Sepelvaltimotautiohjaus sydänosastolla Sydäntukihoitajien koulutuspäivä 20.5.2016 sh Tuula Rintala Mitä odotettavissa.. Tilastoja Sepelvaltimotautipotilaan polusta Ohjauksen haasteet Osastovaiheen ohjauksesta Kirjalliset potilasohjeet 1
Tilastoja: Koronaariangiopotilaat 2015 1600 1400 1374 1200 1000 800 600 549 628 400 200 197 0 Yhteensä Päivystys Samalla sairaalahoitojaksolla Elektiivinen Tilastoja: Koronaariangiopotilaat 2015 700 600 500 400 628 549 Päivystys Samalla sairaalahoitojaksolla Elektiivinen 300 200 100 0 197 244 246 190 177 128 64 58 23 22 31 45 1 15 27 34 3 3 0 1 0 0 8 7 1 5 1 71410 1 0 0 1 0 0 2 0 3 2 2
Ohjaavan hoitajan työstä Sydänosaston ohjaavan hoitajan ohjauksista: Potilasryhmät: uudet sepelvaltimotautipotilaat, 1. infarktin sairastaneet, avosydänleikkaukseen lähtevät ja sieltä tulleet, kotiutumisen jälkeiset soitot avoleikatuille, harkituille MCC potilaille, satunnaiset muut ohjatut osastolla tai itse ohjaavalle soittaneet potilaat, joita ohjattu. vuonna 2015: 706 ohjausta vuonna 2016: 1.1.-18.5. aikajaksolla 270 ohjausta Ohjaava hoitaja työskentelee virka-aikana, vuoroja ei ole joka arkipäivä. Ohjaukset yksilöllisesti 15 min.-2 h, painottuen työikäisiin, hyödyntäen ryhmäohjauksia. Omaisia pyritään ottamaan ohjauksiin mukaan. Kelan MCC (206)- lääkekorvausoikeudet 2015 voimassaolevat, alkaneet ja päättyneet (suluissa alkaneet) Hankasalmi 328 (20) Joutsa 285 (10) Jyväskylä 4 018 (196) Kannonkoski 103 (7) Karstula 294 (18) Keuruu 506 (25) Kinnula 107 (7) Kivijärvi 109 (5) Konnevesi 163 (6) Kyyjärvi 121 (4) Laukaa 641 (34) Luhanka 41 (-) Multia 102 (-) Muurame 270 (-) Petäjävesi 175 (6) Pihtipudas 252 (9) Saarijärvi 576 (34) Toivakka 135 (6) Uurainen 120 (6) Viitasaari 442 (31) Äänekoski 949 (46) Keski-Suomessa yhteensä 9737 (476) http://www.kela.fi/tilastot-aiheittain 3
Sepelvaltimotautipotilaan polusta MCC potilaita tulee sydänyksikköön kotoa elektiivisesti kotoa ambulanssilla päivystyksestä POS:sta teholta muulta KSSHP os:lta tk:sta yliopistosairaaloista aluesairaaloista ulkomailta harvoin Kardiologin konsultaatio + koronaariangio primaarit päivystyksellisesti muuten yleensä 2-3 vrk kuluttua harva odottaa yli 2 vrk osalla edeltävästi kliininen polkupyörärasituskoe osastolla kaikkia MCC- tai infarktipotilaita ei kuvata Keskimääräiset hoitoajat yleisesti sydänosastolla 3,2 vrk sydänvalvonnassa 2,6 vrk elektiivinen kor. angiopotilas - voi kotiutua jopa samana päivänä, yleisimmin seuraavana aamuna. Sepelvaltimotautipotilaan polusta Kun diagnoosi varmistuu à potilaalle tehdään ohjaussuunnitelma: - Perustietoa sydänsairaudesta - Riskitekijäkartoitus - Toimenpideohjaus tarvittaessa - Oireiden tunnistaminen - Hoitoon hakeutuminen - Dinitin käyttö - Lääkehoito - Lääkekorvaus - Toipilasajan ohjaus - Sairauteen sopeutuminen (tarv. psyk sh) - Pöytälappu - Fysioterapeutti, listalla - Ohjaava hoitaja, listalla - Toipilaskurssi - Sopeutumisvalmennuskurssi-esite - - Tk:n sydäntukihoitajan yhteystiedot - - Potilas on tietoinen jatkohoidosta - Kirjalliset ohjeet Kunkin vuoron hoitaja ohjaa potilasta hoidon aikana. Lisäksi ns. ohjaava hoitaja jatkaa aloitettua ohjausta uusien MCC-potilaiden ja 1. infarktin sairastaneiden kanssa. 4
Sepelvaltimotautipotilaan polusta Kotiutumisen jälkeen yksilöllisesti: Ohjaavan jälkisoitto harkituille MCC-potilaille n. 2-7 vrk kuluttua Uusille sairastuneille sepelvaltimotauti- toipilaskurssi aikaisintaan n. 1 kk kuluttua SOPE-kurssi (Sydänliitto) Kuntoutuskurssit (Kela) Vuosikontrollit: tk/ työterveys /yksityinen erikoissairaanhoidossa harvemmin Kardiologin soitto 3 kk kuluttua tai vastaanotolla käynti tai tk- kontrolli. Edeltävästi verikokeet, EKG, harkinnan mukaan polkupyörärasituskoe TAVOITTEENA ONNISTUNUT OMAHOIDON TOTEUTUMINEN JA JATKOHOITO Vuonna 2015 vastaavilla MCC-kursseilla kävi 178 potilasta ja 115 heidän omaistaan, MCC-kurssilaisista 93 ei tullut + 32 perui tulonsa kurssille. Ohitusleikattujen kurssille osallistui 33 potilasta ja 20 omaista. Käyneiden osalta kurssipalaute kaikkiaan hyvää. 5
Ohjauksen haasteet Koetaan, ettei ohjata työssä tai osata ohjata. Henkilökunnan vaihtuminen. Kaikkiaan sydänsairauksiin liittyy paljon tietoa. Potilaiden ohjaaminen turhauttaa, kun mikään ei muutu kuitenkaan heidän omahoidossaan. Lyhyet hoitoajat sekä potilaiden, että henkilökunnan vinkkelistä. Oikean tiedon löytäminen. Potilaiden omaksuman oikean tiedon soveltaminen käytäntöön. Iäkkäät, huonokuuloiset, päihteiden käyttäjät. Potilaat eivät hahmota jatkohoitoaan tai käytä lääkkeitään. Hoidosta tippujat. Hoidon jatkuvuus? Jatkohoidon kanssa yhtenäisten ohjauskäytäntöjen puute (systemaattisuus, rungot, mallit, materiaalit) Tutkimusten mukaan potilaan otollisin jatko-ohjausaika olisi 2-4 vkon kuluttua, miten tähän päästäisiin? Osastovaiheen ohjauksesta Potilas tulee oman elämänsä keskeltä ja tavoitteena on myös palata sinne. Tärkeää selvittää, mitä potilas tietää sairauteensa liittyvistä asioista jo aikaisemmastaan ja mikä hänen taustansa on. Potilasta koskevien tietojen hyödyntäminen ohjauksen antamisessa. Kysytään mikä askarruttaa? Vahvistetaan olemassa olevaa hyvää ja herätellään pohtimaan tarvitseeko nykytilanne muutosta. Omaisten mukaan ottaminen ohjauksiin mahdollisuuksien mukaan. 6
Osastovaiheen ohjauksesta Tutkimusten mukaan potilaalla on kotiutuessa päällimmäisenä mielessä huolet, ahdistuneisuus, epätietoisuus sairauden kulusta ja oireista, pelko uusiutumisvaarasta, tietämättömyys erilaisista korvauksista sekä selviytyminen välittömistä arjen tilanteista. Tutkimusten mukaan myös asioiden kertaaminen tärkeää. Potilaan on tärkeää saada tietoa omien oireiden tunnistamisesta, hoitoon hakeutumisesta, lääkehoidosta sekä omaan tilanteeseen liittyvistä rajoituksista arkeen liittyen. Myös mielialan tukemiseen liittyvälle tiedolle on tilausta ja seksi mietityttää. Lääkekorvauksiin liittyen osastolla on käytössä potilasohje. Käytännön työn kautta on havaittu myös, että potilaiden on vaikea hahmottaa jatkohoitoon liittyviä asioita. OIREENI PERUSTIETOA SAIRAUDESTA JATKOHOITO RISKITEKIJÄNI TOIPILASKURSSI SEPELVALTIMOTAUTI ohjaus TEHTY SEPELVALTIMO- TUTKIMUS/ TOIMENPIDE SOPEUTUMINEN JA TUKI LÄÄKEHOITONI TOIPILASAIKANI HOITOON HAKEUTUMINEN 7
Omien oireiden tunnistaminen Kysytään potilaalta minkälaisia hänen oireensa olivat. Potilaan oirekuva samansuuntainen sairauden eri vaiheissa. Potilaiden väliset oireet vaihtelevat. Painava, puristava tunne rintakehällä, voi säteillä käteen, kaulalle tai hartioihin. Oire voi tuntua yksilöllisesti myös esim. lapojen välissä, leukaperissä, hengenahdistuksena, väsymyksenä, hikisyytenä, polttavana tunteena puristavan oireen sijasta. 8
Perustietoa sepelvaltimotaudista Mitä tietoa potilaalla jo aikaisemmin? Ohjauksen apuna voidaan käyttää kuvaa tai keinosydäntä. Kuvaan voidaan merkata tietoa potilaan suonitilanteesta. Sijainti sydämen pinnalla, päähaaroja 3 ja ne haarautuvat yhä pienemmiksi valtimoiksi, anatomia yksilöllinen. Sepelvaltimotaudissa sydämen omasta ravinnon- ja hapensaannista huolehtivat valtimot sairastuvat. RCA LAD LCX Sepelvaltimotaudin kehittyminen Mistä potilas ajattelee sepelvaltimotaudin johtuvan? Kertomisen apuna voidaan käyttää suonimallia tai kuvaa. Potilas pohtii ääneen ja sitten tarkennetaan. Sepelvaltimotaudissa pahaa LDL- kolesterolia kertyy suonen seinämään. Aluksi syntyy rasvajuoste, joka kasvaessaan rasvapatiksi ahtauttaa valtimoita. Sydänveritulpassa rasvapatti repeää, siihen tulee haavauma josta seuraa verihyytymän muodostuminen. Oireita ilmenee, kun ahtauma tai hyytymä haittaa sydämen hapensaantia. Terve suoni rasvaisia juonteita rasvapatti - tukos 9
Riskitekijöiden tunnistaminen Riskitekijöitä voi pohtia potilaan kanssa. Mistä hän ajattelee sairautensa johtuvan? Jokin merkittävistä riskitekijöistä voidaan avata ja käydä suppeammin tai tarkemmin (esim. LDL-tavoite, kolesterolilääkityksen tarve, tupakoinnin lopettamisen merkitys ja keinot, ravitsemus ym.) Riskitekijöistä kerrotaan tarkemmin toipilaskurssilla. Koholla oleva verenpaine, koholla oleva kolesteroli, koholla oleva verensokeri/ diabetes, tupakointi Vähäinen liikunta, ylipaino, stressi/ mielen asiat, ienalueen tulehdukset Suomalaiset ravitsemussuositukset 2014 10
Suomalaiset ravitsemussuositukset 2014 Tehty sepelvaltimotutkimus/toimenpide Varmistetaan, että potilas tietää miksi tutkimus tehtiin ja mitä tietoa tutkimus antoi. Polkupyörärasituskoe: Tehdään, kun halutaan mitata sydänlihaksen hapensaantia ja potilaan suorituskykyä. Tutkimuksessa poljetaan kuntopyörää ja kuormitusta lisätään asteittain. Voi antaa viitteitä sepelvaltimotaudista. 11
Tehty sepelvaltimotutkimus/toimenpide Koronaariangio: Tehdään, kun halutaan saada tarkempaa tietoa sepelvaltimoiden mahdollisista ahtaumista. Tutkimuksessa viedään paikallispuudutuksen turvin rannetai nivusvaltimoreittiä pitkin tutkimuskatetri sepelvaltimoiden lähtökohtiin, jolloin varjoaineen ja röntgenkuvauksen avulla nähdään sepelvaltimoiden rakenne ja mahdolliset ahtaumat. Tutkimuksen aikana: Tarvittaessa ahtaumien toiminnallisesta merkityksestä saadaan lisätietoa painevaijerimittauksella. Tarvittaessa suonen seinämän rakennetta voidaan tutkia suonensisäisellä ultraääni (IVUS)- tai valokerroskuvauksella (OCT). Tehty sepelvaltimotutkimus/toimenpide Pallolaajennus ja stenttaus: Pallolaajennuksessa sepelvaltimon ahtauman kohdalle viedään supussa oleva pallokatetri. Pallo laajennetaan paineella, jolloin se puristaa ahtauman suonen seinämää vasten ja avaa suonen. Tilanteen mukaan ahtauman kohdalle asennetaan stentti (metallinen tukiverkko), jossa voi olla mukana lääkeainetta. Pallolaajennuksesta keskustellessa voi käyttää havaintokuvia tai lyhyitä videoita. Youtubessa : Sepelvaltimoiden varjoainekuvaus Youtubessa: PCI 12
LÄÄKEHOITO ASA Primaspan,... KLOPIDOGREELI tai TIKAGRELORI Plavix, tai Brilique BEETASALPAAJAT Bisoprolol,... ACE-ESTÄJÄT tai AT2-SALPAAJAT Cardace,... tai Losartan KALSIUMESTÄJÄT Norvasc,... KOLESTEROLILÄÄKKEET Simvastatin,... NITRAATIT - Nitrosid, DINIT-suihke MUUT SYDÄNLÄÄKKEET Marevan... Furesis... Digoxin TURVALLINEN KIPULÄÄKE Mitä tietää lääkehoidosta jo? Keskustellen mikä lääke, annostelu, miksi tarvitaan, kuinka kauan käytetään, sivuvaikutukset. Merkataan omat lääkkeet esim. oppaaseen. Kotiutuessa lääkäri antaa lääkelistan. Mainiten pitkäaikaisuus ja säännöllisyys! Kipukohtaus ja hoitoon hakeutuminen LEVÄHDÄ! ISTU ALAS, ÄLÄ KÄY MAKUULLE OTA NITRO: 2-3 SUIHKETTA KIELEN PÄÄLLE JOS KIPU EI HELLITÄ, TOISTA 5 MINUUTIN KULUTTUA JOS KIPU EI HELLITÄ, TOISTA 5 MINUUTIN KULUTTUA JOS KIPU JATKUU YLI 15 MINUUTTIA SOITA 112! Nitroa voi hyvin kokeilla, vaikkei ole varma oireista. Ennaltaehkäisevä käyttö tilanteissa, joissa oireita toistuvasti. Jos nitron käyttö lisääntynyt, on suositeltavaa varata aika lääkärille. 13
Kelan lääkekorvaukset Lääkekorvauksesta kerrotaan, kun todetaan uusi sepelvaltimotauti. Perusasiat aiheesta riittää. Jos tulee esiin taloudellista huolta lääkekuluista tai sairaalamaksuista, otetaan yhteys sosiaalityöntekijään. Potilasohjeessa tietoa myös lääkemaksukatosta - Brilique kallis. 50 alkuomavastuu/vuosi KORVAUSLUOKKA 35 % peruskorvaus 65% alempi erityiskorvaus 100% ylempi erityiskorvaus Kun on kyseessä uusi sepelvaltimotauti, B- todistus lääkekorvausta varten lähtee kotiutuessa Kelalle. Ensimmäisellä ostokerralla 1 kk lääkeostos halvempi, Päätös tulee n. 1 kk kuluttua. Toipilasaika Toipilasajan ohjaus lähtee potilaan arjesta ja elämäntilanteen kautta, siitä mitkä asiat ovat hänelle ajankohtaisia. Huomioitavaa on, että lääkäri voi tehdä potilaskohtaisia päätöksiä esim. autolla ajokiellon suhteen. Kannattaa siis puhua suuntaa antavasti. Ohjataan kor. angion punktiokohdan paranemisesta. Lisäksi infarktin sairastaneella 4-8 viikon toipilasaika, joka tarkoittaa liikunnan kevennysaikaa (Fyte ohjaa tarkemmat liikuntaohjeet). Toipilasajan pituuteen vaikuttaa sydänlihaksen vaurion aste (echo) ja siihen liittyvä rytmihäiriöherkkyys. 14
Infarktitoipilaan arkielämää Toipilasajan ohjausta varten kannattaa kysellä minkälaista arki on. Autoileeko/matkustaako/saunooko/uiko ylipäätään. Seksistä potilaat saavat yleensä tietoa liian vähän. Suun terveyden ja tarv. alkoholin käytön ja tupakoinnin mini-interventiot tärkeitä. Autoilu Ajokieltosuositus sydäninfarktin jälkeen 1-4 viikkoa, lääkäri voi yksilöllisesti ohjeistusta muuttaa. Ammattiautoilun jatkaminen arvioidaan rasituskokeen ja lääkärin käynnin jälkeen. Toipilaalla ajo-olosuhteet voivat kuormittaa sydäntä ja rytmihäiriöherkkyyden vuoksi autoilu ei ole turvallista. Matkustaminen Sairaus itsessään ei estä matkustamista, juuri sairastetun infarktin jälkeen lääkärin lupa pitkille lentomatkoille. Kun matkustaa, hyvä matkasuunnittelu ja vakuutusten tarkistaminen suositeltavaa. Matkalle mukaan lääkkeet, EKG, lyhyt selvitys sairaudesta, Eurooppalainen sairaanhoitokortti Kelalta. Infarktitoipilaan arkielämää Saunominen ja uinti Kohtuullinen saunominen sopii sydänpotilaalle. Kor. angion jälkeen 2-3 pv tauko, ettei punktiokohta lähde vuotamaan. Saunoa voi tämän jälkeen totutellen, kun itse kokee jaksavansa. Saunan lämpö laskee verenpainetta ja on tärkeää huomioida, ettei tule huimausta. Oireisena ei ole hyvä saunoa Dinitiä ei ennen saunaa tai sen aikana, verenpainetta laskevan yhteisvaikutuksen vuoksi. Alkoholia ei ennen saunaa tai sen aikana, rytmihäiriöriskin vuoksi. Uintia ei suositella toipilasaikana. Uimaan mennessä totutellaan aina veteen. Vältetään äkkinäisiä lämmönvaihteluja, joita voi tulla kylmän suihkun, saunasta kylmään uintiveteen menon tai uimasta saunaan menon yhteydessä. Näin vältetään nopeat verenpaineen nousut, rytmihäiriöt ja sepelvaltimo-oireet. 15
Infarktitoipilaan arkielämää Seksi Nyrkkisääntö: jos pystyy nousemaan kaksi kerrosta portaita ilman oireita, niin seksi ei kuormita liikaa sydäntä. Usein arjen tavallinen rasitus onkin rasittavampaa kuin seksi. Seksin yhteydessä ilmenee hyvin harvoin sepelvaltimo-oireita. Varsinkaan tutun kumppanin kanssa ja kun toimiin ryhtyy levänneenä eikä liian pian aterian tai alkoholin juomisen jälkeen. Ylipäätään tärkeää muistaa myös muun läheisyyden merkitys ja seksissä voi huomioida kevyempiä asentoja. Valtimotauti itsessään voi aiheuttaa erektiovaikeuksia. Joskus myös lääkkeet voivat näitä aiheuttaa, 2-3 kk seuranta-aika on tällöin hyväksi. Toisaalta pallolaajennuksen jälkeen erektiovaikeudet voi myös lievittyä parantuneen verenvirtauksen vuoksi. Erektiovaikeuksia voidaan hoitaa, asia kannattaa ottaa rohkeasti puheeksi. Viagra ja Cialis ovat sopivia, kun ei ole pitkävaikutteista nitroa tai tarvetta Dinitille 1-2 vuorokauteen. Näissäkin tilanteissa virtsatiepuikko Muse ja paisuvaiskudokseen pistettävä Caverjekt Dual ovat sallittuja. Tulehdusten hoito Infarktitoipilaan arkielämää Tulehdukset hoidettava hyvin. Ihon haavatkin altistavat tulehduksille. Hampaat ja ikenet suositeltavaa tarkistuttaa vähintään vuoden välein, myös niillä, joilla hammasproteesit. Jos hammaslääkäristä pitkä aika à suositellaan varaamaan aika. Suun alueen tulehdukset sydänterveydenriskitekijä, lisää sydäninfarktin riskiä. Influenssarokote on suositeltava ja riskiryhmään kuuluville ilmainen. Influenssa voi pahentaa taustalla olevaa perussairautta ja aiheuttaa jälkitauteja. Alkoholin käyttö Kuinka usein, mitä ja paljonko alkoholia kuluu? Alkoholi lihottaa herkästi, nostaa verenpainetta ja lisää sydämen kuormitusta, nostaa triglyseridi- arvoa ja altistaa rytmihäiriöille, voi vaikuttaa myös sydänlihaksen toimintaa haittaavasti. Kohtuullinen alkoholin käyttö sallittua, ellei ole alkoholin aiheuttamaa sairautta. Sydänsuositusten mukaisesti sallittua 1-2 ravintola-annosta kerrallaan, ei päivittäin. Sallitut annokset eivät takaa, etteikö haittoja voi ilmetä. 16
Sopeutuminen ja tuki Sairauteen sopeutuminen yksilöllistä, mielen työskentely, masennuksen tunnistamisen tärkeys. Osastolla tarvittaessa psykiatrisen hoitajan kanssa keskustelu matalalla kynnyksellä. Sydänpiirin vertaistukihenkilöt keskiviikkoisin osastolla Omien läheisten ja ystävien tuki Tarv. sos.tt, diabeteshoitaja, kotipalvelu, kotisairaanhoito Jatkohoito Uusi sepelvaltimotauti à toipilaskurssi n. 1 kk kuluttua. Perusasioita sepelvaltimotaudista ja lääkehoidosta, riskitekijöistä ja niiden hoidosta, ravitsemuksesta, liikunnasta, sydämen ja mielen yhteydestä, kuntoutuksesta, sosiaaliturvasta, sydänjärjestön toiminnasta. Sydäntukihoitajat terveysasemilla, potilaan luvalla posti hoitajalle. Osastojakson jälkikontrolli: lääkärin ohjeen mukana soitto tai käynti keskussairaalassa tai tk- kontrolli. Edeltävästi verikokeet, EKG, harkinnan mukaan polkupyörärasituskoe. Sydänpiirin SOPE- kurssit, Kelan kuntoutus Vuosikontrollit 17
Ohjauksen päätteeksi Ohjauksen päätteeksi kerrataan ohjaussisällön tärkeimmät asiat. Varmistetaan myös, onko potilaalla tai mukana olleella omaisella kysyttävää. Uusien MCC-potilaiden potilasohjeet Pöytälappu ohjaussisällöistä* Sydänliiton sepelvaltimotautiopas tai Sydänopas* Dinitin käyttöohje* Sydänpotilaiden lääkekorvausohje(*) Sydänpiirin SOPE- kurssikutsu* Toipilaskurssi-kutsu Punktiokohdan paranemiseen liittyvä ohje* Fysioterapeutti antaa infarktipotilaille liikuntaohjauksen ja ohjeen* Lääkäri antaa potilaalle lääkelistan* ja tiedon jatkohoidosta* tai jatko-ohje postitetaan kotiin *Annetaan tarv. myös, kun aikaisempi MCC/ AMI Tarv. Vaihda pehmeään rasvaan-ohje, Syö hyvää-opas 18
Lähteet Potilasohjeet: Sepelvaltimotautiopas, Sydänliitto. Pallolaajennuksen jälkeen, Sydänliitto. Sepelvaltimokuntoutujan käsikirja, Sydänliitto. Muut: Oire-, sydän- ja suonikuvat, Sydänliitto. Sepelvaltimotautipotilaiden kuntoutus julkisessa terveydenhuollossa, Sydänliitto 2007. Sydänosaston ohjausmateriaali, Outi Kähkönen. Sydänosaston ohjauskäytännöt. Sydänsairaudet, Duodecim, 2011. Kardiologia, Duodecim, 2008. 19