LOPPURAPORTTI POTKU2. POHJANMAAN POTKU Järvi-Pohjanmaa 1.11.2012-30.6.2014. Hanketyöntekijä Ketola Sari

LOPPURAPORTTI POTKU2 POHJANMAAN POTKU Järvi-Pohjanmaa 1.11.2012-30.6.2014 Hanketyöntekijä Ketola Sari

2 Sisältö 1. Osahankkeen organisoituminen... 4 2. Osahankkeiden tavoitteiden toteutuminen POTKU II hankkeen tavoitteiden mukaisesti... 4 2.1 Yhteisö... 4 a) Yhteistyön laajentaminen perusterveydenhuollon, erikoissairaanhoidon, sosiaalitoimen sekä yksityisen ja kolmannen sektorin kanssa... 4 b) Asiakkaiden vastuullisuuden ja kehittäjäroolin lisääntyminen, mm. asiakasvaliokunnat/foorumit, kokemusasiantuntijat ja vertaistoiminta... 9 2.2 Johto... 10 c) Johto määrittelee terveyshyötymalliin liittyvät strategiset tavoitteet, jotka on hyväksytty poliittisessa päätöksenteossa, sekä mahdollistaa toimeenpanon... 10 d) Terveyshyötymallin mukaisen toiminnan mittaamisen toteutus ja hyödyntäminen johtamisessa 11 2.3 Omahoito... 12 e) Ammattihenkilöt työskentelevät voimaannuttavalla työotteella ja asiakkaan omatoiminen osallistuminen omaan hoitoonsa lisääntyy... 12 f) Terveyshyötymallin mukainen toiminta fokusoidaan myös korkean riskin asiakkaisiin (esim. potilaiden tunnistaminen, ryhmiin ohjaaminen ja hoitosuunnitelman tekeminen )... 13 2.4. Palveluvalikoima... 15 2.5. Päätöksentuki... 16 2.6. Kliiniset tietojärjestelmät... 18 3. Potilaiden profilointia toteutetaan palvelutarpeen arvioimiseksi... 19 4. Palveluvalikoimaa laajennetaan edelleen ottamalla käyttöön monimuotoisia ja asiakaslähtöisiä palveluja, jotka tuodaan asiakkaalle näkyväksi ja hyödynnettäväksi ammattilaisen tuella... 20 5. Kirjaamisen ja tilastoinnin yhtenäistäminen osana päätöksentukijärjestelmän käyttöönottoa... 21 6. Hyödynnetään hoitosuunnitelmien ja hoitopolkujen teossa Käypähoito suosituksia ja Terveysporttia sekä kannustetaan henkilökuntaa Käypähoito suositusten aktiiviseen käyttöön potilasohjauksessa... 23 7. Käytössä olevien tietojärjestelmien täysipainoinen hyödyntäminen esim. kutsujärjestelmän ja tekstiviestitoimintojen käytön systematisointi... 24 8. Noudatetaan sovittuja käytäntöjä kirjaamisessa... 25 9. Viestintä... 27 10. Verkostoituminen... 28 11. Talous... 29 12. Liitteet:... 30 Liite 1. Kotihoidon ja asumispalveluiden yhdistetty terveys-, hoito- ja palvelusuunnitelma... 31 Liite 2. Asiakassuunnitelma, Erityispalvelut (Effica-fraasit)... 33

Liite 3. Omaishoidon hoito- ja palvelusuunnitelma (Effica-fraasit)... 34 Liite 4. Kotiutustiimin palveluntarpeen arviointi (Effica-fraasit)... 35 Liite 5. Vuodeosaston hoitojakson suunnitelma... 36 Liite 6. Tyypin 2 Diabeteksen (T2D) riskitestin tulokset (Asiakkaille)... 37 Liite 7. T2D riskitesti ammattilaiset (sivu 1/2)... 39 Liite 8. Elämäntaparemontti... 41 Liite 9. Ilkka-lehden juttu Soinin messuista... 42 Liite 10. Olet oman hoitosi asiantuntija-esite... 43 Liite 11. Perusturvan esite... 44 Liite 12. Hoitotyön yhteenveto, Effica-fraasit... 45 3

4 1. Osahankkeen organisoituminen Pohjanmaan POTKU osahanketta hallinnoi kuntayhtymä Kaksineuvoinen. Osahankkeen budjetti on 1 104 700. Hankkeessa toimii projektipäällikkö, alueylilääkäri (50% työpanos) ja osa-hankeen eri osallistujaorganisaatioista hanke-/kehittäjähenkilöä. Pohjanmaan POTKU -osahanke muodostuu kolmesta POTKU hankkeen aikaisesta osahankkeesta, Lakeuden POTKUSTA, Pietarsaaren POTKUSTA ja Mustasaaren POTKUSTA. Osahankkeessa on mukana 26 kuntaa. Terveyskeskusorganisaatioita on yhdeksän ja erillisiä terveysasemia on 47. Osahankkeen väestöpohja on noin 266 618. (Hankesuunnitelma, Väli-Suomen potku2) Järvi-Pohjanmaan perusturva on Alajärven kaupungin sekä Vimpelin ja Soinin kuntien muodostama yhteistoiminta-alue, jossa Alajärven kaupunki isäntäkuntana tuottaa perusturvan palvelut. Asukasluvut ovat Vimpelissä 3206, Soinissa 2315 ja Alajärvellä (Alajärvi ja Lehtimäki) 10271. Pääterveyskeskus on Alajärvellä ja sivuterveysasemat Vimpelissä, Soinissa ja Lehtimäellä. Suun terveydenhuollon palvelut toimivat ostopalvelusopimuksella jokaisessa yhteistoiminta-alueen toimipisteessä. Työterveyspalveluiden lääkäripalvelut toimivat ostopalveluna, työterveyshoitajat ovat oman organisaation palveluksessa. Terveydenhuolto on hajautettu kuuden eri esimiehen alaisuuteen (ylilääkäri, avohoidon osastonhoitaja, erityispalvelujen johtaja, kuntoutuksen osastonhoitaja, vanhustyönjohtaja ja vastaava terveydenhoitaja). Pohjanmaan potkussa Järvi-Pohjanmaalla on ollut 1.11.-31.12.2012 1,2 hanketyöntekijää (sairaanhoitajia) 90% + 30% osuudella sekä 1.1.2013-27.4.2014 90% ja 28.4. - 30.6.2014 20% hanketyöntekijän työpanosta potku2 hankkeeseen. Järvi-Pohjanmaan potku2:n ohjausryhmään kuului peruspalvelujohtaja, vanhustyönjohtaja, avohoidon osastonhoitaja ja hanketyöntekijä. Ohjausryhmä kokoontui n. kerran kuukaudessa. Ohjausryhmässä ei ollut lääkäriedustusta. 2. Osahankkeiden tavoitteiden toteutuminen POTKU II hankkeen tavoitteiden mukaisesti 2.1 Yhteisö a) Yhteistyön laajentaminen perusterveydenhuollon, erikoissairaanhoidon, sosiaalitoimen sekä yksityisen ja kolmannen sektorin kanssa Osahankkeen tavoite: Hoitoketjuja rakennetaan ja kehitetään kansanterveydellisesti merkittävistä sairauksista perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteistyönä. Tässä kehittämisessä käytetään apuna perusterveydenhuollon yksiköiden resursseja. Hankkeen tuloksia hyödynnetään yhtenäisten hyvinvointikertomusten käyttöönotossa.

5 YHTEISTYÖ AKSILAN KANSSA Oios- hanke Aksila on Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin hallinnoima perusterveydenhuollon yksikkö. Pohjanmaan potkun hanketyöntekijät ja Aksilan työntekijät ovat tavanneet säännöllisesti yhteisissä kokouksissa. Aksilan taustaideologiana on terveyshyötymalli. Aksila hallinoi alueellamme OIOS-hanketta; "potilas kerralla oikeaan osoitteeseen". OIOS-hankkeessa perustettiin neljä työryhmää. Työryhmät koottiin alueen eri organisaatioista siten, että mukana on erikoissairaanhoidon, perusterveydenhuollon, kotihoidon, asumispalveluyksiköiden sekä yksityisten organisaatioiden edustajia. Tavoitteena oli yhtenäistää alueella kotiutukseen liittyviä käytäntöjä ja taustalla on terveyshyötymallin mukainen asiakaslähtöinen palvelu. Järvi-Pohjanmaan hanketyöntekijä oli OiosTieSi (=Tiedon Siirto) - työryhmän puheenjohtaja. Työryhmä suunnitteli asiakkaan hoidon kannalta oleellisen tiedon siirtymisen prosessia asiakkaan/potilaan siirtyessä hoitolaitoksesta toiseen. Alueella käytettiin yleisesti Effica - potilastietojärjestelmää ja Järvi-Pohjanmaa oli siirtymässä sen käyttöön liittymällä sairaanhoitopiirin kanssa yhteiseen tietokantaan (EP-potti) hankeen alkuvaiheessa. Työryhmässä arvioitiin, että Efficassa voidaan hyödyntää yhteisesti sovittuja kirjaamiskäytäntöjä potilassiirtojen yhteydessä. Työryhmän (OiosTieSi) tuloksena syntyi hoitotyön yhteenvedon fraasit, joita suositellaan käytettäväksi koko Etelä-Pohjanmaan alueella. Puheenjohtaja laati ohjeet fraasien käytöstä ja lisäämisestä tietojärjestelmään. Tavoitteena on että julkisen sektorin organisaatiot Etelä-Pohjanmaalla käyttävät samaa tapaa kotiutuksissa. Kotihoito toimii alueella yleisesti samassa tietojärjestelmässä, mutta tietojen siirto osassa organisaatioita terveydenhuolto ja sosiaalihuolto toimivat eri organisaation järjestämänä. Efficassa voidaan hyödyntää rinnakkaisnäkymää siirtotilanteissa asiakkaan luvalla esim. potilaan kotiutuessa vuodeosastolta kotiin ja kotihoidon palvelujen piiriin. Fraasien käyttöä pilotoitiin mm. Alajärven akuuttiosastolla elo-syyskuussa 2013. Hanketyöntekijä ohjasi osastolla kotiutushoitajaa ottamaan käyttöön fraasit. Potilaiden kotiutusvaiheessa kotiutushoitaja kirjasi yhteenvedon fraasien avulla PTHHOI-lehdelle (perusterveydenhuollon hoitotyö) ja kirjasi tekstin rinnakkaisnäkymänä KHTOTS-lehdelle (kotihoidon toteutussuunnitelma) tai ASPAL-lehdelle (asumispalveluyksikön kirjauslehti) riippuen siitä mihin potilas kotiutui kulloinkin. Kokemukset pilotoinnista olivat hyvin positiivisia ja rinnakkaisnäkymää pidettiin hyvänä toteutuksena, koska seuraavan hoitoyksikön henkilöstö heti näkee omalta kirjaamislehdeltään tekstin ja suunnitelman jatkohoitoa varten. Rinnakkaisnäkymän ja hoitotyön yhteenvedon siirtäminen terveydenhuollosta sosiaalihuollon lainsäädännön alaisiin yksiköihin vaatii aina asiakkaan allekirjoittaman suostumuksen. Efficassa tämä toteutettiin yhtenäisesti koko Etelä-Pohjanmaan alueella SUOSTU-lomakkeen ja yhtenäisten fraasien käyttöönoton myötä keväällä 2014. Oios-hankkeen tulosten kouluttaminen ja käyttöönotto koko Etelä-Pohjanmaalla tapahtui tammikuussa 2014, jolloin alueen henkilöstö koulutettiin erillisissä Kummikoulutuksissa hankeen aikana muodostuneisiin toimintamalleihin. Järvi-Pohjanmaan hanketyöntekijä koulutti hoitotyön yhteenvedon osuuden. Hoitotyön yhteenvedon fraasien sisällöstä käytiin neuvotteluja myös potilastiedon arkiston vaatimukset huomioiden

vielä keväällä 2014 ja fraaseja muokattiin vielä hieman. EPSHP tietohallinto laati vielä uudistetun ohjeistuksen EP-pottiin, jossa tuolloin jo oli alueen kaikki perusterveydenhuollon toimijat Seinäjokea lukuunottamatta. 6 Muissa Oios-hankeen työryhmissä käsiteltiin mm. lääkelistan yhdenmukaisuutta ja alueen laitos- ja asumispalveluyksiköiden palveluiden sisältöä ja tavoitteita sekä kokonaisvaltaista muistilistaa kotiutustilanteessa. Hankeen aikana on kehitetty myös hoitokarttaa, josta saa helposti esille alueen eri hoito- ja hoivayksiköt ja niiden yhteystiedot ja mahdollisuuden hoitaa jatkohoitoa erilaisissa tilanteissa. Hoitokartta tulee jokaiseen yksikköön helposti saataville. Hoitokartta on tarpeellinen työkalu, sillä alueella on erilaisia ja eritasoisia hoivayksiköitä. Kotiutustilanteessa on tärkeää, että hoivayksikön asukasta ei turhaan esim. kierrätetä vuodeosaston kautta, jos kyseisessä yksikössä onnistuu hänen jatkohoitonsa. Sydänpotilaan ohjauksen hoitoketju Aksila koordinoi Etelä-Pohjanmaan keskussairaalan hanketta, jossa kehitetään alueellisesti ja erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon yhteistyönä saumatonta sepelvaltimotautipotilaan ohjausmallia. Osa sepelvaltimotautia sairastavista tipahtaa hoitoketjusta keskussairaalasta kotiutumisen jälkeen ja riskit elintapamuutosten palautumiseksi entiseksi on suuret. Osa potilaista ei ota yhteyttä perusterveydenhuoltoon jatkosuunnitelman sopimiseksi. Erikoissairaanhoidon ohjaus on hyvin kattavaa, mutta tapahtuu potilaan ollessa shokkivaiheessa ja se sisältää myös paljon tietoa. Monesti potilaiden kysymykset tulevat esille vasta myöhemmin (3-4 kk) ja silloin perusterveydenhuollossa olisi hyvä olla jatkumo potilaiden ohjauksessa. Kaksi Pohjanmaan potku2-hanketyöntekijää (Seinäjoki, Järvi-Pohjanmaa) kutsuttiin tähän Sytky - työryhmään. Yhteistyö erikoissairaanhoidon vankan asiantuntijaryhmän kanssa on ollut antoisaa ja mielenkiintoista. Työryhmän kuluessa on saatu jakaa toimintamalleja ja kaikille on tullut lisää ymmärrystä ongelmista ja tulppakohdista, joita on syytä prosessissa miettiä. Joitain muutoksia on syytä tehdä erikoissairaanhoidon toimintamalleihin, jotta asiakkaan paras mahdollinen jatkohoito voisi toteutua perusterveydenhuollossa. Myös perusterveydenhuollossa havaittiin puutteita asiakkaiden vastaanottoon liittyen ja hyvin erilaisia toimintatapoja maakunnan eri toimipisteissä. Erikoissairaanhoidon osastolla ollaan ottamassa käyttöön Oios-hankkeessa kehitettyä Hoitotyön yhteenvetoa, johon jatkohoidon kohtaan kirjataan asiakkaan kanssa sovittu jatkohoito. Alueen sydänyhdyshenkilöistä on tarkoitus koota verkosto, joka vie omille organisaatioille tietoa. Syksyllä 2014 "Sytky"-työryhmä jatkaa toimintaansa ja suunnitelmissa on alueellinen sydänpäivä, jossa kootaan perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon osaaminen sydänpotilaan hoitoprosessista. Terveyden edistäminen Aksilan terveyden edistämisen yksikön kanssa yhteistyö on tapahtunut tupakasta vieroitusohjauksen ympärillä ja myöhemmin terveyden edistämisen yhteistyötyöverkoston kautta alueellisesti. Ravitsemusasiantuntijan kanssa yhteistyö on myös kehittynyt ja hän kävi pitämässä luennon uusista ravitsemussuosituksista maaliskuussa 2014. Tässä yhteydessä Järvi-Pohjanmaan ravitsemuspäällikkö sopi

jatkopalaverista koskien kehitteillä olevia koulujen ruokalistoja, joihin ravitsemusasiantuntijan työpanos koettiin tärkeänä terveyden edistämisen kannalta. 7 YHTEISTYÖ PERUSTURVAN ERI TOIMIJOIDEN KANSSA Järvi-Pohjanmaan perusturvassa on rakennettu yhteistyötä hoito- ja hoivapalveluiden kanssa. Hanketyöntekijä on informoinut ja kouluttanut terveys- ja hoitosuunnitelmaa kotihoidossa, kotiutustiimissä ja vuodeosastolla. Tilaisuuksissa kerrottiin terveyshyötymallin ideologia ja hyöty pitkäaikaissairaan hoitoprosessissa ja opastettiin kädestä pitäen vieriopetuksena terveys- ja hoitosuunnitelman laatiminen Effica-potilastietojärjestelmään. Uuden järjestelmän myötä käytännön ohjeet olivat tarpeen ja sitä varten myös laadittiin yhdistetty ohje terveys- ja hoitosuunnitelman laatimisesta Efficaan. Ohje sisältää myös hoitosuunnitelman sisällön ohjeistusta ja ohjeet on löydettävissä Effica-puusta omasta kansiosta. Terveysja hoitosuunnitelmista laadittiin myös perinteisiä paperikansioita, joihin oli koottu materiaalia liittyen hoitosuunnitelman tekemiseen. Kansiot jaettiin eri toimipisteisiin sekä lääkäreille että hoitajille. Tarkoituksena on, että hoitosuunnitelmia tehdään koko perusturvan alueella ja niitä hyödynnetään potilaiden hoidon suunnittelussa ja toteutuksessa. Potku2 aikana on ollut tarkoitus jalkauttaa terveys- ja hoitosuunnitelmia ja tämä on Järvi-Pohjanmaalla tapahtunut ontuen. Hoitosuunnitelman ideologiaj a toteutus olivat kuitenkin edistyneet vain yhdellä terveysasemalla neljästä ja muilla työntekijät eivät olleet sisäistäneet mallia koska osaa henkilöstöstä oli vaihtunut ja hoitajan vastaanotolla toimi sijaisia etenkin Alajärven yksikössä. Hoitosuunnitelmakokonaisuuden hahmottaminen edellyttäisi moniammatillisen tiimin toiminnan, mutta Järvi-Pohjanmaalla lääkärikunta on hyvin pysytellyt erillään asiasta. Hoitohenkilöstöllä oli tahtotila ja ymmärrys hoitosuunnitelman tarpeesta ja hyödystä asiakkaille / potilaille. Ongelmana mainittiin jokaisessa toimipisteessä ja yksikössä ajan puute. Arkityön puserruksissa uusien toimintojen opetteleminen ja sovittaminen työhön koetaan suurena haasteena, vaikka henkilöstö näki suunnitelmien hyödyn asiakkaalle ja myös henkilöstölle. Jokaisella toimialueella kiertäessä ja keskustellessa nousi tarve siitä, että tietojärjestelmistä pitäisi helposti löytyä yksi yhteinen asiakkaalle/potilaalle laadittu suunnitelma. Nykyinen järjestelmä monine lakisääteisine suunnitelmineen (hoitosuunnitelma, terveys- ja hoitosuunnitelma, hoito- ja palvelusuunnitelma, kuntoutussuunnitelma, asiakassuunnitelma) on kankea ja tarkastelee asiakkaan tilannetta organisaatiosta ja toiminnasta käsin kapea-alaisesti. Yhteistoiminta-alueellamme on sosiaali- ja terveydenhuollon hallinto yhdistetty ja perusturvapalvelut sisältävät sekä sosiaali- että terveydenhuollon palvelut. Tarkoituksena on ollut päästä eri sektorirajat ylittävään toimintaan, jossa asiakkaan tarvitsemat palvelut voidaan tuottaa ilman sektorirajojen tuomaa hallinnollista estettä. Asiakaslähtöiseen ajatteluun sopii huonosti organisaation tiukat rajat tai organisaatio- / ammattikuntalähtöinen suunnittelu. Ammattilaisen kannalta olisi tärkeää, että asiakkaalle tehty suunnitelman on helposti saatavilla eikä ole eri suunnitelmia, jotka ovat ristiriitaisia toistensa kanssa. Suunnitelmien tulisi täydentää toisiaan ja muodostaa saumaton asiakkaan kokonaistilanteen suunnitelma, jossa asiakkaan oma näkemys korostuisi.

Järvi-Pohjanmaan perusturvassa vuoden 2013 muutettiin 2 vanhainkotia ja 2 vuodeosastoa tehostetun asumispalvelun yksiköiksi. Sosiaalihuollon asiakkaan hoidon ja hoivan lähtökohtana on hänelle laadittu hoitosuunnitelma. Valmis malli Järvi-Pohjanmaalla oli vain kotihoidossa ja tarve yhtenäiselle hoitosuunnitelmalle oli muodostunut. Hanketyöntekijä esitti hoitosuunnitelman laatimisen yhdistämällä myös terveyshyötynäkökulma suunnitelmaan. Yhteinen potilastietojärjestelmä mahdollisti myös tiedon yhteiskäytön. 8 Myös Valvira muistutti 30.4.2013 päivätyssä ohjeessaan (5/2013) hoitosuunnitelmien tärkeydestä sekä laitospalveluissa, että tehostetussa asumispalvelussa ensihoidossa ilmenneiden tarpeiden vuoksi. Hoitosuunnitelman on tarkoitus koota ja tiivistää kroonisesti sairaan ja / tai monisairaan potilaan hoitoa koskevat linjaukset. Terveydenhuoltolain ja potilaslain edellyttämät hoitosuunnitelmat tulee olla asianmukaisesti tehtynä ja päivitettynä kaikille pitkäaikaishoidossa ja hoivan parissa oleville potilaille ja / tai asukkaille. (http://www.valvira.fi/files/ohjeet/hoitosuunnitelmat.pdf ) Yhteistyötä kirjaamisen yhtenäistämiseksi ja hoitosuunnitelmien laatimisessa Järvi-Pohjanmaan perusturvan eri sektoreiden kanssa laajennettiin kesäkuussa 2013. Kotihoidolle ja tehostetun asumispalvelun yksiköille laadittiin Effica-potilastietojärjestelmään terveyshyötynäkökulman sekä palvelujen suunnittelun sisältämät fraasit hoito- ja palvelusuunnitelmalle (Liite 1). Fraasit ovat valmiita otsikkosuosituksia, jotka saadaan tietojärjestelmästä kirjaamisen pohjaksi. Fraasit ovat käytössä kaikissa perusturvan yksiköissä organisaatiotasolla. Hoito ja palvelusuunnitelma tehtiin aluksi kunkin yksikön omalle kirjauslehdelle, mutta myöhemmin keväällä 2014 otettiin alueella käyttöön yhteinen HOITOS-lomake, jolle hoitosuunnitelmat keskitetysti kirjataan. Hanketyöntekijä laati kirjalliset ohjeet ja kävi eri yksiköissä opettamassa kädestä pitäen kirjaamista. Samalla käytiin henkilökunnan kanssa hyviä keskusteluja asiakkaiden ja omaisten oikeuksista ja mahdollisuuksista olla mukana oman hoidon ja huolenpidon suunnittelussa ja toteuttamisessa silloinkin, kun asiakas on tehostetun palveluasumisen asiakas. Asiakasnäkökulma on tärkeä osa kaikkien asiakkaiden ja potilaiden hoitoa. Erityispalvelut (vammaistyö ja mielenterveys/päihdetyö) yhdistyivät Järvi-Pohjanmaalla kevään 2013 aikana. Psykiatriseen hoitoon laadittiin asiakassuunnitelman fraasit (liite 2). Fraasit ovat käytössä näkymäkohtaisesti päihdetyöntekijällä PAI-näkymällä ja psykiatrian hoitajilla MTHOI-näkymällä. Myöhemmin erityispalvelutkin ovat ottaneet käyttöön HOITOS-lomakkeen asiakassuunnitelman tekemiseen. Fraasit laadittiin myös omaishoidon hoito- ja palvelusuunnitelmaan (Liite 3) sekä kotiutustiimin palvelutarpeen arviointiin (Liite 4). Kotiutustiimin palvelutarpeen arviointi tilataan yleensä vuodeosastolta ja palvelee organisaation eri yksiköissä asiakkaan tilannetta arvioitaessa. Hanketyöntekijä koordinoi kokoukset, joissa henkilöstön kanssa yhdessä suunniteltiin käytettävät fraasit. Hanketyöntekijä myös laati Effican taustoihin fraasit kyseisten lomakkeiden käyttöön. Fraasien suunnittelussa otettiin huomioon terveyshyötymallin viitekehys ja asiakaskeskeisyys suunnitelmien laadinnassa. Fraasit otettiin käyttöön heti kesäkuussa 2013, mutta vasta syksyllä käynnistyi suunnitelmien laatiminen. Helmikuussa 2014 kokoonnuttiin uudelleen tarkastelemaan fraaseja. Hoitosuunnitelmia oli tehty fraasipohjaa hyödyntäen ja niihin oltiin sisällöllisesti kohtuullisen tyytyväisiä. Aluehallintoviranomaisten ohjeiden mukaan hoitosuunnitelmasta täyttyy löytyä asiakkaalle käytettävät

rajoitteet, joten ne lisättiin. Hanketyöntekijä oli kutsuttuna yhteistyöpalaverissa Kuusiokuntien terveysyhtymässä keskustellut yhdistetystä terveys/hoito/palvelusuunnitelmasta ja sen sisällöstä. Tämän keskustelun perusteella fraasit Järvi-Pohjanmaalla järjesteltiin siten, että alussa on terveys- ja hoitosuunnitelman otsikot ja lopussa tarkemmat toimintakykyä kuvaavat rakenteiset otsikot. Tämän tarkoitus on helpottaa tiedon löytymistä ja asiakkaan kokonaisuuden hahmottamista. Helmikuussa 2014 saimme Efficaan Hoitosuunnitelma-lomakkeen (HOITOS), johon alueellisesti päätettiin kirjata asiakkaalle tehtävät terveys- ja hoitosuunnitelmat sekä hoito- ja palvelusuunnitelmat sekä asiakassuunnitelmat. Tämä selkeyttää huomattavasti asiakkaan tilanteen hallintaa häntä hoitavilla tahoilla. 9 OIOS-hankeen Hoitotyön yhteenvedon onnistuneen pilotoinnin ja käyttöönoton seurauksena akuuttiosastolla tarkennettiin myös osastohoidon suunnitelmassa käytettäviä fraaseja palvelemaan paremmin potilaiden hoitojaksoa, akuuttisairauden hoitoa ja kokonaistilanteen arviointia (Liite 5). Myös intervallisostolla on tarpeen laatia jaksokohtaiset hoitosuunnitelmat. Hyvin laaditut hoitosuunnitelmat tukevat asiakkaan hoitoa koko palveluketjussa perusturvan eri sektoreilla ja myös erikoissairaanhoidossa. Tästä on tullut palautetta jo nyt, kun olemme olleet yhteisessä tietokannassa erikoissairaanhoidon 1,5 vuoden ajan. Hoitoketjujen yhtenäistäminen onnistuu varmasti huomattavasti paremmin, kun on mahdollista hoidollisissa yhteyksissä tarkastella asiakkaan tietoja kokonaisuutena. Tietojärjestelmät mahdollistavat kokonaisvaltaisen tiedon tarkastelemisen potilaita hoidettaessa ja sitä kautta vaikuttaa se väistämättä myös asenteisiin ja ajatteluun sekä toimintamalleihin. Tammikuussa 2014 kokoonnuttiin Järvi-Pohjanmaalla Terveyden edistämisen asioiden kanssa pienellä porukalla. Aksilan terveyden edistämisen kehittämissuunnittelija ja ravitsemusasiantuntija vierailivat kartoittamssa alueen tilannetta. Järvi-Pohjanmaalla on nimetty terveydenhoitaja terveyden edistämisen yhdyshenkilöksi, mutta toimenkuva ja resurssointi tehtävään puuttuvat. b) Asiakkaiden vastuullisuuden ja kehittäjäroolin lisääntyminen, mm. asiakasvaliokunnat/foorumit, kokemusasiantuntijat ja vertaistoiminta Osahankkeen tavoite: Kokemusasiantuntijoita otetaan mukaan kehittämistyöryhmiin. Kokemusasiantuntijoita ei ole käytetty potku2 hankeen kehittämisryhmissä Järvi-Pohjanmaalla. Diabeteshoitaja on ollut Lehtimäellä diabetesjärjestön tilaisuudessa kertomassa hoidosta ja lääkityksestä sekä samalla on kuunnellut asiakkaiden tarpeita ja kehittämisehdotuksia toiminnalle. Päihde- ja mielenterveystyön rakennemuutos alueellamme on lähtenyt hyvin käyntiin ja tarkoituksena on ottaa kokemusasiantuntijat mukaan toimintaan jollain aikajänteellä. Mielenterveyspalveluissa alkoi tammikuussa 2014 masennuksen omahoitoryhmä, jossa vetäjinä toimii psykiatrinen sairaanhoitaja ja kokemusasiantuntija. Myös päihdetyössä kokemusasiantuntijoiden käytöstä on alueellamme hyviä kokemuksia.

10 2.2 Johto c) Johto määrittelee terveyshyötymalliin liittyvät strategiset tavoitteet, jotka on hyväksytty poliittisessa päätöksenteossa, sekä mahdollistaa toimeenpanon Osahankkeen tavoite Henkilöstöhallinnossa huomioidaan terveyshyötymallin tuomat muutokset toimintakäytännöissä, esim. uudenlainen osaaminen ja henkilöstön koulutusrakenne. Koulutetaan terveyskeskusten henkilöstöä moniammatilliseen tiimityöhön ja voimaannuttavaan työotteeseen. Hyödynnetään kansainvälistä bench markingia. Väestön terveysindikaattorit toimivat toiminnan suunnittelun lähtökohtana Talousarvioraameissa määritellään suurtuotteittain tavoiteraamit. Vastaanottopalveluiden toiminnallisissa tavoitteissa vuodelle 2014 on 1. Terveys- ja hoitosuunnitelmien laatiminen, 2. Riittävän resurssin turvaaminen, 3. Lääkäri-hoitaja työparimallin käynnistäminen ja 4. Ennaltaehkäisy (huomio riskiryhmiin). Organisaatio on siten asettanut hyvät tavoitteet potku2- hankkeen ydinajatuksen eteenpäin viemiseksi ja tukee päätöksillä vahvasti terveyshyötymallin mukaista toimintaa. Toiminnan järjestelyä tavoitteiden mukaiseksi viedään eteenpäin vastaanottotoimintoja kehittämällä. Henkilöstöä on potku1:n aikana koulutettu pitkäaikaissairaiden hoitoon. Järvi-Pohjanmaalla on vuosia koettu lääkäripulaa ja hoitajien vastuu on sen myötä väistämättä korostunut potilaiden seurannassa ja hoidossa. Organisaatiosta on rohkeasti lähdetty myös uusiin käytäntöihin, joiden myötä on saatu neljä rajatun lääkkeenmääräämiskoulutuksen käynyttä sairaanhoitajaa/terveydenhoitajaa. Tämä muuttaa tulevaisuudessa työnkuvia ja mahdollistaa osittain esim. reseptien uusimisen hoitosuunnitelman mukaan pitkäaikaissairaille. Moniammatillinen tiimityö toteutuu joltain osin jo hyvin. Esim. diabeteshoitajalla on lääkärille omat konsultaatioajat, jolloin voidaan yhdessä käydä läpi niitä asiakkaita, jotka tarvitsevat tarkempaa lääketieteellistä kannanottoa sairauden hoidossa. Konsultaatioiden avulla voidaan vähentää varsinaisia lääkärin vastaanottoja. Hoitajien vastuu potilaiden hoidossa on kokonaisvaltaista diabeteksen ja astman hoidossa. Näihin sairausryhmiin on määritelty asiantuntijahoitajat. Muistiongelmia ja niiden kartoitusta ja ohjausta varten on muistineuvoja. Hoitajan vastaanotolla tarvitaan monialaista osaamista. Pitkäaikaissairaiden vastaanotolle on Alajärvellä resursoitu päivystystoiminnan vuoksi muita toimipisteitä vähemmän hoitohenkilöstöä ja usein tästä määrästä joudutaan paikkaamaan sairauslomien vuoksi päivystyksen henkilöstövajausta sijaisreservin puuttumisen vuoksi. Myöskään loma-aikoina asiantuntijahoitajan vastaanotot eivät toimi. Kokonaisuutena pitkäaikaissairaiden vastaanottoja on ollut hyvin vähän käytettävissä. Haasteena yhteistoiminta-alueella on terveydenhuollon neljä eri toimipistettä. Alajärvellä toimii koko yhteistoiminta-alueen päivystys, joka sitoo henkilöstöä. Alueen asiakkaat käyttävät pääsääntöisesti omien

terveysasemien palveluita, mutta Alajärven toimipisteessä hoidetaan päivittäin lääkärinvastaanotoilla myös muiden yhteistoiminta-alueiden kuntien asukkaita johtuen toimipisteiden puuttuvista lääkäriresursseista. Lääkäreistä on ollut koko ajan pulaa ja etenkin Lehtimäen ja Soinin terveysasemat ovat olleet pääsääntöisesti ilman vakituista lääkäriä. Alueella päädyttiin rekrytoimaan lääkäreitä Unkarista ja heidän perehdyttäjänä toimii pääsääntöisesti sairaanhoitaja. Yhteistyö ja yhteinen suunnittelu vastaanottopalveluiden hoitaja- ja lääkäritoimintojen koordinoimisessa on puuttunut. Standardoidut ohjeet ja yhteisesti sovitut toimintamallit puuttuvat tai niitä ei haluta noudattaa. Tämä on mahdollistanut sooloilun ja omat mielivaltaiset toimintamallit joillain työntekijöillä. Esimerkiksi hoidon tarpeen arvio ja sen tulokset saattavat olla riippuvaisia kulloinkin vastaanottavan lääkärin toimintamallista eikä yhteisesti sovituista käytännöistä. Tilanteen ongelmallisuuden vuoksi vuoden 2014 puolella aloitettiin yhteiset tiimipalaverit hoitajien ja lääkäreiden kesken. Joitain positiivisia tuloksia palavereista on saatukin, mutta työtä on vielä kovasti asian eteen tehtävä. 11 Tehtävänkuvausten tarkentamiseksi tehtiin työtä syksyllä 2013 kartoittamalla jokaisessa avosairaanhoidon toimipisteessä ja työtehtävässä tehtävänkuvaukset. Aluksi työntekijät kirjasivat työtehtävänsä ylös yksityiskohtaisesti ja niistä hanketyötekijä teki alustavat koosteet tehtävänkuvauslomakkeelle. Avosairaanhoidon tehtävänkuvauksia käsiteltiin kehittämispäivässä ja samalla työn sisäisiä järjestelyjä mietittiin yhdessä. Haasteena organisaatiossa on myös tilaratkaisut, joissa hoitajien ja lääkäreiden työhuoneet on sijoitettu eri paikkoihin. Ainoastaan päivystyksessä päivystävän lääkärin ja hoitajan työhuoneet ovat vierekkäin ja mahdollistavat konsultaation lähietäisyydeltä. Alajärven toimipisteen tilanahtaus ja työtilojen puutteellinen ilmanvaihto aiheuttavat jatkuvasti ongelmia. Osa työntekijöistä ei kykene työskentelemään joissain määrätyissä tiloissa ja tilojen käyttöä on vaikea järjestää, kun vastaanottohuoneita on henkilökuntaan nähden liian vähän. Tämä vaikuttaa myös toimintojen suunnitteluun ja rajoittaa vastaanottojärjestelyjä. Tulevaisuuden visiona on hoitaja-lääkäri työparimalli, jossa työpari olisi sijoittuneena vierekkäisiin huoneisiin. Terveyskeskukseen on tehty korjaussuunnitelma. d) Terveyshyötymallin mukaisen toiminnan mittaamisen toteutus ja hyödyntäminen johtamisessa Uuteen potilastietojärjestelmään siirtyminen ja ohjelman opettelu vei koko alkuvuoden 2013. Raportteja ei vielä täysin ole saatu rakennettuja, mutta asia on koko ajan vireillä. EP-potin myötä käyttöön tulee raportointiohjelma (Neotide), jonka pitäisi mahdollistaa monipuolisen tiedon saamisen tietojärjestelmistä. Diagnoosiraportti on otettu viikolla 11 sekä 2013 että 2014. Diagnoosien ja käyntisyiden seuraaminen onnistuu myös THL:n avohilmoraporttien kautta. Asiakkaat, joille tehdään terveys- ja hoitosuunnitelma lisätään erilliseen asiakasryhmään, jonka kautta hoitosuunnitelmien määrää voidaan seurata. Potku 1 aikana Pegasos-tietojärjestelmään on tehty 34 terveys- ja hoitosuunnitelmaa. 31.5.2013 mennessä on kirjattu 36 terveys- ja hoitosuunnitelmaa. Syksyllä 2013 ohjausryhmässä todettiin, että ilman johdon määräystä terveys- ja hoitosuunnitelmien tekeminen ei toteudu opastuksesta ja kouluttamisesta huolimatta. Effica-tietojärjestelmästä löytyi vain 2 merkintää terveys- ja hoitosuunnitelmasta. Avohoidon

osastonhoitaja antoi hoitohenkilöstölle ohjeistuksen, että jokaista velvoitetaan laatimaan 5-10 terveys- ja hoitosuunnitelmaa / kuukausi. Joulukuussa terveys- ja hoitosuunnitelmia olikin tehty Efficapotilastietojärjestelmään 59 asiakkaalle (Taulukko 1). Helmikuun palaverissa kotihoidon kanssa selvisi, että hoitosuunnitelmia ei ole kirjattu oikein asiakasryhmään, joten heidän tekemänsä terveys- ja hoitosuunnitelmat + palvelusuunnitelmat puuttuvat tilastoista kokonaan. Edelleen vielä keväällä 2014 keskusteltiin terveys- ja hoitosuunnitelmien tekemisen työläydestä ja päällekkäisyydestä vuosikontrollivastaanoton kirjausten kanssa. Hankkeen loppuvaiheilla hoitosuunnitelmia oli laadittu 158 asiakkaalle. 12 31.12.2012 31.5.2013 15.11.2013 19.12.2013 13.6.2014 34 (Pegasos) 34 (Pegasos) + 2 (Effica) 34 (Pegasos) + 50 (Effica) 34 (Pegasos) + 59 (Effica) 34+124 yhteensä 36 84 93 158 Taulukko 1. Terveys- ja hoitosuunnitelmien määrä Järvi-Pohjanmaalla 2.3 Omahoito e) Ammattihenkilöt työskentelevät voimaannuttavalla työotteella ja asiakkaan omatoiminen osallistuminen omaan hoitoonsa lisääntyy Osahankkeen tavoite : Omahoitolinkit lisätään ja päivitetään terveyskeskusten kotisivuille. Selvitetään omahoito-ohjelmien käyttöönottoa tietojärjestelmissä. Omahoitotyökalujen käyttöä laajennetaan. Asiakkaiden omahoitolomake saatiin Järvi-Pohjanmaan sivustoille toukokuussa 2013. Lisäksi laitettiin omahoito-palkin alle verenpaineen kotimittausohjeet ja tyhjä lääkelista, jonka voi tulostaa ulos ja täyttää valmiiksi vastaanottoa varten. Suun terveydenhuollossakin esiintyi tarvetta asiakkaan omatoimiseen lääkelistan täyttämiseen ja lomake palvelee siten laajaa aluetta perusturvan organisaatiossa. Hankkeen loppuvaiheessa on ilmestymässä yhtenäinen omahoitolomake. Pitkäaikaissairaan terveys- ja hoitosuunnitelma laitettiin esille internetsivuille: (http://www.jarvi-pohjanmaa.fi/webroot/565032/jarvi_pohjanmaa.aspx?id=1249539 ). Kotisivujen uudistamista suunniteltiin, siviilipalveluksessa oleva datanomi toteutti hanketta ja uusien kotisivujen julkaiseminen tapahtuu syksyllä 2014.

Järvi-Pohjanmaan yksi tavoite on potilaiden voimaantuminen omahoitoon. Potilaiden voimaantumisen lisäksi tarvitaan henkilöstön asenteiden muutosta ohjaavaan ja valmentavaan suuntaan. Yhä enemmän hoitajat ovat toimivat valmentajina ja vastuu omahoidosta on potilaalla. Työtä on vielä jäljellä, sillä asennemuutos vaatii aikaa myös potilailla. Henkilöstön tulee järjestelmällisesti luopua oireisiin keskittyvästä, reaktiivisesta ja parantamiseen keskittyvästä ajattelutavasta, jossa painopiste on ammattilaisen toiminnassa. Potilaita tulee ohjata järjestelmällisesti omahoitoon ja ennaltaehkäisyyn sekä asiakkaiden omaan vastuuseen. Potilaat saattavat esim. tulla vastaanotolle ilman mittaustuloksia, jolloin hoitaja tai lääkäri ei kykene arvioimaan saavutettuja tuloksia riittävällä varmuudella. Potilaiden ohjauksessa ennen vastaanottoa on vielä runsaasti kehittämistä. Kotisivuille on lisätty ohjeita pitkäaikaissairaille valmistautumisesta vastaanotolle. Ohjeessa muistutetaan asiakkaita siitä, että heillä on oikeus hoitosuunnitelmaan ja vastaanottokäynneille valmistaudutaan kotimittauksilla ja omahoitolomakkeen käytöllä. Tarkoitus on myös tiedottamisen kautta herättää pitkäaikaissairauksia sairastavia asiakkaita tiedostamaan oikeutensa hoitosuunnitelmiin ja pyytämään vastaanottokäynneillä laatimaan terveys- ja hoitosuunnitelman. Myös terveysasemille on jaettu paperimateriaalia asiakkaille jaettavaksi. Perusturvan tiedotustilaisuudessa 4.2.2014 myös korostettiin tätä mahdollisuutta ja siitä olikin näyttävästi lehtijuttu kahdessa eri paikallislehdessä (Kuva 4 ja 5). Kuntouttavan työotteen koulutusta on alueella järjestetty ja hyvinvointia edistäviä kotikäyntejä on alueella aloitettu. Ikäihmisten kohdalla tulee kiinnittää huomiota toimintakyvyn ylläpitämisen ja ennaltaehkäisyn tukemiseen, jossa asiakkaalla on myös vastuunsa. 13 f) Terveyshyötymallin mukainen toiminta fokusoidaan myös korkean riskin asiakkaisiin (esim. potilaiden tunnistaminen, ryhmiin ohjaaminen ja hoitosuunnitelman tekeminen ) Osahankkeen tavoite Kehitetään korkean riskin asiakkaiden tunnistamisen mallia ja otetaan se käyttöön. Pitkäaikaissairaille ja riskipotilaille tehdään terveys- ja hoitosuunnitelma. Korkean riskin asiakkaiden tunnistus ja terveys- ja hoitosuunnitelmat Terveys- ja hoitosuunnitelmien teosta on jatkuvasti muistutettu ja pyritty jalkauttamaan jokaiselle ammattiryhmälle etenkin avoterveydenhuollon vastaanotossa. Korkean riskin potilaat tunnistetaan vastaanottojen tai ajanvarauksen yhteydessä, mutta järjestelmästä heitä ei voi poimia. Erityistä huomiota korkean riskin asiakkaiden tunnistamiseksi tarvitaan ensimmäisen yhteydenoton yhteydessä eli puhelinpalvelussa sekä hoitajan ajanvaraus-/neuvontapisteissä. Tavoitteeksi on asetettu terveys- ja hoitosuunnitelmien tekeminen jokaiselle pitkäaikaissairaalle, mutta toiminta on vielä lapsenkengissä. Ajanvarauksesta ei ohjaudu vastaanotoille hoitosuunnitelmia varten asiakkaita. Ikihyväryhmiin ohjataan asiakkaita kaikista toimipisteistä ja vastaanotoilta, joten riskiryhmien tunnistaminen toimii siltä osin. Kutsujärjestelmää ryhmiin on kehitetty siten, että ryhmään voi laittaa jonoon Effica ryhmäkirjalle, johon

voidaan koota keskitetysti kaikki alueen elintapa- ja tulppa-ryhmiin jonossa olevat asiakkaat. Toimintamalli otettiin käyttöön tammikuussa 2014. Lääkäreille on informoitu potku2-hankeen tavoitteista, terveys- ja hoitosuunnitelmista ja niiden teon liittämisestä osaksi valmisteltua vastaanottoa. Lisäksi lääkäreille järjestettiin keväällä 2013 alueylilääkäri Raimo Rintalan vetämä työpaja terveys- ja hoitosuunnitelmien teosta. Työpajassa sovittiin, että jokainen aloittaa / jatkaa hoitosuunnitelmien tekemistä omalta osaltaan. Tavoitteena 2 hoitosuunnitelmaa / kuukausi. Työpajassa todettiin, että hoitajien osuus on hoitosuunnitelmassa tärkeä. Hoitaja voi keskittyä vastaanoton valmisteluun ja elintapojen kartoittamiseen ja ohjaamiseen, jolloin lääkäri vastaavasti voi vastaanotolla käydä asiakkaan kanssa läpi lääketieteen näkökulmasta asiakkaan hoitoa ja suunnitelmaa. Vimpelin toimipisteessä terveys- ja hoitosuunnitelmien laatiminen oli jo hyvässä vauhdissa potku1 aikana yhteistyö hoitajan ja lääkärin välillä muotoutunut toimivaksi suunnitelman laatimisessa. Muissa toimipisteissä toiminta on ollut satunnaista. Valmistellun vastaanoton idean mukaan tavoitteena on ollut, että asiakas ajanvarauksen yhteydessä saa omahoitolomakkeen, jonka täyttää ennen hoitajan vastaanottoa. Hoitaja omalla vastaanotollaan käy läpi asiakkaan kanssa hoidon tarvetta, tavoitteita, toteutusta ja keinoja asiakkaan kanssa keskustellen. Lopuksi lääkärin vastaanotolla hoitosuunnitelma täydennetään. Jotta asiakkaan asiaan ja tilanteeseen voidaan rauhassa paneutua ja asiakkaan ääni saisi tulla esille, tarvitaan normaalia pidempi vastaanottoaika. Ajatuksena on ollut, että asiakas on hoitajan vastaanotolla 1 h ja lääkärin vastaanotolla 1 h. Prosessin toteutuminen nykyisillä resursseilla on epärealistista. Runsaat potilasmäärät ajavat priorisoimaan vastaanottoja ja lyhentämään vastaanottoaikoja, jotta mahdollisimman moni asiakas saisi avun. Hoitosuunnitelmien laatimisen aloittamisen kynnyksen pitäisi olla matala, joten prosessia joudutaan vielä kehittämään Järvi-Pohjanmaalla. Lääkärit ovat ottaneet huonosti vastaan terveys- ja hoitosuunnitelman ideologian ja osa on suosiolla torjunut mallin. Tämä on tehnyt ideologian eteenpäin viemisen hankalaksi ja se onkin jäänyt lähinnä hoitajien vastuulle. Soinin terveysasemalle saatiin lääkäri ja siellä hoitosuunnitelmien laatiminen on lähtenyt hyvin liikkeelle. Akuuttiosastolla potilaiden hoitojaksot ovat lyhyitä ja hoitosuunnitelma koskee akuuttihoitojaksoa. Varsinaista pitkäaikaissairaan terveys- ja hoitosuunnitelman laatimista ei katsottu siellä järkeväksi toteuttaa tässä vaiheessa. Jo aikaisemmin laaditun olevan terveys- ja hoitosuunnitelman päivittäminen voitaisiin vuodeosastolla tehdä, jos siihen tulee oleellisia muutoksia. Tämän vuoksi myös vuodeosastoa on informoitu ja ohjeistettu terveys- ja hoitosuunnitelmissa. Osastojaksokohtainen kirjallinen hoitosuunnitelma kuitenkin auttaa myös jatkohoidon suunnittelussa. Akuuttiosastolle laadittiin Effican käyttöönoton yhteydessä osastojakson hoitosuunnitelman fraasit, joita tarkennettiin myös hoitotyön yhteenvedon (liite 5) laatimisen näkökulmasta. Fraaseja mietittiin henkilökunnan kanssa yhdessä ja hanketyöntekijä muokkasi niitä Effican taustoihin. Osaston hoitojakson suunnitelmassa voidaan hyödyntää kotihoidon hoito- ja palvelusuunnitelmaa ja myös laadittuja terveys- ja hoitosuunnitelmia. Toisaalta osastolta kotiutuessa hyvin kirjatut hoitosuunnitelmat palvelevat kotiutustilanteessa ja jatkohoidon järjestelyissä entistä paremmin. Pacic-kysely tehtiin viikolla 21/2013 sekä 19/2014 Alajärven ja Vimpelin toimipisteissä hoitajan ja lääkärinvastaanotoilla. Alajärvellä ja Vimpelissä jokaiselle työntekijälle lääkäri- ja hoitajavastaanotolla jaettiin kyselylomakkeita 20 kpl/työntekijä toimintaohjeiden ja palautusohjeiden kanssa molempina vuosina. Vuonna 2013 palautettiin yhteensä 38 lomaketta ja vuonna 2014 vain alle 10. 14

Riskimittareista eniten käytetään T2D mittaria. Mittarin käytöstä laadittiin hankkeen aikana ohjeistus (Liite 6) jatkohankkeena hoitopolulle, joka oli tehty potku 1:n aikana. Ohjeistusta hiottiin elokuussa yhteisessä suunnittelupalaverissa Järvi-Pohjanmaan diabeteshoitajien kanssa. Syyskuussa 2013 pidettiin diabeteksen sisäinen koulutus, johon osallistui laajasti perusturvan henkilöstöä eri yksiköistä. Oman organisaation diabeteshoitajat kertoivat ennaltaehkäisystä, ikihyvä-elintaparyhmistä ja lääkityksestä. Henkilökunnan tueksi laadittiin ohjeistus, jonka mukaan voi toimia, kun asiakas saa riskipisteitä siten, että se aiheuttaa toimenpiteitä. Laaditut ohjeet saatiin liitettyä Effica-puuhun jokaisen ulottuville syksyllä 2013 omahoitokansioon syyskuussa 2013 (Kuva 1). 15 Kuva 1. Effica-puun sisältöä Järvi-Pohjanmaalla 2.4. Palveluvalikoima Järvi-Pohjanmaan pitkäaikaissairaiden palvelut ovat pitkälti olleet asiantuntijahoitajien varassa. Asiantuntijahoitajia ovat diabetes-, astma-, muisti-, depressio- ja päihdehoitajat. Organisaatiossa toimintaa helpottaa se, että hoitoon hakeutuvilla on vain yksi numero, johon voi soittaa. Asiakkaan ei tarvitse itse määritellä onko hänen asiansa akuutti, krooninen tai ei hoitoa vaativa. Hoitaja tekee alustavan hoidon tarpeen arvion puhelimessa ja ohjaa joko hoitajalle tai lääkärille. Yleensä asiakkaan asiat hoituvat pitkälle tämän varassa eikä turhia puheluita useille eri tahoille tarvita. Puhelinneuvonnassa on myös takaisinsoittopalvelu TELEQ- jolloin asiakas saa takaisinsoiton ellei puhelimeen juuri ennätetä vastata. Terveysasemalla käydessään asiakas saa neuvovalta hoitajalta / vastaanottoavustajalta tämän saman palvelun. Myös terveysasemalla on yhden luukun periaate neuvonnassa. Asiantuntijahoitajilla käyneillä on jo hoitosuhde ko. tahoon, joten yhteydenotot tapahtuvat suoraan puhelinajoilla. Myös uudet asiakkaat

varaavat ajat suoraan asiantuntijahoitajilta. Asiantuntijahoitajat käyttävät jonkin verran myös sovittua puhelinaikaa korvaaman käynnit. Palveluvalikoima ja yhteystiedot ovat esillä Järvi-Pohjanmaan internetsivuilla. 16 Ikihyväryhmät Ikihyvä-elintaparyhmät aloittivat toiminnan potku1:n aikana. Potku2 hankeen aikana elintaparyhmät oli menossa sekä Vimpelissä että Alajärvellä. Ikihyväryhmän käyneen asiakkaan haastattelu julkaistiin Järviseudun sanomat lehdessä 30.1.2013 (liite 7). Siinä kerrotaan, kuinka asiakas on saanut ikihyväryhmästä tukea elintapojen muutokselle hyvin tuloksin. Asiakkaat ovat olleet ryhmätoimintaan tyytyväisiä. Ikihyväohjaajien kanssa on sovittu yhtenäisistä linjauksista organisaatiossa ryhmistä saatujen kokemusten kautta. Ikihyväryhmien tuloksia on seurattu jokaisen ohjaajan toimesta ja yhteenveto kirjattu potilastietojärjestelmään asiakkaan kertomustietoon. Ikihyväohjaajien kanssa kartoitettiin elintapaohjauksen sisältöä, kirjaamista ja tilastointia. Hanketyöntekijä laati hoitokartan, joka vielä kokoaa elintaparyhmien sisällön. Hyvis-portaali Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri on liittymässä Hyvis-portaaliin, jossa asiakkaan tiedonsaantia ja asiointia siirretään verkkoon. Portaali mahdollistaa myös yhtenäisten omahoitosivustojen käytön alueellisesti. Järvi-Pohjanmaan perusturvalautakunta teki liittymispäätöksen tammikuussa 2014 ja hanketyöntekijä valittiin organisaatio edustajaksi alueelliseen työryhmään. Odotukset omahoidon sähköisen asioinnin suhteen ovat korkealla. 2.5. Päätöksentuki Yhteinen tietojärjestelmä sairaanhoitopiirin kanssa mahdollistaa laaja-alaisen tietojen saannin asiakkaan sairaudesta, jos asiakas ei ole kieltänyt tietojen saamista. Vastaanotoilla voidaan hyödyntää hoidossa päätöksen teossa entistä enemmän tietoa. Kliinistä päätöksen tuen järjestelmää ei vielä ole. Terveysportin käyttö on säännöllistä ja käypä hoito suosituksia käytetään päätöksen teon tukena. Mittaritieto Pitkäaikaissairaiden potilaiden terveydentilan seurantaa ei ole suunnitelmallisesti tietojärjestelmistä voitu seurata, vaan tiedot ovat tallentuneet kunkin asiakkaan tietoihin. Effica-järjestelmään voidaan tallentaa mittareina esim. vyötärönympärys, systolinen ja diastolinen verenpaine, BMI, T2D riskitestin tulokset, Astmapisteet, BDI Beckin depressioseulan tulokset, Fagerholmin nikotiiniriippuvuustestin tulokset sekä AUDIT-testin pisteet. Yksittäisen asiakkaan kohdalla mittari-otsikolla tallennettu tieto voidaan etsiä myöhemmin yhdistelmähalulla. Saman asiakkaan eri aikoina otetut arvot voidaan saada vertailtaviksi. Alueelle on laadittu kirjaamisen ohjeet esim. eri asiantuntijavastaanotoille, joissa mittarit on yhtenä rakenteisena otsikkona. Koulutusta tai jalkauttamista aiheesta ei kuitenkaan ole järjestetty ja siksi myös mittareiden käyttö vaikuttaisi olevan puutteellista eikä mittareita käytetä kirjaamiseen. Ei ole myöskään

tiedostettu mittaritiedon mahdollista tilastollista käyttöä kartoittamaan esim. eri sairausryhmien mittaritieto ja ohjaamaan toimintaa sen perustella. Hoitopolut ja -kartat Potku1 aikana laadittuja hoitopolkuja on edelleen käytössä. Niiden kattava esilläolo edellyttää niiden helppoa saatavuutta. Effica-puuhun laadittiin joulukuussa 2013 Hoito-ohjeet -kansio (Kuva 1), johon on tarkoitus lisätä päivitetyt hoitopolut / hoitokartat. Muistipotilaan hoitopolku päivitettiin syksyn 2013 sisäisen koulutuksen yhteydessä ja se lisättiin Effica-puuhun. Eri sairausryhmistä laadittuja hoitopolkuja voidaan muokata hoitokartoiksi, jotka palvelevat työntekijöitä arkityössä sekä perehdyttämisessä. Hoitokarttoja on laadittu alueella ansiokkaasti ja niiden hyödyntäminen on tarpeen koko alueella. Astman hoitokarttaa valmisteltiin yhdessä astmahoitajan kanssa. Astmakartasta muodostui hyperlinkein varustettu tiedosto (Kuva 6), johon on liitetty myös lomakkeita. Elintaparyhmän hoitokarttaa (Kuva 7) valmisteltiin yhdessä ryhmänohjaajien kanssa. 17 Kuva 2. Astmapotilaan hoitopolku hoitokarttana, etusivu

18 Kuva 3. Elintaparyhmän hoitokartta, etusivu 2.6. Kliiniset tietojärjestelmät Terveydenhuoltolain (2011) mukaan potilastietojen siirtyminen vapautui alueen sairaanhoitopiirin ja alueellisten terveydenhuollon yksiköiden välillä. Potilasasiakirjatiedot tiedot voivat siirtyä saman terveydenhuollon yksikön sisällä tai eri toimintayksiköiden välillä, kunhan asiakas on informoitu eikä hän ole tiedon siirtämistä kieltänyt. Järjestelyillä pyritään takaamaan hoidon laatu ja potilasturvallisuus sekä tuottaa kustannustehokkaita toimintatapoja ja yhtenäisiä sähköisiä potilasasiakirjajärjestelmiä. Etelä- Pohjanmaan sairaanhoitopiirissä lain edellytystä käytettiin muissa terveydenhuollon yksiköissä mahdollistamalla järjestelmässä aluekatselu. Järvi-Pohjanmaan perusturvassa oli käytössä Pegasos potilastietojärjestelmä ja ainoastaan hoitopalautteet sai siirrettyä järjestelmään. Kun sairaanhoitopiiri aloitti EP-potti selvittelyn potilastietojärjestelmän yhtenäistämiseksi, lähti Järvi-Pohjanmaa siihen mukaan ja siirtyi 1.1.2013 käyttämään Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin kanssa samaa tietojärjestelmää. Järjestelmää rakennettiin soveltuvaksi potilastiedon arkiston kanssa. EP-Pottiin (alue-effica) ei alkuvaiheessa liittynyt muita terveydenhuollon yksiköitä, mutta potilastiedon arkiston vaatimat palvelinhankinnat ja niiden kustannukset vaikuttivat siihen, että syksyllä 2013 kaikki muut alueen organisaatiot Seinäjoen kaupunkia lukuun ottamatta päättivät liittyä EP-pottiin. Yhteiskäyttö muiden osalta toteutui portaittain ja 1.4.2014 mukana olivat kaikki muut paitsi Seinäjoen kaupunki. Asiakkaiden kannalta se on erinomaista, koska samaan aikaan asiakkaiden valinnanvapaus hoitopaikan valinnassa alkaa ja perusturvan reuna-alueilta on odotettavissa siirtymiä toisen organisaation terveyspalveluiden piiriin. Maalikuussa 2014 Järvi-Pohjanmaan palveluista oli ilmoittanut siirtyvänsä noin 150 asiakasta toiseen organisaatioon. Potilastietojärjestelmän vaihdon valmistelu- ja siirtymävaihe oli Järvi-Pohjanmaan perusturvan työntekijöille erittäin haasteellinen. Järvi-Pohjanmaan potku 2-hanketyöntekijällä on varattuna

hanketyöhön 90% ja tietosuojavastaavan tehtäviin 10 % työajasta. Effican käyttöönoton lisäksi 1.1.2013 otettiin käyttöön eresepti-toiminto. Hanketyöntekijä on tietosuojavastaavan tehtävissä saanut siten tarkastella avainpaikalta kliinisten tietojärjestelmien valmistelua ja käyttöönottoa sekä vaikuttaa osaltaan kirjaamisen yhtenäisten käytäntöjen suunnitteluun ja käyttöönottoon Järvi-Pohjanmaan perusturvassa. Terveys- ja hoitosuunnitelmien kirjaamiseen on koko ajan tavoiteltu omaa kirjaamisalustaa tai lehteä, mutta potilastiedon arkistoa odotellessa tätä on siirretty. Terveys- ja hoitosuunnitelmat on kirjattu joko tiivistelmälehdelle tai ammattikohtaiselle näkymälehdelle ja sitten siirretty YLE-lehdelle. Hoitosuunnitelman päivittäminen on ollut haasteellista. Keväällä 2014 päätettiin ottaa käyttöön yhteinen HOITOS-lomake, koska EP-potin alueen liittyjät kovasti sitä toivoivat. Potkun hanketyöntekijätkin olivat sitä mieltä, että yksi lomake hoitosuunnitelmia varten on tarpeen olla ja selkeyttää kirjaamista. HOITOS lomakkeelle keskitetään kaikki asiakkaan / potilaan hoitosuunnitelmat. Lomakkeen saaminen tuntui työvoitolta. 19 3. Potilaiden profilointia toteutetaan palvelutarpeen arvioimiseksi Yhteistyötä tehdään Kurkiaura hankkeen kanssa Osahankkeen tavoite Kolmannen sektorin ja kuntien poikkihallinnollisten sektoreiden palvelut liitetään osaksi terveyskeskusten palveluvalikkoa. Yksilö- ja ryhmävastaanottoja kehitetään edelleen. Otetaan käyttöön kansallisesti kehitettäviä, terveyshyötymallin toimeenpanoa tukevia ja palveluvalikoimaa laajentavia sähköisen asioinnin palveluita. Kehitetään edelleen monisairaan potilaan hoitomallia ohjaamaan ammattilaisten näkemystä potilaan kokonaishoidosta. Perusturvasta osallistuttiin Seinäjoen ammattikorkeakoulun terveysalan järjestämille rekrytointimessuille 17.4.2013, jota varten hanketyöntekijä laati esitteen (liite 10). Siinä on koottuna perusturvan eri toimialueet ja niiden esimiehet yhteistietoineen. Myös 17.9.2013 perusturvan edustajat olivat samoilla messuilla. Yksilövastaanottojen kehittämisessä Järvi-Pohjanmaan perusturvan tavoitteena on suunnitellun vastaanoton kehittäminen. Mallissa valmisteltu vastaanotto alkaa jo ajanvarauksesta, jolloin hoitaja huomioi potilaalle aikaa antaessaan omahoitokaavakkeen ja neuvonnan vastaanotolle tulemisen valmisteluun. Pitkäaikaissairaiden hoidossa tarkoituksena on, että asiakas käy ensin hoitajan vastaanotolla, jolloin ko. sairauden perusverikokeet on jo otettu. Hoitaja arvioi tilanteen, keskustelee asiakkaan kanssa omahoidosta ja sen tavoitteista, aloittaa terveys- ja hoitosuunnitelman tekemisen, konsultoi tarvittaessa lääkäriä ja ohjaa lääkärin vastaanotolle osan potilaista. Hoitajat ovat yhä enemmän ottaneet vastuuta pitkäaikaispotilaiden hoidosta, sillä lääkäreistä on jatkuvasti pula. Konsultaatiot eli paperikierrot ovat

osoittautuneet toimiviksi keinoiksi ja potilaiden luottamus hoitajiin on lisääntynyt. Käytännössä kuitenkin pitkäaikaissairaat ohjautuvat tällä hetkellä edelleen suoraan puhelinajanvarauksesta ennakoivien laboratoriokokeiden kautta suoraan lääkärille. Ajanvaraus ei ole vielä tiedostanut rooliaan pitkäaikaissairaan potilaan vastaanoton valmistelussa. Lääkärin vastaanottoja ennakoidaan kuitenkin edellisenä päivänä, jolloin vastaanottoavustaja kokoaa lääkäreiden seuraavan päivän vastaanotolla tarvittavat paperit, tarkistaa esim. pad-vastaukset ja ekgnauhat. Sähköisestä potilastietojärjestelmästä huolimatta osa tiedoista on paperilla ja kansiot edelleen käytössä. Organisaatiossa on edelleen paperinen EKG-nauha käytössä. Joitain vastaanottoja ennen otetaan tuore ekg tai esim. näöntarkastus, jota varten varataan aika hoitajalta ajanvarauksen yhteydessä. Toimenpiteitä varten hoitaja valmistelee potilaat toimenpidehuoneessa. Ikihyväryhmiä on potku 2 hankkeen aikana Järvi-Pohjanmaalla Vimpelissä ja Alajärvellä. Asiakkaiden saaminen ryhmään on edelleen hieman ontunut ja informaatiota on annettu etenkin työterveyshuollolle, jossa suuri osa kaupungin työntekijöistä tavalla tai toisella asioi. Elintaparyhmille tehtiin oma jonokirja Efficaan ja laadittiin yhdessä ohjaajien kanssa myös selkeät ohjeet ryhmien sisältöihin. 20 4. Palveluvalikoimaa laajennetaan edelleen ottamalla käyttöön monimuotoisia ja asiakaslähtöisiä palveluja, jotka tuodaan asiakkaalle näkyväksi ja hyödynnettäväksi ammattilaisen tuella Osahankkeen tavoite : Lisätään yhteistyötä järjestöjen ja terveyskeskusten työnjaon välillä. Järvi-Pohjanmaalla vuosittain järjestettävät hyvinvointimessut olivat Soinissa 13.4.2013 ja Alajärvellä 26.4.2014. Soinin messujen yhteydessä haluttiin vuoden 2014 terveydenhuoltolain tuoman uudistusta ennakoitaessa kysyä messuvierailta heidän halukkuutta vaihtaa terveyspalveluiden tuottajaa. Etenkin Soinissa osa asukkaista asuu lähempänä Ähtäriä, joten terveyspalveluiden vaihto on luonnollinen. Asian tutkimiseksi laadittiin Kampa-hanketyöntekijän kanssa kyselylomake. Soinin ja Alajärven messuilla oli tarjolla myös terveysneuvontaa ja oheismateriaalia. Jokaiselle tarjottiin diabetesliiton vyötärömittanauhaa ilman sitoumuksia ja samalla sai vaihtaa messuvieraiden kanssa terveyteen liittyviä kuulumisia. Myös Ilkka-lehti huomioi messuesiintymisemme Soinissa, sillä n. 60 näytteilleasettajan joukosta perusturvan pöytä ylitti uutiskynnyksen ja seuraavan päivän Ilkka-lehdessä oli lehtikirjoitus. (Liite 8) Kokemus messuilta oli pelkästään positiivinen. Messuvieraiden kanssa käytiin monia hyviä ja tiukkojakin keskusteluja terveyteen ja palveluihin liittyen. Soinin asukkaiden murhe jatkuvasta lääkärin puutteesta toimipisteessä oli ilmeinen. Oli erittäin hyvä, että he saivat kertoa ja puhua vapaasti terveyspalveluiden ongelmista asiakasnäkökulmasta. Samanlainen murhe on valtakunnassa julkisessa keskustelussa nähtävissä

koko maassa. Lääkäripula vaivaa pieniä terveysasemia ja lääkäripalveluiden saatavuus on syrjäseuduilla huonoa. Pienet terveysasemat tarvitsisivat kokeneita itsenäiseen työhön kykeneviä lääkäreitä, joita ei juurikaan ole käytettävissä. Ostopalvelulääkärit käyvät satunnaisesti eivätkä halua toimia pienillä terveysasemilla, jossa ei ole kokeneen kollegan tukea. Hanketyöntekijä osallistui 25.10.2013 Alajärven Apteekin järjestämään hyvinvointipäivään, jossa laati asiakkaille T2D testejä ja esitteli terveys- ja hoitosuunnitelman mahdollisuutta pitkäaikaissairaille. Asiakkaita oli runsaasti liikkeellä ja informaatiota sai hyvin jaettua eteenpäin. Paikallinen apteekki on erittäin halukas yhteistyöhön terveydenhuollon kanssa. 21 5. Kirjaamisen ja tilastoinnin yhtenäistäminen osana päätöksentukijärjestelmän käyttöönottoa Osahankkeen tavoite Lääkelistat ja kirjaaminen yhtenäistetään Laatuverkoston toimintaa hyödynnetään potilaiden hoidon laadun arvioinnissa ja kehittämisessä. Lääkelistat Järvi-Pohjanmaa siirtyi 1.1.2013 Effica-potilastietojärjestelmään ja samana päivänä otettiin käyttöön ereseptitoiminto. Uuteen järjestelmään siirtyminen merkitsee sitä, että kaikki perusterveydenhuollon potilastiedot ja lääkitystiedot jäivät vanhaan Pegasos-tietojärjestelmään. Jokaisessa toimipisteessä aloitettiin lääkelistojen siirtäminen aina reseptinuusimisen yhteydessä uuteen tietojärjestelmään. Potilaita kehotettiin tuomaan kaikki lääkemääräykset samalla kertaa terveyskeskukseen uusittavaksi ja muutettavaksi ereseptiksi. Terveyskeskusten vastaanotoilla jaettiin kaavaketta, johon asiakkaat saattoivat koota lääkelistansa. Jokainen työntekijä osallistui omilla vastaanotoillaan lääkelistojen päivityksiin ja potilaille varattiin hoitajan vastaanotolle erikseen aikoja lääkelistojen päivityksiin. Reseptien uusimiseen liittyi paljon sekä toiminnallisia että teknisiä ongelmia etenkin Alajärven toimipisteessä, jossa reseptien käsittely on suurinta. Alkuvuodesta uusittavien ja Efficaan tallennettavien sekä ereseptiksi muutettavien reseptien pinot kasvoivat huimaa vauhtia eivätkä hoitajat ja lääkärit kyenneet päivittäin siihen varatussa työajassa tekemään kuin murto-osan työstä. Etäyhteydellä toimivan järjestelmän kanssa oli ongelmia ja hitautta. Kaikki vastaanoton hoitajat yrittivät ottaa jokaisessa mahdollisessa tilanteessa osaa reseptien järjestelmään viemiseen. Suuri uudistettavien reseptien määrä, lääkäreiden vähäisyys ja uuden järjestelmän opettelun ja kankeus johtivat siihen, että asiakkaat eivät saaneet paperisia tai sähköisiä reseptejään suositeltujen aikojen puitteissa. Ongelmien vauhdittamana Alajärven toimipisteessä päätettiin perustaa työryhmä lääkehoidon ja reseptien uusimisen käytäntöjen kehittämiseksi ja potilasturvallisuuden takaamiseksi lääkehoidossa. Tähän

työryhmään kuului hanketyöntekijä, avopuolen osastonhoitaja, lääkäri, sairaanhoitaja ja vastaanottoavustaja. Työryhmässä kehittämistyökalun avulla mietittiin hyviä käytäntöjä turvallisen lääkehoidon toteuttamiseksi ja reseptien uusinnan joustavoittamiseksi. Hanketyöntekijä oli ryhmän kokoonkutsuja ja koordinoija yhteistyössä avohoidon osastonhoitajan kanssa. Muutamilla kokouskerroilla koottiin yhteen ongelmakohtia ja etsittiin ratkaisuja. Joissain kokoontumisissa oli mukana myös farmaseutti, kotihoidon työntekijöitä ja kutsuttuna myös paikallisen apteekin proviisori. Työryhmissä tuli esille joitain järjestelmän käytön osaamispuutteita ongelmien taustalla, joten niihin oli helppo heti tarttua lisäohjeistusten kautta. Yhteistyötä toivotaan puolin ja toisin jatkossakin. Työryhmän kautta asiat nousivat konkreettisina esille usean toimijan näkökulmasta. Ohjeita on voitu selkeyttää, osaamispuutteita käsitellä heti ja kädestä pitäen sekä toimintaan vaikuttaa esim. lääkäreiden reseptinuusimisaikoja pidentämällä ja useamman työntekijän osallistumisessa reseptien kirjaamiseen koneelle. Asiakkaille on myös järjestelmällisesti kerrottu, että reseptien uusimiseen menee aikaa ja heidän tulee varautua siihen, että lääkkeitä riittää. Tilastoinnin kautta saatiin jo toukokuussa raportteja esim. reseptien uusimisen liittyen. Hanketyöntekijä kokosi tilastot Järvi-Pohjanmaan reseptien käsittelystä sekä hoitajien että lääkäreiden osalta. Tilastoinnilla työ saadaan näkyväksi faktatiedoksi, joka voi olla päätöksenteon tukena organisaation johdolle. Haasteena on myös se, että vain sairaanhoitajat ja lääkärit pääsevät asiakkaiden reseptikeskuksen lääketietoihin. Terveyskeskusavustajalla / lähihoitajalla tai terveyskeskusfarmaseutilla ei ole oikeutta reseptikeskuksen lääketietoihin. Mitä enemmän asiakkailla on ereseptejä, sitä useammin tarvitaan asiakaskontaktin yhteydessä reseptikeskuksessa lääkityksen tarkistamista. Palautetta on tullut apteekista siitä, että asiakas on epätietoinen lääkehoidostaan ja kokonaisuus on monilla potilailla hukassa. Apteekille viestitettiin, että ohjaavat asiakkaita näissä tilanteissa varaamaan vastaanottoajan hoitajalle selvittelyä varten. Reseptien uusiminen jatkui entiseen malliin ja sähköisen lääkemääräyksen eli ereseptin suosio on hyvä. Teknisiä ongelmia on yritetty tietohallinnossa ratkoa jatkuvasti. Marraskuussa 2013 reseptien uudistamispyyntöjen vastaanotto siirtyi sairaanhoitajille ja näin voidaan taata reseptikeskukseen pääsy ja ajantasaisen lääkityksen tarkastaminen asioinnin yhteydessä. Sairaanhoitaja vastaa reseptinuusimispuhelimeen. Lääkehoidon kohdalla on ilmennyt tarvetta paneutua vielä tarkemmin asiakkaiden lääkitykseen ja ajan rajallisuus tulee tässäkin vastaan. Hyviä kokemuksia kuitenkin on hoitajan vastaanotolla tapahtuvasta lääkityksen tarkastuksesta, sillä asiakkaiden todellisuudessa käyttämät lääkkeet poikkeavat usein lääkärin määräämistä ja lääkelistalta löytyvistä lääkkeistä. Aksilan OIOS-hankkeessa yhtenä painopisteenä on ollut lääkelistan yhtenäinen kirjaaminen, jota koulutettiin tammikuussa 2014. Lähestyvä potilastiedon arkistoon siirtyminen ja sen mukaiset muutosvaatimukset tietojärjestelmiin aiheuttivat ohjeistuksiin vielä viime hetken muutoksia. Hanketyöntekijä oli laatimassa koulutusmateriaalia ja koulutti oman osuutensa n. 160 hengelle. Myös EPpotin ohjeistuksessa koko alueelle on huomioitu lääkelistan yhtenäiset merkinnät. Lääkelistan ajantasaisuuteen on hankkeen työryhmässä panostettu erityisesti ja lääkelistan käytöstä on tehty yksityiskohtaiset ohjeet. Näissä panostetaan merkintöjen yhtenäiseen toteuttamiseen kaikkialla maakunnassa. Lääkelistan ajantasaisuuden ylläpitämistä hankaloittaa se, että ereseptejä pääsee vain lääkärit korjaamaan ja Efficassa lääkelista on sidottu sähköiseen reseptiin. 22

6. Hyödynnetään hoitosuunnitelmien ja hoitopolkujen teossa Käypähoito suosituksia ja Terveysporttia sekä kannustetaan henkilökuntaa Käypähoito suositusten aktiiviseen käyttöön potilasohjauksessa 23 Osahankkeen tavoite : Käypä hoito suositukset otetaan käyttöön päätöksen teossa entistä paremmin. Käypähoitosuosituksia sekä muita työn kannalta tarpeellisia hoidon sisällöllisiä ohjeita päätettiin vastaanoton tiimissä käydä läpi siihen erikseen järjestetyissä kokouksissa. Käypä Hoito-suositukset ovat kaikkien saatavilla Terveysportti-ohjelmassa toimipisteissä, mutta muu ohjeistus ja kokonaisuuden hahmottaminen on vähäistä monen sairausryhmän tai asiantuntijahoitajien työnkuvien suhteen. On tärkeää, että jokainen perusturvan vastaanottotoimintaan osallistuva tietäsi minimiperusteet toiminnasta omassa organisaatiossa. Suunnittelukokouksessa osallistujat kertoivat työssä esille nousseista tarpeista ja aiheista, joita olisi hyvä käsitellä yhdessä. Kokouksessa nousi esille noin 20 koulutusaihetta ja siinä ehdotettiin myös perusturvan omia asiantuntijoita koulutusten vetäjiksi. Organisaatiossa on myös useita asiantuntijahoitajia (muistineuvoja, päihdetyöntekijä, depressiohoitaja, astmahoitaja, diabeteshoitaja jne.), joiden toiminta ei muille työntekijöille ole välttämättä kovin tuttua. Nämä asiantuntijat hoitavat alueen pitkäaikaissairauksia sairastavia asiakkaita kukin oman erityisalueensa puitteissa. Vaikka toiminta on osittain tuttua, katsottiin tarpeelliseksi tarkastella yhdessä kunkin hoitopolkua ja sen mahdollista limittymistä muuhun vastaanottotoimintaan. Tarkoituksena on käydä läpi mm. diabeteksen osalta ennaltaehkäisystä hoitoon suositukset, hoitokäytännöt omassa organisaatiossa ja tukimateriaali. Kokoontumisten puitteissa on mahdollisuus myös ulkopuolisen toiminnan esittelyyn. Toukokuussa 2013 ensiapupsykiatrinen poliklinikka esitteli toimintaansa vastaanoton henkilöstölle. Sisäinen koulutus järjestettiin diabeteshoitajien johdolla syksyllä 2013. Tavoitteena oli antaa tietoa, jotta jokainen perusturvan hoitaja kykenee ohjaamaan ja neuvomaan diabetesriskissä olevaa ja tuntee oman organisaation toimintamallit diabeteksen hoidossa. Kokonaisuutena käsiteltiin diabeteksen ennaltaehkäisyä, riskitestin tekemistä ja asiakkaiden ohjaamista riksitestin jälkeen, Ikihyvä-elintaparyhmien toimintaa ja diabeteksen lääkehoitoa sekä insuliinin annostelua eri tilanteissa konkreettisesti. Marraskuussa 2013 juuri rakennemuutoksen kokenut päihdetyö esittäytyi. Erityispalveluiden johtaja, päihdetyöntekijä, korvaushoidot, palveluohjaus ja kotihoito päihdetyön näkökulmasta kertoivat osallistujille päihdetyön nykytilasta ja myös haasteista organisaatiossamme. Muistiasiakkaan hoitopolkua esitteli alueen muistihoitaja, muistiasiakkaan tukitoimista kertoivat kotihoito, päiväkeskus sekä palveluohjaajat. Osallistujia oli perusturvan eri toimipisteistä ja palaute sisäisistä koulutuksista on ollut hyvää. Työntekijät ovat tyytyväisiä siihen että vuosia toiminnassa olleet asiat on nostettu tällä tavalla esille ja henkilökunta saa tietoa organisaation toiminnasta muutenkin kuin puskaradion kautta. Myös ehdotuksia uusiksi aiheiksi alkoi nousta henkilökunnan ja esimiesten kautta. Toivottavasti hyvä malli jää organisaatioon elämään ja

joku ottaa siitä vastuun myös hankkeen jälkeen. Sisäinen koulutus on kuitenkin halpaa järjestää, koska organisaatiosta löytyy asiantuntijoita, jotka itse ovat kouluttautuneet ja perehtyneet asioihin. Järvi-Pohjanmaalla todettiin heinäkuussa 2013 MRSA-epidemia, jonka myötä ohjeistukset aseptiikasta ja käsihygieniasta korostuivat. Epidemia osui keskelle kiireisintä kesäloma-aikaa ja hanketyöntekijä toimi alkuun epidemiaselvittelyissä mukana. Myös erilaisten ohjeiden kokomainen ja henkilöstölle välittäminen, infotilaisuuksien materiaalin kokoaminen ja välittäminen kuuluivat työnkuvaan alussa. MRSA-epidemian vuoksi hygieniainfoja pidettiin eri yksiköissä Sairaalahygieniayksikön toimesta. Henkilökuntaa ohjeistettiin ja opastettiin tehostetusti. Hanketyöntekijä osallistui kutsuttuna MRSA-työryhmän palavereihin ja toimi sihteerinä työryhmän kokouksissa. MRSA-epidemia laantui hetkeksi, mutta jälleen aktivoitui tammikuussa 2014. Astman hoitokarttaa valmisteltiin astmahoitajan kanssa kevään 2014 aikana ja sen esittely tapahtuu syksyllä 2014. 24 7. Käytössä olevien tietojärjestelmien täysipainoinen hyödyntäminen esim. kutsujärjestelmän ja tekstiviestitoimintojen käytön systematisointi Osahankkeen tavoite : Sähköisiä alustoja kehitetään ja hyödynnetään. Järvi-Pohjanmaalla ei vielä ole käytössä tekstiviestitoimintoja, mutta kutsujärjestelmää ollaan käynnistämässä esim. silmänpohjakuvauksia ja suun terveydenhuoltoa varten Efficapotilastietojärjestelmän kautta. Puhelinpalvelussa on käytössä TELEQ-takaisinsoittojärjestelmä. eresptin uudistamisesta lähtee asiakkaalle Kelalta tekstiviesti, jos asiakas sitä haluaa. Effican kutsujärjestelmää koulutettiin kesäkuussa 2013 ja tarkoituksena on aloittaa kutsut esim. silmänpohjakuvauksissa. Tekniset taustat kutsuihin kuitenkin vielä uupuvat ja kutsujärjestelmän käyttöönotto viivästyi turhan pitkälle. Kevään 2014 kutsuja vielä tehtiin käsin, joka on diabeteshoitajille liian paljon hukka-aikaa nykyisenä tietojärjestelmien aikana. Kutsujärjestelmää, kutsukirjeitä ja kutsutoimintoja käytiin läpi suun terveydenhuollon vastaavan hoitajan kanssa, sillä heillä oli kokemusta asiasta. Ongelmaksi muodostui se, että silmänpohjakuvausten ajanvarauskirjat olivat sairaanhoitopiirin organisaation kirjoja ja niille kutsujen tekemiseen puuttui taustalta luvat. Asian selvittely jäi kesken. Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin alue liittyy Hyvis-portaaliin, jonka kautta omahoidon ja asiakkaan sähköiset palvelut siirtyvät ison askeleen eteenpäin. Asiakkailla on mahdollisuus vuorovaikutteiseen viestinvälitykseen sähköisen järjestelmän kautta. Hanke on alkamassa ja sen hyödyt saadaan esiin vasta tulevina aikoina. Hanketyöntekijä on mukana oman Järvi-Pohjanmaan perusturvan edustajana.

25 8. Noudatetaan sovittuja käytäntöjä kirjaamisessa Järvi-Pohjanmaa siirtyi 1.1.2013 Pegasos-potilastietojärjestelmästä Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin Effica-potilastietojärjestelmään. Potilastietojärjestelmä toimii etätyöpöytäyhteydessä sairaanhoitopiiriin ja käyttöönotossa jouduttiin ratkaisemaan alkuvuodesta useita ongelmia ja yhteys ei kaikilta osin toiminut ihanteellisella tavalla. Potilastietojärjestelmä toimi hitaasti ja työn tekemiseen varattu aika ei kaikilta osin riittänytkään suunnitellusti. Tietojärjestelmän vaihto oli kaiken kaikkiaan erittäin haasteellinen kaikille työntekijöille, sillä koulutus koettiin vähäiseksi ja käyttöoton tukea oli vähän. Työntekijät olivat erittäin kuormittuneita ja muu kehittämistoiminta seisahtui. Informaation ja tiedon tulvassa muuta uutta ei kyetty enempää vastaanottamaan loppuvuodesta 2012 sekä tammi-huhtikuussa 2013. Terveys- ja hoitosuunnitelmia oli Pegasos-ohjelmassa tehty tiivistelmä-lomakkeelle. Efficassa lomaketta ei otettukaan käyttöön ja ohjeistusta ei siten ollut. Sairaanhoitopiirin ohjelman myötä kirjaamiskäytäntöjä ja otsikointeja on suunniteltu potilastiedon arkistoa silmällä pitäen, joten kaikista ylimääräisistä ja tulevaisuudessa käyttämättömistä lomakkeista luovuttiin tässä vaiheessa. Hanketyöntekijä laati työntekijöille yksityiskohtaisen ohjeen terveys- ja hoitosuunnitelman teosta ja sisällöstä. Tämä ohjeistus jaettiin työntekijöille aina informaatiotilaisuuden yhteydessä. Hanketyöntekijät laativat potilastietojärjestelmään testi-potilaalle esimerkinomaiset terveys- ja hoitosuunnitelmat. Organisaation taustoihin tehtiin omat fraasit terveys- ja hoitosuunnitelmille. 18.2.2014 Effican päivityksen yhteydessä saatiin HOITOS-lomake käyttöön ja tähän ohjeistettiin henkilökuntaa tekemään sekä terveys- ja hoitosuunnitelmat että hoito- ja palvelusuunnitelmat. HOITOSlomake ei mene Kanta-arkistoon. Hanketyöntekijä osallistui avohoidon osastonhoitajan kanssa alueelliseen kirjaamistyöryhmään. Ehdotuksia omasta organisaatiosta asiantuntijahoitajien vastaanoton fraaseihin kerättiin esim. astma-, diabetes-, reuma-, muisti-potilaiden kirjaamisesta. Oios-hankkeen myötä fraasit saatiin hoitotyön yhteenvetoon. Efficaan siirtymisen yhteydessä otettiin hoitajien käyntien kirjaamisessa käyttöön käyntisyyn ICPC2 koodi. Lääkäreiden täytyy vastaavasti jokaisesta käynnistä kirjata vähintään yksi ICD 10 diagnoosi. Asetuksiin käyntisyyn tai diagnoosin kirjaaminen asetettiin pakolliseksi. Spat-koodien käyttöä ei vielä alkuvuodesta voitu aloittaa, sillä uuden ja opeteltavan tiedon tulva oli valtaisa. Spat- koodeista valittiin pienellä työryhmällä (osastonhoitaja, sairaanhoitaja, hanketyöntekijä) omaan organisaatioon vain osa käyttöön sairaanhoitajan vastaanoton ja ensiavun käynteihin. Kirjaamisen ja tilastoinnin runsauden katsotaan vievän aikaa perustyöstä eli potilaiden hoitamisesta. Avohilmoon siirtyminen toi käyntisyyt myös julkisesti nähtäväksi thl:n sivuston kautta toukokuussa 2013 (www.thl.fi ). Kirjaamisessa ja tilastoinnissa voi kuitenkin nähdä uuden järjestelmän tuoman hankaluuden ja tilastointi ei ole täysin luotettavaa osaamispuutteiden ja tilastointiin liittyvien viimeisteltyjen hienosäätöjen puuttumisten vuoksi. Tilastoinnin tarkentamisella voidaan kuitenkin saada paljon tietoa organisaation päätöksenteon tukesi. Ohjeistuksia eri tilanteiden kirjaamisen yhtenäistämiseksi ja tilastoimiseksi on vielä syytä tarkentaa. Palveluvalikoiman näkyminen asiakkaille on kotisivujen kautta hieman haasteellista. Asiakkaan on palautteiden mukaan hankala löytää tarvitsemaansa tietoa otsikointien sekavuuden vuoksi Järvi-

Pohjanmaan sivustoilta. Sivujen päivittäminen on jokaisen toimialueen esimiehen vastuulla niissä puitteissa mitä ohjelma tarjoaa. Sivustojen päivittämiseen on kiinnitetty huomiota ja tietoa lisätään / muutetaan aktiivisemmin kuin ennen. Asiakkaat etsivät tietoa yhä enemmän internetin kautta, joten tämän kanavan toimivuus on tärkeää ja kannustaa omatoimisuuteen. Hyvät internet-sivut ja palveluvalikoiman esilläolo vähentävät puhelinyhteydenottoja ja puheluiden siirtämistä paikasta toiseen. Uusia kotisivuja on kehitetty ja tarkoitus on uudistaa koko perusturvan kotisivun rakenne ja selkeyttää sisältöä. Datanomi siviilipalveluksessa tekee kotisivuja. Palveluvalikoimaa asiakkaalle lisättiin Järvi-Pohjanmaan verkkosivuille omahoito-palkin avulla. Tänne on koottu omahoitolomake, verenpaineen kotimittausohje sekä lääkelista tulostettavaksi. 26 Kuva 4. Järvi-Pohjanmaan verkkosivujen Omahoito

27 9. Viestintä Potku2 hankkeessa viestintä Järvi-Pohjanmaalla on tapahtunut info- ja opetustilaisuuksissa sekä muun toiminnan yhteydessä hanketyöntekijän liikkuessa eri toimipisteissä. Jalkatyö on ollut tärkeä osa sisäistä viestintää. Myös vastaanoton palavereissa on informoitu hankkeeseen liittyviä ajankohtaisia asioita. Lehtikirjoitus Järviseudun sanomissa ikihyvä-ryhmän tukemasta elämänmuutoksesta (liite 7) ja lehtikirjoitus Ilkassa Soinin messuista (liite 8) olivat potku2:een liittyviä julkaisuja. Potku-hanke ja elintaparyhmät olivat aiheena perusturvan lehdistötilaisuudessa ja siitä julkaistiin juttu Torstai-lehdessä ja Järviseutu-lehdessä (Kuva 5 ja 6). Kuva 5. Torstai-lehti 6.2.2014

28 Kuva 6. Järviseutulehti 13.2.2014 10. Verkostoituminen Pohjanmaan potkun hanketyöntekijät ovat verkostoituneet hyvin ja tapaamisia on ollut vähintään kerran kuukaudessa. Lisäksi on ollut videoneuvottelukokouksia. Hankkeen sisällä on jaettu materiaalia ja ohjeita ja keskusteltu eri organisaatioiden toimintatavoista pitkäaikaissairaiden hoidossa. Hanketyöntekijät ovat avanneet omien organisaatioiden toimintatapoja myös muille hanketyöntekijöille ja kokemuksien jakaminen on ollut hyvin antoisaa. Keskusteluissa voi havaita ne organisaatiot, joissa hoidon laatuun on järjestelmällisesti kiinnitetty huomiota ja hoidon sisältöä mietitään moniammatillisesti sekä

starndardoidaan ja jalkautetaan käytäntöön. Hoitotyön johdon rooli näissä organisaatioissa korostuu ja sen puute näkyy selkeästi Järvi-Pohjanmaalla, jossa ei ole nimettyä hoitotyön johtajaa. Hoitotyötä koordinoivan johdon uupuminen on terveydenhuollossa erittäin suuri puute, joka näkyy sekä laadullisena että toiminnallisena sekavuutena. Hoitohenkilöstölle tämä on ollut selvillä jo vuosia. Verkostoitumisen hyöty tuo myös murhetta oman organisaation toiminnan puutteista. Muut alueen Kaste-hankeet ovat käyneet esittäytymässä Potkun hanketyöntekijöiden kokouksissa. Etelä- Pohjanmaan Kaste-hankkeiden yhteinen foorumi pidettiin 29.5.2013. 29 Kuva 7. Pohjanmaan potkun hanketyöntekijät Jussin tuvalla Lapualla11.12.2013 11. Talous Järvi-Pohjanmaalla hanketyöntekijöiden palkkavaraus on 1,2 työntekijälle. Kustannuksiin on varattu marrasjoulukuulle (2012: 7700, vuodelle 2013: 51 400 ja vuodelle 2014: 25 700 ) yhteensä 84 800. Järvi- Pohjanmaan omarahoitusosuus on (2012: 1485, 2013: 9500 ja 2014: 5650 ) yhteensä 16 635. Hankehallinnon kuluihin on varattu (2012 500, 2013: 3040 ja 2014: 2540 ) yhteensä 6080. Marras-joulukuussa 2013 hanketyöntekijöitä oli sovittu 1,2. Vuoden 2013 alusta on ollut 0,9 hanketyöntekijää ja toista hanketyöntekijää ei ole saatu. Muita kustannuksia on tullut eniten matkakuluista, sillä kokoukset Seinäjoella tekevät n. 150 km matkan ja kokouksia on vähintään kerran kuukaudessa.

Matkakuluihin on varattu potku 2:n budjetissa Järvi-Pohjanmaalla 2013 484, jonka ylittävältä osalta organisaatio vastaa kustannuksista. Tämä osuus on väistämättä ylittynyt pitkän välimatkan vuoksi. Tulostus ja atk-kustannuksiin on mennyt jonkin verran, samoin messutuotteiden hankintaan. 30 12. Liitteet: 1. Hoito- ja palvelusuunnitelma, kotihoito ja asumispalvelut 2. Asiakassuunnitelma, erityispalvelut 3. Omaishoidon hoito- ja palvelusuunnitelma 4. Kotiutustiimin palvelutarpeen arviointi 5. Osastojakson hoitosuunnitelma 6. T2D ohje asiakkaalle 7. T2D ohje ammattilaiselle 8. Lehtikirjoitus Järviseudun sanomissa ikihyväryhmäläisestä 9. Lehtikirjoitus Ilkassa messuista 10. Olet oman hoitosi asiantuntija-esite 11. Perusturvan esite 12. Hoitotyön yhteenveto, Effica-fraasit

31 Liite 1. Kotihoidon ja asumispalveluiden yhdistetty terveys-, hoito- ja palvelusuunnitelma sivu 1/2 Hoitosuunnitelma Hoito- ja palvelusuunnitelma Laaditaan yhdessä asiakkaan ja omaisten kanssa kotihoidossa ja asumispalveluissa / Hoitosuunnitelman päivitys Esitiedot Asuminen ja asunnon varustus, Kotieläimet Lähiomaiset / yhdyshenkilöt / asioidenhoitaja / edunvalvoja Aiemmat sairaudet Kooste sairauksista Hoidon tarve Yhdessä asiakkaan kanssa tunnistetut tarpeet Yksi tai useampi asiakkaan tunnistama terveys-, muisti-, toimintakykyongelma Millaisissa asioissa asiakas tarvitsee apua? Hoidon tavoitteet Asiakkaan määrittämät odotukset ja tavoitteet Mihin kotikäynnillä / hoivalla pyritään? Omien voimavarojen / toimintakyvyn ylläpitäminen Suunnitelma HOIDON TOTEUTUS JA KEINOT Asiakkaan omat voimavarat ja keinot tavoitteiden saavuttamiseksi Omaisten antama apu Hoito-, auttamis- ja kuntoutustoimet Rajoitteet: Palvelut / käyntipäivät ja niiden sisältö Hoitotahto (lisätään riskitietoihin) Akuuttitilanteiden hoito (yhdessä lääkärin kanssa neuvottelu / päätös) Elämän loppuvaiheen hoito TUKI, SEURANTA JA ARVIOINTI Apuvälineet, Apuvälinelainat Tukipalvelut (Asiointi, Ateriapalvelu, Kylvetyspalvelu, Turvapuhelinpalvelu, Muut turvahälyyttimet, Päiväkeskus, Intervalli- ja kuntoutusjaksot, Yksityinen siivous- ja hoitopalvelu) Kontrollit (esim. lab. tms.) Seuranta- / arviointivälit Etuudet Eläkkeensaajan hoitotuki (perus/korotettu/ylin) Asumistuki Omaisen saama omaishoidon tuki

32 Liite 1. Sivu (2/2) Hoitotyön toiminnot Aistitoiminta Näkö, kuulo ym. aistit Hoitotyön toiminnot Aktiviteetti Liikkuminen, Vireystila, Asiointi, Viriketoiminta Kodin askareet, Kotiympäristön hallinta Uni Hoitotyön toiminnot Elämänkaari Elämänhistoria: vakaumus, arvot, tavat, tottumukset, rutiinit Hoitotyön toiminnot Erittäminen Wc-käynnit: wc:hen meno, pöntölle istuminen ja nousu, pyyhkiminen, vesihanan käsittely, pidätyskyky, vaipat Hoitotyön toiminnot Kudoseheys Ihon / haavojen ennaltaehkäisy ja hoito Jalkojen kunto / hoito Hoitotyön toiminnot Lääkehoito Lääkkeiden otto, korvattavat lääkkeet, lääkkeiden säilytys, lääkehuolto, reseptit Hoitotyön toiminnot Psyykkinen tasapaino Muisti, mieliala, vuorovaikutus, puheen ymmärtäminen Hoitotyön toiminnot Päivittäiset toiminnot Pukeutuminen, Peseytyminen, Suuhygienia Hoitotyön toiminnot Ravitsemus Ruokavalio, Ateriointi, Ruoanvalmistus Testaus- ja arviointitulokset MMSE MMSE testin tulos Lisätietoja Kotihoidon työkohteen arviointi Suunnitelman laatijat / vastuuhenkilö / yhteystiedot Päiväys Allekirjoitukset

33 Liite 2. Asiakassuunnitelma, Erityispalvelut (Effica-fraasit) PAI (Päihdetyö), MTHOI (Mielenterveyden hoitotyö) Hoitosuunnitelma Asiakassuunnitelma Palvelun järjestämistä ja toteuttamista koskeva suunnitelma. Laaditaan yhdessä asiakkaan ja / tai hänen läheisensä kanssa. Esitiedot YHTEYSTIEDOT: AMMATTI: LÄHIOMAINEN / YHDYSHENKILÖ: ASUMISMUOTO: ASIOIDENHOITAJA / EDUNVALVOJA: Aikaisemmat hoito- ja palvelusuhteet Etuudet (Esitiedot) Toimeentulo Eläke Eläkkeensaajan hoitotuki (perus/korotettu/ylin) Asumistuki Muut etuudet Aiemmat sairaudet (Esitiedot) Kooste sairauksista / diagnooseista Hoitotyön toiminnot Lääkehoito Lääkelista liitteenä Lääkehoidosta vastaava Hoidon tarve Nykytila Psyykkisen, fyysisen ja sosiaalisen palvelutarpeen kartoitus Yksi tai useampi asiakkaan tunnistama terveys- tms. ongelma Hoidon tavoitteet Muutos terveydentilassa ja toimintakyvyssä, mihin hoidolla / palvelulla pyritään Asiakkaan omat toiveet ja tavoitteet ( lyhyen ja pitkän aikavälin tavoitteet) Suunnitelma (Suunnitelma/pohdinta) HOIDON / PALVELUN TOTEUTUS, KEINOT JA SOPIMUKSET: Asiakkaan omat voimavarat ja keinot Hoito- ja kuntoutustoimet Palvelut ja niiden sisältö TUKI, SEURANTA JA ARVIOINTI: Tukipalvelut Kontrollit Seuranta- ja arviointivälit Lisätietoja Vastuuhenkilöt: Päiväys: Allekirjoitukset:

34 Liite 3. Omaishoidon hoito- ja palvelusuunnitelma (Effica-fraasit) Hoitosuunnitelma Omaishoidon hoito- ja palvelusuunnitelma Omaishoidon tuesta annetun lain mukaan omaishoidon tuesta laaditaan yhdessä hoidettavan ja omaishoitajan kanssa hoito- ja palvelusuunnitelma. Suunnitelmaan kirjataan omaisen antama hoidon määrä ja sisältö, muut hoidettavalle annettavat tarpeelliset hoitotyötä tukevat palvelut. Esitiedot *Hoidettavan nimi, henkilötunnus, osoite *Omaishoitajan nimi / suhde hoidettavaan / osoite / puhelinnumero *Hoidettavan muut yhteyshenkilöt / hoitoon osallistuvat henkilöt / yhteystiedot Etuudet * Eläkkeensaajan hoitotuki (perus / korotettu / ylin) *Asumistuki Testaus- ja arviointitulokset MMSE *MMSE testin tulos *RAVA Hoidon tarve *Hoidon tarpeen aiheuttavat ongelmat pääpiirteissään *Yhdessä asiakkaan kanssa tunnistetut tarpeet *Yksi tai useampi asiakkaan tunnistama terveys-, muisti-, toimintakykyongelma *Millaisissa asioissa asiakas tarvitsee apua? *Hoidon tarve yöllä *Lääkehoidon toteutus *Ruokailu *Pukeutuminen, henkilökohtainen hygienia, peseytyminen *Liikkuminen, ulkoilu Suunnitelma/pohdinta HOIDON TOTEUTUS JA KEINOT * Omaishoitajan antaman hoivan määrä ja sisältö TUKI, SEURANTA JA ARVIONTI *Apuvälineet *Tukipalvelut (Ateriapalvelu, Turvapuhelin, Päivätoiminta, muut palvelut) *Kotihoito HOIDON JÄRJESTÄMINEN HOITAJAN VAPAAN JA MUIDEN POISSAOLOJEN AIKANA *Järjestämistapa, palvelut, lakisääteinen vapaa, muut poissaolot, äkilliset tilanteet Lisätietoja *Omaishoitajan terveydentila / näkemys omasta terveydentilastaan *Hoitajan arvio jaksamisesta omaishoitajana *Kotikäynnin pvm *Seuraava kotikäynti *Perusturvan yhteyshenkilö /puhelinnumero *Päiväys *Allekirjoitukset

35 Liite 4. Kotiutustiimin palveluntarpeen arviointi (Effica-fraasit) Käynti Ensikäynti Kartoituskäynti asiakkaan luona. Kartoituskäynnillä mukana kotiutustiimistä KÄYNNIN SYY LÄHIOMAINEN / YHDYSHENKILÖ ASUMINEN *Asunnon kunto *Asunnon varustus *Asumisturvallisuus Apuvälineet Asiakkaan käytössä olevat apuvälineet Hoitotyön toiminnot Aktiviteetti FYYSINEN TOIMINTAKYKY Asiakaan näkemys omasta toimintakyvystä. (arjen askareet, asiointi, ruokahuolto, henkilökohtainen puhtaus) Asiakkaan näkemys omasta terveydentilastaan, sairauksista ja omahoidosta. Asiakkaan liikkumiskyky Nukkuminen Hoitotyön toiminnot Aistitoiminta Näkö, kuulo Hoitotyön toiminnot Elämänkaari Vakaumus, arvot Hoitotyön toiminnot Erittäminen Hoitotyön toiminnot Kanssakäyminen Sosiaalinen verkosto Hoitotyön toiminnot Lääkehoito Hoitotyön toiminnot Psyykkinen tasapaino Mieliala, Elämänasenne, tulevaisuuteen suhteutuminen Hoitotyön toiminnot Päivittäiset toiminnot Pesetyminen, pukeutuminen Hoitotyön toiminnot Ravitsemus Hoitotyön toiminnot Selviytyminen Kodin ulkopuoliset harrastukset, mihin haluaisi osallistua Selviääkö omilla tuloilla elämisen kustannuksista? Selviääkö itse raha-asioiden hoitamisesta tms. Hoitotyön toiminnot Turvallisuus Kokeeko olonsa turvalliseksi. Matot, palohälyyttimet, kynnykset, portaat Turvapuhelin Terveyteen vaikuttavat tekijät Päihteiden käyttö Tupakointi Testaus- ja arviointitulokset MMSE Etuudet Eläkkeen saajan hoitotuki Asumistuki Onko tarvetta etuuksiin Hoitotyön toiminnot Jatkohoito Asiakkaan hoidon ja palvelun tarve ja tavoitteet

36 Liite 5. Vuodeosaston hoitojakson suunnitelma Hoitosuunnitelma Osastojakson hoitotyön suunnitelma Tulotilanne Aiemmat sairaudet Hoidon tarve Hoidon tavoitteet Määritellään hoidon tavoitteet potilaan näkökulmasta. Hoidon tarve Esitiedot ASUMINEN: PALVELUT: LÄHIOMAINEN: AISTIT: APUVÄLINEET: (silmälasit, proteesit, kuulolaite) VATSAN TOIMINTA: VIRTSAUS: LIIKKUMINEN: RUOKAVALIO/RAVITSEMUS: OMAT VOIMAVARAT: Määräykset

37 Liite 6. Tyypin 2 Diabeteksen (T2D) riskitestin tulokset (Asiakkaille) Sait testissä < 7 pistettä Sait testissä 7 14 pistettä Sait testissä > 15 pistettä Sait testissä yli 20 pistettä: Riskisi sairastua tyypin 2 diabetekseen on pieni. Arviolta 1/100 sairastuu 10 v. kuluessa. Riskisi sairastua tyypin 2 diabetekseen on kohonnut: arviolta 1/6 sairastuu 10 v. kuluessa Riskisi sairastua tyypin 2 diabetekseen on suuri: arviolta 1/3 sairastuu 10 v. kuluessa Pohdi liikunta- ja ruokatottumuksiasi ja kiinnitä huomiota painoosi estääksesi diabeteksen kehittymistä. Näytä riskipistetestiä hoitohenkilökunnalle saadaksesi lisäneuvoja. Elintaparyhmässä saat tukea ja eväitä omahoitoon Riskisi sairastua tyypin 2 diabetekseen on hyvin suuri: arviolta 1/2 sairastuu 10 v. kuluessa Hakeudu ensi tilassa terveyden- tai sairaanhoitajan tai työterveyshoitajan vastaanotolle verensokerin mittaukseen (sekä paastoarvo että sokerirasituksen tai aterian jälkeinen arvo) mahdollisen oireettoman diabeteksen toteamiseksi. JATKO-OHJEET DIABETEKSEN RISKITESTISSÄ 15 PISTETTÄ TAI ENEMMÄN SAANEELLE TAI MUUTOIN KORKEASSA SAIRASTUMISRISKISSÄ (sydän- tai valtimotauti, raskausdiabetes, kohonnut paastosokeri tai heikentynyt sokerinsieto) OLEVALLE. Tyypin 2 diabetes ei alkuvaiheessa yleensä aiheuta mitään oireita. Mitä voi tehdä sairastumisriskin pienentämiseksi? Testissä saamasi pistemäärä kertoo riskisi sairastua tyypin 2 diabetekseen seuraavan kymmenen vuoden aikana. Et voi vaikuttaa ikään, etkä perinnölliseen alttiuteen. Sen sijaan muut diabetekselle altistavat tekijät: liikapaino, vatsakkuus, vähäinen liikunta, ruokatottumukset ja tupakointi ovat omia valintojasi. Elämäntapoihin liittyvillä valinnoilla voit joko kokonaan ehkäistä tai ainakin siirtää tyypin 2 diabetesta mahdollisimman myöhäisiin vuosiin. Jos suvussasi on diabetesta, ole erityisen tarkka siinä, että paino ei pääse vuosien mittaan nousemaan. Erityisesti vyötärönmitan kasvaminen lisää riskiä. Kohtuullinen ja säännöllinen liikunta laskee diabetesriskiä. Kiinnitä huomiota ruokavalioon: nauti päivittäin runsaasti kuitupitoisia viljatuotteita ja kasviksia. Jätä pois ylimääräiset kovat rasvat ja suosi pehmeitä kasvirasvoja. Tukea elintapojen muuttamiseen Elintapojen muuttamiseen voit saada yksilö- tai ryhmäohjausta. Elintaparyhmä tarjoaa asiakkaille ohjattua terveyttä ja hyvinvointia edistävää toimintaa sekä antaa eväitä asiakkaille omahoitoon. Ryhmä sopii niille asiakkaille, joilla on ylipainoa, lisääntynyt riski sairastua tyypin 2 diabetekseen, kohonnut verenpaine tai kohonneet veren rasva-arvot. Elintapaohjausryhmässä asiakas asettaa henkilökohtaiset tavoitteet elintapojensa muuttamiseksi. Tarkoituksena ovat ruoka- ja liikuntatottumusten muutokset pienin askelin. Ryhmä toimii keskustellen ja tarjoaa tukea ja keinoja elintapamuutoksen toteuttamiseen. Ryhmän käytyään asiakas on muuttanut elintapojaan terveellisempään suuntaan. Ryhmää ohjaa hoitajatyöpari. Elämäntaparyhmään otetaan mukaan kerrallaan 10-12 asiakasta. Ryhmä kokoontuu puolen vuoden aikana 7 kertaa, joista kukin tapaaminen kestää 1½-2 tuntia kerrallaan. Kokoontumiset järjestetään yleensä arkipäivinä virka-aikana. Järvi-Pohjanmaalla elintaparyhmään pääsee mukaan ottamalla yhteyttä oman terveyskeskuksen vastaanotolle. Ryhmä alkaa n. puolen vuoden välein. Ryhmänohjaaja ottaa asiakkaaseen yhteyttä puhelimitse tai kirjeellä. Tyypin 2 diabetes on vakava sairaus tyypin 2 diabetekseen liittyy valtimotaudin vaaratekijöiden kasauma kyse on aineenvaihduntahäiriöstä, jossa yleensä sekä insuliinihormonin vaikutus on heikentynyt että sen eritys on häiriintynyt -> näiden seurauksena verensokeri alkaa nousta vähitellen tyypin 2 diabetes on usein osa ns. metabolista oireyhtymää (MBO), jolle keskivartalolihavuus eli omenavatsaisuus, kohonnut verenpaine, koholla oleva verensokeri ja epäedulliset veren rasva-arvot ovat tyypillistä

oikeilla valinnoilla itse kukin voi ehkäistä myös monia liitännäissairauksia: valtimotauteja (esimerkiksi sepelvaltimotautia ja aivohalvauksia), jalkojen kiusallisia verenkiertohäiriöitä, erektiohäiröitä (seksuaalisuuteen/ potenssiin liittyviä häiriöitä), munuais- ja silmäsairauksia Terveellinen ruokavalio on tärkeä osa hoito ( http://www.pienipaatospaivassa.fi/etusivu ) Pieni Päätös Päivässä (=PPP) eli vähän muutoksia kerrallaan ja kilo kilolta pikkuhiljaa on oiva nyrkkisääntö erityisruokaa ei tarvita ja ihmedieetit eivät yleensä johda pysyvään tulokseen 3-4 tunnin välein toistuvat kasvispainotteiset ateriat ovat avain terveelliseen ruokavalioon, käytä lautasmallia vähän rasvaa, vähän suolaa ja runsaasti kuitua on suositeltavaa kaikille kasviksia puoli kiloa päivässä; jaa hedelmät, marjat, vihannekset, juurekset ym. tasaisesti eri aterioille kuitu täyttää vatsaa ja pitää olon kylläisenä leivänpäällisistä (juustot ja leikkeleet) kertyy herkästi energiapommi; leipä sinänsä on varsin kevyttä syötävää on tärkeää oppia tunnistamaan kova piilorasva ja välttämään/ vähentämään sitä sydänmerkki opastaa rasvan laadun ja määrän sekä suolan (natriumin) kannalta parempiin valintoihin sokeri on niin sanottua tyhjää energiaa, myös välipalat lasketaan aterioiksi janojuomiksi sopivat vesi ja vähänatriuminen kivennäisvesi, alkoholijuomissa on paljon energiaa 38 Painonhallinta lihomiselta välttyy, kun syö kulutuksen mukaan. Kun haluaa laihtua, pitää kuluttaa enemmän kuin syödä jo 5-10 % painonlaskulla on myönteisiä vaikutuksia rasvakudoksen kertyminen vyötärölle ja vatsaonteloon (omenalihavuus) on sydän- ja verisuonitautien kannalta haitallisempaa kuin lantion ja reisien alueella oleva rasva (päärynälihavuus) vähemmän rasvaa ruoassa = vähemmän kaloreita aterialla 500 kcal vähemmän päivässä on 0,5 kg painonpudotus viikossa vyötärönympärys on helppo keino seurata omenavatsaisuutta: naiset < 80 cm, miehet < 94 cm painon arvioinnissa käytetään painoindeksiä: (http://www.sydanliitto.fi/painoindeksi ) jos painoindeksi on > 30, painon pudottaminen on erittäin tärkeää Liikunta osaksi elämää (http://www.ukkinstituutti.fi/ammattilaisille/terveysliikuntasuositukset ) nauti liikkumisen tuomasta hyvästä olosta, unohda suorituspaineet jo puoli tuntia liikuntaa päivässä vaikkapa 10 minuutin jaksoissa on terveyden kannalta merkityksellistä liikunta lisää lihasmassaa ja vähentää rasvan osuutta -> merkittävä vaikutus laihdutustuloksen ylläpitämisessä kohtuullinen kuormitus kannattaa: H (hengästyttää) + PPP (pitää pystyä puhumaan) arkiliikunnalla voi aloittaa kunnon kohotuksen, täsmäliikunta on tehokasta painonhallinnan kannalta Tupakointi on erityisen vaarallista (http://www.stumppi.fi ) tupakointi yhdessä ylipainon kanssa lisää diabetesriskiä entisestään tupakka on voimakas päihde ja tarvitset paljon tahdonvoimaa tupakoinnin lopettamiseen tupakointi aiheuttaa syöpäsairauksia ja keuhko-oireita, on erittäin haitallista sydämelle ja verisuonille (verenpaine nousee, syke tihenee, verisuonet supistuvat ja kalkkeutuvat) tupakansavun ainesosat altistavat tulppasairauksille, potenssi heikkenee, ihon kunto kärsii lopettamisen jälkeen (2-12vk) elimistösi verenkierto paranee (verenpaine ja syke laskevat, haistat ja maistat voimakkaammin, hengität helpommin ja olet vireämpi) => tupakoinnin lopettaminen kannattaa aina Lisätietoa löytyy: www.diabetes.fi www.pienipaatospaivassa.fi www.sydanliitto.fi www.sydanmerkki.fi

39 Liite 7. T2D riskitesti ammattilaiset (sivu 1/2) T2D RISKITESTI : http://www.diabetes.fi/diabetestietoa/diabeteksen_ehkaisy/riskitesti Täytetään RISKITESTI-LOMAKE > 45 v. (nuoremmilta harkinnan mukaan) terveystarkastuksen yhteydessä TTH, Papa-seulonnat, Hoitajan vastaanotto, vuositarkastus, osastojakso, vastaanotolle ilmoittautuminen *RISKIPISTEET Efficaan (Mittarit: T2D / Tarkennin: riskipisteet) <7 p sairastumisriski pieni 1/100 sairastuu 10 v. kuluessa 7-14 p sairastumisriski kohonnut 1/6 sairastuu 10 v. kuluessa >15 p sairastumisriski suuri - 1/3 sairastuu 10 v. kuluessa EI TOIMENPITEITÄ Ohjaus hoitajan vastaanotolle Tilataan laboratoriokokeita: >20 p sairastumisriski hyvin suuri - 1/2 sairastuu 10 v. kuluessa LYHYT ELINTAPAOHJAUS *Tuijota omaan napaasi-opas *Sydämesi hyvinvointi-esite, *Valinnat kohdalleen-lehtinen *Ohjataan tarvittaessa elintaparyhmään Riskipisteet kirjataan Efficaan (Otsikko: Mittarit: T2D). Annetaan riskitestilomake asiakkaalle, johon merkintä: 3-v. kuluttua uusi täyttö RASKAUSDIABETES 1 v. kuluttua synnytyksestä ellei lähetettä synnytyssairaalasta *Sokerinrasituskoe + muut lab.kokeet (ÄNLA th ohjelmoi jälkitarkastuksen yhteydessä) Elintapaohjausryhmä (IKIHYVÄRYHMÄ) Pt-Gluk-R (Sokerirasitus), Lipidit, HbA1c Huomioi myös muut sairaudet ja niiden vaatima seuranta. (Jos otettu vuoden sisällä, ei tarvitse ottaa) Hoitaja antaa soittoajan asiakkaalle Jos sokerinrasituksessa ilmenee *IFG, Kohonnut paastosokeri (paastoarvo 6.1-6.9 mmol/l ) *IGT, heikentynyt glukoosinsieto (kahden tunnin arvo 7,8 11,0 mmol/l) tai *NORMAALI Normaali glukoosin paastoarvo (4-6 mmol/l) ja kahden tunnin arvo < 7,8 mmol/l ASIAKAS OHJATAAN ELINTAPAOHJAUKSEEN TAI RYHMÄÄN. *Tuijota omaan napaasi-opas *Sydämesi hyvinvointi-esite, *Valinnat kohdalleen-lehtinen *Mikä nyt neuvoksi-lehtinen 1-v. kuluttua fp-gluk, lipidit, HbA1c (huomioi muut sairaudet) 3-v. kuluttua sokerirasitus JOS SOKERIRASITUKSEN PERUSTEELLA DIABETES paasto 7 mmol/l kahden tunnin arvo > 11 mmol/l DIABETESHOITAJAN VASTAANOTTO

40 Liite 7. sivu 2/2 Korkean riskin potilaan tunnistaminen (ammattilaisille) Potilaat, joilla - on sairastettu sydän- tai valtimotautitapahtuma - on tai on ollut aiemmin raskausdiabetes tai - on jo todettu diabetes tai heikentynyt sokerinsieto, eivät tarvitse enää riskitestausta, koska he ovat jo aiemman sairaustaustansa perusteella korkean riskin potilaita. Toisin sanoen heidän sairastumisriskinsä tyypin 2 diabetekseen on suuri eli arviolta joka kolmas sairastuu tyypin 2 diabetekseen seuraavan kymmenen vuoden aikana. Hoidonohjaus Järvi-Pohjanmaan perusturvan hoitohenkilöstöllä tulisi olla perusvalmiudet riittävään, edes minimitasoiseen, suulliseen ja kirjalliseen hoidonohjaukseen potilaan riskitestissä saaman pistemäärän mukaisesti. Annettavan perusohjauksen sisältö on mahdollisimman selkeä ja yksinkertainen, jotta ohjauksen voisi toteuttaa muun hoidon yhteydessä. Tarkoituksena ei ole eriyttää neuvontaa aikaa vieväksi, erilliseksi tapahtumaksi potilaan muusta kokonaishoidosta. Hoidon jatkuvuuden turvaaminen eli riskitestatun potilaan jatkohoitoon ohjaaminen tulisi kuitenkin olla ensisijainen pyrkimys ja vähimmäisvaatimus. Elintapaohjaus on Käypä hoito-suositusten mukainen ensisijainen hoitomuoto kohonneeseen diabetesriskiin. Asiakkaalle tarjotaan ja suositellaan mahdollisuutta osallistua elintaparyhmään. Diabeteksen riskitestauksen ja annetun ohjauksen toteutuminen tulee kirjata Effican hoitokertomusosioon (Otsikko: Mittari Koodi: T2D Tarkennin: Diabetesriskipisteet). Elintaparyhmä (Ikihyvä) Elintaparyhmä tarjoaa asiakkaille ohjattua terveyttä ja hyvinvointia edistävää toimintaa sekä antaa eväitä asiakkaille omahoitoon. Ryhmä sopii niille asiakkaille, joilla on ylipainoa, lisääntynyt riski sairastua tyypin 2 diabetekseen, kohonnut verenpaine tai kohonneet veren rasva-arvot. Elintapaohjausryhmässä asiakas asettaa henkilökohtaiset tavoitteet elintapojensa muuttamiseksi. Tarkoituksena ovat ruoka- ja liikuntatottumusten muutokset pienin askelin. Ryhmä toimii keskustellen ja tarjoaa tukea ja keinoja elintapamuutoksen toteuttamiseen. Ryhmän käytyään asiakas on muuttanut elintapojaan terveellisempään suuntaan. Ryhmää ohjaa hoitajatyöpari. Elämäntaparyhmään otetaan mukaan kerrallaan 10-12 asiakasta. Ryhmä kokoontuu puolen vuoden aikana 7 kertaa, joista kukin tapaaminen kestää 1½-2 tuntia kerrallaan. Kokoontumiset järjestetään yleensä arkipäivinä virka-aikana. Ryhmään osallistuneilta asiakkailta vaaditaan vaitiolosuostumusta ryhmässä käytyihin keskusteluihin, jotta kaikilla ryhmäläisillä säilyy luottamus eikä ryhmän asiat joudu ulkopuolisten korville. Järvi-Pohjanmaalla elintaparyhmään pääsee mukaan ottamalla yhteyttä oman terveyskeskuksen vastaanotolle. Ryhmä alkaa n. puolen vuoden välein. Alajärvellä ryhmiin ohjaus: neuvovan hoitajan ovessa muovitasku, johon laitetaan asiakkaan nimi ja puhelinnumero. Ryhmänohjaaja ottaa asiakkaaseen yhteyttä puhelimitse tai kirjeellä. Ikihyväkouluttajat Järvi-Pohjanmaalla: Sari Laitila, Inkeri Kungas, Leea Lapinkorpi, Kirsi Liukkonen, Virpi Salmenautio, Tanja Katajamäki, Sari Kamppinen, Riikka Orava, Marja-Terttu Akonniemi, Virpi Salo Esitteitä ohjauksen tueksi: Valinnat kohdalleen Tuijota omaan napaasi (www.diabetes.fi ) Sydämesi hyvinvointi (www.sydänliitto.fi ) Mikä nyt neuvoksi? (www.diabetes.fi )

41 Liite 8. Elämäntaparemontti

42 Liite 9. Ilkka-lehden juttu Soinin messuista

43 Liite 10. Olet oman hoitosi asiantuntija-esite

44 Liite 11. Perusturvan esite