BARIATRIC SERVICES OÜ Bariatrinen kirurgia Tietoa ja suosituksia potilaalle Tallinn 2012
Sisällysluettelo 1. Kehon rasvoittuminen terveyshaittana... 2 2. Lihavuuden hoito... 3 3. Mitä bariatrinen kirurgia on?... 5 4. Bariatric toiminnot... 7 4.1. Laparskooppinen mahalaukun ohitusleikkaus... 7 4.2. Laparoskooppinen mahalaukun vertikaalinen kavennus... 8 4.3. Laparoskooppinen mahapanta... 8 4.4. Laparoskooppinen mahalaukun plikaatio... 9 5. Bariatristen leikkausten perusteet... 11 6. Bariatsisen leikkauksen kontraindikaatiot... 12 7. Bariatrisiin leikkauksiin liittyvät komplikaatiot ja sivuvaikutukset... 14 7.1. Komplikaatiot laparoskoooppisen mahan ohitusleikkauksen jälkeen... 14 7.2. Mahapantaleikkaukseen liittyvät komplikaatiot... 17 7.3. Mahalaukun kavennusleikkaukseen liittyvät komplikaatiot... 18 7.4. Mahalaukun plikaatioon liittyvät komplikaatiot... 19 8. Ruokavalio ennen bariatrista leikkausta ja sen jälkeen... 20 8.1. Ruokavalio ennen bariatrista leikkausta... 20 8.2. Ruokavalio bariatrisen leikkauksen jälkeen... 23 8.3. Suositeltava ruokavalio... 29 9. Tärkeää tietoa mahalaukun ohitusleikkauksen jälkeen noudatettavasta ruokavaliosta... 30 10. Liikunta... 32 11. Jälkitarkastukset... 33 12. Ravintoarvot ja energiankulutus... 34
1. Kehon rasvoittuminen terveyshaittana Rasvoittuminen on laaja-alainen ja nopeasti kasvava terveysongelma, joka voi johtaa erilaisten vammojen kehittymiseen sekä lyhentää odotettavissa olevaa elinikää. Maailman terveysjärjestö määrittelee ylipainon olevan terveydelle haitallista silloin kun painoindeksi (KMI) on yli 30 (KMI= paino/pituus m²; esimerkiksi 100 kg / 1,78²= 32kg/m², jolloin KMI on 32). Ylipainon ja kehon rasvoittumisen määritelmä KMI Tulokset < 18,5 Alipaino 18,5-24,9 Normaalipaino 25,0-29,9 Ylipaino 30,0-34,9 1. tason ylipaino 35,0-39,9 2. tason ylipaino >40 3. tason ylipaino eli sairaalloinen ylipaino Painoindeksin ohella merkittävä ylipainoon viittaava tekijä on myös vyötärönseudun rasvoittuminen. Miehillä yli 94 cm vyötärönympärys ja naisilla yli 80 cm vyötärönympärys voi johtaa vakaviin terveyshaittoihin. Lihavuus lisää myös diabeteksen, sydän- ja verisuonitautien, infektioiden, infarktin, pahanlaatuisten kasvainten, tuki- ja liikuntaelinten sairauksien sekä unihäiriöiden riskiä. Lihavuus on myös merkittävä hedelmättömyyden aiheuttaja sekä lisää raskauteen ja synnytykseen liittyviä äidin ja lapsen terveyteen kohdistuvia riskejä. 2
2. Lihavuuden hoito Lihavuus on krooninen sairaus, mikä heikentää merkittävästi elämänlaatua, nostaa merkittävästi useiden sairauksien riskiä ja lyhentää elinikää. Lihavuuden hoitaminen on tästä syystä selvästi perusteltua. Laihduttaminen on helppoa meistä melkein jokainen tietää sen. Paljon vaikeampaa on kuitenkin yrittää ylläpitää hiukankaan suurempaa pudotettua painoa pitkään (myös sen me kaikki tiedämme). Kehon hormonijärjestelmä muistaa tarkkaan ja pitkään suurimman painon ja reagoi painonpudotukseen yrittämällä palauttaa entiset lukemat. Lihavuuden hoitovaihtoehdot: 1. elintapojen muuttaminen (ravintoon liittyvä neuvonta, säännöllinen fyysinen liikunta, kognitiivinen toimintaterapia). 2. lääkehoito (erilaiset ruokahalua ja ravintoaineiden imeytymistä heikentävät lääkkeet). 3. bariatrinen kirurgia. Tutkimusten perusteella parhaimmalla konservatiivisella hoidolla (ravitsemusneuvonta, säännöllinen fyysinen liikunta, kognitiivinen toimintaterapia) saavutettava pitkäaikainen keskimääräinen painonpudotus on noin 3-5 % painosta. Yli 10 % painonpudotus ja saavutetun painon säilyttäminen yli yhden vuoden ajan on tavoite, johon pystyy noin joka seitsemäs potilas. Lääkkeiden (Xenixal, Reductil jne.) avulla saavutettava pysyvä painonpudotus on keskimäärin noin 6-8 %. Kirurgian avulla (bariatria) paino putoaa merkittävästi ja pysyvästi: ruotsalaisen SOS:n tutkimuksen perusteella leikattujen potilaiden paino oli 27 % matalampi 15 vuoden jälkeen leikkauksesta leikkausta edeltävään painoon verrattuna. Painonpudotus on kieltämättä tärkeää, mutta se ei ole kuitenkaan koko totuus. Lisäksi ylipainoon liittyvät sairaudet joko paranevat tai lievittyvät (kakkostyypin diabetes, uniapnea, korkea verenpaine, korkea kolesteroli, sydämen vajaatoiminta jne.). 3
Kaikki tämä vaikuttaa erittäin positiivisesti yleiseen terveyteen, ja leikatut potilaat elävät pidempään kuin samanpainoiset, leikkaamattomat potilaat. Erityisesti sydänja verisuonitautien, diabeteksen ja syöpien aiheuttamat kuolemantapaukset vähenevät. 2007 New England Journal of Medicinessä julkaistun tutkimuksen perusteella (Adams jne.), kuolleisuus väheni bariatrisen kirurgian seurauksena 40 % ja myös diabeteksen aiheuttama kuolleisuus 92 %, sydän- ja verisuonitauteihin liittyvä kuolleisuus 56 % ja syöpäkuolemat 60 %. Kakkostyypin diabetes parani 80 % potilaista. 4
3. Mitä bariatrinen kirurgia on? Bariatrinen kirurgia tarkoittaa lihavuuden hoitomenetelmä, jossa vatsan kokoa pienennetään tai ohutsuolta lyhennetään, jota pitkin nautittu ruoka kulkee rajoittaen siten ravintoaineiden ja energian saantia. Muutamissa leikkauksissa, kuten esimerkiksi vatsan ohitusleikkauksissa, vatsan pienennystä kompensoidaan osittaisella ohutsuolen sulkemisella. Leikkauksen jälkeen potilaat tuntevat saavansa vatsansa täyteen entistä pienempien ruokamäärien nauttimisen jälkeen, jolloin nautitut kalorimäärät vähenevät. Lisäksi bariatrinen kirurgia muuttaa merkittävästi myös potilaiden ruokailuvalintoja ja ruokailutottumuksia. Tämän tuloksena paino laskee pysyvästi ja useat aiheutuneet sairaudet paranevat (kakkostyypin diabetes, uniapnea, korkea kolesteroli jne.) ja myös odotettava elinikä pitenee. Bariatrinen kirurgia on nykyään tehokkain keino liikalihavuuden hoitamiseen. Kaiken onnistuneen lihavuudenhoidon ytimen muodostavat pysyvät muutokset potilaan ruokailutottumuksissa sekä elämäntyylissä. Bariatrinen kirurgia on tehokas työkalu valitulla tiellä pysymiseen. Toisin sanoin potilaan on muistettava, että lihavuus on krooninen sairaus ja leikkaus on vain tämän sairauden hoitokeino. Pysyvien ja tyydyttävien tulosten saavuttamiseksi, potilaan on oltava valmis muuttamaan omaa elämäntyyliään sekä ruokailutottumuksiaan. Potilaiden on oltava valmiita muuttamaan omaa elämäntyyliään sekä ruokailutottumuksiaan tyydyttävän lopputuloksen saavuttamiseksi. Potilaiden on ennen leikkausta kokeiltava muita painonpudotusmenetelmiä eikä leikkaus saa koskaan olla ensimmäinen hoitokeino. Potilaan on ymmärrettävä, että leikkauksen jälkeen on käytävä säännöllisesti lääkärin tai ravitsemusterapeutin vastaanotolla koko loppuelämän ajan ja tarvittaessa nautittava myös erilaisia ravintolisiä sekä vitamiineja. Bariatrisen leikkauksen tuloksena, potilaiden ylipaino vähenee menetelmästä riippuen noin 40 70 %. On tärkeätä kuitenkin muistaa, että tämä on keskimääräinen ylipainon painopudotus. Joillakin potilailla ylipaino poistuu kokonaan ja joillakin taas painonpudotus on keskimääräistä pienempi ja osa alkaa lihoa myös uudelleen. Bariatria ei ole esteettistä kirurgiaa kuten esimerkiksi rasvaimu. bariatrinen leikkaus on mittava leikkaus, jolla on elinikäisiä vaikutuksia. 5
Normaali ruoansulatuskanava Perehtyäksemme bariatrian toimintaperiaatteeseen, kannattaa ensin tarkastella normaalin ruoansulatuskanavan anatomiaa sekä toimintaa. Ruoka liikkuu nielemisen jälkeen ruoansulatuskanavan eri osien lävitse, jossa sitä käsitellään mekaanisesti erilaisten ruoansulatuselimistön fermenttien toimesta. Erilaiset mikro- ja makroravintoaineet imeytyvät suoliston eri osissa. Sulamaton aines poistuu paksusuolen kautta. Oheinen kuva esittää ruoansulatuskanavaa. Ruokatorvi (1) on pitkä ja lihaksikas putkimainen elin, jonka tavoitteena on toimittaa nielty ravinto nielusta mahalaukkuun. Mahalaukku (2) on kooltaan korkeintaan 1500 ml elin, jonne nielty ravinto ensin siirretään, sekoitetaan vatsahappojen kanssa, hienonnetaan ja sulatus käynnistyy. Mahalaukun seinämän venyminen aiheuttaa kylläisyydentunteen. Pohjukkaissuoli (3) on ensimmäinen ohutsuolen osa ja on pituudeltaan noin 20 cm. Tähän saapuvat maksan (4) ja haiman tiehyet tuoden suolistoon sappea ja haimanestettä, jossa on runsaasti ruoansulatusta edistäviä entsyymejä. Suurin osa raudasta ja kalsiumista imeytyy tässä vaiheessa. Ohutsuolen (5) pituus on 5-6 metriä. Ohutsuoli vastaa pääsiallisesti ruoansulatuksesta sekä ravintoaineiden imeytymisestä. Paksusuolessa (6) suoliston sisällöstä poistetaan ylimääräinen vesi ja aineksesta muodostuu kiinteää ulostetta. 6
4. Bariatric toiminnot 4.1. Laparskooppinen mahalaukun ohitusleikkaus (laparoscopic gastric bypass) Tässä leikkauksessa ruokatorven päähän tehdään pieni, 20-30 ml mahalaukku, johon ohutsuoli yhdistetään ja nautittu ravinto ohjautuu näin suuren mahalaukun ja pohjukaissuolen alkuosan ohitse. Ravinto siirtyy pienestä mahalaukusta suoraan ohutsuoleen. Näin kylläisyydentunne saavutetaan jo pienten ruokamäärien nauttimisen jälkeen. Tämä on suosituin bariatrinen leikkaus maailmassa ja edustaa parasta alan osaamista. Syy tähän piilee tehokkaassa ja pitkään pysyvässä painon putoamisessa, aiheutuvien sairauksien tehokkaassa hallinnassa ja pienessä komplikaatioiden määrässä. Tämän leikkauksen tuloksista on paljon luotettavaa kirjallista tietoa (painonpudotus, vaikutus aiheutuviin sairauksiin, elämänlaatu). Tämä leikkaus sopii miltei kaikille potilaille. Leikkauksen kesto: 1,5-2 tuntia Sairaalapäivät: 2-4 päivää Painonpudotus: keskimäärin 67 % ylipainosta (englanninkielinen lyhenne EBWL% - excess body weight loss % - viittaa potilaan katoavasta ylipainon prosentuaaliseen määrään) Diabeteksen hallinta: 80-85 % Kuolleisuus ennen leikkausta ja leikkauksen jälkeen: 0,3-0,5 % Leikkauksenjälkeinen ravintolisien ja vitamiinien tarve: +++ Edeltävän anatomian palauttaminen: mahdollinen 7
4.2. Laparoskooppinen mahalaukun vertikaalinen kavennus (laparoscopic gastric sleeve resection) Tässä leikkauksessa mahalaukun suuri kaari poistetaan (85 % mahalaukusta) ja jäljelle jäävästä mahalaukusta tehdään halkaisijaltaan noin 2-2,5 cm putki. Näin sekä mahalaukun kokoa että nautittavan ruoan määrää pienennetään. Kyse on suhteellisen uudesta leikkauksesta, jonka avulla paino putoaa jonkin verran vähemmän kuin mahalaukun ohitusleikkauksessa, mutta tämä leikkaus on teknisesti helpompi toteuttaa ja samalla myös muutamat mahalaukun ohitusleikkaukseen liittyvät erityiset sivuvaikutukset voidaan välttää. Tämä leikkaus sopii erityisesti sellaisille potilaille, joiden painoindeksi on alle 45kg/m2 tai joille mahalaukun ohitusleikkaus laparaskopian avulla olisi teknisesti liian vaativa leikkaukseen liittyvien ohutsuolen kiinnikkeiden vuoksi. Leikkauksen kesto: 1 tunti Sairaalapäivät: 3-4 päivää Painonpudotus 59 % ylipainosta Diabeteksen hallinta: 70-75 % Kuolleisuus ennen leikkausta ja leikkauksen jälkeen: 0,3-0,5 % Leikkauksenjälkeinen ravintolisien ja vitamiinien tarve: + Edeltävän anatomian palauttaminen: ei ole mahdollista 4.3. Laparoskooppinen mahapanta (laparoscopic adjustable gastric banding) Tässä leikkauksessa mahalaukun yläosan ympärille asennetaan silikonista valmistettu mansetti eli mahapanta (gastric band), jonka avulla kavennetaan mahalaukun yläsuuta ja säännellään ruoan liikkumisnopeutta mahalaukussa. 8
Pannan yläpuolelle jäävä mahalaukun seinämä venyy jo pienen ruokamäärän nauttimisen jälkeen ja saa siten aikaan kylläisyydentunteen. Pannan halkaisijaa voidaan myöhemmin säätää ja on säädettävä erikseen jokaisella potilaalla. Tämän menetelmän etuja ovat lyhyt leikkausaika, erittäin pieni ennen leikkausta sekä leikkauksen jälkeen ilmenevien komplikaatioiden riski sekä mahdollisuus poistaa panta tarvittaessa ja palauttaa edeltävä anatomia täysin. Painonpudotus on tätä menetelmää käytettäessä pienempi kuin ohitusleikkauksissa ja mahalaukun kavennusleikkauksissa. 20-30 % potilaista tarvitsee toisen leikkauksen kymmenen vuoden kuluessa pannan rikkoontumisen tai riittämättömän painonpudotuksen vuoksi. Parhaan tuloksen tämän leikkauksen avulla saavuttavat sellaiset potilaat, joiden painoindeksi on korkeintaan 40kg/m2. Leikkauksen kesto: 1 tunti Sairaalapäivät: 1-2 päivää Painonpudotus: 42 % ylipainosta (englanninkielinen lyhenne on EBWL% - excess body weight loss %- viittaa potilaan katoavasta ylipainon prosentuaaliseen määrään) Diabeteksen hallinta: 60-70 % Kuolleisuus ennen leikkausta ja leikkauksen jälkeen: 0,1 % Leikkauksenjälkeinen ravintolisien ja vitamiinien tarve: + Edeltävän anatomian palauttaminen: mahdollinen 4.4. Laparoskooppinen mahalaukun plikaatio ( laparoscopic gastric plication) Tässä leikkauksessa mahalaukun kokoa vähennetään samaan tapaan mahalaukun kavennusleikkauksen tekemällä mahalaukusta halkaisijaltaan pienempi putki, mutta mahalaukusta ei poisteta mitään, vaan mahalaukku tavallaan poimutetaan ompelemalla. 9
Kyseessä on uudenlainen, erittäin lupaava leikkaustapa, jonka avulla saavutetaan vastaava painonpudotus mahalaukun kavennusleikkauksen kanssa, mutta mahalaukusta ei kuitenkaan tarvitse poistaa mitään osaa eikä vatsaan asenneta myöskään vierasta esinettä, kuten mahapantoja käytettäessä tehdään. Tämä leikkaus sopii erityisesti sellaisille potilaille, joiden painoindeksi on alle 45kg/m2 tai joille mahan ohitusleikkauksen tekeminen laparoskooppisesti olisi teknisesti vaativaa ohutsuolen kiinnikkeiden vuoksi. Leikkauksen kesto: 1-1,5 tuntia Sairaalapäivät: 2-3 päivää Painonpudotus: 40-70 % ylipainosta Diabeteksen hallinta: 70-75 % Kuolleisuus ennen leikkausta ja leikkauksen jälkeen: 0,1-0,2 % Leikkauksenjälkeinen ravintolisien ja vitamiinien tarve: + Edeltävän anatomian palauttaminen (reversability): mahdollinen Nykyään 97 % kaikista bariatrisista leikkauksista suoritetaan laparoskooppisesti ja leikkaukset voidaan suorittaa ainoastaan yleisanestesiassa. Leikkauksen jälkeen muut kuin fyysistä työtä tekevät voivat palata takaisin töihin 2-3 viikon sairasloman jälkeen ja fyysisen työn tekijät puolestaan 4-5 viikon sairasloman jälkeen. 10
5. Bariatristen leikkausten perusteet Painoindeksi >40 kg/m2 tai Painoindeksi >35 kg/m2 yhdessä merkittävän, ylipainoon liittyvän sairauden kanssa, joka oletettavasti lievittyy leikkauksen jälkeen, esimerkiksi: Kakkostyypin diabetes Hypertonia Obstruktiivinen uniapnea Paheneva nivelsairaus Aineenvaihduntahäiriö (hyperlipidemia yms.) 11
6. Bariatsisen leikkauksen kontraindikaatiot Alle 18-vuotias Leikkaukseen liittyvä riski on liian suuri (liian heikko yleiskunto) Alkoholi- tai huumeriippuvuus Aktiivinen psykoosi tai hoitamaton vakava masennus Cushingin tauti tai hoitamaton kilpirauhasen vajaatoiminta Hoitamaton ruokatorventulehdus, vatsahaava tai tulehduksellinen suolistosairaus Potilaan puutteellinen yhteistyökyky Ikäryhmään 18-65-vuotta kuuluvia potilaita voidaan hoitaa. Tarkkaa iän ylärajaa ei ole kuitenkaan olemassa ja päätökset tehdään pikemminkin potilaan yleisen terveydentilan perusteella. Potilaat saapuvat vastaanotolle yleensä oman lääkärin lähetteellä, joka myös käy potilaan kanssa läpi kaikki leikkausta edeltävät vaiheet. Leikkauspäätöksen tekee sekä sopivan leikkausmenetelmän valitsee kirurgi yhdessä potilaan kanssa jokaisessa tapauksessa erikseen ja konsultoimalla tarvittaessa muita erikoislääkäreitä. Leikkauksen jälkeen potilaan on käytävä säännöllisesti hoitavan lääkärin tai ravintoterapeutin vastaanotolla, käytävä toisinaan verikokeissa ja nautittava erilaisia vitamiineja sekä ravintolisiä. On ehdottoman tärkeää on pitää oma lääkäri ajan tasalla mahdollisissa terveydentilan tai mielialan muutoksissa. Ainoastaan tällä tavalla voidaan määritellä liitännäissairauksien mahdollinen häviäminen sekä muuttaa tai vaihtaa tarvittaessa lääkitystä. Tupakointi ja alkoholi On suositeltavaa, että potilaat eivät tupakoisi kolmen viikon ajan ennen leikkausta ja hyödyntäisivät tilannetta tupakoinnin lopettamiseen. Alkoholiongelmista kärsiviä potilaita ei leikata. 12
Raskaus Raskaana olevia potilaita ei leikata. Naisten on suositeltavaa välttää raskaaksi tulemista 18 kuukauden ajan leikkauksen jälkeen käyttämällä tehokkainta mahdollista ehkäisymenetelmää. Asiasta on keskusteltava oman gynekologin kanssa. Mahdollisen myöhemmän raskauden ollessa kyseessä tai mikäli potilas jää raskaaksi leikkausta seuraavan vuoden kuluessa eikä raskautta haluta keskeyttää, potilaan on välittömästi hakeuduttava oman gynekologinsa vastaanotolle ja myös ravintoterapeutin tai kirurgin vastaanotolle. Raskauden aikana on erittäin tärkeätä varmistaa riittävä ravinnon, vitamiinien (erityisesti foolihappo) ja hivenaineiden saanti sikiön kehityshäiriöiden sekä erilasite raskauteen liittyvien sairauksien välttämiseksi. Tutkimukset ovat osoittaneet, että näitä suosituksia noudatettaessa, bariatrinen kirurgia vähentää ylipainoisten naisten raskauteen liittyviä sairauksia, sikiön kehityshäiriöitä sekä synnytykseen liittyviä terveysriskejä. 13
7. Bariatrisiin leikkauksiin liittyvät komplikaatiot ja sivuvaikutukset Mahalaukun pienentämiseen liittyvät leikkaukset ovat mittavia ja vaativia vatsaontelon leikkauksia, myös erilaisten komplikaatiot ovat mahdollisia. Varhaisen vaiheen komplikaatioiden (30 päivää leikkauksesta) todennäköisyys on 2-3 %. Mahdollisten komplikaatioiden ilmetessä, potilaan on jäätävä sairaalaan suunniteltua pidemmäksi ajaksi ja myös toistuvat leikkaukset, verensiirrot, tehohoito sekä antibakteriaalinen hoito voivat osoittautua tarpeellisiksi. Myöhemmässä vaiheessa ilmeneviä komplikaatioita voi ilmetä koko eliniän ajan. Komplikaatioiden luonne ja tiheys vaihtelee leikkaustyypistä riippuen ja näitä esitellään lähemmin jäljempänä. 7.1. Komplikaatiot laparoskoooppisen mahan ohitusleikkauksen jälkeen Varhaisen vaiheen komplikaatiot Vakavin mahdollinen komplikaatio on vatsakalvontulehdus eli peritoniitti, joka voi aiheutua mahalaukun tai suolen ompeleiden vuotaessa. Peritoniitti tai vakava epäily edellyttää yleensä välitöntä leikkausta. Leikkauksen jälkeistä verenvuotoa ruoansulatuskanavan suussa tai vatsaontelossa ilmenee harvemmin. Myös tällaisissa tapauksissa leikkaus voidaan uusia. Komplikaatioina ilmenee myös syvällä sijaitsevien verisuonten ja keuhkoarterin tukoksia, keuhkoputkentulehdusta, vatsaontelon infektioita ja haavojen infektoitumista. Tarvittaessa kirurgi voi määrätä potilaalle verta ohentavan lääkityksen tukoksien välttämiseksi ennen leikkausta sekä leikkauksen jälkeen. Kaikille potilaille suositellaan tukisukkien tai sukkahousujen käyttöä ja leikkauksen aikana käytetään profylaktisia antibiootteja haavojen tulehtumisen välttämiseksi. Varhaisen vaiheen komplikaatioiden ilmenemistiheys: Mahalaukun tai suoliston ompeleiden vuoto 1-2 %; Verenvuoto 0,5-1 %; haavojen tulehtuminen 0,5-1 %; sydämen, verisuonien sekä keuhkojen komplikaatiot 0,5-1 %; kuolemantapauksia 0,3-0,5 %. 14
Myöhemmän vaiheen komplikaatiot mahalaukun ohitusleikkauksen jälkeen Vatsahaavat 5-10 % potilaista voi ilmetä vatsahaavoja mahalaukun ja ohutsuolen liitoskohdan lähellä. Suurin riski vatsahaavojen ilmenemiselle on 1-3 kuukautta leikkauksen jälkeen. Riskien hajauttamiseksi potilaalle voidaan määrätä mahalaukun happoisuutta vähentäviä lääkkeitä ensimmäisen 1-3 kuukauden aikana leikkauksen jälkeen. Tärkeätä on myös se, että potilaat nauttisivat pieniä määriä ruokaa ja varovasti erityisesti ensimmäisten kuukausien aikana leikkauksen jälkeen. Raudanpuutos 20-30 % naisista, joiden kuukautiskierto on säännöllinen, kärsii raudanpuutoksesta, joka voidaan välttää ja hoitaa nauttimalla rautaa lisävalmisteena. Leikkauksen jälkeen rauta ei välttämättä imeydy yhtä hyvin kuin aikaisemmin ja tästä syystä naisille suositellaan rautavalmisteiden nauttimista säännöllisesti 40-50mg/vuorokaudessa. Potilaille, jotka eivät siedä rautavalmisteita, pistetään rautaa sisältävää nestettä suoneen muutaman kerran vuodessa. Toinen mahdollisuus on käyttää ehkäisypillereitä tai hormonivalmisteita kuukautisvuodon vähentämiseksi. B12-vitamiinin puutos Noin 15 % potilaista voi ilman ennaltaehkäisevää lääkitystä muodostua B12- vitamiinin puutos leikkauksen jälkeen. Tästä syystä suosittelemme kaikille potilaille B12-vitamiinin nauttimista suun kautta. Mahalaukun ohitusleikkauksen jälkeen B12- vitamiinia tulisi nauttia vähintään 200 mikrogrammaa vuorokaudessa. Kalsiumin ja D-vitamiinin puutos Leikkauksen jälkeen elimistö ei välttämättä pysty omaksumaan riittävästi kalsiumia. Potilaille suositellaan kalsiumin nauttimista ravintolisänä yhdessä D-vitamiinin kanssa (1600 mg kalsiumia ja 800TÜ D-vitamiinia vuorokaudessa) tämä koskee erityisesti sellaisia potilaita, joilla on yliherkkyyttä laktoosin suhteen. 15
Ripuli Leikkauksen jälkeen useilla potilaille ilmenee ripulia runsaasti rasvaa ja sokeria sisältävien ruokien nauttimisen jälkeen. Dumping-oireet Mahalaukun ohitusleikkauksen jälkeen, ravinto siirtyy ohutsuoleen välittömästi. Mikäli potilas nauttii runsaasti sokeria sisältäviä ruokia (esimerkiksi virvoitusjuomat, maitotiiviste jne.), verensokeri nousee välittömästi. Keho reagoi tähän tuottamalla enemmän insuliinia, mikä puolestaan laskee verensokeria. Tähän viittaavia oireita voivat olla esimerkiksi väsymys, huono olo, sydämentykytys ja pahoinvointi. Joissakin tapauksissa myös kivut ja ripuli. Sappikivet Nopea painonpudotus voi aiheuttaa sappikiviä, joita voi ilmetä noin 35 % potilaista leikkauksen jälkeen. Potilailta, joilla on ollut sappikiviä ennen leikkausta, sappirakko voidaan poistaa bariatrisen leikkauksen yhteydessä. Suolitukos 2-3 prosentilla potilaista voi ilmetä tarvetta korjausleikkaukseen mahalaukun ohitusleikkauksen jälkeen ilmenneen suolitukoksen vuoksi. Syynä on yleensä leikkauksen jälkeen muodostuneet vatsaontelon kiinnikkeet tai puutteellisen suolilieveen aiheuttama ohutsuolen kaventuminen. Löystynyt iho Nopean painonpudotuksen seurauksena potilaan iho voi roikkua vatsan, pakaroiden, reisien alueella sekä käsivarsissa. Noin 20 % potilaista turvautuu plastiikkakirurgiaan ylimääräisen ihon poistamiseksi. Plastiikkakirurgisia toimenpiteitä ei kuitenkaan suositella ennen kuin 1,5 vuotta bariatrisen leikkauksen jälkeen. 16
Ummetus Useat potilaat kärsivät leikkauksen ummetuksesta, mikä juontuu yleensä entistä pienemmistä ruokamääristä, mikä puolestaan hidastaa suolen toimintaa ja vähentää ulostustiheyttä. On tärkeätä muistaa nauttia riittävästi nestettä ruokailujen välissä. Mahdollisten ummetuslääkkeiden tullessa kyseeseen, nestemäiset ummetuslääkkeet tai lääkärin suosittelemat ummetuslääkkeet ovat paras vaihtoehto. Hiustenlähtö Kaikkien bariatristen leikkausten jälkeisenä vuonna voi ilmetä väliaikaista, tavanomaisesta voimakkaampaa hiustenlähtöä. Syitä tähän ei tiedetä ja ongelma korjaantuu ajan myötä. Alkoholiriippuvuus Tutkimusten perusteella alkoholiriippuvuuden riski kasvaa mahalaukun ohitusleikkausten jälkeen. Tästä syystä suosittelemme alkoholista luopumista leikkauksen jälkeen tai ainakin alkoholin erittäin harkittua nauttimista. Leikkauksen jälkeen, alkoholin nauttiminen aiheuttaa humalatilan nopeasti ja myös hyvin pieniä määriä nautittaessa. 7.2. Mahapantaleikkaukseen liittyvät komplikaatiot Mahapantaleikkauksissa varhaisen vaiheen komplikaatioita ilmenee 2-5 % potilailla leikkauksen jälkeen (verenvuoto, ruokatorven perforaatio, infektio, keuhkoputkentulehdus jne.). Onneksi suurin osa näistä komplikaatioista on pieniä. Laparoskooppiseen mahapantaleikkaukseen liittyvä varhaisen vaiheen leikkauksenjälkeinen kuolleisuus on 0,1 %. Myöhemmin ilmeneviä komplikaatioita, jotka juontuvat pääasiassa mahapannan siirtymisestä, hajoamisesta ja pienen mahalaukun venymisestä, ilmenee 4-11 % potilaista. Näiden komplikaatioiden oireita ovat yleensä ylävatsakivut, närästys, oksentaminen, painonnousu, portin tulehtuminen. Yleensä näitä komplikaatioita voidaan hoitaa ainoastaan uuden leikkauksen avulla. Riittämätön painonpudotus tai painon alkaessa nousta uudelleen, 15-20 % potilaista, joille on asennettu mahapanta, päättää myöhemmin uusia leikkauksen. 17
Myös mahapantaleikkauksen jälkeen voi ilmetä sappikiviä, löystynyttä ihoa tai ripulia ja närästystä. Närästys Leikkauksen jälkeen ilmenevää refluksia voidaan lievittää toimenpiteellä. Refluksia voi aiheuttaa liian korkealle asennettu mahapanta tai riittämätön muutos ruokailutottumuksissa. Porttiin liittyvät ongelmat Leikkauksen jälkeen portin ympärille voi muodostua sinertävä mustelma, joka yleensä häviää parin viikon kuluessa itsestään. Mikäli portin ympäristö turpoaa, hoitavaan kirurgiin on otettava välittömästi yhteyttä. 7.3. Mahalaukun kavennusleikkaukseen liittyvät komplikaatiot Varhaisen vaiheen komplikaatioita ilmenee 4-6 % tapauksista: verenvuoto, kiinnityslinjassa tai pernassa, vuodot, fistelit, vatsaontelon paiseet, liian kapea mahalaukku (voi aiheuttaa nielemisvaikeuksia). Pitkällä aikavälillä mahalaukku voi venyä ja paino voi alkaa taas nousta. Tutkimuksessa, jossa seurattiin potilaita kuuden vuoden ajan mahalaukun kavennusleikkauksen jälkeen, havaittiin, että 25 % potilaista tarvitsi uuden leikkauksen. Yleensä tähän on syynä painon nouseminen uudelleen tai jatkuva närästys. Mahalaukun kavennusleikkaus voi aiheuttaa närästystä tai pahentaa jo olemassa olevaa närästystä. Myös mahapantaleikkauksen jälkeen voi ilmetä sappikiviä, löysää ihoa tai ripulia. 18
7.4. Mahalaukun plikaatioon liittyvät komplikaatiot Varhaisia komplikaatioita ovat esimerkiksi verenvuoto leikkauksen aikana tai välittömästi leikkauksen jälkeen, mahanseinämän repeytymät ja siitä aiheutuvat vuodot, elinten vaurioituminen leikkauksen aikana, nielemisvaikeudet ja oksentaminen liian kapean mahalaukun vuoksi. Sydän- ja verenkiertoelinten ja keuhkojen komplikaatiot. Varhaisen vaiheen komplikaatioita ilmenee alle yhdellä prosentilla potilaista ja leikkauksen uusiminen voi olla tarpeen. Myöhemmän vaiheen komplikaatioita ovat esimerkiksi mahalaukun seinämän kuristuminen ja vaurioituminen kavennuksien välissä, mahdollinen painnousu tai riittämätön painonpudotus. Mahalaukun plikaatio on uusi menetelmä ja tietoa leikkauksen pitkäaikaisista vaikutuksista ei ole juurikaan käytettävissä (yli vuoden mittaiselta ajalta leikkauksen jälkeen). 19
8. Ruokavalio ennen bariatrista leikkausta ja sen jälkeen 8.1. Ruokavalio ennen bariatrista leikkausta Potilaan on suositeltavaa pudottaa painostaan 5-10 5 vähän aikaa ennen bariatrista leikkausta noudattamalla vähäkalorista ruokavaliota kolmen viikon ajan ennen leikkausta. Tällaisen painonpudotuksen tarkoituksena on pienentää maksaa (ylipainoisten ihmisten maksa voi olla liian suuri, mikä puolestaan tekee leikkaamisesta teknisesti mahdotonta) sekä osoittaakseen motivaationsa ja halunsa muuttaa elintapojaan. Suositeltava ruokavalio: 1000 kcal päivässä runsaasti proteiinia sisältäviä ruokia (vähintään 50-60 g, mielellään 70-120 g päivässä) vähärasvainen ruoka makeuttamattomat ruoat Paino putoaa varmasti 1000 kcal päivittäistä ruokavaliota noudatettaessa, mutta samalla on kuitenkin varmistettava, että nautittava ruoka on terveellistä ja että ruokailukertojen välillä nautitaan riittävästi nestettä yksipuolisten ruokavalioiden aiheuttamien terveyshaittojen välttämiseksi. Erityisen tärkeätä on seurata proteiinin määrää ruokavaliossa, sillä kehon on oltava hyvässä kunnossa selvitäkseen leikkausta seuraavan nopean painonpudotuksen aiheuttamissa muutoksista lihaksien, immuunijärjestelmän asianmukaisen toiminnan sekä luuston, hiusten, ihon ja kynsien terveyden varmistamiseksi. On erittäin tärkeätä syödä hitaasti! Jokainen suupala on nautittava hitaasti ja pureskeltava perusteellisesti. 20
Vältettävät ruoka-aineet: Makeat juomat Virvoitusjuomat Karkit Leivonnaiset (kakut, piirakat, keksit) Välipalat (mm. perunalastut, voileipäkeksit jne.) Eläinperäiset rasvat, voi, margariini, kerma, pekoni Pienempinä määrinä nautittavat: Peruna Riisi Pasta Leipä Muut viljalajit Suositeltava ruokavalio: Runsaasti proteiinia ja vähän rasvaa sisältävät ruoat: Erityiset dieettijuomat (Nutrishake, Nutridrink) Vähärasvainen liha (kana, nauta, sika) Kala Alle 2 % rasvaa sisältävät maitotuotteet ja vähärasvaiset rahkat, juustot, kefiiri ja rasvaton maito. Päivittäinen energiantarve: 3-4 annosta proteiinia tästä kaksi annosta vähärasvaista lihaa tai kalaa ja kaksi annosta rasvapitoisuudeltaan 2 % maitotuotteita 2 annosta vihanneksia 2 annosta hedelmiä 2 annosta tärkkelystä sisältäviä ruokia 3 annosta rasvoja Huom! Diabeetikoiden on keskusteltava ruokavaliosta erikseen lääkärin kanssa. 21
1 annos proteiinia: 100 g paistettua lihaa, keskimäärin 160-230 kcal, 30-36 g proteiinia. Kanaa suositellaan. 120 g kypsennettyä lihaa, keskimäärin 130-180 kcal, 25-30 g proteiinia 1 muna, 70 kcal, 6 g proteiinia Vähärasvaiset maitotuotteet: 100 g vähärasvaisia rahkatuotteita 85 kcal, 18 g proteiinia 1 viipale 10 % juustoa - 82 kcal, 16 g proteiinia 1 lasillinen eli 250 ml 0,5 % maitoa 88 kcal, 8 g proteiinia 1 lasillinen soijamaitoa - 87 kcal, 8 g proteiinia 1 lasillinen 0,1 % kefiiriä - 75 kcal, 8 g proteiinia Maitotuotteita valittaessa, erityistä huomiota tulisi kiinnittää kalorimäärään (per 100 g). Samalla on pidettävä silmällä kuinka monen gramman pakkauksesta on kyse! 1 annos vihanneksia ( keskimäärin 30-50 kcal): puoli lasillista haudutettuja vihanneksia 1 lasillinen tuoreita vihanneksia 1 annos hedelmiä (keskimärin 50 kcal): 1 pieni omena 1 pieni päärynä puolikas banaani 1 meloniviipale 2 pientä luumua 100 g marjoja 1 pieni tai puolikas keskikokoinen persikka puolikas iso nektariini 2 vesimeloniviipaletta 22
1 annos tärkkelystä sisältäviä ruoka-aineita (keskimäärin 100 kcal, 3-4 g proteiinia): Puolikas annos pastaa (100 g) Puolikas annos riisiä riisi (100 g) 1 isokokoinen peruna 1 viipale leipää 1 annos rasvoja: 1 tl öljyä (45 kcal) 1 tl kermaa tai margariinia (20-40 kcal) Myös valmiita proteiinijuomia voidaan nauttia, sillä niissä on kaikki tarvittavat ravintoaineet, paljon proteiinia, riittävä määrä hiilihydraatteja, rasvoja, vitamiineja sekä mineraaleja. Tällaisia ovat esimerkiksi Nutridrink ja Nutrishake. 200 ml pakkauksessa on 300 kcal ja 12 g proteiinia. Juomat tulisi nauttia viileinä. Proteiinijuomilla tulisi korvata yksi tai kaksi ruokailukertaa eli vastaavasti 300 tai 600 kcal, ja loput 100 kilokalorin ruokavaliosta tulisi koostua edellä mainituista aineksista. Riittävä nesteiden nauttiminen on varmistettava: 1,5-2 litraa päivässä, mutta makeita juomia ja hedelmämehuja tulisi välttää, sillä niissä on paljon sokeria. 8.2. Ruokavalio bariatrisen leikkauksen jälkeen Yleiset suositukset Ruokaile 4-6 kertaa päivässä. Kiinteän ruoan nauttimisen aloittamisen jälkeen, jokainen suupala on pureskeltava huolellisesti ja ruokailun tulisi tapahtua hitaasti. Odota jokaisen nielemisen jälkeen vähintään kaksi minuuttia ennen seuraavan suupalan nauttimista. Naudanlihaa tai muuta lihaa ei saa syödä suurina palkoina, mikäli tällaista lihaa ei voida pureskella perusteellisesti tai mikäli sitä ei ole edeltävästi hienonnettu. Älä juo ennen ruokailua tai ruokailun aikana. Nesteet aiheuttavat kylläisyydentunteen ennen kuin ruokaa on nautittu riittävästi. Kylläisyydentunne ei kuitenkaan kestä kauan ja pian on taas nälkä. Nesteen nauttiminen ruokailun aikana voi myös aiheuttaa dumping-oireita ja pahoinvointia. 23