RASKAUDEN AIKAISEN LÄÄKKEIDEN/ PÄIHTEIDEN KÄYTÖN VAIKUTUKSET LAPSEEN Evl Minna Mecklin. Sisältö

Transkriptio

1 RASKAUDEN AIKAISEN LÄÄKKEIDEN/ PÄIHTEIDEN KÄYTÖN VAIKUTUKSET LAPSEEN Evl Minna Mecklin Sisältö Tupakka Alkoholi Lääkkeet Huumeet 1

2 TUPAKOINTI RASKAUDEN AIKANA Tupakointi raskauden aikana 15 % raskaana olevista tupakoi 2/3 läpi raskauden Nikotiini, hiilimonoksidi, polysykliset hiilivedyt ja syanidi läpäisevät istukan Sikiön nikotiini ja hiilimonoksidi 15 % pitoisuudet korkeammat kuin äidin veressä Hiilimonoksidi 88 % suurempi pitoisuus lapsivedessä kuin äidin plasmassa Nikotiini supistaa verisuonia -> sikiön hapenpuute Hiilimonoksidi sitoutuu hemoglobiiniin -> sikiön hapenpuute Istukka verenkierto vähenee -> angiogeneesi -> infarktit -> sikiön hapen puute Aminohappojen ja hivenaineiden kulkeutuminen istukan läpi heikkenee 2

3 Raskaus ja tupakointi Keskenmeno Sikiön kasvuhäiriö Ennenaikaisuus x2 riski (Uncu ym. 2005) Istukan ennenaikaisen irtoamisen (ablaatio) tai etisen istukan riski 2,5-kertaiseksi (Andres ym. 2000, Ananth ym. 2007) Vastasyntyneet huonokuntoisempia (Hammoud ym. 2005) Asfyksia: ph pienempi/apgarin pisteet huonommat lapsivedessä on useammin mekoniumia syntymänjälkeisen tarkkailun tarve on suurempi Kohtukuolema Perinataalikuolleisuuden riski x1,5 (Andres ym. 2000) Epämuodostumat (suulakihalkiot, sydänviat, liikasormet) (Behnke ym 2008) Äidin passiivinen tupakointi Kasvuhäiriö (Leonardi-Bee ym. 2008) Kohtukuolema (Varner ym. 2014) Sydänviat (Leonardi-Bee ym. 2011) 3

4 Raskauden aikaisen tupakoinnin vaikutukset lapsuuteen Kätkytkuoleman riski x5 (Tuthill ym. 1999) Vastasyntyneet ärtyväisiä ja jäykkiä (Stroud ym. 2009) Koliikki (Søndergaard ym. 2001) Infektioriski (Noakes ym. 2003) Hengitystieinfektiot vaikeampia (Mansbach ym. 2014) Toistuvat hengityksen vaikeutumiset (Lannerö ym. 2006) Astma (Bjerk ym. 2011) ADHD riski 2.4x (Froehlich ym. 2009) Ylipaino (Oken ym. 2008) ALKOHOLIN KÄYTTÖ RASKAUDEN AIKANA 4

5 Alkoholi ja raskaus 2 % työikäisistä naisista ja 1-3 % raskaana olevista alkoholin suurkuluttajia (>10 annosta/vko) (Halmesmäki 2011) Alkoholin suurkulutus sekä toistuvan humalahakuisen (yli 5 alkoholiannosta/kerta) alkoholinkäytön yhteys sikiövaurioon kiistaton Turvallista rajaa ei ole! Alkoholin vaikutukset sikiöön Etanoli läpäisee istukan Verenkiertoyhteys -> alkoholin vaikutus pitoisuus lapsivedestä ja sikiön verestä korkeampi kuin äidillä sikiön metaboloi 3 4 % alkoholista Sikiön vaurioitumisen riski yksilöllinen vaurioittaa koko raskauden ajan alkoholimäärä ja altistuksen kesto vaikuttavat 5

6 Alkoholi ja sikiö Sikiön kasvuhäiriö Synnynnäiset epämuodostumat Vastasyntyneen ärtyneisyys Lapsuuden kasvun hidastuminen Neurokognitiiviset kehityshäiriöt Kehitysvammaisuus Tarkkaavaisuuden häiriöt 6

7 FASD =fetal alcohol spectrum disorder FAS (fetal alcohol syndrome) = sikiön alkoholioireyhtymä PFAS (partial fetal alcohol syndrome) = osittainen sikiön alkoholioireyhtymä ARND (alcohol related neurobehavioral disorder) = alkoholialtistuksen aiheuttama keskushermoston vaurio ARBD (alcohol related birth defect) = alkoholin aiheuttama epämuodostuma 7

8 FASD esiintyvyys 1/100 syntyneistä alkoholin aiheuttama vaurio Suomessa (aliarvioi?) 2-4/100 Italiassa 1/100 Kanadassa 10/100 Etelä- Afrikassa Suomessa n. 600/v. FASD lasta 70 klassinen FAS 130 PFAS 400 ARND tai ARBD 1% epämuodostumista ilmoitettu alkoholiperäisiksi (3/1000 lasta) FAS A. Alkoholialtistus B. Tyypilliset kasvonpiirteet, vähintään kaksi seuraavista: lyhyt luomirako ohut ylähuuli litteä nenä-huulipoimutus C. Syntymänaikainen ja/tai elinaikainen kasvuhäiriö: Pituus tai paino alle SD D. Aivojen kasvun häiriö tai rakennepoikkeavuus aivojen kuvantamistutkimuksessa nähtävänä rakennepoikkeavuutena Päänympäryksenäalle SD 8

9 9

10 PFAS = osittainen fetaalialkoholioireyhtymä Kriteerit A ja B täyttyvät. A. Alkoholialtistus B. Tyypilliset kasvonpiirteet, vähintään kaksi seuraavista: lyhyt luomirako ohut ylähuuli litteä nenä-huulipoimutus yksi kriteereistä C, D tai E täyttyy C. Syntymänaikainen ja/tai elinaikainen kasvuhäiriö: Pituus tai paino on alle SD D. Aivojen kasvun häiriö tai rakennepoikkeavuus, aivojen kuvantamistutkimuksessa nähtävänä rakennepoikkeavuutena ja/tai Py alle SD E. Monimuotoinen oppimiskyvyn tai käyttäytymisen häiriö monimutkaisten tehtävien suorittamisen vaikeus vaativien kielellisten tehtävien suorittamisen vaikeus käyttäytymisen erityispiirteet ARND = alkoholialtistuksen aiheuttama keskushermoston vaurio A. Alkoholialtistus Vähintään toinen seuraavista: D. Aivojen kasvun häiriö tai rakennepoikkeavuus aivojen kuvantamistutkimuksessa nähtävänä rakennepoikkeavuutena Py alle SD E. Monimuotoinen oppimiskyvyn tai käyttäytymisen häiriö monimutkaisten tehtävien suorittamisen vaikeus vaativien kielellisten tehtävien suorittamisen vaikeus käyttäytymisen erityispiirteet ARBD = alkoholin aiheuttama epämuodostuma A. Alkoholialtistus B. Tyypilliset kasvonpiirteet, vähintään kaksi seuraavista lyhyt luomirako ohut ylähuuli litteä nenä-huulipoimutus F. Synnynnäinen rakenteellinen poikkeavuus (vähintään yksi merkittävä (major) tai kaksi lievää (minor)) 10

11 FASD -imeväinen Vieroitusoireet, täristely, ärsykeherkkyys Syömisvaikeudet Kohtaukset Uni valverytmin vaikeudet Motorisen kehityksen viive FASD leikki-ikäinen Motorinen kömpelyys Kielelliset vaikeudet Pitkäjänteisyyden puute Keskittymiskyvyn puute Levottomuus, hyperaktiviteetti Tarkkaavaisuushäiriö 11

12 FASD -koululainen Kognitiivisen suoriutumisen epätasaisuus Kielelliset vaikeudet Tarkkaavaisuushäiriö Toiminnan ohjaamisen vaikeudet Matematiikan vaikeudet FASD -nuori Tieto ongelmien aiheutumisesta/aiheuttajasta Alttius päihteiden käyttöön Koulutustaso Sosiaaliset taidot Itsenäistyminen Psyykkiset voimavarat 12

13 FASD psyykkiset ongelmat 62% vaikeita käytösongelmia, 38% kohtalaisia Ongelmat levottomuutta, impulsiivisuutta, tarkkaamattomuutta, sosiaalisten kontaktien vaikeutta Psykiatrinen oirekuva oli pysyvä (Streissguth 1991, Autti- Rämö) LÄÄKKEIDEN KÄYTTÖ RASKAUDEN AIKANA 13

14 Lääkkeidenkäyttö raskauden aikana Yli puolet suomalaisista raskaana olevista naisista käyttää vähintään yhtä lääkettä raskauden aikana (Artama ym. 2009) 27 % käytti vähintään kolmea eri reseptilääkettä (Kelan rekisterit, Malm ym 2003, SLL 24). Itsehoitolääkkeiden raskaudenaikaisesta käytöstä ei Suomessa ole tehty kattavaa tutkimusta 14

15 Tutkimusaineisto Yli miljoona naista synnyttänyttä ja keskeyttänyttä THL syntymä-, raskaudenkeskeyttämis- ja epämuodostumarekisterien Kela reseptitiedoston ja lääkkeiden erityiskorvausoikeuksien tiedoston tietoja 3kk ennen raskautta 3 kk keskeytyksestä/synnytyksestä 15

16 16

17 Epämuodostumariski pitkäaikaissairaiden äitien lapsilla (Artama ym. 2009) Diabetes (OR 2,76 (95 %:n luottamusväli 2,50 3,05)) glaukoomalle (OR 2,03 (1,32 3,12) krooniselle sydämen vajaatoiminnalle (OR 2,03 (1,31 3,14) epilepsialle (OR 1,51 (1,35 1,69)) psykoosille (OR 1,30 (1,10 1,54)) reumaattisille sairauksille (OR 1,26 (1,11 1,43)) krooniselle verenpainetaudille (OR 1,24 (1,06 1,45)) kilpirauhasen vajaatoiminnalle (OR 1,20 (1,07 1,34)) Lääkkeiden haitat Teratogeeniset lääkkeet = epämuodostumia aiheuttavat lääkkeet Toiminnalliset teratogeenit Esim. kognitiivisia häiriöitä aiheuttavat lääkkeet Mutageeniset lääkkeet Vaurioittavat DNA:ta, aiheuttavat mutaatioita geeneihin Osa myös teratogeenisia 17

18 Lääkkeiden haitat Vaikutuksista sikiöön tiedetään vähän Eläinkokeet Epidemiologinen tieto Tapausselostukset Vain muutamien lääkkeiden tiedetään varmasti olevan sikiövaurioita aiheuttavia Harva lääke turvallinen Miten lääkehaitat tulevat esiin? Useimmat lääkkeet läpäisevät istukan ja pääsevät sikiöön Suurikokoiset molekyylit (insuliini, hepariini ja tyroksiini) eivät läpäise istukkaa 30 lääkkeen tai lääkeryhmän tiedetään olevan selkeästi haitallisia sikiölle Lääkkeen sisältämän lääkeaineen lisäksi riskiin vaikuttavat annostus ja raskauden vaihe keskenmeno sikiökuolema kasvun hidastuminen elinten toimintahäiriöt myöhemmin tulevat vaikutukset 18

19 Teratogeneesi =epämuodostuman synty (teras = kreikaksi hirviö, epäsikiö) Merkittäviä epämuodostumia noin 3 %:lla vastasyntyneistä (* Epämuodostumat , Suomen virallinen tilasto, Terveys 2012, THL) 65 % syitä ei tiedetä % geneettiset tekijät, kromosomipoikkeamat (Downin syndr.) 4-5 % äidin sairaus 4-5 % teollisuuskemikaalit, fysikaaliset tekijät Noin 1 % arvioitu johtuvan lääkkeistä 19

20 Epilepsialääkkeet Suuret annokset ja monilääkehoito lisäävät riskejä Monoterapia + foolihappolisä Epämuodostumien esiintyvyys 4-8 % (valproaatilla 6-15 %) Valproaatti! Fenytoiini: sormien ja kynsien hypoplasia, huulisuulakihalkio Karbamatsepiini: hermostoputken sulkeutumishäiriö Topiramaatti: huulisuulakihalkio, muut epämuodostumat, kehitysviive Uudemmat lääkkeet? Fetaalinen valproaatti-oireyhtymä Spina bifida (riski x10-20) Synnynnäinen sydänsairaus (sydänkammion väliseinävaurio, avoin valtimotiehyt, aortankaaren ahtauma) Huulisuulakihalkio Genitaalipoikeavuudet (hypospadia, laskeutumattomat kivekset, Müllerin tiehyt kehityshäiriö) Raajapoikkeavuudet (kampurajalka, liikasormisuus, sormien surkastuneisuus) Nivus- tai napatyrä Trakeomalasia Autismin riski x4-5 Kehitysviiveiden ja pitkäkestoisten kognitiivisten haittojen riskiä 20

21 FVS Poikkeavat piirteet 50 % Pää kolmion muotoinen kallon laki kehittymätön alaleuka pienikokoinen, otsa kapea ja kasvojen keskiosa vajaakasvuinen SSRI/SNRI Ei epämuodostumia? Ennenaikaisuus, kasvuhäiriöt ja sikiön kasvuhäiriön riski Synnynnäiset sydänsairaudet? (keuhkovaltimopaineen nousu, VSD) (Malm ym., 2011, Kieler ym., 2012) Ei yhteyttä kuolleena syntymiseen tai imeväiskuolleisuuteen (Stephansson ym., 2013) Annoslasku loppuraskaudessa estää vastasyntyneen neurologisia ja hengitysoireita 21

22 Varfariini Estää K-vitamiinin synteesiä K-vitamiini tärkeä luun ja ruston Proteiinisynteesissä ->hyytymistekijöiden synteesissä sikiön verenvuodot Epämuodostumia 5-10 % altistuneista Sikiön varfariinioireyhtymä nenän hypoplasia kondrodysplasia=rustonkehityshäiriö kallon, korvien ja luuston defektejä mikrokefalia, hydrokefalus silmien epämuodostumia näköhermon atrofia Opiaatit Alkuraskaudessa epämuodostumariski (Broussard ym., 2011) Synnynnäiset sydänviat (ASD/VSD/HLHS) Spina bifida Gastroskiisi Hermostoputken sulkeutumishäiriö (Yutdy ym., 2013) Jatkuva opioidien käyttö raskaudessa Kognitiiviset ongelmat Käyttäytymisen pulmat Vieroitusoireet 22

23 HUUMEIDEN KÄYTTÖ RASKAUDEN AIKANA Kannabistuotteet tetrahydrokannabinoli (THC) läpäisee istukan Sikiön syke laskee THC:n ei ole todettu aiheuttavan sikiön epämuodostumia eikä lisäävän keskenmenoriskiä Aiheuttaa ennenaikaisuutta ja pienipainoisuutta Päivittäinen käyttö älykkyysosamäärän laskua Kannabistuotteiden toistuvan käytön haitat voivat ilmetä lapsen myöhemmin ilmenevinä keskittymiskyvyn häiriöinä 23

24 Kokaiini Kokaiini supistaa verisuonia ->istukan verenkierto vähenee -> sikiön hapenpuute 1/3 lapsista pienipainoisia lisäävän ennenaikaisuutta ja istukan ennenaikaisen irtoamisen riskiä Kokaiini aiheuttaa vastasyntyneen kouristuksia ja sydämen rytmihäiriöitä Raskauden aikainen kokaiinin käyttö voi heikentää myöhemmin lapsen kielellistä kehitystä ja aiheuttaa näön häiriöitä (karsastusta, taittovikaa ja näköhermon surkastumista) Amfetamiini Ennenaikaisuus ja sikiön pienipainoisuus Synnynnäiset sydänviat Sikiön aliravitsemus Vastasyntyneellä kohonnut verenpaine, poikkeava itkuääni, imemisvaikeuksia ja oksentelua 24

25 Opiaatit: heroiini ja buprenorfiini Virtsateiden ja aivojen kehitysanomalioita Synnynnäiset sydänviat Tarkkaavaisuushäiriöt ovat näillä lapsilla tavallista yleisempiä Vieroitusoireet vastasyntyneellä Äidin päihdeongelmaa epäiltävä Olemus/käytös viittaa päihteiden käyttöön Äiti nähdään selkeästi päihtyneenä Kontakti neuvolaan myöhään Käynnit neuvolaan eivät toteudu Äidillä HCV- ja HIV-positiivinen Äidillä päihteiden käytön takia huostaan otettuja lapsia Lapsella syntymän jälkeen päihdealtistukseen sopivia oireita 25

26 Vastasyntyneen vieroitusoireet Hengityslama, velttous, imemisvaikeudet, lämmönsäätely Huumenäytteet Virtsa (opiaatit 1-3 vrk, heroiini 0-1 vrk, buprenorfiini 1-2 vrk, kokaiini 1-4 vrk, amfetamiini 2-6 vrk, kannabis 30 vrk) Mekonium (rv 20 alkaen tieto päihdealtistuksista) Hiusanalyysi (voidaan tehdä 3 kk ikään saakka) Vieroitusoireita seurataan 3-5 päivää sairaalassa syntymästä Finnegan 2h välein Morfiinikorvaushoito aloitetaan jos 3 x yli 8 pistettä peräkkäin Purku 10 % päivässä, kun pisteet alle 8 yli 72 h ajan KSSHP 1-2/v. vastasyntynyttä korvaushoidossa 26

27 Take home message Kysy ja kirjaa Alkoholin käyttö ja tupakointi yleistä Käytä vanhoja turvallisia lääkkeitä raskaana olevalla Fertiili-ikäisten valproaatin käyttö! Päihteille altistuneet vastasyntyneet haasteellisia hoidettavia-> turvaverkosto Lähteet Tupakointi ja raskaus, M Tikkanen, Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim, 2008;124(11): Miten tunnistat sikiön alkoholivauriot? Autti-Rämö I, Suomen Lääkärilehti, 2008;63(6): Päihteet ja raskaus syylliset ja syytön. Autti Rämö I, Suomen Lääkärilehti 2001;56(10): Alkoholin aiheuttamien sikiövaurioiden diagnostiikkaa ja esiintyvyysarvioita voidaan parantaa. Suomen Lääkärilehti, 2011;66(23): Fetaalialkoholisyndrooma: voidaanko lapsen ennustetta parantaa? Malmesmäki, Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim 2005;121(1): Alkoholin aiheuttamat sikiövauriot lisääntyvät. Autto-Rämö, Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim, 2011;127(16): Lääkeaineet raskauden ja imetyksen aikana. V. Hiilesmaa, Asiantuntija-artikkeli, Pharmaca Fennica Mikrobilääkkeiden käyttö raskauden ja imetyksen aikana, Heiskanen ym., Suomen Lääkärilehti 51-52: 5323-, Lääkkeiden aiheuttamien sikiövaurioiden ehkäisyn mahdollisuudet, Malm, Suomen Lääkärilehti 34: 3247-, Prenatal substance abuse: short- and long-term effects on the exposed fetus. Behnke M et al.pediatrics Mar;131(3):e full-text In utero tobacco exposure is associated with modified effects of maternal factors on fetal growth. Aagaard-Tillery KM et al. Am J Obstet Gynecol Jan;198(1):66.e1-6. Systematic review and meta-analysis of miscarriage and maternal exposure to tobacco smoke during pregnancy. Pineles BL, Park E, Samet JM. AmJ Epidemiol Apr 1;179(7): Association between stillbirth and illicit drug use and smoking during pregnancy.varner MW et al. Obstet Gynecol Jan;123(1): Environmental tobacco smoke and fetal health: systematic review and meta-analysis. Leonardi-Bee J et al. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed Sep;93(5):F Secondhand smoke and adverse fetal outcomes in nonsmoking pregnant women: a meta-analysis. Leonardi-Bee J et al. Pediatrics Apr;127(4): Pregnant women quit smoking; what about fathers? Survey study in Bursa Region, Turkey. Uncu Y et al. Croat Med J Oct;46(5): Maternal smoking during pregnancy and neonatal behavior: a large-scale community study.stroud L et al. Pediatrics May;123(5):e Smoking during pregnancy and infantile colic. Søndergaard C et al. Pediatrics Aug;108(2): Maternal smoking during pregnancy and child overweight: systematic review and meta-analysis. Oken E et al. Int J Obes (Lond) Feb;32(2): A strongsynergism of low birthweight and prenatal smoking on asthma in schoolchildren. Bjerg A et al. Pediatrics Apr;127(4):e Maternal smoking during pregnancy increases the risk of recurrent wheezing during the first years of life (BAMSE). Lannerö E et al. espir Res Jan 5;7:3. Association of tobacco and lead exposures with attentiondeficit/hyperactivity disorder. Froehlich TE et al. Pediatrics Dec;124(6):e Smoking in pregnancy revisited: findings from a large popula tionbased study. Hammoud O et al. Am J Obstet Gynecol 2005;192:

28 KIITOS! 28