Lukijalle Lukijalle Tässä ohjekirjassa esitellään sairausvakuutuslain mukaisen korvauksen maksamista sairaanhoitokustannuksista vakuutusyhtiölle. Korvaukset vakuutusyhtiölle maksetaan asiakkaan antaman valtakirjan perusteella. Kirjassa kerrotaan sairaanhoidon, lääkekustannusten sekä matkojen korvattavuuden yleisiä periaatteita. Lisäksi kirjassa ohjeistetaan hakumenettelystä. Kirja on jaettu kuuteen osaan, joista ensimmäisessä osassa kerrotaan sairausvakuutuksen tavoitteesta toinen osa koskee Suomessa syntyneiden kustannusten korvaamista kolmas osa käsittelee ulkomailla syntyneitä kustannuksia neljännessä osassa kerrotaan hakemusten käsittelystä Kelassa viidennessä osassa selvitetään muutoksenhakua kuudennessa osassa käsitellään takaisinperintää. Vakuutusyhtiötilitysten käsittely on keskitetty Kelassa. Ajantasaiset tiedot tilitysten käsittelypaikoista ovat Kelan internetsivuilla www.kela.fi > Yhteistyökumppanit > Vakuutusyhtiöt > Tilitysten käsittelypaikat. Työpaikkakassaan kuuluvan henkilön korvaushakemus ratkaistaan aina kyseisessä kassassa. Ohjekirja on tarkoitettu vakuutusyhtiöiden, Kelan ja työpaikkakassojen toimihenkilöiden käyttöön. Sairausvakuutusetuuksista on lisää tietoa Kelan internetsivuilla ja Kelan julkaisemissa esitteissä, joista on luettelo tämän kirjan lopussa. Yhteistyöterveisin Kansaneläkelaitos Terveysosasto
Sisällys Sisällys I Sairausvakuutuksen tavoite 3 II Suomessa syntyneet kustannukset 3 1 Oikeus ja edellytykset 3 1.1 Suhde muun lain mukaiseen korvaukseen 5 2 Korvauksen hakeminen Suomessa syntyneistä kustannuksista 5 2.1 Lomakkeet 6 2.2 Vakuutusyhtiö hakijana 8 2.2.1 Hakemuksen liitteet 10 2.2.2 Tilityksen toimittaminen Kelaan 10 2.3 Muut hakijat 10 2.3.1 Terveydenhuollon palvelujen tuottaja hakijana 11 2.3.2 Apteekki hakijana 12 2.3.3 Kuljetuspalvelujen tuottaja hakijana 12 2.3.4 Työnantaja hakijana 12 2.4 Asiakkaan hakemus 12 3 Korvauksen määrä 13 3.1 Lääkärinpalkkiot 14 3.2 Tutkimus ja hoito 15 3.3 Hammashoidon korvaukset 18 3.4 Lääkekustannukset 20 3.5 Matkakustannukset 23 4 Tapaturma- ja liikennevakuutuslain mukaisen korvauksen maksaminen Kelalle 25 4.1 Regressi 25 III Ulkomailla syntyneet kustannukset 27 5 Oikeus ja edellytykset 27 5.1 Tilapäinen oleskelu ja hoitoetuudet 28 5.1.1 EU- ja ETA-valtiot sekä Sveitsi ja kustannusten korvaaminen 28 5.1.2 Sosiaaliturvasopimusvaltiot ja kustannusten korvaus 30 5.1.3 Muut valtiot ja kustannusten korvaaminen 33 5.2 Asuminen ja hoitoetuudet 34 5.2.1 EU- ja ETA-valtiot sekä Sveitsi ja kustannusten korvaaminen 34 5.2.2 Sosiaaliturvasopimusvaltiot ja kustannusten korvaus 36 5.2.3 Muut valtiot ja kustannusten korvaus 36 5.3 Hoitoon hakeutuminen 36 5.3.1 EU- ja ETA- valtiot sekä Sveitsi ja kustannusten korvaaminen 36 5.3.2 Muut valtiot ja kustannusten korvaaminen 37
Sisällys 6 Korvauksen hakeminen ulkomailla syntyneistä kustannuksista 38 6.1 Korvaushakemus ja valtakirja 38 6.2 Tilityksinä haettavat korvaukset ja tilityslomake 39 6.3 Tilityksen tekeminen 40 7 Korvauksen määrä 41 7.1 Ulkomailla perityt lääkärin- ja hammaslääkärin palkkiot 41 7.2 Ulkomailla perityt tutkimuksen ja hoidon maksut 42 7.3 Ulkomailla ostetut lääkkeet 42 7.4 Ulkomailla sairastuneen matkakustannusten korvaus 43 IV Hakemusten käsittely Kelassa 44 7.5 Kelan puhelinpalvelu vakuutusyhtiöille 46 V Muutoksenhaku sairausvakuutusasioissa 47 VI Takaisinperintä 47 LIITTEET Liite 1. Selvitys lääkärin antamasta hoidosta ja perityistä palkkioista, lomake SV 120 49 Liite 2. Selvitys hammaslääkärin antamasta hoidosta ja perityistä palkkioista, lomake SV 126 50 Liite 3. Tutkimus- tai hoitomääräys, lomake SV 3 51 Liite 4. Laboratoriotutkimusmääräys, lomake 3a 52 Liite 5. Tutkimus- ja hoitomääräys fysioterapiaan, lomake SV 3 FM 53 Liite 6. Selvitys annetusta fysioterapiasta, lomake SV 3 FS 54 Liite 7. Tutkimus- ja hoitomääräys suuhygienistille, lomake SV3 SHM 55 Liite 8. Selvitys suuhygienistin antamasta hoidosta ja peritystä palkkiosta, lomake SV 3SHS 56 Liite 9. Apteekin atk-laskelma 57 Liite 10. Korvaushakemus sairaanhoitokustannuksista, lomake SV 127sr 58 Liite 11. Korvaushakemus ulkomailla syntyneistä sairaanhoitokustannuksista, lomake SV 128sr 59 Liite 12. Lisäkorvaushakemus lääkekustannuksista, lomake SV 178 60 Liite 13 Matkakorvaushakemus SV 4 61 Liite 13. Korvaushakemus ja valtakirjamalli 63 Liite 14. Tilitys Suomessa syntyneistä sairausvakuutuslain mukaisista sairaanhoitokustannuksista, lomake SV 131 64 Liite 15. Vakuutusyhtiötilitys ulkomailla syntyneistä sairaanhoitokustannuksista, lomake SV 133 66 Liite 16. Todistus matkakorvausta varten, lomake SV 67 69 Liite 17. Selvitys tapaturmasta, lomake SV 143 70 Liite 18. Malleja Kela-kortista 72 Liite 19. Henkilökortti sairausvakuutustiedoin 73 Liite 20. Eurooppalainen sairaanhoitokortti 74 Liite 21. Kelan osoitteita 75 Liite 22. Tunne perusturvasi esitteet 76
Oikeus ja edellytykset I Sairausvakuutuksen tavoite Sairausvakuutus turvaa vakuutetun oikeuden korvaukseen tarpeellisista sairauden aiheuttamista kustannuksista. Sairausvakuutus korvaa vakuutetulle osan yksityisten terveydenhuoltopalveluiden kustannuksista sekä sairauden, raskauden ja synnytyksen vuoksi tehtyjen matkojen ja lääkehoidon kustannuksia. II Suomessa syntyneet kustannukset 1 Oikeus ja edellytykset Suomessa asuva henkilö on vakuutettu sairausvakuutuslain (SVL) mukaisesti. Suomessa asuminen ratkaistaan asumiseen perustuvan sosiaaliturvalainsäädännön soveltamisesta annetun lain mukaan riippumatta henkilön kansallisuudesta. Myös Suomessa työskentelevä tai yrittäjänä toimiva henkilö on vakuutettu työskentelyn tai yritystoiminnan aloittamisesta lukien, jos työskentely tai yritystoiminta jatkuu yhtäjaksoisesti vähintään neljän kuukauden ajan. Oikeus etuuksiin on henkilöllä, joka täyttää SVL:ssa säädetyt etuuden saamisen edellytykset. Vakuutukseen kuulumisen asiakas osoittaa Kela-kortilla tai voimassa olevalla henkilökortilla, jossa on sairausvakuutustiedot. Kelan myöntämällä eurooppalaisella sairaanhoitokortilla ei voida osoittaa sairausvakuutukseen kuulumista. Ulkomailla syntyneiden kustannusten korvaamisesta kerrotaan osassa III Ulkomailla syntyneet kustannukset. Tarpeellinen sairaanhoito Vakuutetulla on oikeus saada korvausta sairauden vuoksi tarpeellisen sairaanhoidon kustannuksista sekä raskauden ja synnytyksen aiheuttamista tarpeellisista kustannuksista. Lääkärin tai hammaslääkärin suorittama tutkimus epäillyn sairauden toteamiseksi tai poissulkemiseksi ja hoidon määrittämiseksi on myös korvattavaa. Hoidon tarpeellisuus on aina korvauksen maksamisen edellytys. Korvaus maksetaan vain siltä osin kuin hoito tarpeettomia kustannuksia välttäen, vakuutetun terveydentilaa vaarantamatta olisi tullut maksamaan. Tarpeellisena hoitona pidetään yleisesti hyväksytyn, hyvän hoitokäytännön mukaista hoitoa. Lääkärin tai hammaslääkärin määräämien tutkimusten tulee perustua lääkärin etukäteen tekemään anamneesiin ja kliinisiin tutkimuksiin. 3
Oikeus ja edellytykset Korvattavuutta koskevat rajoitukset Sairausvakuutuksen sairaanhoitokorvaukset on tarkoitettu pienentämään yksityisten terveydenhoitopalvelujen käyttämisestä asiakkaalle aiheutuvia kustannuksia. Korvausta ei makseta kunnallisista terveyspalveluista sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain (734/1992) nojalla perityistä maksuista kunnan tai kuntayhtymän sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionosuudesta annetun lain (733/1992) 4 :ssä tarkoitetulla tavalla järjestämän sairaanhoidon kustannuksista esimerkiksi, kun julkinen terveydenhuolto on ostanut palvelut yksityiseltä palvelujen tuottajalta tai potilas on lähetetty terveyskeskuksesta tai julkisesta sairaalasta yksityisen palvelujen tuottajan tutkimuksiin tai hoitoon sairaanhoidon kustannuksista, kun yksityisen terveydenhuollon palvelut on järjestetty kunnallisen sosiaali- ja terveydenhuollon tiloissa kunnallisen sairaanhoidon yhteydessä annetun lääkehoidon kustannuksista silloin, kun lääkehoito annetaan avovastaanotolla jos hoito on annettu sinä aikana, jolloin vakuutettu on ollut hoidossa julkisessa sairaalassa tai laitoksessa sairaanhoitoon liittyvistä tai vakuutetun muutoin tarvitsemien hoitotarvikkeiden, apuvälineiden ja proteesien hankkimisesta aiheutuvista kustannuksista eikä yksityisistä terveydenhuoltopalveluista perityistä hoitopäivä-, poliklinikka-, toimisto- ja muista vastaavista maksuista. Terveyskeskuslääkärin tai sairaalalääkärin kirjoittaman lähetteen perusteella korvaus myönnetään vain fysioterapian ja ihosairauksien valohoidon kustannuksista, jotka potilas on maksanut yksityiselle palvelujen tuottajalle. Edellä olevia rajoituksia sovelletaan myös Ahvenanmaan maakunnan järjestämään hoitoon. Sairausvakuutus ei korvaa ennalta ehkäisevää hoitoa, hammashoitoa lukuun ottamatta 4
Korvauksen hakeminen Suomessa syntyneistä kustannuksista rokotuksia, terveystarkastuksia eikä tutkimuksia, jotka on tehty lääkärintodistuksen antamiseksi esim. ajokorttia, oppilaitokseen pyrkimistä tms. varten seulontatutkimuksia, esim. ikäryhmittäin tehdyt mammografia-, osteoporoosi-, kolesteroli- tai Papa-tutkimukset eikä tieteellisiä tutkimuksia. 1.1 Suhde muun lain mukaiseen korvaukseen Jos sairaanhoitokustannukset ovat aiheutuneet liikennevahingosta, työtapaturmasta tai ammattitaudista, asiakas ohjataan hakemaan korvausta suoraan vakuutusyhtiöstä. Jos asiakkaalle on maksettu korvausta sairaanhoitokustannuksista tapaturma- tai liikennevakuutusta koskevien lakien perusteella, hänellä on oikeus saada sairausvakuutuslain mukaista korvausta vain siltä osin kuin se ylittää muun lain mukaisen korvauksen. Lisätietoa tapaturma- ja liikennevakuutusta koskevasta menettelystä on luvussa 4. 2 Korvauksen hakeminen Suomessa syntyneistä kustannuksista Korvausta sairaanhoidon, lääkkeiden ja matkojen kustannuksista haetaan Kelan toimistosta 6 kuukauden kuluessa maksun suorittamisesta palvelujen tuottajalle. Maksupäivällä tarkoitetaan sitä päivää, jolloin kustannukset on maksettu hoidonantajalle, apteekille tai kuljetuspalveluntuottajalle. Jos maksu on peritty etukäteen, korvausta voidaan hakea vasta, kun hoito on annettu, lääkkeet toimitettu tai matka tehty. Lääkkeiden lisäkorvauksissa hakuaika on 6 kuukautta sen kalenterivuoden päättymisestä, jonka aikana lisäkorvaukseen saamiseen oikeuttava omavastuuraja on täyttynyt. Asiakas, hänen huoltajansa, edunvalvojansa tai muu hakijasta pääasiallisesti huolehtiva henkilö täyttää korvaushakemuksen, vakuuttaa antamansa tiedot oikeiksi sekä allekirjoittaa hakemuksen. Tarvittaessa asiakas voi antaa valtakirjan korvauksen hakemiseen. Valtakirjan voi allekirjoittaa myös asiakkaan huoltaja tai edunvalvoja. 15 vuotta täyttäneellä asiakkaalla on oikeus itse hakea ja nostaa hänelle tuleva korvaus. Näin 15 vuotta täyttänyt asiakas on oikeutettu antamaan valtakirjan. Jos täysi-ikäiselle on määrätty edunvalvoja hoitamaan hänen taloudellisia asioitaan, valtuutuksen antaa edunvalvoja. 5
Korvauksen hakeminen Suomessa syntyneistä kustannuksista 2.1 Lomakkeet Sairausvakuutuskorvauksen hakemista varten asiakkaan tulee esittää hoidon antajan selvitys tehdyistä tutkimuksista, annetuista hoidoista, ostetuista lääkkeistä ja matkakustannuksista. Selvitykset annetaan Kelan lomakkeilla. Näiden lomakkeiden sijaan voidaan käyttää myös muita lomakkeita, jotka on hyväksytty Kelan terveysosastolla. Korvaushakemuksena sairaanhoidon ja lääkkeiden kustannuksista käytetään lomaketta SV 127 "Korvaushakemus sairaanhoitokustannuksista" tai erillistä Kelan hyväksymää lomaketta. Jos korvausta haetaan useista kustannuksista samalla kertaa, riittää yhden hakemuksen ja valtakirjan täyttäminen. Kelan terveysosasto voi hyväksyä vakuutusyhtiölle oman korvaushakemus- ja valtakirjalomakkeen. Hyväksymisen yhteydessä korvaushakemus- ja valtakirjalomakkeelle annetaan hyväksymisnumero. Sairausvakuutuskorvauksen hakemista varten täytettävän korvaushakemuksen ja valtakirjan on erotuttava selkeästi omana osanaan eikä siihen saa sisällyttää mitään muita vakuutusyhtiön asioita. Vuotuisen omavastuurajan ylittävistä lääkekustannuksista voidaan hakea lisäkorvausta hakemuslomakkeella SV 178 "Korvaushakemus suurista lääkekustannuksista". Matkakustannuksista haetaan korvausta lomakkeella SV 4 "Matkakorvaushakemus". Lomakkeista on mallit tämän ohjekirjan liitteenä. Selvitys lääkärin ja hammaslääkärin antamasta hoidosta ja peritystä palkkiosta Korvauksen hakemista varten lääkäri antaa selvityksen vastaanottokäynnistä tai toimenpiteistä lomakkeella SV 120 "Selvitys lääkärin antamasta hoidosta ja peritystä palkkiosta" tai vastaavalla Kelan hyväksymällä lomakkeella. Lomake SV 126 "Selvitys hammaslääkärin/erikoishammaslääkärin antamasta hoidosta ja perityistä palkkioista" on tarkoitettu hammaslääkärien käyttöön. Lomakkeille merkitään lääkärin tai hammaslääkärin suorittamat toimenpiteet ja niistä perityt palkkiot eriteltyinä toimenpidekohtaisesti käyttäen Kelan taksapäätöksen mukaisia koodeja ja nimikkeitä. Myös käyntipäivä on merkittävä. Jos toimenpiteeseen on osallistunut kaksi lääkäriä tai hammaslääkäriä, kumpikin antaa oman selvityksensä. Lomakkeella olevaan Lisätietoja-kohtaan voidaan tarvittaessa merkitä korvaamisen kannalta oleellista tietoa, joka ei muuten ilmene selvityksestä. Lomakkeen allekirjoittaa hoidon antanut tai tutkimuksen suorittanut itsenäisenä ammatinharjoittajana toimiva lääkäri tai hammaslääkäri. Sen voi allekirjoittaa myös aluehallintoviranomaisen tai Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontaviraston (Valviran) luvan saaneen palvelujen tuottajan edustaja. Lomakkeella tulee aina olla sel- 6
Korvauksen hakeminen Suomessa syntyneistä kustannuksista vennys hoidon antaneen lääkärin tai hammaslääkärin nimestä ja yksilöintitunnuksesta. Lääkäri tai hammaslääkäri on vastuussa lomakkeelle tehtyjen merkintöjen oikeellisuudesta. Tutkimus- ja hoitomääräys Tutkimus- ja hoitomääräyslomaketta, SV 3 käytetään määrättäessä SVL:n nojalla korvattavaa tutkimusta ja hoitoa. Lomakkeella voidaan määrätä radiologiset tutkimukset, laboratoriotutkimukset, sädehoito, sytostaattihoito, psykologin tutkimukset ja sairaanhoitotoimenpiteet. Hammaslääkäri voi myös määrätä tällä lomakkeella rintamaveteraanin tai miinanraivaajan kokoproteesihoitoon erikoishammasteknikolle. Erikoishammasteknikko erittelee tälle lomakkeelle kokoproteesihoidon kliinisen ja teknisen työn koodit, nimikkeet ja kustannukset. Asiakkaalle tehdyn tutkimuksen ja annetun hoidon tulee perustua lääkärin tai hammaslääkärin omakätisesti allekirjoittamaan määräykseen. Laboratoriotutkimusmääräys SV 3a sisältää esipainatuksen tavallisimmista laboratoriotutkimuksista. Lomakkeella on tilaa myös muiden tutkimusten määräämiselle. Lääkäri antaa määräyksen fysioterapiaan lomakkeella SV 3 FM "Tutkimus- ja hoitomääräys fysioterapiaan". Fysioterapiapalvelujen antaja käyttää lomaketta SV 3 FS "Selvitys annetusta fysioterapiasta", antaessaan selvityksen fysioterapiatoimenpiteistä sairausvakuutuskorvauksen hakemista varten. Hammaslääkäri käyttää lomaketta SV 3 SHM "Tutkimus- ja hoitomääräys suuhygienistille" määrätessään potilaan suuhygienistin tutkimukseen ja hoitoon. Suuhygienisti käyttää lomaketta SV 3 SHS "Selvitys suuhygienistin antamasta hoidosta ja peritystä palkkiosta", antaessaan selvityksen sairausvakuutuskorvauksen hakemista varten. Tutkimuksen suorittaja tai hoidon antaja merkitsee lomakkeelle tutkimuksen ja hoidon taksan mukaisen koodin, nimen, käyntipäivän ja perityn maksun. Myös tutkimuspaikka on merkittävä silloin, kun tutkimuksen on tehnyt muu kuin maksun perinyt terveydenhuollon palvelujen tuottaja. Tällä varmistetaan, että tutkimus tehdään sellaisessa terveydenhuollon toimintayksikössä, jolla on voimassa oleva toimilupa. Selvitykset lääkekustannuksista Jos asiakas ei ole saanut lääkekorvausjärjestelmään kuuluvista valmisteista korvausta apteekin kautta, voidaan korvausta hakea jälkikäteen Kelan toimistosta korvaushakemuslomakkeella SV 127. Korvaushakemuksen liitteenä tulee olla apteekin antama selvitys lääkeostosta, jolla tarkoitetaan yleensä apteekin tietojärjestelmästään tulostamaa "Kelan hyväksymää atk-laskelmaa lääkeostoista" (SV 27 ATK). Korvausta on haettava 6 kuukauden kuluessa valmisteiden ostamisesta. 7
Korvauksen hakeminen Suomessa syntyneistä kustannuksista Jos ostokertaan sisältyy alkuperäisiä lääkemääräyksiä, apteekki liittää tulostamaansa atk-laskelmaan alkuperäisten lääkemääräysten ja/tai puhelinlääkemääräysten jäljennösosat (osa 2) (SV 1, SV 2, SV 1 "ATK Kelan hyväksymä ATK-lääkemääräys 843", SV 2 Kelan hyväksymä "ATK-puhelinlääkemääräys 841"). Alkuperäisestä huumausainelääkemääräyksestä ja/tai Telefaksi-lääkemääräyksestä (SV 1 "Telefax", SV 1 Telefax Kelan hyväksymä "Telefax-lääkemääräys 842") apteekki liittää tulostamaansa atk-laskelmaan valokopion lääkemääräyksestä. Jos ostokerrassa on ainoastaan uusittuja lääkemääräyksiä, apteekki liittää tietojärjestelmästä tulostamaansa atk-laskelmaan vain maksukuitin. Apteekki voi tulostaa tietojärjestelmästään atk-laskelman asiakkaan sitä pyytäessä, vaikka asiakas olisikin saanut korvauksen jo apteekissa. Tällöin atk-laskelmasta näkyvät lääkeostojen ja korvausten yhteenvetotiedot. Vuotuisen omavastuurajan ylittävistä lääkekustannuksista voidaan hakea lisäkorvausta hakemuslomakkeella SV 178. Todistus matkakorvausta varten Matkakorvauksen hakemista varten terveydenhuollon ammattihenkilö antaa asiakkaalle todistuksen käynnistä ja selvityksen erityisajoneuvon tarpeellisuudesta lomakkeella SV 67 tai vastaavalla Kelan hyväksymällä palvelujen tuottajan omalla lomakkeella. Tilityslomake Vakuutusyhtiö käyttää lomaketta SV 131 "Tilitys Suomessa syntyneistä sairausvakuutuslain mukaisista sairaanhoitokustannuksista" hakiessaan korvausta tilityksenä Kelasta. 2.2 Vakuutusyhtiö hakijana Vakuutusyhtiö voi hakea asiakkaalle myönnettävän korvauksen asiakkaan antamalla valtakirjalla. Korvaus on samansuuruinen riippumatta siitä, onko se maksettu valtakirjan perusteella vakuutusyhtiölle tai asiakkaalle itselleen. Asiakas, hänen huoltajansa tai edunvalvojansa vakuuttaa antamansa tiedot oikeiksi ja allekirjoittaa valtakirjan. Perheenjäsenen toisen puolesta allekirjoittamaa valtakirjaa ei hyväksytä. Korvaushakemuksen voi laittaa vireille myös muu asiakkaasta pääasiallisesti huolehtiva henkilö, mutta valtakirjaa hän ei voi allekirjoittaa asiakkaan puolesta. Työpaikkakassan vastuulle kuuluvien asiakkaiden hakemukset ratkaistaan työpaikkakassassa. Jos työpaikkakassan vastuulle kuuluvien henkilöiden hakemuksia on tilityksessä, Kelan toimisto lähettää hakemukset käsiteltäväksi asianomaiseen kas- 8
Korvauksen hakeminen Suomessa syntyneistä kustannuksista saan. Vakuutusyhtiö saa ilmoituksen hakemuksen siirrosta tilitysilmoituksessa. Jos asiakas ei enää kuulu työpaikkakassan vastuulle hakemuksen käsittelyhetkellä, hakemus ratkaistaan Kelan toimistossa. Korvaushakemus ja valtakirja Korvaushakemuksena käytetään selvityslomakkeiden kääntöpuolella olevaa hakemusta tai Kelan hyväksymää korvaushakemusta ja valtakirjalomaketta. Jos korvausta haetaan saman henkilön useista, samasta vakuutustapahtumasta syntyneistä kustannuksista samalla kerralla, riittää yhden hakemuksen ja valtakirjan täyttäminen. Suomessa toimiva vakuutusyhtiö voi hakea asiakkaalle myönnettävän korvauksen tämän antamalla valtakirjalla. Valtakirjalla asiakas valtuuttaa kolmannen osapuolen nostamaan ja kuittaamaan hänelle kuuluvan korvauksen. Valtakirjana tulee käyttää korvaushakemuksen liitteenä olevaa valtakirjaa tai erillistä yksilöityä valtakirjaa. Asiakas voi yhdellä valtakirjalla valtuuttaa vakuutusyhtiön hakemaan korvausta samalla kertaa samasta vahinkotapahtumasta syntyneistä kustannuksista. Vakuutusyhtiön tulee liittää hakemukseen jokaisella hakukerralla valtakirja. Tilityksen tekeminen Vakuutusyhtiön Kelaan toimittamat asiakkaan sairaanhoitokorvausten hakemukset käsitellään vakuutusyhtiötilityksinä. Vakuutusyhtiö täyttää korvauksen hakemista varten tilityslomakkeen SV 131. Tilityslomakkeen liitteenä tulee olla asiakkaan alkuperäinen korvaushakemus, valtakirja ja alkuperäiset selvityslomakkeet tehdystä tutkimuksesta ja annetusta hoidosta. Jos korvausta haetaan lääkeostoista, liitetään hakemukseen apteekin tulostama atk-laskelma liitteineen. Jos korvausta haetaan erityisajoneuvon (esim. taksi, invataksi, ambulanssi) käytöstä syntyneistä kustannuksista, liitetään hakemukseen kuitti suoritetusta maksusta. Lisäksi hakemukseen liitetään kopio asiakkaan vakuutusyhtiölle antamasta omasta selvityksestä, kuten vahinkoilmoituksesta. Kelan vakuutuspiirit voivat erikseen sopia vakuutusyhtiön kuvankäsittelyjärjestelmästä tulostettujen asiakirjakopioiden hyväksymisestä niiden vakuutusyhtiöiden kanssa, joiden hakemuksia ne käsittelevät. Tilityslomake tehdään yhtenä kappaleena ja siinä tulee olla vakuutusyhtiön nimi, puhelinnumero, osoite ja yhteyshenkilö y-tunnus ja pankkiyhteystieto. 9
Korvauksen hakeminen Suomessa syntyneistä kustannuksista Lisäksi lomakkeessa tulee olla niiden asiakkaiden, joiden sairaanhoidon kustannuksista korvausta haetaan nimi ja henkilötunnus sekä vahinkotunnus, kustannusten yhteissumma, maksupäivä ja maksun saaja. Selvityslomakkeiden tulee olla samassa järjestyksessä kuin asiakkaiden tiedot ovat tilityslomakkeella. On toivottavaa, että yhdessä tilityksessä on enintään 50 asiakkaan hakemukset. Suomessa syntyneiden kustannusten hakemuksiin ei saa yhdistää ulkomailla syntyneitä kustannuksia. 2.2.1 Hakemuksen liitteet Asiakas toimittaa korvaushakemuksen liitteenä selvityksen tehdyistä tutkimuksista, annetuista hoidoista tai ostetuista lääkkeistä. Palvelujen tuottaja ilmoittaa selvityslomakkeella tai erillisellä liitteellä asiakkaalle syntyneet kustannukset toimenpiteittäin. Apteekki antaa asiakkaalle lääkeostoista lääkekohtaisen erittelyn. Jos hoidon antamisesta tai lääkkeiden toimittamisesta on kulunut enemmän kuin 6 kuukautta, on hakemukseen liitettävä asiakkaan maksukuitti tai muu luotettava selvitys maksuajankohdasta. Erityisajoneuvon käytöstä aiheutuneista kustannuksista tulee asiakkaan liittää hakemukseen kuitti, josta käy ilmi kustannusten määrä sekä ajankohta, jolloin kustannukset ovat syntyneet. 2.2.2 Tilityksen toimittaminen Kelaan Vakuutusyhtiöiden tilitysten käsittely on keskitetty Kelassa. Ajantasaiset tiedot tilitysten käsittelypaikoista löytyvät Kelan internetsivuilta www.kela.fi > Yhteistyökumppanit > Vakuutusyhtiöt > Tilitysten käsittelypaikat. Tilitykset voit toimittaa mihin tahansa Kelan toimistoon, mutta suosittelemme lähettämään tilitykset suoraan niille osoitettuihin käsittelypisteisiin. 2.3 Muut hakijat Sairausvakuutuslain mukaisia korvauksia voi hakea Kelasta useaa eri kautta. Lähtökohtaisesti aina on kyse asiakkaiden hakemuksista, mutta esimerkiksi suorakorvausmenettelyn yleistyessä asiakas saa sairausvakuutuslain mukaisen korvauksen jo 10
Korvauksen hakeminen Suomessa syntyneistä kustannuksista suoraan apteekista tai lääkäri- tai hammaslääkäriasemalta. Seuraavissa luvuissa esitellään eri menettelytapoja, joiden kautta asiakas voi saada korvauksen. Asiakkaalle lähetetään sairaanhoitoa ja lääkkeitä koskevassa suorakorvausmenettelyssä kirjallinen päätös vain pyynnöstä. Kirjallinen päätös lähetetään sekä asiakkaalle että palvelujen tuottajalle aina, jos korvaus hylätään kokonaan tai osittain. Kuljetuspalveluntuottajilla on käytössään Kelan kanssa valtakirjamenettely, jonka mukaan asiakkaalle annetaan aina kirjallinen päätös. Valtakirjamenettely ei kuitenkaan koske ambulanssilla tai helikopterilla tehtyjä matkoja vaan näiden korvaaminen perustuu suorakorvausmenettelyyn. 2.3.1 Terveydenhuollon palvelujen tuottaja hakijana Jos terveydenhuollon palvelujen tuottaja on solminut Kelan toimiston kanssa suorakorvaussopimuksen sairaanhoitokorvausten maksamisesta, palvelujen tuottaja perii asiakkaalta hoidon kustannuksista vain omavastuuosuuden ja antaa hänelle siitä kuitin. Kuitissa tulee olla päiväys ja muut tositteen yksilöintitiedot, palvelujen tuottajan virallinen, aluehallintoviranomaisen tai Valviran myöntämän luvan mukainen nimi tai itsenäisenä ammatinharjoittajana toimivan henkilön nimi, palvelun kokonaishinta, sairausvakuutuskorvaus ja asiakkaan maksama omavastuuosuus. Kuitista tulee ilmetä erikseen kustannukset, joista ei makseta sairausvakuutuskorvausta, esimerkiksi toimistomaksut. Näitä kustannuksia palvelujen tuottaja ei ilmoita Kelalle tilityksessään. Jos asiakkaalle annetaan lasku, vastaavat tiedot tulee ilmetä myös laskusta. Palvelujen tuottaja voi laskuttaa omavastuuosuuden myös suoraan vakuutusyhtiöltä. Asiakkaalle lähetetään suorakorvausmenettelyssä kirjallinen päätös vain pyynnöstä. Kirjallinen päätös lähetetään sekä asiakkaalle että palvelujen tuottajalle aina, jos korvaus hylätään kokonaan tai osittain. Selvitys vakuutusyhtiölle vapaaehtoista vakuutusta varten Jos asiakas tarvitsee selvityksen vakuutusyhtiötä varten, on palvelujen tuottajia ohjattu näissä tilanteissa antamaan erikseen selvitys, jossa ilmoitetaan asiakkaan sairausvakuutuslain mukainen omavastuuosuus sekä ne kustannukset, joista ei makseta sairausvakuutuskorvausta ja joita ei ilmoiteta Kelalle. Vakuutusyhtiölle annettavan selvityksen tulee erottua Kelan lomakkeista myös ulkonäkönsä puolesta sekaannusten ja kaksinkertaisen korvauksen maksamisen ehkäisemiseksi. Vakuutusyhtiölle annettavaan selvitykseen tulee merkitä selkeästi "Selvitys vakuutusyhtiötä varten". 11
Korvauksen hakeminen Suomessa syntyneistä kustannuksista 2.3.2 Apteekki hakijana Kela ja apteekit ovat sopineet asiakkaille kuuluvien lääkekorvausten ja niihin liittyvien lääkärin- ja hammaslääkärinpalkkioiden korvausten sekä lääkkeiden annosjakelupalkkioiden korvausten maksamisesta apteekkien välityksellä, jotta asiakkaat voisivat hankkia tarpeelliset lääkkeensä mahdollisimman joustavasti. Asiakas maksaa apteekille vain omavastuuosuuden. Korvaus maksetaan apteekille sen Kelaan tekemän tilityksen perusteella. 2.3.3 Kuljetuspalvelujen tuottaja hakijana Jos kuljetuspalvelujen tuottaja on solminut Kelan kanssa sopimuksen matkakorvausten maksamisesta suorakorvaus- tai valtakirjamenettelyllä, voi kuljetuspalvelujen tuottaja hakea korvauksen Kelasta. Tällöin asiakas maksaa kuljetuspalvelujen tuottajalle vain omavastuuosuuden (9,25 euroa yhdensuuntaista matkaa kohti vuonna 2010). 2.3.4 Työnantaja hakijana Jos työnantaja on maksanut asiakkaan puolesta sairaanhoitokustannuksia, mutta ei hae näistä korvausta SVL 13 luvun 1 :n mukaisesti työterveyshuollon hakemuksen yhteydessä, voidaan kustannuksista maksaa työnantajalle korvaus vakuutetun antamalla valtakirjalla. Terveydenhuollon palvelujen tuottaja voi myös laskuttaa työnantajalta asiakkaan omavastuuosuuden silloin, kun palvelujen tuottaja hakee korvauksen suorakorvauksena Kelasta. 2.4 Asiakkaan hakemus Asiakas voi hakea sairausvakuutuslain mukaisen korvauksen itse Kelasta ja hakea vasta sen jälkeen korvausta vakuutusyhtiöltään. Asiakas saa Kelasta aina kirjallisen päätöksen hakemukseensa. Hakemuksen perusteena käytettyjä asiakirjoja ei palauteta asiakkaalle, mutta asiakas voi pyydettäessä saada niistä kopiot. Asiakas voi hakea korvausta sairausvakuutuksesta myös sellaisista sairaanhoidon kustannuksista, joista hän on hakenut vakuutusyhtiöstä tapaturma-, liikenne- tai ammattitautilain perusteella korvausta, mutta saanut hylkäävän päätöksen. Korvaushakemuksen liitteenä asiakas esittää hylkäävän päätöksen lisäksi alkuperäiset tai vakuutusyhtiön oikeaksi todistamat kopiot alkuperäisistä selvityslomakkeista ja maksukuiteista. 12
Korvauksen määrä Asiakas voi vastaavalla tavalla hakea itse sairausvakuutuslain mukaista korvausta Kelasta esimerkiksi silloin, kun vakuutusyhtiö on hylännyt yksityisen sairauskuluvakuutuksen hakemuksen vakuutusehtoihin kirjatun rajauksen vuoksi. 3 Korvauksen määrä Sairausvakuutus korvaa osan sairaanhoitokustannuksista. Muu osa, kokonaiskustannuksen ja korvauksen välinen erotus, jää asiakkaan itsensä maksettavaksi. Lääkärin ja hammaslääkärin palkkioiden sekä heidän määräämänsä tutkimuksen ja hoidon korvaus lasketaan vahvistettujen taksojen määrästä. Jos peritty palkkio tai maksu on pienempi kuin taksa, korvaus lasketaan asiakkaalta peritystä määrästä. Valtioneuvosto säätää asetuksella sairausvakuutuksen korvaustaksojen perusteista ja enimmäismääristä. Tämän asetuksen perusteella Kela vahvistaa korvaustaksat. Taksaluettelossa käytettävät lääkärin ja hammashoidon toimenpiteiden nimikkeet ja koodit ovat pääosin Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) julkaisemasta toimenpideluokituksesta. Laboratorio- ja radiologisten tutkimusten sekä toimenpiteiden nimikkeet ja koodit noudattavat pääosin Suomen Kuntaliiton julkaisemaa nimikkeistöä. Taksaluettelot ovat erillisessä Taksat-ohjekirjassa, ja ne ovat päivitettyinä Kelan internetsivuilla kohdassa Yritykset ja yhteisöt > Terveydenhuollon palvelujen tuottajat > Sairaanhoitokorvausten taksat. Lääkekustannusten korvaamisen edellytyksenä on, että sosiaali- ja terveysministeriön yhteydessä toimiva Lääkkeiden hintalautakunta (Hila) on vahvistanut lääkkeelle, perusvoiteelle tai kliiniselle ravintovalmisteelle korvattavuuden. Lääkkeiden ajantasaiset hinta- ja korvattavuustiedot sekä vaihtokelpoiset lääkevalmisteet löytyvät Kelan lääkehausta osoitteesta www.kela.fi/laakehaku. Sairaankuljetuksen korvausperusteista säädetään liikenne- ja viestintäministeriön asetuksella. Taksiliikenteestä syntyvien matkakustannusten korvausperusteista säädetään valtioneuvoston asetuksella. Jos palvelujen tuottaja antaa hinnasta alennusta, Kelalle toimitetuissa selvityksissä tulee olla todellinen, alennettu hinta. 13
Korvauksen määrä Korvausprosentit ja omavastuuosuudet Etuuslaji Korvausprosentti Kiinteä omavastuuosuus, Lääkärinpalkkiot 60 1 Tutkimus ja hoito 75 1 13,46 Fysioterapia 75 1 13,46 Hammashoito hammaslääkärin palkkiot 60 1 rintamaveteraanien suun ja hampaiden tutkimus ja ehkäisevä hoito sekä protetiikan kliininen työ 100 1 rintamaveteraanien protetiikan tekninen työ 50 1 suuhygienistin tutkimus ja hoito 7 Lääkkeet Vuotuinen omavastuuosuus, peruskorvaus 42 8 alempi erityiskorvaus 72 8 ylempi erityiskorvaus 100 8 3,00 2 lisäkorvaus lääkekustannuksista 100 8 1,50 2 672,70 5 annosjakelupalkkio 42 6 Matkat 100 9,25 3 157,25 4 Yöpymisraha enintään 20,18 /yö 1 Peritystä palkkiosta, kuitenkin enintään taksan määrästä. 2 Kiinteä omavastuu on lääkekohtainen. 3 Yhdensuuntaiselta matkalta. 4 Vuotuisen omavastuuosuuden ylittävä osa korvataan kokonaan. 5 Vuoden 2010 indeksitaso. 6 Korvaus tietyin edellytyksin enintään 3 euron palkkiosta / viikko. 7 Korvaus on taksan määrä, kuitenkin enintään perityn palkkion määrä. 8 Myyntihinnasta tai viitehinnasta. 3.1 Lääkärinpalkkiot Lääkärin antamana hoitona pidetään hoitoa, jonka on antanut Suomessa itsenäisesti lääkärinammattia harjoittamaan oikeutettu henkilö. Korvattavaa on myös perusterveydenhuollon lisäkoulutuksessa toimivan lääkärin antama hoito laillistetun lääkärin johdon ja valvonnan alaisena. Sairaanhoitona korvataan lääkärin antama tarpeellinen hoito. Tähän luetaan kuuluvaksi myös lääkärin suorittama mahdollisen sairauden toteamiseksi tai hoidon määrittelemiseksi tehty tutkimus ja sairausvakuutuslain mukaisen etuuden hakemista varten kirjoitettu lääkärintodistus tai -lausunto. 14
Korvauksen määrä Lääkärinpalkkiotaksa jakautuu lääkärin vastaanottopalkkiotaksaan ja lääkärin toimenpidetaksaan. Vastaanottopalkkiotaksa on aikaperusteinen. Korvauksen perusteena on lääkärin vastaanottoon käyttämää aikaa vastaava taksa. Tähän sisältyvät vastaanoton yhteydessä tehdyt pientoimenpiteet sekä reseptien uusiminen, joista ei makseta erikseen korvausta. Samalla käynnillä tehdyistä toimenpiteistä korvataan joko vastaanottopalkkiotaksan tai toimenpidetaksan mukaisesti. Lääkärin perimästä palkkiosta korvataan 60 %. Jos hoidon on antanut erikoislääkäri, jonka erikoisalaan hoito kuuluu, korotetaan taksan mukaisia määriä 50 %:lla. Taksapäätöksessä on joitakin toimenpiteitä, jotka korvataan vain poikkeustapauksissa erikseen määriteltyjen lääketieteellisten kriteerien perusteella. Tällaisia toimenpiteitä ovat esimerkiksi likinäköisyyden korjaamiseksi tehtävät silmäleikkaukset. Näissä tapauksissa Kela voi pyytää palvelujen tuottajalta lisäselvitystä korvattavuuden selvittämiseksi. Korvauksen perusteena olevia taksoja voidaan korottaa 100 %:lla, kun tutkimus on suoritettu tai hoito annettu arkipäivisin klo 21.00 07.00 lauantaina klo 18.00:n jälkeen pyhäpäivän aattona klo 18.00:n jälkeen sunnuntaina tai muuna pyhäpäivänä. Korotus ei koske lääkärintodistuksen antamista eikä reseptin uusimista. 3.2 Tutkimus ja hoito Lääkärin ja hammaslääkärin määräämät tutkimukset ja hoidot korvataan, jos ne on määrätty sairauden hoidon vuoksi tai ne ovat olleet tarpeellisia mahdollisen sairauden toteamiseksi. Lääkärin ja hammaslääkärin samalla kertaa määräämän tutkimuksen tai hoidon kustannuksista korvataan enintään taksan määrästä 75 % siltä osin kuin korvausperusteet ylittävät kiinteän omavastuun (13,46 euroa vuonna 2010). Palkkiosta, jonka lääkäri tai hammaslääkäri on perinyt suorittamastaan laboratoriotai radiologisesta tutkimuksesta, maksetaan korvaus tutkimuksen ja hoidon taksan mukaan. Korvauksen määrä lasketaan siten, että verrataan toimenpiteittäin perityn maksun ja taksan määrää. Jos peritty maksu on suurempi kuin taksa, korvaus lasketaan taksan määrästä. Jos peritty maksu on pienempi kuin taksa, korvaus lasketaan perityn maksun määrästä. Tutkimuksen ja hoidon kiinteä omavastuu vähennetään korvauspe- 15
Korvauksen määrä rusteiden yhteismäärästä. Fysioterapian hoitosarjasta vähennetään kiinteä omavastuu kuitenkin aina erikseen fysioterapiamääräystä kohden, vaikka samalla kertaa olisi määrätty myös muuta tutkimusta ja hoitoa. Tutkimuksena ja hoitona korvataan laboratoriotutkimukset sairaanhoitotoimenpiteet radiologiset tutkimukset ja toimenpiteet sytostaattihoito fysioterapia psykologin tutkimukset. Lääkärin tai hammaslääkärin samalla kertaa määräämä tutkimus ja hoito korvataan enintään 15 tutkimus- tai hoitokerralta edellyttäen, että tutkimus on suoritettu tai hoito on annettu vuoden kuluessa määräyksen antamisesta. Käsitteellä samalla kertaa määrätty tarkoitetaan saman lääkärin yhden päivän aikana antamia tutkimus- ja hoitomääräyksiä. Tutkimus- ja hoitokerralla tarkoitetaan yhden päivän aikana suoritettuja tutkimus- ja hoitotoimenpiteitä. Yksityissairaalan vuodeosastolla suoritetut tutkimus- ja hoitotoimenpiteet katsotaan samalla kertaa määrätyiksi, jos ne on suoritettu viikon kuluessa ensimmäisestä tutkimuksesta tai hoitotoimenpiteestä. Lääkärin tai hammaslääkärin määräämä hoito tai tutkimus korvataan, kun tutkimuksen on suorittanut tai hoidon on antanut sairausvakuutuslaissa tarkoitettu muu terveydenhuollon ammattihenkilö ja silloin, kun tutkimus tai toimenpide on suoritettu yksityisen terveydenhuollon toimintayksikössä. Muulla terveydenhuollon ammattihenkilöllä tarkoitetaan sairausvakuutuslaissa sairaanhoitajaa, terveydenhoitajaa, kätilöä, fysioterapeuttia, laboratoriohoitajaa, erikoishammasteknikkoa, psykologia ja suuhygienistiä, jolle Valvira on myöntänyt oikeuden harjoittaa ammattiaan laillistettuna ammattihenkilönä. Kela ylläpitää Valviran tietoihin perustuvaa rekisteriä lääkäreistä, hammaslääkäreistä ja muista sairausvakuutuslaissa mainituista ammattihenkilöistä. Suuhygienistin ja erikoishammasteknikon antaman hoidon korvaaminen ei perustu tutkimuksen ja hoidon taksaan. Suuhygienistin ja erikoishammasteknikon antamasta hoidosta kerrotaan kohdassa 3.3 Hammashoidon korvaukset. Yksityisen terveydenhuollon palveluja tuottavalla toimintayksiköllä tulee olla aluehallintoviranomaisen tai Valviran lupa terveydenhuollon palvelujen antamiseen (laki yksityisestä terveydenhuollosta 152/1990). Sairausvakuutuslain mukainen korvaus voidaan myöntää niistä palveluista, jotka aluehallintoviranomaisen tai Valviran päätöksen mukaan kuuluvat palvelujen tuottajan toimialoihin. Kela ylläpitää rekisteriä alue- 16
Korvauksen määrä hallintoviranomaisen ja Valviran luvan saaneista yksityisen terveydenhuollon palvelujen tuottajista. Laboratoriotutkimuksiin sisältyvät myös patologian alaan kuuluvat tutkimukset. Patologian alaan kuuluvien tutkimusten näytteenotto korvataan lääkärinpalkkiotaksan mukaan. Muissa näytteenottoa vaativissa tutkimuksissa näytteenotto sisältyy tutkimuksen taksaan. Sairaanhoitotoimenpiteiden kustannuksista korvataan aikaperusteisen taksan mukaan. Korvaus suoritetaan lääkärin määräämästä tarpeellisesta sairaanhoidosta, jonka sisällön lääkäri määrittelee. Jos hoito on annettu asiakkaan luona lääkärin määräyksen perusteella, voidaan taksaa korottaa enintään 50 %. Korvattavan hoidon hoitoaika lasketaan todellisten hoitotoimenpiteeseen käytetyn ajan mukaan, mutta yleensä enintään tunnin ajalta vuorokaudessa. Yli tunnin kestävästä hoitoajasta voidaan korvata vain erityisestä syystä, kuten kuolevaa potilasta hoidettaessa. Tällöin enimmäismäärä voi olla kaksi tuntia. Korvausta maksetaan vain sairaanhoitajan itsenäisestä työstä, ei esimerkiksi lääkärin toimenpiteisiin liittyvästä avustamisesta. Sairaanhoitajan antamana psykoterapia ei ole sairausvakuutuslain perusteella korvattavaa. Radiologinen tutkimus korvataan silloin, kun sen on määrännyt potilasta hoitava lääkäri tai hammaslääkäri kliinisen tutkimuksen perusteella. Radiologisen tutkimuksen ja toimenpiteen korvaamisen edellytykset täyttyvät silloin, kun tutkimukseen sisältyy tutkimusmateriaalin analysointi, tulkinta, lääkärin lausunto ja riittävä dokumentointi. Magneetti-, tietokonetomografia- sekä hampaiston ja leukojen TT-tutkimuksia korvataan, kun tutkimuksen on määrännyt potilasta hoitava erikoislääkäri tai erikoishammaslääkäri. Fysioterapiana korvataan lääkärin määräämä terapeuttinen käsittely sekä muu fysikaalinen hoito. Jos hoito on annettu asiakkaan luona lääkärin määräyksen perusteella, taksaa voidaan korottaa enintään 50 %. Muun tutkimuksen ja hoidon kustannusten korvaamisesta poiketen korvataan fysioterapian ja valohoidon kustannuksista myös julkisen terveydenhuollon lääkärin lähetteellä, silloin kun asiakas on maksanut hoidosta yksityiselle palvelujen tuottajalle. Fysioterapian hoitosarjasta, joka sisältää enintään 15 hoitokertaa, vähennetään yksi kiinteä omavastuu korvausperusteiden yhteismäärästä. Psykologin tutkimukset korvataan silloin, kun hän suorittaa lääkärin määräämään tutkimukseen ja hoitoon liittyvää testausta tai muuta siihen verrattavaa psykologista tutkimusta. Psykologin antama psykoterapia ei ole SVL:n mukaan korvattavaa. 17
Korvauksen määrä Lymfaterapian korvaaminen Lymfaterapiaa korvataan fysioterapeutin tai sairaanhoitajan antamana poikkeustapauksissa silloin, kun lymfajärjestelmän vaurioitumisesta johtuvan lymfaödeeman on aiheuttanut rintasyöpäleikkaus tai muu laaja kirurginen toimenpide sädehoito nivustaipeeseen, lantioon tai kainaloon krooninen infektio (lähinnä erysipelas) synnynnäinen imusuoniston kehityshäiriö (myös myöhemmällä iällä ilmenevä). Lymfaterapian kustannuksista ei makseta korvausta palvelujen tuottajalle suorakorvauksena, koska lymfaterapian korvattavuus ratkaistaan aina erikseen lääkärinlausunnon perusteella. 3.3 Hammashoidon korvaukset Hammaslääkärinpalkkiot Hammaslääkärin palkkiosta korvataan 60 % enintään taksan määrästä, poikkeuksena on rintamaveteraanien hammashuollosta annetun lain perusteella maksettava suun ja hampaiden tutkimus ja ehkäisevä hoito sekä protetiikan kliininen työ, josta korvataan 100 % ja protetiikan teknisestä työstä 50 % enintään taksan määrästä. Erikoishammaslääkärin suorittaman toimenpiteen taksaa korotetaan 30 %. Korvauksen perusteena olevia taksoja voidaan korottaa 100 %:lla, kun tutkimus on suoritettu tai hoito annettu arkipäivisin klo 21.00 07.00 lauantaina klo 18.00:n jälkeen pyhäpäivän aattona klo 18.00:n jälkeen sunnuntaina tai muuna pyhäpäivänä. Korotus ei koske lääkärintodistuksen antamista eikä reseptin uusimista. Suun ja hampaiden tutkimus tai tarkastus korvataan enintään 20 minuuttia kestävän toimenpiteen taksan määrästä kerran kalenterivuodessa. Korvausta proteettisten toimenpiteiden kustannuksista, kuten irtoproteeseista tai niiden korjauksista, hammaskruunuista ja -silloista tai hammasimplanteista maksetaan ainoastaan rintamaveteraaneille ja miinanraivaajille. Hammaslääkärin antaman esteettisen hoidon kustannuksista ei makseta korvausta. 18
Korvauksen määrä Hampaiston oikomishoitoa korvataan vain, kun se on välttämätöntä muun sairauden kuin hammassairauden parantamiseksi. Näitä sairauksia tai tiloja ovat esimerkiksi huomattavat leukojen synnynnäiset kasvu- ja kehityshäiriöt, halkiot sekä merkittävä ylä- tai alaleuan mikro- tai makrognatia. Oikomishoidon korvausratkaisua varten hakemuksen liitteenä tulee olla lausunnot, joista toisen on antanut oikomishoidon erikoishammaslääkäri ja toisen muun alan erikoishammaslääkäri tai erikoislääkäri. Lausuntoon liitetään potilaan röntgenkuvat peitepiirroksineen sekä potilaan purennasta otetut ja tilanteen vaikeutta kuvaavat valokuvat tai kipsimallit. Hammashoitomateriaalin vaihto voidaan korvata, jos epikutaanitestissä on osoitettu materiaalin sisältämien aineiden, esim. elohopean, tinan tai kuparin, allergia ja kudosnäytteessä (PAD) on todettu limakalvomuutoksia suussa. Korvaushakemuksen liitteenä tulee olla allergologian erikoislääkärin lausunto epikutaanitestistä. Limakalvomuutoksista tulee olla lisäksi hoitavan hammaslääkärin lausunto. Hammashoitoon liittyvä lääkärin antama anestesia on korvattavaa, kun anestesiassa annettava hammashoito on sairausvakuutuksen mukaan korvattavaa. Anestesiatoimenpiteiden luokittelussa käytetään Kelan koodeja. Hammashoidon yhteydessä voivat tulla kyseeseen seuraavat toimenpiteet: 0502 Lyhytkestoinen anestesia 0505 Anestesia, tavanomainen 0506 Anestesia, pitkäkestoinen (kesto 1 2 tuntia) 0507 Anestesia, pitkäkestoinen ja vaativa (kesto yli 2 tuntia) Anestesialääkäri tekee selvityksen hammashoitoon liittyvästä anestesiasta lomakkeella SV 120. Anestesiassa tehdyistä hammashoidon toimenpiteistä hammaslääkäri antaa erillisen selvityksen. Suuhygienistin antama hoito Suuhygienistin tekemästä tutkimuksesta ja antamasta hoidosta korvataan suuhygienistinpalkkiotaksan mukainen määrä ilman kiinteää omavastuuta, silloin kun tutkimus tai hoito perustuu yksityishammaslääkärin antamaan määräykseen. Suuhygienistin itsenäisesti antaman hoidon kustannukset korvataan yksityisessä terveydenhuollossa toimivan hammaslääkärin määräämänä tutkimuksena ja hoitona. Korvattavia toimenpiteitä ovat suun ehkäisevän hoidon toimenpiteet, iensairauksien perushoito sekä suun ja hampaiden terveystarkastus, joka korvataan kerran kalenterivuodessa. Lisäksi korvataan suuhygienistin koulutusta vastaavat puudutustoimenpiteet sekä suuhygienistin käynti vakuutetun luona. Korvaus maksetaan sekä työsuhteessa että itsenäisenä ammatinharjoittajana toimivan suuhygienistin suorittamista toimenpiteistä. 19