Tapausselostus Tuomas Klockars, Leena-Maija Aaltonen, Leif Bäck, Maija Halme, Anne Pitkäranta ja Maija Hytönen Korvalääkäri ja tuberkuloosi Mycobacterium tuberculosis on edelleen maailman merkittävimpiä taudinaiheuttajia. Kehitysmaissa tuberkuloosin esiintyvyys ja kuolleisuus tautiin on huomattavaa, mutta kehittyneissä maissa tuberkuloosin ilmaantuvuus on vähentynyt tasaisesti. Taudin tavallisin muoto on keuhkotuberkuloosi, mutta bakteeri voi infektoida lähes mitä elintä tahansa. Vuonna 2004 Suomessa todettiin 235 keuhkotuberkuloositapausta ja 112 muiden elinten tuberkuloosia. Tässä katsauksessa kuvaamme HYKS:n korva, nenä ja kurkkutautiklinikassa hoidettuja potilaita sekä pohdimme oireita, löydöksiä, diagnostiikkaa ja hoitoa kirjallisuuskatsauksen avulla. Koska tuberkuloosi on nykyään harvinainen, ei sen mahdollisuus hoidon alkuvaiheessa tule aina mieleen ja oikeaan diagnoosiin pääsy voi olla ongelmallista. T uberkuloosi on maailman merkittävimpiä tauteja: siihen sairastuu vuosittain runsaat kahdeksan miljoonaa ihmistä ja kuolee noin kaksi miljoonaa (Ruutu 2004). Yli 90 % uusista tapauksista ja kuolemista esiintyy köyhissä maissa. Kehitysmaissa ilmaantuvuus on keskimäärin 200/100000/v, mutta Euroopassa se on kohonneen elintason, rokotusten ja tehokkaiden antibioottien ansiosta vain 13/100 000/v (Tala Heikkilä 2003). Suomessa tuberkuloosin ilmaantuvuus on toistaiseksi vähentynyt tasaisesti niin, että vuonna 2001 uusia tapauksia oli jo alle 10/100000. Vuonna 2004 todettiin 235 uutta keuhkotuberkuloositapausta ja 112 muiden elinten tuberkuloosia (www.ktl.fi). Maahanmuuttajien osuus uusista tuberkuloositapauksista Suomessa on noin 10 %. Taudin aiheuttava Mycobacterium tuberculosis leviää ilmaan pisara aerosolina sairaan henkilön yskiessä, aivastaessa tai puhuessa. Nesteen haihtuessa pisaroista muodostuu pieniä leijuvia hiukkasia, jotka kulkeutuvat hengitysteihin. Pienimmät hiukkaset kulkeutuvat keuhkorakkuloihin asti, kun taas suuremmat hiukkaset jäävät Duodecim 2006;122:1367 73 ylempiin hengitysteihin. Pieni osa altistuneista saa tartunnan, ja heistä alle 10 % sairastuu elämänsä aikana tuberkuloosiin. Tartunnan todennäköisyys kasvaa suorassa suhteessa altistumisen kestoon ja voimakkuuteen. Sairastumisriski kasvaa, jos tartunnan saaneella on immuunivajavuustila (Ruokonen 1999). Tässä lehdessä on hiljan ilmestynyt kattava artikkeli mykobakteeridiagnostiikasta (Eskola ja Soini 2004). Tuberkuloosibakteerivärjäys ja viljely ovat edelleen tärkeimmät tutkimusmenetelmät. Värjäystulos saadaan päivässä, ja tämä menetelmä on tärkeä väline pikadiagnostiikassa. Ysköksen tuberkuloosivärjäystä käytetään tartuntavaaran määrittämiseen. Värjäyksessä näkyvät haponkestävät sauvabakteerit voivat kuitenkin olla tuberkuloosibasillien lisäksi myös muita mykobakteereita. Tuberkuloosin diagnoosi pitääkin varmistaa viljelyllä ja tarvittaessa nukleiinihapon monistuksella (PCR). Tuberkuloosivärjäys ja viljely voidaan tehdä yskösten lisäksi muista eritteistä sekä kudosnäytteistä. Kudosnäytteiden histologisessa tutkimuksessa tuberkuloosiin viittaa kaseaationekroosia sisältävä granuloma 1367
toottinen tulehdusreaktio. Tuberkuloosibakteerin nukleiinihapon monistus on suhteellisen uusi ja nopea testi tuberkuloosidiagnostiikassa. Värjäyspositiivisessa tuberkuloosissa menetelmän herkkyys on yleensä yli 95 %, mutta värjäysnegatiivisissa tapauksissa se on huonompi (Eskola ja Soini 2004, Palomino 2005). Kun yskösvärjäyksen tulos on positiivinen, voidaan tuberkuloosin aiheuttaja erottaa muista mykobakteereista PCR:n avulla. PCR on käyttökelpoinen myös tutkittaessa sellaisia näytteitä, joiden viljely on epäherkkä (esim. likvori ja nivelneste). Viime vuosina on maailmalla otettu lisäksi käyttöön myös tavallista tuberkuloosibakteeriviljelyä nopeampia, radioisotooppeja hyödyntäviä viljelyalustoja, jolloin lajinmääritys saadaan valmiiksi jo parissa viikossa tavanomaisen kuuden viikon viljelyn sijasta (Palomino 2005). Suomessa tuberkuloosirokotus on kuulunut pienten lasten yleiseen rokotusohjelmaan 1940 luvulta alkaen, ja sen saavat lähes kaikki vastasyntyneet. Rokotus suojaa hyvin pienten lasten yleistyneeltä tuberkuloosilta ja aivokalvontulehdukselta mutta keuhkotuberkuloosilta huonommin. Monissa Euroopan maissa rokotuksista on luovuttu tautitapausten vähentyessä, ja Suomessakin suunnitellaan vain riskiryhmiin kuuluvien lasten rokottamista vastaisuudessa. Suomalaisen ja eurooppalaisen suosituksen mukaan tuberkuloosin hoidossa käytetään peruslääkkeinä isoniatsidia ja rifampisiinia puoli vuotta. Kahden ensimmäisen kuukauden ajan käytetään myös pyratsiiniamidia (ERS Task Force 1999, Tala Heikkilä 2003). Näiden lääkkeiden yhdistelmästä käytetään nimitystä kolmoishoito. Lääkehoidon aloittamisen jälkeen tartuntavaara on ohi 2 3 viikon kuluttua (Tala-Heikkilä 2003). Tuberkuloosibakteerikantojen lisääntyvä lääkeresistenssi on nykyään hoidon suurimpia ongelmia. Se on lähes aina seurausta lääkityksen laiminlyönneistä. Resistenssi on vielä harvinainen Suomessa, mutta entisen Neuvostoliiton alueella se on jo merkittävä syy epäonnistuneelle hoidolle ja taudin leviämiselle (Ruutu 2004). Lääkeresistenttejä kantoja hoidetaan herkkyysmääritysten mukaan, yleensä usean lääkkeen yhdistelmillä. Tässä katsauksessa keskitymme tuberkuloosiin korva, nenä ja kurkkutautien piirissä. Kuvatut potilaat on hoidettu HYKS:n korva, nenä ja kurkkutautien klinikassa vuosina 1998 2005. Korvan tuberkuloosi Oma potilas. Suomalainen 75 vuotias nainen, jolla oli muina sairauksina eteisvärinä ja kohonnut verenpaine, lähetettiin jatkotutkimuksiin Korvaklinikkaan oikean korvan säryn ja pitkittyneen korvavuodon takia. Tutkimuksissa syyksi paljastui välikorvan granulaatiomainen tuumori, joka päätettiin hoitaa leikkauksella. Potilaalle tehtiin tympanomastoidektomia, jonka yhteydessä välikorvasta otettiin bakteeri ja kudosnäytteitä. Tuberkuloosiviljelyissä kasvoi Mycobacterium tuberculosis, johon potilas sai lääkityksen vuoden ajaksi. Lääkityksen aikana korvatulehdus rauhoittui. Korvan tuberkuloosi voi ilmentyä kroonisena välikorva tai kartiolisäketulehduksena. Tuberkuloottisen korvatulehduksen tyyppioireina on pidetty kivutonta, pitkään jatkuvaa korvavuotoa, tärykalvossa ilmeneviä monimuotoisia tai laajoja reikiä ja kasvohermohalvausta, mutta taudinkulku ei aina ole tyypillinen (Sierra ym. 2000). Oireisiin liittyy joskus sekamuotoinen kuulonheikkenemä viitteenä sisäkorvan tulehduksesta. Korvan tuberkuloosi leviää harvoin aivokalvoihin tai kallon sisälle (Vaamonde ym. 2004). Korvatuberkuloosi hoidetaan yleensä lääkkein, mutta infektion levitessä kartiolisäkkeen alueelle voidaan tarvita myös kirurgista hoitoa (Saunders ja Albert 2002). Nenänielun ja poskionteloiden tuberkuloosi Oma potilas. Muuten terve 53 vuotias suomalaissyntyinen mies tuli tutkimuksiin äänen käheyden vuoksi. Käheyden aiheuttajaksi paljastui äänihuulten papillooma, mutta sattumalöydöksenä todettiin lisäksi runsaasti karstaa nenänielussa. Sen hoidoksi aloitettiin nenän kostutus. Kuukauden päästä nenänielun tilanne todettiin paremmaksi ja seuranta lopetettiin. Kolme vuotta myöhemmin papilloomaan liittyvän käynnin yhteydessä havaittiin jälleen nenänielu karstaiseksi ja potilaalle varattiin aika tähystystoimenpiteeseen. Nenänielussa todettiin laajalti karstaa, ja limakalvo oli paksuuntunut ja verestävä. Kudosnäytteissä todettiin granulomatoottinen tulehdus, joka viittasi sarkoidoosiin tai tuberkuloosiin. Potilaalle tehtiin toinen tähystys ja otettiin uusia näytteitä. Tuberkuloosiviljelyssä kasvoi M. tuberculosis. Tarkennetussa anamneesissa paljastui, että potilas oli ollut jo 40 vuotta aiemmin tutkimuksissa tuberkuloosiepäilyn vuoksi. Potilas ohjattiin infektiolääkärin hoitoon, ja hänelle aloitettiin kolmoislääkitys. 1368 T. Klockars ym.
Vaikka ylähengitystiet toimivat porttina keuhkoihin, on nenänielun tuberkuloosi harvinainen tauti (Butt 1997, Hup ym. 2001). Alle 2 %:lla tuberkuloosia sairastavista infektio on ylähengitysteissä, ja vain 0,6 %:lla potilaista on tuberkuloosi nenänielussa (Rohwedder 1974). Nenän alueen tuberkuloosia on esitetty sekä primaariksi (bakteeri tarttunut hengitysilman välityksellä) että sekundaariseksi (tartunta levinnyt veri tai imusuoniston kautta keuhkon primaaripesäkkeestä). Nenän ja nenänielun tuberkuloosiin liittyviä oireita ovat nenän tukkoisuus, eritys ja karstoittuminen. Korvatorven turvotus voi aiheuttaa korvaoireita ja johtumistyyppistä kuulon heikkenemistä. Joskus nenänielun tuberkuloosi löydetään etsittäessä tuberkuloottisen lymfadenopatian syytä (Bath ym. 1992, Percodani ym. 1999). Aktiivinen tai vanha keuhkotuberkuloosi löytyy noin kolmasosalta nenätuberkuloosipotilaista (Bath ym. 1992). Erotusdiagnostiikassa on muistettava nenänielun muut granulomatoottiset tulehdukset, kuten sarkoidoosi ja Wegenerin granulomatoosi, sekä sieni infektiot, pahanlaatuisiin kasvaimiin liittyvät muutokset ja sädehoidon jälkitila (Harrison ja Knight 1986, Percodani ym. 1999). Nenän sivuonteloiden tuberkuloosi on nenänielun tuberkuloosiakin harvinaisempi. Tauti infektoi tyypillisesti sivuonteloiden limakalvon, mutta myös luuhun leviämistä on kuvattu. Luuta infektoiva tauti on erittäin nopeasti etenevä ja vaikeahoitoinen (Waldman ym. 1981). Limakalvotuberkuloosissa löydöksinä ovat paksu tulehtunut limakalvo ja märkäerite. Sivuonteloiden tuberkuloosin mahdollisia komplikaatioita ovat aivopaise ja silmänseudun infektio (Shukla ym. 1972, Jha ym. 2002). Sivuonteloiden tuberkuloosissa toistuvilla punktioilla ja kirurgisella hoidolla lienee vaikutusta, mutta tästä ei ole tutkimusnäyttöä. Hoidettuna nenän alueen tuberkuloosilla on hyvä ennuste (Hup ym. 2001). Kurkunpään tuberkuloosi Korvalääkäri ja tuberkuloosi Kuva. Tuberkuloosimuutos kurkunpään takaosassa (kannurustojen välin seudussa) vasemmalla. O m a p o t i l a s. Aiemmin melko terve 63 vuotias tupakoimaton suomalainen nainen lähetettiin korvaklinikalle puolitoista kuukautta vasemmalla kurkussa tuntuneen kivun vuoksi. Avohoidossa annettu antibioottikuuri ei ollut auttanut, mutta haponestolääkitys auttoi oireisiin nopeasti. Ensimmäisellä poliklinikkakäynnillä videolaryngoskopiassa todettiin kurkunpää muuten normaaliksi mutta vasemmalla takana kannurustojen välisellä alueella oli voimakas turvotus ja pieni haavauma. Löydös tulkittiin mahahappoärsytyksen aiheuttamaksi, ja potilaalle aloitettiin haponestäjähoito uudelleen ja sovittiin seurantakäynti kuukauden päähän. Tällöin haavauma todettiin edelleen ja tehtiin laryngomikroskopia. Kudosnäytteessä todettiin granulomatoottinen tulehdus. Erotusdiagnostisina vaihtoehtoina olivat tuberkuloosi, Wegenerin granulomatoosi ja sarkoidoosi. Keuhkokuvassa ei ollut poikkeavaa, ja yskösnäytteitä ei saatu toistuvista yrityksistä huolimatta, mutta tuberkuliinitesti Mantoux n tekniikalla antoi positiivisen tuloksen. Potilas ohjattiin keuhkosairauksien klinikkaan, mutta siellä tehdyissä tutkimuksissa ei todettu aktiivista tuberkuloosia, Wegenerin granulomatoosia eikä sarkoidoosia. Yli puoli vuotta oireiden alkamisen jälkeen potilaasta otettiin yskän takia uudelleen keuhkokuva. Siinä vasen takasoppi oli lähes vaakapintamaisesti varjostunut. Potilas lähetettiin jälleen keuhkosairauksien poliklinikkaan. Ennen vastaanottokäyntiä potilas joutui kuitenkin päivystyspoliklinikkaan keuhkokuumeen takia, joka paljastui tuberkuloosin aiheuttamaksi. Keuhkojen tähystystutkimuksessa otetussa imunäytteessä kasvoi Mycobacterium tuberculosis. Potilaalle aloitettiin kolmoislääkitys, jolla myös kurkunpään oireet ja löydökset hävisivät. Eräs historian tunnetuimmista kurkunpäätuberkuloosipotilaista oli Franz Kafka, jota hoidettiin 1920 luvulla kivuliaiden kurkunpääkomplikaatioiden vuoksi Wienissä. Hänen taudinkuvansa oli tyypillinen ainakin kahdesta syystä: kurkunpään tuberkuloosi liittyi keuhkotuberkuloosiin, ja sen pääasiallisina oireina olivat äänen käheys ja nielemiskivut (Diamant 1998). Myös oma potilaamme hakeutui hoitoon kurkussa tuntuneen kivun takia, ja kliinisessä tutkimuksessa todettiin pieni haavainen muutos kurkunpään takaosassa. Haponestolääkityksen 1369
tuoma tilapäinen helpotus oireisiin saattoi selittyä sillä, että hapan mahansisältö pääsi ajoittain kosketuksiin haavauman kanssa. Aiemmin tuberkuloosimuutokset olivat kurkunpään takaosissa tavallisia, mutta nykyisin niitä tavataan siellä enää harvoin (Porras ym. 2002). Kurkunpään tuberkuloosi muistuttaakin usein pahanlaatuista tautia tai näyttäytyy kroonisena epäspesifisenä kurkunpääntulehduksena (Porras ym. 2002, Srirompotong ym. 2003). Tauti on kuvattu myös lapsilla, joiden löydökset ovat vaihdelleet oireettomista punoittavista papuloista äänihuulen tulehdukselliseen turpeuteen (Magina ym. 2003, Singh ym. 2003). Mitään yksittäistä kurkunpään tuberkuloosille tyypillistä kliinistä löydöstä ei siis ole. Kurkunpäästä on nukutuksessa mahdollista ottaa näytteitä histologista tutkimusta, tuberkuloosivärjäystä ja viljelyä sekä PCR:ää varten. Tauti paranee hyvin lääkityksellä, jossa noudatetaan keuhkotuberkuloosin hoitokäytäntöä. Kurkunpään tuberkuloosi miltei katosi 1950 luvun jälkeen (Rizzo ym. 2003), mutta keuhkotuberkuloosin lisääntymisen myötä myös kurkunpään tuberkuloosia tavataan edelleen. Koska tauti on harvinainen, löydökset vaihtelevat ja oireetkin sopivat myös moneen muuhun sairauteen. Kurkunpään tuberkuloosin toteaminen on joskus vaikeaa. Diagnostiset vaikeudet viivyttivät myös oman potilaamme hoitoa, joka aloitettiin vasta yhdeksän kuukautta ensioireiden (vasemmanpuoleinen kurkkukipu) ilmenemisen jälkeen. Sylkirauhasten tuberkuloosi O m a p o t i l a s. Verenpainetautia sairastava 57 vuotias suomalainen mies lähetettiin Korvaklinikkaan korvasylkirauhasen patin vuoksi. Hänellä oli puoli vuotta aikaisemmin todettu IgA nefropatia, johon hän oli saanut steroidihoidon. Samalla hän oli sairastunut tyypin 2 diabetekseen. Tutkimuksissa havaittiin korvasylkirauhasessa laakea 2 3 cm:n turvotus. Kaikututkimuksessa ja ohutneulanäytteessä todettiin epätarkkarajainen tulehdukselliseksi sopiva muutos. Kuukauden kuluttua muutos oli pienentynyt, mutta ohutneulanäytteen perusteella epäiltiin pahanlaatuista muutosta (luokka III). Magneettitutkimus osoitti miltei koko korvasylkirauhasen alueella epätarkkarajaisen muutoksen. Löydöksen vuoksi ohjelmoitiin sylkirauhasen pintalohkon leikkaus, ja sen yhteydessä otetusta kudosnäytteestä löytyi granulomatoottinen tulehdus. Tuberkuloosivärjäyksen ja PCR tutkimuksen tulokset olivat negatiiviset, mutta viljelyssä kasvoi M. tuberculosis. Potilas ohjattiin infektiolääkärien hoitoon, ja hän sai yhdeksän kuukauden tuberkuloosilääkityksen. Korvasylkirauhastuberkuloosin diagnoosiin päästään useimmiten vasta kirurgisen toimenpiteen yhteydessä (Ataman ym. 1992). Sylkirauhasten tuberkuloosi voi olla primaari, levitä sylkirauhaseen hampaiston tai suun alueelta tai keuhkoista imusuoniston tai verenkierron välityksellä (Stanley ym. 1983). Sylkirauhasessa tulehdus voi esiintyä diffuusisti tai liittyä sylkirauhasen sisäisten imusolmukkeiden tulehdukseen. Jälkimmäinen ilmenee kroonisena hitaasti kasvavana kivuttomana kasvaimena (Kuruvilla ym. 1981). Sylkirauhasten tuberkuloosia epäilläänkin usein pahanlaatuiseksi kasvaimeksi. Kirjallisuudessa on myös kuvattu tuberkuloosin aiheuttama kasvohermohalvaus (Yaniv ja Avedillo 1985). Ohutneulanäytteen tarkkuus diagnostiikassa on hyvä; sen sensitiivisyys on noin 80 % ja spesifisyys noin 93 %. Sylkirauhasten tuberkuloosi on useimmiten lääkityksellä hoidettavissa eikä vaadi leikkausta (Lau ym. 1990). Kaulan tuberkuloosi Oma potilas. Aiemmin terve 22 vuotias opiskelija lähetettiin Korvaklinikkaan kaulan patin vuoksi. Kuukautta aiemmin häntä oli hoidettu terveyskeskuksessa selän talipatin vuoksi. Tutkimuksissa todettiin korkealla kaulassa päännyökkääjälihaksen takana ja alla rakkulainen muutos, joka ulottui korvalokeroston päälle. Muutoksesta tyhjennettiin neulalla kolmesti yhteensä desilitran verran nestettä. Sen sytologia oli luokkaa I. Potilaalle suunniteltiin leikkausta, mutta se siirtyi kaulan alueen infektoitumisen takia. Selän haava oli alkanut myös uudelleen erittää. Kaulan leikkaus tehtiin kolme kuukautta ensimmäisen korvapoliklinikassa käynnin jälkeen. Toimenpiteessä todettiin erittävä kystinen ontelo, jonka alueella oli 1,5 x 3 cm:n ihohaavauma. Leikkauksessa muutos poistettiin kokonaan. Kudosnäytteissä todettiin granulomatoottinen tulehdus. Värjäyksessä ei löydetty haponkestäviä sauvoja, mutta tuberkuloosi PCR:n ja viljelyn positiiviset tulokset varmistivat diagnoosin. Samalla selvisi, että myös selän erittävän ontelon syynä oli tuberkuloosi. Potilas ohjattiin infektiolääkärin hoitoon ja hän sai 12 kuukauden lääkehoidon. Kaulan imusolmukkeet ovat pään ja kaulan alueella tuberkuloosin yleisin esiintymispaikka (Bayazit ym. 2004). Muualla kuin keuhkoissa olevista tuberkuloositapauksista noin kolmasosa paikantuu kaulaan. Kaula on erityisen 1370 T. Klockars ym.
yleinen esiintymispaikka immuunivajausta potevilla. Tauti muistuttaa suuresti muita kaulan patologisia prosesseja. Tyypillisesti potilas hakeutuu lääkäriin kasvavan kivuttoman kaulapatin vuoksi. Noin 40 %:lla potilaista esiintyy systeemisiä oireita, kuten kuumetta, laihtumista ja pahoinvointia, ja 10 %:ssa tapauksista tauti aiheuttaa fistelin kaulaan. Tulehtunut imusolmuke voi sijaita missä tahansa kaulan alueella; yleisimmät paikat ovat kaulan takakolmio ja ylemmät syvät kaulan imusolmukkeet. Kahdella kolmasosalla potilaista suurentuneita rauhasia on enemmän kuin yksi, ja yli 80 %:ssa tapauksista tauti on toispuolinen (Baskota ym. 2004). Potilaista 14 20 %:lla on epäilty radiologisten tutkimusten perusteella myös keuhkotuberkuloosia (Bayazit ym. 2004). Kaulan tuberkuloosi hoidetaan lääkkein. Pohdinta Tuberkuloosi mielletään yleensä keuhkojen sairaudeksi, mutta se voi veri ja imusuoniston välityksellä leviävänä esiintyä missä tahansa elimessä. Nykyisin Suomessa todetuista uusista tuberkuloositapauksista noin kolmasosa on muita kuin keuhkotuberkulooseja. Tuberkuloosin mahdollisuus tulee muistaa kaikilla erikoisaloilla, etenkin jos potilaalla esiintyy pitkittynyt, tavallisiin hoitoihin reagoimaton tulehdus, haava tai fisteli. Yli 70 vuotiaat ovat tuberkuloosin riskiryhmä, ja heillä sairaus puhkeaa tavallisesti aikaisemmin saadun piilevän tuberkuloosi infektion aktivoituessa (Tala Hekkilä 2003). Korva, nenä ja kurkkutauteihin liittyvä tuberkuloosi on harvinainen, ja on arvioitu, että infektio on ylähengitysteissä alle 2 %:lla kaikista tuberkuloosia sairastavista (Rohwedder 1974). On myös epäilty, että esimerkiksi nenän ja nenänielun tuberkuloosi on alidiagnosoitu tauti, koska se on usein lähes oireeton (Waldron ym. 1992). Myös oman aineistomme potilaan nenänielutuberkuloosi todettiin sattumalöydöksenä kurkunpään papilloomaa tutkittaessa. Kroonisten, etenkin taudinkuvaltaan epätyypillisten infektioiden leikkausten yhteydessä otetaan usein laajalti kudos, bakteeri, sieni ja tuberkuloosinäytteitä. Potilasta on saatettu kuitenkin jo pidempään hoitaa polikliinisesti ilman, että tuberkuloosinäytteitä on otettu. Tuberkuloosiviljely ja värjäys (HUS:n hinnastossa 25 euroa) ja PCR (53 euroa) ovat kohtuuhintaisia, joten ainakaan säästötarkoituksessa näytettä ei tarvitse jättää ottamatta. Vaikka tautia osattaisiin epäillä ja tuberkuloosiviljelynäyte märkäeritteestä olisi otettu, saattaa ensimmäisellä kerralla saatu negatiivinen viljelyvastaus viivästyttää diagnoosia. Jos ensimmäiset näytteet ovat olleet negatiiviset mutta tuberkuloosiepäily jatkuu, näytteet tulee ottaa uudelleen (Maasilta 1999). Kudoksista tai märkäeritteestä kannattaa ottaa sekä värjäys ja viljely että PCR näytteet. Esimerkiksi sylkirauhastuberkuloosipotilaallamme tuberkuloosi PCR ja värjäys antoivat negatiiviset tulokset mutta viljelyssä kasvoi M. tuberculosis. Jos korva, nenä ja kurkkutautien klinikassa diagnosoidaan tuberkuloosi infektio, tulee potilas ohjata heti infektio tai keuhkolääkärin y d i n a s i a t Tuberkuloosin mahdollisuus tulee muistaa kaikilla erikoisaloilla, etenkin silloin, kun potilaalla esiintyy pitkittynyt, tavallisiin hoitoihin reagoimaton tulehdus, haava tai fisteli. Korvan, nenän tai kaulan alueen tuberkuloosi on suhteellisen harvinainen. Kaulan imusolmukkeet ovat pään ja kaulan alueella tuberkuloosin yleisin esiintymispaikka. Tuberkuloosibakteerivärjäys, viljely ja PCR ovat tärkeimmät menetelmät diagnostiikassa. Jos ensimmäiset näytteet ovat olleet negatiiviset mutta tuberkuloosiepäily jatkuu, tulee näytteet ottaa uudelleen. Tuberkuloosipotilaita hoitavan henkilökunnan tulee aina huomioida tartuntariski ja käyttää suojavarusteita. Korvalääkäri ja tuberkuloosi 1371
hoitoon. Hoidosta on julkaistu kotimaisia ja eurooppalaisia suosituksia (ERS Task Force 1999, Tala Heikkilä 2003). Niiden mukaan peruslääkkeistä isoniatsidia ja rifampisiinia annetaan koko hoidon ajan ja lisäksi pyratsiiniamidia ensimmäiset kaksi kuukautta. Lääkkeiden haittavaikutukset ja lääkeresistenssi tai epäily siitä voivat hankaloittaa hoitoa, ja silloin lääkitys on suunniteltava yksilöllisesti (Tala Heikkilä 2003). Leikkausta tarvitaan vain erityistapauksissa, esimerkiksi kookkaan nekroottisen märkäontelon kanavointia. Tuberkuloosi tarttuu pisara aerosolin välityksellä hengitysteitse, ja tartunnan todennäköisyys kasvaa suorassa suhteessa altistuksen voimakkuuteen. Tartuntaa levittävät potilaat, joiden ysköksiin erittyy niin runsaasti tuberkuloosibakteereja, että ne näkyvät ysköksen värjäyksessä. Tautimuodoista tartuttavin on kurkunpäätuberkuloosi (Ruokonen 1999). Tuberkuloottista haavaa tai märkäonteloa hoitaneen henkilökunnan on kuvattu sairastuneen tuberkuloosiin (D Agata ym. 2001, Keijman ym. 2001). Tällöin haavan siteen vaihdon tai märän imemisen tai huuhtelun yhteydessä ilmaan on muodostunut pisara aerosolia, joka on toiminut tartuntalähteenä. Hyviä ohjeita tuberkuloositartunnan torjunnasta sairaalassa ja altistuksen aiheuttamista toimenpiteistä Suomessa saa asiantuntijaryhmän laatimista selkeistä ohjeista (Rajalahti ym. 2003, 2004). Lopuksi Korva, nenä, kaula tai kurkunpäätuberkuloosia sairastavia on nykyisin Suomessa vähän, mutta tautitapauksia esiintyy kuitenkin jatkuvasti. HYKS:n korva, nenä ja kurkkutautien klinikassa diagnosoitiin vuosina 2000 2004 yhteensä 32 tuberkuloosia (24 kaulan, kolme nenän tai nenänielun, kaksi korvan, kaksi sylkirauhasten ja yksi kurkunpään). Todellinen potilasmäärä on kuitenkin todennäköisesti suurempi, koska useimmissa tapauksissa diagnoosi varmistuu vasta lopullisessa hoitopaikassa. Tautiin sairastuva voi olla minkä ikäinen tahansa ja usein muuten terve, kuten oma aineistommekin osoittaa. Tuberkuloosin mahdollisuus tulisi muistaa ja ottaa tarvittaessa useaan kertaan tuberkuloosinäytteitä. Tuberkuloosi infektion varhainen toteaminen auttaa potilasta saamaan tautiinsa parantavan lääkityksen ja vähentää hänen lähiympäristönsä ja hoitohenkilökunnan sairastumisriskiä. Kirjallisuutta Ataman M, Sozeri B, Ozcelik T, ym. Tuberculosis of the parotid salivary gland. Auris Nasus Larynx 1992;19:271 3. Baskota DK, Prasad R, Kumar Sinha B, ym. Distribution of lymph nodes in the neck in cases of tuberculous cervical lymphadenitis. Acta Otolaryngol 2004;124:1095 8. Bath AP, O Flynn P, Gibbin KP. Nasopharyngeal tuberculosis. J Laryngol Otol 1992;106:1079 80. Bayazit YA, Bayazit N, Namiduru M. Mycobacterial cervical lymphadenitis. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec 2004;66:275 80. Butt AA. Nasal tuberculosis in the 20th century. Am J Med Sci 1997;313:332 5. D Agata EM, Wise S, Stewart A, Lefkowitz LB Jr. Nosocomial transmission of Mycobacterium tuberculosis from an extrapulmonary site. Infect Control Hosp Epidemiol 2001;22:10 2. Diamant H. Franz Kafka, Sigmund Freud and Markus Hajek. A connection in life and dead. Wien Klin Wochenschr 1998;110:542 5. ERS Task Force. Tuberculosis management in Europe. Eur Respir J 1999;14:987 92. Eskola J, Soini H. Nykyaikainen mykobakteeridiagnostiikka. Duodecim 2004;120:2232 9. Harrison NK, Knight RK. Tuberculosis of the nasopharynx misdiagnosed as Wegener s granulomatosis. Thorax 1986;41:219 20. Hup AK, Haitjema T, de Kuijper G. Primary nasal tuberculosis. Rhinology 2001;39:47 8. Jha D, Deka RC, Sharma MC. Tuberculosis of the maxillary sinus manifesting as a facial abscess. Ear Nose Throat J 2002;81:102 4. Keijman J, Tjhie J, Olde Damink S, ym. Unusual nosocomial transmission of Mycobacterium tuberculosis. Eur J Clin Microbiol 2001;20:808 9. Kuruvilla A, Saha NK, Barton RP, ym. Tuberculosis of intra-parotid lymph nodes. J Laryngol Otol 1981;95:1165 7. Lau SK, Wei WI, Hsu C, ym. Efficacy of fine needle aspiration cytology in the diagnosis of tuberculous cervical lymphadenopathy. J Laryngol Otol 1990;104:24 7. Maasilta P. Tuberkuloosin diagnosointi. Kirjassa: Kunnamo I, Alenius H, Hermansson E, ym. (toim.). Lääkärin käsikirja. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, s. 240 1. Magina S, Lisboa C, Resende C, ym. Tuberculosis in a child presenting as asymptomatic oropharyngeal and laryngeal lesions. Ped Dermatol 2003;20:429 31. Palomino JC. Nonconventional and new methods in the diagnosis of tuberculosis: feasibility and applicability in the field. Eur Respir J 2005;26:339 50. Percodani J, Braun F, Arrue P, ym. Nasopharyngeal tuberculosis. J Laryngol Otol 1999;113:928 31. Porras Alonso E, Martin Mateos A, Perez-Requena J, Avalos Serrano E. Laryngeal tuberculosis. Rev Laryngol Otol Rhinol 2002;123:47 8. Rajalahti I, Hellberg H, Katila ML, ym. Tuberkuloositartunnalle altistumisen aiheuttamat toimet. Asiantuntijaryhmän suositus. Suom Lääkäril 2003;58:2529 34. Rajalahti I, Katila ML, Lyytikäinen O, ym. Tuberkuloositartunnan torjunta sairaalassa. Asiantuntijaryhmän suositus. Suom Lääkäril 2004;59:909 16. Rizzo PB, Da Mosto MC, Clari M, ym. Laryngeal tuberculosis: an often forgotten diagnosis. Int J Infect Dis 2003;7:129 31. Rohwedder JJ. Upper respiratory tract tuberculosis. Sixteen cases in a general hospital. Ann Intern Med 1974;80:708 13. Ruokonen EL. Tuberkuloosin tarttuminen ja tartunnan torjunta. Suom Lääkäril 1999;54:1983 6. Ruutu P. Tuberkuloosi globaalisena ongelmana. Duodecim 2004;120:2227 9. Saunders NC, Albert DM. Tuberculous mastoiditis: when surgery is in- 1372
dicted? Int J Ped Otorhinolaryngol 2002;65:59 63. Shukla GK, Dayal D, Chabra DK. Tuberculosis of maxillary sinus. J Laryngol Otol 1972;86:747 54. Sierra C, Fortun J, Barros C, ym. Extra-laryngeal head and neck tuberculosis. Clin Microbiol Infect 2000;6:644 8. Singh K, Kaur G, Parmar TL. Pseudo tumoral laryngeal tuberculosis. Indian Pediatr 2003;40:49 52. Srirompotong S, Yimtae K, Srirompotong S. Tuberculosis in upper aerodigestive tract and human immunodeficiency virus coinfections. J Otolaryngol 2003;32:230 3. Stanley RB, Fernandez JA, Peppard SB. Cervicofacial mycobacterial infections presenting as major salivary gland disease. Laryngoscope 1983;93:1271 5. Tala-Heikkilä M. Tuberkuloosi Suomessa. Duodecim 2003;19:1621 8. Vaamonde P, Castro C, Garcia-Soto N, ym. Tuberculous otitis media: a significant challenge. Otolaryngol Head Neck Surg 2004;130:759 66. Waldman SR, Levine HL, Sebek BA, ym. Nasal tuberculosis: a forgotten entity. Laryngoscope 1981;91:11 6. Waldron J, Van Hasselt CA, Skinner DW, ym. Tuberculosis of the nasopharynx: clinicopathological features. Clin Otolaryngol 1992; 17:57 9. Yaniv E, Avedillo H. Facial paralysis due to primary tuberculosis of the parotid gland. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1985;9:195 6. Tuomas Klockars, LT, erikoistuva lääkäri tuomas.klockars@hus.fi Leena-Maija Aaltonen, dosentti, erikoislääkäri Leif Bäck, LT, erikoislääkäri Anne Pitkäranta, dosentti, osastonylilääkäri Maija Hytönen, LT, erikoislääkäri HYKS:n korvaklinikka PL 220, 00029 HUS Maija Halme, dosentti, erikoislääkäri HYKS:n keuhkosairauksien klinikka PL 340, 00029 HUS 1373