Syöpäpotilaan suun ongelmia ja niiden ratkaisua ennen ja jälkeen hoitojen (1h)

Syöpäpotilaan suun ongelmia ja niiden ratkaisua ennen ja jälkeen hoitojen (1h) Aaro Turunen, evahl, HLT TYKS Suu- ja leukasairauksien klinikka, leukakirurgia

Syöpähoidoista pään ja kaulan alueen syövissä Hoidon kolme menetelmää: Operatiivinen hoito Lääkkeellinen hoito Sädehoito

Mistä syövästä on kysymys? Onko kyse karsinoomasta? Lymfoomien hoito on yleensä hyvin erilaista. Mikä on sairauden anatominen sijainti? Onko se levinnyt kaulalle?

Sädehoidon vaikutukset Sylkirauhaset fibrotisoituvat - hyposalivaatio Luun metabolia muuttuu, paranemisriskit Limakalvon paraneminen heikkenee Joustavuus vähenee Nieleminen heikkenee Hampaat heikkenevät Suun avaus rajoittuu Lisää uuden maligniteetin riskiä

Sädehoidon vaikutukset hampaisiin Radiation caries--radiogenic destruction of dental collagen. Springer ym. Oral Oncol. 2005 Etenkin kiilledentiinirajalla säteily hajottaa hammasta. Sen lisäksi voidaan havaita demineralisaatiota kiilteessä sädehoidon jälkeen. Pulpan hypovaskulaarisuus. Sekundaaridentiinimuodostus jne Obliteraatio Hampaan joustavuus menetetään, lohkeamat. 30-60Gy hampaat alkavat heikentyä >60Gy hammasvauriot 10-kertaistuvat Ja tämä on hyposalivaation lisäksi!

Kemoterapian vaikutus Sädehoito yksinään aiheuttaa vähemmän limakalvo-ongelmia Kemosädehoidettu kudos on korppua Siitä on erittäin vaikeaa esimerkiksi poistaa hammas ja sulkea kuoppa primaaristi.

Hoitojen jälkeen: Potilaan paraneminen vie pitkään: Sädemukosiitti hälvenee Suun avausrajoitus hiljalleen parantuu Pysyvät haitat jäävät: Kuivuus Kariesriski Makuaistin häiriöt Limakalvo-ongelmat Uuden taudin riski Paranemisongelmat

Case 1

Deformiteetti rekonstruktio 76-vuotias nainen. Potilaalla oli 2011 leikattu suulaesta melanooma. Suulaen alue oli rekonstruoitu kyynärvarsisiirteellä ja kaulalle oli tehty dissektio. 2012 residiivi hoidettiin sädehoidolla. Kasvaimen hoidon jälkeen potilaan yläleuka oli hampaaton. Potilas ei kyennyt käyttämään suulaen alueen laajan ja liikkuvan pehmytkudossiirteen vuoksi irrotettavaa proteesia. Mikrovaskulaarisiirre ei ulottunut alveoliharjanteelle, jossa oli riittävästi kiinnittynyttä ientä implantointia ajatellen. Alveoliharjanne yläleuassa oli kapea, mutta korkeudeltaan riittävä irtoproteesia kiinnittävien implanttien asettamiseksi. Irrotettavaa proteesia pidettiin ensisijaisena vaihtoehtona sen mahdollistavan paremman tuumorikontrollin vuoksi. Implanttien kapeus olisi ollut myös mekaaninen riski implanttiproteesille. Potilas ei ollut kiinnostunut alahammaskaaren pidentämisestä, joten tavoite oli yläleuan kiskokiinniteinen implanttiproteesi. 2014 potilaalle asetettiin ilman kirurgista ohjainta neljä Astra TX 3.5x11 mm (Dentsply) implanttia kaksivaiheisesti yläleuan positioihin 14,12,22 ja 24. 6kk osseointegraation jälkeen kaikki implantit olivat stabiilit ja marginaalinen luuraja oli moitteeton.

Deformiteetti rekonstruktio Alveoliharjanne yläleuassa oli kapea, mutta korkeudeltaan riittävä irtoproteesia kiinnittävien implanttien asettamiseksi. Irrotettavaa proteesia pidettiin ensisijaisena vaihtoehtona sen mahdollistavan paremman tuumorikontrollin vuoksi. Asetettavien implanttien kapeus olisi saattanut olla myös mekaaninen riski kiinteälle implanttiproteesille. Potilas ei ollut kiinnostunut alaleuan hammaskaaren pidentämisestä, joten hoitosuunnitelman tavoite oli yläleuan kiskokiinniteinen implanttiproteesi.

Deformiteetti rekonstruktio Huhtikuussa 2014 potilaalle asetettiin ilman kirurgista ohjainta neljä Astra TX 3.5x11 mm (Dentsply Sirona, Mölndal, Ruotsi) implanttia kaksivaiheisesti yläleuan positioihin 14,12,22 ja 24 (Kuva 7). Kuuden kuukauden osseointegraation jälkeen kaikki implantit olivat stabiilit ja marginaalinen luuraja oli moitteeton.

RFA siirre radial forearm Kyynärvarsisiirre Deformiteetti rekonstruktio

Deformiteetti rekonstruktio Dolder-kiskot kiinnitettyinä yläleuan implanteihin irrotettavan proteesin retentiota ja tukea varten Proteesi kiinnitettynä Dolder-kiskoille. Osa okkludoivasta pinnasta on valmistettu kromikoboltista rakenteen kestävyyden parantamiseksi. Proteesin toiminta oli hyvä ja se mahdollisti hyvän tuumorin paikallisen kontrollin.

Case 2

Deformiteetti rekonstruktio 64-vuotias mies, jolla perustauteina olivat flimmeritaipumus, astma ja keuhkosarkoidoosi. Joulukuussa 2013 tehtiin laaja suulaen resektio ja parotisrauhasen poisto oikealle. Alue rekonstruoitiin temporaalisiirteellä. 2013 todettiin suulaen karsinooma läheltä tuberaluetta oikealta. Tuumori oli destruoinut alveoliharjannetta sekä poskiontelon seinämää lateraalisesti, ei metastaaseja. T4aN0M0 Gradus 1.

Poisto oli radikaali, mutta marginaali niukka: potilas sai postoperatiivisen kemosädehoidon, tuumorialueelle 66/63 Gy. Sädehoidon yhteydessä annettiin kuusi sisplatiini-infuusiota. Sädehoito päättyi alkuvuodesta 2014. Seurannoissa ei ole todettu residiiviä.

Ennen sädehoitoa Ennen sädehoitoa potilaalla on ollut yläleuassa lähes täysi hampaisto. Tuumoriresektion yhteydessä oikean puolen sivualueen hampaat dd 17-15 poistettiin. Sädehoitoa edeltäen poistettiin resektioalueen antagonistihampaat dd 46-48.

Suurin päivittäinen ongelma oli suun voimakas kuivuminen, johon hän oli saanut ohjeet suuja leukasairauksien klinikalla. Suuhygienia oli hyvä, ei kariesta tai kiinnityskudossairautta. Oikean puolen hampaiston menetyksen vuoksi potilas toivoi purennan kuntoutusta.

Tietokonesuunnittelun (Nobel Clinician) perusteella arvioitiin implantointi mahdolliseksi alaleuan regioissa 37, 36 ja 45. 2015 implantoitiin fully-guided ohjaimella kaksivaiheisesti Brånemark -implantit (Nobel Biocare, Sveitsi): regio 37 Mk 3 Shorty RP 3.75x7 mm, regio 36 Mk3 TiUnite RP 3.75x10 ja regio 45 Mk3 TiUnite RP 3.75x11.5 mm. Vasemmalla puolella suun rajoittuneesta avauksesta johtuen ohjaimella tehtiin ainoastaan implantin aseman merkkaukset ja suunnitelmasta poiketen jouduttiin käyttämään lyhyempää 7 mm:n fikstuuraa.

Case 3

Vuonna 2010 potilaalla todettiin ensimmäinen kasvain, joka histologisesti oli verrukoottinen karsinooma

Ennen alaleuan resektiota, potilaalla oli vajaa, mutta hyväkuntoinen alaleuan hampaisto.

Alaleuan resektion, sädehoidon ja residiivin vuoksi tehdyn uuden leukaresektion seurauksena potilas menetti alaleuan hampaiston.

Tämän jälkeen irrotettavan hammasproteesin valmistus ei ollut enää mahdollista. Syöminen, puhuminen ja nieleminen tuottivat vaikeuksia.

Implanttien asema ei mahdollistanut kiskon ulottamista vasemmalla regio 33 aluetta pidemmälle.

Procera-kisko suussa. Rakenne sijaitsee alueella, jossa ei ole lainkaan huulipoimua ja hyvin vähäinen tila rakenteelle. Kiskon sylinterit on viistetty ja pyöristetty, samoin ulokkeiden päät on pyöristetty limakalvoärsytyksen välttämiseksi. Proteesin labiaalilevy on lyhennetty alueelta, jossa huuli estää akryylilevyn käytön.

Procera-kisko suussa. Rakenne sijaitsee alueella, jossa ei ole lainkaan huulipoimua ja hyvin vähäinen tila rakenteelle. Kiskon sylinterit on viistetty ja pyöristetty, samoin ulokkeiden päät on pyöristetty limakalvoärsytyksen välttämiseksi. Proteesin labiaalilevy on lyhennetty alueelta, jossa huuli estää akryylilevyn käytön.

Osteoradionekroosi Määritelmänä paljastunut luu leuassa kolme kuukautta, mutta yleensä muutama viikkokin riittää diagnoosin varhaiseksi epäilyksi. ORN on harvinaistumassa, insidenssi noin 3% (Whal 2006) Tästä voinee kiittää uusia sädehoitotekniikoita. ORN riski nousee annosvasteen mukaan: Alle 50Gy harvoin tulee. Yli 60Gy se on yleisempää. Eräässä tutkimuksessa 93% ORN potilaista oli saanut 64Gy tai enemmän. ORN riskiä on eniten mandibulan posterioriosassa

Osteoradionekroosi Alunperin 68 tulivat megavoltage-sädekoneet jotka vähensivät ihokomplikaatioita ja ORN. Viime 20v aikana 3D konformaalinen sädehoito on vähentänyt entisestään riskiä Sädekenttää muotoillaan kollimaattorilla IMRT tekniikalla nyt 2000 luvulla ovat riskit sylkirauhasille, luulle, silmille etc. Entisestään vähentyneet.

Osteoradionekroosin ehkäisy Riittävä saneeraus ennen sädehoitoa -> ei poistoja Perushammashoiton laatu on kaikkein tärkein ORN ehkäisevä tekijä! Ei ekstraktioita tai kroonisia infektioita -> ei ORN Ekstraktiot Chang et al. 2017 juuri Dental ennen Prophylaxis RT and voivat Osteoradionecrosis: myös aiheuttaa A Population-Based ORN Study. J Dent Res. 18231 HNSCC potilasta 941 ORN potilasta 17290 matched kontrollia -> Klooriheksidiinin käyttö 2vk ennen sädehoitoa lisäsi ORN riskiä 2.43 kertaiseksi -> Depuraatio 2vk ennen sädehoitoa lisäsi riskiä 1.28 kertaiseksi. -> Fluoraus ei haitannut.

Osteoradionekroosin ehkäisy Huonosti istuvat proteesit! Tupakointi(?) >5mm ientaskut ovat jonkinasteinen riski (Katsura 2008) Riski saattaa vähentyä vuosien varrella muttei kaikkien tutkimusten mukaan ja Chavez&Atkinson (2001) esittivät että se jopa saattaisi nousta(!).

Cochrane Database of Systematic Reviews Dental extractions prior to radiotherapy to the jaws for reducing post radiotherapy dental complications Cochrane Systematic Review - Intervention Version published: 28 February 2013 Main results No randomised controlled trials were found. Authors' conclusions There are no randomised controlled trials to assess the effect of extracting teeth prior to radiotherapy compared to leaving teeth in the mouth during radiotherapy to the jaws.

Syövän jälkeen: Potilas, joka on saanut leukojen alueelle sädehoitoa yli 50 Gy ovat riskissä osteoradionekroosille. Invasiiviset toimenpiteet ab profylaksiassa. Kaikkiin toimenpiteisiin pitää liittää seuranta sillä ORN ei manifestoidu heti. HBO hoitoja ei TYKSissä anneta paranemisen tukemiseksi, näytön asiasta ollessa vähäistä. Siispä ekstraktiotekniikka on ainoa millä voi vaikuttaa asiaan.

Osteoradionekroosin hoito Näytön aste heikkoa Yleensä pieniin riittää raaputtelu ekskavaattorilla ja tarv. poraaminen matalaksi.

Kirurgisen hoidon tavoitteet Kuolleen kova- ja pehmytkudoksen, vierasmateriaalin ja muun fokuksen eliminointi. Näytteenotot Huolellinen debridement Kuolleen tilan hallinta Hyvin verisuonitetun ja elinkelpoisen kudosympäristön saavuttaminen alueelle: dekortikaation mekanismi.

Saneeraus suusyövän yhteydessä Yleensä jos sädehoito kohdistuu suun alueelle ollaan radikaaleja: Vaikeasti puhdistettavat hampaat Furkaatioleesiot (II asteen+), apikaalimuutokset, perikoroniitti Laajasti restauroidut hampaat, syvä karies Alaleuka > Yläleuka Huonoennusteiset / juurihoidetut hampaat primaarikentässä

Saneeraus suusyövän yhteydessä Jos kuitenkin suussa jokin MUU syöpä, kuten lymfoomat: Lähinnä apikaalimuutokset, edennyt parodontiitti Syvä karies Perikoroniitti jos infektiota. Yleensä lymfoomahoidoilla on todella kiire!

Muusyöpä Esimerkiksi lymfoomissa kokonaisannos yleensä on 30-40 Gy väliltä. Muttei aina! 30-40 ei vaikuta hammashoitoon myöhemmin. Kuitenkin, tarvitsee muistaa että sytostaattihoidon jälkeen puoli vuottakin myöhemmin veriarvot saattavat olla kehnot. Kantasolusiirron saaneilla ne ovat lähes aina kummalliset etenkin ensimmäisenä vuonna.

Entäs miten parannetaan syövän ennustetta?

Hoidon läpivienti leikkauksesta CRT päättymiseen (Ghanem 2019): >>> Saneeraus ei saa viivästyä eikä saa tulla paranemisongelmia!

Conclusions Hammaslääkärin rooli suusyövän ja muidenkin pään ja kaulan syöpien hoidossa on olennainen: Hyväkuntoinen suu on mahdollinen vaikka se olisi kuiva Toimenpiteitä voi tehdä mutta ne tulee miettiä Potilaiden elämänlaatu on tiiviisti liitoksissa syömisen ja puhumisen onnistumiseen!