KATSAUS TIETEESSÄ KATRI KYTÖMÄKI FM (tilastotiede), tutkija TIMO PARTONEN LT, psykiatrian dosentti, ylilääkäri Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, mielenterveys ja päihdepalvelut -osasto Voimakas raskausoksentelu Hyperemesis gravidarum eli voimakas raskausoksentelu on verraten vähän tutkittu tila, eikä tutkimuksilla ole pystytty osoittamaan, mikä tai mitkä tekijät sen aiheuttavat. Fysiologisten seurausten ohella tila aiheuttaa psykososiaalista haittaa. Psykologisilla tekijöillä saattaa olla osuutensa tilan pahenemisessa. Raskausoksentelun tärkein laukaisija on istukkahormoni, mutta sen pitoisuuksilla ei yksinään voida selittää pahoinvoinnin voimakkuutta. Raskausoksentelun arviointi niin fysiologisten kuin psykologisten mekanismien näkökulmasta on tärkeää potilaan auttamiseksi. VERTAISARVIOITU VV Hyperemesis gravidarum eli voimakas raskausoksentelu on verraten vähän tutkittu tila, eikä tutkimuksilla ole pystytty osoittamaan, mikä tai mitkä tekijät sen aiheuttavat. Sitä pidetäänkin esimerkkinä tilasta, jonka kehittymiseen vaikuttavat niin fyysiset, psyykkiset kuin sosiaaliset tekijät (1,2). Vaikka tilaa pidetään nykyään ensisijaisesti fysiologisperäisenä, monet tutkijat korostavat psyykkisten tekijöiden osuutta etenkin vaikeissa tapauksissa. On hyvin mahdollista, että psykologisilla tekijöillä on osuutta, kun emeesi muuttuu hyperemeesiksi (3). Hyperemeesi määritellään tyypillisesti tilaksi, johon liittyy voimakasta pahoinvoinnintunnetta ja oksentelua, joka aiheuttaa häiriöitä elimistön neste- ja elektrolyyttitasapainoon. Ravinnon saanti ja aineenvaihdunta ovat heikentyneet, ja tila aiheuttaa merkittävää fyysistä ja psyykkistä haittaa. Eri lähteiden määritelmät poikkeavat toisistaan jonkin verran, mikä vaikeuttaa myös tutkimustulosten vertailua. Usein hyperemeesi vaatii sairaalahoitoa (1,4). Sairaalahoidon aiheita ovat huomattava laihtuminen (> 5 %) tai muutos veriarvoissa (kaliumpitoisuus < 3,5 mmol/l, natriumpitoisuus < 130 mmol/l, kreatiniinipitoisuus suurenee > 15 % tai hemoglobiiniarvo suurenee > 15 %). Potilaan tila arvioidaan painon, elektrolyyttien, kreatiniinin ja perusverenkuvan määrityksen avulla (3,5). Suomessa on 2000-luvulla tarvittu raskausoksentelun (ICD-10: O21) hoitoon vuosittain keskimäärin 2 590 hoitopäivää ja 818 hoitojaksoa sairaaloissa ja terveyskeskusten vuodeosastoilla (kuvio 1). Aiemmin hyperemesis gravidarum saattoi johtaa raskaana olevan naisen kuolemaan. Nesteytyshoidon kehittymisen takia kuolemantapaukset ovat nykyään harvinaisia (1). Silti hyperemeesi voi yhä aiheuttaa komplikaatioita. Niitä ovat esimerkiksi kuivuminen, merkittävä painonlasku ja ravinnonpuute, ketoosi, elektrolyyttiarvojen lasku, hyytymishäiriöt, maksan toiminnan häiriö tai munuaisvaurio (1,5). Psyykkisen tilan muutokset ja kouristelu ovat mahdollisia oireita (3). Tilaan liittyy usein myös unihäiriöitä, uupumusta ja ärtyneisyyttä (2). Stressi ja masennusoireet ovat tavallisia (6,7). Raskausoksentelu on niin yleistä, että sitä on pidetty normaalina alkuraskauteen kuuluvana oireena, joka johtuu hormonitoimintojen muutoksista. Alkuraskauden pahoinvoinnilla on ajateltu olevan jopa positiivisia vaikutuksia si - kiöön. Sitä on pidetty osoituksena hyvin toimivasta istukasta, ja pahoinvoinnin on ajateltu olevan sikiötä suojaava reaktio siinä raskauden vaiheessa, jossa kehittyvä sikiö on erittäin herkkä erilaisille ulkoisten aineiden haittavaikutuksille. On näyttöä, joka tukee sitä, että raskaudenaikaisen pahoinvoinnin esiintyminen vähentää keskenmenon ja kohtukuolemien riskiä (8), mutta tutkimustulokset hyperemeesin vaikutuksista sikiöön ovat ristiriitaisia (9,10, 11,12). Useimmat kuitenkin ovat samaa mieltä siitä, että ainakaan raskaudenaikainen oksentaminen itsessään ei ole vahingollista sikiölle, vaan että sikiölle saattavat aiheuttaa haittaa oksentamiseen liittyvät hoitamattomat tilat, kuten elimistön elektrolyyttitasapainon häiriöt, aliravitsemus ja äidin painonlasku (11). Epidemiologia ja etiologia Hyperemeesin esiintyvyydeksi arvioidaan lähteestä riippuen 0,05 3 %. Useimmissa tutkimuksissa arvio on noin 0,5 % (5). Toisaalta esiintyvyysluvuissa on myös populaatioiden Suomen Lääkärilehti 17/2010 vsk 65 1529
KATSAUS KUVIO 1. Raskausoksentelun (ICD-10: O21) hoitopäivät ja hoitojaksot Suomen sairaaloissa ja terveyskeskusten vuodeosastoilla vuosina 2000 2007. 3 500 3 000 2 500 2 000 1 500 1 000 500 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Kirjallisuutta 1 Ismail SK, Kenny L. Review on hyperemesis gravidarum. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2007;21:755 69. 2 Iancu I, Kotler M, Spivak B, Radwan M, Weizman A. Psychiatric aspects of hyperemesis gravidarum. Psychother Psychosom 1994;61:143 9. 3 Aitokallio-Tallberg A, Pakarinen P. Voimakas raskaudenaikainen pahoinvointi. Duodecim 2005;121:1435 41. 4 Fell DB, Dodds L, Joseph KS, Allen VM, Butler B. Risk factors for hyperemesis gravidarum requiring hospital admission during pregnancy. Obstet Gynecol 2006;107:277 84. 5 Erkkola R. Raskauspahoinvointi ja hyperemeesi. Suom Lääkäril 2006;61:35 9. 6 Chou FH, Lin LL, Cooney AT, Walker LO, Riggs MW. Psychosocial factors related to nausea, vomiting, and fatigue in early pregnancy. J Nurs Scholarsh 2003;35:119 25. 7 Kuo SH, Wang RH, Tseng HC, Jian SY, Chou FH. A comparison of different severities of nausea and vomiting during pregnancy relative to stress, social support, and maternal adaptation. J Midwifery Womens Health 2007;52:e1 7. 8 Weigel RM, Weigel MM. Nausea and vomiting of early pregnancy and pregnancy outcome: a metaanalytical review. Br J Obstet Gynaecol 1989;96:1312 8. 9 Källén B. Hyperemesis during pregnancy and delivery outcome: a registry study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1987;26:291 302. 10 Goodwin TM. Hyperemesis gravidarum. Obstet Gynecol Clin North Am 2008;35:401 17. 11 Tsang IS, Katz VL, Wells SD. Maternal and fetal outcomes in hyperemesis gravidarum. Int J Gynaecol Obstet 1996;55:231 5. 12 Czeizel AE, Puhó E, Acs N, Bánhidy F. Inverse association between severe nausea and vomiting in pregnancy and some congenital abnormalities. Am J Med Genet A 2006;140:453 62. Hoitopäivät Hoitojaksot välisiä eroja. Jonkinasteista pahoinvointia alkuraskauden aikana kokee 70 85 % naisista (1), joten vain harvalle kehittyy hyperemeesi. Se ilmenee mihin vuorokaudenaikaan tahansa, vaikeissa tapauksissa jopa vuorokauden ympäri (12,13). Epidemiologisilla tutkimuksilla on pystytty erottamaan riskitekijöitä, jotka omaavilla hyperemeesiä esiintyy useammin kuin muilla. Tällaisia tekijöitä ovat nuoruus, tupakoimattomuus, monisikiöraskaus, hyperemeesi aiemmassa raskaudessa, rypäleraskaus, diabetes, masennustila, kilpirauhasen liikatoiminta, ruoansulatuskanavan toimintaan (peristaltiikkaan) vaikuttava sairaus, astma, taipumus mat - kapahoinvointiin ja migreenitaipumus (1,4,5, 10). Mielenterveyden häiriöt ovat hyperemeesipotilailla tavallista yleisempiä, mutta syy-seuraussuhdetta ei ole todistettu (1,14). Todennäköistä on, että itse tila aiheuttaa haittaa mielenterveydelle eikä päinvastoin (5,15). Jos raskaana olevalla on ollut hyperemeesiraskaus, hänen riskinsä kärsiä hyperemeesistä myös seuraavassa raskaudessa on yli 20-kertainen verrattuna henkilöön, jonka ensimmäisessä raskaudessa ei ole ollut hyperemeesiä (16). Yksilöiden välillä on huomattu olevan suuria eroja siinä, miten he reagoivat samaan ärsykkeeseen: toiset ovat huomattavan vastustuskykyisiä, kun taas toiset reagoivat erittäin herkästi. Jokaisen yksilöllinen alttius voida pahoin tekeekin ilmiön tutkimisesta haasteen (17). Hyperemeesiin vaikuttanevat myös perintötekijät. 1 224 hyperemeesipotilaan äideistä 348 (28 %) ja 721:sta raskaana olleesta sisaresta 137 (19 %) oli kärsinyt hyperemeesistä tai raskauden aikaisesta pahoinvoinnista ja oksentelusta, ja 109 potilaalla (9 %) oli vähintään kaksi toisen asteen sukulaista, joilla niitä esiintyi (18). Hormonitoiminta hyperemeesin taustalla Vaikka voimakkaan raskausoksentelun suoraa aiheuttajaa ei tunneta, vahvin näyttö puoltaa istukkagonadotropiinihormonin (hcg) vaikutusta (kuvio 2). Hormonaalisista tekijöistä on lisäksi tutkittu ainakin estrogeenien, progesteronin, lisämunuaishormonien ja aivolisäkehormonien vaikutuksia. Jopa kuudella 10:stä hyperemeesipotilaasta on kilpirauhasen liikatoimintaa (3). Se voi johtua tavallista suuremmista hcg-pitoisuuksista tai kilpirauhassolujen reseptorien herkistymisestä hcg:lle. Seerumin hcg-hormonin kokonaispitoisuus koostuu erilaisten hcg-proteiinimuotojen pitoisuuksista, ja hyperemeesipotilailta on mitattu erityisesti ph-arvoltaan happamia (ph < 4) hcg-pitoisuuksia. Hyperemeesipotilaiden hcg voi olla myös sellaista muotoa, joka aktivoi kilpirauhasta voimakkaammin (3,19). Nämä hcg-proteiinit stimuloivat paitsi kilpirauhasta myös äidin sekä mahdollisesti sikiön sukupuolihormoneja tuottavia soluja (17,20). Lähes kaikilla potilailla kilpirauhasen raskaudenaikainen liikatoiminta lakkaa 20. raskausviikon jälkeen (10). Hyperemeesiä esiintyy enemmän monisikiöraskauksissa ja muissa tiloissa, joissa myös hcg-pitoisuus on suuri, kuin normaaleissa yksisikiöraskauksissa (17). Samoin raskaudenaikainen pahoinvointi on voimakkaimmillaan 6. 12. raskausviikon aikana, samaan aikaan kuin istukkahormonin pitoisuus elimistössä on suurimmillaan. Tutkimustulokset ovat kuitenkin ristiriitaisia. Joissakin tutkimuksissa on mitattu suurempia hcg-pitoisuuksia hyperemeesitapauksissa verrattuna normaaliraskauksiin, mutta kaikissa tutkimuksissa näin ei ole ollut (20,21,22). Yleisesti ottaen veren hcg-pitoisuudet eivät korreloi suoraan pahoinvoinnin tai hyperemeesin vaikeuteen (5). Veren suuri hcg-pitoisuus ei myöskään aina johda hyperemeesiin (23). Lisäksi eri proteiinimuotojen osuudet hcg-proteiinien kokonaispitoisuudessa raskauden aikana saattavat muuttua sa- 1530 Suomen Lääkärilehti 17/2010 vsk 65
TIETEESSÄ KUVIO 2. Kilpirauhasen raskaudenaikaisen liikatoiminnan ja hyperemeesin välinen yhteys. KUVIO 3. hcg TSH-reseptori hcg-reseptori Raskausoksentelun mekanismit. Ärsyke itsessään muuntuu useiden tekijöiden välityksellä vaikuttaen vasteeseen: Lisääntynyt hcg-eritys (trisomia-21, kaksosraskaus, moola) Vähentynyt hcg-eritys (trisomia-18, tupakointi, ikä) Laadulliset muutokset hcg-erityksessä (poikkeava dimerisaatio; hyperglykosylaatio) Ärsyke ja vaste muuntuvat spesifisten tekijöiden välityksellä: erityisen herkät TSH-reseptorit tai LH-reseptorit, lisääntynyt herkkyys estrogeenille (esim. ehkäisypillerit aiheuttaneet aiemmin pahoinvointia) Vaste muuntuu niiden tekijöiden välityksellä, jotka ovat tyypillisiä raskauspahoinvoinnille: läheisten ihmisten, perheen, hoitohenkilökunnan ym. tuen puute ja ymmärtämättömyys tilaa kohtaan 13 Gadsby R, Barnie-Adshead AM, Jagger C. A prospective study of nausea and vomiting during pregnancy. Br J Gen Pract 1993;43:245 8. 14 Seng JS, Schrot JA, van De Ven C, Liberzon I. Service use data analysis of the pre-pregnancy psychiatric and somatic diagnosis in women with hyperemesis gravidarum. J Psychosom Obstet Gynaecol 2007;28:209 17. 15 Buckwalter JG, Simpson SW. Psychological factors in the etiology and treatment of severe nausea and vomiting in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2002;186(5 Suppl Understanding):S210 4. Kilpirauhasen liikatoiminta Estradioli Avainärsyke (hcg?, estradioli) Alkuperäinen vaste Pahoinvointiin ja oksentamiseen liittyvät yleiset mekanismit Sekundaarinen vaste Kliininen kuva Oksentaminen Ärsyke ja vaste muuntuvat sen perusteella, minkälainen on henkilön alttius voida pahoin ja oksentaa: behavioraaliset sekä tasapainoelimeen, ruoansulatuskanavaan ja hajuaistimukseen liittyvät mekanismit Vaste itse pahoinvointiin ja oksenteluun muuntuu epäspesifisten tekijöiden välityksellä: behavioraaliset vihjeet pahoinvointiin ja oksenteluun, ennakoiva pahoinvointi ja oksentelu, psykologiset vasteet krooniseen sairauteen (masentuneisuus, somatisaatio, ahdistuneisuus) maan aikaan raskauspahoinvoinnin esiintymisen kanssa siten, että hcg-proteiinien kokonaispitoisuus koostuu eri tavoin eri proteiinimuodoista ensimmäisen raskauskolmanneksen aikana kuin loppuraskaudessa (20,24). Eri proteiinimuotojen osuuksien vaihtelu voi johtua pitkäaikaisista ympäristövaikutuksista tai geneettisistä tekijöistä, joten tämä voisi selittää myös hyperemeesin esiintyvyyden vaihtelua populaatioiden välillä (20,23). Myös estrogeenien arvellaan olevan osallisena hyperemeesin etiologiassa (22). Esimerkiksi pahoinvoinnin esiintymisen leikkauksen jälkeen on todettu vaihtelevan kuukautiskierron mukaan. Naiset, joille ehkäisypillerit ovat aiheuttaneet pahoinvointia, kärsivät myös todennäköisemmin raskaudenaikaisesta pahoinvoinnista kuin naiset, jotka ovat sietäneet estrogeenia sisältäviä pillereitä ennen raskautta (10,17). Immuunijärjestelmän merkitys Raskauden aikana tapahtuu myös muutoksia immuunijärjestelmässä. Tutkimuksissa on saatu näyttöä siitä, että hyperemeesissä immuunijärjestelmä toimisi yliaktiivisesti, mikä heijastuisi erityisesti β-hcg:n pitoisuuteen (19,23). Nälkiintyminen aiheuttaa tavallisesti immuunitoimintojen heikentymistä, mutta nämä löydökset tukevat sen sijaan immuunijärjestelmän aktivoitumista, vaikka hyperemeesiin liittyy elimistön heikentynyt ravinnonsaanti (23). Hyperemeesioireyhtymän kaksi mekanismia Goodwin esittää, että raskauspahoinvoinnin taustalla olisi kaksi mekanismia: laukaiseva tekijä, joka aiheuttaa raskauspahoinvointia jollakin vielä tuntemattomalla tavalla, sekä toinen tekijä, joka madaltaa kynnystä voida pahoin ja oksennella tämän primaarisen taustatekijän ollessa läsnä esimerkiksi tasapainoelimeen tai ruoansulatuskanavan toimintaan liittyvän mekanismin välityksellä (17). Raskauspahoinvointi ja oksentelu olisi näin ollen oireyhtymä, joka aiheutuu yhteisvaikutuksesta ja jolle on alkuraskaudessa ilmenevä fysiologinen laukaiseva tekijä (kuvio 3). Avainärsyke on suurella todennäköisyydellä hcg, jonka vaikutuksen voimakkuutta pahoinvoinnin laukaisijana säätelevät geneettiset tekijät ja yksilön sairaudet. Tapaan, jolla odottava äiti reagoi, vaikuttavat niin spesifiset reseptoritason ilmiöt kuin yleiset pahoinvointia ja oksentelua säätelevät mekanismit. Yhteys matkapahoinvointiin Kun oksennusreaktio kerran laukeaa, tilaan liittyy mukaan epäspesifisiä tekijöitä. Ne ovat oksentamista ennakoivia vihjeitä ja vahvista- Suomen Lääkärilehti 17/2010 vsk 65 1531
KATSAUS 16 Trogstad LI, Stoltenberg C, Magnus P, Skjaerven R, Irgens LM. Recurrence risk in hyperemesis gravidarum. BJOG 2005;112:1641 5. 17 Goodwin TM. Nausea and vomiting of pregnancy: An obstetric syndrome. Am J Obstet Gynecol 2002;186 (5 Suppl Understanding):S184 9. 18 Fejzo MS, Ingles SA, Wilson M ym. High prevalence of severe nausea and vomiting of pregnancy and hyperemesis gravidarum among relatives of affected individuals. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2008;141:13 7. 19 Leylek OA, Toyaksi M, Erselcan T, Dokmetas S. Immunologic and biochemical factors in hyperemesis gravidarum with or without hyperthyroxinemia. Gynecol Obstet Invest 1999;47:229 34. 20 Jordan V, Grebe SK, Cooke RR ym. Acidic isoforms of chorionic gonadotrophin in European and Samoan women are associated with hyperemesis gravidarum and may be thyrotrophic. Clin Endocrinol 1999;50:619 27. 21 Fairweather DV, Loraine JA. Urinary excretion of human chorionic gonadotrophin in patients with hyperemesis gravidarum. Br Med J 1962;1:666 9. 22 Goodwin TM, Montoro M, Mestman JH, Pekary AE, Hershman JM. The role of chorionic gonadotropin in transient hyperthyroidism of hyperemesis gravidarum. J Clin Endocrinol Metab 1992;75:1333 7. 23 Verberg MF, Gillott DJ, Al-Fardan N, Grudzinskas JG. Hyperemesis gravidarum, a literature review. Hum Reprod Update 2005;11:527 39. 24 Wide L, Lee JY, Rasmussen C. A change in the isoforms of human chorionic gonadotropin occurs around the 13th week of gestation. J Clin Endocrinol Metab 1994;78:1419 23. 25 Goodwin TM, Nwankwo OA, O Leary LD, O Leary D, Romero R, Korst LM. The first demonstration that a subset of women with hyperemesis gravidarum has abnormalities in the vestibuloocular reflex pathway. Am J Obstet Gynecol 2008;199:417.e1 9. 26 Black FO. Maternal susceptibility to nausea and vomiting of pregnancy: is the vestibular system involved? Am J Obstet Gynecol 2002;186(5 Suppl Understanding):S204 9. 27 Davison JM, Shiells EA, Philips PR, Lindheimer MD. Serial evaluation of vasopressin release and thirst in human pregnancy. Role of human chorionic gonadotrophin in the osmoregulatory changes of gestation. J Clin Invest 1988;81:798 806. 28 Koch KL. Gastrointestinal factors in nausea and vomiting of pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2002;186 (5 Suppl Understanding):S198 203. 29 Heinrichs L. Linking olfaction with nausea and vomiting of pregnancy, recurrent abortion, hyperemesis gravidarum, and migrane headache. Am J Obstet Gynecol 2002;186 (5 Suppl Understanding):S215 9. 30 Munch S. Chicken or the egg? The biological-psychological controversy surrounding hyperemesis gravidarum. Soc Sci Med 2002;55:1267 78. 31 Fairweather DV. Nausea and vomiting in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1968;102:135 75. vat reaktion ehdollistumista. Oksennusreaktion voimaan vaikuttaa potilaan herkkyys esimerkiksi tasapainoaistista tuleville pahoinvoinnin tunnetta hallitseville ärsykkeille (17). Voimakas raskausoksentelu on yleisempää niillä, joilla on myös matkapahoinvointia (25). Tasapainoelimen osuuteen viittaa sekin, että huomattava osa naisista kokee makuulla olon helpottavan pahoinvointia. On mahdollista, että alkuraskaus aiheuttaa muutoksia tasapainoelimen toimintaan etenkin plasman osmoottisen paineen tai antidiureettisen hormonin toiminnan välityksellä (17,26,27). Ruoansulatuskanavan merkitys Raskauspahoinvoinnista kärsivillä naisilla on todettu mahalaukun tyhjentymisen niin nopearytmisyyttä kuin hidasrytmisyyttä, kun taas samojen naisten vatsan toiminta raskauden jälkeen on ollut normaalia. Mahalaukun tyhjentymisen häiriöitä ei ole löydetty myöskään naisilta, joilla ei ollut alkuraskauden aikana lainkaan pahoinvointia tai se oli vain lievää (17). Häiriöt mahalaukun tyhjentymisessä lienevätkin osaltaan pahoinvoinnin taustalla ensimmäisen raskauskolmanneksen aikana. Muutokset antidiureettisen hormonin erityksessä voivat selittää tämän, kuten matkapahoinvoinnin tutkimuksissa on osoitettu (28). Monelle raskausoksentelusta kärsivälle naiselle kehittyy myös inhoreaktioita tiettyjä hajuja ja makuja kohtaan, joten myös niiden aistimisella on merkitystä raskaudenaikaiselle pahoinvoinnille (29). Psykologinen näkökulma Psykososiaalisilla tekijöillä on merkitystä hyperemeesin kehittymiselle (2). Vielä 1800 1900-luvuilla lääkärit selittivät psyykkisistä syistä johtuviksi sellaisia naisten vaivoja, joiden fysiologista taustaa ei tunnettu. Siten raskauspahoinvointi (kuten muutkin naistentaudit) tulkittiin helposti neurooseiksi tai hysteriaksi: äidin esimerkiksi tulkittiin oksentelemalla pyrkivän eroon sikiöstä. Näille teorioille ei kuitenkaan löydy kunnollista empiiristä tukea (2,10,15,30). Fairweatherin historiallinen katsaus (31) on ollut yksi vaikutusvaltaisimmista kirjoituksista aiheesta, vaikka tutkimusmenetelmät eivät olleet korkealaatuisia (2,10,32), ja siihen on usein viitattu, kun on perusteltu hyperemeesin johtuvan psyykkisistä syistä. Raskauspahoinvointia on yritetty selittää myös konversiohäiriöksi, jossa psykologinen ahdistus muuntuu elimellisiksi oireiksi. Raskausoksentelun pitkittyessä lisääntyvät ahdistuksen tuntemukset voivat osaltaan lisätä myös fyysisiä pahoinvoinnin tuntemuksia. Tyypillistä on, että tällainen noidankehä aiheuttaa myös välttämiskäyttäytymistä. Paniikkihäiriössä aletaan välttää tilanteita, joissa kohtauksia esiintyy, pitkäkestoisessa unettomuudessa aletaan välttää hetkeä, jolloin pitäisi mennä nukkumaan, ja raskauspahoinvoinnissa aletaan välttää pahoinvoinnin aiheuttajia, joita ovat syöminen ja ruoka. Psyykkiset reaktiot fyysisiin taustatekijöihin voivat ehdollistua. Mielleyhtymät, joita henkilö liittää osin tiedostamatta tilanteisiin, joissa pahoinvointia esiintyy, saattavat myöhemmin itsessään toimia laukaisevina tekijöinä pahoinvoinnin tuntemuksille. Tällaisia voivat olla esimerkiksi erilaiset hajuaistimukset, tietty toiminta tai tekeminen, jopa tietyt esineet. Ehdollistuminen viivästyttäisi näin tilasta toipumista (2,10,15). Ihmisillä on taipumus reagoida fyysisiin sairauksiin myös psykologisella tasolla, jolloin taudinkuvaan liittyy masennusta, elimellisiä oireita ja ahdistusta. Lisäksi tapa, jolla perheenjäsenet, hoitohenkilöstö ja muut suhtautuvat tilaan, vaikuttaa osaltaan tilan ilmenemiseen. Tätä teoriaa olisi kiinnostavaa testata empiirisesti. Sille löytyy epäsuoraa tukea muun muassa kemoterapiaan liittyvän pahoinvoinnin tutkimuksista. Hoidon jälkeinen pahoinvointi ja oksentelu ehdollistuvat, jolloin pahoinvoinnin kokemukset ovat yleisiä hoitokäynneillä jo ennen hoidon antamista (33). Myös raskausoksentelun hoidossa käyttäytymisterapeuttisilla menetelmillä ja hypnoosilla on saatu rohkaisevia tuloksia (2,10,17,33). Hoito Voimakkaan raskausoksentelun hoitoon on kokeiltu paljon erilaisia keinoja. Hoito on perustunut aikansa uskomuksiin tilan syystä (5). 1800 1900-luvuilla syntynyt käsitys raskauspahoinvoinnista psykosomaattisena häiriönä synnytti myös rangaistukseen perustuvia hoitokeinoja: rangaistuksella tai pelotteella pyrittiin saamaan potilas lopettamaan oksentaminen (30). Hoito ilmentää myös hoitavan lääkärin käsitystä tilan syystä (34), ja hoitokäytän- 1532 Suomen Lääkärilehti 17/2010 vsk 65
TIETEESSÄ 32 Bogen JT. Neurosis: a Ms-diagnosis. Perspect Biol Med 1994;37:263 74. 33 Matteson S, Roscoe J, Hickok J, Morrow GR. The role of behavioral conditioning in the development of nausea. Am J Obstet Gynecol 2002;186(5 Suppl Understanding):S239 43. 34 Elmgrén R. Muistiinpanoja obstetrikan alalta. Duodecim 1903;19:303 10. 35 Goodwin TM, Poursharif B, Korst LM, MacGibbon KW, Romero R, Fejzo MS. Secular trends in the treatment of hyperemesis gravidarum. Am J Perinatol 2008;25:141 7. 36 Bottomley C, Bourne T. Management strategies for hyperemesis. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2009;23:549 64. 37 Lacasse A, Lagoutte A, Ferreira E, Bérard A. Metoclopramide and diphenhydramine in the treatment of hyperemesis gravidarum: effectiveness and predictors of rehospitalisation. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2009;143:43 9. 38 Lacasse A, Rey E, Ferreira E, Morin C, Bérard A. Epidemiology of nausea and vomiting of pregnancy: prevalence, severity, determinants, and the importance of race/ethnicity. BMC Pregnancy Childbirth 2009;9:26. 39 Chandra K, Magee L, Koren G. Discordance between physical symptoms versus perception of severity by women with nausea and vomiting in pregnancy (NVP). BMC Pregnancy Childbirth 2002;2:5. 40Poursharif B, Korst LM, Fejzo MS, MacGibbon KW, Romero R, Goodwin TM. The psychosocial burden of hyperemesis gravidarum. J Perinatol 2008;28:176 81. 41 Bozzo P, Koren G, Nava-Ocampo AA, Einarson A. The incidence of nausea and vomiting of pregnancy (NVP): a comparison between depressed women treated with antidepressants and non-depressive women. Clin Invest Med 2006;29:347 50. 42 Simpson SW, Goodwin TM, Robins SB ym. Psychological factors and hype r - emesis gravidarum. J Womens Health Gend Based Med 2001;10:471 7. 43 Munch S. Women s experiences with a pregnancy complication: causal explanations of hyperemesis gravidarum. Soc Work Health Care 2002;36:59 76. 44Meighan M, Wood AF. The impact of hyperemesis gravidarum on maternal role assumption. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 2005;34:172 9. 45 Chou FH, Avant KC, Kuo SH, Fetzer SJ. Relationships between nausea and vomiting, perceived stress, social support, pregnancy planning, and psychosocial adaptation in a sample of mothers: a questionnaire survey. Int J Nurs Stud 2008;45:1185 91. 46O Brien B, Naber S. Nausea and vomiting during pregnancy: effects on the quality of women s lives. Birth 1992;19:138 43. 47 O Brien B, Evans M, White-McDonald E. Isolation from being alive : coping with severe nausea and vomiting of pregnancy. Nurs Res 2002;51:302 8. Sidonnaisuudet: Katri Kytömäellä ei ole ilmoitettuja sidonnaisuuksia. Timo Partonen on toiminut luennoitsijana lääkealan yritysten (Algol Pharma, AstraZeneca, Janssen-Cilag, Leiras Finland, Servier Finland) järjestämissä koulutustilaisuuksissa. nöissä eri maissa on ollut ja on yhä suuria eroja (35). Erot hoitosuosituksissa liittyvät lähinnä hyperemeesin lääkehoitoon (36). Monilla sairaaloilla on lääkehoidosta omat suosituksensa (37,38). Pitävää tieteellistä näyttöä muiden hoitomuotojen kuin nesteytyshoidon tai lääkehoidon tehosta ei ole. Tutkimusten ongelmana on se, että raskausviikkojen kuluessa tila paranee yleensä spontaanistikin (5). Vaihtoehtohoidoilla on puolestapuhujansa, mutta näiden hoitomuotojen hyötyjä on toistaiseksi saatu esiin lähinnä tapaustutkimusten avulla (2,15). Potilaan ohjaus on ensiarvoisen tärkeää pahoinvoinnin ja oksentelun muuttuessa jatkuvaksi ja elämää häiritseväksi. Jokainen hyperemeesipotilas tarvitsee ohjausta, kannustusta ja tukea selviytyäkseen (1). Tilanne aiheuttaa väsymystä, ja silloin tilannetta saattaa helpottaa lyhyt (alle viikon) sairausloma. Myös sopiva ympäristönvaihdos voi auttaa (3). Kotihoitoon on tarjolla monia hyviä konsteja kokeiltavaksi (3). Jos potilaan pahoinvointi ei helpota vaan pitkittyy ja etenkin jos potilas on laihtunut > 5 % lähtöpainostaan, hänet pitää ohjata sairaalahoitoon. Sairaalahoidon aiheita ovat myös poikkeamat veriarvoissa (kaliumpitoisuus < 3,5 mmol/l, natriumpitoisuus < 130 mmol/l, kreatiniinipitoisuus on suurentunut > 15 % tai hemoglobiiniarvo on kasvanut > 15 %). Potilaan tila arvioidaan painon, elektrolyyttien, kreatiniinin ja perusverenkuvan määrityksen avulla. Sairaalahoidossa tärkeintä on nestehoito sekä elektrolyyttihäiriöiden ja ravitsemustilan korjaaminen (5). Sairaalaan ottamisella voi olla myös myönteinen psykologinen vaikutus. Psykoterapia voi jatkohoidossa olla tarpeen, jos henkilökohtaiset syyt tai potilaan perhesuhteet antavat siihen aihetta. Haitta Raskaudenaikainen pahoinvointi ja oksentelu haittaavat potilasta monella elämänalueella. Käytännöt, joissa huomio kiinnitetään pelkästään fysiologiseen haittaan, eivät usein ole riittäviä, jos fysiologiset oireet ja pitkään jatkunut sairastaminen ovat jo tuottaneet muutoksia arkielämään niin psyykkisesti kuin sosiaalisestikin (39). Muutokset voivat ilmentyä stressinä, suruna, masennusoireina, ahdistuksena tai epätoivona (40). Sosiaalisen tuen on vuorostaan todettu hillitsevän pahoinvointia ja oksentelua. Epäselvää kuitenkin on, mikä on syy ja mikä seuraus (6,7,39,41,42,43). Hyperemeesin haitta on myös se, että vaikea pahoinvointi voi estää sopeutumista raskauteen ja lapsen syntymään, joka olisi tärkeää vastasyntyneen ja äidin välisen suhteen syntymiselle (7,44,45). Raskauspahoinvointi ja oksentelu aiheuttavat muutoksia perheen arkeen ja vaikeuttavat sosiaalisia ja ammatillisia toimintoja (40,41, 46). Jopa 35 % raskaana olevista ja työssäkäyvistä naisista joutuu olemaan poissa töistä raskauspahoinvoinnin takia (1,13,40). Noin puolet työssäkäyvistä naisista kokee, että työteho heikkenee raskauspahoinvoinnin vuoksi (39). Lisäksi pahoinvointi vaikuttaa suoriutumiseen päivittäisistä toiminnoista, kuten kotitöistä (13,40,44,46). Hyperemeesin psykososiaalisia vaikutuksia on tutkittu vasta vähän. Hyperemeesin kokeneet naiset ovat raportoineet muun muassa taloudellista haittaa, sosiaalista eristymistä, pelkoa tulevia raskauksia kohtaan, päätöksiä olla hankkimatta lisää lapsia, vapaaehtoisia raskauden keskeyttämisiä ja lähipiirin toivottomuutta. Hyperemeesin pitkäaikaisvaikutuksia ei ole tutkittu systemaattisesti (10), mutta sekundaarisina vaikutuksina psyykkiset oireet, huono ruokahalu ja aversiot voivat jatkua pitkään synnytyksen jälkeen (40,44,46,47). Odottavan äidin voimavarat kuluvat omaan selviytymiseen, jos raskausoksentelu jatkuu voimakkaana kuukausia tai raskauden loppuun asti. Äiti voikin olla jo täysin uupunut ja valmistautumaton vastasyntyneen vaatiessa hoivaa. Tämä korostaa lastenneuvolan merkitystä tilan tunnistamisessa (44). Lopuksi Hyperemeesiä ja etenkin siihen liittyvää psykososiaalista näkökulmaa on tutkittu varsin vähän, ja vain harvat aiheesta tehdyt tutkimukset täyttävät kliinisille tutkimuksille asetetut vaatimukset. Voimakkaaan raskausoksentelun fysiologisista taustatekijöistä, hoidosta ja psykososiaalisista seurauksista löytyy tietoa varsin paljon. Tätä taustatietoa ei vielä välttämättä osata käyttää täysin hyödyksi kaikkialla terveydenhuollon palvelujärjestelmässä. Suomen Lääkärilehti 17/2010 vsk 65 1533
TIMO PARTONEN, M.D., Docent of Psychiatry, Chief Physician National Institute for Health and Welfare, Division of Health and Social Services, Department of Mental Health and Substance Abuse Services E-mail: timo.partonen@thl.fi KATRI KYTÖMÄKI ENGLISH SUMMARY Severe vomiting during pregnancy There are limited data on severe vomiting during pregnancy (hyperemesis gravidarum) and the evidence is insufficient to be able to pinpoint the causes explicitly. In addition to the physiological consequences, it results in psychosocial disadvantage. It is possible that psychological factors play a role in exacerbation of the condition. Human chorionic gonadotropin is the principal trigger for severe vomiting during pregnancy, but its levels do not correlate with and thereby do not explain the intensity of nausea. Both physiological and psychological perspectives on severe vomiting during pregnancy may be productive for the development of novel modes of treatment for these patients. Tuleeko Lääkärilehti oikeaan osoitteeseen? Nykyinen työpaikka? Muuttunut sähköpostiosoite? Entä työpuhelimen numero? Ja se täydennyskoulutus? Ovatko tietoni ajan tasalla? Muista TIETONI, kun tietosi muuttuvat. Lääkäriliitto nopeuttaa tiedonkulkua Uusi TIETONI-palvelu korvaa kerran vuodessa toteutetun jäsenkyselyn. Nyt lääkäri päivittää jäsentietonsa suoraan sähköiselle lomakkeelle. Aina kun tarve vaatii. Kokeile jo tänään! Mene Lääkäriliiton sivuille. Avaa TIETONI-lomake FiMnet-tunnuksillasi. Tarkista tiedot, täytä ja päivitä. Lomakkeen palauteosiossa voit kertoa, millä tavalla haluat edelleen kehittää TIETONI-palvelua. Ajantasaiset jäsentiedot lääkärin parhaaksi Lääkärirekisterin avulla Suomen Lääkäriliitto valvoo etujasi ja pitää sinuun yhteyttä. Myös monet valtakunnalliset ja kansainväliset tilastot (OECD, Eurostat) perustuvat Lääkäriliiton tietokantaan. https://www.laakariliitto.fi/tietoni/ 1534 Suomen Lääkärilehti 17/2010 vsk 65