POSTOPERATIIVINEN ENDOFTALMIITTI EL TAPANI PALOSAARI, OYS
SIDONNAISUUDET LUENTOPALKKIO SANTEN
Silmäleikkauksen jälkeinen vakava silmän etu- ja takaosan tulehdus Johtuu tyypillisesti mikrobien (bakteeri, sieni, parasiitti) joutumisesta silmän sisään 6 viikon sisään leikkauksesta, yleensä kuitenkin 3-5 päivän sisään. Akuutti (virulentti) ja krooninen (myöhäinen) muoto.
AIHEUTTAJAT Useimmat aiheuttajat ovat sidekalvon flooraa EVS 70% coag negat stafylokokkeja staf epidermidistä (82 %) ja staf lugdunensista (6%). 68 % näistä kannoista oli elektroforeesilla tutkien samaa kuin potilaiden luomilta viljelty floora (EVS) Klustereita kontaminoituneista instrumenteista Uudelleen sterilisoitujen instrumenttien kontaminaatio
IMMUNE-PRIVILEGED Inflammaatio on elimistön tavallinen reaktio mekaaniseen, biokemialliseen tai immuunivälitteiseen hyökkäykseen Silmässä voimakas tulehdusreaktio tuhoaisi herkät rakenteet (läpinäkyvyys, kudosten uusiutumattomuus) Silmässä rajoitetaan siksi immuunireaktioita tiettyyn pisteeseen saakka Evoluution kannalta on järkevää suojata erityisen herkkiä ja tärkeitä elimiä Näön menetys on ollut selviytymisen kannalta kohtalokasta
IMMUNE-PRIVILEGED Käsite on sak-siirtojen (elinsiirtojen) alkuajoilta Nykykäsityksen mukaan ei niinkään fyysinen mahdottomuus vaan useiden immunosupressiivisten molekyylien ylläpitämä tila Kuitenkin tietyissä oloissa esimerkiksi bakteeritulehduksen yhteydessä immuunireaktio sallitaan ja silmä uhrataan elämän suojelemiseksi Benhar ym: The privileged immunity of immune privileged organs: the case of the eye. Frontiers in immunology 2012.
KUN STERILITEETTI PETTÄÄ Inkubaatiovaihe joka kestää vähintään 16-18 tuntia, bakteerit monistuvat kriittiseen määrään ja veriesteet murtuvat tuoden paikalle fibriini- ja tulehdussolureaktion S. Aureus tai P. Aeruginosa sukupolvia syntyy alle 10 min välein Propionibakteereilla yli 5 tunnin välein S.Epidermidiksellä kestää 3 pv tulehduksen syntyyn
SILMÄN VAURIO Bakteerien monistumisen suora vaikutus Endotoksiinit voivat aiheuttaa suoraa solutuhoa Tulehdusvälittäjäaineiden kaskadi, joka avaa immuunikoskemattomuuden Sytokiinit vetävät paikalle neutrofiilejä jotka voimistavat tulehdusta Noin 3 päivän tulehduksen jälkeen patogeenille on vasta-aineita
INSIDENSSI Tavallisimmin (90%) kaihileikkauksen jälkeen 1990-l: 0.09% (1:1000) 2000-l: 0.27% (1:400) (Clear Cornea-viillot?) 2010-l: 0.05% (1:2000) (intrakameraalinen ab) IOL sekundaari-implantaatio 0.2% (1:500 ) PK 0.08% (1:1000) Vitrektomia 0.04% (1:2500), isompi jos transkonjunktivaalinen leikkaus? Harvoin plombien, pterygium-leikkausten, sarveiskalvoompeleiden poiston tai karsastusleikkausten jälkeen.
GLAUKOOMAFILTRAATIOLEIKKAUKSET Myös myöhäiskomplikaatio virulentti bakteeri (streptokokki, hemofilus), konjunktiviitin tai piilolasin käytön vuoksi Filtration bleb related endophtalmitis 0.2-1.8%, jopa korkeampia MMC ja 5-FU käytettäessä CIGTS 1.1% 5 vuoden aikana trabepotilailla
DIAGNOOSI kliininen! Epäsuhta inflammaation ja leikkauksen välillä Nopea progressio tyypillinen oirekuva: näön aleneminen 94% punainen silmä 82% kipu 74%
STATUS AKUUTEISSA alentunut visus luomien punoitus ja turvotus hyperemia ja kemoosi sak turvotus ja sameus etukammio: runsaat solut ja valotie, fibriini, hypopyon 86% vitriitti (79%:lla ei pohjanäkymää) retinan verenvuodot ja periflebiitti Palpaatioarkuus luomea nostaessa kipu ja hypopyon puuttuvat 25 %:lta
STATUS KROONISEMMISSA MUODOISSA Harvoin nopeaa visuksen laskua tai hypopyonia Indolentti inflammaatio, joka alkuunsa reagoi kortisonihoitoon, mutta pidemmän päälle ei. Sidekalvon punoitus, sarveiskalvon turvotus, etukammion ja/tai lasiaisen tulehduslöydös, presipitaatit. Plakki takakapselin ja linssin välissä (P.acnes) Propionibakt acnes, corynebact sp, coag neg stafylococci, sienet
DIFFERENTIAALIDIAGNOSTIIKKA Äkäinen uveiitti (uveiittipotilaat) Komplisoitunut kaihileikkaus, mykiöjäte Toxic anterior segment syndrome TASS
TASS (TOXIC ANTERIOR SEGMENT SYNDROME) Steriili postoperatiivinen tulehdus/toksinen reaktio Ei-infektiivinen aine, jota joutuu silmän etuosiin 1. Silmänulkoisesti tarkoitettu aine (esim. betadine, säilöntäaine) 2. Silmänsisäisesti tarkoitetun aineen väärä koostumus (BSS:n väärä ph tai osmolaliteetti, puudutteen väärä pitoisuus, -valmistemuoto (säilöntäaine)) 3. Monikäyttöisten (tai kertakäyttöisten) instrumenttien puhdistuksen tai sterilisaation puutteet Varhainen alku 12-24 h postop Huono näkö, ei juuri kipua Sarveiskalvon limbus to limbus turvotus (laaja endoteelisoluvaurio) Hypopyon, fibriini Irisvaurio (transilluminaatio) Korkea IOP (trabekkelivyöhykkeen vaurio) Lasiaisessa ei ole tulehdusta Parantuu kortikosteroideilla
ENDOFTALMIITIN EHKÄISY
RISKITEKIJÖITÄ Preoperatiivisia Krooninen blefariitti Kyyneltietulehdus Konjunktiviitti Intraoperatiivisia Pitkittynyt leikkaus Leikkauskomplikaatiot (takakapseli) Postoperatiivisia Vuotava haava (clear cornea-kaihiviillot, transkonjunktivaaliset vitrektomiat) Lasiaisen inkarseraatio haavaan
CLEAR CORNEA VS LIMBAL INCISION He ym: Risk Factors for Acute Endophthalmitis following Cataract Surgery: A Systematic Review and Meta-Analysis PLoS One 2013
ENDOFTALMIITIN EHKÄISY Povidoni-iodine 5% (Betadine) Klorhexidiini 0.05-0.1% (Ophthalmology 12/2016)
ESCRS STUDY 2006
ENDOFTALMIITIN HOITO
HOIDOLLA ON KIIRE jos epäilet niin yleensä on jo järkevää ottaa näytteet ja laittaa antibiootit lasiaiseen äskettäin leikattujen potilaspuhelut!
INTRAKAM. KEFUROKSIIMI-AIKANA
ENDOPHTHALMITIS VITRECTOMY STUDY (EVS) 1995 satunnaistettu monikeskustutkimus 420 kaihileikkauksen tai sekundaariimplantaation jälkeistä endoftalmiittia 6 vk sisällä leikkauksesta 9 kk seuranta
4 RYHMÄÄ (2X2 DESIGN) Kaikille lasiaisantibiootit vankomysiini ja amikasiini Kaikilta näyte etukammiosta Kaikille peroraalinen kortisonihoito Neulanäyte lasiaisesta Ei suonensisäistä antibioottia Vitrektomia Ei suonensisäistä antibioottia Neulanäyte lasiaisesta Suonensisäinen antibiootti (keftatsidiimi ja amikasiini) Vitrektomia Suonensisäinen antibiootti (keftatsidiimi ja amikasiini)
NÄYTTEENOTTOPAIKKA/-TAPA (ARCHIVES 1997)
NEULAPUNKTIO VS LASIAISBIOPSIA VITREKTORILLA (EVS) viljely vitrektomiakasetista ei antanut sen enempää positiivisia tuloksia kuin punktionäyte hyfeema 3% vs 2 % ablaatio (9-12 kk) 11% vs 8 % Näytteenottotapa ei todennäköisesti vaikutusta visustuloksiin suositus: näytteenottotavan valitsee kirurgi
VITREKTOMIA TERAPEUTTISENA jos visus hoidon aloitushetkellä oli kl tai parempi ei vitrektomia vaikuttanut tuloksiin (n=146/146) jos visus oli valon tajua, vitrektomiasta oli hyötyä (n=55/47) p<0.001 mahdollisuudet 0.5 tai parempaan visukseen kolminkertaistuivat 33% vs 11 % (p <0.001)
EVS Kl= lukuvalo potilaan takaa, 60 cm etäisyydellä, käsi paikallaan, vaaka- vai pystyliikkeessä, 4/5 tai 5/5 oikein Vt= indirektin valo täysillä 90 cm päästä
VITREKTOMIA KÄYTÄNNÖSSÄ Päteekö muihin kuin kaihileikkausten jälkeisiin? Kaikkein hankalimmille ei voitu/voida tehdä vitrektomiaa huonon näkyvyyden vuoksi Lisäksi visuksen tuli olla valon tajua (NLP ei hoidettu) vitrektomiaryhmästä puuttuu hankalimman ennusteen omaavat On olemassa koulukunta joka tekee aktiivisesti vaikeille endoftalmiiteille (24h ei pohjanäkymiä tai parantumisen merkkejä) vitrektomiaa jopa tilapäisen keratoproteesin kanssa (47 pot aineisto).
INTRAVITREAALINEN ANTIBIOOTTIHOITO ON HOIDON PERUSTA kaikki gr + vankomysiinikerkkiä, 89% gramnegatiivisista amikasiini ja keftatsidiimiherkkiä, 11 % resist molemmille (EVS) vankomysiini (Vancocin) 1 mg / 0.1 ml ja keftatsidiimi (Glazidim) 2 mg / 0.1 ml. Kefalosporiiniallergisille amikasiini (Biklin) 400 mikrog/0.1 ml Moksifloksasiini 400 mikrog/0.1ml julkaisuja viime aikoina, herkkyysongelmia
SYSTEEMIANTIBIOOTTI iv antibiootti ei vaikuttanut tuloksiin Ilmeisesti hyötyannos minimaalinen verrattuna lasiaiseen laitettuun (hidas, matala) Huono penetraatio silmään, huono antimikrobinen kirjo (huono teho gram +)
SYSTEEMIANTIBIOOTTI Keftatsidiimi, kefazoliini, siprofloksasiini, gatifloksasiini ja moksifloksasiini penetroituvat veriretinaesteen läpi tehokkaasti Moxi- ja gatifloksasiini ovat tehokkaita myös gram+ bakteereita kohtaan
SYSTEEMIANTIBIOOTTI Moksifloksasiini, 4. polven fluorokinoloni kahden 400 mg tabletin (edeltävänä iltana ja 2 h ennen leikkausta) jälkeen terveessä silmässä ek 44% ja las 38% plasmapitoisuudesta Hariprasad ym, Arch Ophthalmol 2006
KORTISONI Systeeminen ja paikallinen kortisoni kuuluvat hoitoon tärkeänä osana. Tulehdusreaktio on merkittävä osa silmää vaurioittavaa prosessia Lasiaiseen laitettu dexametasoni 400 mikrog/0.1 ml on kiistanalainen Bakteerien toksiinien eliminointi Ainoa iv-dexametasonivalmiste Oradexon 5 mg/ml (400 mikrog/0.08ml)
INTRAVITREAALINEN DEXAMETASONI RETROSPEKTIIVISET PROSPEKTIIVISET Shah ym 2000: 31/26 pot, merkitsevä haitta Hall ym 2008: 26/38 pot, ei eroa Moisseiev ym 2017: 19/44 pot, ei eroa Das ym 1999: 29/34 pot, ei eroa. Gan ym 2005: 13/16 pot, hyötytrendi Albrecht ym 2011: 30/32 pot, hyötytrendi Lindstedt ym 2014: 81 pot interim analysis, ei syytä keskeyttää tutkimusta
SEURANTA, UUSINTAINJEKTIOT Hoitamatta progredioi nopeasti jollei ole huonompi on todennäköisesti ollut herkkä bakteeri ja useimmiten annoskin on kerralla riittävä Vain pieni osa tarvitsee uusintainjektion EVS: jollei bakteerikasvua, epäselvä kasvu tai CNS: vain 5 %. Jos muu GR+ tai GR- 30 % tarvitsi uusintainjektion.
uusi annos (36 60 tuntia ensimmäisestä, toisena tai kolmantena päivänä), jonka suhteen tarkista mikrobiologiset vastaukset ja harkitse vitrektomiaa Vitrektomoidussa silmässä puoliintumisajat on lyhyempiä UUSINTAINJEKTIOT Ei kevyin perustein. Retinatoksisuus varsinkin aminoglykosidit (amikasiini), myös keftatsidiimi, vankomysiini ja HORV? Vankomysiini/amikasiini kanin silmässä 3 injektiolla retinatoksinen 100 %:lle Retina-ablaatio: 8-11% molemmat riskit lisääntyvät toistuvissa näytteenotoissa ja injektioissa
MYÖHEMPI KIRURGIA Takakapselin sameus Lasiaisen sameus Verkkokalvon irtauma Makulan pucker
TULOKSET (EVS) yli puolelle 0.5 tai parempi visus 25 % alle 0.2 11 % alle 0.025 Friling ym 2013
VISUSENNUSTE KORRELOI AIHEUTTAJABAKTEERIIN, YLI 0.2 VISUKSEN SAAVUTTI (EVS) coag.negat staf 84 % staf aureus 50 % streptokokit 30 % enterokokit 14 % gram negat 56 % coag.negat staf (EVS 70%, Ruotsi 26%) Enterokokit (EVS 2 %, Ruotsi 31%)
YHTEENVETO Jos epäilet kannattaa toimia nopeasti Näytteet ek:sta ja lasiaisesta Lasiaiseen antibiootit Riittävä puudutus (PBP, subtenon tai ya) Jatkohoitona riittävä inflammaation hoito, po kortisoni, antibiootti-kortisoni-mydriaatti silmätipat Vitrektomia etenkin jos alkujaan vt-visus Harvoin tarvitsee uusintainjektioita Hoitoa koskeva RCT-näyttö koskee tilannetta jota ei juuri enää kohtaa (kaihileikkaus jonka yhteydessä ei käytetty intrakameraalisia antibiootteja)