1 LAUSUNTO, 11.8.2010 Sosiaali- ja terveysministeriö PL 33, 00023 Valtioneuvosto Meritullinkatu 8, Helsinki 17 KASTE-OHJELMAN ALUEELLISTEN JOHTORYHMIEN LAUSUNTO KASTE II - OHJELMAN VALMISTELUSSA HUOMIOITAVAKSI Kaste-ohjelman aluejaoksen kokouksessa 9.6.2010 esitellyn mukaisesti Sosiaali- ja terveysministeriö (myöhemmin STM) on käynnistänyt työn Kaste II -ohjelman suunnittelemiseksi. Kaste-ohjelman Pohjois-Suomen alueellinen johtoryhmä lähestyi muita alueita puheenjohtajansa Sinikka Salon aloitteella 21.6.2010, jossa esitettiin, että alueelliset johtoryhmät voisivat esittää yhteisen näkemyksen STM:lle Kaste II -ohjelman valmisteluun. Esityksen mukaan yhteenvetoa voitaisiin käsitellä alueellisten johtoryhmien syyskauden 2010 ensimmäisissä kokouksissa. Menettelytapana esitettiin, että alueelliset suunnittelijat valmistelevat luonnoksen elokuussa 2010 ja esittelevät sen puheenjohtajille. Pohjapaperia voitaisiin käsitellä tarvittaessa sähköisesti ja siirtää sen jälkeen johtoryhmien käsiteltäväksi. Lausunnon tarkoitus Alueellisten johtoryhmien lausunnossa kiinnitetään huomiota niihin kokonaisuuksiin ja yksityiskohtiin, joihin olisi tärkeää keskittyä seuraavan hallitusohjelmakauden aikana. Lausunto tuo myös esiin niitä havaintoja ja näkemyksiä, joita on tullut esiin johtoryhmien työssä ja tavoitteiden toteuttamisessa nykyisen Kaste-ohjelman aikana. Organisointi Yleisesti ottaen voidaan todeta, että työssä on päästy hyvään alkuun, eikä seuraavalle hallituskaudelle tule tehdä suuria rakenteellisia muutoksia Kaste-ohjelman alueelliseen toteuttamiseen. Järjestäytymisen ja luottamuksen kasvamisen jälkeen käytännön työn tekeminen tulee helpommaksi. Nyt tulee vain tarkentaa fokusta. Aluejakoja ei tule muuttaa, vaikka ne eivät vielä muodosta täysin luonnollisia yhteistyön kokonaisuuksia. Olennaista on, että tarvittaessa yli aluerajojen voidaan tehdä yhteistyötä, kuten käynnissä olevan ohjelmakauden aikana on tehtykin.
2 Alueellisia johtoryhmiä pidetään hyvänä tapana kommunikoida alueiden ja keskushallinnon kesken. Kuntien sosiaali- ja terveydenhuollon kehittämistä kyetään jatkossa kansallisella tasolla koordinoimaan entistä tiiviimmin samaan suuntaan. Alueellisten johtoryhmien työskentelystä on nyt pääsääntöisesti hyviä kokemuksia, ja työtapaa tulee jatkaa. Alueelliset johtoryhmät nähdään strategisina toimijoina, joiden roolin tulisi vahvistua seuraavalla hallituskaudella Kaste-ohjelman valmistelussa, toimeenpanossa, viestinnässä, arvioinnissa ja edelleen kehittämisessä. Haasteellisena koetaan alueellisten johtoryhmien epädemokraattiseksi koettu luonne ja tietynlainen muodollisen vallan puute. Tämä korostuu erityisesti alueilla, joilla on hyvin sirpaloitunut kuntarakenne, joissa vain harva kunta on aluejohtoryhmässä edustettuna. Rakenteet ja ohjausmuodot Valtakunnallisesti hyväksytyt menettelytavat ja ohjeet antavat raamit ja tukea alueelliselle työskentelylle. Niiden tulee olla yhtenäiset ja tiedossa jo seuraavan hallitusohjelmakauden alussa. Alueilla toivotaan keskushallinnon sektorirajat ylittävää yhteistyötä niin Kaste-ohjelman ohjauksessa ja toimeenpanossa, kuin valtionavustuksien kanavoinnin suhteen. Keskusteluyhteyttä muiden rahoittajatahojen kanssa, kuten Tekes, RAY, Sitra, sekä muut ministeriöt, kuten Työ- ja elinkeinoministeriö, Opetusministeriö ja Valtiovarainministeriö on tarpeen tiivistää entisestään seuraavalla Kaste-ohjelmakaudella. Tarvetta kansalliselle koordinoinnille on, sillä alueellisesti toiminnan suunnittelu hankaloituu, mikäli samantyyppistä toimintaa rahoittaa usea taho, joilla kullakin on omat rahoituksen myöntämisen perusteet, aikataulut ja vaateet. Resurssiohjausta (valtionavustukset, budjetti- ja tulosohjaus) pidetään yleisesti parhaana tapana ohjata alueellista toimintaa, mutta myös oikeudelliset keinot (lainsäädäntö, säädökset ja rakenteet) sekä informaatio-ohjaukselle (esim. ohjeet, indikaattorit, menetelmällinen tuki) koetaan olevan jossain määrin tarvetta Itä- ja Keski-Suomessa, Länsi-Suomessa ja Pohjois-Suomessa tehtyjen kyselyjen mukaan. Väli-Suomessa korostettiin erityisesti selkeiden ohjeiden, linjauksien, organisoinnin ja viestinnän merkitystä alueiden suuntaan. Alueellisesti on toivottavaa, että seuraavan hallituskauden ohjelman käytännön toteutus ottaa riittävästi huomioon mahdolliset muutokset lainsäädännössä, kuten Terveydenhuoltolain suhteen. Kaste-ohjelman toivotaan olevan yhä enemmän kokonaisuuksia yhteen nivovaa toimintaa. Suomessa tarvitaan nykyistä systemaattisempaan kehittämistyöhön perehtynyttä yksikköä, jonka asiantuntijat voisivat kansallisella tasolla ohjata, tukea ja valmentaa sosiaali- ja terveysalan johtoa ja toimijoita. Tälle monialaiselle yksikölle sopiva kotipesä olisi Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksessa (THL), jolle on jo nyt annettu tehtäväksi näyttöön perustuva sosiaali- ja terveyspalvelujen kansallinen koordinaatio. THL:n tehtävien,
3 resurssien ja vastuuhenkilöiden tulee olla tiedossa heti seuraavan ohjelmakauden alkaessa. Alueet ja kunnat tarvitsevat sosiaali- ja terveydenhuollon kehittämistyön tueksi ja sen vaikuttavuuden arvioimiseksi luotettavaa, ajantasaista tietoa. Erillisiä työkaluja ei kannata eikä tulisi kehittää yksittäisinä hankkeina eri puolilla valtakuntaa. Alueelliset johtoryhmät esittävät, että THL koordinoi ja kehittää indikaattorityötä yhteistyössä kuntien kanssa. Sosiaali- ja terveysalan alueellista tutkimus- ja kehittämistoimintaa toivotaan vahvistettavan siten, että tuloksia tuodaan aktiivisesti ja selkein esityksin osaksi kuntien työn kehittämistä. Sosiaali- ja terveyspalvelujen systemaattiseen asiakas- ja kansalaislähtöiseen kehittämiseen liittyy olennaisesti myös palvelujen mallintaminen, konseptointi ja levittäminen. Suuret, yhteiset hankkeet luovat uudenlaista yhteistyötä alueen eri toimijoiden välille. Suurten kehittämiskokonaisuuksien varjopuolena on niiden hallinta, sillä vain harva taho pystyy ottamaan vetovastuun. Tämä johtaa kehittämistoiminnan kaatumiseen suurten kaupunkien ja kuntayhtymien, kuten sairaanhoitopiirien, harteille. Tämä on osittainen ongelma, sillä kunnilla on vastuu oman toimintansa (esim. perusterveydenhuolto) kehittämisestä, eikä kehittämisvastuuta tai sen johtamista, voi ulkoistaa kolmannelle osapuolelle. Kuntatasolla kehittämistyö näkyy edelleen osin pieninä oman kunnan hankkeina, vaikka kansallisesti haetaan suurten strategisten kehittämislinjojen toteuttamista. Kaksi eri tasoa on tärkeä tunnistaa ja pyrkiä luomaan niiden välille pysyviä sosiaali- ja terveydenhuollon yhteisiä tutkimus- ja kehittämisrakenteita. Tämä vahvistaa systemaattista, tuloksiin perustuvaa, aitoa kehittämistyötä. Alueellisissa kyselyissä saatujen vastauksien perusteella (Itä- ja Keski-Suomi, Länsi-Suomi, Pohjois-Suomi, Väli-Suomi) alueilla toivotaan erityisesti keskisuuria, usean osapuolen hankekokonaisuuksia. Valtion virkamiesten ja ylimmän johdon jalkautuminen ja läheinen vuorovaikutus alueiden kanssa on koettu toimivaksi ja tärkeäksi toimintamuodoksi. Ajatustenvaihdon myötä käytännön kehittämistyö on saanut tarpeellista tukea. Toimintatavat Alueelliset johtoryhmät haluavat korostaa sitä, että kaikessa toiminnassa ja sen organisoinnissa tulee muistaa seuraavat kokonaisuudet: asiakaslähtöisyys, valinnanvapaus ja kuntalaisen kokema hyöty varhainen puuttuminen ja ennaltaehkäisy henkilöstön hyvinvointi ja riittävyys uudet palvelutavat digitaalisten palveluiden kansallinen koordinointi kansalaisen vastuu omasta terveydestä ja hyvinvoinnista (esim. itsepalvelumenetelmät, omahoitoalustat) ehyet palveluketjut vaikuttavuus ja kustannustietoisuus
4 Kaste-ohjelman tavoitteena on innovatiivisuus, modernisaatio ja muutos palveluiden tuotanto- ja järjestämistavoissa. Johtoryhmien yhteisen näkemyksen mukaan kehittämistyö on osa normaalia toimintaa, ja sen suuntaan tarvitaan valtakunnallisia tavoitteita. Sellaista kehittämistyötä ei tulisi aloittaa, jonka tulokset eivät voi juurtua osaksi arkityötä. Tämän tulee näkyä myös valtionavustuksien myöntämisessä. Myöntämisperusteissa ei tule välttämättä vaatia aina täysin uutta ja innovatiivista toimintatapaa, vaan nimenomaan toiminnan kehittämistä ja levittämistä osana arkityötä. Sosiaali- ja terveydenhuollon kehittämiseen tulisi ottaa mukaan toimijoita eri sektoreilta yli valtakunnan rajojen uusien ja ennakkoluulottomien ajatusten mukaan saamiseksi kehittämistoimintaan. Kaste-ohjelman myötä syntyneitä hyviä käytänteitä saadaan levitettyä Innokylän avulla. Tällä hetkellä palvelujärjestelmässä tarvittaisiin systemaattisempaa tapaa toimia, jossa toiminta perustuu aina arviointiin, tuloksiin ja näyttöön. Tämä näkyy myös sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyön johtamisessa, mikä on poikkeuksellisen haastavaa nykyisen kuntatalouden ja palvelukysynnän keskellä. Arviointi ja tulokset taas liittyvät asiakkaaseen, kuntalaiseen ja potilaaseen. Kehittämistyössä on tärkeää huomioida aina samanaikaisesti tarkastelunäkökulmina asiakkaan kokemukset, väestön hyvinvointi ja terveyden paraneminen sekä tehokkuus eli kustannus-vaikuttavuus. Hankkeissa tehtävä toimintatapojen muutoksen tulokset näkyvät vasta usean vuoden kehittämistyön jälkeen. Tätä muutosta tukemaan tarvitaan pysyviä kehittämisen rakenteita kuntiin. Moniammatillinen kehittäminen tulisi saada vakiintuneeksi, työhön kuuluvaksi toimintatavaksi kaikissa toiminnoissa. On tärkeää hyödyntää suurista kehittämistoimenpiteistä kertyneet kokemukset ja tieto seuraavan hallituskauden valmisteluun ja toteutukseen. Tärkeitä ovat hankkeiden hallinnoinnin, johtamisen ja ohjaamisen (maakunta, kunta, virasto, laitos) kysymykset pysyvien tutkimus- ja kehittämisrakenteiden varmistamiseksi. Alueelliset johtoryhmät korostavat monialaisen ja monitoimijaisen yhteistyön vahvistamista entisestään seuraavalla hallituskaudella. Alueellisesti kerättyjen näkökulmien mukaan yhteistyötä eri toimijoiden välille koetaan saatavan rakennetuksi melko tasaisesti niin lainsäädännön, valtionavustuksin tuetuin hankkein kuin erillisten valtionavustuksien muodossa. Luonnolliseen, omalla painollaan tapahtuvaan verkottumiseen ei uskota samalla tavalla. Hankemuotoiseen toimintatapaan uskotaan voimakkaasti Itä- ja Keski- Suomessa, Pohjois-Suomessa ja Länsi-Suomessa saavat painoarvoa enemmän lainsäädännön ja erillisten valtionavustuksien myötä tehtävä yhteistyö. Samalla todetaan, että lainsäädäntö tulee sopeuttaa olemassa oleviin resursseihin tai resurssit olemassa olevaan lainsäädäntöön. Kuntatalouden ei katsota kestävän uusia rahaa vieviä lakisääteisiä tehtäviä, joten kunnille pitää kyetä osoittamaan keinoja, joilla palveluiden laatua voidaan parantaa yhteistyöllä ja samalla säästää aikaa. Tätä varten tarvitaan selviä laskelmia ja esimerkkejä elävästä elämästä.
5 Alueellisten johtoryhmien näkökulmasta yhteistyö yritysten kanssa on haaste. Yritysten rooli on toistaiseksi ollut melko vaatimaton Kasteohjelman toteuttamisessa, vaikka niiden merkitys palvelutuotannossa on Suomessa kasvava. Odotettavissa on yhteiskunnallisten yritysten mukaan tulo sosiaali- ja terveydenhuollon työmarkkinoille. Syrjäytymisen ehkäisemisessä ja osallisuuden lisäämisessä myös sosiaalisten yritysten roolin voidaan olettaa vahvistuvan. Yritysten roolin vahvistaminen vaatii lisääntyvää sektorirajat ylittävää yhteistyötä joka tasolla. Yhteistyö järjestöjen kanssa on edennyt. Kolmas sektori tulisi silti saada tiiviimmin mukaan jo kehittämistyön suunnitteluun, ja pelisääntöjen rahoitustahojen suhteen tulisi olla selvempiä. Nyt yhdistysten kanssa yhteistyön valmistelu ja toteuttaminen ei ole helppoa, johtuen julkisen rahoituksen käyttöehdoista. Moni kunta ostaa osan sosiaali- ja terveysalan palveluista kolmannelta sektorilta, joten järjestöjen rooli palvelutuotannossa on jo nyt huomattava. Kuntien ja järjestöjen välisen yhteistyön tulisi olla etu rahoituksen myöntämisessä niin STM:n, Tekesin kuin Raha-automaattiyhdistyksen kannalta. Myös järjestöjen keskinäinen yhä tiiviimpi yhteistyö on tarpeen. Toisin sanoen, on tuettava erilaisia kumppaniratkaisuja ja ohjaustoimia, joilla kaikki relevantit tahot saadaan integroitua laajamittaisemmin seuraavan ohjelmakauden valmisteluun ja toteutukseen. Sisällöt ja painopisteet Kaste-ohjelman puolesta on asetettu valtakunnalliset tavoitteet, joiden toteuttamista alueelliset johtoryhmät ovat priorisoineet omien alueittensa tarpeiden mukaisesti. Tämä on hyvä tapa edetä myös jatkossa. Ohjelmatason tavoitteita tosin olisi syytä rajata tai priorisoida enemmän, jotta alueilla on selvempi käsitys siitä, mitkä ovat keskushallinnossa priorisoituja strategisia kokonaisuuksia, ja mitä asioita painotetaan mm. valtionavustuksia jaettaessa. Nykyiselle ohjelmakaudelle asetettujen toimenpiteiden määrä (39) on liian suuri. Kokonaisuuksien kuuluu myös jatkossa olla strategisesti merkittäviä, riittävän suuria ja maantieteellisesti kattavia. Tämä ei kuitenkaan saa sulkea pois pienempien, ja kenties riskialttiimpien kokeilujen mahdollisuuksia, jota korostettiin myös ulkoisen arvioinnin ensimmäisessä väliraportissa. Alueellisesti kerättyjen tietojen perusteella alustaviksi kehittämisen painopisteiksi esitetään erityisesti seuraavia kokonaisuuksia: Palvelurakenteen eheys ja vaikuttavat toimintamallit Hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen Koulutuksesta ja työelämästä syrjäytyneet nuoret ja nuoret aikuiset Toimiva sosiaali- ja terveyskeskus -ohjelma Lapset, nuoret ja lapsiperheet Päihde- ja mielenterveys Ikääntyneet
6 Toimivaa terveyskeskusohjelmaa voisi alueiden näkökulmasta suunnata toimivan sosiaali- ja terveyskeskusohjelman suuntaan, jotta se palvelisi entistä paremmin sote-kokonaisuutta. Huomattavaa on kyetä tarkastelemaan palvelujen parantamista yli perinteisten sektorirajojen. Tämä tarkoittaa luonnollisesti sosiaali- ja terveydenhuollon näkemistä yhtenä kokonaisuutena, johon tiiviisti liittyy opetuksen, nuorisopalveluiden, kulttuurin ja liikunnan merkitys hyvinvoinnin ja terveyden edistämisessä. Alueellisesti päätöksenteossa painotetaan jo nyt jossain määrin ongelmia ehkäiseviä toimenpiteitä, monialaista ja hallintorajat ylittävää yhteistyötä. Yleinen näkemys kuitenkin on, että eteneminen ei ole helppoa eikä kovin ripeätä, vaan vaatii muutoksia ajattelutavoissa kautta linjan. Kohderyhmät Alueellisesta näkökulmasta katsottuna on olennaista, että koko väestön hyvinvoinnista kyetään huolehtimaan. Tietyt erityisryhmät nähdään tärkeinä nostaa esiin, muita väestönosia unohtamatta. Viimeisen kolmen vuoden aikana huomiota on kiinnitetty erityisesti lapsiin, nuoriin ja vanhusväestöön. Seuraavalla hallituskaudella tulisi palveluja parantaa erityisesti nuorten ja nuorten aikuisten osalta. Lisäksi jatkuvuuden tarvetta on yhä alati kasvavan vanhusväestön palveluiden turvaamisessa sekä lasten hyvinvoinnista huolehtimisessa. Työtä on tehtävänä niin työssä käyvien kuin työttömien osalta, ja erityisesti tarve näkyy ongelmien kasaantumisen (moniongelmaisuuden), mielenterveys- ja päihdeongelmien kohdalla. Kun monikulttuurisuuden mukanaan tuomat haasteet ovat paikallisesti merkittäviä, ne tulisi huomioida myös toiminnassa. Seuranta ja arvioinnin kehittäminen Arvioinnin kehittäminen ja toimeenpanon vaikutusten seuranta on Kaste-ohjelman kannalta kriittinen kysymys menestystekijä. Alueelliset johtoryhmät näkevät indikaattorit työvälineinä, mutta ovat samaa mieltä arvioitsijoiden kanssa siitä, että todelliseen hyvinvointivaikutusten mittaamiseen ne eivät ole riittävä väline. Indikaattoreita edelleen kehitettäessä yleisesti toivotaan kehitettäväksi nimenomaan hyvinvointi-indikaattoreita. Ehdotettuja prosessi-indikaattoreita pidetään hyvänä ratkaisuna todentaa hankkeiden alueellista vaikuttavuutta ja merkittävyyttä sekä innovatiivisuutta. Saatua tietoa tarvitaan tulevaisuuden Kaste-toimintatavan kehittämiseksi. Alueellisten johtoryhmien työskentelyn tueksi tarvitaan myös aktiivista toimintaympäristön muutoksen seurantaa muun muassa elinkeinoelämään, työllisyyskehitykseen ja lainsäädäntöön liittyen. Lisäksi tarpeen olisi löytää indikaattoreita, jotka kuvaisivat nykyisiä paremmin kuntien kehittämistyön vaikutuksia.
7 Lopullisten yhteiskunnallisen vaikuttavuuden indikaattorien rinnalla olisi kehitettävä aktiivisesti myös hankekohtaisia mittareita ja näiden osalta tiedonvaihtoa hankkeiden välillä tulee tiivistää seuraavan ohjelmakauden aikana. Kansallisesti kaivataan tilastoja ja tuloksia, joiden tieto on nykyistä ajantasaisempaa. Nykyisellään käytettävissä olevien tilastojen tiedot ovat liian usein useamman vuoden takaa, jolloin niiden käyttäminen toiminnan ohjaamisessa ei ole aina mielekästä. Kunnilla on luonnollisesti velvollisuus tuottaa ja antaa tarvittava tieto käyttöön. Alueellisten johtoryhmien ja ohjelmaa toteuttavien hankkeiden toimintaa ja työn vaikuttavuutta olisi mahdollista arvioida kaikille alueille yhteiseksi luotavalla auditointityökalulla. Tämä antaisi parhaimmillaan myös mahdollisuuden vertailla alueellisia eroja toimintatavoissa ja niiden vaikuttavuudessa, ja auttaisi suuntaamaan alueellisesti tehtävää työtä. Keskushallinnon koordinoimissa tapaamisissa STM/THL antaisi omaa osaamistaan ja edellyttäisi hankkeilta keskeisten valtakunnallisten linjausten mukaisia toimenpiteitä ja kehittämistyötä. Alueellisten johtoryhmien puolesta, Maija Kyttä, Länsi-Suomen alueellisen johtoryhmän puheenjohtaja, Turun kaupungin apulaiskaupunginjohtaja Erkki Lehtomäki, Väli-Suomen alueellisen johtoryhmän puheenjohtaja, Tampereen kaupungin tilaajapäällikkö, terveyden ja toimintakyvyn edistäminen Tuomo Meriläinen, Itä- ja Keski-Suomen alueellisen johtoryhmän puheenjohtaja, Kuopion kaupungin sosiaali- ja terveysjohtaja Juha Metso, Etelä-Suomen alueellisen johtoryhmän puheenjohtaja, Espoon perusturvajohtaja Sinikka Salo, Pohjois-Suomen alueellisen johtoryhmän puheenjohtaja, Oulun kaupungin apulaiskaupunginjohtaja LIITTEET: Itä- ja Keski-Suomen maakuntaseminaarien kyselyjen 26.4. 27.5. yhteenveto Länsi-Suomen alueellisen kyselyn 31.5. 20.8.2010 yhteenveto Pohjois-Suomen alueellisen kyselyn 22.6. 20.8.2010 yhteenveto Väli-Suomen alueellisen johtoryhmän vastausten 27.7. 13.8.2010 yhteenveto