Johdon näkemys terveyden edistämisestä erikoissairaanhoidossa

i Tampereen yliopisto Terveystieteen laitos Johdon näkemys terveyden edistämisestä erikoissairaanhoidossa Pro gradu -tutkielma Sirpa Kotisaari Tampereen yliopisto Terveystieteen laitos Kesäkuu 2010

ii TIIVISTELMÄ TAMPEREEN YLIOPISTO Terveystieteen laitos KOTISAARI SIRPA: Johdon näkemys terveyden edistämisestä erikoissairaanhoidossa Pro gradu -tutkielma, 88 sivua, 8 liitesivua Ohjaaja: professori (ma) Pirjo Lindfors Kansanterveystiede Kesäkuu 2010 Terveyden edistämisen politiikkaohjelmassa korostetaan terveyden edistämisen toteuttamista laajasti kaikessa yhteiskunnallisessa päätöksenteossa. Sairaala terveyden edistämisen ympäristönä perustuu WHO:n Health Promoting Hospitals -verkoston lähestymistapoihin: potilaiden, väestön ja henkilökunnan terveyden edistäminen sekä terveellinen organisaatio. Tämän opinnäytetyön tutkimustehtävänä oli selvittää ja kuvata, mitä terveyden edistäminen erikoissairaanhoidossa tarkoittaa johtavien viranhaltijoiden näkökulmasta. Tutkimusaineistona olivat kuuden erikoissairaanhoidon johtavan viranhaltijan ja kuuden perusterveydenhuollon johtavan viranhaltijan teemahaastattelut. Analyysimenetelmänä käytettiin laadullista aineistolähtöistä sisällönanalyysia. Terveyden edistämisen toteutuminen erikoissairaanhoidossa edellyttää, että se on organisaatiossa hyväksytty, johdon tukema ja systemaattisesti johdettu asia. Esteenä on, että terveyden edistäminen nähdään erikoissairaanhoidossa ristiriitaisena kunta-asiakkaiden odotusten kanssa, terveystarpeiden tarkastelussa korostuu yksilönäkökulma väestönäkökulman sijaan ja terveyden edistämisen vaikuttavuus nähdään vähäiseksi. Perusterveydenhuollossa korostetaan erikoissairaanhoidon auktoriteettiaseman tehostavan terveyden edistämistä ja parantavan potilaslähtöisyyttä. Yhdenmukaista näkemystä terveyden edistämisestä tarvitaan. Kuntapäätöksenteon valmistelijana perusterveydenhuollon johdolla on tässä erityinen vaikuttamismahdollisuus. Erikoissairaanhoidossa johdon tulisi vahvistaa terveyden edistämistä yhteisenä arvona ja etsiä yhdessä ammattilaisten kanssa eri yksiköihin soveltuvia toimintakäytäntöjä. Tutkielman tuloksia voidaan hyödyntää sairaalan kehittämisessä terveyttä edistäväksi. Kokonaiskuvan saaminen edellyttää vielä tutkimusta erikoissairaanhoidon lähiesimiesten ja muun henkilökunnan sekä potilaiden näkemyksistä. Asiasanat: terveyden edistäminen, terveyttä edistävä sairaala, strateginen suunnittelu, johtaminen

iii ABSTRACT UNIVERSITY OF TAMPERE Tampere School of Public Health KOTISAARI SIRPA: Management view to health promotion in specialised medical care Master s Thesis, 88 pages, 8 pages of appendices Supervisor: Professor (acting) Pirjo Lindfors Public Health June 2010 The Finnish Government health promotion policy program emphasises the implementation of health promotion widely in all decision-making of the society. Hospital as a setting for health promotion is based on the WHO s approaches to Health Promoting Hospitals -network, consisting of health promotion among patients, hospital staff and the community they serve, and of the concept of healthy organisation. The aim of this thesis was to analyse and describe how health promotion in specialised medical care is understood and valued among the leading health care officials. The research material comprised theme interviews of six leading officials in specialised medical care and six leading officials in primary health care. Qualitative material-based content analysis was chosen as a research method in this analysis. A requisite for the realisation of health promotion in specialised medical care is that the issue is accepted in the organisation, supported by the management and systematically led. The obstacles are that the health promotion in specialised medical care is seen contradicting the expectations of communal clients, the view of individual health care is emphasised over the population level gains and the impact of health promotion is considered to be low by the specialised medical care representatives. By contrast, the primary health care representatives consider that the professionally valued position of the specialised medical care improves the effectiveness of health promotion and can make it more patient-centric. There is a need for a common and unified vision of health promotion. The leaders of primary health care units possess an influential position in preparing the communal plans and decision making considering the services purchased from the specialised medical care units. Leaders of the specialised medical care should stress that health promotion is a common and legitimate value and they should search for good health promotion practices together with professionals in this field. The results of this thesis can be utilized in improving health promoting in hospitals. To get a covering picture of the issue, still more research is needed among the execution level staff and among the patients. Key words: health promotion, health promoting hospital, strategic planning, management

iv SISÄLLYSLUETTELO 1. JOHDANTO... 1 2. TERVEYDEN EDISTÄMINEN... 4 2.1. Terveyspolitiikan ydinkäsite... 4 2.2. Käsitteen monitulkintaisuus... 7 2.3. Väestön terveyden edistämisaktiivisuus... 9 2.4. Terveyden edistäminen kunnan tehtävänä... 10 2.5. Terveyden edistäminen terveydenhuollossa... 14 3. SAIRAALAT TERVEYDEN EDISTÄMISEN YMPÄRISTÖNÄ... 17 3.1. Health Promoting Hospitals... 17 3.2. Suomen terveyttä edistävät sairaalat... 22 3.3. Pirkanmaan sairaanhoitopiirin hanke... 23 4. OHJAAVATKO STRATEGIAT TOIMINTAA?... 25 4.1. Strateginen suunnittelu... 25 4.2. Strategiat ja käytäntö... 25 4.3. Esteitä strategioiden onnistumiselle kunnassa... 28 4.4. Esteitä strategioiden onnistumiselle sairaaloissa... 28 4.5. Kehittämisnäkökohtia... 30 5. TUTKIMUSTEHTÄVÄ JA TUTKIMUSKYSYMYKSET... 31 6. AINEISTONKERUU... 32 6.1. Teemahaastattelu aineistonkeruumenetelmänä... 32 6.2. Tutkielman kohderyhmän valinta... 33 6.3. Tutkielman kaksi aineistoa... 34 6.3.1. Perusterveydenhuollon johtavien viranhaltijoiden teemahaastattelut... 34 6.3.2. Erikoissairaanhoidon johtavien viranhaltijoiden teemahaastattelut... 35 6.4. Haastattelujen ja tutkijanposition arviointia... 36 7. AINEISTON ANALYYSI... 37 7.1. Tutkimuksessa käytetyt menetelmät... 37 7.2. Analyysiprosessi... 38

v 8. TULOKSET... 44 8.1. Terveyden edistämisen ulottuvuudet... 44 8.2. Minkä organisaation tehtävä terveyden edistäminen on... 48 8.2.1. Terveyden edistäminen on yhteinen tehtävä... 48 8.2.2. Reviirinäkökulma... 50 8.3. Erikoissairaanhoidon tehtävät terveyden edistämisessä... 52 8.4. Terveyden edistäminen erikoissairaanhoidon toimintakäytäntönä... 53 8.4.1. Mitä terveyden edistäminen on tällä hetkellä?... 53 8.4.2. Mitä terveyden edistämisen toimintakäytäntö edellyttää?... 55 8.4.3. Mitä esteitä terveyden edistämisen toimintakäytännölle on?... 60 8.4.4. Tiivistelmä terveyden edistämisen edellytyksistä ja esteistä... 67 8.5. Terveyden edistämiskäytäntöjen johtaminen... 69 8.6. Yhteenveto tuloksista... 72 9. POHDINTA... 73 9.1. Johtopäätökset... 73 9.2. Tutkielman menetelmällistä arviointia... 77 9.3. Jatkotutkimusaiheita... 79 LÄHTEET... 81 LIITTEET... 89 Liite 1 Wienin suositusten perusperiaatteet terveyttä edistäville sairaaloille... 89 Liite 2 Standardit terveyden edistämiseksi sairaaloissa... 90 Liite 3 Teemahaastattelun runko perusterveydenhuollon haastatteluja varten... 91 Liite 4 Teemahaastattelun runko erikoissairaanhoidon haastatteluita varten... 94

1 1. JOHDANTO Väestön terveydentilan parantaminen ja terveyserojen kaventuminen on määritelty Suomen terveyspoliittisiksi tavoitteiksi terveyden edistämisen politiikkaohjelmassa vuosille 2008 2011. Ohjelmassa kiinnitetään huomiota yhteiskunnallisesti vaikuttaviin asioihin kuten terveyden edistämisen rakenteiden vahvistamiseen, kansansairauksien ehkäisyyn ylipainoisuutta, tupakointia ja päihteiden käyttöä vähentämällä sekä sosiaalija terveydenhuollon peruspalvelujen vahvistamiseen. Terveyden edistämisen nähdään tukevan laajoja yhteiskunnallisia tavoitteita kuten työikäisen väestön terveyden ja toimintakyvyn ylläpitämistä. Painopisteen siirtämisellä sairauksien hoitamisesta ongelmien ehkäisyyn tavoitellaan myös kustannusten hillitsemistä. Keskeisenä tehtävänä nähdään terveysnäkökohtien vahvistaminen palvelujärjestelmässä. (Terveyden edistämisen politiikkaohjelma.) Kunnilla on lakisääteisesti vastuu väestönsä terveyden edistämisestä (Kansanterveyslaki 66/1972) ja käytännön toimeenpanosta ovat vastanneet pitkään terveyskeskukset eli niin sanottu perusterveydenhuolto. (Rimpelä 2005a, Rimpelä 2005c). Vuonna 2006 lakimuutoksessa säädettiin, että terveysnäkökohdat on otettava huomioon kaikessa kunnan toiminnassa (Laki kansanterveyslain muuttamisesta 928/2005), jolloin terveyden edistäminen tuli kaikkien kunnan eri sektoreiden tehtäväksi. Terveyden edistäminen on määritelty myös sairaaloiden tehtäväksi erikoisalojen mukaisten sairauksien ennaltaehkäisyn osalta (Erikoissairaanhoitolaki 1062/1989). Kesäkuussa 2010 eduskunnan käsittelyyn tulevassa esityksessä terveydenhuoltolaiksi terveyden edistämistä esitetään terveyspalveluiden lähtökohdaksi ja muun muassa kaikkien erikoissairaanhoidon hoitoprosessien osaksi. (Terveydenhuoltolaki, STM:n selvityksiä 2008/28). On siis ajankohtaista tarkastella terveyden edistämistä myös erikoissairaanhoidolle kuuluvana tehtävänä. WHO:n Ottawan julkilausuman mukaan terveyspalveluja on jatkuvasti kehitettävä terveyttä edistävään suuntaan (Ottawa Charter for 1986). Terveyttä edistävät ympäristöt (Sundsvalls Statement on 1991) ja erilaiset elämisen areenat (Jakartan julistus 1997) ovat teemoja, jotka ovat suunnanneet terveyden edistämistyön kehitystä ja sairaaloiden

2 terveyden edistämistehtävää yhtenä osana tätä kehityskulkua. Kehittämisen tueksi perustettu Health Promoting Hospitals (HPH) -verkosto (Pelikan, Kraijic, Dietscher 2001) esittää sairaaloissa tehtävälle terveydenedistämistyölle neljä ulottuvuutta: potilaiden, väestön ja henkilökunnan terveyden edistämisen sekä terveellisen organisaation (Suomen terveyttä edistävät sairaalat). Tämä HPH-malli tukee terveyspalveluja parhaiten, kun se integroidaan selkeästi ja järjestelmällisesti terveydenhuollon alueellisiin strategioihin ja toimintakäytäntöihin (Whitehead 2004). Suomen terveyttä edistävät sairaalat -yhdistys on perustettu vuonna 2001, ja Keski- Suomen sairaanhoitopiiri on toiminut Suomessa pioneerina Terveyttä edistävä sairaala -ohjelmallaan (Hallman-Keiskoski & Puolakka 2005). Suomessa terveyden edistämistä sairaaloiden tehtävänä on tutkittu vähän, mutta kansainvälisiä tutkimuksia on 1990-luvun alusta alkaen. Terveyden edistäminen ei ole kuulunut sairaaloiden strategioihin eikä suunnitelmiin (Wiili-Peltola 1999) ja sen mukaan ottaminen strategiaan nähdäänkin erikoissairaanhoidossa uutena ja ristiriitaisena suhteessa sairaalan perustehtävään, sairauden hoitoon (Kotisaari, Hakamäki, Rigoff, Wiss 2008). Käytännön tasolla terveyden edistäminen mielletään perusterveydenhuollon reviiriksi eikä erikoissairaanhoidossa ole nähty mahdolliseksikaan ottaa tällaisesta ehkäisevästä työstä vastuuta. Perusterveydenhuollossa puolestaan pidetään terveyden edistämistä omana vastuualueena ja ydintehtävänä eikä ole osattu kaivata erikoissairaanhoidon laajaa osallistumista työhön. Terveyden edistämisen sisällyttäminen erikoissairaanhoidon toimintaan kulminoituu kustannusten rajoittamisesta käytävään keskusteluun kuntien ja sairaanhoitopiirin välisissä palvelusopimusneuvotteluissa. (Rigoff, Wiss & Rimpelä 2008; Hakamäki, Kotisaari, Rigoff & Wiss 2008.) Pirkanmaan sairaanhoitopiirin (PSHP) strategiassa vuosille 2007 2012 linjataan, että terveyspalvelujen suunnittelussa tulee huomioida sairauksien ennaltaehkäisy ja terveyttä edistävä toiminta. Strategian mukaan yhteistä näkemystä haetaan määrittelemällä yhdessä perusterveydenhuollon kanssa sairauksien ennaltaehkäisyn, tutkimusten ja hoitojen painopistealueet. Sairaanhoitopiirin tavoitteena on väestöryhmien välisten terveyserojen kaventaminen. (Pirkanmaan sairaanhoitopiirin strategia.)

3 Erikoissairaanhoidossa tehtävälle terveyden edistämiselle ovat kuitenkin haasteena vakiintunut työnjako erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon kesken, välittömien kustannusten minimoiminen (Rigoff ym. 2008.), koettu ristiriita perustehtävän kanssa (Kotisaari ym. 2008) ja strategioiden toimeenpanon hankaluus (Tuomiranta, Poutanen, Silvennoinen-Nuora & Hemminki 2007; Lindfors, Rigoff & Rimpelä 2010). Nämä ovat myös lähtökohtia tämän tutkielman tarkastelulle. Oma kiinnostukseni ja uteliaisuuteni asian tutkimiseen ja kehittämiseen heräsi, kun tein tyypin 2 diabeteksen ehkäisyyn liittyvää tapausselvitystä erikoissairaanhoidossa. Tunnistin saman reviiriajattelun vaikuttaneen omaan työhöni terveydenhoitajana, mikä johti tarkastelemaan uudella tavalla terveyspalveluja. Tarkastelen tässä tutkielmassa terveyden edistämistä erikoissairaanhoidon tehtävänä potilas- ja väestönäkökulmasta. Tutkimustehtävänä on selvittää ja kuvata, mitä terveyden edistäminen suomalaisessa erikoissairaanhoidossa tarkoittaa yhtäältä erikoissairaanhoidon ja toisaalta perusterveydenhuollon johtavien viranhaltijoiden näkökulmasta. Tutkielman tavoitteena on selvittää erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon johtaville viranhaltijoille tehtyjen teemahaastattelujen avulla, mitä terveyden edistämisen toimintakäytännöt edellyttävät toteutuakseen erikoissairaanhoidossa, ja mitä esteitä terveyden edistämiselle on erikoissairaanhoidon käytännöissä ja terveydenhuollon kokonaisuudessa. Haastatteluissa terveyden edistämisen tarkastelun lähtökohtana ovat Pirkanmaan sairaanhoitopiirin terveyden edistämisen toimeenpanohankkeen osa-alueet: alkoholin käytön vähentäminen, tupakoinnin vähentäminen, lapsiperheiden tukeminen, masentuneisuuden ehkäisy ja tyypin 2 diabeteksen ehkäisy. Terveyden edistämisellä tarkoitan toimintaa, joka auttaa ihmisiä oman terveytensä ylläpitämisessä ja parantamisessa (Ottawa Charter 1986). Tutkimusaihe on kansanterveystieteen keskeistä aluetta, ja tuottaa tietoa terveysnäkökohtien vahvistamiseksi palvelujärjestelmässä. Tutkielman tuloksia voidaan hyödyntää terveydenedistämiskäytäntöjen toimeenpanossa erikoissairaanhoidossa, erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon yhteistyön kehittämisessä sekä perusterveydenhuollon omien terveyden edistämiskäytäntöjen tarkistamisessa.

4 2. TERVEYDEN EDISTÄMINEN 2.1. Terveyspolitiikan ydinkäsite Kansanterveyskirjallisuudessa terveyden edistäminen on ollut esillä 1920-luvulta alkaen. Siegeristin mukaan se on yksi lääketieteen neljästä päätehtävästä tautien ehkäisyn, sairauden hoidon ja kuntoutuksen ohella. (Rimpelä 1994, Awofeso 2004.) Ensimmäisen kerran terveyden edistämiselle kuvattiin terveyspoliittinen sisältö Kanadan terveysministerin vuonna 1974 antamassa julkilausumassa, ns. Lalonden raportissa. Siinä esitettiin elämäntyylin, ympäristön, terveyspalvelujen sekä terveydestä saadun tutkimustiedon vaikuttavan väestön terveyteen ja edelleen, että muutokset elämäntavoissa sekä sosiaalisessa ja fyysisessä ympäristössä parantavat terveyttä enemmän kuin lisäinvestoinnit terveyspalvelujärjestelmään. Raportissa korostettiin sekä ihmisten omaa vastuuta terveydestään että sosiaalisen ympäristön vaikutusta. Terveyden esitettiin ensisijaisesti rakentuvan terveydenhuollon ulkopuolella. (Savola & Koskinen-Ollonqvist 2005; Rimpelä, Saaristo, Wiss & Ståhl 2009.) Terveydenhuollon painopiste länsimaissa oli 1970-luvulle tultaessa siirtynyt tarttuvista taudeista ja hygieniasta kroonisiin tauteihin ja niiden riskitekijöihin sekä terveydenhuollon palvelujärjestelmään (Rimpelä ym. 2009, 25). Terveyden edistäminen nousi laajemmin keskusteluun Maailman Terveysjärjestön (WHO:n) Euroopan aluetoimistossa tehdyn kehittämistyön ansiosta 1980-luvulla. Taustalla olivat 1970 1980 -lukujen perusterveydenhuollon toiminnan kehittämiseen liittyneet kaksi suuntausta. Yhteisösuuntautuneessa toiminta-ajatuksessa painotettiin perusterveydenhuollon ja ihmisten lähiyhteisöjen yhteistyötä. Häiriö- ja toimintosuuntautuneessa toiminta-ajatuksessa korostettiin puolestaan ammattilaisten osaamista ja niihin perustuvia palveluja, toimintoja ja ohjelmia. WHO:ssa nähtiin tärkeäksi painottaa terveyden yhteiskunnallista määräytymistä. Lääketieteen rinnalle nostettiin

5 yhteiskuntatieteitten tuottama tieto. Positiivisen terveyden 1 vahvistaminen nostettiin tautien ja riskien rinnalle. Tällaisen toiminta-ajatuksen ydinkäsitteeksi nousi käsite terveyden edistäminen (health promotion). (Rimpelä 2005c, 58 59.) WHO:n Terveyden edistämisen maailmankonferenssissa Ottawassa vuonna 1986 terveyden edistäminen sitten määriteltiin toiminnaksi, joka auttaa ihmisiä oman terveytensä ylläpitämisessä ja parantamisessa. Terveyden edistäminen on prosessi, ja sitä voidaan kuvata mahdollisuuksien luomisella (Ottawa Charter 1986). Yksilön terveyttä määrittävät hänen mahdollisuutensa vaikuttaa fyysiseen ja sosiaaliseen ympäristöönsä. Näitä mahdollisuuksia parantavat yhtäältä ihmisten ja heidän lähiympäristönsä voimaantuminen (empowerment) ja toisaalta terveyden edistämisen ottaminen huomioon kaikessa yhteisöä koskevassa päätöksenteossa (Vertio 2003; Rimpelä 2005c). Terveyden edistäminen toteutuu yksilön, yhteisön ja yhteiskunnan tasoilla (Savola & Koskinen-Ollonqvist 2005). Terveyden edistäminen kiteytettiin Ottawan julkilausumassa strategiaksi, jossa on seuraavat viisi toimintasuuntaa: Terveellisen yhteiskuntapolitiikan kehittäminen, Terveellisemmän ympäristön aikaansaaminen, Yhteisöjen toiminnan tehostaminen, Henkilökohtaisten taitojen kehittäminen sekä Terveyspalvelujen uudistaminen. (Ottawa Charter 1986; Vertio 2003.) Rimpelä ym. (2009, 38 39) kuvaa tällaista strategiaa terveyden edistämisen systeemisenä tarkastelutapana sekä pyrkimyksenä terveyden edistämisen tavoitteiden ja vastuiden kokonaisvaltaiseen tulkintaan. Terveyspalvelujen uudistamisen toimintasuunnassa määritellään vastuun terveyden edistämisessä jakautuvan yksityisten kansalaisten, kansalaisryhmien, terveydenhuollon ammattihenkilöstön, terveydenhuollon laitosten ja valtionhallinnon kesken (Ottawa Charter). Kickbusch määrittelee terveyden edistämistyötä tehtävän poliittisen vallan, terveydenhuollon ammattilaisten ja väestön muodostamassa voimakentässä. Nämä 1 Positiivinen terveyskäsitys painottaa yhteiskunnallisia ja henkilökohtaisia voimavaroja sekä fyysisiä toimintamahdollisuuksia. Terveys on jokapäiväisen elämän voimavara, mutta ei elämisen tavoite (Ottawa Charter 1986).

6 tekijät ovat riippuvaisia toisistaan ja vaikuttavat toisiinsa samanaikaisesti muutosten jatkumossa. (Vertio 2003, 32.) Ottawan julkilausuman mukaan terveyspalvelujen tulee ottaa huomioon ihmisen ja hänen kulttuuriympäristönsä tarpeet ja tukea yksilöitä sekä myös yhteisöjä terveellisempään elämään. Tähän tarvitaan yhteyksiä ja vuorovaikutusta terveydenhuollon sekä sosiaalisten, poliittisten, taloudellisten ja fyysisen ympäristön tekijöiden välillä. Yksilöt tulee huomioida kokonaisuutena terveyspalveluissa. (Ottawa Charter 1986). Edellä kuvatun toimintasuuntauksen mukaista terveyspalvelujen uudistamista ei Wisen ja Nutbeamin mukaan ole toistaiseksi merkittävästi tapahtunut missään maassa (Rimpelä ym. 2009, 37). Terveyden edistämisen kehityskulussa kestävimpiä painotuksia ovat yhteiskuntatieteellisen tutkimuksen vahvistuminen lääketieteen rinnalla, lähiyhteisöjen merkityksen korostuminen ja kansanterveysvastuun laajentuminen terveydenhuollosta kaikille yhteiskunnan sektoreille. Terveyden edistäminen ei ole itsenäinen toimintalinja tai tutkimussuuntaus. (Rimpelä 2005c.) Sen tieteellinen perusta muodostuu eri tieteenaloista. Terveyden edistämisen toimintakentässä tarvitaan yhteiskuntatieteiden, lääketieteen, hoitotieteen ja luonnontieteiden tuottamaa tietoa. Savola ja Ollonqvist kuvaavat terveyden edistämistä välineeksi ja suodattimeksi tällaisen tiedon muuttamisessa väestön terveydeksi ja hyvinvoinniksi. Edellytyksenä terveyden edistämistavoitteiden toteutumiselle on eri tieteenalojen ja ammattilaisten yhteistyö. (Savola & Ollonqvist 2005, 46.) Terveyden edistämisestä ei ole saavutettu Ottawan julkilausuman tavoitteista huolimatta kokonaisuutta kattavaa systeemistä mallia. Terveyden edistämiseen liittyvässä kehityksessä on eriytynyt kolme kirjallisuudesta löytyvää tulkintasuuntausta: perinteinen terveydenhuoltolähtöinen, terveyden sosiaalisiin deteminantteihin ja yhteisösuuntautuneisuuteen painottunut sekä henkilökohtaisia vastuita ja valintoja painottava tulkinta. Kaikissa tulkintasuuntauksissa perusterveydenhuollon mahdollisuudet ja vastuu väestön terveyden edistämisessä nähdään tärkeinä. (Rimpelä ym. 2009, 39) Kehittäminen jatkuu ja Ottawan julkilausuman määritelmä terveyden edistämisestä on edelleen kehittämistyön perustana (ks. Terveyden edistämisen laatusuositus, 15 18; Barry, Allegrante, Lamarre, Auld & Taub 2009).

7 2.2. Käsitteen monitulkintaisuus Ottawan julkilausuman (1986) kiteyttämässä strategiassa terveyden edistäminen sai ammatillis-tieteellisen sisällön ja siitä tuli terveyspoliittisen tutkimuksen ja koulutuksen ydinkäsitteitä (Awofeso 2004; Lindfors ym. 2010). Arkielämässä sanaparilla terveyden edistäminen tarkoitetaan tavallisesti yksittäisten ihmisten toimintaa oman terveytensä edistämisessä (Lindfors ym. 2010). Tieteellisessä kirjallisuudessa, oppikirjoissa ja hallinnon kielessä on paljon tulkintoja terveyden edistämisestä. Käsitettä health promotion on käytetty lähes synonyyminä esimerkiksi public health ja health education -käsitteille. Yhteinen terveyden edistämisen toiminta-ajatus on siten hajautunut (Rimpelä 2005c.) ja tilannetta kuvaakin terveyden edistämistä koskevien määritelmien runsaus. Monien terveyden edistämisen määritelmien ongelmana on lisäksi teoreettisuus, jolloin on vaikea tavoittaa terveyden edistämisen konkreettista sisältöä. Terveyden edistämisen määrittelyt perustuvat arvoihin, lähtevät tavoitteista, keskittyvät toimintaan tai korostavat terveyden edistämisen tuloksia. Määritelmissä korostetaan promotiivista näkökulmaa 2, mikä käytännössä kuitenkin usein muotoutuu preventiiviseksi toiminnaksi. (Savola ja Koskinen-Ollonqvist 2005, 36.) Tautien ehkäisyn ja terveyden edistämisen suhteesta on esitetty vuosien kuluessa erilaisia näkemyksiä. Prevention on joko nähty kuuluvan tai se on suljettu pois terveyden edistämisen käsitteestä. Yhdysvalloissa ja Kanadassa käytettiinkin 1970- luvulla käsitettä terveyden edistäminen ja tautien ehkäisy. Kirjallisuudessa on 2 Terveyden edistämisen promotiivinen näkökulma tarkoittaa elinehtojen ja elämänlaadun parantamista mahdollisuuksia luomalla. Terveyttä pyritään vahvistamaan ennen ongelmien syntyä esimerkiksi yhteiskuntapolitiikan avulla. Terveyden edistämisen preventiivinen näkökulma tarkoittaa sairauksien ehkäisyä. Primaaripreventio arkoittaa sairauksien ehkäisyä ennen taudin esiasteen kehittymistä, esimerkkeinä rokottaminen ja terveysneuvonta. Sekundaaripreventiolla pyritään estämään sairastuminen tai sairauden paheneminen poistamalla riskitekijä tai pienentämällä sen vaikutusta. Tertiaaripreventio liittyy kuntoutuksen käsitteeseen. (Savola-Koskinen-Ollonqvist 2005, 15)

8 ydinkäsitteenä käytetty paljon myös ehkäisevä lääketiede (preventive medicine) - käsitettä, joka on lähtökohdiltaan ollut tautikeskeinen ja jonka kohteena on ollut yksittäisten ihmisten terveyden edistäminen terveydenhuollon toimilla kuten terveyskasvatuksella. (Rimpelä ym. 2009.) Myös suomalainen kuntajohto tulkitsee terveyden edistämisen lukuisilla erilaisilla ja osin ristiriitaisilla tavoilla eikä vallitseva tulkinta perustu Ottawan julkilausuman mukaiseen ammatillis-tieteelliseen terveyden edistämisen määrittelyyn. Tämä tuli esiin tuoreessa, kahden suuren kaupungin johtaville viranhaltijoille tehdyssä haastattelututkimuksessa. Viranhaltijat edustivat eri toimialoja ja organisaation johtamisjärjestelmien eri tasoja (esim. apulaiskaupunginjohtaja ja sosiaalipalvelupäällikkö). Terveyden edistämisen johtaminen kuului heidän toimenkuvaansa sekä omalla hallinnonalalla että poikkihallinnollisena strategisena työskentelynä. (Lindfors ym. 2010.) Eri hallinnon sektoreille yhdenmukaisin tulkinta terveyden edistämisessä on tutkimuksen mukaan tautien ehkäisy ja varhainen puuttuminen, joilla halutaan muuttaa toiminnan suuntaa pois ongelmien ja vaurioiden hoitamisesta. Lindfors ym. (2010, 19 20) korostaa, että ehkäisynäkökulmassa jäävät kuitenkin helposti huomiotta näkökulmat mahdollisuuksien luomisesta elämänehtojen ja elämänlaadun parantamiseksi Ottawan julkilausuman (1986) keskeisen sisällön mukaan. Tautien ehkäisy edusti tutkimuksessa terveyden edistämisen tulkintaa kapeimmillaan. Terveyden edistäminen käsitetään ja siitä halutaan puhua myös hyvinvoinnin edistämisenä. Hyvinvoinnin edistämistä perustellaan kuntien poikkihallinnollista työskentelyä paremmin ohjaavaksi periaatteeksi kuin käsitettä terveyden edistäminen. Hyvinvointitulkinta itsessään kuvattiin laajaksi näkökulmaksi, mutta siinä kuitenkin terveys ymmärrettiin usein kapea-alaisesti. Terveys jopa tautikohtaisessa tulkinnassa näytti olevan laajempi. (Lindfors ym. 2010.) Näyttää siis siltä, että terveyden edistäminen ja hyvinvoinnin edistäminen voivat tarkoittaa eri henkilöiden mielestä toisiaan vastaavia asioita ja toisaalta terveyden edistäminen voi tarkoittaa eri henkilöille eri asioita.

9 Kuntajohdon mielestä terveyden edistäminen kuitenkin on tai sen ainakin kuuluisi olla tärkeä osa kunnan strategiassa ja läpäistä eri hallinnon- ja toimialat. Vastakkaisena näkökulmana osa kuntajohdosta esittää yksilöiden olevan vastuussa omista elämäntavoistaan, jolloin terveydenhuoltojärjestelmä edustaa ensisijaista terveyden edistämisen toimijaa. (Lindfors ym.2010.) Myös tutkimuksessa väestön terveyden edistämisestä terveyskeskuksessa (Rimpelä ym. 2009) tuli esiin erilaisia käsityksiä terveyden edistämisen käsitteestä. Terveyskeskusten johdon vastauksissa oli paljon vaihtelua ja tulkintaa, millaisia terveyskeskusten tehtävät ja mahdollisuudet terveyden edistämisessä ovat. Rimpelä ym. (2009, 273) väittääkin tämän yhdessä Lindforsin ym. (2010) tulosten kanssa osoittavan, ettei Suomessa edes ammattihenkilöstön keskuudessa ole vakiintunutta ammatillis-tieteelliseen tulkintaan perustuvaa näkemystä terveyden edistämisestä. Lindfors ym. (2010) arvelee terveyden edistämisen hajautumisen lukuisiin projekteihin osaltaan hidastaneen yhteisen tulkinnan muodostumista. Terveyden edistämisen määrärahalla rahoitettuja hankkeita on ollut monentasoisia ja tavoitteet niissä ovat olleet usein epäselviä, yleisluontoisia ja liian laajoja. Käsitteiden erilaiset tulkinnat voivat heijastaa myös erilaisia poliittisia ideologioita kunnallisessa hallinnossa, missä poliittiset puolueet voivat painottaa eri asioita yhteisiä asioita päätettäessä (Carter- Pokras & Baquet 2002, 426). Lindfors ym. (2010) tähdentää, että tulisi tiedostaa perustuvatko terveyden edistämisen erilaiset tulkinnat sattumaan vai erilaisiin ideologisiin vaihtoehtoihin. Kuntajohdossa olisi siis ymmärrettävä, että terveyden edistäminen saattaa tarkoittaa eri osapuolille eri asioita ja myös se, että erilainen näkemys voi olla tietoinen valinta. Muussa tapauksessa terveyden edistämisen johtaminen ja arviointi näyttäytyvät vaikeasti hallittavina asioina. 2.3. Väestön terveyden edistämisaktiivisuus Terveyden edistämisohjelmissa on huomattu keskeiseksi ongelmaksi saada aikaan pysyviä vaikutuksia. Huomion kiinnittäminen vain välittömiin kohdeväestön tai

10 ympäristön terveystuloksiin ei varmista pitempiaikaista vaikutusta. Siksi huomio tulisikin kiinnittää organisaatioihin. Organisaatioiden ja terveydenhuollon ammattilaisten tulisi yhteen terveydenedistämisohjelmaan paneutumisen sijasta pystyä muuttamaan interventiot pysyviksi käytännöiksi. Taito johtaa terveyden edistämisohjelmia ja aloittaa uusia ohjelmia on oleellista. Terveydenhuollon ammattilaisten aktiivisuus voi näin moninkertaistaa vaikutukset. Tällaista toimintaa ja resurssia kuvataan kansainvälisessä kirjallisuudessa käsitteellä health promotion capacity building. (Hawe, Noort, King & Jordens 1997) Käsitteen suomenkielinen versio on väestön terveyden edistämisaktiivisuus (Rimpelä ym. 2009, 46). Terveyden edistämisen arviointia on tulosten ja prosessien arvioinnin ohella laajennettu näin terveyden edistämisen johtamisen, rakenteiden ja voimavarojen arviointiin. Samalla näkökulma laajenee koskemaan yksilöiden sijasta väestöä. Terveyden edistämisohjelmien toimeenpano ja niiden muuttaminen pysyviksi käytännöiksi edellyttävät organisaation sitoutumista terveyden edistämiseen, toiminnan suunnitelmallista johtamista, osaavaa henkilökuntaa ja yhteisiä toimintakäytäntöjä. Toiminta perustuu väestön terveysseurantaan ja tarveanalyysiin. Kansalaisten osallistumismahdollisuuksia toiminnan kehittämiseen ja arviointiin korostetaan. 2.4. Terveyden edistäminen kunnan tehtävänä Terveyden edistämisen perinne kuntien tehtävänä alkaa Suomessa 1800-luvulta hygienian edistämisestä ja tartuntatautien torjunnasta. Äitien, lasten ja nuorten ehkäisevän terveydenhuollon kehittäminen korostui 1920 1960 -luvuilla. Kansansairauksien seulonta ja terveystarkastukset olivat keskeisiä 1960 1980 luvuilla ja terveyskasvatus 1970 1990 -luvulla. Ydinkäsitteenä olleen terveydenhoidon tilalla alettiin käyttää käsitettä terveyden edistäminen 1980-luvulla. Tuolloin terveyden edistäminen kuitenkin väistyi terveydenhuollossa kansanterveystyötä kehitettäessä sairaanhoidon tieltä. Terveyden edistämisen painopiste siirtyi kansainvälisen kehityksen mukaisesti poikkihallinnollisuuteen ja sittemmin terveydenhuollon ulkopuolelle. (Rimpelä ym. 2009.)

11 Terveydenhuollon järjestäminen on säädetty kuntien tehtäväksi (Kuntalaki 365/1995; Kansanterveyslaki 66/1972; Erikoissairaanhoitolaki 1062/1989). Kansanterveyslain 1 :n mukaan Kansanterveystyöllä tarkoitetaan yksilöön, väestöön ja elinympäristöön kohdistuvaa terveyden edistämistä sairauksien ehkäisy ja tapaturmien ehkäisy mukaan lukien sekä yksilön sairaanhoitoa. Vuoden 2006 kansanterveyslain muutoksessa aiemmin käytetty käsite terveydenhoito korvattiin käsitteellä terveyden edistäminen. Terveyden edistäminen tuli kuitenkin, kuten edellä mainittiin, suomalaiseen keskusteluun jo 1980-luvulla. (Laki kansanterveyslain muuttamisesta 928/2005.) Kunnat vastaavat myös tarpeellisesta erikoissairaanhoidosta. Tämän vastuun toteuttamiseksi kunnan tulee kuulua johonkin valitsemaansa sairaanhoitopiirin kuntayhtymään. (Erikoissairaanhoitolaki 1062/1989.) Kansanterveyslain 27 :n mukaan kansanterveystyön ja erikoissairaanhoidon tulee muodostaa toiminnallinen kokonaisuus. Myös erikoissairaanhoitolain 10 :ssä velvoitetaan toiminnallisesta kokonaisuudesta huolehtimista. Sairaanhoitopiirin kuntayhtymän on alueellaan yhdessä terveyskeskusten kanssa suunniteltava ja kehitettävä toimintaa siihen pääsemiseksi. Kun terveyden edistäminen on erikoissairaanhoitolaissa määritelty myös sairaaloiden tehtäväksi erikoisalojen mukaisten sairauksien ennaltaehkäisyn osalta (Erikoissairaanhoitolaki 1062/1989), se on näin lakisääteisesti kansanterveystyön (perusterveydenhuollon) ja erikoissairaanhoidon yhteinen tehtävä. Kuntien vastuu terveydenhuollon toiminnan suunnittelusta lisääntyi vuodesta 1993 alkaen. Silloin valtion yleis- ja ohjekirjeisiin sekä valtakunnallisiin suunnitelmiin perustuva, sitova ohjaus purettiin. Tilalle tuli informaatio-ohjaus, joka on toteutunut erilaisten kansallisten ohjelmien (esim. Terveys 2015-ohjelma) sekä sosiaali- ja terveysministeriön antamien suositusten (esim. Päihdepalvelujen laatusuositus) ja ministeriön johdolla toteutettujen hankkeiden (esim. Kansallinen terveydenhuoltoprojekti) avulla. Lisäksi toiminnan suuntaamista ohjataan Käypä hoito - suosituksissa. (Rimpelä 2005b) Terveysnäkökohtien huomioiminen kaikessa kunnan toiminnassa tuli lakisääteiseksi vuonna 2006 (Laki kansanterveyslain muuttamisesta 928/2005.) Eri hallinnonaloilla

12 tehtävissä päätöksissä tulee ottaa huomioon päätösten vaikutukset terveyteen ja hyvinvointiin. Tällaisia päätöksiä tehdään esimerkiksi kaavoituksessa, rakentamisessa, asumisen suunnittelussa ja toteutuksessa, liikennesuunnittelussa, koulutuksessa, työpolitiikassa ja tietysti sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisessä. Terveyden edistämisen toteutuminen edellyttää poikkihallinnollista yhteistyötä sekä toimivia rakenteita ja käytäntöjä kunnissa ja alueellisesti. (STM:n selvityksiä 2008/28.) Neuvolat ja työterveyshuolto ovat hallinnollisia yksikköjä, joiden perustehtävää terveyden edistäminen on, kun taas esimerkiksi kaavoituksessa ja sairaanhoidon yksikössä terveyden edistäminen on tärkeä toimeksianto perustehtävän ohessa. Hallinnollisissa yksiköissä terveyden edistäminen toteutuu kunkin yksikön erityispiirteiden mukaisina menetelminä (esim. seulontatutkimukset). Toimintaa ohjaavat lakisääteiset tehtävät ja kansalliset tavoite- ja toimintaohjelmat. (Rimpelä ym. 2009.) Hallinnollisten yksiköiden yhteistyötä ja prosessijohtamisen sovellutusmallia havainnollistaa kuvio 1. Se kuvaa näin myös erikoissairaanhoidon hallinnollisen yksikön yhtenä väestöterveyden edistämisen osapuolena. Samalla kuva osoittaa, että on kyseessä monimutkainen toimintojen ja ympäristöjen verkosto. On kysymys yhteistyössä rakennetuista prosesseista, joihin eri hallinnonalat osallistuvat omalla panoksellaan. Jokaisen hallinnonalan ja toimijan sisäinen johtaminen suhteessa prosesseihin ja muihin toimintoihin on toinen kysymys. Asiaa on kuvattu tarkemmin teoksessa Terveyden edistäminen terveyskeskuksissa (Rimpelä ym. 2009, 48 50).

13 Kuva 1. Väestöterveyden edistämisen hallinnolliset yksiköt, prosessit ja toiminnat prosessijohtamisen sovellutuksena kunnassa, esimerkkinä perusterveydenhuollon näkökulma. (Rimpelä ym. 2009) Kuntia on tuettu monilla eri tavoilla väestönsä terveyden edistämisessä viime vuosina. Terveys 2015 -kansanterveysohjelman tavoitteet kohdistuvat kansanterveyden keskeisiin ongelmiin elämänkulun eri vaiheissa. Se on yhteistyöohjelma, jonka tavoitteena on terveyden tukeminen ja edistäminen kaikilla yhteiskunnan sektoreilla. Ohjelman terveydenhuoltojärjestelmää koskevassa linjauksessa korostetaan terveyden edistämisen näkökulmaa kaikissa terveyspalveluissa. Yhteiseksi tavoitteeksi esitetään muun muassa eriarvoisuuden vähentäminen ja heikommassa asemassa olevien väestöryhmien suhteellisen aseman parantaminen. (Valtioneuvoston periaatepäätös.) Terveyden edistämisen laatusuosituksen (2006) mukaan väestön terveyden ja hyvinvoinnin edistäminen tulisi nostaa kunnissa yhdeksi toiminnan painopistealueeksi.

14 Ottawan julkilausumasta on johdettu kuusi toimintalinjaa: 1. Terveyden edistämisen toimintapolitiikka 2. Terveyttä edistävät elinympäristöt 3. Terveyttä edistävä yhteistyö 4. Terveyden edistämisen osaaminen 5. Terveyttä edistävät palvelut 6. Terveyden edistämisen seuranta ja arviointi. (Terveyden edistämisen laatusuositus) Terveyden edistämisen politiikkaohjelmassa vuosille 2008 2011 korostetaan terveyden edistämisen ottamista huomioon laajasti kaikessa yhteiskunnallisessa päätöksenteossa: palvelujärjestelmässä, elinkeinoelämässä, työpaikoilla, järjestöissä ja yksityiselämässä. Kunnan korkein johto esitetään kuntalaisten terveyden edistämisen vastuutahoksi. (Terveyden edistämisen politiikkaohjelma.) Suositusten mukaan kunnissa tulisi asettaa terveyden ja hyvinvoinnin strategiset tavoitteet ja kirjata ne omaan hyvinvointistrategiaansa tai kuntastrategian osaksi ja edelleen toimialakohtaisiin suunnitelmiin. Strategian toimeenpano on osa toiminnan ja talouden suunnitelmaa. Terveyden edistämisen johtaminen tulisi kytkeä osaksi kunnan johtamisjärjestelmää. (Terveyden edistämisen laatusuositus; Terveyden edistämisen politiikkaohjelma.) 2.5. Terveyden edistäminen terveydenhuollossa Suomessa terveyden edistämisellä on pitkät ja ansiokkaat perinteet. Ehkäisevän terveydenhuollon ansiosta Suomea kuvattiin mallimaana 1970-luvulla. Terveyden edistämisen kehityksessä painopiste siirtyi terveydenhuollon ulkopuolelle 1980-luvulla ja seuraavalla vuosikymmenellä terveyden edistämisen voimavarat vähenivät edelleen selvästi esimerkiksi kouluterveydenhuollossa taloudellisen laman seurauksena (Vertio 2003, 113). Taloudellinen kasvu ei tilannetta muuttanut ja terveyskeskukset ovat pelkistyneet yhä enemmän sairaanhoidon järjestäjiksi (Rimpelä ym. 2009). Uusi lama antaa aiheen jälleen etsiä tarkoituksenmukaisimpia vaihtoehtoja terveyden edistämisessä. Kunnan muiden hallinnonalojen vaikutusmahdollisuuksia terveyttä määrittäviin tekijöihin on korostettu vastuuttamalla ne omalta osaltaan terveyden edistämiseen

15 (Laki kansanterveyslain muuttamisesta 928/2005). Samalla on terveydenhuollon palvelujärjestelmän osuutta kyseenalaistettu erilaisissa keskusteluissa ja esitetty kansanterveyden muutoksissa sen olevan vain 10 20 % suuruusluokkaa (Rimpelä 2005b; Rimpelä ym. 2009, 274). Sairauksien syihin vaikuttamisen on nähty olevan terveydenhuollon ulottumattomissa (Teperi, J. & Keskimäki, I. 2007, 286). Leppo arvioi kuitenkin terveydenhuollon toimien selittävän sen, että viime vuosikymmeninä kuolleisuus on alentunut noin kolmanneksella. Terveydenhuollon osuus on siten kuolleisuuden ja tautikuorman vähentämisessä paljon suurempi kuin aiemmin arvioitiin. (Leppo 2007.) Rimpelän (2005b) mukaan terveydenhuollon vastuu terveyden edistämisessä on vain korostunut muiden sektorien vastuiden myötä. Terveydenhuollossa koetaan parhaimmillaan kansanterveysvastuuta ja sen myötä toteutetaan aktiivisesti seuranta-, asiantuntija- ja vaikuttajaroolien mukaisia tehtäviä (Rimpelä 2005b). Jousilahti korostaa terveydenhuoltoa aloitteentekijänä, koordinoijana ja puolestapuhujana esimerkiksi terveyttä tukevan ympäristön luomisessa. Pohjois-Karjala -projekti osoitti sektorienvälisen yhteistyön tärkeyden ja hyödyn, mutta myös terveydenhuollon tärkeän roolin. (Jousilahti 2006, 48.) Terveyden edistämisellä on Suomessa perinteitä myös sairaaloiden tehtävänä. Vuonna 1958 Sairaanhoitajalehti-lehti kertoi Huomattavasta kongressista Helsingissä. WHO:n Euroopan alueen kongressin aiheena oli sairaanhoitajan osuus kansanterveystyössä. Lehden mukaan: Tämän päivän tulkinta sairaanhoitajan työstä sisältää varsinaisen sairaanhoidon lisäksi myös terveyden vaalimisen ja edistämisen. Näin ollen terveydenhuolto sisältyy erottamattomasti kaikkeen sairaanhoitajan työhön sekä sairaaloissa että avoterveydenhuollossa. (Sairaanhoitaja 2008, 41.) Johtamisen ja hallinnon kannalta terveyden edistäminen tuli ajankohtaiseksi sairaaloissa vuonna 1978 lääkintöhallituksen ohjekirjeellä terveyskasvatuksen tehostamisesta. Sen mukaan sairaaloissa terveyskasvatuksen tuli kohdistua kaikkiin potilaisiin yleisenä terveyskasvatuksena ja lisäksi sen tuli olla osa jokaisen potilaan hoitosuunnitelmaa. Kaikki työntekijät velvoitettiin osallistumaan toimenkuvansa