Kuolevan tunnistaminen, hoitolinjaukset ja hoidon rajaukset Ulpu Tervashonka Keuhkosairauksien erikoislääkäri Palliatiivisen lääketieteen pätevyys Hoitolinjauksien neliportainen malli Kuratiivinen eli parantava hoitolinja Tavoitteena potilaan pysyvä paraneminen Taudin etenemistä jarruttava hoitolinja Tavoitteena hidastaa taudin etenemistä ja elinajan pidentäminen Palliatiivinen hoitolinja (ICD-10 koodi Z51.5) Tavoitteena lievittää kärsimystä ja vaalia elämänlaatua Saattohoito (Z51.5) Kuolevan hoito viimeisten elinviikkojen/ päivien aikana 1
Miksi hoitolinjauksia tarvitaan? Potilas saa parasta mahdollista hoitoa tautitilansa ja vointinsa mukaan Ei yli- eikä alihoideta! Potilaalla ja läheisillä on mahdollisuus loppuelämän päätöksiin ja järjestelyihin Resurssien ja hoidon oikea kohdentaminen 2
Miksi palliatiivista hoitoa tarvitaan? Ettei potilasta rasiteta hoidolla, josta ei ole enää hyötyä, mutta tästä aiheutuu haittoja Vältetään turhia tutkimuksia ja sairaalareissuja Hoidossa keskitytään potilaan vointiin eikä sairauteen Ehditään tukea myös omaisia Tavoitteena parempi loppuelämä Taataan sairaalahoito sitä tarvitseville- sairaala ei ole kuolevalle paras paikka Hoitoketju ilman hoitolinjausta, epikiisin lopussa lukee jatkohoito TK:ssa 3
Palliatiivinen hoitopolku Pitkälle edennyt parantumaton sairaus Palliatiivinen hoitolinja Z51.5 PAL yksikön tuki, saattaen vaihto KOTI KSH/ kotisairaala Tukiosasto Joustava konsultaatioapu, PAL yksikkö, C-tason yksikkö yliopisto sairaalassa Mitä hoitolinjauksien tekemiseen tarvitaan? Tietoa -Käsitys potilaan sairauksista ja ennusteesta -Käsitys hoitojen hyödyistä ja haitoista Taitoa -Hoitolinjojen mukaisen hoidon toteuttaminen -Kommunikaatio Luonnetta -Rohkeutta, kykyä sietää ahdistusta ja epätäydellisyyttä Aikaa 4
Kenelle tulisi aloittaa palliatiivinen hoito? Tilanteen hankaluus tulee usein "yllättäen" Haasteena on tunnistaa ne potilaat, jotka eivät enää hyödy esim. syövän lääkehoidoista On helpompi jatkaa hoitoa, kun alkaa puhua elämän loppuvaiheen hoidosta. Usein myös potilas itse haluaa jatkaa tehotontakin sytostaattihoitoa Liian myöhään aloitettu palliatiivinen hoito voi johtaa epärealistisiin odotuksiin, hoito keskittyy vain sairauteen ja kuoleva potilas ei saa tarvitsemaansa palliatiivista- ja saattohoitoa Hoitavan lääkärin oma kysymys "olisinko yllättynyt, jos potilas kuolee seuraavan 12 kk aikana?" on eräs tapa arvioida potilaan ennustetta 5
Pitkälle edenneen sairauden piirteitä Heikko/heikkenevä suorituskyky Runsas avuntarve päivittäisissä toiminnoissa Tahaton laihtuminen Useat sairaudet Toistuvat päivystyskäynnit ja sairaalajaksot Pitkälle edenneen sairauden tautikohtaiset merkit Syöpä: etenevä etäpesäkkeinen tauti, potilas ei kestä hoitoja Dementia: runsas hoivan tarve, muistisairauden loppuvaihe Sydämen vajaatoiminta: huono suorituskyky, ef <20% COPD: kävelymatka <100m, FEV1 <30%, kr hypoksemia ja/tai hyperkapnia Etenevä neurologinen sairaus: kommunikaatio- ja nielemisvaikeudet, aspiraatiotaipumusta, infektioita Maksakirroosi: hoitoresistenssi askites, matala alb, INR spont koholla Munuaisten vajaatoiminta: Gfr>15 ja päätös pidättäytyä dialyysistä 6
Kuolevan potilaan tunnistaminen Heikkenevä kunto, kakeksia, fatique, lepohengenahdistus, Delirium Elinaikaennuste Päiviä- viikkoja?? Vuodepotilas, voimakas uupuminen, tajunnan tason lasku, potilas ei syö/juo, hengityksen korina Päiviä-tunteja?? Tajuttomuus, hengityspysähdykset, syanoosi, radius pulssi katoaa Tunteja?? Ennustaminen on aina vaikeaa, omaisia on syytä informoida ajoissa voinnin muutoksista Vai onko taustalla kuitenkin Lääkesivuvaikutus opioidi, bentso Metabolinen syyy Hyperkalsemia, hyponatremia, hypoglykemia Uremia Hiilidioksidiretentio Status epilepticus/kouristuksen jälkitila Infektio Hypoaktiivinen delirium, vaikea masennus Ja onko tätä syytä hoitaa? 7
Hoitolinjausten hyvä tekotapa Keskustele potilaa ja omaisten kanssa kasvotusten Korostetaan ettei hoidon rajauksen tarkoita hoidotta jättämistä, vaan hoidon painopisteen muuttamista potilaan hyvinvointiin Hyvät sosiaaliset taidot; tunnistettava milloin potilas/omainen ei pysty käsittelemään vaikeita asioita esitetyllä tavalla 8
Elämän loppuvaiheen hoitosuunitelma Ennakoiva hoitosuunitelma (advance care planning, ACP) Hoitava lääkäri laatii suunitelman yhdessä pitkälle edennyttä ja kuolemaan johtavaa tai henkeä uhkaavaa sairautta sairastavan ja tarvittaessa tämän läheisten kanssa Hoitoneuvottelu Hoitoneuvotteluun osallistuvat hoitava lääkäri, joskus hoitaja, potilas ja hänen suostumuksellaan läheiset Hoitoneuvottelussa keskustellaan sairauden tilasta ja ennusteesta sekä hoitomahdollisuuksista ja potilaan voinnista ja hänen toiveistaan Hoitoneuvottelussa määritellään keskeiset hoitoon liittyvät asiat esim. hoitolinja ja hoidonrajaukset Sairaskertomukseen tehdään merkintä käydyn keskustelun sisällöstä, siihen osallistuneista henkilöistä ja tehdyistä hoitopäätöksistä. Siihen merkitään myös potilaan/omaisen kanta. 9
Hoitosuunitelman keskeisiä seikkoja ovat Sairauden tilanne ja todennäköinen eteneminen Hoidon tavoite eli hoitolinja Hoidonrajaukset Potilaan oireet ja niiden hoitosuunitelma Potilaan toiveet, huolenaiheet ja pelot Läheisten toiveet ja huolenaiheet Suuniteltu saattohoitopaikka Varautuminen saattohoitovaiheeseen esim. lääkitykset ja potilaalla yhteyshenkilö/taho johon saa yhteyden 24/7 Miksi pitäisi tehdä hoidonrajauksia? Hoidonrajaus = ennakointi Potilas saa parasta mahdollista hoitoa kulloisenki kuntonsa mukaisesti; kokonaishyöty vs kokonaishaitta Potilas ja omaiset osaavat varautua tulevaan. Läheisillä on aikaa sopeutua tulevaan kuolemaan, eivätkä he ahdistu yhtä paljon läheisen kunnon heiketessä ja luottamus hoitoyksikköön lisääntyy avoimen keskustelun myötä Potilas saa kuolla arvokkaasti kun sen aika on Resusrssien ja hoidon oikea kohdentaminen 10
Hoidonrajaukset Tarkoitus pidättäytyä hyödyttömistä tai haitallisista hoidoista Hoidonrajaus ei ole hoidotta jättämistä Tavillisimpia hoidonrajauksia DNR, ei elvytetä Teho ja valvontahoito, hengitystukihoito, verenkierron tuki, dialyysi Sairaalasiirrot Antibioottihoito Nesteytys Verensiirrot Vältä konfliktia omaisten kanssa, keskustele asioista tarvittaessa toistamiseen! DNR, DNAR Do not resuscitate= ei elvytetä Ei rajaa hoidon ulkopuolelle muuta hoitoa DNR ei tarkoita saattohoitoa Saattohoitopäätös pitää sisällään DNR päätöksen Potilas voi hoitotahdolla kieltää elvytyksen, mutta perusteetonta elvytystä ei pidä aloittaa potilaan tai omaisten toiveesta Päätös kirjataan riskitietoihin ja sairaskertomukseen selvästi perusteluineen 11
Ei tehohoitoa Linjaus usein tarpeen samoille potilaille, joille tehdään DNR päätös Tehohoiden tavoite on omatoimisen henkilön vakavan elintoiminnan häiriön korjaus, niin että potilas pystyy jälleen itsenäiseen elämään Tähän voi potilaskohtaisesti tehdä tarkempaa erittelyä esim. Ei invasiivista hengitystukihoitoa, tarvittaessa NIV/Cpap os.lla 12
Antibioottihoidon rajaaminen Rajaus on aiheellinen, jos infektion hoidolla ei katsota saavutettavan siedettävää elämänlaatua, myös potilaan oma mielipide huomioidaan Antibiootti kannattaa aloittaa, jos sillä voidaan helpottaa potilasta häiritseviä oireita esim. VTI ja suun sieni-infektio Infektiot diagnosoidaan yleensä kliinisin perustein, PLV näyte jos onnistuu Antibiootit useimmiten p.o. esim Amorion tai Tavanic Parenteraalisena antibioottina Rocephallin cum lidocain im, voidaan toteuttaa hoivayksikössä ilman kanyyliä Hoidolla voi olla myös haittoja esim. Gi-oireet myös Clostridium, interaktiot, allergiset reaktiot, maksa-ja munuaistoiminnan heikkeneminen Nestehoidon ja keinoravitsemuksen rajaus Kuolemaa lähestyvät potilaat Pääsääntöisesti ei nesteytetä Kuolinprosessi vie nälän ja janon tunteen Nestehoito ei hoida suun kuivuutta; limakalvojen kostutus Voi lisätä turvotusta Joskus lyhyt hoitokokeilu ( esim. Ringer 1000 ml/vrk 3 vrk) Nielemiskyvyn vievä sairaus (dementia, parkinsonin tauti, ALS) Omatoimiselle/aktiiviselle potilaalle perusteltua, jos potilas itse sitä toivoo PEG-letkuruokinta ei estä aspiraatiota Huonokuntoiselle ei inhimillistä 13
Ei sairaalasiirtoja Potilasta hoidetaan suunitellussa hoitopaikassa loppuun asti (koti, hoitokoti, tk.n vuodeosasto) Potilas voi tarvittaessa siirtyä kotoa tk:n vuodeosastolle lupapaikalle Asiasta sovitaan etukäteen potilaan ja omaisten kanssa Vaatii ennakoivan hoitosuunitelman ja hoitopaikassa on oltava saatavilla määrätyt tarvittavat lääkkeet Ennakoivat hoito-ohjeet takaavat parhaan hoitovalmiuden 24/7 Esim. Kyseessä 76-v mies, jolla edennyt keuhkosyöpä, keuhkoahtaumatauti, koronaaritauti, sydämen vajaatoiminta ja vaikea alaraajaa ASO Kipuun: Oxynorm 5-10 mg po, samanaikaisesti Instanyl nenäsumute 50 uq Rintakipuun lisäksi nitro suihke tarv. toistaen Hengenahdistukseen: puoli-istuva asento, Ventoline 2-4 ann volymaticilla, Oxynorm, jos turvotuksia ja RR syst >100 Furesis 10 mg im x2 Kuumeeseen: Panadol 1g 1-3 x/vrk po/per rectum Sekavuuteen: Serenase 1-2.5 mg po/im Ahdistukseen/tuskaisuuteen: Temesta 1 mg 1-3x/vrk po Veriyskään: Verenohennuslääkkiden tauotus, Caprilon 1g x3 po VTI/pneumoniaepäily: Tavanic 250 mgx2 po, Amorion 1 gx3 po Jne. potilaan tilanne huomioiden 14
15
Tiedonsaantioikeus Potilaalla on oikeus saada tietoa sairaudestaan ja tämän ennusteesta ja hoitomahdollisuuksista Keskustelu on käytävä niin että potilas ymmärtää sen sisällön Vaikeista asioista kertominen voi vaatia toistuvaa keskustelua Hoitotahto Potilas voi ilmaista toiveensa ennakoidusti joko kirjallisesti tai suullisesti, lääkäri tai hoitaja kirjaa sen potilasasiakirjoihin Potilaan hoitotahto on terveydenhuollon ammattihenkilöä oikeudellisesti sitova asiakirja Hoitotahtoa ei voi sivuuttaa, ellei siihen ole vahvoja perusteita esim. jos potilaalla on ollut väärää tietoa sairaudestaan Potilas ei voi hoitotahdolla vaatia hoitoa, joka ei ole lääketieteellisesti perusteltua Potilas voi halutessaan muuttaa hoitotahtoa 16
Mitä hoitotahto voi sisältää? Kielto sellaisen hoidon antamisesta, joka saattaa vain pitkittää kärsimyksiä Elvytyskielto Pitkälle edennyt sairaus; ravitsemuksen ja nesteytyksen kielto, ivlääkkeiden esim. antibiootin kielto Hoitoa ja hoivaa koskevia toiveita Elinluovutustahto Osallistuminen tutkimukseen Läheispäättäjä -ei tarvitse olla lähiomainen Milloin hoitotahto tulee voimaan? Kun henkilö ei itse pysty osallistumaan hoitoaan koskevaan päätöksentekoon ja ilmaisemaan toiveitaan Hoitotahto ei ole voimassa jos hyväkuntoinen ihminen saa sairaskohtauksen, josta toipumisennuste on hyvä 17
18
Edunvalvontavaltuutus Täysi-ikäinen henkilö voi tehdä etukäteen valtakirjan edunvalvontavaltuutusta varten Valtakirjassa määritellään ne asiat joita se koskee esim. raha-asioiden ja omaisuuden hoito ja valtuuttajaa koskevista asioista esim. hoidosta Edunvalvonnan tullessa ajankohtaiseksi lääkäri antaa lausunnon oikeustoimikelpoisuudesta ja maistraatti vahvistaa edunvalvontavaltuutuksen 19
Entä jos potilas ei halua, että omaisten kanssa keskustellaan hänen asioistaan? Salassapitovelvollisuus on sitova Omaisten kanssa keskustellaan yleisellä tasolla Potilasta rohkaistaan puhumaan sairaudestaan läheisilleen Hyvin järjestetty palliatiivinen hoito ja saattohoito Parantaa hoidon laatua; ei yli- eikä alihoideta Vähentää lääkekuluja, laboratoriotutkimuksia ja tehohoidon käyttöä Vähentää hoidon kustannuksia Vähentää ensiapukäyntejä ja lyhentää hoitoaikoja erikoissairaanhoidossa 20
Lopuksi Lähestyvän kuoleman ja palliatiivisen hoidon tarpeen tunnistaminen on edellytys hyvälle elämän loppuvaiheen hoidolle Ajoissa tehdyt hoidonlinjaukset ja hoitosuunitelma ( Advanced care plan) mahdollistavat hyvän palliatiivisenhoidon ja saattohoidon Hoidon tavoitteena on taata potilaan ja hänen läheistensä mahdollisimman hyvä elämänlaatu, ja lievittää sairauden aiheuttamaa fyysistä, psyykkistä, sosiaalista ja henkistä kärsimystä 21