnan välillä lisää, kun molemmat osapuolet tiedostavat kivun henkilökohtaisuuden ja yksilöllisen kokemuksellisuuden. Kappaleessa Miten kipupotilasta tutkitaan? perustellaan hyvin psykologin osuus kipupotilaan hoidossa. Tarkoituksena ei ole selvittää, onko kipu psyykkistä, onko kivusta kärsivällä mielenterveysongelmia tai etsiä syytä kivulle. Psykologisen arvioinnin tarkoituksena on selvittää, onko olemassa persoonallisuuteen ja elämäntilanteeseen liittyviä ongelmia, joiden helpottaminen auttaisi paranemista riippumatta siitä, mikä on kivun syntymekanismi. Psykologin avulla voi saada apua myös kroonisen kivun pitkäaikaisvaikutuksiin kuten masennukseen ja ahdistuneisuuteen, joita kirjassa myös sivutaan. Teoksen toisessa osassa Kivun lääketieteelliset hoitomuodot käydään läpi kivun lääkehoito, stimulaatiomenetelmät, fysikaalinen hoito ja kipuryhmät. Ehkä hieman yllättäen luvussa esitellään myös kiinalaisen lääketieteen mahdollisuuksia kivun hoidossa. Esimerkkeinä hoitomuodoista mainittakoon meditaatio, ravinto, rohdoslääkintä ja akupunktuuri. Kipupotilas ei varmastikaan menetä mitään, jos kokeilee näitäkin vaihtoehtoja hylkäämättä kipulääkärin hoitomuotoja. Viimeinen kolmannes keskittyy kirjan nimen mukaisesti kivunhallintaan. Kirjoittaja kannustaa kipupotilasta miettimään, kenen ongelmasta on kyse ja ottamaan tilanteen hallinnan omiin käsiin. Pitämänsä kipupäiväkirjan avulla potilaan tulisi tunnistaa kipuun liittyvät ongelmansa ja asettaa sen avulla tavoitteet itsehoito-ohjelmalleen. Kipuongelman määrittely itsenäisesti kirjan ohjeiden mukaan vaatii potilaalta oma-aloitteisuutta. Todella vahvaa motivaatiota tarvitaan hoito-ohjelmien toteuttamiseen omatoimisesti. Itsehoito-ohjelmina esitellään muun muassa rentoutumista, rytmitystä, ajankäytön suunnittelua ja kunnon kohennusta. Ohjelmat sinänsä ovat helppoja toteuttaa eivätkä vaadi potilaalta investointeja välineisiin. Kirjoittaja antaa selkeitä esimerkkejä rentoutukseen liittyvistä hengitysharjoituksista sekä visualisaatioharjoituksesta. Rytmityksen potilasesimerkkien tilanteet ovat varmasti tuttuja useille kipupotilaille. Rytmityksen kokeileminen lienee vaivan arvoista. Kivunhallinta on hyvä teos kroonisille kipupotilaille ja heidän omaisilleen. Lisäksi sitä voi suositella vähän kivun kanssa tekemisissä olleille terveydenhoitoalan ihmisille. Kirja on helppolukuinen ja selkeästi jaoteltu. Siinä tuodaan esiin, miten ammatti-ihmiset voivat kipupotilasta auttaa, mutta korostetaan potilaan omaa vastuuta tilanteestaan. Kivunhallintakeinoja voivat potilaat itse opetella tai tarvittaessa saada apua siihen asiantuntijoilta. Kivunhallintakeinojen käyttäminen on kuitenkin potilaan oman aktiivisuuden varassa. Mikäli potilas motivoituu kehittämään kivunhallintakeinojaan, on kirja hyvä tuki tässä prosessissa. Motivaatio lisääntyy myös, kun potilas huomaa kivunhallintamenetelmien vaikutuksen elämänlaatuunsa. Pitkän uran kipulääkärinä tehnyt Anneli Vainio on kunnostautunut jälleen kirjoittamalla potilaille tarkoitetun kirjan kivusta ja kivunhallintamenetelmistä. Teos on melko yhtenevä Vainion edellisen, vuonna 2003 ilmestyneen niin ikään potilaille tarkoitetun Kipu-kirjan kanssa. Anna-Maija Koivusalo TtM, osastonhoitaja HYKS Kipuklinikka Kipuviesti 45
K O U L U T U K S I A KUTSU Suomen Kivuntutkimusyhdistyksen 10-vuotisjuhlaseminaarin yhteydessä järjestettävään posterinäyttelyyn Hyvä Kivuntutkimusyhdistyksen jäsen Suomen Kivuntutkimusyhdistyksen 10-vuotisjuhlaseminaarin yhteydessä 16. 17.3.2006 järjestetään POSTERINÄYTTELY, joka on esillä koko seminaarin ajan. Posterinäyttelyn tarkoituksena on esitellä suomalaista kipututkimusta kivun hoidosta ja tutkimuksesta kiinnostuneille ammattilaisille. HUOM! PARAS POSTERI PALKITAAN! Voit tulla tähän posterinäyttelyyn esittelemään viimeisen parin vuoden aikana tuottamaasi ja raportoimaasi tutkimusta. Voit tuoda näyttelyyn joko jo aiemmin esitetyn tai uuden posterin. Posteritaulujen koko on 88 cm x 118 cm. Posterinäyttelyyn osallistuminen edellyttää ennakkoilmoittautumista 1.3.2006 mennessä Sanna Salanterälle, email: sanna.salantera@utu.fi. Ennakkoilmoittautumisesta tulee käydä ilmi posterin tekijät ja yhteyshenkilön yhteystiedot sekä posterin nimi. Posterinäyttelyyn osallistuvien on ilmoittauduttava erikseen 10-vuotisjuhlaseminaariin, joka on maksullinen kaikille. Juhlaseminaarista lisätietoja antaa Paula Appelblom: paula.appelblom@tyks.fi tai puh 02 333 8251. 10-vuotisjuhlaseminaari on Turussa, Mauno Koivisto -keskuksessa, BioCityssä, Tykistökatu 6. DOULEURS SANS FRONTIERES VAPAAEHTOISTYÖHÖN KEHITYSMAIHIN? DOULEURS SANS FRONTIERES on ranskalainen humanitaarinen järjestö, jonka tarkoitus on lievittää kipuja ja kärsimystä köyhissä maissa. Se toimii tällä hetkellä 10 Afrikan ja Aasian maassa auttaen katastrofien, sotien ja AIDSin uhreja ja opettaen kipujen hoitoa terveydenhoidon työntekijöille. Uusia projekteja ovat mm. kivunhoidon järjestäminen Jeninin aluesairaalassa Palestiinassa. Sinne tarvittaisiin lääkäreitä ja sairaanhoitajia lyhyille 2 3 viikon komennuksille opettamaan sairaalan henkilökunnalle kivun arviointia ja akuutin ja kroonisen kivun hoitoa ja aloittamaan kipuklinikkatoimintaa. Mosambikissa autetaan tulvien ja AIDSin uhreja, opetetaan lääkäreille ja sairaanhoitajille kivun hoitoa, ja sinne ollaan myös perustamassa palliatiivisen hoidon osastoa. Järjestön kotisivut löytyvät osoitteesta www.douleurs-sans-frontieres.org. Järjestön johto ja eurooppalaiset työntekijät toimivat vapaaehtoisina, vain paikallisille työntekijöille maksetaan palkkaa. Lääkärien ja sairaanhoitajien komennukset ovat siksi yleensä lyhyitä, 1 2 kk pituisia ja niistä korvataan matkat, majoitus ja ateriat (päiväraha). Jos olet kiinnostunut, lähetä englannin- tai ranskankielinen CVsi osoitteeseen alain-serrie@wanadoo.fr Lisätietoja osoitteesta anneli2@wanadoo.fr Anneli Vainio Douleurs sans frontières Väitöskirjakatsaus... jatkoa sivulta 44 tämisen kannalta, mikäli jatkotutkimuksissa osoittautuu, että liikeaivokuori on osallisena lihasjännityskipuun liittyvässä kivun ja kivuliaan lihassupistuksen välisessä noidankehässä. Suggestiokipuun ja kivun subjektiiviseen todellisuuteen liittyvät aivoaktivaatiolöydökset auttavat ymmärtämään paitsi psykologisten tekijöiden merkitystä kivun kokemisessa, myös todellisuuden kokemisen aivomekanismeja. 46 Kipuviesti
48 Kipuviesti Kipupsykologien luokkakuva.
Suomen Kivuntutkimusyhdistyksen asiantuntijakoulutus: CRPS (Complex Regional Pain Syndrome) Tervetuloa Kivuntutkimusyhdistyksen järjestämään asiantuntijakoulutukseen, joka on suunnattu kivunhoidon parissa työskenteleville ja operatiivisten alojen edustajille. Tavoitteena on antaa läpileikkaus sekä potilasta että terveydenhuoltoa kuormittavasta ongelmasta. Pääluennon pitää professori Christoph Meier Saksasta. Aika Paikka tiistai 22.11.2005 klo 16.00 alkaen Biomedicum, Haartmaninkatu 8, 00290 Helsinki OHJELMA 16.00 Tilaisuuden avaus, puheenjohtaja professori Eija Kalso 16.10 Complex Regional Pain Syndrome: current diagnosis and mechanism- and symptom based treatment the German approach. Professori Christoph Maier, Schmerzzentrum der Berufsgenossenschaftliche Kliniken Bergmannsheil Bochum 17.00 CRPS funktionaalisen aivokuvantamisen näkökulmasta dosentti, LT Nina Forss, HUS/neurologian klinikka, TKK/Aivotutkimusyksikkö 17.30 Katsaus CRPS:n lääkehoitoihin professori Eija Kalso 18.00 Kajoavat menetelmät CRPS:n hoidossa LT Katri Hamunen, HUS 18.30 Toimintakyky, työkykyarvio ja vakuutuslääketieteen kysymyksiä CRPS:nyhteydessä ylilääkäri Maarit Gockel, Eläke-Tapiola 19.00 CRPS:n hoitomalli Töölön sairaalassa LT, fysiatri Kia Pelto-Vasenius, HUS 19.40 Lopetussanat, professori Eija Kalso 20.00 Buffet-illallinen 21.30 Tilaisuus päättyy Tilaisuus täytetään ilmoittautumisjärjestyksessä, saliin mahtuu 300 henkeä. Tilaisuus on osallistujille maksuton, ilmoittautumiset viimeistään 15.11.2005 sähköpostitse kirsi.saarimaki@pfizer.com. Yhteistyökumppanina Pfizer Oy. Tervetuloa! Suomen Kivuntutkimusyhdistys Kipuviesti 49
Suomen Kivuntutkimusyhdistyksen 10-vuotisjuhlaseminaari 16. 17.3.2006 Paikka: Mauno Koivisto keskus, BioCity, Tykistökatu 6, Turku Torstai 16.3. TRAUMAT JA KIPU 10:00 10:15 Juhlaseminaarin avaus Per Rosenberg 10:15 10:35 Traumakipu ensihoidossa Teijo Saari 10:35 10:55 Tajuttoman potilaan kipu Ari Katila 10:55 11:15 Tehopotilaan kivun arviointi Sanna Salanterä 11:15 11:30 Keskustelua 11:30 12:45 Lounas 12:45 13:30 Sikiön ja vastasyntyneen kipu: mitä, milloin ja mitä sitten? Sampsa Vanhatalo 13:30 14:15 Kidutetun kipukuntoutus Asko Rauta 14.15 14.45 Kahvi 14:45 15:30 Niskan retkahdus: hetken riesa vai ikuinen kärsimys? Karl-August Lindgren ja Tage Orenius 15:30 15:45 Keskustelua 15.45 16.45 Tutustuminen posterinäyttelyyn: Suomalainen kipututkimus tänään 17:00 18:00 Vuosikokous 19:30 23:00 Iltajuhla Akatemiatalolla Perjantai 17.3. PAINLESS VISIONS FOR THE FUTURE 9:00 9:20 Kipu suomalaisen terveyspalvelujärjestelmän haaste 9.20 10.20 How far are we from a mechanism-based approach in treating chronic pain? Troels S. Jensen 10:20 11:20 Psychological modulation of pain Catherine Bushnell 11:20 11:30 Discussion 11:30 12:30 Lounas 12:30 13:15 Kivun hoidon ja tutkimuksen haasteet ja mahdollisuudet Suomessa Eija Kalso 13:15 13:45 Yhteistoiminta kivunhoidon haasteena Ann-Mari Estlander 13:45 14:15 Kipupotilaasta mestariksi Marja Kiuru 14:15 14.45 Kahvi 14:45 15:30 Kipu ja kehitysmaat Anneli Vainio 15:30 16:00 Loppukeskustelu 50 Kipuviesti
Ilmoittautuminen koulutustapahtumaan tapahtuu lähettämällä alla olevan ilmoittautumislomakkeen tiedot paula.appelblom@tyks.fi tai lähettämällä lomake 28.2.2006 mennessä osoitteella Paula Appelblom, Turun yliopiston hammaslääketieteen laitos, Lemminkäisenkatu 2, 20520 Turku, tai fax 02 333 8248. Ilmoittautuminen vahvistuu kun osallistumismaksu on maksettu Suomen Kivuntutkimusyhdistyksen tilille Sampo 800011-70505946. Maksussa mainittava osallistujan nimi sekä KTY 10 vuotta. Osallistumismaksu on 150 yhdistyksen jäsenelle ja 175 ei-jäsenelle. Hintaero kattaa yhdistyksen jäsenmaksun. Ilmoittautumislomakkeessa tulee kuitenkin rastittaa, haluaako liittyä yhdistyksen uudeksi jäseneksi ja samalla täyttää henkilötiedot täydellisesti. Uudelle jäsenelle lähetetään ns. uuden jäsenen posti. Kivuntutkimusyhdistys ei ole ALV-velvollinen, LY-tunnus on 1516840-4 Osallistumismaksu kattaa molempien päivien luennot, lounaat, kahvit sekä iltatilaisuuden. Vuosikokouksen osanottajamäärä on rajoitettu 230:een. Paikat täytetään ilmoittautumisjärjestyksessä. Iltatilaisuuteen tulee ilmoittautua erikseen sitovasti. Mukaan mahtuu 170 ensin ilmoittautunutta. Majoittuminen on varattava itse esim. Sokos Hotel Hamburger Börs (02) 337 3800, hinta 120 /2-hengen huone, tai Centro-hotel (02) 469 0469, hinta 80 /2-hengen huone. Varausta tehdessä tulee mainita kiintiön nimi Kivuntutkimus. Viimeinen varauspäivä hotellihuoneille on 16.2.2006. Lisätietoja tieteellisestä ohjelmasta Heli Forssell: heli.forssell@tyks.fi ja muista tilaisuuteen liittyvistä asioita Paula Appelblom: paula.appelblom@tyks.fi tai puh 02 333 8251. ILMOITTAUTUMISLOMAKE Nimi: Työantaja: Sähköposti tai muut yhteystiedot: Iltatilaisuus osallistun en osallistu Erikoisruokavalio Haluan liittyä KTY:n jäseneksi: Kyllä Ei Nimi Ammatti Työnantaja Osoite Puh työ/koti: E-mail työ/koti: Mauno Koivisto -keskuksen sijainti löytyy osoitteesta http://www.maunokoivistokeskus.com/chapter_images/63_kartta.gif Kipuviesti 51
Juhlavuoden kirjoituskilpailu Paras Kipuviestissä vuonna 2006 julkaistava kirjoitus palkitaan 1000 kirjoituspalkinnolla. Yhdistyksen hallitus päättää palkinnon saajasta lehden toimituskunnan esityksen perusteella. Toimituskunta käyttää arvioinnissa asiantuntija-apua harkintansa mukaan. Kirjoituskilpailussa ei ole erillisiä sarjoja. Huomioon otetaan näin ollen myös esim. tapausselostukset, joiden julkaisemista ja lähettämistä lehden toimituskunta haluaa näin rohkaista. Kirjoitukset lähetetään osoitteella paatoimittaja@suomenkivuntutkimusyhdistys.fi Toimitus Keisarin uudet vaatteet? Nimikilpailu Kipuviesti -lehden uudeksi nimeksi Suomen Kivuntutkimusyhdistyksen hallitus on lehden toimituskunnan ehdotuksesta päättänyt uudistaa ja kehittää Kipuviesti -lehteä. Lähetä vuoden 2005 loppuun mennessä nimiehdotuksesi osoitteeseen sihteeri@suomenkivuntutkimusyhdistys.fi. Laita viestikenttään tunnus Nimikilpailu sekä viestiin yhteystietosi. Esityksen voittajasta tekee mahdollisimman arvovaltainen taho. KTY:n hallitus päättää voittaneen esityksen käyttöön ottamisesta. Voittaja julkistetaan vuoden 2006 KTY:n 10-vuotisjuhlakokouksessa. Voittaneen ehdotuksen esittäjälle 500 euron palkinto. Toimitus 52 Kipuviesti
Saat kirjan omaksesi, kun teet siitä arvostelun Kipuviesti -lehteen Esitä päätoimittajalle (paatoimittaja@suomenkivuntutkimusyhdistys.fi), minkä kirjan haluat arvostella (kirjan nimi, bibliografiset tiedot, hinta, mistä kirja kertoo ). Kun asiasta on sovittu päätoimittajan kanssa, hankit itse kirjan. Kun olet lähettänyt kirja-arvostelun päätoimittajalle ja se on hyväksytty julkaistavaksi, voit lähettää laskun kirjasta yhdistyksen rahastonhoitajalle. Rahastonhoitajan nimen löydät toisaalta tästä lehdestä. Päätoimittaja Valoa ja varjoja Kipuviesti 53