Mikä on kysta? cysta (lat.) = rakko, rakkulakasvain Kystat suukirurgian näkökulmasta 9.10.2012 H4 Dosentti Irja Ventä Suukirurgian erikoishammaslääkäri Yliopistonlehtori 2 Luennon tavoite Tavallisimmat kystat Selvittää kirurgiset apukeinot diagnostiikassa Perehtyä kystojen kirurgisiin hoitotapoihin 1. Enukleaatio 2. Marsupialisaatio 3. Kyretointi Perehtyä tavallisimpien kystien erityisiin hoitomenetelmiin Radikulaarikysta Follikulaarikysta Keratokysta = Primordiaalikysta Traumaattinen luukysta Stafnen kysta Luetella pehmytkudoskystien hoitomenetelmät Radikulaarikysta juuren kärjessä - kaikkein tavallisin Follikulaarikysta puhkeamattoman hampaan kruunun ympärillä Hjorting-Hansen et al. 1986 Kuva: IVentä 3 4 Viitteitä leukakystasta A. Kovakudoskystat 1. Odontogeeniset 1. Periodontaalikystat (radikulaarikysta, residuaalikysta, lateraali parodontaalikysta) 2. Follikulaarikysta 3. Keratokysta 2. Ei-odontogeeniset 1. Inkisiivikanavan kysta 3. Ei-epiteliaaliset 1. Traumaattinen luukysta 2. Aneyrysmaalinen luukysta 3. Stafnen kysta - PIENET KYSTAT OIREETTOMIA - SUURET KYSTAT Alveoliluun pullistuma: sileä kova kivuton Tuntuu: pingispallo, munankuori, voipaperi Fluktuaatio (saks. = hyllyminen) > avautuu suuhun > fisteli > sekundaari-infektio > kipu ja turvotus 5 6 1
Viitteitä leukakystasta Aspiraatio diagnostisena apuna 1. Ei hampaan löystymistä (poikkeus: suuret kystat) 2. Hammas puuttuu rivistä (follikulaarikysta, keratokysta) 3. Ei puutumisoireita (N. mentalis) 4. Hampaan vitaliteetti säilyy (poikkeus: radikulaarikysta) 5. Proteesialustan muutos 6. Hampaan siirtyminen 7. Sinertävä väri (submuk.) 8. Kirkas, kellertävä neste 9. Patologinen murtuma 7 Erotusdiagnoosi: yläleuan kysta/ poskiontelo? Aspiraatiossa saaliina 1. Verta => hemangioma (kavernoottinen) tai aneyrysmaalinen luukysta 2. Kellertävä neste => kysta 3. Ilmaa => ollaan poskiontelossa 8 Kystanesteen tulkintaa Elektroforeesi-tutkimus Vaalea, oljenkellertävä neste: KYSTA Vaaleankellertävä tai harmahtava, jähmeä, likainen, ei pahanhajuinen: KERATOKYSTA Kullankeltainen neste joka hyytyy seistessä: TRAUMAATTINEN LUUKYSTA Märkää ja kystanestettä, paha haju: INFEKTOITUNUT KYSTA; kroon. infektiossa paksua, puolijuoksevaa, keltaista tai ruskeata massaa Jos kokonaisproteiini alle 40 g/l => KERATOKYSTA muut kystat 50-110 g/l 9 10 Kystahoidon päämäärät Kystojen leikkausmenetelmät 1. Kystaepiteelin poisto kokonaisuudessaan tai osittain operaatiossa ja elimistö poistaa loput patologisesta kudoksesta 1. Enukleaatio (=kuoria irti) 2. Marsupialisaatio 2. Minimaalinen operaatiotrauma (=pussinjättöleikkaus) 3. Suojataan tärkeät lähikudokset, kuten hermot, elävät hampaat 3. Enukleaatio useita viikkoja marsupialisaation jälkeen 4. Mahdollistetaan nopea paraneminen 4. Enukleaatio ja kyretointi 5. Normaalimuodon ja toiminnan palauttaminen () 11 12 2
Toimenpidekoodit EFA50 Leukakystan poisto Exstirpation av käkcysta Excision of cyst of jaws EFA40 Leukakystan aukaisu Fenestration av käkcysta Fenestration of cyst of jaws Kystojen leikkausmenetelmät 1. Enukleaatio Suljettu menetelmä Haava suljetaan limakalvo-periostikielekkeellä Onteloa ei täytetä Pienet kystat Ontelo täytetään Isot kystat Gelatiinisieni + veri Luu, keinoluut 13 14 Enukleaatio (cyctectomy/ exstirpatio) Poistetaan koko kystaepiteeli ja haava suljetaan limakalvoperiostikielekkeellä Hjorting-Hansen et al. 1986 Sulkuksessa dd 11-21 todetaan kysta Puudutus yhteensä 2 ampullia XA kystan kummallekin puolelle sulkukseen ja palatinaalisesti nervus nasopalatinukseen Ei puuduteta suoraan kystaan 1. 15 16 Trapetsiviilto dd12-22 bukkaalisesti = Ientaskuun marginaalinen viilto ja apuviillot viistosti ylös sulkukseen 2. Nostetaan limakalvoperiostiläppä sivuun elevaattorilla aloittaen kulmasta Pidetään läppää sivussa haavahaalla 3. Viillot ulottuvat liikkuvan gingivan alueelle Huomaa viillon sijoitus hampaaseen nähden 17 18 3
Paikallistetaan kysta Poistetaan kystapussi Usein läpäissyt luun, jolloin nähdään pehmeä pullistuma Otetaan kysta esille luusta poraamalla ruusulla keittosuolajäähdytyksessä ohut luukorteksi pois Varotaan puhkaisemasta kystapussia 4. Tartutaan siihen kirurgisella atulalla Kauhalla irroitetaan reunoja myöden Jotta kystapussi ei hajoaisi, kauhan tylppä puoli kystaa vasten 5. 19 20 Varotaan hampaiden juuria, jos ne tulevat toimenpidealueelle Tarvittaessa tehdään juurenpään resektio Kystapussi näytteeksi histologista diagnoosia varten 6. Huuhdellaan haava runsaalla keittosuolalla Tarkastetaan hemostaasi Suljetaan haava jatkuvalla ompeleella (Vicryl 3-0) hampaiden kaulojen ympäri ja yksittäisillä ompeleilla apuviiltoihin 7. Sideharsotaitos rullana sulkukseen 30 minuutiksi 21 22 Enukleaatio on suositeltavin menetelmä Kontraindikaatiot 1. Hyvin suuri kysta, jossa leuan murtumavaara 2. Kystan poisto aiheuttaa naapurihampaan vitaliteetin menetyksen 3. Follikulaarikysta, jonka hammas tärkeä purennalle ja potilas alle 20-v Kystojen leikkausmenetelmät 2. Marsupialisaatio (fenestraatio/ cystostomia/ dekompressio) Avoin menetelmä Haava jää auki Epätäydellinen epiteelin poisto Aukko suuhun bukkaalipuolelle, poskionteloon tai nenään 23 24 4
Marsupialisaatio Poistetaan vestibulaarinen kystakapselin osa Limakalvon reunat käännetään sisään ompelemalla tai esim. obturaattorilla Hjorting-Hansen et al. 1986 Marsupialisaatio yksityiskohdittain Alaleuassa todetaan premolaarialueella iso kysta hampaiden alapuolella buk. 1. Puudutus johtopuudutukseen 2 ampullia XA ja paikallisesti infiltroiden kystan ympärille 1 ampulli Mentalis-aukko paikallistetaan ja sitä varotaan koko toimenpiteen ajan Meurman et al. 2008 kysta 25 26 Marsupialisaatio yksityiskohdittain Marsupialisaatio yksityiskohdittain A. Jos kysta on läpäissyt luun: 2. B. Jos luussa ei ole reikää: 3. Tehdään pyöreä tai kaarimainen viilto veitsellä tai vain pieni avausviilto oletetun kystan reunalle Irroitetaan limakalvoperiosti ja poistetaan pala, aukon koko vähintään 1 cm Nostetaan limakalvoperiostiläppä ja porataan ruusulla keittosuolajäähdytyksessä aukko luuhun Ei puhkaista kystapussia poralla Apuna voi käyttää myös kudossaksia ja kirurgista atulaa Meurman et al. 2008 27 28 Marsupialisaatio yksityiskohdittain Marsupialisaatio yksityiskohdittain Poistetaan kystapussin bukkaalinen epiteeliseinä luisen aukon alta veitsellä Näytteeksi Huuhdellaan kystaontelo runsaalla keittosuolalla Ommellaan suun limakalvo ja kystapussin seinämä kiinni toisiinsa 4. Ommellaan (Vicryl 3-0) yksittäisompeleilla suun limakalvo ja kystapussin epiteeli yhteen Näin jää aukko suusta kystaonteloon Jos ompelu ei ole mahdollista, pakataan antiseptinen tamponi kuoppaan 2 viikoksi 5. Meurman et al. 2008 29 30 5
Obturaattori (=aukonsäilyttäjä) Kiinnitetään obturaattori aukkoon ompeleilla Usein bukkaalipuolelta (ettei joudu nieluun) Laboratoriovalmisteinen esim. akryylistä Siinä voi olla huuhtelukanava keskellä läpi Siinä voi olla reunoilla reikiä, jos halutaan kiinnittää se ompeleilla limakalvoon 31 32 Marsupialisaatio Marsupialisaatio EDUT HAITAT Menetelmä helppo Jää patologista kudosta Ei oro-antraali tai oro-nasaaliyhteyden vaaraa Histologinen tutkimus rajallinen Ei hermo- tai verisuonileesioita Ontelo täyttyy hitaasti Ei hampaiden devitalisaatiota Voi jäädä luudefekti Saadaan puhkeamaton hammas purentaan Vaikea puhdistaa, huuhtelut monta x päivässä Suurissa kystissa vältetään leukamurtuma Aukon säilyttäjä pitkään, kuukausia 33 34 Kystojen leikkausmenetelmät Kystojen leikkausmenetelmät 3. Marsupialisaation jälkeen enukleaatio Jos kysta ei ole kokonaan kadonnut Oikea ajankohta, kun suojeltavat rakenteet peittyneet tarpeeksi luulla ja luun murtumavaara ohitettu Enukleaatiossa poistetaan myös aukkoa ympäröivä limakalvo ja kystakapseli Suljetaan primaaristi 4. Enukleaatio yhdistettynä kyretointiin Enukleaation yhteydessä kyretillä tai poralla poistetaan 1-2 mm luuta koko ontelon seinämiltä Poistetaan kaikki epiteelisolut residiivien ehkäisemiseksi Erityisesti keratokystat Ympäröiviä rakenteita varottava: apeksit, hermot 35 36 6
Kystaleikkausten jälkitarkastukset 1. 1-2 viikon kuluttua 2. ½ vuoden kuluttua 3. 1,5 vuoden kuluttua 4. ad 4-5 vuotta ja keratokystat 5-10 vuotta Cysta radicularis Röntgenkuvaus Vitaliteetit naapurihampaista Tunnon palautuminen 37 Radikulaarikysta Radikulaarikystan hoitovaihtoehdot Yleisin leukakysta Oireeton Infektoituessaan tulee kipua ja turvotusta Hammas devitaali Lopullinen diagnoosi on histologinen (kysta/ granulooma) 1. Extractio dentes et enucleatio cystae 2. Resectio apicis radicis dentis et enucleatio cystae Juurihoito aikaisemmin, välittömästi ennen tai leikkauksen aikana Retrogradinen juuritäyte 3. Marsupialisaatio Aukko noin 1 cm, tamponi 10-14 vrk, sitten akryyliobturaattori Myöhemmin enukleaatio ja sulku 39 40 Radikulaarikystan hoito Radikulaarikystan poisto trapetsiviillosta hampaan poiston yhteydessä Yksinkertaisimmillaan hampaan poisto ja kystan enukleaatio kauhalla, ellei pesäke ollut jo tarttuneena juuressa kiinni Jos kystan arvioidaan olevan niin suuri, ettei se poistu poistokuopan kautta Johtopuudutus NAI ja paikallisesti infiltroiden kystan ympärille sulkukseen Tehdään trapetsiviilto: Marginaalinen viilto ienrajaan ja divergoivat apuviillot sulkukseen Varotaan mentalis-aukkoa 1. Mentalis-aukko Kystat Hupp et 10/2012 al. 2008Irja Ventä 41 42 7
Radikulaarikystan poisto trapetsiviillosta hampaan poiston yhteydessä Radikulaarikystan poisto trapetsiviillosta hampaan poiston yhteydessä Nostetaan limakalvoperiostiläppä elevaattorilla ja pidetään sitä sivussa haavahaalla Mentalis-aukkoa varotaan koko toimenpiteen ajan 2. Poistetaan hammas vivulla ja pihdeillä Varotaan puristamasta mentalis-aukkoa 3. 43 44 Radikulaarikystan poisto trapetsiviillosta hampaan poiston yhteydessä Radikulaarikystan poisto trapetsiviillosta hampaan poiston yhteydessä Luunpurijalla poistetaan bukkaalista luuta niin että saadaan kystaan näköyhteys Luunpurija on helposti saatavilla, kirurgisen poran käyttö vaatii enemmän valmistelua 4. Poistetaan kysta kauhalla tai ekskavaattorilla Huuhdellaan alue runsaalla keittosuolalla 5. Jos alueelle suunnitteilla implantti: bukkaalista luuta on säästettävä 45 46 Radikulaarikystan poisto trapetsiviillosta hampaan poiston yhteydessä Tarkastetaan hemostaasi Suljetaan haava yksittäisillä ompeleilla (Vicryl 3-0) Varottava ompelemasta mentalis-aukon kohdalla Paineside sulkukseen 6. Radikulaarikystan enukleaatio ja hampaan juurenpään resekointi sekä retrogradinen täyte (erillinen luento) Meurman et al. 2008 47 48 8
Periodontaalikystatyyppejä Kun hammas poissa Cysta residualis Meurman et al. 2008 50 Residuaalikysta = jäännöskysta ICD-koodi K04.81 Kystinen hammas poistettu ja kysta jäänyt osittain tai kokonaan luuhun Cysta follicularis Jatkaa kasvuaan Poistetaan enukleaatiolla 51 Follikulaarikystan hoito LAPSET Marsupialisaatio, jos hammas säilytetään Estettävä hampaiden siirtyminen hampaan puhkeamista odotellessa Enukleaatio muulloin AIKUISET Enukleaatio Marsupialisaatio, jos hyvin suuri mandibulaarikysta ja murtumavaara Hampaan puhjettua kysta hävinnyt Follikulaarikystan sijainti kruunuun nähden Lateraalinen ei aina näy edes rtgkuvassa 1. 2. Meurman et al. 2008 3. 53 54 9
Keratokysta Keratokysta = K09.02 Primordiaalikysta Voimakas uusiutumistaipumus Nuorten aikuisten tauti Miehillä useammin Alaleuan angulus yleisin sijainti Monilokeroinen Perinnöllinen taipumus Syndroomissa (Gorlinin sdr.) 56 Keratokystan uusiutumisen syitä Keratokystan hoito Uusiutumistodennäköisyys 20-60% Epiteeliä jää jäljelle Ohut epiteeli Repeilee leikkauksessa Sokea irroitus Canaliksen seudussa hermokimpussa kiinni Perforoi luun Satelliittikystat Kylvö leikkauksessa Hammaspienaa kystakapselin ulkopuolella 1. Enukleaatio ja kyretointi Lisäksi etsaus Carnoyn liuoksella (sprii, kloroformi, jääetikka, rautakloridi) Lisäksi suunpuoleisen limakalvon osapoisto, jos patologinen 2. Luun ja kystan resektio luisella marginaalilla + luunsiirto Seuranta ainakin 10 vuotta 57 58 Carnoyn liuos Cysta nasopalatina Fiksatiivi Käytetään keratokystojen penslauksen lisäksi kudosteknologiassa Sijainti inkisiivikanavassa vaihtelee: A 60% 30% 10% Koostumus 1 g of Ferric Chloride (FeCl 3 ) dissolved in 24 ml of absolute alcohol 12 ml of chloroform 4 ml of glacial acetic acid (Wikipedia) Sekoitetaan apteekissa ja pakataan apteekin pulloon A.Pehmytkudoksessa palatinaalisesti papilla inkisivassa B.Syvemmällä inkisiivikanavassa ja osin luun sisällä 59 60 10
Cysta nasopalatina - turvotus inkisiivipapillan seudussa Cysta nasopalatina KLIINISET LÖYDÖKSET Oireeton Infektoituessa kipua, paineen tunnetta, polttava Naapurihampaat vitaalit Voi siirtää hampaiden juuria Röntgenkuva tyypillinen sydämenmuotoinen Turvotus keskellä suulakea inkisiivien takana 61 62 Cysta nasopalatinan kirurginen hoito Traumaattinen luukysta Marginaalinen viilto palatinaalisesti dd 14-24 Nuorilla aikuisilla Nostetaan limakalvoperiostikieleke Trauman aiheuttama Hermo- ja verisuonikimppu voidaan katkaista veren ekstravasaatio ja Kystan enukleaatio hematooma tekee ontelon Fysiol. keittosuolahuuhtelu Oireeton Ommellaan hampaiden kaulojen ympäri Sattumalöydös jatkuvalla ompeleella röntgenkuvassa Hampaat vitaalit 63 64 Traumaattinen luukysta A A. KIRURGINEN HOITO = avaus ja tuuletus Marginaalinen trapetsiviilto Limakalvo-periostikieleke Bukkaalinen luuikkuna Varovainen kyretointi > biopsia Keittosuolahuuhtelu Ompelu hampaiden kaulojen ympäri B. SEURANTA Varmistetaan röntgenkuvilla luisen ontelon häviäminen Traumaattinen luukysta hoidettu exploraatiolla (= tutkimusleikkaus) ja kyretoinnilla Paranemiskuvassa radiolusentti ontelo häviämässä B 65 66 11
Aneyrysmaalinen luukysta Oireena leuan turvotus ja kipu Nuorilla Resorboi ympäröivää luuta Hampaat vitaaleja Ontelossa verisuonia, sidekudosta ja luuta KIRURGINEN HOITO Ensin angiografia Kystan enukleaatio ja kyretointi Stafnen kysta Ei ole oikeasti kysta Sylkirauhasen painauma Aina mandibulaarikanavan alapuolella Pysyy samankokoisena Tyhjä ontelo tai sisältää sylkirauhaskudosta EI TARVITSE KIRURGISTA HOITOA Hjorting-Hansen et al. 1986 67 68 Cysta nasolabialis B. Pehmytkudoskystat 1. Cysta nasolabialis 2. Sylkirauhasen retentiokysta 3. Dermoidikysta Tois- tai molemminpuolinen turvotus Kohottaa ylähuulta Poistaa naso-labiaalipoimun Kohottaa nenän sivua ja pohjaa Fluktuaatio: sormi nenään ja sulkukseen Kivuton, paitsi infektoituessa Rtg:ssä ei mitään tai kuoppa luussa Aspiraatiossa kystanestettä 70 Nasolabiaalikystan enukleaatio Puudutus kohouman reunoille sulkukseen pariin kolmeen kohtaan yhteensä 2 ampullia XA ja palatinaalisesti nervus nasopalatinukselle Kaariviilto intraoraalisesti bukkaalisesti sulkukseen kohouman reunalle Limakalvokieleke ylös EI periostia: kysta supraperiosteaalinen Enukleaatio tylpästi kudossaksilla Varottava nenän limakalvoa Haavan ompelu yksittäisompeleilla Sylkirauhasen retentiokysta (Sylkirauhasista oma luento) Pienissä sylkirauhasissa, kuten huulessa ja suulaessa = mucocele Nuorilla alahuulessa Tausta: pureminen Sinertävä KIRURGINEN HOITO Excisio + syyllinen rauhanen alta pois Laskaris 1998 71 72 12
Sylkirauhasen retentiokysta Dermoidikysta Isoissa sylkirauhasissa ranula suun pohjassa Toispuoleinen, sinertävä Tausta: trauma tai sylkikivi KIRURGINEN HOITO Marsupialisaatio paras Ranulan ja sylkirauhasen poisto harvemmin Vaarana suun pohjan verenvuoto, myös hermot ja duktukset Laskaris 1998 Suun pohjassa keskellä Kellertävä M. geniohyoideuksen yläpuolella: kohottaa kieltä M. geniohyoideuksen alapuolella: kaksoisleuka Palpoitaessa kumimainen Sisällä hiuksia, kynsiä, hampaita ym. KIRURGINEN HOITO Enukleaatio intra- tai ekstraoraalisesti Laskaris 1998 73 74 Oppikirjassa Muut kuvalähteet Meurman, Murtomaa, LeBell, Autti: Therapia Odontologica, Hammaslääketieteen käsikirja, uusin painos 2008 Leukaluiden kystat ja niiden hoito sivut 752-758 Radiologia: Kystat sivut 189-197 Hjorting-Hansen E, Nordenram Å, Aas E. Oral kirurgi. Nordisk lärobok i tann- munn- og kjevekirurgi. 3. painos. Munksgaard, Göteborg 1986 Laskaris G. Pocket atlas of oral diseases. 2. painos, Thieme, Stuttgart 2006 Hupp, Ellis, Tucker: Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery, uusin painos 2008 Surgical Management of Oral Pathologic Lesions p. 449-459 75 76 13