Lapsivuodepsykoosi on harvinainen mutta vakava tila

Katsaus tieteessä Antti-Jussi Ämmälä vs. apulaisylilääkäri HUS, psykiatrinen konsultaatiopoliklinikka antti-jussi.ammala@fimnet.fi Lapsivuodepsykoosi on harvinainen mutta vakava tila Lapsivuodepsykoosia esiintyy harvoin, 1 2 tapausta tuhatta synnytystä kohden. Se on kuitenkin erittäin vakava tila, joka saattaa vaarantaa sekä äidin että lapsen turvallisuuden. Tärkeitä erotusdiagnostisia vaihtoehtoja ovat muut psykoosit, mukaan lukien muut psykoottiset mielialahäiriöt, somaattiset psykoosit ja delirium, joka on somaattinen hätätilanne. Lapsivuodepsykoosin hoito kuuluu psykiatriseen erikoissairaanhoitoon. Lapsivuodepsykoosia voidaan pitää todennäköisenä maanisen psykoosin alamuotona, joten korkean riskin potilaita ovat aiemmin lapsivuodepsykoosin sairastaneet sekä kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavat potilaat. Korkean riskin potilaat kuuluvat raskauden ajan ja synnytyksen jälkeen psykiatrisen erikoissairaanhoidon seurantaan. Korkean riskin potilailla voi harkita raskauden aikaista profylaktista lääkitystä. Tällöin atyyppiset antipsykootit ovat suositeltavimpia vaihtoehtoja. Vertaisarvioitu VV Lapsivuodepsykoosi (puerperaalipsykoosi) on vakava synnytyksen jälkeinen häiriö, joka aiheuttaa merkittävää haittaa ja jopa vaaraa niin synnyttäneelle äidille kuin lapsellekin. Se vaatii välitöntä hoitoa ja huomiota, usein päivystyksellistä psykiatrin konsultaatiota. Tyypillisimmin lapsivuodepsykoosi alkaa 3 10 päivää synnytyksen jälkeen ja viimeistään kuusi viikkoa synnytyksestä. Useimmiten äiti ja lapsi ovat jo kotiutuneet synnytyssairaalasta. Tämän takia neuvolalla on keskeinen rooli sekä riskiryhmien että oireiden tunnistamisessa ja potilaan seurantaan ja hoitoon ohjauksessa. Koska synnyttäjä ja hänen läheisensä kääntyvät usein myös synnytyssairaalan puoleen, sairaalan henkilökunnankin on hyvä pitää lapsivuodepsykoosin mahdollisuus mielessä. Hoidettuna lapsivuodepsykoosilla on hyvä ennuste. Sairauden kulku muistuttaa kaksisuuntaisen mielialahäiriön kulkua, ja usein potilailla diagnosoidaankin myöhemmin kaksisuuntainen mielialahäiriö, mikäli heillä esiintyy myöhemmin masennusjaksoja (1,2,3,4). Mikäli oireisto rajoittuu vain maanisen psykoosin oireisiin, tulee käyttää sen diagnoosia (1). Sen takia tässä artikkelissa kuvataan lapsivuodepsykoosin oireet, kuten maanisen psykoosin oireet. Lapsivuodepsykoosidiagnoosia käytetään työdiagnoosina tilalle, joka muistuttaa maanista psykoosia ja jonka puhkeaminen ajoittuu synnytyksen yhteyteen. Koska kirjallisuudessa se esiintyy myös omana nimikkeenään, siihen liittyviä havaintoja on esitetty artikkelissa ikään kuin se olisi oma ilmiönsä. Tila on onneksi melko harvinainen: sen arvellaan esiintyvän noin 1 2:ssa tapauksessa tuhatta synnytystä kohden (5,6). Lapsivuodepsykoosi vaikuttaa epäedullisesti äiti-lapsisuhteen kehittymiseen ja on lapsen kaltoinkohtelun riskitekijä (6,7). Se lisää riskiä itsemurhaan (8) ja lapsensurmaan (9). Tanskalaisessa rekisteritutkimuksessa lapsivuodepsykoosidiagnoosi johti 38-kertaiseen riskiin joutua psykiatriseen sairaalahoitoon synnytyksen jälkeisen kuukauden aikana verrattuna sellaisiin synnyttäjiin, joilla ei ollut mitään lapsivuodeajan psykiatrista diagnoosia (5). Lapsivuodepsykoosia ei pidä sekoittaa synnytyksen jälkeiseen masennukseen, joka on huomattavasti tavallisempi ja koskettaa jopa 13 %:ia synnyttäjistä (10). Se on myös lievempi ja vain harvoin johtaa sairaalahoidon tarpeeseen. Toki myös synnytyksen jälkeinen masennus voi olla psykoottistasoinen, ja toisaalta maanisen psykoosin oireiden lisäksi potilaalla voi olla samanaikaisia masennusoireita, jolloin voidaan puhua kaksisuuntaisen mielialahäiriön sekamuotoisesta jaksosta. Erotusdiagnostiikka vaatiikin usein erikoissairaanhoidon tutkimusta ja arviota. Riskitekijät ja etiologiset tekijät Lapsivuodepsykoosi uusiutuu herkästi. Peräti 57 %:lla potilaista, joilla oli ollut aiempi lapsi 2033

Katsaus Kirjallisuutta 1 STAKES. Tautiluokitus ICD-10. STAKES, Ohjeita ja luokituksia 3/1995. 2 Brockington IF, Cernik KF, Schofield EM, Downing AR, Francis AF, Keelan C. Puerperal psychosis: phenomena and diagnosis. Arch Gen Psychiatry 1981;38:829 33. 3 Jones I, Craddock N. Familiarity of the puerperal trigger in bipolar disorder: results of a family study. Am J Psychiatry 2001;158:913 7. 4 Kendell R, Chalmers J, Platz C. Epidemiology of puerperal psychoses. Br J Psychiatry 1987;150:662 73. 5 Munk-Olsen T, Laursen TM, Pedersen CB, Mors O, Mortensen PB. New parents and mental disorders: a populationbased register study. JAMA 2006;296:2582 9. 6 Hipwell AE, Goossens FA, Melhuish EC, Kumar R. Severe maternal psychopathology and infant mother attachment. Dev Psychopathol 2000;12:157 75. 7 Chandra PS, Bhargavaraman RP, Raghunandan VNGP, Shaligram D. Delusions related to infant and their association with mother infant interactions in postpartum psychotic disorders. Arch Womens Ment Health 2006;9:285 8. 8 Appleby L, Mortensen PB, Faragher EB. Suicide and other causes of mortality after post-partum psychiatric admission. Br J Psychiatry 1998;173:209 11. 9 Spinelli MG. Maternal infanticide associated with mental illness: prevention and promise of saved lives. Am J Psychiatry 2004;161:1548 57. 10 O Hara MW, Swain AM. Rates and risk of postpartum depression: a meta-analysis. Int Rev Psychiatry 1996;8:37 54. 11 Robertson E, Jones I, Haque S, Holder R, Craddock N. Risk of puerperal and non-puerperal recurrence of illness following bipolar affective puerperal (postpartum) psychosis. Br J Psychiatry 2005;186:258 9. 12 Di Florio A, Forty L, Gordon-Smith K, Heron J, Jones L, Craddock N, Jones I. Perinatal episodes across the mood disorder spectrum. JAMA Psychiatry 2013;70:168 75. 13 Sharma V, Penava D. Screening for bipolar disorder during pregnancy and the postpartum period. J Obstet Gynaecol Can. 2010;32:278 81. 14 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Psykiatriyhdistys ry:n ja Suomen Nuorisopsykiatrisen yhdistyksen asettama työryhmä. Kaksisuuntainen mielialahäiriö. Käypä hoito - suositus (päivitetty 19.6.2013). www.kaypahoito.fi 15 Bloch M, Schmidt PJ, Danaceau M, Murphy J, Nieman L, Rubinow DR. Effects of gonadal steroids in women with a history of post partum depression. Am J Psychiatry 2000;157:924 30. vuodepsykoosi, se uusiutuu seuraavan synnytyksen yhteydessä (3,11). Puolet tyypin 1 kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavista naisista kokee jonkinlaisen relapsin synnytyksen jälkeen, valtaosalla se tapahtuu ensimmäisen kuukauden aikana synnytyksestä (12). Lapsivuodepsykoosin riskiin on liitetty myös synnytykseen liittyviä tekijöitä, kuten synnytyksen pitkä kesto, synnytyksen ajoittuminen yöaikaan ja synnyttäjän univaje (13). Nämä riskitekijät voivat altistaa minkä tahansa aiemman psykoosisairauden uusiutumiselle. Lapsivuodepsykoosin pääasiallisina etiologisina tekijöinä on esitetty kahta osa-aluetta; voimakasta psykososiaalista kuormitusta ja suuria fysiologisia muutoksia yhdistettynä mahdollisesti perinnölliseen alttiuteen, kuten kaikissa psykoosisairauksissa ja muissa vakavissa mielenterveyden häiriöissä. Tässäkin mielessä lapsivuodepsykoosi muistuttaa vahvasti kaksisuuntaista mielialahäiriötä, jossa niin ikään etiologisena hypoteesina on yksilöllinen haavoittuvuus yhdistettynä stressiin (14). Synnytyksen jälkeen naisen estrogeenitasot putoavat veressä lähes välittömästi yhteen kahdeskymmenesosaan raskauden aikaisesta, ja progesteroni putoaa muutamassa vuorokaudessa raskautta edeltävään pitoisuuteensa. Näiden hormonaalisten muutosten on myös ajateltu altistavan muutoinkin herkän yksilön lapsivuodepsykoosille (15). Synnytys on voimakas psykososiaalinen kuormitustekijä, joka muokkaa mahdollista parisuhdetta, muita sosiaalisia suhteita ja omaa identiteettiä. Kuormittavuuteen vaikuttaa ajankohtainen parisuhde, muu sosiaalinen tuki tai sen puute, taloudellinen tilanne, asumisolot ja muu Taulukko 1. Maanisen psykoosin oireet (ICD-10:n mukaan) (1). samanaikainen terveys. Nämä kuormitustekijät lienevät samoja, joita on havaittu synnytyspelon yhteydessä ja jotka aktivoituvat synnytyshetkellä ja välittömästi sen jälkeen (16). Oireet ja diagnostiikka Lapsivuodepsykoosin oireet alkavat tyypillisesti pian synnytyksen jälkeen, mutta joskus hitaasti hiipien viikkojen kuluessa. Ne voivat alkaa myös jo ennen synnytystä. Siksi viive hoitoon hakeutumisen ja psykoottisten oireiden välillä saattaa olla hyvinkin pitkä, joskus kuukausiakin (17,18). Tyypillisesti lapsivuodepsykoosin oireet ovat samankaltaisia kuin maanisen psykoosin oireet (taulukko 1). Tyypillistä on unen tarpeen väheneminen, levottomuus, ajatusten ja puheen tulva sekä ärtyneisyys. Psykoosin ydin on kuitenkin todellisuuden tajun heikkeneminen. Seulonnassa voi käyttää apuna Mood Disorder Questionnairea (MDQ) (19), joskin on hyvä pitää mielessä, että tämä seulakysely tuottaa huomattavan paljon vääriä positiivisia tuloksia (20). Toinen hyvä työkalu tilanteen nopeaan arviointiin on Young Mania Rating Scale (YMRS) (21). Se on nopea, kliinikon täyttämä arviointiasteikko. Kumpikin arviointityökalu on kehitetty nimenomaan kaksisuuntaista mielialahäiriötä varten, joskin niitä on käytetty menestyksekkäästi myös lapsivuodepsykoosin arviointiin ja seurantaan (13,21). Diagnostiikkaa ei voi kuitenkaan pohjata seulontoihin, vaan ne toimivat työkaluina tilanteen nopeaan ennakkoarvioon. Erotusdiagnostiikka Erotusdiagnostisina vaihtoehtoina tulee miettiä ensisijaisesti elimellistä sekavuustilaa tai eli Mieliala Ajattelu Käytös Fysiologiset muutokset Kohonnut Tunne ajatuksen riennosta tai ajatusten tulvasta Levottomuus, rauhattomuus Ärtynyt Keskittyminen vaikeaa Estottomuus, piittaamattomuus sosiaalisista normeista Avoin (ekspansiivinen) Häiriöherkkyys Puheliaisuus Korostunut itsetunto Piittaamattomuus riskeistä Suuruuskuvitelmat Harha-ajatukset Vähentynyt unen tarve Motorinen levottomuus 2034

tieteessä 16 Saisto T ja Rouhe H. Synnytyspelon taustatekijät ja hoitotulokset tutkimuksen valossa. Suom Lääkäril 2012;67:3007 12. 17 Sit D, Rothschild AJ, Wisner KL A review of postpartum psychosis. J Womens Health 2006;15:352 68. 18 Heron J, Robertson Blackmore E, Mcguinness M, Craddock N, Jones I No latent period in the onset of bipolar affective puerperal psychosis. Arch Women s Ment Health 2007;10:79 81. 19 Hirschfeld RM, Williams JB, Spitzer RL ym. Development and validation of a screening instrument for bipolar spectrum disorder: the Mood Disorder Questionnaire. Am J Psychiatry 2000;157:1873 5. 20 Mantere O, Suominen K, Leppämäki S, Valtonen H, Arvilommi P, Isometsä E. The clinical characteristics of DSM-IV bipolar I and II disorders baseline findings from the Jorvi Bipolar Study (JoBS). Bipolar Disord 2004;6:395 405. 21 Young RC, Biggs JT, Ziegler VE, Meyer DA. A rating scale for mania: reliability, validity and sensitivity. Br J Psychiatry 1978;133:429 35. 22 Ganjekar S, Desai G, Chandra PS. A comparative study of psychopathology, symptom severity, and short-term outcome of postpartum and nonpostpartum mania. Bipolar Disord 2013;15:713 8. 23 Grover S, Agarwal M, Sharma A ym. Symptoms and aetiology of delirium: a comparison of elderly and adult patients. East Asian Arch Psychiatry 2013;23:56 64. 24 Brockington IF. Postpartum psychoses due to other diseases with a specific link to childbirth. Arch Womens Ment Health 2007;10:241 2. 25 Shaaban HS, Choo HF, Sensakovic JW. Anti-NMDA-receptor encephalitis presenting as postpartum psychosis in a young woman, treated with rituximab. Ann Saudi Med 2012;32:421 3. 26 Rich AM, Lajoie TM. Wilson s disease treatment of psychiatric manifestations in pregnancy. Psychosomatics 2012;53:175 7. 27 Uguz F, Akman C, Kaya N, Cilli AS. Postpartum-onset obsessive-compulsive disorder: incidence, clinical features, and related factors. J Clinical Psychiatry 2007;68:132 8. 28 Crino R, Slade T, Andrews G. The changing prevalence and severity of obsessive-compulsive disorder criteria from DSM-III to DSM-IV. Am J Psychiatry 2005;162:876 82. 29 Abramowitz JS, Schwartz SA, Moore KM. Obsessional thoughts in postpartum females and their partners: content, severity and relationship with depression. J Clin Psychol Med Settings 2003;10:157 64. 30 Ayers S. Delivery as a traumatic event: prevalence, risk factors, and treatment for postnatal posttraumatic stress disorder. Clin Obstet Gynecol 2004;47:552 67. Taulukko 2. Erotusdiagnostisia vaihtoehtoja lapsivuodepsykoosille. Tyypilliset oireet Päällekkäisyys lapsivuodepsykoosin kanssa Miten eroaa lapsivuode psykoosista Delirium Desorientaatio ajan, paikan ja itsensä suhteen, vaikeus kohdistaa ja ylläpitää huomiota Motorinen rauhattomuus Rauhattomuus, levottomuus, jäsentymätön käytös Ajatus- ja aistiharhat Usein alku on nopea, liittyy somaattisen tilan muutokseen, kuten infektioon Ei suuruus kuvitelmia tai estottomuutta, ei tunnetta ajatuksen riennosta. mellistä psykoosia (taulukko 2). Elimellinen sekavuustila eli delirium on mahdollinen, joskin todennäköisesti alitunnistettu tila myös synnytyksen yhteydessä (22,23). Kyseessä on somaattinen hätätilanne, jonka hoito on ensisijaisesti syynmukaista hoitoa. Tyypillisiä deliriumin aiheuttavia tekijöitä ovat rajut yleisinfektiot, suuret leikkaukset, sekä leikkauksessa käytetyt anestesia- ja kipulääkitykset. Valitettavasti deliriumin esiintyvyydestä synnytysten yhteydessä ei ole riittävästi tietoa. Synnytyksen tiedetään laukaisseen lukuisiin erilaisiin somaattisiin sairauksiin liittyviä tiloja, joissa psykoottiset oireet ovat merkittävimpänä akuuttivaiheen manifestaationa. Tällaisia ovat esimerkiksi anti-nmdareseptorienkefaliitti (24) ja Wilsonin tauti (25). Toinen merkittävä erotusdiagnostinen haaste on pakko-oireinen häiriö (OCD). Sitä esiintyy noin 4 %:lla synnyttäjistä 6 viikon sisällä synnytyksestä (26), kun taas valikoimattomassa yleisväestössä sen esiintyvyys on noin 2 % (27). Tyypillistä synnytyksen jälkeiselle pakko-oireiselle häiriölle ovat aggressiiviset ja ahdistavat ajatukset vastasyntyneen vahingoittamisesta. Pakkooireisessa häiriössä todellisuuden taju kuitenkin säilyy, ja tilaan ei sinällään liity samanlaista riskiä vastasyntyneen vahingoittamiseen, kuin Synnytyksen jälkeinen pakko-oireinen häiriö (OCD) Ahdistavat, väkisin mieleen tunkevat ajatukset, joiden sisältönä usein on vastasyntyneen vahingoittaminen Ajatukset saattavat olla epärealistisia ja eriskummallisia Potilaalla voi olla outoja rituaaleja niiden neutraloimiseksi Potilas itse ymmärtää ajatustensa olevan epä realistisia ja on palautettavissa realiteetteihin Akuutti stressireaktio Potilas kertaa jatkuvasti tapahtuneita mielikuvissa, unissa tai palautumina, tapahtunutta muistuttavien asioiden välttely Dissosiatiiviset oireet, kuten vaikeus muistaa tapahtumia, orientaation vaikeudet ja näistä johtuva epälooginen käytös Potilas on palautettavissa realiteetteihin, ei vauhdikkuutta, ei selkeitä ajatusharhoja lapsivuodepsykoosissa (28). Pakko-ajatuksia esiintyy tyypillisesti myös masennuksen aikana, mikä tulee ottaa huomioon. Arviolta noin joka kymmenes synnyttäjä kokee synnytyksen yhteydessä akuutin stressireaktion (29). Tyypillisesti oireet ilmenevät jo muutaman tunnin kuluessa stressaavasta tapahtumasta ja lievittyvät nopeasti, muutamassa päivässä (30). Tyypillisiä erotusdiagnostisia vaihtoehtoja sekä niiden päällekkäisyyksiä ja eroja on esitetty taulukossa 3. Luokittelu ICD-10-järjestelmässä Lapsivuodepsykoosin luokittelu herättää usein kysymyksiä. Lähtökohtana on se että ICD-10- diagnoosijärjestelmässä lapsivuodeaikaan liittyvät mielenterveyden häiriöt pyritään ensisijaisesti luokittelemaan mielenterveyden häiriön kautta, ja syy-yhteys lapsivuodeaikaan ilmaistaan lisäkoodilla O99.3 (lapsivuodeajan psyykkiset ja neurologiset sairaudet). Tällöin esimerkiksi vauhdikkaasti touhuileva, uneton ja aistiharhoista ja harha-ajatuksista kärsivä potilas luokiteltaisiin koodeilla F31.2 (kaksisuuntaisen mielialahäiriön psykoottinen maaninen jakso) * O99.3 (lapsivuodeajan psyykkiset ja neurologiset sairaudet). 2035

Katsaus 31 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä. Traumaperäiset stressireaktiot ja -häiriöt. Käypä hoito -suositus 24.8.2009. www.kaypahoito.fi 32 Finlex. Mielenterveyslaki 14.12.1990/1116. www.finlex.fi/fi/ laki/ajantasa/1990/19901116 33 Ämmälä AJ, Ekelund J. Somaattinen pakkohoito. Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim 2012;128:648 51. 34 Lichtenberg P, Navon R, Wertman E, Dasberg H, Lerer B. Postpartum psychosis in adult GM2 gangliosidosis: a case report. Br J Psychiatry 1988;153:387 9. 35 Murray D Recurrence of puerperal psychosis not prevented by prophylactic progesterone administration. J Nerv Ment Dis 1990;178:537 8. 36 Ahokas A, Aito M, Rimon R Positive treatment effect of estradiol in postpartum psychosis: a pilot study. J Clin Psychiatry 2000;61:166 9. 37 O Reagan JB. Treatment of acute postpartum psychosis. Can Med Assoc J 1981;125:1083. 38 Steiner M, Latz A, Blum I, Atsmon A, Wijsenbeek H. Propranolol versus chlorpromazine in the treatment of psychoses associated with childbearing. Psychiatr Neurol Neurochir 1973;76:421 6. 39 Reed P, Sermin N, Appleby L, Faragher B. A comparison of clinical response to electroconvulsive therapy in puerperal and non-puerperal psychoses. J Affect Disord 1999;54:255 60. 40 Forray A, Ostroff RB The use of electroconvulsive therapy in postpartum affective disorders. J ECT 2007;23:188 193. 41 Suominen K, Valtonen H. Kaksisuuntaisen mielialahäiriön tunnistaminen ja hoito. Suom Lääkäril 2013;68:2445 50. 42 Doucet S, Jones I, Letourneau N, Dennis C-L, Robertson E. Interventions for the prevention and treatment of postpartum psychosis: a systematic review. Arch Womens Ment Health 2011;14:89 98. 43 Sharma V, Smith A, Mazmanian D. Olanzapine in the prevention of postpartum psychosis and mood episodes in bipolar disorder. Bipolar Disord 2006;8:400 4. 44 Malm H. Psyykenlääkkeiden käyttö ja turvallisuus raskauden ja imetyksen aikana. Suom Lääkäril 2005;10:1149 54. 45 Malm H, Vähäkangas K, Enkovaara AL,Pelkonen O. Lääkkeet raskauden ja imetyksen aikana. Lääkelaitoksen opas 2008, 2. uusittu painos. s. 23 26. sidonnaisuudet Kirjoittaja on ilmoittanut sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Ei sidonnaisuuksia. Taulukko 3. Lapsivuodepsykoosin lääkehoito. Mukailtu kaksisuuntaisen mielialahäiriön Käypä hoito -suosituksen sekä kotimaisten katsausten ja lääkelaitoksen oppaan mukaan (14,45,46). Lactbase- ja Gravbase-tietokannat: www.terveysportti.fi Lääke Annos akuutissa tilanteessa, Käypä hoito Lapsivuodepsykoosi löytyy ICD-10 luokituksesta kappaleesta F53.1 Muualla luokittamattomat lapsivuodeajan vaikeat mielenterveys- ja käytöshäiriöt. Sitä voidaan käyttää vain silloin, kun minkään muun häiriön diagnostiset kriteerit eivät täyty, ja tila on alkanut kuuden viikon sisällä synnytyksestä. Tarkennuksessa mainitaan vielä, että tätä diagnoosia käytetään usein, kun vielä ei ole riittävästi tietoa häiriön luonteesta. Ensisijaisesti siis aina pyritään mahdollisimman tarkkaan psykiatrisen häiriön diagnostiikkaan ja lapsivuodepsykoosin diagnoosi on toissijainen. Hoito ja hoidon porrastus Joskus lääkehoito joudutaan aloittamaan jo synnytyssairaalassa, jos synnytyksen jälkeinen vointi vaatii vielä obstetrista seurantaa. Somaattisen tilan salliessa hoito siirtyy psykiatriseen erikoissairaanhoitoon, joko avo- tai sairaalahoitoon tilanteesta riippuen. Tilan pitää olla siinä vaiheessa jo suhteellisen vakaa. Mielenterveyslaki (31) sallii potilaan lähettämisen tahdonvastaiseen hoitoon, mikäli hänen todellisuudentajunsa on heikentynyt vakavasti siten, että tila vaarantaa potilaan tai muun henkilön terveyttä tai turvallisuutta, muut mielenterveyspalvelut Imetys, Lactbase Näytön aste Käypä hoito - katsauksessa Sopii myös raskaudenaikaiseen profylaksiaan, Gravbase ANTIPSYKOOTIT Aripripratsoli 15 30 mg/vrk Ei riittävästi tietoa A Voi käyttää Asenapiini 10 20 mg/vrk Ei tietoa A Ei tietoa Haloperidoli 2 15 mg/vrk Voi käyttää A Voi käyttää Ketiapiini 300 800 mg/vrk Voi käyttää A Voi käyttää Olantsapiini 5 20 mg/vrk Ei suositella A Ei suositella Risperidoni 1 6 mg/vrk Voi käyttää A Voi käyttää Tsiprasidoni 80 120 mg/vrk Ei tietoa A Voi käyttää MIELIALAN TASAAJAT Litium 0,8 1,2 mmol/l (pitoisuus veressä) Ei voi käyttää A Ei voi käyttää Karbamatsepiini 400 1 600 mg/vrk Voi käyttää A Ei suositella Valproaatti 450 900 mmol Voi käyttää Ei voi käyttää (pitoisuus veressä) ovat riittämättömiä tai ne eivät sovellu käytettäväksi. Näiden kaikkien kolmen kriteerin tulee täyttyä samanaikaisesti. Lapsivuodepsykoosissa todellisuudentaju on usein häiriintynyt tavalla, joka aiheuttaa merkittävää vaaraa niin potilaan omalle, kuin myös vastasyntyneen terveydelle ja turvallisuudelle. Usein potilaat tarvitsevat tiivistä tukea ja seurantaa hoidon aloittamiseksi ja turvallisuuden takaamiseksi, mikä tekee muiden mielenterveyspalveluiden käyttämisen riittämättömäksi. Potilasta voidaan tietyin edellytyksin hoitaa myös somaattisessa sairaalassa hänen tahtonsa vastaisesti (31,32), esimerkiksi jos potilaan somaattinen tila, esimerkiksi synnytyskomplikaatio uhkaa välittömästi hänen henkeään. Tuolloin kyseeseen voi tulla ns. pakkotila, jossa jokin perusoikeus (esimerkiksi itsemääräämis oikeus) voidaan uhrata jonkin toisen perus oikeuden (oikeus saada hoitoa) toteuttamiseksi (33). Tähän vaihtoehtoon joudutaan turvautumaan lähinnä somaattisissa hätätilanteissa, joissa potilas vastustaa hoitoaan. Lääkehoito Tieto lääkehoidon tehosta tässä lapsivuodepsykoosissa perustuu pääosin pienillä tapaus 2036

tieteessä Neuvolalla on keskeinen rooli sekä riskiryhmien että oireiden tunnistamisessa. sarjoilla tehtyihin seurantatutkimuksiin tilan akuutin luonteen ja suhteellisen harvinaisuuden vuoksi (taulukko 3). Taulukossa on myös kuvattu eri vaihtoehtojen suhteen vaikutusta raskauteen ja imetykseen. Lääkehoito noudattaa yleisesti akuutin maanisen tilan tai kaksisuuntaisen mielialahäiriön yhteydessä ilmenevän seka muotoisen jakson hoitoa (14). On huomioitavaa, että antipsykoottisesta lääkityksestä on apua myös muissa psykoottisissa tiloissa kuin vain maanisen psykoosin yhteydessä. Lääkehoito kannattaa suunnitella yhdessä psykiatrin kanssa silloinkin kun se somaattisista syistä toteutetaan yleissairaalassa. Yksittäisissä tapauksissa litium on osoittautunut tehokkaaksi lapsivuodepsykoosin hoidossa (14). Antipsykooteista löytyy lähinnä tapausselostuksia, joiden pohjalta ainakin klooripromatsiinista on ollut apua annoksilla, jotka vastaavat akuutin manian hoitoa (34). Tapausselostuksissa on kuvattu estrogeenistä olleen apua lapsivuodepsykooosin hoidossa (35). Muutamassa tapaussarjassa myös propranololista on ollut hyötyä (36,37). Näyttö sähköhoidon hyödyistä perustuu lähinnä tapausselostuksiin ja muutamiin pieniin hoitosarjoihin (37,38). Voidaankin sanoa, että paras näyttö lapsivuodepsykoosin hoidossa käytetyistä lääkkeistä on niillä, jotka ovat osoittautuneet tehokkaiksi myös kaksisuuntaisen mielialahäiriön akuutin vaiheen hoidossa (14). Muu hoito noudattaa niin ikään kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoidon suuntaviivoja, kuten joko yksilö- tai ryhmäpsykoterapiaa ja psykoedukaatiota. Nämä on kuvattu tarkemmin tuoreessa katsauksessa (39). Ehkäisy Lapsivuodepsykoosin ehkäisyssä tärkeintä on tunnistaa ja seurata riskiryhmään kuuluvia potilaita tiiviisti. Erityisesti potilaat, joilla itsellään tai joiden ensimmäisen asteen sukulaisella on todettu kaksisuuntainen mielialahäiriö, kuuluvat riskiryhmään saada olemassa olevan sairauden pahenemisvaihe tai sairauden puhkeaminen synnytyksen yhteydessä. Samoin luonnollisesti potilaat, joilla aiemmassa synnytyksessä on ollut lapsivuodepsykoosiin sopivia oireita. Mikäli riski saada psykoottisia oireita synnytyksen yhteydessä arvioidaan etukäteen suureksi, voidaan harkita ehkäisevää lääkitystä. Ehkäisevän lääkityksen vaihtoehtoja on kuvattu taulukossa 3. Tietoa ei ole riittävästi siitä, pitäisikö ehkäisevä lääkitys aloittaa jo raskauden aikana vai vasta heti synnytyksen jälkeen (40). Mielialan tasaajia ei voi käyttää raskauden aikana epämuodostumariskin takia, joten vaihtoehdoksi käytännössä jäävät antipsykootit. Niistä ainoastaan olantasapiinista on olemassa yksi tutkimus koskien lapsivuodepsykoosin ehkäisyä, jossa sen todettiin olevan tehokas. Tässä työssä oli kuitenkin mukana vain 25 naista, joten tulokseen tulee suhtautua varauksella (41). Estrogeenin tai progesteronin käytöstä lapsivuodepsykoosin estossa on olemassa joitakin tutkimustuloksia, mutta tällä hetkellä hyödyistä ei ole varmaa näyttöä (42). n English summary www.laakarilehti.fi > in english Puerperal psychosis a rare but serious condition 2037

english summary Antti-Jussi Ämmälä Deputy Chief Physician Hospital District of Helsinki and Uusimaa (HUS), Meilahti Psychiatric Outpatient Clinics antti-jussi.ammala@fimnet.fi Puerperal psychosis a rare but serious condition Puerperal psychosis is a rare, but potentially very harmful condition which puts both the mother s and the child s health at risk. Its prevalence is 1 2 per 1000 births. Known risk factors are previous episodes of puerperal psychosis and bipolar disorder. In the case of possible puerperal psychosis, a psychiatric consultation is warranted. Treatment of puerperal psychosis follows the guidelines for treatment of bipolar disorder. With high risk patients, preventive medication during pregnancy with atypical antipsychotics can be considered. 2037a