Tieteessä katsaus Petri Virolainen dosentti, sairaalajohtaja TYKS petri.virolainen@tyks.fi Jari Mokka LL (väit.), osastonlääkäri Matti Seppänen LL, osastonlääkäri Mika Junnila LL, osastonlääkäri Keijo Mäkelä dosentti, osastonylilääkäri, tekonivelkirurgian vastuulääkäri Tyytymätön potilas lonkan tekonivelleikkauksen jälkeen Lonkan tekonivelleikkaus on yksi tehokkaimmista kirurgisista hoitomuodoista monella eri mittarilla arvioituna. Tekonivelen kanssa potilas saa käytännössä elää täysin normaalia elämää. Tyytymättömyys hoidon tuloksiin voi johtua komplikaatiosta, huonosti toteutetusta leikkauksesta, potilaan muista sairauksista ja leikkaustulosta koskevista potilaan epärealistisista odotuksista. Merkittävimmät komplikaatiot ovat infektio, pehmytkudosvaurio, hermovaurio, murtuma ja tekonivelen myöhäisvaiheen irtoaminen. Suuri osa tyytymättömyyden syistä on sellaisia, joita ei voida kirurgisesti hoitaa. Tyytymättömyyden syyn selvittäminen ja potilaan informoiminen on välttämätöntä oireen tai toiminnallisen haitan minimoimiseksi. Vertaisarvioitu Lonkan tekonivelleikkaus on yksi tehokkaimmista kirurgisista hoitomuodoista monella eri mittarilla arvioituna (1). Hyvin menneen leikkauksen jälkeen potilas pystyy yleensä palaamaan normaaliin elämään ilman kipuja. Tekonivelleikkauksen jälkeen tarvitaan vain harvoin toiminnallisia rajoituksia, joilla on merkitystä arjessa. Tekonivelen kanssa saa käytännössä elää täysin normaalia elämää (2,3). Tekonivelen merkittävin ongelma on sen pysyvyydessä (4,5,6). Tekonivelet ovat kuluvia osia, eikä niiden käyttöikä ole rajoittamaton. Nykyään käytettävien tekonivelten kuitenkin odotetaan kestävän normaalia käyttöä yli 25 vuoden ajan. Lonkan tekonivelen merkittävin ongelma on sen pysyvyydessä. Tekonivelen irtoamisesta tai kulumisesta johtuva uusintaleikkauskin antaa todennäköisesti toiminnallisesti kohtuullisen tuloksen (5). Vaikka lonkan tekonivelten leikkaustulokset ovat yleisesti ottaen hyviä, esiintyy niiden jälkeen paljon ongelmiakin. Polven tekonivelleikkaustulokseen tyytymättömiä potilaita on kansainvälisesti arvioitu olevan jopa 20 % potilaista (7). Lonkan tekonivelleikkauksen kohdalla luvut ovat jonkin verran paremmat (10 15 %) (8). Kansainväliset tutkimustulokset vastaavat suomalaisten tekonivelkirurgien käsitystä asiasta (9). Tyytymättömyys leikkauksenjälkeiseen tilaan voi johtua useasta asiasta. Luonnollisin syy tyytymättömyyteen on leikkauksen selvä tekninen epäonnistuminen tai komplikaatio. Kirurgiseen hoitoon kuuluu kuitenkin aina potentiaalisten riskien ja hyötyjen arvioiminen. Mikäli komplikaatioita ei ole lainkaan, on mahdollista, että hoidon indikaatiot ovat liian tiukat ja mahdollisesti moni leikkauksesta hyötyvä jää komplikaatioiden pelossa hoidotta. Vastaavasti suuri komplikaatioprosentti kertoo väärästä riskianalyysistä toiseen suuntaan. Toinen merkittävä syy on, että leikkaus ei tuo riittävää helpotusta potilaan oireisiin. Tähän voi olla syynä leikkaukseen, sen kohteena olevaan niveleen, sairauteen tai muihin sairauksiin liittyvät asiat. On myös tärkeää, että tekonivelleikkaukseen ei ryhdytä liian aikaisessa vaiheessa. Lievään ja vaihtelevaan nivelrikkokipuun tekonivel ei ole oikea hoitovaihtoehto. Mikäli pitkälle edenneen nivelrikon merkkejä ei ole röntgenkuvissa nähtävissä, ei tekonivelleikkaukseen myöskään kannata ryhtyä. Kolmas merkittävä syy tyytymättömyyteen on leikkaukseen kohdistuneet epärealistiset odotukset. Infektiot Tekonivelinfektio on yksi dramaattisimmista tekonivelleikkauksen komplikaatioista. Infektioiden esiintyvyys Suomessa on lonkan tekonivelleikkausten jälkeen alle prosentti (10). Sen riskitekijöitä ovat aiempi infektio, aiempi lonkkaan kohdistunut toimenpide, lihavuus, diabetes, nivelreuma, munuaisten vajaatoiminta, tupakointi, aliravitsemus, haavaumat ja heikenty 302
Kirjallisuutta 1 Mariconda M, Galasso O, Costa GG ym. Quality of life and functionality after total hip arthroplasty: a long-term follow-up study. BMC Musculoskelet Disord 2011;12:222 32. 2 Papalia R, Del Buono A, Zampogna B ym. Sport activity following joint arthroplasty: a systematic review. Br Med Bull 2012;101:81 103. 3 Kuijer PP, de Beer MJ, Houdijk JH ym. Beneficial and limiting factors affecting return to work after total knee and hip arthroplasty: a systematic review. J Occup Rehabil 2009;19:375 81. 4 Swedish Hip Arthroplasty Register. Annual report 2012. www.shpr.se 5 Australian National Joint Replacement Registry. Hip and knee arthrplasty annual report 2014. www.aoanjrr.dmac. adelaine.edu 6 Mäkelä KT, Matilainen M, Pulkkinen P ym. Countrywise results of total hip replacement. An analysis of 438,733 hips based on the Nordic Arthroplasty Register Association database. Acta Orthop 2014;85:107 16. 7 Bourne RB, Chesworth BM, Davis AM, Mahomed NN, Charron KD. Patient satisfaction after total knee arthroplasty: who is satisfied and who is not? Clin Orthop Relat Res 2010;468:57 63. 8 Palazzo C, Jourdan C, Descamps S ym. Determinants of satisfaction 1 year after total hip arthroplasty: the role of expectation fulfilment. BMC Musculoskelet Disord 2014;15:53. doi: 10.1186/1471-2474-15-53. 9 Remes V, Puhto AP, huopio J, Kettunen J, Voutilainen P, toim. Hyvä hoito lonkan ja polven tekonivelkirurgiassa 2015. Helsinki: Suomen Artroplastiayhdistys 2015. www.suomenartroplastiayhdistys.fi 10 Huotari K. Surveillance of surgical site infections following major hip and knee surgery in Finland. Helsinki: Kansanterveyslaitoksen julkaisuja A 7/2007. 11 Thien TM, Chatziagorou G, Garellick G, ym. Periprosthetic femoral fracture within two years after total hip replacement: analysis of 437,629 operations in the Nordic arthroplasty register association database. J Bone Joint Surg Am 2014;96:e167. nyt yleistila esimerkiksi lukuisten muiden sairauksien vuoksi (10). Tekonivelinfektiot voidaan jakaa karkeasti akuutteihin leikkauksenjälkeisiin infektioihin, akuutteihin myöhäisiin infektioihin ja kroonisiin pitkittyneisiin infektioihin. Näistä akuutit infektiot olisi syytä tunnistaa nopeasti, koska niiden pikainen hoito mahdollistaa tekonivelen säilyttämisen. Kroonisissa infektioissa tekonivel pitää poistaa joko väliaikaisesti tai pysyvästi infektion taltuttamiseksi. Akuutti leikkauksenjälkeinen infektio aiheuttaa pahenevan kivun, nivelen turvotuksen ja infektion yleisoireet. Kahden kolmen viikon kuluttua leikkauksesta havaittu infektio on mahdollista hoitaa nivelen laajalla mekaanisella puhdistuksella, pesulla ja noin 4 8 viikon suonensisäisellä antibioottihoidolla. Akuutin myöhäisen infektion aiheuttama pesäke on jossain muualla elimistössä, josta infektio siirtyy veriteitse niveleen. Jos tällainen infektio havaitaan aikaisessa vaiheessa (2 3 viikon kuluessa), voidaan se hoitaa samalla tavalla kuin akuutti leikkauksenjälkeinen infektio. Tähän yhdistetään alkuperäisen infektiopesäkkeen saneeraus. Myöhemmin havaitun infektion hoito yleensä edellyttää tekonivelen poistoa, laajaa mekaanista puhdistusta, pesua ja 4 8 viikon antibioottihoitoa ennen uuden tekonivelen asettamista. Kun infektoitunut tekonivel on poistettu, on potilaan toimintakyky 6 8 viikon Tekonivelen valinta on aina tasapainoilua erilaisten riskien ja hyötyjen kanssa. ajan luonnollisesti merkittävästi heikentynyt, ja suonensisäinen yhdistelmäantibioottihoito vaatii usein laitoshoitojakson. Krooninen infektio vaatii yleensä antibioottilääkityksen lisäksi tekonivelen poiston, jotta hyvä lopputulos voidaan saavuttaa. Aiheuttajabakteerilla on jonkin verran merkitystä hoitolinjan valinnassa. Staphylococcus epidermidis on yleinen kroonisen infektion aiheuttaja. Sen aiheuttama infektio on vaikea erottaa normaalista paranemisesta, ja siksi potilaan hoitoon hakeutuminen ja diagnostiikka usein viivästyy. Bakteerin häätämisen tekee erityisen vaikeaksi sen muodostama biofilmi, joka estää antibiootin pääsyn bakteeriin. Staphylococcus aureuksen aiheuttama taudinkuva on puolestaan melko äkäinen ja infektio on helposti tunnistettavissa. Samoin on streptokokki-infektioiden kanssa. Muut bakteerit ovat selvästi harvinaisempia infektioiden aiheuttajina. Infektion diagnostiikka perustuu yleensä taudinkuvaan ja laboratoriokokeisiin. Luotettavin koe on nivelpunktio, erityisesti kroonisessa infektiossa, jossa tulehdusarvot voivat olla normaalit. Punktiota edeltävästi antibioottihoito tulisi keskeyttää vähintään kahden viikon ajaksi, jotta viljely olisi luotettava. Tärkeää olisi tunnistaa akuutin infektion oireet ja ohjata sellaiset potilaat välittömästi tekonivelkirurgiaa suorittavaan yksikköön. Kroonisissa ja pitkittyneissä infektiossa hoitoon ohjauksella ei ole päivystyksellistä kiirettä, vaan selvittelyt voidaan tehdä elektiivisen poliklinikan kautta. Murtumat Murtumien esiintyvyydestä on kirjallisuudessa hyvin vaihtelevia arvioita 3 20 %:n väliltä (9). Esiintyvyyteen vaikuttavat lukuisat potilas-, tekonivel- ja leikkaustekniikkakohtaiset tekijät. Alkuvaiheen periproteettiset murtumat syntyvät usein leikkauksen yhteydessä tai välittömästi sen jälkeen (11) (kuva 1). Uusi piikki murtumien esiintyvyydessä on 10 vuoden kuluttua leikkauksesta, ja tällöin on yleensä altistavana tekijänä osteolyysi, joka tarkoittaa luun haurastumista tekonivelen ympäriltä. Osteolyysi voi johtaa tekonivelkomponentin irtoamiseen tai luun murtumaan. Murtumien esiintyvyys riippuu suurelta osin tekonivelen tyypistä ja kiinnitystavasta. Esimerkiksi sementittömiin komponentteihin liittyy ainakin 4 5-kertainen varhaisvaiheen murtumariski verrattuna sementillisiin, mutta muutkin leikkaustekniikkaan ja tekonivelen rakenteellisiin ominaisuuksiin liittyvät tekijät vaikuttavat riskiin. Toisaalta leikkausteknisiin ja rakenteellisiin ominaisuuksiin, jotka altistavat murtumille, voi liittyä muita vaikutuksia, jotka ovat positiivisia esimerkiksi pitkäaikaispysyvyyden kannalta (11). Tekonivelen valinta on aina tasapainoilua erilaisten riskien ja hyötyjen kanssa. Joskus riskit arvioidaan väärin ja syntyy komplikaatio, joka olisi saattanut olla vältettävissä. Tosin tällöin ei aina tiedetä, mitä ongelmia toisenlainen ratkaisu olisi tuonut. Potentiaalisten riskien ja hyöty 303
Kuva 1. Tyypillinen välittömästi leikkauksen jälkeen todettu periproteettinen murtuma. Sementitön tekonivel (a) ja korjauksen jälkeen (b). A. B. 12 Tanaka R, Shigematsu M, Motooka T, Mawatari M, Hotokebuchi T. Factors influencing the improvement of gait ability after total hip arthroplasty. Arthroplasty 2010;25:982 5. Sidonnaisuudet Petri Virolainen: asiantuntijalausunto (Biomet Inc.), luentopalkkiot (Stryker, Johnson & Johnson), matka-, majoitus- tai kokouskulut (Zimmer), tutkimusyhteistyö (Zimmer, Stryker). Jari Mokka: konsultointi (Zimmer Biomet, DePuy), luentopalkkiot (Zimmer Biomet, DePuy, Stryker), matka-, majoitus- tai kokouskulut (Zimmer Biomet, DePuy, Stryker). Matti Seppänen: konsultointi (DePuy), luentopalkkiot (Astra Zeneca, Stryker), matka-, majoitustai kokouskulut (DePuy, Stryker, Zimmer Biomet, Smith & Nephew), tekoniveltutkimuksen tukeminen (Zimmer Biomet). Mika Junnila: matka-, majoitus- tai kokouskulut (Zimmer Biomet, DePuy Johnson). Keijo Mäkelä: ei sidonnaisuuksia. jen arvioiminen on usein erittäin vaikeaa ja monimutkaista, ja siksi se aiheuttaa erimielisyyksiä asiantuntijoidenkin kesken esimerkiksi mahdollista potilasvahinkoa arvioitaessa. Leikkauksenaikaiset murtumat pystytään hoitamaan leikkauksen yhteydessä, eikä niistä yleensä ole potilaalle merkittävää haittaa. Sen sijaan uusintaleikkaukseen johtavat murtumat voivat aiheuttaa potilaalle loppuiän kestäviä ongelmia. Tekonivelkomponenttien irtoaminen pian leikkauksen jälkeen on usein tekninen ongelma (poislukien infektio), mutta pitkäaikaisseurannassa syynä on lähes poikkeuksetta osteolyysi, mitä puolestaan pidetään luonnollisena osana tekonivelen ikääntymistä. Pehmytkudosvauriot Tekonivelleikkaus voi vaurioittaa luukudoksen lisäksi pehmytkudoksia. Hermovauriot voivat olla suoria instrumentin aiheuttamia leikkaavia vaurioita, tai useammin kompressio- tai venytysvammoja (9). Täydellinen hermon katkeaminen ei parane, mutta venytys- ja kompressiovammoissa toipumista tapahtuu kahteen vuoteen saakka. Iskiasrungon vaurio aiheuttaa tyypillisimmin peroneuspareesin. Hermovaurioiden seurauksena voi esiintyä myös lihasatrofiaa, tuntopuutoksia ja kipua. Hermovaurio voi syntyä myös välillisesti esimerkiksi verenvuodon aiheuttaman painevaikutuksen vuoksi. Nämä vauriot ovat onneksi useimmiten palautuvia (9). Yleisin tekonivelleikkauksen huonoon lopputulokseen liittyvä pehmytkudosvaurio on lihasvaurio. Sille altistaa erityisesti lihasten ja niiden kiinnityskohtien leikkausta edeltävä huono kunto, mutta myös leikkauksessa käytetty avaus, joka puolestaan voi vaikuttaa luksaatioiden esiintymiseen. Lonkan tekonivelleikkauksen jälkeistä ontumista usein aiheuttava vaurioitunut lihas on keskimmäinen pakaralihas ja sen rasvoittuminen. Tämän distaalinen kiinnityskohta on ison sarvennoisen kärjessä hieman posteriorisesti. Sekä keskimmäisen että pienen pakara lihaksen jänteen ison sarvennoisen kiinnityskohdan repeämä aiheuttaa usein lonkan ulko sivun kipua iäkkäämmille potilaille. Koska re peämän taustalla on yleisimmin degeneraatio, esiintyy näiden lihasten repeämiä tekonivelen leikkauksen yhteydessä jopa 20 %:lla potilaista. Vaikka revennyt jänne leikkauksen yhteydessä kiinnitetään, on rappeumasta johtuvan jänne repeämän kiinnittyminen epävarmaa. Lihasvaurio jää usein etenkin alkuvaiheessa huomaamatta. Toimimaton keskimmäinen pakaralihas aiheuttaa ontumista, epävakautta, raajan eripituisuuden tunnetta ja ennen kaikkea kipua, koska lihaksen rasituksensietokyky on huono (8). Komponenttien virheellinen asemointi Leikkauksen tietokoneavusteisella etukäteissuunnittelulla ja toimenpiteenaikaisilla mittauksilla sekä apuvälineillä pyritään varmistamaan komponenttien hyvä asemointi. Tässä ei kuitenkaan aina onnistuta. Komponentin asento voi toki muuttua leikkauksen jälkeenkin, mutta niin ei tulisi käydä, jos komponentti on kiinnitetty hyvin. Komponenttien virheasento voi aiheuttaa raajan virheasennon, esimerkiksi jalkaterän kääntymisen ulkokiertoon. Väärä asemointi voi myös aiheuttaa raajan epätarkoituksenmukaisen pidentymän tai lyhentymän. Virheasemointi voi myös altistaa tekonivelen täydelliselle tai osittaiselle sijoiltaanmenolle, joka sekin voi esiintyä huonona rasituksensieto 304
kykynä (12). Virheasemoinnista johtuva myöhäiskomplikaatio on tekonivelen tai sen osan liian nopea kuluminen, nivelen rikkoutuminen tai siitä kuuluva ääni. Huonosti asemoidun teko nivelen liukupinnalta irtoaa myös enemmän haitallisia pienpartikkeleita, jotka voivat johtaa hyvin kiinnittyneen tekonivelen normaalia nopeampaan irtoamiseen. Liukupintapariin liittyvät ongelmat Viime vuosina on ollut paljon keskustelua tekonivelen liukupintaan liittyvistä ongelmista. Ns. perinteisen liukupintaparin on muodostanut metallinen nuppi ja polyeteenikuppiosa. Koska metalli on huomattavasti polyeteeniä kovempi aine, hankauksen seurauksena elimistöön vapautuu polyeteenipienpartikkeleita. Nämä aiheuttavat paikallisen kudosreaktion, joka johtaa osteolyysiin ja lopulta usein tekonivelen irtoamiseen tai luun murtumiseen. Ongelman ratkaisemiseksi on kehitelty kovempia liukupintapareja, joista yleisesti käytössä ovat olleet metalli-metalliliukupinta ja keraami-keraamiliukupinta. Keraamiliukupari on kaikkein kovin, mutta siihen on liittynyt monia mekaanisia, komponentin hajoamiseen johtaneita, ongelmia. Vaikka materiaali on kovaa, voivat materiaalin sisäiset jännite-erot johtaa keraamisten komponenttien rikkoutumiseen. Lisäksi liukupinnasta voi kuulua voimakkaitakin ääniä. Komponentin rikkoutumisten vuoksi keraamien käyttö on vielä monien materiaaliparannusten jälkeenkin rajallista, eikä sitä voida pitää kaikille ensisijaisena liukupintavaihtoehtona. Isonuppiset tekonivelet sopivat nuorille ja aktiivisille potilaille. Kuva 2. Metalli-metalliliukupintaan liittyvä pehmytkudosreaktio, joka voi tuhota lihasta merkittävästi. Metalli-metalliliukupintaa käytettiin hyvin paljon vuosituhannen vaihteen jälkeen. Liukupinnan kovuuden ja rikkoutumattomuuden lisäksi etuna on se, että metalliliukupari mahdollistaa isonuppisen yhdistelmän käytön. Laaja liukupinta parantaa nivelen stabiliteettia, jolloin luksaatioriski pienenee merkittävästi (12). Isonuppisia tekoniveliä on tästä syystä pidetty erityisen sopivina nuorille ja aktiivisille potilaille. Liukupinnalta kuitenkin vapautuu materiaalin kulumisen seurauksena metalli-ioneja, jotka voivat aiheuttaa pehmytkudosreaktion. Pahimmillaan pakaralihas voi reaktion vuoksi vaurioitua tai tuhoutua kokonaan (kuva 2). Reaktion syntytapaa ei täysin tunneta, mutta se riippuu tekonivelen mallista. Kaikki mallit aiheuttavat tällaista reaktiota, mutta niiden esiintymisen todennäköisyys ja vaikeusaste vaihtelee huomattavasti eri tuotteiden välillä (10). Komponenttien virheasennot ja huono pehmytkudostasapaino lisäävät myös riskiä oleellisesti (10). Metalli-metalliliukupintapariin liittyy selvästi suurentunut uusintaleikkausriski, ja sen vuoksi nämä potilaat ovat erityisseurannassa. On kuitenkin huomattava, että suurin osa potilaista kokee hyödyn leikkauksesta metalliliukupintaparillakin erittäin hyväksi. Varmuuden vuoksi uusintaleikkauksiin ei missään nimessä kannata ryhtyä. Hyvin toimivan ja kiinni pysyvän tekonivelen poisto voi johtaa hankaliin komplikaatioihin. Metalli-metalliliukupintaisten tekonivelten uusintaleikkausindikaatio on kipu tai erittäin merkittävästi suurentunut veren metalli-ionipitoisuus, joka voi aiheuttaa yleisoireita. Suomen Artroplastiayhdistys on antanut suosituksen näiden tekonivelten seurannasta (9). Suosituksen mukaisesti isonuppisia metalli-metalliliukupareja ei tällä hetkellä käytetä Suomessa. Suositusta noudatetaan onneksi hyvin. Leikkauksen komplikaatioihin kuuluvat lisäksi laskimoveritulppa, keuhkoveritulppa sekä pitkittynyt alaraajaturvotus. Näiden riskiä pyritään vähentämään potilaiden nopealla mobilisoinnilla ja komplikaatioiden estolääkityksellä. 305
Raajojen pituuserot Vaikeammin ratkaistavia ongelmia ovat raajojen pituuseroon ja pehmytkudosepätasapainoon liittyvät ongelmat. Tekonivelleikkauksessa pyritään palauttamaan potilaan oma anatomia silloin kun se ei poikkea merkittävästi normaalista anatomiasta. Tämä tarkoittaa potilaan oman raajan normaalipituutta, lonkkamaljakon aukeamiskulmaa, reisiluunkaulan kulmaa ja kiertoasemaa sekä ns. offset-mittaa, millä tarkoitetaan lonkan kiertopisteen etäisyyttä raajan mekaanisesta akselista. Fysioterapiaharjoitteilla pyritään lonkan ja lantion lihastasapainoon sekä kävelyrytmin palauttamiseen. Mikäli poikkeava anatomia on nivelrikkomuutosten syy, ei luonnollisesti ole mielekästä palauttaa ongelman aiheuttanutta tilannetta, ja tällöin joudutaan usein kompromissiratkaisuihin. Normaalista poikkeava rakenne on ainakin myötävaikuttavana syynä suureen osaan nivelrikoista, joten tällaiseen tilanteeseen joudutaan kohtuullisen usein. Näiden ratkaisujen merkitystä potilaalle myöhemmin ei aina osata ennakoida, mikä voi johtaa potilaan tyytymättömyyteen toiminnallisesta lopputuloksesta. Tyytymättömyyden syynä voi olla tunne raajojen pituuserosta, väärästä kiertoasennosta, rasituskivusta, liikerajoituksesta, luksaatiotaipumuksesta, nivelestä kuuluvista äänistä, kivusta muussa nivelessä, jalkaterissä tai selässä jne. Raaja todennäköisemmin pitenee kuin lyhenee leikkauksen yhteydessä, ja usein pieni pituuslisä on tavoiteltavaa. Usein nivelrikko on lyhentänyt raajaa rustopinnan häviämisen seurauksena. Tämä tapahtuu hyvin hitaasti taudin edetessä. Leikkauksessa tämä muutos palautetaan hetkessä, jolloin on mahdollista että tarkoituksenmukainen oman mitan palauttaminen tuntuu huomattavaltakin pidennykseltä. Subjektiivinen tuntemus pituudesta on usein eri kuin mitattu pituus. Tuntemukseen vaikuttavat todellisen pituuden lisäksi polven, nilkan, jalkaterän, lantion ja alaselän asennot ja liikerajoitukset sekä lihasten kontraktuurat. Lisäksi lihasvoimalla on merkitystä, erityisesti keskimmäisen pakaralihaksen kunnolla. Moniin edellä mainittuihin oireisiin elimistö sopeutuu ajan kanssa, mutta siihen voi mennä parikin vuotta. Potilaan epärealistiset odotukset Potilaan tyytymättömyys voi myös johtua epärealistisista odotuksista. Tekonivelleikkausten hyvät tulokset ovat rohkaisseet käyttämään hoitokeinoa yhä hankalammissa tapauksissa, mutta paradoksaalisesti leikkauksia tehdään myös potilaille, joiden oireet ovat entistä lievemmät. Kun ero leikkausta edeltävän ja jälkeisen tilan välillä on pieni, on suhteellinen hyöty leikkauksesta merkittävästi vähäisempi. Vaikka väestön terveydentila on parantunut, ovat tekonivelleikkausten määrät jatkuvasti kasvaneet. Kasvua on nimenomaan nuorempien potilaiden ikäluokassa; heidän leikkausta edeltävä toimintakykynsä on parempi ja vastaavasti tekonivelen käyttövaatimukset suuremmat kuin vanhemmalla väestöllä (4,5). Nivelrikko on degeneratiivinen sairaus, joka usein koskee monia niveliä ja muita kudoksia. Degeneratiivisia muutoksia nähdään vain harvoin yhdessä nivelessä tai kudoksessa, vaikka potilaan oireet siihen viittaisivatkin. Yhden nivelen hoitaminen ei aina helpota kaikkia oireita. Myöskään lihasheikkoudesta johtuvia oireita ei voida korjata vain niveltä hoitamalla. Potilas voi olla tyytymätön leikkaustulokseen monesta eri syystä. Syy tyytymättömyyteen on yleensä hyvin perusteltu. Potilasta pitää kuunnella ja hänet pitää tutkia. Mikäli tyytymättömyyden syy on hoidettavissa, pitää se luonnollisesti tehdä, jos odotettavissa oleva hyöty on selvästi suurempi kuin mahdolliset uusintaleikkauksen haitat. Ennen uusintaleikkausharkintaa on konservatiivisen hoidon vaihtoehdot käytävä läpi, mikäli oireisessa tekonivelessä ei ole mekaanista ongelmaa ja tekonivel on hyvässä asennossa. Konservatiivisen hoidon peruspilareita ovat fysioterapeutin ohjaamat lonkan ja lantion lihastasapainoharjoitukset sekä kävelyrytmin ja alaraajan linjauksen palauttamiseen tähtäävät toiminnalliset harjoitteet. Näiden toteuttamiseksi tarvitaan usein, etenkin alkuvaiheessa, hyvä kipulääkitys, jota oireiden helpottaessa voidaan keventää ja myöhemmin poistaa. Valitettavan usein tyytymättömyyden aihe on sellainen, jota ei voida potilaan toiveesta huolimatta kirurgisesti hoitaa. Uusintaleikkaukseen ei saa ryhtyä vain kivun tai toiminnallisen va 306
jauksen vuoksi ellei pystytä osoittamaan, että kipu tai toiminnanvajaus on leikkauksella poistettavissa. Suurimmassa osassa tapauksista kirurginen hoito ei auta. Oireen syyn selvittäminen ja potilaan informoiminen asiasta on tällöin oleellinen osa hoitoa. Se on usein vaikeaa, vaikeampaa kuin tekonivelleikkauksen kirurginen suoritus itsessään. Lopuksi Lonkan tekonivelleikkaus tuo monelle potilaalle suuren avun. Osa potilaista jää kuitenkin tyytymättömäksi leikkaustulokseen. Tähän on usein syynä leikkauksesta johtuva komplikaatio. Näistä komplikaatioista murtumat, luksaatiot ja hermovauriot on yleensä helppo tunnistaa ja ohjata jatkohoitoon. Infektion erottaminen normaalista paranemisesta on joskus vaikeaa. Infektio olisi kuitenkin aina hyvä pitää mielessä, koska sen hoitamatta jättäminen alkuvaiheessa voi johtaa huomattavankin raskaaseen hoitoon myöhemmin. Suurin osa tyytymättömyyden syistä on kuitenkin sellaisia, joita ei tule kirurgisesti hoitaa. Tällaisissa tapauksissa tyytymättömyyden syyn selvittäminen ja potilaan informoiminen on ehdoton edellytys oireen tai toiminnallisen haitan minimoimiseksi. Potilaiden ohjaaminen hoitoon erityisesti lonkan tekonivelleikkausiin perehtyneeseen yksikköön on usein hyvän onnistumisen edellytys. English summary www.laakarilehti.fi in english Patient dissatisfaction after hip arhroplasty 307
English summary Petri Virolainen M.D., Ph.D., Docent Turku University Hospital petri.virolainen@tyks.fi Jari Mokka Matti Seppänen Mika Junnila Keijo Mäkelä Patient dissatisfaction after hip arhroplasty Hip arthroplasty is one of the most effective surgical procedures. The improvement in functional results and pain relief are significant in most patients. However, a certain number of patients remain dissatisfied with the end result. The reasons for this are multifactorial. The most common and obvious reason is a complication related to the surgery. The most frequent early surgical complications are periprosthetic fractures, dislocation, infection, nerve injury and pulmonary embolism. Late complications are osteolysis and loosening, infection and pain. The incidence of complications should be as low as possible. However, surgery is always a balance between potential benefits and risks and a very low complication rate may mean that a treatment option has not been used in all patients who would have benefited from it. Another reason for dissatisfaction is unrealistic expectations. Hip arthroplasty is a very good operation for the right patient population, but in some disease states hip arthroplasty is not suitable or will provide only partial improvement. Because of this, patient education before and after the operation has become a vitally important step in the treatment protocol. This review article describes the most common reasons for dissatisfaction and how to analyze clinical findings. Some of the complications require reoperation at short notice. However, in the majority of cases patient education and rehabilitation is the best treatment option. Whatever treatment option is chosen, the key to success is that both the doctor and the patient understand the reason for dissatisfaction. 307a