Ruumis hukassa Anoreksia-ja bulimiapotilaan monipuolinen tutkiminen ja hoito Aila Rissanen Syömishäiriöklinikka Psykiatrian klinikka HUS aila.rissanen@hus.fi
Where Is the Body? Sooma ( body ) alkuun pahasti hukassa Sen tunnistaminen hoidon alun päätehtäviä Vasta sen löydyttyä on mahdollista ratkaista koko mysteeri
Anoreksia nervosan hoito on taitolaji Kalorirajoitus on AN-potilaan uhkaavan ja ahdistusta herättävän (usein tiedostamattoman) vaaran ratkaisuyritys Hoidon pitää pysyvällä tavalla vähentää opittua vaaran tunnetta Hoitoympäristön pitää tukea oivallusta siitä, että tämä vaara ei enää ole todellinen/ uskallusta nähdä se ohitetuksi (tai jo alun perin väärin koetuksi) Parhaimmillaan AN kierrettä ylläpitävän nälkiintymisen korjaus tapahtuu -oikea-aikaisesti (joko potilaan oma näkemys/uskallus on (jo) alkanut muuttua tai on onnistuttu luomaan näkemyksen/uskalluksen vahvistumista ruokkivat olosuhteet), - hoitoympäristössä, joka osaa vähentää ahdistusta taitavasti Tämä tarkoittaa motivoitunutta taitavaa hoitajaa tai hoitotiimiä, joka toimii yhteisten nuottien mukaisesti yhteistyössä kuten huippunsa hiottu sinfoniaorkesteri
Arvosta somatiikkaa Hoitomyöntyvyys paranee: Oireet ja mahdolliset kliiniset löydökset ovat konkreettisia ja voivat huolestuttaa potilasta Ne tarjoavat oivan keinon lähestyä potilasta silloinkin, kun hän on torjuva/salaileva Niiden asianmukainen käsittely viestittää potilaalle asiantuntemuksesta, mikä on omiaan rohkaisemaan/helpottaa yhteistyöhön asettumista (kokemus ymmärretyksi tulemisesta/uskallus luottaa) Somaattiset seuraukset vaativat huomiota ja hoitoa: Somaattiset syyt voivat ylläpitää ja pahentaa sairaudenkehää Syömishäiriöihin liittyy runsaasti somaattisia komplikaatioita, joista suurin osa (mutta ei kaikki) on käänteisiä
Lupa koskettaa Somaattisen lähestymistavan perusteita Kultainen ote ja lupa riisua, sananmukaisesti, voi auttaa riisumaan restriktivisen AN potilaan panssaria muutenkin.. myös henkisesti
ANOREKSIA JA BULIMIA NERVOSAN KEHITYS Biologinen alttius Nälkiintymisen vaikutukset Psykologinen/ kehityksellinen alttius A A H D LAIHDUTUS Bulimia Aliravitsemus Sosiaalinen ympäristö Mentaaliset muutokset Fysiologiset muutokset AR/2001 Ylläpitävät tekijät
NÄLKIINTYMISEN VAIKUTUKSET FYYSISET MUUTOKSET heikkous unihäiriöt suolistohäiriöt poikkeava herkkyys äänille ja valolle kuivuminen/turvotukset ruumiinlämmön lasku puutumiset alentunut perusaineenvaihdunta vähentynyt seksuaalinen halukkuus MUUTOKSET TUNNE-ELÄMÄSSÄ masennus, ahdistus, ärtymys, ailahtelevuus, psykoottiset episodit sosiaalinen vetäytyminen KOGNITIIVISET MUUTOKSET alentunut keskittymis- ja arvioimiskyky apatia POIKKEAVA ASENNE RUOKAAN alituinen ruoan ajattelu, ahminta, kahvin & teen suurkulutus A. Keys: The Biology of Human Starvation, Minnesota Univ Press, 1950
LAIHTUMISEN SEURAUKSET: PAHANLAATUINEN KIERRE -elimistön koostumus muuttuu -perusaineenvaihdunta alenee -painonlasku vaikeutuu -ahdistus lisääntyy -syömishäiriöalttius kasvaa
Syömishäiriöpotilaan somaattinen tutkimus Hyvä anamneesi: painonkehitys, mestruaatio/seks., lähiperheen painokehitys ja sairaushistoria Ravitsemustilan arviointi: - paino, painoindeksi (nuorella ISO-BMI), kuivumistila - ihonalaiskudoksen määrä - lihaksiston määrä- kultainen ote - lihasvoimat: minimi käsien puristusvoima ja makuulta istumaan nousu - kliininen perustutkimus, erityshuomio suuhun, sylkirauhasiin, ihoon, käsiin ja jalkoihin OIVA TILAISUUS KONKRETISOIDA NÄLKIINTYMIS- LÖYDÖKSET POTILAALLE ALIRAVITSEMUS EI VÄLTTÄMÄTTÄ NÄY RIISUMATTA
Psykoedukaatio osana kliinistä tutkimusta - ANNA PALAUTETTA HAVAINNOISTASI - KÄYTÄ MAHDOLLISUUKSIEN MUKAAN HAVAINTOMATERIAALIA
Rasvan osuus terveen aikuisen painosta on noin 25%. Rasvakudos on vitaalikudos-monia tärkeitä tehtäviä.
Anoreksiaan liittyviä löydöksiä ja oireita Laihuus, painonlasku Amenorrea (prim./sek.) Hyperaktiviteetti Ruumiinlämmön lasku/ Heikentynyt kylmän sieto Kylmät ja siniset kädet/varpaat ja sormet Turvotus tai kuivuminen Kuiva iho, lanugo Bradykardia/rytmihäiriöt Alhainen pulssi ja verenpaine Luu- ja lihaskato Seksuaalisuuden pieneneminen Masennus, sosiaalinen eristyminen Puutuminen/hermopinneoire Monia harvnaisempia pitkäaikaisoireita
Luusto ja osteoporoosi Normaalisti 45-60% luumassasta kertyy nuoruusiällä Luuston huipputiheys saavutetaan 25 ikävuoteen mennessä Hypoestrogenismi ja muut hormonipuutteet, ravitsemuspuutteet ja nälkiintyminen hidastavat tai estävät luun muodostusta ja hyperkortisolismi estää luun muodostusta ja lisää luun hajoamista Luuntiheys erityisesti selkärangassa useimmilla anorektikoilla merkittävästi alentunut Erityisiä riskiryhmiä varhain sairastuneet tai pitkään sairastaneet
Osteoporoottinen ja terve luu
Vegetaarista ruokavaliota nodattavat anorektikot suuri riskiryhmä
OSTEOPOROOSI LANNENIKAMASSA
LAIHDUTTAMALLA LINNUNLUUT www.eikuulumulle.fi
Anoreksiaan liittyy monia endokriinisia muutoksia FSH ja LH Hypoestrogenismi T3, T4 ja TSH Insuliini Leptiini CRF ja kortisoli Kasvuhormoni Kolesteroli Prolaktiini norm/ Suoliston kylläisyys ja nälkähormonit (mm CKK ja ghreliini) poikkeavat Ovat yleensä sekundaarisia ja korjaantuvat syömishäirön korjaantuessa
Amenorrea ja hedelmällisyys Primaarinen: sairastuminen ennen puberteettia; seksuaalinen kypsyminen viivästyy; kasvun hidastuminen; rintojen kehityksen taantuminen Sekundaarinen: kuukautiset poissa yli 6 kierron ajan; rinnat ja lantio menettävät feminiiniset muodot; kainalo- ja häpykarvoitus pigmentoituvat ja karheutuvat Hedelmällisyys on ravitsemustilan korjaannuttua yleensä normaali Jos raskaus alkaa syömishäiriön ollessa aktiivi, on kyseessä riskiraskaus
Anoreksian pitkäaikaisseuraukset Pituuskasvun häiriintyminen Alentunut hedelmällisyys /raskauskomplikaatiot (AN,B) Luustovauriot Aivomuutokset Lisääntynyt kuolleisuus
BULIMIAN AIHEUTTAMIA FYSIOLOGISIA MUUTOKSIA: Energiantarve vähenee Laihdutus ja ahminta < perusaineenvaihdunta energiankulutus painon nousutaipumus
BULIMIAN AIHEUTTAMIA FYSIOLOGISIA MUUTOKSIA: Kylläisyys häiriintyy Ahminta < mahan laajeneminen mahan tyhjenemisen hidastuminen CKK:n ja muiden kylläisyyshormonien eritys muuttuu kylläisyyden väheneminen
Bulimiaan liittyviä oireita ja löydöksiä Painonvaihtelut Suolisto-ongelmat Turvotus Rytmihäiriöt Monenlaista epäspesifistä: käheyttä, infektioherkkyyttä, väsymystä Sylkirauhasturvotus Käsimuutokset Kiille-eroosio Suupielten ragadit Ylesesti vähän ulkoisia merkkejä
OKSENNUKSEN SEURAUKSET -hammaskiille liukenee -sylkirauhaset ärtyvät/tulehtuvat -suun, nielun ja ruokatorven limakalvot vahingoittuvat -pallea-aukko löystyy -mahan motoriikka häiriintyy/limasuoja ohenee -HCl-, K- ja nestehukka: kuivuminen, K-puute ja asidoosin kompensointi (munuaiset ja hengitys)
LAKSATIIVIEN KÄYTÖN SEURAUKSET -neste- ja elektrolyyttihukka -paksunsuolen motoriikan häiriö -peräaukon ärtyminen ja peräpukamat -paksunsuolen hermotuksen vaurio -toksinen vaikutus (lihakset, maksa)
SYÖMISHÄIRIÖPOTILAAN SOMAATTINEN TUTKIMUS TÄRKEÄ! Ravitsemustilan arviointi (hydraatiotila, paino, painoindeksi (nuorella ISO-BMI), lihasvoima ja (yleensä) kliininen tutkimus, sylkirauhaset Lab. kokeet harkinnan mukaan:, PVK, Hkr, Na-K-Cl, amylaasi, TSH. (pre)alb, muuta... Esim EKG, PLV, D3-vitamiini kokeet oikea-aikaisesti Avuksi ruokapäiväkirja, standardoidut arviointi lomakkeet (esim. BITE, EDI) Luun tiheysmäärätys suotava jos amenorrea yli 6 kk
AN (bulimia)-potilaan minimitutkimus: 1. Pituuden ja painon mittaus 2. Painoindeksin laskeminen 3. Painon muutos? 4. Milloin kuukautiset ovat loppuneet? 5. Fyysinen tutkimus (min. RR, pulssi) 6. PVK,(pre)alb, ekg, Na,K, ASAT/ALAT Muista että riskit eivät puettuna välttämättä näy
Anoreksiapotilaan somaattinen hoito Ravitsemusterapia-mieluusti tavallista ruokaa Fysioterapia Kalsium 1000-1500 mg/vrk Kalium (oksentelevat ) Fosfaatti tarv. Vitamiinilisä (D-vit.) Muut mahdolliset täydennykset (esim. estrogeeni, sinkki (vaikutus kognitioon, psyykeen? luusto - )
Pitkäaikaisen* anoreksian hoito 10-20% sairastuneista Ennustetekijöitä: pitkä sairastamisaika,,pieni painoindeksi, useat sairaalahoitojaksot,muu samanaikainen psyykkinen häiriö,alkoholin liikakäyttö, eräät * persoonallisuuden piirteet (esim.arkuus, pelokkuus ja ahdistuneisuus) Kuolleisuus suuri (20%/20v), elämänlaatu heikko, Hoidosta vähän tietoa Ammattilaisen supportiohoito ja KBT näyttävät parantavan elämänlaatua, painoa ja vähentävän oireilua, vaikka ei täyttä remissiota saavutettaisikaan * Oireita vähintään n 7vuotta
Anoreksia nervosan hoito on taitolaji Kalorirajoitus on AN-potilaan uhkaavan ja ahdistusta herättävän (usein tiedostamattoman) vaaran ratkaisuyritys Hoidon pitää pysyvällä tavalla vähentää opittua vaaran tunnetta Hoitoympäristön pitää tukea oivallusta siitä, että tämä vaara ei enää ole todellinen/ uskallusta nähdä se ohitetuksi (tai jo alun perin väärin koetuksi) Parhaimmillaan AN kierrettä ylläpitävän nälkiintymisen korjaus tapahtuu -oikea-aikaisesti (joko potilaan oma näkemys/uskallus on (jo) alkanut muuttua tai on onnistuttu luomaan näkemyksen/uskalluksen vahvistumista ruokkivat olosuhteet), - hoitoympäristössä, joka osaa vähentää ahdistusta taitavasti Tämä tarkoittaa motivoitunutta taitavaa hoitajaa tai hoitotiimiä, joka toimii yhteisten nuottien mukaisesti yhteistyössä kuten huippunsa hiottu sinfoniaorkesteri
BULIMIAN HOITO Täsmäsyöminen ja tarvittaessa ravitsemuskuntoutus normaalipainoon (Somaattisten komplikaatoiden korjaus) Psykososiaaliset hoidot psykoedukaatio : yksilö/ryhmä/perhe tukiryhmä, itseapu, muu Psykoterapia /Lääkehoito
Binge Eating Disorder (BED) Ahmintahäiriö - Bulimian kaltainen taudinkuva - Kompensatoriset keinot puuttuvat (paino nousee) - Johtaa yleensä rajujen laihdutus yritysten jälkeen vaikeaan lihavuuteen
BED-taudinkuvasta Kulku aaltoilee: Oireen vaikeus vaihtelee Yleensä vaikeampaa pimeän vuodenaikaan Yleensä pitkäkestoinen Mukana kehohäpeä ja itsetunnon alhaisuus Usein mukana monenlaista psyykkistä ongelmaa kuten masennusta, lääke/alkoholiongelmaa, persoonallisuusproblematiikkaa Sekä ahmintakohtausten että psykiatristen oireiden määrä lisääntyy painon myötä
Apu pähkinänkuoressa: Oman ongelmasyömisen konkreettinen hahmottaminen Psykoedukaatio Itsetuntemuksen kasvattaminen Rakentavampien ahdistuksenhallinta- ja tunnesäätelykeinojen etsiminen Ongelmaratkaisutaitojen harjoitteleminen Syömisen seuranta ja sen terve hallinta Säännöllinen syömisrytmi ja täsmäsyöminen Laihdutuskuurien lopettaminen Painonnousun pysäyttäminen Kaoottisen syömisen katkaiseminen Maltillinen painonhallintavoite Pitkäjänteisyys ja pitkä seuranta
Välineitä auttaa käytännössä Kannusta luopumaan laihdutuskuureista ja kaoottisesta painonhallinnasta Ohjaa käytännönläheiseen täsmäsyömiseen Aloita syömisen seuranta ja tue säännölliseen syömisen rytmittämiseen Syömisrytmin seuraaminen esim. syömisrytmipäiväkirjan avulla Anna tehtäväksi pitää yhdistettyä ruoka- ja tunnepäiväkirjaa Opeta tunnistamaan ongelmasyömistä aiheuttavat tilanteet, niihin liittyviä tunteita ja miten/minkälaiset tunteet johtavat ahmintaan Tarkastele tyypillisiä tilanteita, joissa syöminen riistäytyy käsistä Kun potilas alkaa tunnistaa ongelmasyömiseen johtavat tilanteet, kierrettä voi oppia ymmärtämään ja riskitilanteita ennakoimaan paremmin Pohdi syitä tunnesyömiseen ja taustalla vaikuttavia asioita Häpeään verhoiltu ongelma! -> usein suurikin tarve kieltää tai vähätellä ongelman laajuutta tai suuruutta Jos ylipainoa: pysäytä painonnousu ja ohjaa maltilliseen painonhallintaan... keskittymättä kuitenkaan vain ja ainoastaan paino-ongelmaan!