Katsaus tieteessä Riikka-Leena Leskelä TkT Nordic Healthcare Group riikka-leena.leskela@nhg.fi Matti Schmidt KTM Nordic Healthcare Group Päivi Hirsso LT, yleislääketieteen ja terveydenhuollon erikoislääkäri, terveydenhuollon ylilääkäri Oulun kaupunki Raimo Kettunen professori, sisätautien ja kardiologian erikoislääkäri Lahti Tuula Tähtinen LT, sisätautien ja yleislääketieteen erikoislääkäri, terveyspalvelujen palvelujohtaja Oulun kaupunki Antikoagulaatiohoidon toteutuminen Oulun kaupungin avoterveydenhuollossa Lähtökohdat Tässä tutkimuksessa on selvitetty varfariinihoidon toteutumista Oulun kaupungissa. Menetelmät Tutkimus on retrospektiivinen rekisteritutkimus, jossa lähdeaineistona käytettiin potilastietojärjestelmästä poimittuja tietoja perusterveydenhuollon tilaamista P-TT-INR-tutkimuksista ajanjaksolla 1.7.21 3.6.211. Analysoitavassa potilasjoukossa oli 2 94 potilasta. Varfariinihoidon piirissä olevien potilaiden INR-kokeiden määriä ja tulosten pysymistä hoitotasolla on tarkasteltu ikäryhmittäin sekä yksilötasolla. Potilaille laskettiin TTR-arvot (time in therapeutic range) Rosendaalin menetelmällä. Tulokset Varfariinihoidossa olevilta potilailta otettiin keskimäärin,9 INR-koetta vuodessa. Koetuloksista 63,8 oli hoitotasolla ja 77,6 laajennetulla hoitotasolla. Suurin osa hoitoalueen ulkopuolella olleista INR-arvoista oli sen alapuolella (INR alle 2,). Varfariinihoito oli hyvällä tasolla (TTR > 7 ) 4,7 :lla potilaista. Koko aineiston TTR oli 66,4 (9 :n luottamusväli 66,3 66, ) mikä on hieman parempi kuin monissa kansainvälisissä tutkimuksissa. Parhaiten hoitotasolla oli 7 8-vuotiaiden koetulokset. Päätelmät Varfariinihoito on Oulussa hyvällä kansallisella ja kansainvälisellä tasolla. Hoidon taso kuitenkin vaihtelee potilaiden kesken erittäin paljon: suuri osa potilaista on hoitoalueella suurimman osan aikaa (TTR > 7 ), mutta osa potilaista ei hyödy hoidosta ollenkaan. Potilaiden antikoagulaatiohoitoa tulisi tarkastella kokonaisuutena eikä pelkästään seurata edellistä mittaustulosta. Antikoagulaatiohoitoa tulisi suunnitella nykyistä yksilöllisemmin. Vertaisarvioitu VV Varfariini on toistaiseksi antikoagulaatiohoidossa yleisimmin käytetty lääke. Yleisin syy pysyvään antikoagulaatiohoitoon on sydämen eteisvärinä. Myös sydämen tekoläppäpotilaat saavat antikoagulaatiohoitoa. Määräaikaista antikoagulaatiohoitoa käytetään laskimotukoksen sekä keuhkoveritulpan hoidossa. Varfariinihoidon seurannassa käytetään veren tromboplastiiniajan (TT) INR-tulostusmuotoa (International Normalized Ratio). Terveen henkilön TT-aika on keskimäärin 1,, mutta varfariinihoito pidentää TT-aikaa. Varfariinihoidon tavoiteltu hoitotaso on yleensä INR 2 3, ja suuren tukosriskin potilailla tavoitetaso on 2, 3,. Tämän vuoksi hoidon toteutumisessa tarkastellaan usein myös laajennettua hoitoaluetta 1,9 3,. Varfariinihoidon toteutumisesta on tehty tutkimuksia sekä Suomessa että kansainvälisesti (1,2,3,4,). Tuoreimmassa suomalaisessa tutkimuksessa HUS-alueen kunnissa 63,6 INRmittaustuloksista oli hoitoalueella ja 77, laajennetulla hoitoalueella (3). Kuntien välillä havaittiin olevan eroja, jotka ainakin osittain selittyivät eroilla ikäjakaumissa. Tutkimuksessa ei kuitenkaan huomioitu varfariinihoidon toteutumista yksilötasolla, vaan selvitettiin pelkästään eri ikäryhmien ja sukupuolten välisiä eroja. Tässä tutkimuksessa selvitettiin Oulun kaupungin perusterveydenhuollon INR-mittauksien tunnuslukuja vertailukelpoisesti HUSalueen tutkimukseen nähden. Lisäksi mitattiin yksilötasolla tulosten pysymistä hoitoalueella, mikä mahdollistaa vertailun kansainvälisiin tutkimustuloksiin. 1481
katsaus Kirjallisuutta 1 Halinen T, Martikainen JA, Soini EOJ, Suominen L, Aronkytö T. Direct costs of warfarin treatment among patients with atrial fibrillation in a Finnish health care setting. Curr Med Res Opin 26;22:683 92. 2 Lehto M, Raatikainen P, Mäkynen H ym. Eteisvärinen hoito Suomessa FinFib-tutkimus. Suom Lääkäril 211;66:341 7. 3 Helin T, Metso T, Lassila R, Mäki T, Joutsi-Korhonen L. INR-seurannan toteutuminen HUS-alueen perusterveydehuollossa. Suom Lääkäril 212;67:69 74. 4 Baker Wl, Cios DA, Sandes SD, Coleman CI. Meta-anaysis to assess the quality of warfarin control in atrial fibrillation patients in The United States. J Manag Care Pharm 29;:244 2. Wieloch M, Själander A, Frykman V, ym. Anticoagulation control in Sweden: reports of time in therapeutic range, major bleeding and thrombo-embolic complications from the national registry AuriculA. Eur Heart J 211;32:2282 9. 6 Rosendaal FR, Cannegieter SC, van der Meer FJ, Briët E. A method to determine the optimal intensity of the oral anticoagulant therapy. Thromb Haemost 1993;69:236 9. 7 Kaatz S. Determinants and measures of quality in oral anticoagulation therapy. J Thromb Thrombolysis 28;:61 6. 8 Morgan CL, McEwan P, Tukiendorf A, Robinson PA, Clemens A, Plumb JM. Warfarin treatment in patients with atrial fibrillation: Observing outcomes associated with varying levels of INR control. Thrombosis Research 29;124:37 41. 9 Gallagher AM, Setakis E, Plumb J ym. Risks of stroke and mortalityassociated with suboptimal anticoagulation in atrial fibrillation patients. Thromb Haemost 211;16:968 77. 1 Puhakka J, toim. Antikoagulaatiohoidon käsikirja. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 211 (siteerattu 1.4.212). http://www.thl.fi/ thl-client/pdfs/abe8f9-362b- 47bc-abec-9118c9de1 11 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä. Eteisvärinä. Käypä hoito -suositus, päivitetty 1.1.212 (siteerattu.11.212). http://www. kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/ naytaartikkeli/tunnus/hoi36 12 Van Spall HGC, Wallentin L, Yusuf S ym. Variation in warfarin dose adjustment practice is responsible for differences in the quality of anticoagulation control between centers and countries: an analysis of patients receiving warfarin in the RE-LY trial. Circulation 212;126:239 16. 13 Greenberg SM, Go AS, Singer DE. Advanced age, anticoagulation intensity, and risk for intracranial hemorrhage among patients taking warfarin for atrial fibrillation. Ann Intern Med 24;141:7 2. Aineisto ja menetelmät Tutkimusaineistona käytettiin Oulun kaupungin potilastietojärjestelmästä (Effica) ajettuja P-TT-INR-tutkimuksia ajanjaksolta 1.7.21 3.6.211. Jokaisesta otetusta näytteestä poimittiin potilastunniste (kryptattu henkilötunnus), potilaan ikä, näytteenottopäivämäärä ja koetulos. Poiminta rajattiin perusterveydenhuollon avopalvelujen tilaamiin tutkimuksiin, jotka on analysoitu keskitetysti Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin laboratoriossa. Kotihoidon vierianalytiikalla tehdyt mittaukset ja niiden tulokset eivät olleet mukana otoksessa. Analyyseissä tarkasteltiin vain sellaisia potilaita, joilta oli otettu vähintään kaksi INR-koetta vuoden aikana, jotta tulokset olisivat vertailukelpoisia HUS-alueelta aiemmin julkaistun tutkimuksen (3) kanssa. Mittaustulokset jaettiin INR-tulosten perusteella vastaaviin kuin HUS-alueen tutkimuksessa (3). Yksittäisten potilaiden tuloksista laskettiin, mikä osuus oli hoitoalueella ja mikä osuus laajennetulla hoitoalueella. Tämän lisäksi jokaiselle potilaalle laskettiin Rosendaalin menetelmällä (6) TTR-arvo (time in therapeutic range), jota käytetään kansainvälisesti kuvaamaan varfariinihoidon laatua. TTR korreloi verenvuoto- Tulokset Tutkimusaineistossa oli 4 273 potilasta ja 48 139 INR-määritystä. Näistä kaksi tai useampia näytteitä oli tutkittu 2 94 potilaalta, mikä on 2,1 Oulun väestöstä. Heille oli tarkasteluajanjaksolla tehty 46 86 INR-tutkimusta, eli keskimäärin,9 tutkimusta potilasta kohden. Jos poistetaan terveyskeskuspäivystyksen tilaamat INR-tutkimukset, tulee keskiarvoksi 14,3 tutkimusta potilasta kohti. Potilaiden keski-ikä oli 73,6 vuotta ja vaihteluväli 21 12 vuotta. Naisia potilaista oli 48,. Keskimäärin 63,8 mittaustuloksista on hoito alueella (taulukko 1), ja laajennetulla hoitoalueella oli 77,6 tuloksista. Laajennetun hoitoalueen alapuolella oli 16,9 tuloksista ja yläpuolella,6 tuloksista. Parhaiten hoitoalueella pysyivät 7 84-vuotiaiden tulokset ja huonoiten 3-vuotiaiden tulokset. Hoitoalueelle sijoittuvien INR-arvojen osuus kaikista määrityksistä vaihteli suuresti yksittäisten potilaiden kesken (kuvio 1). Jos hyvän hoidon tasona pidetään sitä, että 7 koetuloksistaulukko 1. INR-mittausten tulosten jakaumat ikäryhmittäin. Ikä, v 1,4 1, 1,8 1,9 INR-tulosten jakauma 2, 3, ja tromboosikomplikaatioiden kanssa (7,8,9). Analyysit tehtiin Microsoft Excelillä (27). 3,1 3, 3,6 4, 4,6 6,4 2 24 12,2 6,1 6,1 63,3 8,2 4,1,, 29 9, 13,4 3,6 2,2 9, 9,7 2,,7 3 34 8,4 19,9 8,7,9 8,1 3,,3,3 3 39 1,6,2 6, 6,4 7,8 2,3 1,8, 4 44 11, 12,4 2,6 9,9 7,8 4,6,9,3 49 9,3 12,8 4,8,2 8,8 6,7 1,,8 4 9, 14,8 6,1,9 8,1 4, 1,2,4 9 6, 14,,2 6,8 7,4 4,6,9, 6 64 4, 14,,2 61, 8, 4,7 1,2,4 6 69 4,4 12,9 6, 63, 8,1 4,1 1,2,3 7 74 3,8 11,8,2 6,6 8,6 3,8,8,4 7 79 3,3 12,2,3 6, 8, 4,2,8,3 8 84 4, 11,9,8 64,9 8,2 3,8,9,4 8 89 3,6 12,3 6,1 64,7 7,6 4,4 1,,3 9 94 4, 12,8, 64,3 8,1 3,4 1,,4 yli 9 7,8 11,7 4, 8,1 1,1 6,1,6 1,1 Kaikki 4,4 12,,6 63,8 8,2 4,2 1,,4 6, 1482
tieteessä kuvio 1. Potilaiden jakauma hoitoalueella tai laajennetulla hoitoalueella olevien INR-tulosten osuuden perusteella. potilaista potilaista 4 3 3 2 1 < 1 1 2 2 3 3 4 4 6 6 7 7 8 8 9 > 9 Osuus INR-kokeista hoitotasolla (2 3) 14 Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ ym. Apixaban versus varfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 211;36:981 92. Wallentin L, Yusuf S, Ezekowitz M ym. Efficacy and safety of dabigatran compared with warfarin at different levels of international normalized ration control for stroke prevention in atrial fibrillation: an analysis of the RE-LY trial. Lancet 21;376:97 83. 16 Halinen M. Tyydyttävän hoitotasapainon raja varfariinihoidossa. Suom Lääkäril 213;68:674 6. 4 3 3 2 1 < 1 1 2 2 3 3 4 4 6 6 7 7 8 8 9 > 9 Osuus INR-kokeista laajennetulla hoitotasolla (1,9 3,) ta on hoitoalueella (1), tavoitteeseen pääsi 42,6 potilaista ja laajennetulla hoitoalueella 69,8 potilaista. Tutkimusjakson aikana vähintään kolmeen INR-määritykseen osallistuneista tavoitteeseen pääsi 44,, laajennetulla hoitoalueella 73,. Vähintään kolmeen INR-määritykseen osallistuneista potilaista 18,9 :lla alle puolet mittauksista oli hoitoalueella ja 7, :lla alle puolet mittauksista oli laajennetulla hoitoalueella. Potilaskohtaisesti lasketun TTR:n keskiarvo oli 66,4 (9 :n LV 66,3 66, ) ja mediaani 72,8. Vähintään kolmeen INR-määritykseen osallistuneiden potilaiden TTR:n keskiarvo oli 69,6 (9 :n LV 73,9 74,1 ) ja mediaani 74,. Hyvän hoidon tason kriteerin (TTR 7 ) saavutti 4,7 potilaista hoitotasolla ja 77,9 laajennetulla hoitotasolla (kuvio 2). Seurantaaikana vain kahteen INR-määritykseen osallistuneet potilaat vääristävät tätäkin jakaumaa hieman: hyvällä hoitotasolla olevien osuudet olisivat 7,3 ja 82,, jos poistetaan ne, joilta on otettu vain kaksi INR-määritystä. Pohdinta Tällä Oulun kaupungin perusterveydenhuollossa toteutetun varfariinihoidon seuranta-aineistolla saadut tulokset ovat yhtenevät muiden Suomessa tehtyjen tutkimusten tulosten kanssa. Oulussa INR-määrityksiä tehtiin vuodessa keskimäärin 2,7 enemmän potilasta kohden kuin HUS-piirin alueella (3), mutta hoitoalueella (INR-arvo välillä 2 3) olevien tulosten osuus on lähes sama (63,8 Oulussa ja 63,6 HUSalueella), samoin laajennetulla hoitoalueella (INR-arvo välillä 1,9 3,) olevien tulosten osuus (Oulussa 77,6, HUS-alueella 77, ). Sekä Oulun että HUS-alueella varfariinihoito näyttää toteutuvan parhaiten 7 8(84)-vuotiailla potilailla. Mahdollisia selityksiä tälle ovat vanhusten parempi hoitomyöntyvyys ja säännöllisempi ruokavalio. Aineistot ovat lisäksi hyvin vertailukelpoisia, sillä mittaustulosten ja potilaiden poimintakriteerit olivat samat, data on tuoretta ja potilasaineistojen ominaisuudet, lähellä toisiaan (Oulussa keski-ikä 73,6 vuotta, HUSalueella 72,9 vuotta ja naisten osuus vastaavasti 48, ja 46, ). Vuoden 22 tilastoaineistosta tehdyssä tutkimuksessa hoitoalueella olevien INR-arvojen osuus aineistosta oli 63,4 (1). Päivystyspotilaita koskevassa tutkimuksessa hoitoalueella oli vain 7 eteisvärinäpotilaiden päivystyskäyntiä edeltäneen INR-määrityksen tuloksista (2). Päivystykseen joutuvilla potilailla on enemmän antikoagulaatiohoitoa komplisoivia tekijöitä kuin elektiivisillä potilailla. Tulostemme perusteella oululaisten antikoagulaatiohoito näyttää olevan samalla tasolla kuin HUS-piirin alueella tehdyssä tutkimuksessa. Suomessa onkin pyritty yhtenäistämään hoitokäytäntöjä monin tavoin, mm. Käypä hoito -suosituksilla (11), ja THL:n vuonna 211 julkaisema Antikoagulaatiohoidon käsikirja (1) yhdenmukaistanee hoitoa vielä nykyisestään, sillä INR-mittaus- ja annostelukäytäntöjen on todettu vaikuttavan TTR-arvoihin (12). Mielenkiintoista on myös havaita, että kymmenessä vuodessa antikoagulaatiohoidon tasossa ei ole tapahtunut muutosta: hoitoalueella olevien INRmittausten osuus kaikista mittauksista on pysynyt vakaasti 63 64 :n tuntumassa. Laajennetulla hoitoalueella (1,9 3,) olevien määritysten osuus on merkittävästi suurempi. Laajennettua 1483
katsaus Näihin tuloksiin verrattuna Oulun TTR-keskiarvo 66,4 koko potilasjoukolle ja 69,6 niille, joille oli tehty vähintään kolme INR-mittausta, on hyvä. Ruotsalaisessa tutkimuksessa eteisvärinäpotilaiden antikoagulaatiohoidon TTRkeskiarvo oli 76,2 () eli selvästi korkeampi kuin Oulussa. Oulun seurantatutkimustulokset eivät kuitenkaan ole vertailukelpoisia näiden interventiotutkimusten kanssa. Oulun aineistossa alle puolelle potilaista löytyi sellainen diagnoosi tai käyntisyy, joka selitti varfariinilääkityksen aiheen. Yleisin peruste on eteisvärinä. Myöskään tavoiteltu hoitoalue ei ollut tiedossa, mutta perusterveydenhuollossa se poikkeaa harvoin INR-alueesta 2, 3,. Aineistossa ovat mukana hoidon aloitukset ja lopetukset sekä mahdolliset tilapäiset hoidot. Aineiston rajaaminen potilaisiin, joille on tehty vähintään kolme INR-määritystä tarkasteluajanjaksolla nostaa keskiarvoja ja muuttaa potilaiden jakaumaa hieman, mutta päätelmä ei kuitenkaan muutu: enemmistö potilaista on hyvässä hoidossa, mutta joukossa on potilaita, joiden INRarvot ovat hoitotasolla harvoin. Keskiarvojen perusteella arvioituna oululaisten perusterveydenhuollon potilaiden varfariinihoito näyttäisi olevan hyvällä tasolla. Potilaskohtaisessa tarkastelussa nähdään kuitenkin, että hajonta on laaja. TTR on tai alle jopa viidenneksellä potilaista. Huonossa hoitotasapainossa olevia potilaita näyttää olevan Oulussa yhtä paljon kuin kansainvälisissä tutkimuksissa on raportoitu (). TTR-arvot ovat paremmat kuin hoito-alueella olleiden tulosten osuus todennäköisesti siksi, että hoitoalueen ulkopuolella olevan määrityksen jälkeen kontrolliväli on pienempi ja myös hoitotason ulkopuolella olevia mittauksia ehditään ottaa enemmän. TTR-arvoon mittausten lukumäärä ei suoraan vaikuta. Tämä puoltaa TTR:n käyttämistä hoidon toteutumisen mittarina. Tuloksemme osoittavat, että antikoagulaatiohoitoa pitäisi jatkossa suunnitella yksilöllisemmin. Hoitoalueella pysymistä tulisi seurata pidemmällä aikavälillä, jotta voidaan arvioida hoidon tarkoituksenmukaista toteutumista. Esimerkiksi Terveysporttiin on laadittu TTR-laskuri, jota lääkärit voivat hyödyntää työssään (16). Suomalaisessa käytännössä varfariinihoidon ohjaus perustuu potilaan edelliseen INR-tulokseen. Hoidon toteutumista paremmin kuvaavaa TTR-arvoa ole automaattisesti saatavilla (potikuvio 2. Kaikkien potilaiden TTR-arvojen (Time in Therapeutic Range) jakaumat. potilaista potilaista 4 3 3 2 1 Sidonnaisuudet Tutkimusta ja käsikirjoituksen laatimista on rahoittanut Boehringer Ingelheim Finland Ky palkkioin, jotka on maksettu Nordic Healthcare Groupille. Kirjoittajat ovat ilmoittaneet muut sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Riikka-Leena Leskelä, Matti Schmidt: Nordic Healthcare Group, ei muita sidonnaisuuksia. Päivi Hirsso: Luentopalkkioita (MSD, Pfizer). Raimo Kettunen: Luentopalkkioita (MSD, Orion), matka-, majoitus- tai kokouskuluja (NHG). Tuula Tähtinen: Ei sidonnaisuuksia. < 1 1 2 2 3 3 4 4 6 6 7 7 8 8 9 > 9 4 3 3 2 1 < 1 1 2 2 3 3 4 4 6 6 7 7 8 8 9 > 9 TTR hoitotasolla (2 3) TTR laajennetulla hoitotasolla (1,9 3,) hoitoaluetta käytetään, kun tutkitaan hoidon toteutumista, koska osalla potilaista tavoitetaso on 3, 3,. Laajennetulla hoitoalueella lääkityksen teho on hyvällä tasolla, mutta INR-mittaustuloksen ylittäessä arvon 3 verenvuotoriski kasvaa melko lineaarisesti siten, että siirryttäessä arvosta 3 arvoon 4 riski kaksinkertaistuu (13). Kansainvälisissä tutkimuksissa ei juurikaan raportoida hoitoalueella olevien INR-mittausten osuutta, vaan TTR-arvoja, jotka kuvastavat sitä, kuinka suuren osan ajasta potilaan INR-arvot ovat hoitoalueella. Mittaustulosten lisäksi TTRmäärittelyssä otetaan huomioon mittausten välinen aika sekä se, kuinka paljon koetulokset poikkeavat hoitoalueesta. Tutkimusten perusteella TTR-arvo 7 tai yli vähentää merkitsevästi aivohalvauksia (8,9). TTR-arvoja laskettaessa oletetaan, että INR-arvo muuttuu lineaarisesti mittaushetkien välillä. Meta-analyysin mukaan varfariinihoidon TTR-arvojen keskiarvot ovat 36 68 (4). Uusien antikoagulanttien kliinisissä tutkimuksissa vertailuryhminä käytettyjen varfariinihoidossa olevien potilaiden TTRarvojen keskiarvot ovat 62,2 64, (14,). 1484
tieteessä lastietojärjestelmä ei laske sitä). Niille potilaille, joiden INR-arvo pysyy hyvin hoitotasolla, varfariinihoito on edullinen ja vaikuttava hoito etenkin, jos kontrollivälit voidaan pitää riittävän pitkinä ja jos potilas pystyy omahoitoon. Tutkimuksen perusteella kaikille potilaille varfariini- Antikoagulaatiohoitoa pitäisi suunnitella yksilöllisemmin. hoidolla ei pystytä saavuttamaan ja ylläpitämään vakaata INR-tavoitetta. Näille potilaille varfariinihoidosta voi olla enemmän haittaa kuin hyötyä, ja lisäksi he kuormittavat terveydenhuoltojärjestelmää ja aiheuttavat tarpeettomia kustannuksia. n English summary www.laakarilehti.fi > in english Implementation of anticoagulant treatment in Oulu city outpatient care Tästä asiasta tiedettiin Varfariinihoidossa olevien potilaiden osuus väestöstä ja otettujen INR-kokeiden määrät potilasta kohti vaihtelevat Suomessa kunnittain. Hoitoalueella olevien mittaustulosten osuus vaihtelee Suomessa ikäryhmittäin enemmän kuin kuntien välillä. Kansainvälisesti keskimääräiset TTR-arvot (time in therapeutic range) vaihtelevat paljon eri tutkimuksissa. Tämä tutkimus opetti Varfariinihoito toteutuu Oulussa yhtä hyvin kuin aiemmissa kotimaisissa tutkimuksissa. Potilaista yli puolella antikoagulaatio toteutuu hyvin eli TTR-arvo on vähintään 7. TTR-arvojen keskiarvo oli 66,4, mikä on kansainvälisesti hyvä tulos. Yksilötason vaihtelu on kuitenkin suurta. Enemmistö hoitoalueen (INR 2 3) ulkopuolella olevista koetuloksista on sen alapuolella. Antikoagulaatiohoitoa ja sen toteuttamista tulisi jatkossa arvioida jokaisen potilaan kohdalla nykyistä yksilöllisemmin. TM Detremin joustavuutta D-vitamiinin puutostilojen hoitoon Detremin TM -valmistetta voidaan antaa D-vitamiinin puutostilojen hoitoon kerran viikossa tai kerran päivässä 1. Tipat on helppo niellä ja öljyliuos edistää valmisteen imeytyvyyttä elimistössä 2. Yksi tippa valmistetta sisältää 667 IU ja millilitra 2 IU (, mg) D-vitamiinia. Detremin TM (kolekalsiferoli, D 3 -vitamiini) (A11CC) Rx (F). Käyttöaiheet: Katso yllä olevia tietoja. Valmistemuoto: Suun kautta otettavat tipat, liuoksessa 2 IU/ml. Tuote-esite on päivitetty 211-4-26. Hintatiedot: 78,16 euroa päivämäärä: 213-3-. Renapharma AB, Box 938, 71 9 Uppsala, Ruotsi, Puhelin: +46 18 7 11 4, www.renapharma.se Detremin ei sisällä säilöntäaineita ja sillä on vuoden säilyvyysaika. Viitteet: 1. Detremin SPC 211, 2. Grossmann E et al. Evaluation of vehicle substances on vitamin D bioavailability: A systematic review. Mol Nutr Food Res. 21 August; 4(8):-161. TM kolekalsiferoli 148
english summary Riikka-Leena Leskelä Nordic Healthcare Group E-mail: riikka-leena.leskela@ nhg.fi Matti Schmidt Päivi Hirsso Raimo Kettunen Tuula Tähtinen Implementation of anticoagulant treatment in Oulu city outpatient care Background In this study we have looked at the warfarin treatment practices and outcomes in the city of Oulu, Finland. The numbers of INR tests and how well the results are within the treatment range were examined by age group as well as on the individual patient level. The results of the study are compared to those of previous national and international studies. Methods The study was retrospective and utilized registry data on PTT-INR tests from patients electronic medical records. The data were from the period 1.7.21 3.6.211. The number of patients in the study was 294. The values for the time in therapeutic range (TTR) were calculated using the Rosendaal method. Results On average.9 INR tests were performed in each patient on warfarin during the period studied (one year). A total of 63.8 of the test results were in the therapeutic range and 77.6 in the extended therapeutic range. The majority of the results outside the therapeutic range were below it (INR below 2.). The quality of warfarin treatment was good (TTR > 7) in 4.7 of the patients. The average TTR was 66.4 (9 CI 66.3 66.), which is better than in several international studies. The test results of the 7 8-year-olds were most often in the therapeutic range. Conclusions The quality of warfarin treatment is the same in different parts of Finland and the quality of treatment in Oulu is good by international comparison. However, the quality of treatment varies a lot between patients: the majority of the patients are in the therapeutic range most of the time (TTR > 7), but some of the patients do not benefit from the treatment at all. The anticoagulation treatment of patients should be evaluated as a whole and evaluation should not be limited to monitoring the previous INR test result. Anticoagulation treatment should be personalized to a greater extent than is the case today. 148a