Mitä uutta kaihessa? 14.3.2019 Risto Nieminen HYKS
Kaihin käypähoitosuositus 27.2.2019
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Silmälääkäriyhdistyksen ja Suomen Silmäkirurgiyhdistyksen asettama työryhmä: Juha Välimäki (pj) Reijo Linnola Liisa Marttila Risto Nieminen Veli-Pekka Suomalainen Ilpo Tuisku Jorma Komulainen (toim.)
Keskeinen sanoma Harmaakaihi on yleisin sokeuden aiheuttaja maailmassa. Kaihi voidaan hoitaa (turvallisesti) nykyaikaisilla leikkaustekniikoilla. Yleisla a ka rin tulee tunnistaa harmaakaihin oireet ja tehda potilaasta tarvittaessa la hete kaihileikkausarvioon. Silma la a ka ri pa a tta a kaihileikkauksen tarpeellisuudesta yhteisymma rryksessa potilaan kanssa.
Kohderyhmä:. Rajaukset: Määritelmä: Epidemiologia: Riskitekijät: Kaihin ehkäisevä hoito:
Perusterveydenhuollon tehtävät Perusterveydenhuollon tehtävänä on tunnistaa kaihin oireet ja tutkia näöntarkkuus kauas (ilman lasikorjausta ja potilaan käyttämillä ajantasaisilla kaukolaseilla) jos lasit ovat yli 2 vuotta vanhat, niiden ajantasaisuus pitäisi tarkistaa optikolla tai silmälääkärillä. kaihiepäilyn syntyessä tehdä lähete silmälääkärin tutkimukseen kaihin diagnosoimista ja muiden näköä heikentävien silmäsairauksien tunnistamista varten kirjata lähetteeseen potilaan yleiskunto, pitkäaikaissairaudet ja lääkitys selvittää potilaan halukkuus leikkaukseen kiirehtiä tarvittaessa potilaan kutsumista erikoissairaanhoitoon, jos hänen selviytymisensä päivittäisistä toimista on huonon näöntarkkuuden vuoksi oleellisesti heikentynyt asettaa potilas ajokieltoon, jos hänen näöntarkkuutensa ei täytä sille asetettuja rajoja huolehtia leikkauksen jälkihoitoavusta niillä potilailla, joilla se ei muuten toteudu.
Kaihileikkauksen kriteerit Kaihileikkaus on aiheellinen, jos kaihi haittaa potilaan jokapäiväistä elämää. Näöntarkkuus paremmassa silmässä on kaihin vuoksi 0,5 tai huonompi parhaalla lasikorjauksella (Snellenin taululla tutkittuna). Jos paremman silmän näöntarkkuus on parempi kuin 0,5, huonomman silmän leikkauskriteerinä on kaihin vuoksi heikentynyt näöntarkkuus 0,3 tai huonompi (paras lasikorjaus).
Edellä mainituista näöntarkkuusrajoista voidaan kuitenkin poiketa ja potilas voi täyttää leikkauskriteerit, jos jokin seuraavista syistä täyttyy: Mykiön takakapselikaihi vaikeuttaa merkittävästi selviytymistä päivittäisistä toimista esimerkiksi liikenteessä. Ensimmäisen silmän leikkauksen jälkeen on syntynyt potilasta haittaava silmien yli 2 D:n eritaittoisuus (anisometropia). Kaihi hankaloittaa potilaan muun silmäsairauden (esim. diabeettinen retinopatia tai glaukooma) seurantaa. Kaihileikkauksen odotettavissa olevat hyödyt ja mahdolliset komplikaatiot on huolellisesti käyty läpi potilaan kanssa. Kaihileikkaus on kuitenkin vasta-aiheinen, jos potilas ei halua leikkaukseen silmälasit tai apuvälineet täyttävät potilaan tarpeet leikkaus ei paranna näköä potilaan elämänlaatu ei ole huonontunut leikkausta ei voida järjestää turvallisesti systeemisairauden tai muun silmäsairauden takia.
Kaihileikkauksen esitutkimukset Silma la a ka rin tehta va na on huomioida potilaan yleissairaudet ja la a kitykset (mm. antikoagulanttihoito, immunosuppressiivinen la a kitys ja eturauhasla a kkeet), joilla voi olla vaikutusta leikkaukseen tai infektioriskiin. Antikoagulaatiohoidon tauottamisen tarpeesta kaihileikkauksen yhteydessa on rajallisesti tutkimustietoa.
Työryhmä suosittelee antikoagulaatiohoidon osalta kaihileikkauksen yhteydessä seuraavaa: Antitromboottista lääkitystä (ASA, dipyridamoli ja klopidogreeli) ei tarvitse tauottaa kaihileikkausta varten. Varfariinia käytettäessä INR-arvon tulee olla potilaalle määritellyllä hoitotasolla. Jos hoitotasoksi on määritetty 2,5 3,5, on suotavaa, ettei INR-arvo ole yli 3. Suoria oraalisia antikoagulantteja (dabigatraani, apiksabaani, rivaroksabaani, edoksabaani) ei tarvitse tauottaa tippapuudutuksessa tehtävää tavanomaista kaihileikkausta varten. Niiden osalta on kuitenkin valmisteen mukaan harkittava tauotusta 1 2 vuorokautta ennen kaihileikkausta, jos käytetään neulapuudutusta. Esimerkiksi verisuonistentin ja läppäproteesien jälkeen on syytä konsultoida hoitavaa kardiologia tai sisätautilääkäriä antikoagulanttihoidon keskeyttämisen mahdollisuudesta.
Mitattavat parametrit Silmän aksiaalipituus (biometria): Työryhmä suosittelee, että silmän aksiaalipituus määritetään ensisijaisesti optisella biometrialla (laserinterferometri), mutta käytettävissä tulee olla myös kaikututkimus niitä tilanteita varten, joissa optista biometriaa ei voida käyttää. Optisen biometria etuja ovat hyvä toistettavuus, tarkkuus ja silmää koskettamaton tekniikka. Ultraäänitekniikassa anturi koskettaa silmää ja tutkimuksen tekijältä vaaditaan kokemusta. Se on tarpeen esimerkiksi silloin, kun mittaaminen optisella biometrillä ei onnistu liian tiiviin kaihisamentuman vuoksi tai potilaan yhteistyökyky ei ole riittävä.
Sarveiskalvon topografiaa suositellaan lisätutkimuksena seuraavissa tilanteissa: poikkeavan loiva tai jyrkkä sarveiskalvo merkittävä korneaalinen astigmatia tai toorisen tekomykiön suunnittelu poikkeava, epäsäännöllinen sarveiskalvo aiemmin tehty sarveiskalvokirurginen toimenpide tilanteet, joissa keratometrialla ei saada luotettavasti mitattua sarveiskalvon taittovoimaa.
Suositeltavia tekomykiön vahvuuden laskentakaavoja Aksiaalimitta (mm) Kaava Alle 22 Barret Universal II, Haigis 22 25,5 Barret Universal II, Olsen, Haigis, Holladay I, SRK/T Yli 25,5 Olsen, Barret Universal II, Haigis
Sarveiskalvon taittovirheleikkauksen jälkeinen tilanne Työryhmä suosittelee, että tilanteessa, jossa potilaalle on aiemmin tehty sarveiskalvon laserleikkaus (PRK, LASIK ja SMILE), ei käytetä tavanomaisia laskentakaavoja. On suositeltavaa käyttää useampaa kuin yhtä kaavaa ja verrata niiden tuloksia. Potilasta tulee informoida haasteista kaihileikkauksen jälkeisen taittovoimakkuuden osuvuudessa. Jos molemmat silmät vaativat leikkauksen, toisen silmän leikkaus tehdään aikaisintaan silloin, kun ensin leikatun silmän refraktio on tarkistettu ja vakiintunut. jatkuu
Tekomykiön vahvuuden ma a ritta miseksi on useita eri menetelmia, mutta niiden paremmuudesta toisiinsa na hden ei ole kunnollista na yttöa, koska potilasaineistot ja niiden otoksien koot vaihtelevat: kaavat, joissa K-arvot eiva t vaikuta ELP:n (effective lens position) arvioimiseen (Haigisin kaava) kaksois-k -kaavat, joissa ennen taittovirheleikkausta mitattua K-arvoa ka yteta a n ELP:n arvioimiseen ja taittovirhekirurgian ja lkeen mitattua K-arvoa muuhun osaan kaavassa Haigisin L-kaava, kun ka yteta a n IOL Masterin K-arvoja. Parhaiten toimivat kaavat na ytta va t olevan Shammas PL, kun historiatieoja ei ole ka ytetta vissa, ja Masket, jonka laskemiseen tarvitaan historiatiedot. Yhdysvaltain kaihi- ja refraktiivisen kirurgian yhdistyksen (ASCRS) laskuri on osoitteessa http://www.ascrs.org/.
Leikkauksen yhteydessä: Suositus: hyaluronidaasin käyttöä retrobulbaari- tai peribulbaaripuudutuksen ja Tenonin kalvon alaisen puudutuksen lisänä voidaan harkita erityisesti, jos tavoitteena on silmän täydellinen akinesia. Suositus: pre- ja postoperatiivisesti silmään annosteltavia antibioottitippoja voidaan harkinnan mukaan käyttää infektioprofylaksiana Ei ole selkeää näyttöä siitä, että ennen leikkausta tai sen jälkeen annetut paikallisantibiootit pienentävät endoftalmiittiriskiä Kaihileikkauksen lopussa silmän etukammioon ruiskutetaan antibioottia, ensisijaisesti kefuroksiimia, 1 mg:n annos. Myös moksifloksasiini (0,5 mg/0,1 ml) ja vankomysiini (1 mg/0,1 ml) soveltuvat. Leikkauksen lopussa etukammionsisäinen antibioottilääkitys pienentää endoftalmiitin riskiä Ei ole selkeää näyttöä siitä, mikä antibiootti on tehokkain ja turvallisin Laimennusvirheiden mahdollisuus tulee huomioida
Suositus: Haavakoon tulee soveltua moderniin fakoemulsifikaatioinstrumentaatioon ja olla kooltaan korkeintaan 2,75 mm, koska pieneen haavan kokoon liittyy monia leikkauksen jälkeisiä etuja. Kirurgin tulee aina huomioida hoidettavan silmän poikkeavuudet ja yksilölliset erot kaihihaavan optimaalisessa valinnassa. Tavanmukainen fakoemulsiokahileikkaus on yhtä hyvä kuin laseravusteinen kaihileikkaus (femtosecond laser-assisted cataract surgery, FLACS), kun mittarina ovat leikkauksella saavutettu näöntarkkuus sekä silmän taittovoima ja leikkauskomplikaatioiden määrä. Suositus: Toorisen tekomykiön asettamista voidaan harkita tilanteissa, joissa silmälääkärin arvion mukaan jäännöshajataittoisuus aiheuttaisi potilaalle merkittävää haittaa ja potilas hyötyy merkittävästi lasittomuudesta joko lähi- tai kaukonäön osalta.
Työryhmä katsoo, että sinistä valoa suodattavan tekomykiön käyttö ilman erityistä syytä ei ole suositeltavaa, koska siitä ei nykyisen tutkimustiedon mukaan merkittävää etua potilaalle. Työryhmä suosittelee, ettei multifokaalisia tekomykiöitä käytettäisi ensisijaisena linssivaihtoehtona kaihileikkauksessa, mutta niiden käyttöä voidaan harkita potilaille, joilla on sopiva preoperatiivinen refraktio ja joilla lisäksi on realistinen oma toive siitä, ettei heidän tarvitsisi käyttää kaihileikkauksen jälkeen laseja lähi- tai lukuetäisyydellä. Työryhmä suosittelee, että molemminpuolista kaihileikkausta voidaan harkita potilailla, joilla on pieni komplikaatioiden ilmaantumisen riski.
Leikkauksenaikainen pupillakoon hallinta Ei hyviä tutkimuksia mekaanisten pupillakoon laajentimien käytön eduista olemassa Suositus: työryhmä suosittelee harkittavaksi etukammioon lisättävän fenylefriinin käyttöä, jos potilaalla on IFISoireyhtymän riski Komplikaatiot: Suositus: työryhmä suosittelee TASS:n hoidoksi paikallisen glukokortikoidin ja NSAID:n yhdistelmää. Ennen endoftalmiitin poissulkua hoitoon on syytä liittää anbiootti, joka lopetetaan, jos bakteeriviljely on negatiivinen eikä kliininen kuva viittaa endoftalmiittiin.
Leikkauksenja lkeinen hoito Steroidi- tai NSAID-silmätippoja tai molempia yhdessä tulee käyttää kaihileikkauksen jälkeisen inflammaation hoidossa, mutta tutkimuksissa ei ole todettu riittävää näyttöä näiden kummankaan lääkeryhmän paremmuudesta Suositus: NSAID-silmätippoja yksin tai yhdessä steroiditipan kanssa tulee käyttää potilailla, joilla on suurentunut makulaturvotuksen riski kaihileikkauksen jälkeen. Työryhmä suosittelee, että kaihileikkauksen jälkeinen hyvä hoito edellyttää silmälääkärin suorittamaa jälkitarkastusta noin kuukauden kuluttua leikkauksesta, koska riittävää näyttöä jälkitarkastuksesta luopumisesta ei ole saatavilla
KIITOS!OS!