Tupakointi ja raskaus

Katsaus Minna Tikkanen Tupakointi ja raskaus Raskausajan tupakointi altistaa raskaushäiriöille ja vaarantaa lapsen myöhemmän terveyden Tupakansavu sisältää tuhansia kemiallisia aineita, joista monet läpäisevät istukan. Näistä tärkeimmät ovat nikotiini ja hiilimonoksidi. Nikotiini heikentää kohdun ja istukan verenkiertoa ja siten sikiön hapensaatia. Hiilimonoksidi puolestaan vähentää hapen kuljetusta sikiön kudoksiin. Sadat tutkimukset ovat vahvistaneet, että tupakointi lisää merkittävästi sikiön kasvuhäiriön, ennenaikaisen synnytyksen, istukan ennenaikaisen irtoamisen ja etisen istukan vaaraa. Raskaudenaikainen tupakointi altistaa myös vastasyntyneen ongelmille, ja kätkytkuoleman vaara on viisinkertainen. Tupakoivien äitien lapsilla todetaan muita useammin astmaa, ja lukuisissa tutkimuksissa oppimishäiriöitä ja ylivilkkautta on todettu kouluiässä heillä enemmän, joskin tästä on myös ristiriitaista tietoa. Valistuksesta huolimatta noin 15 % suomalaisnaisista jatkaa tupakointia raskauden aikana. Jos tupakointi lopetettaisiin alkuraskaudessa, useimpien raskaushäiriöiden vaara vähenisi tupakoimattomien tasolle. Lääkärin antama neuvonta on tärkein lopettamiseen vaikuttava interventio. Nikotiinikorvaushoitoa voidaan käyttää myös raskauden aikana. V uonna 2006 suomalaisista aikuisista miehistä 25 % ja naisista 19 % tupakoi (Helakorpi ym. 2007). Luvut ovat samankaltaisia muissakin teollistuneissa maissa, vaikka tupakointi on vähentynyt viime vuosikymmeninä (Stick 2006). Raskaana olevista naisista 10 20 % tupakoi (Ananth ja Cnattingius 2007), Suomessa noin 15 % (Stakes 2006). Tupakoinnin haitat tunnetaan yleisesti. Riski sairastua keuhkosyöpään, kroonisiin keuhkosairauksiin, sydäninfarktiin ja aivoverenkierron sairauksiin on lisääntynyt ja ennenaikaisen kuoleman vaara suurentunut. Tupakointi on myös yksi tärkeimmistä raskauden ennustetta huonontavista tekijöistä. Tupakointi heikentää sekä naisen että miehen hedelmällisyyttä ja huonontaa myös hedelmöityshoitojen tuloksia. Jopa 13 % hedelmättömyydestä saattaa johtua tupakoinnista. Munanjohtimien toiminta heikkenee ja kohdunulkoisen raskauden vaara kasvaa. Menopaussi aikaistuu tupakoivilla 1 4 vuotta (Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine 2006). Nikotiini ja hiilimonoksidi Tupakansavu sisältää tuhansia kemiallisia aineita, joista useimmilla on haitallisia vaikutuksia raskauteen. Tärkeimmät näistä ovat nikotiini ja hiilimonoksidi, jotka läpäisevät istukan. Sikiön veren nikotiini- ja hiilimonoksidipitoisuus ovat noin 15 % suurempia kuin äidin. Lapsiveden nikotiinipitoisuus on noin 88 % suurempi kuin äidin plasman. Nikotiini heikentää kohdun ja istukan verenkiertoa ja sikiön hapensaantia supistamalla verisuonia. Hiilimonoksidi taas sitoutuu hemoglobiiniin muodostaen karboksihemoglobiinia, joka vähentää hapen kuljetusta sikiön kudoksiin (Andres ja Day 2000). Tupakoijalla istukan toiminta on heikentynyt mutta istukka on laajempi ja painavampi kuin tupakoimattomalla. Tupakoijan istukka pyrkii Duodecim 2008;124:1224 9 M. Tikkanen

laajenemaan (adaptiivinen angiogeneesi) hapen kuljetuksen turvaamiseksi (Pfarrer ym. 1999). Kroonisen hapenpuutteen merkkinä tupakoitsijan istukkaan syntyy infarkteja, joiden seurauksena istukan toiminta heikkenee entisestään (Ananth ym. 1999). Keskenmenon vaara lisääntynyt Keskenmenoriski vaihtelee väestössä välillä 10 15 %, mutta tupakoivalla se on jopa 33 % (Shiverick ja Salafia 1999). Tupakoinnin tiedetään heikentävän alkuraskaudessa istukan trofoblastisolujen erilaistumista ja istukan kiinnittymistä, mikä altistaa keskenmenolle (Shiverick ja Salafia 1999). Tupakoitsijan homokysteiinipitoisuus on suurempi ja foolihappopitoisuus pienempi kuin tupakoimattoman. Suuri homokysteiinipitoisuus altistaa keskenmenoille. Pienet foolihappopitoisuudet lisäävät hermostoputken kehityshäiriöiden ja synnynnäisten sydänvikojen ja niiden myötä keskenmenon vaaraa (McDonald ym. 2002). Sikiön kasvun häiriintyminen ja ennenaikaisuus Tupakointi ja raskaus Tupakoinnin yhteys sikiön kasvun häiriintymiseen ja ennenaikaiseen synnytykseen kuvattiin jo 50 vuotta sitten (Simpson 1957). Lukuisat tutkimukset ovat sittemmin vahvistaneet, että tupakointi kaksin kolminkertaistaa sikiön kasvuhäiriön riskin ja tupakoivien äitien lapset syntyvät keskimäärin 200 g kevyempinä (Hammoud ym. 2005). Raskausajan tupakoinnin syyosuus vastasyntyneiden pienipainoisuudesta on 20 30 % (Andres ja Day 2000). Tupakoijilla aminohappojen ja monien tärkeiden hivenaineiden kulkeutuminen istukan läpi heikkenee. Erityisesti sikiön vatsanympäryksen ja lihaksiston kasvu hidastuu (Hammoud ym. 2005). Äidin tupakoinnin aiheuttama pienipainoisuus ja sikiön kasvun taittuminen erityisesti alle 2 500 g painavien vastasyntyneiden ryhmässä lisää merkitsevästi perinataalikuolleisuutta ja sairastavuutta (Andres ja Day 2000). Tupakoitsijoiden lapsista lähes kaksi kertaa useampi syntyy ennenaikaisena kuin tupakoimattomien. Kaikista ennenaikaisista synnytyksistä noin 15 % johtuu tupakoinnista (Andres ja Day 2000). Tupakointi vahvistaa kohdun lepotonusta ja suurentaa supistusten amplitudia (Shiverick ja Salafia 1999), millä voi olla yhteyttä ennenaikaiseen synnytykseen. Ennenaikainen vedenmeno on tupakoivalla naisella kolme kertaa yleisempää. Tupakoitsijan veren askorbiinihappo- ja kuparipitoisuudet ovat pienempiä. Pienet askorbiinihappopitoisuudet aiheuttavat tyypin III kollageenin vähenemisen, mikä voi heikentää sikiökalvoja. Pienet Tupakointi on yksi tärkeimmistä raskauden ennustetta huonontavista tekijöistä kuparipitoisuudet saattavat vaikuttaa kollageenin kypsymiseen ja vähentää elastiiniin tuotantoa aiheuttaen sikiökalvojen huonoa vetolujuutta ja altistaen repeämiselle. Tupakointi heikentää myös immunologista vastetta (neutrofiili-, monosyytti- ja lymfosyyttimäärät ovat tupakoitsijoilla suurentuneet). Tämä altistaa infektiolle, joka puolestaan voi aiheuttaa ennenaikaisen lapsivedenmenon. Amnioniitti eli vesikalvotulehdus on yleisempi tupakoivilla (Andres ja Day 2000). Bakteerivaginoosia todetaan tupakoivilla useammin. Myös se lisää ennenaikaisen synnytyksen vaaraa (Leitich ym. 2003, Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine 2006) (taulukko 1). Istukan ennenaikainen irtoaminen, etinen istukka ja pre-eklampsia Istukan ennenaikaisen irtoamisen (ablaatio) tai etisen istukan riski on suurentunut tupakoitsijalla jopa 2,5-kertaiseksi (Andres ja Day 2000, Taulukko 1. Raskausajan tupakoinnin vaikutus raskaushäiriöihin (tiedot koottu useista tutkimuksista). Raskauskomplikaatio Riskisuhde Sikiön kasvuhäiriö 2,0 3,5 Ennenaikainen synnytys 1,2 1,7 Etinen istukka 1,2 2,6 Istukan ennenaikainen irtoaminen 1,5 2,5 Perinataalikuolleisuus 1,3 1,6 Pre-eklampsia 0,5 0,6 1225

Ananth ja Cnattingius 2007). Nämä istukan kiinnittymishäiriöt ovat vaikeita raskauskomplikaatioita, jotka uhkaavat sekä sikiön että äidin henkeä. Tupakoijan krooninen verenpainetauti lisää ablaation vaaraa entisestään (Ananth ym. 1999). Omassa tutkimuksessamme puolison tupakointi todettiin ablaation itsenäiseksi riskitekijäksi ja molempien tupakointi lähes viisinkertaisti riskin (Tikkanen ym. 2006). Istukan ennenaikainen irtoaminen voitaisiin välttää 15 25 %:ssa tapauksista, jos tupakointi lopetettaisiin alkuraskaudessa (Ananth ym. 1999). Etisen istukan uusiutumisriskin on todettu olevan suurempi tupakoijalla (Monica ja Lilja 1995). Tupakoitsijan istukka on laajempi ja ohuempi ja ulottuu siksi useammin kohdunsuulle. Tupakointi lisää perinataalikuolleisuuden noin 1,5- kertaiseksi, ja noin 5 % kaikesta perinataalikuolleisuudesta johtuu tupakoinnista (Andres ja Day 2000). Ablaatio ja etinen istukka selittävät tästä puolet (Tuthill ym. 1999, Andres ja Day 2000). Paradoksaalisesti tupakointi vähentää raskausmyrkytyksen eli pre-eklampsian riskiä noin 30 %. Syytä tähän ei tiedetä (Hammoud ym. 2005). Tupakointi saattaa vähentää plasmatilavuutta, tai tupakansavun sisältämä tiosyanaatti voi laskea verenpainetta (Ananth ym. 1999). Loppuraskaudessa tupakoinnin raskausmyrkytykseltä suojaava vaikutus kuitenkin katoaa (Hammoud ym. 2005). Tupakoivilla pre-eklampsiapotilailla ablaation riski moninkertaistuu tupakoimattomiin verrattuna ja sikiön kasvuhäiriö ja perinataalikuolleisuus lisääntyvät merkitsevästi (Cnattingius ym. 1997) (taulukko 1). Vastasyntyneen vaarat ja lapsen myöhempi terveys Taulukko 2. Raskausajan tupakoinnin myöhemmät vaikutukset lapseen (tiedot koottu useista tutkimuksista). Vaikutus Riskisuhde Kätkytkuolema 3,5 4,8 Astma 1,3 1,8 Ylivilkkaus 1,6 3,4 Raskaudenaikainen tupakointi altistaa paitsi raskaushäiriöille myös vastasyntyneen ongelmille: ph on pienempi, Apgarin pisteet huonommat, lapsivedessä on useammin mekoniumia, intuboinnin tarve on yleisempää ja syntymänjälkeisen tarkkailun tarve on suurempi (Hammoud ym. 2005). Surfaktantin tuotanto on kuitenkin noin kymmenen päivää edellä, joten keuhkot kypsyvät nopeammin ja vastasyntyneen hengitysvaikeusoireyhtymää (RDS) todetaan vähemmän (Tuthill ym. 1999). Vielä kotiin lähtiessäkään vaarat eivät ole ohi. Äidin raskaudenaikainen tupakointi jopa viisinkertaistaa kätkytkuoleman vaaran (Tuthill ym. 1999). Etiologiaa ei tunneta varmasti, mutta syyksi on esitetty äidin tupakoinnin aiheuttamaa toksista vaikutusta sikiön keuhkokudokseen ja heikentynyttä keuhkojen toimintaa. Äidin raskaudenaikainen tupakointi heikentää sikiön hengitysteiden hermotusta altistaen tätäkin kautta kätkytkuolemalle (Andres ja Day 2000). Raskausaikana tupakoineiden äitien lapset ovat alttiimpia hengitystieinfektioille ja obstruktiiviselle bronkiitille, ja astma on heillä yleisempää (Jaakkola ja Gissler 2004, Stick 2006). Mahdollisesti tupakointi muokkaa sikiön immuniteettia jo kohdussa niin, että lapset ovat herkempiä infektioille (Noakes ym. 2003). Oppimishäiriöitä ja ylivilkkautta kouluiässä todetaan tupakoivien äitien lapsilla useammin kuin muilla (Langley ym. 2005, Markussen ym. 2006, Schmitz ym. 2006). Aktiivisuuden ja tarkkaavaisuuden häiriön (ADHD) riski on lisääntynyt erityisesti niillä lapsilla, jotka ovat geneettisesti alttiita tälle häiriölle (Lasten ja nuorten aktiivisuuden ja tarkkaavaisuuden häiriön (ADHD) hoito: Käypä hoito suositus 2007). Kaikissa tutkimuksissa ei kuitenkaan äidin raskausajan tupakoinnin yhteyttä ADHD:hen ole havaittu (Hill ym. 2000, Knopik ym. 2005) (taulukko 2). Raskausaikana tupakoineiden äitien lapset ovat muita ylipainoisempia ja verenpaine on heillä jo lapsuusiässä korkeampi (Higgins 2002, Toschke ym. 2002). Myös poikalasten myöhempi hedelmällisyys on heikentynyt (Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine 2006). 1226 M. Tikkanen

Tupakoinnin lopettaminen raskausaikana Valistuksesta ja tupakoinnin vastaisesta kampanjoinnista huolimatta 15 % suomalaisnaisista jatkaa tupakointia raskauden aikana (Stakes 2006). Jos tupakointi lopetetaan ennen raskauden puoliväliä, sikiön kasvu normaalistuu. Jos tupakointi lopetetaan alkuraskaudessa, ennenaikaisuuden ja etisen istukan vaara vähenee ja ablaation vaara vähenee samaksi kuin tupakoimattomilla (Andres ja Day 2000, Ananth ja Cnattingius 2007). Ulkomaisten tutkimusten mukaan ensimmäinen lääkärissäkäynti alkuraskaudessa on tärkein tapaaminen tupakoinnin lopettamisen kannalta. Tuon käynnin jälkeen noin 20 % tupakoivista naisista lopettaa (Andres ja Day 2000). Lopettamaan pystyvät naiset ovat tupakoineet alun alkaen vähemmän, ovat lopettaneet aiemminkin, ovat tietoisempia tupakoinnin vaaroista ja saavat muita useammin tukea puolisolta ja ystäviltä. Ensimmäisen käynnin jälkeen enää alle 6 % lopettaa tupakoinnin (Lumley ym. 2004). Kaiken kaikkiaan noin 25 % naisista yrittää lopettaa tupakoinnin havaittuaan olevansa raskaana, mutta vain 10 20 % onnistuu (Stick 2006). Kotimaisessa tutkimuksessa 19 % niistä naisista, jotka saivat valistusta tupakoinnin haitoista raskaudelle, lopetti tupakoinnin raskausaikana. Verrokkiryhmän naisista lopettamaan pystyi 14,5 % (Jaakkola ym. 2001). Omassa noin 600 potilaan aineistossamme 11 % ennen raskautta tupakoivista pystyi lopettamaan tupakoinnin raskauden aikana (Tikkanen ym. 2006). Mahdollisesti tupakoinnin aiheuttama vaara sikiölle koetaan pieneksi tai pienikasvuisuus jopa eduksi synnytystä ajatellen (Lumley ym. 2004). Kuitenkin tupakoinnin lopettaminen on tehokkain tapa estää perinataalikuolemia pienen riskin naisilla (Pfarrer ym. 1999) ja ainoa tehokas tapa ehkäistä lapsen myöhempää astmaa (Stick 2006). Huomioitavaa on, että 48 70 % tupakoinnin raskausaikana lopettaneista tupakoi jälleen puolen vuoden kuluttua synnytyksestä (Higgins 2002, Thyrian ym. 2006a). Nämä luvut ovat suurempia kuin muilla tupakoinnin lopettaneilla henkilöillä. Tähän voivat vaikuttaa vastasyntyneen hoitoon ja imetykseen liittyvä stressi, jota pyritään lievittämään tupakoinnilla, ja puolison Nikotiinikorvaushoitoa voidaan käyttää tupakointi. Naiset, jotka aloittavat tupakoinnin raskauden aikana uudelleen, ovat nuoria, ovat tupakoineet runsaasti ennen raskautta ja lopettaneet vasta loppuraskaudessa (Thyrian ym. 2006b). Uudelleen aloittamista on mahdollista vähentää antamalla psyykkistä tukea ja tietoa tupakoinnin haitoista (Thyrian ym. 2006a). Tupakoinnin lopettaminen on tunnetusti vaikeata nikotiiniriippuvuuden vuoksi. Lääkärin antama ohjaus, neuvonta ja valistus on vaikuttavaa erityisesti, jos siihen liittyy ns. mini-interventio. Keskustelussa suositellaan käytettäväksi»kuuden K:n mallia» (kysy, keskustele, kirjaa, kehota, kannusta ja kontrolloi). Nikotiinikorvaushoito auttaa jonkin verran, ja sitä voidaan käyttää myös raskauden aikana (Tupakointi, nikotiiniriippuvuus ja vieroitushoidot: Käypä hoito suositus 2006). Nikotiinivieroitushoito on raskaana olevalle parempi vaihtoehto kuin tupakointi, koska nikotiinipitoisuudet ovat pienempiä ja tupakointiin liittyvät nikotiinihuiput jäävät pois. Näiden huippujen aikana kohdun y d i n a s i a t Suomalaisnaisista 15 % jatkaa tupakointia raskauden aikana. Raskausajan tupakointi altistaa useille raskaushäiriöille ja vaarantaa lapsen myöhemmän terveyden. Lääkärin antama ohjaus, neuvonta ja valistus on tärkein lopettamiseen vaikuttava interventio. Nikotiinikorvaushoito auttaa jonkin verran, ja sitä voidaan käyttää myös raskauden aikana. Tupakointi ja raskaus 1227

ja istukan verenvirtaus vähenee huomattavasti 15 minuutin ajaksi (Lehtovirta ja Forss 1980). Nikotiinikorvaushoitoa tulee suositella yli kymmenen savuketta päivässä polttaville (Tupakointi, nikotiiniriippuvuus ja vieroitushoidot: Käypä hoito suositus 2006). Vieroitushoidossa suositaan lyhytvaikutteisia valmisteita. Myös nikotiinilaastareita on käytetty (Hotham ym. 2005). Muiden markkinoilla olevien vieroitushoitolääkkeiden käytöstä raskauden aikana ei ole riittävästi tutkimustietoa. Lopettamisen tukeminen on tärkein interventio, joka vähentää raskaushäiriöitä (Lumley ym. 2004). Onnistunutta vieroitustulosta ennustavat parhaiten kontaktien lukumäärä sekä intervention kesto. Paitsi lääkärin myös muun terveydenhuollon henkilöstön antama tuki on tärkeä (Tupakointi, nikotiiniriippuvuus ja vieroitushoidot: Käypä hoito suositus 2006). Lopuksi Vaikka tupakoinnilla ja sen aiheuttamilla raskaushäiriöillä onkin selvä annos-vastesuhde (Andres ja Day 2000, Ananth ja Cnattingius 2007), asteittainen lopettaminen tai vähentäminen onnistuu huonosti. Tämän vuoksi potilaita tulee kehottaa luopumaan tupakoinnista kokonaan. Raskausaikana motivaatio tupakoinnin lopettamiseen voi olla vahva, mutta lopettaminen ilman tukea onnistuu harvemmin. Julkisen terveydenhuollon tulisikin pystyä tarjoamaan keinoja ja tukea näille äideille. Kirjallisuutta Ananth CV, Cnattingius S. Influence of maternal smoking on placental abruption in successive pregnancies: a population-based prospective cohort study in Sweden. Am J Epidemiol 2007;166:289 95. Ananth CV, Smulian JC, Vintzileos AM. Incidence of placental abruption in relation to cigarette smoking and hypertensive disorders during pregnancy: a meta-analysis of observational studies. Obstet Gynecol 1999;93:622 8. Andres RL, Day MC. Perinatal complications associated with maternal tobacco use. Semin Neonatol 2000;5:231 41. Cnattingius S, Mills JL, Yuen J, Eriksson O, Salonen H. The paradoxical effect of smoking in preeclamptic pregnancies: smoking reduces the incidence but increases the rates of perinatal mortality, abruptio placentae, and intrauterine growth restriction. Am J Obstet Gynecol 1997;177:156 61. Hammoud AO, Bujold E, Sorokin Y, Schild C, Krapp M, Baumann P. Smoking in pregnancy revisited: findings from a large population-based study. Am J Obstet Gynecol 2005;192:1856 63. Helakorpi S, Patja K, Prättälä R, Aro AR, Uutela A. Suomalaisen aikuisväestön terveyskäyttäytyminen ja terveys. Finnish adult health and health behaviour, spring 2006. Publications of National Public Health Institute, Series B 2007 (B1). Higgins S. Smoking in pregnancy. Curr Opin Obstet Gynecol 2002;14:145 51. Hill SY, Lowers L, Locke-Wellman J, Shen SA. Maternal smoking and drinking during pregnancy and the risk for child and adolescent psychiatric disorders. J Stud Alcohol 2000;61:661 8. Hotham ED, Gilbert AL, Atkinson ER. Case studies of three pregnant smokers and their use of nicotine replacement therapy. Midwifery 2005;21:224 32. Jaakkola JKJ, Gissler M. Maternal smoking in pregnancy, fetal development, and childhood asthma. Am J Public Health 2004;94:136 40. Jaakkola N, Zahlsen K, Jaakkola JJ. Effects of a population-based smoking cessation programme on smoking in pregnancy. Eur J Public Health 2001;11:446 9. Knopik VS, Sparrow EP, Madden PA, ym. Contributions of paternal alcoholism, prenatal substance exposure, and genetic transmission to child ADHD risk: a female twin study. Psychol Med 2005;35:625 35. Langley K, Rice F, van den Bree MB, Thapar A. Maternal smoking during pregnancy as an environmental risk factor for attention deficit hyperactivity disorder behavior. Minerva Pediatr 2005;57:359 71. Lasten ja nuorten aktiivisuuden ja tarkkaavaisuuden häiriön (ADHD) hoito [verkkoversio]. Käypä hoito suositus. Suomalaisen Lääkäriseura Duodecimin ja Suomen lastenneurologisen yhdistyksen ja Suomen Lastenpsykiatriyhdistyksen asettama työryhmä. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2007 [päivitetty 4.11.2007]. www. kaypahoito.fi. Lehtovirta P, Forss M. The acute effect of smoking on uteroplacental blood flow in normotensive and hypertensive pregnancy. Int J Gynecol Obstet 1980;18:208 11. Leitich H, Bodner-Adler B, Brunbauer M, Kaider A, Egarter C, Husslein P. Bacterial vaginosis as a risk factor for preterm delivery: a metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 2003;189:139 47. Lumley J, Oliver SS, Chamberlain C, Oakley L. Interventions for promoting smoking cessation during pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 1998, Issue 3. Art. No.: CD001055. DOI: 10.1002/14651858.CD001055.pub2 Markussen Linnet K, Obel C, Bonde E, ym. Cigarette smoking during pregnancy and hyperactive-distractible preschooler s: a follow-up study. Acta PaediatR 2006;95:694 700. McDonald SD, Perkins SL, Jodouin CA, Walker MC. Folate levels in pregnant women who smoke: an important gene/environment interaction. Am J Obstet Gynecol 2002;187:620 5. Monica G, Lilja C. Placenta previa, maternal smoking and recurrence risk. Acta Obstet Gynecol Scand 1995;74:341 5. Noakes PS, Holt PG, Prescott SL. Maternal smoking in pregnancy alters neonatal cytokine responses. Allergy 2003;58:1053 8. Pfarrer C, Macara L, Leiser R, Kingdom J. Adaptive angiogenesis in placentas of heavy smokers. Lancet 1999;345:303. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Smoking and infertility. Fertil Steril 2006;86:517a. Shiverick KT, Salafia C. Cigarette smoking and pregnancy I: Ovarian, uterine and placental effects. Placenta 1999;20:265 72. Simpson WJ. A Preliminary report on cigarette smoking and the incidence of prematurity. Am J Obstet Gynecol 1957;73:808 15. Schmitz M, Denardin D, Laufer Silva T, ym. Smoking during pregnancy and attention deficit/hyperactivity disorder, predominantly inattentive type: a case-control study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2006;45:138 45. Stakes. Syntymärekisterin aikasarjoja 2006, painossa. Stick S. The effects of in-utero tobacco-toxin exposure on the respiratory system in children. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2006;6:312 6. Thyrian JR, Hannöver W, Grempler J, Röske K, John U, Hapke U. An intervention to support postpartum women to quit smoking or remain smoke-free. J Midwifery Womens Health 2006(a);51:45 50. Thyrian JR, Hannöver W, Röske K, Rumpf H-J, John U, Hapke U. Postpartum return to smoking: identifying different groups to tailor interventions. Addict Behav 2006(b);31:1785 96. Tikkanen M, Nuutila M, Hiilesmaa V, Paavonen J, Ylikorkala O. Clinical 1228 M. Tikkanen

presentation and risk factors of placental abruption. Acta Obstet Gynaecol Scand 2006;85:700 5. Toschke AM, Koletzko B, Slikker W Jr, Hermann M, von Kries R. Childhood obesity is associated with maternal smoking in pregnancy. Eur J Pediatr 2002;161:445 8. Tupakointi, nikotiiniriippuvuus ja vieroitushoidot [verkkodokumentti]. Käypä hoito suositus. Suomalaisen Lääkäriseura Duodecimin ja Suomen Yleislääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2002 [päivitetty 1.12.2006]. www. kaypahoito.fi. Tuthill DP, Stewart JH, Coles EC, Andrews J, Cartlidge PHT. Maternal cigarette smoking and pregnancy outcome. Paediatr Perinat Epidemiol 1999;13:245 53. MINNA TIKKANEN, LL, erikoislääkäri HYKS:n naistenklinikka PL 140, 00029 HUS Sidonnaisuudet: Ei sidonnaisuuksia