Mielenterveyskuntoutujien asuminen Joensuussa

1 Mielenterveyskuntoutujien asuminen Joensuussa Nykytila ja tulevaisuuden suuntia Arjen mieli hanke Joensuun kaupunki 2013

2 Sisällys Alkusanat... 3 1 Johdanto... 4 2 Kansalliset suositukset ja tärkeimmät käsitteet... 6 3 Asiakasmäärä Joensuussa... 8 4 Psykoosisairaudet kuntoutuksen haasteena... 10 5 Asumispalvelujen tarve... 12 5.1 Asumisen jatkuvuuden ongelmakohtia... 13 5.2. Elämä edessä sairastuminen ensi kertaa... 14 5.4 Hyvinvointia ikääntymiseen Ikääntyvät mielenterveyskuntoutujat... 17 6 Asumispalvelujen nykytilanne Joensuussa... 18 6.1 Ostopalvelujen tarjonta ja käyttö... 19 6.2 Palvelujen kohdentaminen, koordinointi ja valvonta... 21 7 Itsenäinen asuminen kunnallisten palvelujen turvin... 22 7.1 Vuokra-asuntojen saatavuus... 22 7.2 Nuorten palvelujen tarve opiskelukaupungissa... 23 7.3 Itsenäisen asumisen tuen kehittäminen... 24 8 Arjen mieli toimenpide-suositukset... 26 8.1 Toimiva palvelujen kokonaisuus... 26 8.2 Suositukset... 27 8.3 Ympäristöministeriön muita toimenpide-ehdotuksia Joensuun näkökulmasta... 32 9 Tulevaisuuden suuntia yhteenveto... 33 Lähteet... 35

3 Alkusanat Mielenterveydenhäiriöt ovat nousseet Suomessa merkittävimmiksi kansansairauksiksi. Niiden yleisyys, yksilö- ja yhteiskuntatason seuraamukset ja kansantaloudellinen kuormitus antavat perustan asettaa ne keskiöön terveyspoliittisissa pohdinnoissa. Mieleltään riittävän terve ihminen on yhteiskunnan kulmakivi. Tämän perustan pettäminen heijastuu moneen suuntaan, usein jopa traagisin seurauksin. Mielenterveydenhäiriöitä potevia ihmisiä tulisi auttaa kaikki olemassa oleva tietotaito hyödyntäen. Tehokas mielenterveyspolitiikka perustuu laaja-alaiseen eri tasojen vaikuttamismahdollisuudet hyödyntävään järjestelmään. Yhtä lailla tarvitaan avarakatseista ja eettisesti kestävää yhteiskuntapolitiikkaa sekä monitasoisen auttamisjärjestelmän yhteistyötä. Yksi keskeinen ongelma syntyy siitä, että poliittinen päätöksentekojärjestelmä ja suorittajaportaan tietotaito eivät kohtaa riittävissä määrin. Tähän puolestaan vaikuttavat niin ymmärryksen ja osaamisen riittämättömyys kuin myös vaikeus rajata keskustelu ymmärrettäviksi ja yhteisesti jaetuiksi osiksi. Mielenterveydenhäiriöt ovat yläkäsite, jolla sellaisenaan ei juuri ole käyttöarvoa. Sama ongelma koskee myös mielenterveyden käsitettä. Suomessa on koko kulunut uusi vuosituhat yritetty rakentaa kuntien mielenterveystyön suunnitelmia ja mielenterveysstrategioita, mutta kovin vähän konkreettista niistä yleensä jää käteen. Näistä ylätason suunnitelmista olisi päästävä konkreettisempien hankkeiden ja toimintasuunnitelmien maailmaan. Kansalliseen KASTE-ohjelmaan kuuluva Itä-Suomen yhteinen Arjen mieli -hanke on toiminut v. 2011 2013. Joensuun osahankkeessa on sisällölliset tavoitteet jaettu eri työryhmien työstämiksi osakokonaisuuksiksi. Yksi näistä osaprojekteista keskittyy mielenterveyskuntoutujien kuntoutusprosessien tehostamiseen. Asuminen ja sitä tukevat palvelut ovat tärkeä osa kuntoutuksen kokonaisuutta. Tavoitteena on nimenomaan pyrkiä vaikuttamaan niin, että psykoosisairauksien kroonistumiseen johtavaa kehitystä voidaan hidastaa, vähentää tai jopa estää. Arjen mieli -hankkeen asumisen työryhmän työskentelyn tuloksena on valmistunut raportti, jossa on koottu yhteen mielenterveyskuntoutujien asumisen kehittämisen näkökulmia. Pekka Ropponen, vastaava ylilääkäri, PKSSK Joensuun Arjen mieli hankkeen projektiryhmän puheenjohtaja

4 1 Johdanto Tämä selvitys on yhteenveto Joensuun mielenterveyskuntoutujien asumisen kehittämisen lähtökohdista ja tarpeista. Selvityksessä nojataan uusimpiin kansallisiin linjauksiin, kun tarkastellaan Joensuun nykytilannetta ja tulevia suuntia. Tärkein tulevaisuuden suunta on ennaltaehkäisevä, joustavasti toimiva, kustannustehokas avopalveluiden kokonaisuus, sillä mielenterveyskuntoutujien asumiseen liittyy kiinteästi hoito ja kuntoutus. Raportin pääajatukset perustuvat resurssien käytön vaikuttavuuden lisäämiselle: 1) Tunnistetaan kaksi erilaista asiakasryhmää elämänkaaren mukaan. Riittävän yksilöllinen ja joustava tuki elämäntilanteen mukaisesti tarvitaan psykiatrisen sairaalahoidon sekä asumispalvelujen tarpeen ennaltaehkäisemiseksi. Nuoret aikuiset (noin 18 30 v.), joiden kuntoutus on aktiivista ohjaamista yhteiskunnan toimintaan sekä sairauden pahenemista ennaltaehkäisevää. Toimintakyvyn huonontuminen on nuorilla väliaikaista ja tavoitteena on kuntoutua opiskeluun ja työelämään. Nuorilla on elämä edessä. Ikääntyvät, pitkään sairastaneet, joiden kuntoutus on usein toimintakykyä ylläpitävää ja hoito keskittyy fyysisten sairauksien hoitoon sekä psykiatrisen sairaalahoidon tarpeen ennaltaehkäisemiseen. Tavoitteena on usein hyvinvointia ikääntyvälle. 2) Asumisen jatkuvuus niin, että palveluntarpeen muuttuessa mielenterveyskuntoutujan ei tarvitse tahtomattaan muuttaa asunnosta. Asumisen tuella ja kotiin vietävillä palveluilla voidaan lisätä mielenterveyskuntoutujien asumista tavallisessa asuntokannassa ja erillisiä asumisyksikköjä tarvitaan vähemmän. 3) Suunnitelmallisuudella ja kunnallisia itsenäistä asumista tukevia palveluja kehittämällä on mahdollisuus hillitä palvelukokonaisuuden kustannuksia. Toimiva ja hyvin koordinoitu mielenterveys- ja päihdepalvelujen kokonaisuus on lähtökohta kustannustehokkaille itsenäistä asumista tukeville palveluille. Palveluja ja työnjakoa tulee kehittää Pohjois-Karjalan sairaanhoito- ja sosiaalipalvelujen kuntayhtymän (PKSSK) ja päihdepalveluja tuottavan Sovatek-säätiön kanssa, mikäli tavoitteena on kustannusten hillitseminen ja toiminnan vaikuttavuus. Selvitys on laadittu Arjen mieli -hankkeen asumisen kehittämistyöryhmässä. Arjen mieli -hanke on osa sosiaali- ja terveysministeriön Kaste-ohjelmaa. Joensuun kaupunki ja PKSSK ovat kehittäneet psykiatrisia avopalveluja hankkeessa vuosina 2011 2013. Tavoitteena on edistää avopainotteisen toimivan palvelukokonaisuuden rakentamista Joensuuhun sekä edistää kuntoutusprosessien tehostamista niin, että asumispalvelujen tarve vähenee. Hankkeen alussa on tuotettu ulkopuolisen asiantuntijan LT Kristian Läksyn selvitys Joensuun aikuispsykiatrista avo-

5 palveluista. Tähän työhön liittyy myös mielenterveyskuntoutujien asumisen ja kuntoutuksen suunnitelmallisuuden vahvistaminen. Joensuun pitkäaikaisasunnottomuuden vähentämisen toimeenpanosuunnitelmassa tavoitteena on laatia mielenterveyskuntoutujien asumispalvelujen tarveselvitys ja ryhtyä selvityksen edellyttämiin toimenpiteisiin. Lähtökohtana on ympäristöministeriön suositus, että kunnat ja kuntayhtymät vahvistavat strategista otetta mielenterveyskuntoutujien asumisen suunnittelussa ja järjestämisessä. Joensuun kaupungilla ei ole mielenterveyskuntoutujien asumisen pitkän ajan suunnitelmaa. Asumisen strategisessa suunnitelmassa 2010 2015 todetaan, että mielenterveyskuntoutujille palveluja hankitaan asiakaskohtaisen harkinnan perusteella mielenterveyslain mukaan. Lisäksi todetaan, että erityisryhmien asumisen ohjausta ja palvelutarpeen arviointia tulisi tehostaa. Itsenäisen asumisen tuki on Joensuussa kunnallista toimintaa, mutta varsinaiset asumispalvelut toteutetaan ostopalveluina. Nykyinen ostopalvelujen puitesopimus on voimassa 2015 loppuun. Sosiaali- ja terveyslautakunta onkin asettanut tavoitteeksi selvittää oman palvelutuotannon mahdollisuuksia ennen seuraavaa ostopalvelujen kilpailutusta. Suunnitelmallisuus on perusteltua muun muassa kustannusnäkökulmasta. Ostopalveluina toteutetut asumispalvelut maksoivat vuonna 2012 3,35 milj. euroa (netto). PKSSK:n tuottamat aikuisten psykiatriset sairaalapalvelut maksoivat 6,6 miljoonaa euroa. Nämä muodostavat suurimman osan psykiatrisen hoidon kustannuksista. Vuonna 2012 psykiatriset avopalvelut maksoivat 3,4 miljoonaa euroa. Avopalveluja tuottavat Joensuun kaupungin mielenterveyskeskus (2,2 milj. euroa) ja PKSSK (1,2 milj. euroa). Suunnitelmallisuus tarkoittaa tavoitteiden asettamista ja resurssien suuntaamista tavoitteiden mukaan laadukkaiden, vaikuttavien ja tarkoituksenmukaisten palvelujen tuottamiseen. Esimerkiksi viime vuosina psykiatrisen sairaalahoidon tarve on lisääntynyt nuorilla joensuulaisilla (18 24 -vuotiailla). Hoitopäivien määrä ikäryhmässä on noussut noin 44 % vuoden 2004 tasoon verrattuna. Tavoitteena tulisi olla tämän kehityssuunnan katkaisu vahvistamalla avohoidon palveluja ja ennaltaehkäisevää toimintaa. Raportin on valmistellut Arjen mieli -hankkeen asumisen työryhmä: kehittämispäällikkö Annamari Savela (Joensuun sosiaali- ja terveyspalvelukeskus), sosiaalityöntekijä Mikko Tanskanen (Joensuun mielenterveyskeskus), sosiaalityöntekijä Lea Gavrilov (PKSSK), ja ryhmän keskustelujen ja muiden Arjen mieli -työryhmien työskentelyn pohjalta selvityksen on kirjoittanut projektikoordinaattori Minna Turunen. Luvun 4 Psykoosisairaudet kuntoutuksen haasteena on kirjoittanut vastaava ylilääkäri Pekka Ropponen (PKSSK). Raportin valmisteluun osallistui osastonhoitaja Marjatta Vessonen (Joensuun mielenterveyskeskus). Raporttia ja sen aiempia versioita ovat lukeneet ja kommentoineet Arjen mieli -projektiryhmästä johtava ylilääkäri Ari Laakkonen (Joensuun sosiaali- ja terveyspalvelukeskus), vastaava ylilääkäri Pekka Ropponen (PKSSK), ylilääkäri Antti Liuska (PKSSK), ylihoitaja Kaija Nuutinen (PKSSK) sekä ylilääkäri Heljä Mäki-Kokkila (PKSSK).

6 2 Kansalliset suositukset ja tärkeimmät käsitteet Sosiaali- ja terveysministeriön suositus: Asumista ja kuntoutusta. Mielenterveyskuntoutujien asumispalveluja koskeva kehittämissuositus vuodelta 2007 on ohjannut mielenterveyskuntoutujien palvelujen järjestämistä Joensuussa. Siinä määritellään keskeiset käsitteet, esitellään lainsäädäntö sekä määritellään laatusuositukset asumispalveluille. Mielenterveyskuntoutujien asuminen on moninaista ja palveluista käytetään useita erilaisia termejä, esimerkiksi kuntoutuskoti, hoitokoti, asumispalvelu. Käytämme tässä selvityksessä STM:n suosituksen mukaista luokitusta sovellettuna Joensuun nykytilanteeseen. Peruskäsitteitä ovat: Mielenterveyskuntoutujalla tarkoitetaan tässä selvityksessä täysi-ikäistä henkilöä, joka tarvitsee mielenterveyden häiriön vuoksi kuntouttavia palveluja ja lisäksi mahdollisesti apua asumisensa järjestämisessä taikka asumispalveluja. Itsenäinen asuminen ja sitä tukevat kunnalliset palvelut. Kuntoutuja asuu tavallisessa vuokra- tai omistusasunnossa. Hän saa kunnallisia psykiatrisia palveluja hoidon tarpeen mukaan. Myös kunnalliset kotikuntoutuspalvelut ovat mahdollisia korkeintaan kerran viikossa mielenterveyskeskuksen kotikuntoutuksen käyntinä. Määräaikaista kotikuntoutusta tuottaa PKSSK. Kaupungin kotihoitopalvelujen resurssit eivät riitä mielenterveyskuntoutujien arjen tukemiseen. Tuettu asuminen (ostopalveluja). Kevyin asumiskuntoutusmuoto: tuki ja ohjaus arjessa, lääkehoito, voinnin seuranta. Asuminen joko omassa asunnossa tai palveluntarjoajan järjestämässä vuokra-asunnossa. Palvelu viedään kotiin tarvittaessa päivittäin. Lisäksi tukena on puhelinpäivystys. Psykiatrian erikoislääkärin palvelut tuottaa Joensuun mielenterveyskeskus tai PKSSK. Palveluasuminen (ostopalveluja) järjestetään asumisyksiköissä, joissa on useita pieniä asuntoja tai huoneita sekä yhteisiä tiloja. o Kuntouttava palveluasuminen: aikuispsykiatrinen hoito ja kuntoutus palveluntarjoajalta, asuminen ja hoito asumisyksikössä, jossa henkilöstö on paikalla päivällä. Illalla ja yöllä on puhelinpäivystys. Palveluun kuuluu yksityisen psykiatrian erikoislääkärin palvelut. o Tehostettu palveluasuminen: kuten edellä, mutta ympärivuorokautinen henkilöstö. Perhehoito: Kunta voi sosiaalihuoltolain mukaisesti järjestää henkilön ympärivuorokautisen huolenpidon hänen oman kotinsa ulkopuolella perhehoitona yksityiskodissa. Psykiatrian erikoislääkärin palvelut tuottaa Joensuun mielenterveyskeskus.

7 Ympäristöministeriössä uudistetaan mielenterveyskuntoutujien asumisen suositusta, sillä heidän asumisensa taso on jäänyt Suomessa huonommaksi kuin muilla erityisryhmillä. Tilanteen parantamiseksi on käynnistetty kansallinen kehittämishanke vuosille 2012 2015 ja on laadittu toimenpide-ehdotukset. Uudistuksen pohjaksi on koottu ajankohtaista tietoa raporttiin Mielenterveyskuntoutujien asumisen kehittäminen (YM 2012). Laatikkoon on poimittu tiivistelmä lainsäädännöstä sekä keskeiset kansalliset suositukset. Lainsäädäntötiivistelmä Mielenterveyskuntoutujille järjestettävistä sosiaali- ja terveydenhuollon palveluista säädetään muun muassa mielenterveyslaissa (1116/1990), sosiaalihuoltolaissa (710/1982) ja -asetuksessa (607/1983), kansanterveyslaissa (66/1972), erikoissairaanhoitolaissa (1062/1989), laissa vammaisuuden perusteella järjestettävistä palveluista ja tukitoimista (vammaispalvelulaki, 380/1987), saman nimisessä asetuksessa (vammaispalveluasetus, 759/1987) sekä laissa kuntouttavasta työtoiminnasta (189/2001). (LÄHDE STM 2007) Keskeiset suositukset: Asumista ja kuntoutusta. Mielenterveyskuntoutujien asumispalveluja koskeva kehittämissuositus STM, 2007 Mielenterveyskuntoutujien asumisen kehittäminen YM, 2012 Kansallinen Mielenterveys- ja päihdesuunnitelma 2009 ja sen väliarviointi 2012., STM Käypä hoito -suositus. Skitsofrenia 2013. Duodecim. Kansallisena tavoitteena on siirtää mielenterveyskuntoutujien asumisen painopiste tavallisiin asuntoihin, joihin tarvittaessa järjestetään joustava ja räätälöity asumisen tuki. Näin pienennetään asunnottomuuden riskiä ja vähennetään asumispalvelujen tarvetta. Kansallisessa mielenterveys- ja päihdesuunnitelmassa (STM 2009) todetaan mielenterveyskuntoutujien asumisesta: Lähtökohtana on, että kuntoutuja asuu ensisijaisesti tavallisessa asunnossa. Kuntoutujalla on valittavana elämänhallintaa, toimintakykyä ja osallisuutta lisääviä tarvelähtöisiä ja vaikuttavia tukitoimia. Tukitoimet perustuvat asiakkaan, läheisten ja palvelun tuottajan laatimaan, määräajoin arvioitavaan palvelu-, hoito-, kuntoutus- tai muuhun vastaavaan sosiaalihuollon suunnitelmaan, joka sovitetaan yhteen terveys- ja hoitosuunnitelman kanssa.

8 Konkreettisesti mielenterveyskuntoutujien näkökulmasta on huomioitavaa: Psykiatrinen avohoito tukee mielenterveyskuntoutujan itsenäistä asumista. Erityispiirteenä on lääkityksen ottamisen tuki ja seuranta, joka usein on tarpeen. Ympäristöministeriö suosittelee: Silloin kun asumisyksikköjen palveluja tarvitaan, niiden tulisi perustua pienimuotoiselle kodinomaiselle yhteisön koolle. Laitosmaisuutta, sairaalamaisuutta ja suuria yksiköitä tulisi välttää. Osa mielenterveyskuntoutujista tarvitsee kuntouttavaa tai tehostettua palveluasumista koko loppuelämänsä, siksi kodinomaisuus on tärkeää. Toisaalta on tärkeä, että määrätyn jakson asumisyksiköissä asuvat voivat kodinomaisissa olossa valmistautua itsenäisempään asumiseen. Ennaltaehkäisevä työote on tärkeä koko palvelujärjestelmän toiminta-ajatuksena. Mahdollisimman varhainen sairauden ensioireiden tunnistaminen ja hoidon aloittaminen voi parantaa sairauden ennustetta ja vähentää hoitopalvelujen käyttöä. (Käypä hoito -suositus 2013). Palvelujen kokonaisuutta suunniteltaessa onkin hyvä ottaa huomioon tutkimustulokset ja esimerkit siitä, miten kustannustehokas avohoito järjestetään. Palvelukokonaisuuden toimivuudella tai toimimattomuudella on pitkänajan kustannusvaikutuksia. Kalliimpia palveluja ovat: tahdosta riippumaton hoito, pitkäaikainen tai toistuva sairaalahoito, oikeuspsykiatrinen hoito, lasten huostaanotto, vaikeavammaisen palvelut (esim. itsemurhayritysten seurauksena) ja ympärivuorokautiset asumispalvelut. Näiden palvelujen tarvetta Joensuun kaupunki voi vähentää tehokkaalla ja tarpeenmukaisella avohoidolla sekä vahvistamalla ennaltaehkäisevää toimintaa. 3 Asiakasmäärä Joensuussa Tuettuun asumiseen, kuntouttavaan ja tehostettuun palveluasumiseen sekä perhehoitoon sijoitettuna oli vuoden 2013 alussa (21.2.) 159 joensuulaista mielenterveyskuntoutujaa. Tällä hetkellä arviona on, että ilman palvelujen kehittämistä, ostopalvelupaikkojen tarve voi nousta 20 30 paikkaa vuoteen 2018 mennessä. Miten voidaan arvioida palvelujen tarvetta lähivuosina? Miten suuri määrä joensuulaisia tarvitsee itsenäisen asumisen tukea tai asumispalveluja? Vakavimpia ongelmia toimintakykyyn aiheuttavat psykoosit (Psykoosisairauksista tietoa, ks. luku 4). Psykoosi on tila, jossa ihmisen on vaikea erottaa, mitkä kokemuksista ovat oman mielen tuotosta ja mitkä osa ulkoista todellisuutta. Yksi tapa arvioida asumisen tukea tarvitsevien määrää on psykoosiin sairastuvien määrä. Joensuussa 3 % aikuisväestöstä 25 64 v. (n. 1140 henkilöä) on oikeutettu erityiskorvattaviin psykoosilääkkeisiin (Sotka.net). Tämä ryhmä on tyypillisesti pitkäaikaisemmin mielenterveyskuntoutuksen piirissä.

9 Tilastotietoja (2011 2013) Osuus samanikäisistä Arvioitu henkilömäärä Joensussa Mielenterveyden ja käyttäytymisen häiriöiden vuoksi 3,9 % n. 1480 työkyvyttömyyseläkettä saavat 25 64 v. (2011) Erityiskorvattaviin lääkkeisiin psykoosin vuoksi oikeutetut 3 % n. 1140 25 64 v. (2011) Psykiatrian sairaalahoidon potilaat 25 64 v. (2011) 6,7 / 1000 hlöä Psykiatrian sairaalahoidon potilaat 18 24 v. (2011) 8,6 /1000 hlöä Skitsofrenian esiintyvyys, väestö 1,07 % Ostopalvelujen piirissä ja perhehoidossa asuvat 2013 159 (21.2.2013) Kunnallisen kotikuntoutuksen asiakkaat n. 125 Pitkäaikaissairaat ylläpitävän kuntoutuksen piirissä n. 680 (itsenäisesti asuvat) Asunnon menettämisen riski vuodessa mielenterveyskeskuksen asiakkailla n. 20 30 (lähteet: Sotka 2011 tilastot, P-K:n maakuntaliitto, Suvisaari ym. 2012, Joensuun mielenterveyskeskus) Suurin osa pitkäaikaisesti ympärivuorokautista eli tehostettua palveluasumista tarvitsevista sairastaa skitsofreniaa (Psykoosisairauksista lisätietoa, ks. luku 4). Skitsofreniasta puhutaan usein silloin kun psykoottiset oireet pitkittyvät tai psykoottisia jaksoja tulee toistuvasti. Kuopion yliopistollisen sairaalan vastuualueella Itä-Suomessa skitsofrenian elämänikäinen esiintyvyys on noin 1,07 % (Suvisaari ym. 2012, Lääkärilehti). Tyypillisesti skitsofrenia diagnosoidaan 20 30 -vuotiailla. Sairauden ennuste voi olla erittäin vaihteleva (Käypä hoito-suositus, skitsofrenia 2013). Tähän ryhmään kuuluu suuri osa niistä joensuulaisista, jotka tarvitsevat koko elämän ajan mielenterveyskuntoutuksen palveluja. Asumispalveluista 2/3 järjestetään skitsofrenian takia. Voidaan arvioida, että noin neljännes skitsofreniapotilaista ei kuntoudu itsenäisesti pärjääviksi nykyisten kunnallisten palvelujen turvin. Joskus kaksi-suuntainen mielialahäiriö sekä monisairastavuus aiheuttavat sellaista toimintakyvyn laskua, että asumispalveluja tarvitaan. Joensuussa tämä ryhmä on noin 1/3 nykyisistä asumispalveluja tarvitsevista. Tuettuun asumiseen, kuntouttavaan ja tehostettuun palveluasumiseen sekä perhehoitoon sijoitettujen määrä vaihtelee jonkin verran vuosittain, sillä asukkaat vaihtuvat elämäntilanteen ja kuntoutuksen vaiheen mukaan. Karkeasti arvioiden lähes 40 % sijoitetuista asuu tuetussa asumisessa, noin 25 30 % tehostetussa, noin 20 25 % kuntouttavassa ja noin 13 % perhehoidossa. Tuettu asuminen on siis tavallisin ostopalvelu, mutta ympärivuorokautista palveluasumista (tehostettu) tarvitaan vaikeimmin sairastuneille. Sosiaalityöntekijöiden arvion mukaan

10 joka vuosi noin 20 30 joensuulaisella mielenterveyskuntoutujalla on asunnon menettämisen riskitilanne. Raportti sisältää seuraavaksi ylilääkäri Pekka Ropposen artikkelin psykoosisairauksista kuntoutuksen haasteena. Artikkelissa on tietoa psykoosisairauksista ja niiden hoidosta ja kuntoutuksesta sekä ajankohtaisista kehittämishaasteista. 4 Psykoosisairaudet kuntoutuksen haasteena PSYKOOSISAIRAUDET KUNTOUTUKSEN HAASTEENA Pekka Ropponen, vastaava ylilääkäri, PKSSK Psykoosi on lääketieteessä yleistynyt käsite, jolla ei ole ihan yksiselitteistä suomennosta. Psykoottisen ihmisen ote todellisuuteen pettää jossain sairautensa vaiheessa. Varsinaisilla psykoosisairauksilla tarkoitetaan pitkäkestoisia vakavia mielenterveydenhäiriöitä, joissa tämä todellisuuden ymmärtämiskyky murtuu, usein jopa pysyvästi. Häiriöiden taustalla on aivojen eriasteisia toiminnan häiriöitä. Alttius näihin sairauksiin on geneettinen. Ihmisaivot ovat kuitenkin herkästi muovautuvat. Siksi erilaiset ympäristötekijät pitkälti ratkaisevat, sairastuuko perinnöllisen alttiuden omaava ihminen vaiko ei. Nämä ns. laukaisevat stressitekijät voivat olla joko lyhytkestoisia, mutta ehkä sittenkin useimmiten pitkäkestoisia (lapsuudenaikainen kaltoinkohtelu, turvattomat kasvuolosuhteet). On lisääntyvää näyttöä siitä, että toimivat lasten- ja nuorisopsykiatriset palvelut voivat olla aivan ratkaisevassa asemassa sen suhteen, johtavatko lievemmät kehityskriisit ennen aikuisikää alttiiden henkilöiden sairastumiseen psykoosisairauksiin aikuisiällä. Psykoosit ilmenevät monella eri tavalla. Ulospäin näkyvimmät oireet koostuvat erilaisista aistiharhoista (näkö- ja eritoten kuuloharhat) ja harhaluuloista. Monien oireisto on kuitenkin vuosia piilossa pysyvämpää. Ote sosiaaliseen todellisuuteen haurastuu vähitellen, minkä merkkeinä voivat olla esimerkiksi sekaisin menevä uni-valve -rytmi, eristäytymiskehitys, tilanteeseen sopimattomat tunnereaktiot ja omituistuva ajattelu ja logiikka. Varsinainen näkyvän sairastumisen hetki voi olla hyvinkin dramaattinen, ja hoito voi alkaa päivystyksellisesti sairaalahoitoon toimittamisella. Koska ihmisaivot vastaavat kyvystämme ymmärtää asioita ja hahmottaa tosiasioita, ei ole sinänsä ihmeellistä, että psykoosiin sairastuneen ihmisen häiriötoimintaiset aivot eivät hahmota tilannetta pahimmissa tapauksissa ollenkaan. Syntyy hoidollinen suurhaaste: sairaudentunnottoman potilaan hoitaminen ilman asianomaisen omaa halua ja/tai ymmärrystä. Psykoosien hoidossa on onneksi nykyään hyvin toimivia lääkkeitä. Ne ovat kehittyneet täsmälääkityksen suuntaan. Sivuoireet eivät ole enää yhtä näkyviä. Lääkehoitoa ei missään olosuhteissa tulisi lopettaa ilman yhteistyötä hoitavan tahon kanssa. Psykoosisairauksia on erilaisia. Skitsofrenia on kuitenkin edelleen yleisin ja haastavin. Yksittäisiä psykoottisia tiloja voi toki syntyä monissa eri tilanteissa. Päihdekäyttö (alkoholi, huumeet), aivojen elimelliset sairaudet, muut mielisairaudet ja traumaattisten tapahtumien pohjalta syntyvät dissosiatiiviset psykoosit ovat esimerkkejä lyhytkestoisemmista psykoositiloista. KUNTOUTUKSEN HAASTEET Psykoosisairautta potevan henkilön hoidossa hoidon ja kuntoutuksen rajaa ei voida yksiselitteisesti erottaa. Häiriöihin liittyvä sairaudentunnottomuus johtaa aivan liian usein jo aloitetun hoidon, erityisesti lääkehoidon, keskeyttä-

11 miseen, ja akuutit tautitilat uusiutuvat. Oireisto saadaan nykyään asianmukaisella psykiatrisella hoidolla tasoittumaan useimmissa tapauksissa. Valitettavasti toistuvat uudet avoimet psykoosijaksot heikentävät potilaan toimintakykyä. Tämä toimintakyvyn lasku on erityisen tyypillistä skitsofreniaa sairastavien potilaiden kohdalla. Kyky huolehtia itsestä, jokapäiväisistä arjen askareista, kodin ulkopuolisesta asioinnista ja sairauden edellyttämästä hoidosta heikkenee. Sairaus johtaa tehottomasti hoidettuna invaliditeettiin. Kun tämä yhdistyy näiden potilaiden usein itsepintaiseen haluun ja vaatimuksiin saada itse päättää omista asioistaan, syntyy hankala hoitoeettinen jännite: antaako potilaan pitää päänsä vaiko toimia? Ja jos toimitaan, missä vaiheessa? KUNTOUTUSJÄRJESTELMÄN MONET KASVOT 1980-luvun lopussa alettiin painokkaammin puhua siitä, että psykiatrisista sairaaloista tulisi poistaa sinne vuosikausiksi jääneitä pitkäaikaispotilaita, pääosin skitsofreenikkoja. Tämän yhteisen linjauksen konkretisoiduttua Suomeen syntyi koko joukko lähinnä pitkään sairastaneille ja oman selviytymiskykynsä kadottaneille ihmisille tarkoitettuja kuntoutuskoteja. Ne sijoitettiin ajan tavan mukaan kauas asutuskeskuksista maaseudulle. Näiden pitkäaikaispotilaiden kuntoutusmahdollisuus oli jo lähtökohdiltaan varsin vähäinen. Siksipä kuntoutuskodeista muodostuikin heille uusi koti, pysyvä sijoituspaikka. Tätä seuranneina vuosikymmeninä on vahvistunut avohoitoa painottava suuntaus, joka yhä jatkuu. Osa skitsofreniapotilaista on kuitenkin jäänyt toistuvien sairaalahoitojen, vähäisten kuntoutusvaihtoehtojen ja suoranaisen heitteillejätön maailmaan. Sairaalaan joutuvat ja suurten ikäluokkien tavoin ikääntyvät skitsofreniapotilaat ovat lähellä inhimillisen selviytymiskykynsä rajaa. Paine tarjota näille, rohkeasti sanottuna, uuskroonikoille inhimillisen elämän tarjoavat elinolosuhteet kuntoutuskodissa sairaalahoidon sijaan on kasvamassa. Samalla uudet vähän aikaa sairastaneet skitsofreniapotilaat ovat alusta alkaen kuntoutustoimien tarpeessa. Näillä ihmisillä mahdollisuudet kuntoutua toimintakykynsä takaisin saaneiksi kansalaisiksi ovat vielä olemassa. He tarvitsisivat lähellä asutuskeskuksia olevia aktiivisen kuntoutumisen yhteisöjä. Psykoosisairauksiin liittyvä toimintakyvyn menetys on aina olemassa oleva riski. Siihen tulisi puuttua riittävän ajoissa ja tehokkaasti. Pohjois-Karjalassa kuntoutus- ja hoitokodit, pienryhmäkodit ja monet tuetun asumisen yritykset ovat yksityisiä, onneksi pääosin terveydenhuollon ja sosiaalialan koulutuksen saaneiden yrittäjien, palveluyrityksiä. Myös potilasja omaisjärjestöt tekevät ansiokasta kuntouttavaa työtä. Julkisella sektorilla työskentelevät psykiatrian alan ammattilaiset ja muun kuntoutusverkoston työntekijät ovatkin jo lisääntyvästi molempia hyödyttävässä yhteistyössä. Silti kehittämiskohteita riittää. KEHITTÄMISKOHTEITA Sisältökysymykset Psykoosisairautta potevien henkilöiden hoitoa ja kuntoutusta on koko ajan kehitettävä, Maakunnassa on päivittämistä odottava Alueellinen Käypähoito -suositus ( Skitsofrenia, v. 2007 ). Sen monet linjaukset ovat vielä toteutumatta. Entistä systemaattisemmin olisi saatava käyttöön valtakunnallisia tehokkaiksi osoitettuja hoitomenetelmiä. Erimuotoiset ja eriasteiset potilas- ja omaisvalmennukseen tähtäävät menetelmät (psykoedukaatio) ovat näistä oivia esimerkkejä. Kaiken kuntoutumisen tulisi perustua ajantasaiseen hoito- ja kuntoutumissuunnitelmaan. Toivottavasti maakunnassamme oleva alueellinen tietoverkko (Mediatriohjelma) helpottaa tämän tavoitteen saavuttamista. Kuntouskotien laaja kenttä tulisi saada mukaan tähän yhteiseen suunnitteluun. Potilaiden ohjautumisprosessi Kuntoutumisprosessien tehostaminen on konkreettista työtä. Psykoosisairauksia potevat

12 potilaat ovat keskenään erilaisia ja sairautensa eri vaiheissa. Kuntouttavan työotteen tulisi olla mukana kaikessa auttamisessa. Monia toimintakykyä parantavia työtapoja on sovellettavissa arkipäivän hoito-ohjelmissa. Mutta sairauden herkästi kroonistuva luonne, potilaan sairaudentunnon pulmat, vaikeudet arvioida omaa tilaansa ja toimintakyvyn katoaminen johtavat myös siihen, että tarvitaan järeämpiä kuntoutustoimia. Tässä prosessin vaiheessa tarvitaan ehdottomasti lisääntyvää yhteistyötä potilasta hoitavien ja esimerkiksi talousasioista vastaavien viranhaltijoiden välillä. Olisi aikaansaatava työtapa, jossa jokaisen potilaan ohjaaminen avohoitoa tukevaan kuntoutuskotityyppiseen sijoituspaikkaan puntaroitaisiin yhdessä, potilaan todellinen tilanne tuntien ja johtopäätökset ammattitaidolla tehden. On anteeksiantamatonta ohjata nuori juuri sairastunut skitsofreniapotilas pitkäaikaispotilaille tarkoitettuun syrjäiseen kuntoutuskotiin ja yhtä lailla kohtuutonta on kyseenalaistaa pitkäaikaispotilaan vuosikymmenten kuntoutuspaikka noin vain ja tarjota häntä yksinasujaksi olemattomien tukipalvelujen varaan! Kuntoutuspalvelujen tarjoajien kilpailuttaminen hinta- ja laatukysymyksiä painottaen on perusteltua, mutta se ei sellaisenaan riitä. Kilpailutusta toki sitäkin voidaan kehittää eri kuntoutuspalvelujen tarjoajien järkiperäisemmäksi vertailemiseksi (asiakaskunnan, osaamisalueiden jne. mukaan). Sijoitusvaihtoehtojen puntaroinissa on ensisijaisesti huomioitava potilaasta lähtevä tarve. Siltä pohjalta on mahdollista rakentaa suunnitelmallinen, sisällöllisesti jopa ohjattu ja tavoitteellinen kuntoutumisvaihtoehto kullekin sopivimmalla tavalla. Yksittäisen potilaan kuntoutumisvaihtoehtojen tarkastelu vain kustannuseränä ja osana kasvotonta kuntoutumiskotija ostopalvelujärjestelmää ei johda järkiperäisiin eikä edes kustannustehokkaimpiin ratkaisuihin.. 5 Asumispalvelujen tarve Mielenterveyskuntoutujat ei ole yhtenäinen asiakasryhmä, ja lisäksi hoidon ja kuntoutuksen tarve vaihtelee elämän aikana. Yksilöllisyys on otettava huomioon palveluissa, mutta suuria linjoja on helpompi hahmottaa elämänkaaren mukaan. Kuntoutujan oma sitoutuminen kuntoutukseen perustuu elämäntilanteelle, ja miten hän näkee oman tulevaisuutensa. Noin 20 30-vuotilailla on elämä edessä, kun taas ikääntynyt kuntoutuja ei ehkä enää tee uusia suunnitelmia elämässään. Seuraavaksi kuvataan esimerkkitilanteita, joissa sosiaalityöntekijät selvittelevät mielenterveyskuntoutujan asumista ja palvelujen tarvetta. Palvelujen tarvetta määrittelee henkilön toimintakyky. Mitä paremmin yksilön toimintakykyä voidaan kuntouttaa ja ylläpitää, sitä vähemmän on yleisesti ottaen palvelujen tarvetta. Useisiin mielenterveyskuntoutujan asumisen ja kuntoutuksen ongelmatilanteisiin voidaan nopeimmin ja ennaltaehkäisevästi reagoida kotiin vietävillä palveluilla sekä muilla liikkuvilla palveluilla. Jos noudatetaan Asunto ensin -periaatetta, tärkeintä on saada järjestettyä kuntoutujalle asunto, ja sen jälkeen häntä tuetaan kuntoutuksella ja muilla palveluilla tarpeen mukaan. Kalliiden palvelujen tarvetta voidaan ehkäistä, kuten esimerkiksi sairaalahoito, pitkäaikaiset asumispalvelut ja lasten huostaanotto. Esimerkeissä kuvataan millaisia avopalveluja eri tilanteissa tarvitaan.

13 5.1 Asumisen jatkuvuuden ongelmakohtia Esimerkkitilanne 1: Henkilö on jättänyt lääkkeet ottamatta, kyky huolehtia asioista huononee ja omainen tai omahoitaja ottaa yhteyttä mielenterveyskeskuksen sosiaalityöntekijään. Asunnon menettämisen riski on suuri talousasioiden sotkeentumisen takia. Erityisesti sairauden pahenemisvaiheissa talousasiat sotkeentuvat, laskut jäävät hoitamatta ja on mahdollista, että asukas aiheuttaa häiriöitä naapureille. Opiskelija voi menettää asunnon, koska opinnot keskeytyvät. Asunnon menettäminen voi aiheuttaa kriisitilanteen, jossa sairaalahoito voi olla tarpeen. Esimerkkitilanne 2: Asunnon menettäminen sairaalahoidon aikana Asunnon menetys sairaalahoidon aikana vaikeuttaa ja viivästyttää kotiutusta ja kuntoutusta. Asuntoasiaa aletaan selvittää, mikä vie aikaa. Kotikuntoutusta ei voida toteuttaa ilman kotia. Sairaalassa ei ole mahdollista kuntouttaa arjen taitoja yhtä tehokkaasti kuin kotona. Millaisia avopalveluja tarvitaan asumisen jatkuvuuden turvaamiseksi? Sairaalahoidon tarvetta ja asunnon menettämisen uhkaa ennaltaehkäistään järjestämällä toimiva avohoidon seuranta ja joustavat, nopeasti reagoivat kriisitilanteiden palvelut. Toteutetaan kotiin vietävien palvelujen mallia, johon kuuluu aktiivinen lääkehoidon turvaaminen ja yhteydenpito. Lääkehoidon turvaaminen tarkoittaa, että lääkkeiden säännöllistä ottamista tuetaan ja seurataan. Samalla seurataan lääkkeiden sivuvaikutuksia. Sivuvaikutukset voivat olla syy, miksi henkilö jättää lääkkeen ottamatta. Pitkä jonotusaika lääkärille huonontaa tilannetta. Yksi potilaan kannalta käytännöllinen ja helppo tapa ottaa lääke on injektiohoito, joka mielenterveyskeskuksessa on menestyksellisesti käytössä. Tärkeä on perhe- ja verkostokeskeinen työote, jossa kuunnellaan potilaan ja omaisten ääntä ja toteutetaan saumatonta yhteistyötä eri sosiaali- ja terveyspalveluiden kesken (mielenterveyspalvelut, lastensuojelu, päihdepalvelut, aikuissosiaalityö, nuorten palvelut ) Kustannuskulma:Sairaalanhoitojaksonehkäiseminentehostetuillakotikäynneillä Tehostettukotikäyntitarkoittaaerikoissairaanhoidontyöryhmänkäyntiä(esimerkiksiakuuttityöryhmä).Työryhmässätoimiierikoislääkäri,sairaanhoitajiajapsykologi.Kotikäyntienhinnat noin206 274euroa/käynti(PKSSK:nhinnasto1.7.2013) Keskimääräisensairaalajaksonhinnalla(noin16640euroa)saadaannoin70psykiatriantehostettuakotikäyntiä,joitavoidaantoteuttaatarpeenmukaanjoustavastikaksikertaapäivässä taimuutamankerranviikossa. Säästetäänasunnonmenetyksestäaiheutuvienpalvelujenjajärjestelyjenkulut,odotusaika sairaalassavoidaanehkäistätoimintakyvynhuononemistajaasumisenostopalvelujentarvetta.

14 Esimerkkitilanne 3. Sairaalajaksojen toistuminen yhä uudestaan Keskimääräisen sairaalajakson hinta on 16 640 euroa (keskimääräisen sairaalajakson pituus on noin 40 päivää ja hinta 416 e/ vrk, (THL, Sotkanet, PKSSK hinnasto 1.7.2013). Sairaalajaksojen pituus vaihtelee, mutta esimerkeissä käytetään keskimääräistä pituutta laskennan perusteena. Tyypillisesti vakavasti psykoosiin sairastuneiden hoitojaksot ovat keskimääräistä jaksoa pitempiä. Mitä voi olla toistuvien sairaalajaksojen taustalla ja mitä seurauksia se aiheuttaa? Syynä voi olla aliresursoitu avohoito, jossa lääkkeiden ottamista ei voida tukea ja seurata. Lääkkeiden sivuvaikutuksia ei seurata, eikä ongelmatilanteita ehditä korjata ajoissa, koska erikoislääkärin aikaa on vaikea saada. Taustalla voi olla, että potilaat ja omaiset eivät luota aliresursoituun avohoitoon ja mieluummin hakeutuvat sairaalahoitoon. Koetaan, että sairaalajakso kuuluu sairauden huononemisvaiheeseen ja että sairaalasta saa parhaiten erikoislääkärin huomion omalle tilanteelle. Syynä voi olla, että mielenterveyskuntoutuja ei sitoudu hänelle tarjolla olevaan asumispalveluun esimerkiksi siksi, että ei koe itse tarvitsevansa hoitoa ja kuntoutusta. Syynä voi olla, että tuen määrä asumispalvelussa ei riitä. Seurauksena voi toimintakyky huonontua ja tämä voi lisätä palvelujen tarvetta pysyvästi. Seurauksena kuntoutujan elämänhallinta huononee (raha-asiat, asuminen, arjen pyörittäminen) ja tämä lisää palvelujen tarvetta, mutta jos avohoidon resursseja ei ole riittävästi, huono kierre on käynnissä. Asunnon menettämisen ja siitä aiheutuvien kustannusten riski on suurempi, erittäin pitkäaikainen asumispalvelujen tarve voi olla seurauksena. Esimerkiksi 10 sairaalajaksoa maksaa 166 400 euroa. Mitä vaikuttavuutta ja tuloksia rahalla saadaan? Tuloksena voi pahimmillaan olla pelkästään kasvavia kustannuksia. Näköalaton ja epävarma elämätilanne, ei pohjaa kuntoutumiselle eikä itsenäiselle elämälle. Mitä nuorempana tämä kierre alkaa, sitä enemmän se maksaa rahana ja inhimillisenä menetyksenä. Seuraavaksi tarkastellaan esimerkkitilanteita, joissa kyseeseen tulee palveluasumisen tai tuetun asumisen järjestäminen. Samalla luodaan katsausta vaihtoehtoihin. 5.2. Elämä edessä sairastuminen ensi kertaa Joskus nuori sairastuu esimerkiksi skitsofreniaan erittäin rajusti. Pahimmillaan voi olla, että ennakko-oireita ei havaittu, apua ei haettu ajoissa ja ensimmäisenä hoitona on tahdosta riippumaton hoito sairaalassa. Joskus nuoret aikuiset tarvitsevat ensimmäisen sairaalahoidon jälkeen pitkäaikaisesti ympärivuorokautista hoitoa eli tehostettua palveluasumista. Toisaalta

15 myös itsenäinen asuminen on mahdollinen, joten palvelujen tarve vaihtelee eri henkilöillä. Matkalla kohti itsenäisempää elämää tarvitaan vuosikausien pitkäjänteistä tukea. Kuntoutuminen on harvoin suoraviivaista etenemistä kohti parempaa ja tilanteen huonontumisen vaiheita on tärkeä ennakoida turvaamalla lääkehoito. Erilaiset nuoret kuntoutujat tarvitsevat erilaisia palveluja, ja koska tilanne voi muuttua, palveluntarve vaihtelee kuntoutumisen aikana. Toistuvat psykoosit voivat huonontaa toimintakykyä pysyvästi. Psykoosin ehkäisy onkin yksi hoidon ja kuntoutuksen tärkeimmistä tavoitteista. Joskus psykoosin ehkäisy tarkoittaa kuntoutusta tehostetussa palveluasumisessa, ja toisinaan tehostettua kotiin vietyä palvelua. Vakavasti sairastunut nuori voi kuntoutua työkykyiseksi. Toisaalta vakavan sairastumisen tai sairauden pahenemisen ennaltaehkäisy voi säästää vakavan sairastumisen aiheuttamat kustannukset. Sitä varten tarvitaan kustannustehokas palvelukokonaisuus, jossa on ennaltaehkäisevä työote. Tarvitaan nuorille suunniteltuja porrastettuja asumis- ja kuntoutuspalveluja, joissa voidaan joustavasti tarjota tarpeenmukaista ja psykooseja ehkäisevää hoitoa sekä kuntoutusta kohti itsenäistä elämää. Ennaltaehkäisy tarkoittaa psykoosien ja muiden mielenterveyshäiriöiden varhaista toteamista ja hoidon aloitusta erityisesti perusterveydenhuollossa. Tarvitaan osaavaa terveydenhuollon henkilökuntaa ja hyvin toimiva, joustava tuki erikoissairaanhoidosta perusterveydenhuollolle, että riskitilanteet voidaan tunnistaa hyvissä ajoin. Tässä luvussa on esimerkkejä siitä, millaisia kustannuksia voi syntyä ensi kertaa sairastuneen nuoren palveluista. Kuluja on arvioitu 4 vuoden ajalta, vaikka myös pitempiaikainen kulujen arviointi olisi perusteltua. Alkutilanteen sairaalakulut oletetaan yhtä suuriksi. Mukaan ei ole laskettu terveydenhuollon päivystyksen eikä sairaanhoidon kuljetuksen kustannuksia. Huomioitavaa on, että yksilölliset erot voivat olla suuria ja tässä raportissa on vain esimerkkejä. Joustavuutta tarvitaan, sillä kuntoutumisessa voi tulla takapakkeja. Esimerkkitilanne 4. Porrastetusti etenevä vakavasti sairastuneen nuoren aikuisen kuntoutus. Yksi vuosi tehostetussa palveluasumisessa maksaa noin 32 800 euroa (keskihinta 89,95 e/vrk). Mitä tällä rahalla voidaan saada aikaan? Millä perusteella tarvitaan tehostettu palveluasuminen? Tehostettu palveluasuminen tarvitaan henkilölle, joka ei itse (vielä) koe olevansa sairas, eikä pysty (vielä) ilman muiden apua osallistumaan hoitoon. Esimerkiksi hän ei itsenäisesti ota lääkkeitä oikeaa määrää oikeina aikoina. Tarvitsee apua arjen perustoiminnoissa ympärivuorokautisesti. Turvataan lääkehoito, ehkäistään siten uudet sairaalajaksot ja sairaalakierteen kehittyminen. Sairaalajakson hinta on 16 640 euroa (keskimääräisen sairaalajakson pituus on noin 40 päivää ja hinta 416 e/ vrk). Sairaalakierteessä on useita sairaalajaksoja. Kahden sairaalajakson ehkäisy vastaa vuoden hoitoa tehostetussa palveluasumisessa. Onnistunut hoito päättyy tasaisempaan sairauden vaiheeseen ja henkilö voi päästä kun-

16 toutuksen alkuun aktiivisemmin ja sitoutuneemmin. Hän voi siirtyä kuntouttavaan (tai tuettuun) asumiseen. Kustannuskulma:Porrastetustijajoustavastieteneväkuntoutusesimerkki(4vuotta) v.tehostettupalveluasuminen 32800euroa kkkuntouttavapalveluasuminen 13800euroa v.tuettuasuminen(korkeintaan) 38300euroa v.vastaanottokäynnittuetunasumisenaikaan(300e/kk) 200euroa kkvastaanottokäynnititsenäisenasumisenaikana(300e/kk) 800euroa Yhteensä93900euroa(noin23500euroavuodessa) Mitätuloksiajavaikuttavuuttarahallasaatiin? Vaikuttavuus:Itsenäinenasuminensekäopiskelutaityöharjoitteluonmahdollinen,mahdollisuus pärjätäitsenäisestisairaudestahuolimattajokoopiskelussa,työssätaieläkeläisenä.syrjäytymisen uhkaaonehkäisty. Kustannukset:Sairaalakierteenkustannuksetsäästettiin,toimintakykyparani,mahdollisestinuorenaeläkkeellejäämisenkustannuksetsäästetään. Kustannuskulma:Nuorenvasta-sairastuneenjoutuminensairaalakierteeseen(4vuotta) Toistuviensairaalahoitojaksojenkierteetovaterilaisiaeriihmisillä.Toisinaanhenkilöllävoiolla10 lyhyempäähoitojaksoavuodenkinaikana.tyypillisestiesimerkiksi10hoitojaksoatoteutuisinoin 3-4vuodenaikana.Joshenkilölläonvuodenaikana10hoitojaksoa,pelkästäänsairaalahoidon kustannusvoiolla166400euroa.lisäksitulevatainakinpäivystyksenjasairaankuljetuksenkulut. Mitätuloksiajavaikuttavuuttarahallasaatiin? Näköalatonjaepävarmatulevaisuus,eiedistystäyhteiskunnaneikäyksilönelämännäkökulmasta, eläkkeellesiirtyminenmahdollinen,kasvavapalvelujentarvejapahimmillaantoimintakyvynpysyvähuonontuminen. Esimerkkitilanne 5. Varhainen oireiden toteaminen ja hoidon aloitus Joensuun mielenterveyskeskuksella on yhteistyötä perusterveydenhuollon kanssa psykoosien tai niiden riskin varhaiseksi toteamiseksi. Yhteistyö toteutetaan akuuttityöryhmän käynneillä. Tehostetun avohoidon resurssit eivät riitä kuitenkaan riittävän tiiviisiin kotikäynteihin (esimerkiksi sairaalasta kotiutuminen tai sairaalahoidon tarpeen ennaltaehkäisy). Varhainen auttaminen voi säästää kustannuksia huomattavasti, jos tehostetulla kotihoidolla voidaan ehkäistä sairaalajaksojen kierrettä. Varhainen auttaminen: vähentää tahdosta riippumattoman hoidon tarvetta, vahvistaa mielenterveyskuntoutujan kykyä osallistua omaan hoitoonsa, todennäköisesti vähentää hoitopalvelujen tarvetta koko elämän ajan, antaa mielenterveyskuntoutujalle ja hänen omaisilleen kokemuksen, että avohoito on normaalia psykiatrista hoitoa, eikä potilas itse niin helposti tukeudu sairaalahoitoon, vaan käyttää avohoidon palveluja,

17 tehdään yhteistyössä perusterveydenhuollon kanssa. Esimerkiksi voi olla psykiatrian tehostetun avohoidon yhteistyötä opiskeluterveydenhuollon kanssa (Joensuun mielenterveyskeskuksen akuuttityöryhmän käynnin kustannus on 201 euroa). Kustannuskulma:Kotiinvietävätpalvelut(n.vuotta) Riittävienkunnallistenpalvelujenturvinvoidaankokeilla,pärjääköhenkilöomassaasunnossaja mahdollisestihänetvoidaankotiuttaaaiemmin,koskakotihoitoonjärjestettytiiviisti.kustannuson arvioitukeskimääräisentehostetunavohoidonkäynninmukaannykytilanteessa.käytännössäkustannuksetvoivatvaihdellasenmukaan,tarvitaankokotikäynnilletyöntekijäparivairiittääköyhden henkilönkäynti,taitarvitaankokäynnilleerikoislääkärivairiittääkösairaanhoitajankäynti.kotiin vietävätpalveluttoteutetaanpalveluntarpeenmukaan. Tehostetunavohoidonkotikäynnitpäivittäinkk:najan 200euroa Tehostetunavohoidonkotikäynnitkrt/vkossa,kk 18720euroa Vastaanottokäynnitkrt/vko,vuotta.(156e/käynti,mielenterveysk.) 16400euroa Vastaanottokäynnitkrt/kk,vuosi 060euroa Yhteensä46380euroa(noin11600euroavuodessa) Mitätuloksiarahallasaatiin? Itsenäinenelämä,opiskelutaityöharjoitteluonmahdollinenläheskokoajanjakuntoutumisen seurauksenatilanneparanee. 5.4 Hyvinvointia ikääntymiseen Ikääntyvät mielenterveyskuntoutujat Ikääntyvien mielenterveyskuntoutujien hoidon tarve keskittyy enemmän perushoitoon ja fyysisen terveyden hoitoon. Pitkään sairastaneille voi vanhuus tulla varhemmin. Joskus jo alle 50- vuotiaana toimintakyky voi huonontua ikääntymisen takia ja monisairastavuus on yleistä. Noin 680 Joensuun mielenterveyskeskuksen asiakasta on työkyvyttömyyseläkeläisiä, jotka ovat ylläpitävän kuntoutuksen piirissä. Kuntoutuspoliklinikan ja kotikuntoutuksen asiakkaina on noin 230 ja vastaanottoryhmän asiakkaana noin 450 mielenterveyskuntoutujaa. Heidän hoidossaan on tärkeää lääkehoidon seuranta, mikä tarkoittaa käytännössä lääkkeiden ottamisen sekä sivuvaikutusten seurantaa. Yksi potilaan kannalta käytännöllinen ja helppo tapa ottaa lääke on injektiohoito, joka mielenterveyskeskuksessa on menestyksellisesti käytössä. Toimintakyvyn ylläpidossa on tärkeää tuki ja ohjaus arjen toimintaan sekä terveellisiin elämäntapoihin. Joensuun kaupungin kotihoitopalvelut eivät pysty järjestämään ikääntyville mielenterveyskuntoutujille arjen tukea. Esimerkkitilanne 6. Pitkään sairastanut henkilö ei pärjää itsenäisesti ja tarvitsee asumispalvelua, kun omaiset eivät voi enää hänestä huolehtia (tyypillisesti iäkäs äiti).

18 Tuetun asumisen tai palveluasumisen tarve voi tulla, kun mielenterveyskuntoutuja on menettänyt hänestä huolehtineen lähiomaisen eikä pärjää yksin. Jos todetaan, että hän ei selviydy kunnallisten palvelujen tuella (esim. säännöllinen kotikäynti korkeintaan 1 kerta viikossa), järjestetään tarpeen mukainen asumispalvelu. Tällaisessa muutostilanteessa on kuitenkin tyypillistä, että henkilö joutuu sairaalahoitoon ennen kuin asumispalvelupaikka järjestyy ja että sairaalajakso pitkittyy jatkopaikan odottamisen takia. Myös näissä tilanteissa on mahdollista miettiä kustannusten hillitsemistä kunkin henkilön kohdalla, jos käytettävissä on tehostetun avohoidon henkilöstöä. Voidaanko kotiin vietävien palvelujen avulla ehkäistä sairaalajakso? Voiko lyhytaikainen sijoitus palveluasumiseen toimia sairaalajakson sijaan tai sairaalajakson lyhentämiseksi? Voidaanko kokeilla asumista kunnallisten palvelun turvin? Kustannuskulma:Kotiutuksentaiasumispalvelusijoituksenviivästyminen Oikea-aikainensijoitussairaalastatarpeenmukaiseentehostettuunasumiseenhenkilöllesopivassa kuntoutuskodissasäästääsairaalakustannuksia: maksusitoumuksenjasijoituksenodotusaikasairaalassa,sairaalassahoitopäivä416euroa,kun tehostetussaasumisessakeskihintaon89,95euroa esimerkiksikolmenviikonsairaalajaksomaksaa736euroajasamaaikatehostetussaasumisessamaksaa1888,95euroa 6 Asumispalvelujen nykytilanne Joensuussa Joensuun kaupunki ostaa mielenterveyskuntoutujien asumispalvelut kilpailutuksen perusteella useilta palveluntuottajilta. Palvelut on luokiteltu kehittämissuosituksen (STM 2007) mukaisesti tuettuun asumiseen sekä kuntouttavaan ja tehostettuun palveluasumiseen. Ostopalvelujen puitejärjestely on voimassa vuoden 2015 loppuun. Asumispalvelujen maksusitoumukset myönnetään psykoosipotilaille ja muita vaikeita mielisairauksia poteville mielenterveyslain perusteella ja mielenterveyden häiriötiloja potevien maksusitoumukset sosiaalihuoltolain (aikuissosiaalityö) perusteella. Lainsäädännöstä Mielisairautta tai muuta mielenterveyshäiriötä potevalle henkilölle on riittävän hoidon ja palvelujen ohella yhteistyössä asianomaisen kunnan sosiaalitoimen kanssa järjestettävä mahdollisuus hänen tarvitsemaansa lääkinnälliseen tai sosiaaliseen kuntoutukseen liittyvään tuki- ja palveluasumiseen siten kuin siitä on erikseen säädetty. (MielenterveysL 5 2 mom). Lainsäädännössä asumispalvelut on luokiteltu sosiaalipalveluiksi, joiden järjestämisestä kunnan on huolehdittava (sosiaalihuoltolain 17 ). Asumispalveluilla tarkoitetaan palvelu- ja tuki asumisen järjestämistä (sosiaalihuoltolain 22 ). Asumispalveluja annetaan henkilölle, joka erityisestä syystä tarvitsee apua tai tukea asunnon tai asumisensa järjestämisessä (sosiaalihuoltolain 23 ). Asumispalveluja järjestetään palveluasunnoissa ja tukiasunnoissa, joissa henkilön itsenäistä asumista tai siirtymistä itsenäiseen asumiseen tuetaan sosiaalityöllä ja muilla sosiaalipalveluilla (sosiaalihuoltoasetuksen 10 ). (STM 2007.)

19 6.1 Ostopalvelujen tarjonta ja käyttö Joensuun keskustan tuntumassa palvelujen lähellä sijaitsee kaksi mielenterveyskuntoutujille tarkoitettua Y-säätiön rakennuttamaa vuokra-asuntotaloa, joissa palveluna on tuettua asumista. Palveluntuottajana toimii Pohjois-Karjalan Mielenterveydentuki ry. Palveluntuottaja luo puitteet yhteisöllisyydelle ja tuottaa ohjattua toimintaa. Tuettua asumista on tarjolla myös ASPA Palvelut Oy:n hajasijoitetulla mallilla, jolloin palvelut tuotetaan vuokra-asuntoihin eri puolilla kaupunkia. Joensuun kaupungin alueella toimivat asumisyksiköt saavat asukkaita myös muista kunnista kuin Joensuusta. Tuetun asumisen keskihinta on 52,51 euroa/vrk ja 59 joensuulaista mielenterveyskuntoutujaa oli vuoden 2013 alussa tuetun asumisen piirissä. Joensuun tuetun asumisen palvelun tuottajat tekevät yhteistyötä kaupungin henkilöstön kanssa. Tuetun asumisen määritelmä: Tuettu asuminen (ostopalveluja). Kevyin asumiskuntoutusmuoto: tuki ja ohjaus arjessa, lääkehoito, voinnin seuranta. Asuminen joko omassa asunnossa tai palveluntarjoajan järjestämässä vuokra-asunnossa. Palvelu viedään kotiin tarvittaessa päivittäin. Lisäksi tukena on puhelinpäivystys. Psykiatrian erikoislääkärin palvelut tuottaa Joensuun mielenterveyskeskus tai PKSSK. Tuetun asumisen vuokra-asuntoja on seuraavasti: Kotikievari, jossa 21 asukaspaikkaa. Kerrostalo Niinivaaralla. Palveluntuottaja on P-K:n Mielenterveydentuki ry. Jokikievari, jossa 17 asukaspaikkaa. Kerrostalo Penttilässä, jossa on erityisesti nuorille suunnitellut palvelut. Palveluntuottaja on P-K:n Mielenterveydentuki ry. Asumissäätiöpalvelu ASPAn asunnot, joilla 50 asukaspaikkaa. Hajasijoitettu palvelumalli, jossa tukikäyntejä voi olla 1-4 kertaa viikossa, tehostetummassa palvelussa käyntejä on 2 kertaa päivässä. Palvelun tuottaja on ASPA Palvelut Oy Pienryhmäkoti Aurinkoinen, jossa 20 asukaspaikkaa. Pienryhmäkoteja Noljakassa, Marjalassa ja keskustassa sekä harjoitteluasuntoja ja päivätoimintaa myös itsenäisesti asuville nuorille. Palvelun tuottaa Nuorten Kuntoutuspalvelut Tosimielellä Oy. Itä-Suomen Hoitokodit Oy: Kiihtelysvaarassa Kaarikujalla 8 asukaspaikkaa, Hammaslahdessa Honkakodilla 4 asukaspaikkaa. Joensuun keskusta-alueella ei ole kuntouttavaa tai tehostettua palveluasumista mielenterveyskuntoutujille. Kuntouttavan palveluasumisen keskihinta on 75,44 e / vrk ja 38 joensuulaista on sijoitettuna v. 2013 alussa. Tehostetun palveluasumisen keskihinta on 89,95 euroa/ vrk ja 40 joensuulaista on sijoitettuna tehostettuun palveluasumiseen v. 2013 alussa. Palveluasumisen määritelmä: Palveluasuminen (ostopalveluja) järjestetään asumisyksiköissä, joissa on useita pieniä asuntoja tai huoneita sekä yhteisiä tiloja.

20 Kuntouttava palveluasuminen: aikuispsykiatrinen hoito ja kuntoutus palveluntarjoajalta, asuminen ja hoito asumisyksikössä, jossa henkilöstö on paikalla päivällä. Illalla ja yöllä on puhelinpäivystys. Palveluun kuuluu yksityisen psykiatrian erikoislääkärin palvelut. Kuntouttavaa palveluasumista on Joensuun Kiihtelysvaarassa, Tohmajärvellä, Kontiolahdella, Kiteellä, Kuopiossa, Ilomantsissa ja Pieksämäellä. Tehostettu palveluasuminen: kuten edellä, mutta ympärivuorokautinen henkilöstö. Tehostettua palveluasumista: on Polvijärvellä, Liperissä, Joensuun Kiihtelysvaarassa, Pieksämäellä, Ilomantsissa ja Kiteellä. Henkilöt, jotka tarvitsevat palveluasumista sijoitetaan maaseudulla tai Itä-Suomen muissa kunnissa sijaitseviin asumisyksiköihin. Siirtymät palvelutyypistä toiseen esimerkiksi kuntouttavasta tuettuun asumiseen tarkoittavat yleensä paikkakunnan vaihdosta. Perhekoteja on yhteensä 7 ja niissä asuu 22 mielenterveyskuntoutujaa. Perhehoidon hinta on 30 euroa / vrk. Perhehoito järjestetään sosiaalihuoltolain nojalla ja perhehoitajat toimivat toimeksiantosopimuksella. Psykiatrisen avohoidon järjestää Joensuun kaupunki. Mielenterveyskeskuksen erikoislääkärin seuranta toteutetaan 1 2 kertaa vuodessa sekä kuntoutuspalvelujen henkilöstön säännölliset vierailut muutaman kerran vuodessa. Perhehoito sopii henkilölle, joka tarvitsee pääasiassa apua arkeen sekä muiden ihmisten tuomaa turvallisuutta, eikä juurikaan hoidollista otetta. Perhehoito voi korvata tehostettua palveluasumista ja on huomattavasti edullisempi vaihtoehto. Perhehoidosta on hyvät kokemukset. Kustannuskulma:Perhehoitotehostetunpalveluasumisensijaan PerhehoidonnettokustannusJoensuunkaupungillenoin30euroa/vuorokausi Tehostetunpalveluasumisenkeskihintaon89,95euroavuorokausi vuottaperhehoidossa Perhehoitovuotta +54750euroa Mielenterveyskeskuksenpalvelut(arvio,noin2-3käyntiävuodessa) 000 3000euroa Yhteensä 57750euroa vuottatehostetussapalveluasumisessanoin164000euroa Vuositasollahintaeroon21250euroa/henkilöja22henkilönperhehoidollasäästetäänvuosittain 467500euroa. Ryhmämuotoista asumista Joensuussa on pienimuotoisesti. Mielenterveyskeskuksella on tilakeskukselta välivuokrattu omakotitalo Niinivaaralla. Kotikuntoutus on menestyksellisesti tukenut kolmea kuntoutujaa kotikäynnein kerran viikossa. Nämä kolme tarvitsisivat muuten vähintään tuetun asumisen ostopalveluna. Kustannussäästö on huomattava. Ryhmäasumisesta on hyvät kokemukset, kun on löytynyt sopivat asukkaat. Alkuvaiheessa asukkaat tarvitsevat enemmän tukea, mutta tilanteen selkiydyttyä, asuminen on pysyvää ja palvelujen tarve vähenee.