Myelodysplastinen oireyhtymä

Katsaus tieteessä Marjut Kauppila TYKS, medisiininen sektori, hematologia ja kantasolusiirtoyksikkö marjut.kauppila@tyks.fi Freja Ebeling HUS, hematologian klinikka Taru Kuittinen, apulaisylilääkäri KYS, medisiininen keskus Tarja-Terttu Pelliniemi dosentti, kliinisen hematologian erikoislääkäri, osastonylilääkäri Fimlab-laboratoriot Oy Myelodysplastinen oireyhtymä monikasvoinen luuytimen toimintahäiriö Myelodysplastiselle oireyhtymälle (MDS) on tyypillistä verisolujen tehoton muodostus ja riski edetä akuutiksi leukemiaksi. Diagnoosi perustuu verenkuvaan, luuydinnäytteeseen ja hematologiseen kromosomitutkimukseen. Taudin jossain vaiheessa valtaosa potilaista tarvitsee anemian, vuotojen ja/tai infektioiden johdosta lääke- tai tukihoitoja. Uusina lääkehoitoina ovat tulleet käyttöön hypometyloivat ja immunomoduloivat lääkkeet ( atsasitidiini ja lenalidomidi). Allogeeninen kantasolusiirto on ainoa parantava hoito, mutta se soveltuu vain pienelle osalle potilaista. Eira Poikonen LT, sisätautien ja kliinisen HUS, Peijaksen sairaala Marja Sankelo LT, sisätautien ja kliinisen TAYS Anri Tienhaara LT, kliinisen hematologian erikoislääkäri, vs. hematologian osastonylilääkäri Tykslab Timo Siitonen OYS, medisiininen tulosalue Vertaisarvioitu VV Väestön keski-iän kasvaessa lääkäri kohtaa yhä useammin iäkkään potilaan, jonka verenkuvassa on poikkeavuuksia, kuten suurisoluista (makrosytaarista) anemiaa, jolle ei löydy selitystä esimerkiksi B 12 -vitamiinin tai foolihapon puutoksesta. Tällainen verenkuvalöydös voi olla ensimmäinen merkki myelodysplastisesta oireyhtymästä (MDS). Sen ilmaantumisiän mediaani on runsaat 70 vuotta, ja tässä ikäryhmässä se on yleisimpiä pahanlaatuisia verisairauksia. Suomessa arvioidaan ilmaantuvan 150 200 uutta tapausta vuosittain. Etiologia Myelodysplastinen oireyhtymä on luuytimen kantasolun klonaalinen tauti, jolle on luonteenomaista verisolujen tehoton muodostus ja riski edetä akuutiksi leukemiaksi (1). Sen aiheuttaja jää useimmiten yksittäisen potilaan kohdalla tuntemattomaksi, mutta mikäli potilas on aiemmin saanut esimerkiksi solunsalpaajia tai sädehoitoa, voidaan otaksua, että MDS on näiden hoitojen sekundaarinen seuraus. Taudin taustalta löytyy usein perimän muutoksia, kuten mutaatioita tai kromosomipuutoksia. Muutokset kohdistuvat etenkin geeneihin, jotka säätelevät DNA:n metylaatiota ja geenien lukua, ja vaikuttavat siten verisolujen kasvuun ja erilaistumiseen. Iäkkäillä henkilöillä geneettisten häiriöiden korjausmekanismit toimivat heikommin kuin nuorilla, ja elämän aikana kantasoluihinkin kertyy enenevästi mutaatioita. Usean geneettisen muutoksen kertyminen samaan soluun yhdessä immuunijärjestelmän ja luuytimen stroomasolukon toimintahäiriön kanssa voivat johtaa MDS:n kehittymiseen. Taudinkuva Taudin ilmiasu on potilailla hyvin vaihteleva ulottuen yhden verisolulinjan lievästä pitoisuuden pienenemisestä lähes akuuttia leukemiaa muistuttavaan taudinkuvaan. Siksi taudista puhutaankin usein monikossa: myelodysplastiset oireyhtymät (taulukko 1). Yleisin verenkuvan poikkeavuus diagnoosivaiheessa on anemia (80 %:lla potilaista), joka voi aiheuttaa potilaalle väsymystä ja huonokuntoisuutta. Infektioherkkyys on lisääntynyt. Tavallisimpia infektioita ovat ihoinfektiot ja keuhkokuume. Infektioherkkyys johtuu neutrofiilisten valkosolujen vähyydestä ja/tai valkosolujen huonontuneesta toiminnasta. Verihiutaleiden vähyys havaitaan noin puolella potilaista ja se ilmenee mm. mustelmataipumuksena sekä nenäverenvuotoina. MDS-potilaan vuotoherkkyyttä lisää sekä verihiutaletason mataluus että verihiutaleiden toiminnan häiriö. Potilailla saattaa olla vuoto-oireita, vaikka trombosyyttien määrä olisikin kohtuullinen. Diagnostiikka Myelodysplastisen oireyhtymän diagnostiikka perustuu veri- ja luuydinnäytteisiin. Perusverenkuvatutkimuksella saadaan selville anemian syvyys sekä laatu (makrosyyttinen/normosyyttinen) sekä mahdollinen samanaikainen valkosolujen tai verihiutaleiden tai molempien vähyys (leukopenia/ trombosytopenia) (2). 2099

Katsaus Taulukko 1. Myelodysplastisten oireyhtymien WHO-luokitus (2008). Lyhenne Oireyhtymä kuva 1A. Sauvatumainen neutrofiili ja eosinofiili terveen henkilön perifeerisessä veressä. RCUD RA RN RT RARS RCMD RAEB-1 RAEB-2 MDS-U Refraktaarinen sytopenia, jossa yhden linjan dysplasia refraktaarinen anemia refraktaarinen neutropenia refraktaarinen trombosytopenia Refraktaarinen anemia, jossa rengassideroblasteja Refraktaarinen anemia, jossa monilinjainen dysplasia Refraktaarinen anemia, jossa blastiylimäärä-1 Refraktaarinen anemia, jossa blastiylimäärä-2 luokittelematon MDS MDS del(5q) MDS, jossa ainoana muutoksena 5q Kirjallisuutta 1 Tefferi A, Vardiman JW. Myelodysplastic syndromes. N Engl J Med 2009;361:1872 85. 2 Pilo F, Di Tucci AA, Dessalvi P, Caddori A, Angelucci E. The evolving clinical scenario of myelodysplastic syndrome: the need for a complete and up to date upfront diagnostic assessment. Eur J Intern Med 2010;21:490 5. 3 Malcovati L, Hellström-Lindberg E, Bowen D ym. Diagnosis and treatment of primary myelodysplastic syndromes in adults: recommendations from the European Leukemia Net. Blood 2013;122:2943 64. 4 Vardiman JW, Thiele J, Arber DA ym. The 2008 revision of the World Health Organization (WHO) classification of myeloid neoplasms and acute leukemia: rationale and important changes. Blood 2009;114:937 51. 5 Greenberg PL, Cox C, LeBeau MM ym. International scoring system for evaluating prognosis in myelodysplastic syndromes. Blood 1997;6:2079 88. 6 Garcia-Manero G. Myelodysplastic syndromes: 2012 update on diagnosis, risk-stratification, and management. Am J Hematol 2012;87:692 701. 7 Nordic MDS Group. Guidelines for the diagnosis and treatment of myelodysplastic syndromes and chronic myelomonocytic leukemia. 5th update, 2011. www.nmds.org 8 Syed YY, Scott LJ. Lenalidomide: a review of its use in patients with transfusion-dependent anaemia due to low- or intermediate-1-risk myelodysplastic syndrome associated with 5q chromosome deletion. Drugs 2013;73:1183 96. 9 Killick S, Carter C, Culligan ym. Guidelines for the diagnosis and management of adult myelodysplastic syndromes. Br J Haematol 2014;164.503 25. doi: 10.1111/bjh.12694. Julkaistu verkossa 23.12.2013. Taulukko 2. Makrosytoosin tavallisimpia syitä. Alkoholin liikakäyttö B 12 -vitamiinin puutos Foolihapon puutos Maksasairaus Lääkkeet 1 Hypotyreoosi Akuutti vuoto (retikulosytoosi suurentaa MCV:tä) Hemolyysi (retikulosytoosi suurentaa MCV:tä) 1 Tavallisimpia: hydroksiurea, atsatiopriini, syklofosfamidi, fenytoiini, valproaatti, sulfasalatsiini, trimetopriimi Kuva 1B. Kömpelö hypogranulaarinen neutrofiili MDS-potilaan veressä. Makrosyyttisen anemian taustalta pitää sulkea pois muut makrosyytoosia aiheuttavat tilat (taulukko 2). Valkosolujen vähyyden luonne (eri solulinjojen määrät) tulee selvittää valkosolujen erittelylaskentatutkimuksella (B-diffi). Valkosolujen erittelylaskenta tehdään nykyään automaattianalysaattoreilla, mutta epäselvissä tilanteissa laboratorionhoitaja tekee mikroskooppisen erittelylaskennan. Jos verinäytteen soluista halutaan morfologinen arvio, pyydetään lääkärin lausuntoa sivelyvalmisteesta (B-morfo). Tällöin lääkäri tutkii näytteen ja antaa siitä lausunnon, jossa hän arvioi sekä punasolujen, valkosolujen että verihiutaleiden morfologisia (ja määrällisiä) löydöksiä sekä niiden merkitystä. Tyypillisiä löydöksiä ovat neutrofiilisten valkosolujen tuman ali- tai yliliuskoittuminen ja/tai sytoplasman hypogranulaarisuus (kuva 1), monosyyttien epätyypillinen morfologia ja verihiutaleiden koon vaihtelu sekä hypogranulaarisuus. Punasolujen morfologiset muutokset ovat epäspesifisiä. Myelodysplastisen oireyhtymän diagnoosi ei kuitenkaan koskaan perustu pelkkään verinäytteeseen, vaan edellyttää verisolujen kypsymishäiriön eli dysplasian osoittamista luuydintutkimuksella. Luuydinnäytettä tutkiva lääkäri arvioi dysplastisia morfologisia muutoksia kaikista kolmesta hematopoieettisesta solulinjasta: myelopoieesista, erytropoieesista ja megakaryopoieesista (3). Jotta luuydinnäytteessä todettava kypsymishäiriö on merkittävä, tulee muutoksia esiintyä yli 10 %:ssa kyseisen solulinjan soluista. Luuydinbiopsia eli trepanaationäyte on suositeltava ja se tarvitaan ainakin, mikäli luuydin- 2100

tieteessä 10 Fenaux P, Mufti GJ, Hellstrom- Lindberg E ym. Efficacy of azacitidine compared with that of conventional care regimens in the treatment of higher-risk myelodysplastic syndromes: a randomised, open-label, phase III study. Lancet Oncol 2009;10:223 32. 11 Juvonen E, Siitonen T, Sintonen H. ym. Atsasitidiini suuririskisen myelodysplastisen oireyhtymän hoidossa. Suom Lääkäril 2011;66:457 62. näytettä ei saada tai halutaan histologisella tutkimuksella arvioida luuytimen solukkuutta ja sidekudoksen määrää. Luuydin on tyypillisesti solukkuudeltaan normaali tai runsas, mutta noin 10 %:ssa tapauksista luuydin on poikkeuksellisesti hypoplastinen. Erotusdiagnostiikka MDS:n ja aplastisen anemian välillä voi tällöin olla ongelmallista. Epäselvissä tilanteissa diagnoosi voi vaatia uuden luuydinnäytteen muutaman viikon tai kuukauden kuluttua. Erikoissairaanhoidossa tehtävällä kromosomitutkimuksella todetaan kromosomien määrällinen tai rakenteellinen muutos noin puolella potilaista. Epäselvissä tilanteissa voi kromosomimuutos varmistaa diagnoosin. Taudin ennusteen arvioinnissa käytettävä IPSSriskiluokitus (ks. jäljempänä) edellyttää kromosomitutkimusta. akuuttina leukemiana eikä myelodysplastisena oireyhtymänä. Vuonna 1997 julkaistiin diagnoosivaiheen luuytimen blastimäärään, kromosomimuutoksiin ja solulinjojen mataluuteen pohjautuva IPSS-riskiluokitus, (International Prognostic Scoring System) (taulukko 3), jonka avulla voidaan ennustaa potilaan elinaikaa ja leukemis oitumisriskiä. Riskiluokituksen avulla potilaat voidaan jakaa kahteen ennusteeltaan erilaiseen ryhmään (5). Vähäisen riskin ryhmässä (vähäinen ja keskisuuri riski-1) potilaiden ennuste on hyvä (3 10 vuotta), ja usein heitä voidaan alkuvaiheessa seurata ilman hoitoa. Suuren riskin ryhmään (keskisuuri riski-2 ja suuri) kuuluu noin 25 % potilaista. Heillä taudin ennuste on huono ja hoidon aloitus on yleensä aina aiheellinen. sidonnaisuudet Kirjoittajat ovat ilmoittaneet sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Marjut Kauppila: ei sidonnaisuuksia. Freja Ebeling: asiantuntijalausunto (Celgene), luentopalkkiot (Celgene, Novartis), käsikirjoituksen valmistelu (Novartis), matka-, majoitus- tai kokouskulut (BMS, Celgene, Pfizer, Novartis), koulutustilaisuuden puheenjohtajuus (Novartis). Taru Kuittinen: Ei sidonnaisuuksia. Tarja-Terttu Pelliniemi: asiantuntijalausunto (Novartis), luentopalkkiot (Novartis, Celgene), matka-, majoitus- tai kokouskulut (Bristol- Myers Squibb, Celgene, Novartis). Eira Poikonen: konsultointi (Glaxo- SmithKline), luentopalkkiot (Gilead, Celgene, Novartis, Baxter), matka-, majoitus- tai kokouskulut (Mundipharma, Novartis, Roche, Celgene). Marja Sankelo: luentopalkkio (Roche), matka-, majoitus- tai kokouspalkkiot (eri lääkeyritykset). Anri Tienhaara: konsultointi ( Satakunnan sho), asiantuntijalausunto (Labquality Oy), luentopalkkiot (Turun yliopisto, Bioanalyytikkoliitto, Labquality Oy, SPR Veripalvelu). Timo Siitonen: matka-, majoitus- tai kokouskulut (Roche, Mundipharma). Luokitus ja ennuste Myelodysplastinen oireyhtymä on ennusteellisesti heterogeeninen. Se luokitellaan seitsemään WHO:n alatyyppiin (taulukko 1). Luokittelu perustuu blastien prosenttiosuuteen veressä ja luuytimessä, dysplastisten muutosten osoittamiseen joko yhdestä tai useammasta luuytimen solulinjasta sekä mahdollisten rengassideroblastien esiintymiseen (4). 5q -oireyhtymä on MDS:n alaluokka, jonka diagnoosi edellyttää luuytimen morfologisten löydösten lisäksi tyypillistä kromosomimuutosta. Jos blastien määrä luuytimessä ylittää 20 %, tilaa pidetään Taulukko 3. Hoito Oireetonta potilasta seurataan aluksi ilman hoitoa taudin etenemisnopeuden arvioimiseksi. Vähäisen riskin MDS-taudin hoito aloitetaan, kun potilaan hemoglobiini laskee alle 100 g/l tai luuytimen blastimäärä nousee yli 10 15 % (6,7). Mikäli tauti luokittuu jo diagnoosivaiheessa suuririskiseksi taudiksi tai muuttuu sellaiseksi seurannan aikana, hoidon aloitus on yleensä tarpeen. Hoidon valintaan vaikuttavat potilaan taudinkuva (vähäisen vai suuren riskin tauti), ikä, yleinen terveydentila ja omat toiveet hoidosta (kuvio 1). IPSS (International Prognostic Scoring System) riskiluokitus ja sen vaikutus keskimääräiseen elinaikaan ja leukemisoitumisriskiin. Pisteet 0 0,5 1 1,5 2 Luuytimen blastit, % < 5 5 10 11 19 20 30 Karyotyyppi 1 Hyvä Keskiriski Huono Sytopenioiden 2 määrä veressä 0 1 2 3 1 Karyotyypin riskiryhmittely: hyvä (a): normaali kromosomisto, -Y, del(5q), del(20q); keskiriski: kaikki a- tai c-ryhmiin kuulumattomat kromosomipoikkeavuudet; huono (c): kaikki kromosomin 7 muutokset, kompleksiset muutokset (>3 poikkeavuutta) 2 Sytopeniat: hemoglobiini < 100 g/l; neutrofiilit < 1,5 109/l; trombosyytit < 100 109/l IPSS-riskiryhmä Pisteet % potilaista Keskimääräinen elinaika, v 25 % leukemisoitunut, v Vähäinen riski 0 33 5,7 9,4 Keskiriski-1 0,5 1 38 3,5 3,3 Keskiriski-2 1,5 2 22 1,1 1,1 Suuri riski > 2,5 7 0,4 0,2 2101

Katsaus kuvio 1. Myelodysplastisten oireyhtymien hoito. Vähäisen tautiriskin MDS IPSS 0 1 Jos S-erytropoietiini 500 U/l Erytropoietiinihoito Ellei hoitovastetta, voidaan harkita Myelodysplastisen oireyhtymän taustalta löytyy usein perimän muutoksia, kuten mutaatioita tai kromosomipuutoksia. Immunosupressiivinen hoito Lenalidomidi MDS-diagnoosi IPSS-riskiluokitus Tukihoidot Suuririskinen MDS IPSS 1,5 2 Allogeeninen kantasolusiirto Atsasitidiini Tukihoidot Lähes kaikki potilaat tarvitsevat jossain vaiheessa tukihoitoja, tavallisimmin anemiaa korjaavia punasolujen siirtoja. Yleensä veren hemoglobiinipitoisuus pyritään pitämään yli 80 g/l tasolla. Punasolujen siirrot parantavat potilaan elämänlaatua, mutta pitkään jatkuessaan (yli 25 punasoluvalmisteen siirto) johtavat sekundaariseen raudankertymäsairauteen. Ylimääräinen rauta voi heikentää sydämen ja maksan toimintaa sekä punasolutuotantoa ja lisätä infektiotaipumusta. Raudan kelaatiohoitoa suositellaan toistuvia punasolusiirtoja tarvitseville nuoremmille, hyväkuntoisille potilaille seerumin ferritiinitason noustua yli 1 500 2 000 mg/l. Satunnaistetut tutkimukset rautakuorman vähentämisen hyödystä elinajan ennusteeseen puuttuvat vielä. Myelodysplastisen oireyhtymän edetessä verihiutalepitoisuus tavallisesti pienenee. Vaikeita vuotoja arvioidaan esiintyvän noin 15 %:lla potilaista taudin jossain vaiheessa. Merkittävän vuodon hoitona tai toimenpiteisiin valmistauduttaessa voidaan käyttää trombosyyttien siirtoja, mutta ennaltaehkäisevästi niitä ei suositella. Vuototaipumusta vähentävistä antifibrinolyyttisistä valmisteista voi joskus olla hyötyä, mutta rutiinimaisesti niitä ei tule aloittaa. Lisääntynyt infektioherkkyys edellyttää infektioiden huolellista hoitamista. Infektiot ovatkin MDS-potilaiden tavallisin kuolinsyy. Yleisimpiä ovat bakteeri-infektiot, mutta edenneessä taudissa myös virusinfektioita ja opportunistisia sieni-infektioita voi esiintyä. Jos potilas on neutropeeninen, voidaan hänelle infektioiden yhteydessä antaa valkosolukasvutekijää (G-CSF), mutta sen käytöllä ei ole todettu olevan vaikutusta potilaiden elinaikaan. Jos neutropeenisella potilaalla on toistuvia vaikeita bakteeri-infektioita, voidaan tapauskohtaisesti harkita ennaltaehkäisevää G-CSF-hoitoa, mutta rutiinimaisesti sitä ei suositella. Vähäisen tautiriskin potilaiden muu hoito Erytropoietiini Oireisessa anemiassa harkitaan erytropoietiinivalmisteen aloitusta. Vähäisen riskin MDS:ssä 12 viikon hoitokokeilua erytropoietiinivalmisteella suositellaan kaikille, joiden seerumin oma erytropoietiinipitoisuus on alle 500 U/l, ja aiempi punasolujen siirtotarve on ollut kohtuullisen vähäistä (alle 2 punasoluvalmistetta kuukaudessa) (7). Osa potilaista hyötyy erytropoietiinihoidosta, kunhan varmistutaan rautavarastojen riittävyydestä hoidon aikana. Mikäli veren hemoglobiinipitoisuus ei kolmen kuukauden hoidolla riittävästi suurene tai punasolujen siirtotarve lopu, erytropoietiinihoito lopetetaan. Erytropoietiinilla ei tule nostaa veren hemoglobiinitasoa yli 120 g/l, vaan tarvittaessa annosta pienennetään tai harvennetaan tai lääke tauotetaan. Suuren riskin blastiylimääräisissä taudeissa erytropoietiinihoidon teho on yleensä huono. Punasolujen kasvutekijävalmisteet ovat MDSpotilaalle erityiskorvattavia. Immunosuppressiivinen hoito Osalla vähäisen tautiriskin MDS-potilaista sytopenioiden taustalla on häiriö immuunijärjestelmän toiminnassa. Osalla näistä potilaista verisolujen pitoisuudet saadaan korjautumaan immunosuppressiivisella hoidolla. Hoitokokeilua antilymfosyyttiglobuliinilla kannattaa harkita alle 60-vuotiaalle potilaalle, jonka luuydin on hypoplastinen ja joka ei ole reagoinut erytropoietiinihoitoon. Käytännössä immunosuppressiivinen hoito soveltuu vain noin 5 %:lle vähäisen tautiriskin potilaista. Lenalidomidi Viidellä prosentilla potilaista nähdään kromosomitutkimuksessa kromosomin viisi pitkän 2102

tieteessä Diagnoosi edellyttää verinäytteen lisäksi dysplasian osoittamista luuydintutkimuksella. käsivarren osittainen puutos (5q ). Tyypillinen potilas on iäkäs nainen, jolla on makrosytaarinen anemia ja suuri verihiutalepitoisuus. Tämän MDS-alatyypin ennuste on usein hyvä ja leukemisoitumisriski pieni, mutta anemia on tavallinen ongelma. Osa potilaista hyötyy erytropoietiinihoidosta, ja sen vaste on testattava ennen muita hoitokokeiluja. Immunomoduloivien lääkevalmisteiden ryhmään kuuluvalla lenalidomidilla hoidettaessa noin kaksi kolmasosaa potilaista ei enää tarvitse punasolujen siirtoa. Lenalidomidin käyttöä tulee tapauskohtaisesti harkita erytropoietiiniresistentissä 5q - oireyhtymässä (8). Vaihtoehtoisesti 5q -oireyhtymän anemiaa hoidetaan toistuvin punasolusiirroin. Lääkkeellä ei ole toistaiseksi (1/2014) peruskorvattavuutta tällä indikaatiolla, joka vaikeuttaa sen käyttöä. Suuririskinen tauti ja hoitoon reagoimaton vähäisen riskin tauti Allogeeninen kantasolusiirto Kun potilaalla on suuririskinen MDS, tai kun vähäisen riskin tauti ei reagoi suotuisasti lääkehoitoihin, tulee aina selvittää allogeenisen kantasolusiirron soveltuvuus potilaalle (9). Jos potilas on alle 70-vuotias ja hänen terveydentilansa on hyvä, potilaasta laaditaan lähete allogeenisia kantasolusiirtoja suorittavaan keskukseen. Kanta solusiirron edellytys on HLA-sopivan luovuttajan löytäminen. Tavallisesti lähettävä sairaala aloittaa luovuttajan etsinnän HLA-tyypittämällä potilaan ja hänen sisaruksensa, ja siirtokeskus jatkaa tarvittaessa etsintää luovuttajarekistereistä. Vaikka allogeeninen kantasolusiirto on ainoa pysyvän paranemisen mahdollistava hoitomuoto, potilaiden korkeasta keski-iästä johtuen se soveltuu käytännössä vain pienelle osalle heistä. Allogeeniseen kantasolusiirtoon liittyy toimenpidekuolleisuutta, ja siirron jälkeenkin tauti uusiutuu vielä 20 30 %:lle potilaista. Pitkäaikaisen hyvän hoitovasteen allogeenisella kantasolusiirrolla saa kuitenkin 30 40 % potilaista. Hypometyloivat lääkkeet Jos allogeeninen kantasolusiirto ei tule kyseeseen suuren tautiriskin potilaalle hänen ikänsä tai terveydentilansa takia, aloitetaan yleensä lääkehoito atsasitidiinilla (10). Lääke aikaansaa solun DNA:ssa hypometylaatiota pyrkien palauttamaan tautisolun normaalin kasvukontrollin. Atsisitidiinia voidaan harkita myös vähäisen tautiriskin potilaalle, jolla on muille hoidoille reagoimattomia vaikeita sytopenioita. Vähäisen riskin tauti ei kuitenkaan ole atsasitidiinin virallinen indikaatio. Satunnaistetussa tutkimuksessa noin puolet suuren riskin MDS-potilaista hyötyi atsasitidiinihoidosta (10,11). Punasolujen siirtotarve loppui lähes puolelta potilaista ja lääke hidasti MDS:n etenemistä. Lääke pidensi potilaiden elinaikaa 9,6 kuukaudella, mutta ei kuitenkaan parantanut sairautta. Lääke annetaan polikliinisesti ihonalaisina pistoksina 5 7 vuorokauden hoitojaksona, joka toistetaan 4 viikon välein. Lääke on hyvin siedetty, joten sitä voidaan antaa myös iäkkäille potilaille. Käytetyillä annoksilla lääke kypsyttää luuytimen soluja eikä sillä ole merkittävää solunsalpaajavaikutusta. Hoitovastetta arvioidaan vasta kuuden hoitojakson jälkeen, koska vaikutus tulee hitaasti. Jos hoitovaste todetaan, atsasitidiinia jatketaan taudin etenemiseen saakka. Atsasitidiinin lisääntynyt käyttö MDS:n hoidossa on lähes syrjäyttänyt akuutin leukemian hoidon kaltaisten solunsalpaajayhdistelmien käytön. Solunsalpaajayhdistelmiä voidaan lähinnä harkita luuytimen blastiylimäärää vähentävänä hoitona (siltahoito) ennen etenemistä allogeeniseen kantasolujensiirtoon. Seuranta Myelodysplastisen oireyhtymän diagnoosi tehdään yleensä erikoissairaanhoidossa. Potilaan iästä, terveydentilasta ja taudin riskiluokituksesta riippuen tautia seurataan joko perusterveydenhuollossa tai erikoissairaanhoidossa. Etenkin vanhempia potilaita voidaan erikoissairaanhoidon alkuarvion jälkeen seurata omassa terveyskeskuksessa. Oireettomien potilaiden verenkuvaa seurataan 2 4 kuukauden välein. Verenkuvamuutosten lisääntyessä eli riskiluokan kasvaessa lähete erikoissairaanhoitoon tai konsultaatioon on aiheellinen, koska hyvinkin iäkäs potilas voi hyötyä erytropoietiini- tai atsasitidiinihoidosta. Hoito- ja seurantalinjojen uudelleenarviointi edellyttää yleensä luuydinnäytteen kontrollointia. Nuorempia potilaita, joille allogeeninen kantasolusiirto soveltuu, seurataan yleensä erikoissairaanhoidossa. Verenkuvaseurannan tiheys määräytyy yksilöllisesti kliinisen kuvan ja veriarvojen perusteella. Luuydinnäyte ja tarvittaessa 2103

katsaus Infektioiden ehkäisyn kannalta hampaiden tarkastus hammaslääkärillä on tärkeää. English summary www.laakarilehti.fi > in english Myelodysplastic syndrome a disease with many faces hematologinen kromosomitutkimus kontrolloidaan ainakin noin kerran vuodessa. Tukihoitoja annetaan tarvittaessa aina muiden hoitojen rinnalla, joskus etenkin iäkkäille ainoana hoitona. Tukihoidoilla pyritään takaamaan mahdollisimman pitkä ja laadukas elämä. Tukihoitoa saavien yleisvointia sekä verenkuva-arvoja seurataan, niiden perusteella harkitaan punasolusiirron tarve sekä arvioidaan taudin mahdollinen eteneminen. Toistuvia punasolusiirtoja tarvitsevien potilaiden verenkuvan seuranta kannattaa ajoittaa mahdollisimman lähelle siirron arvioitua ajankohtaa. Samalla tulee ottaa rutiinimaisesti myös sopivuuskoenäyte, jotta punasoluvalmisteet voidaan tarvittaessa tilata ilman potilaan uutta laboratoriokäyntiä. Infektiot tulee hoitaa nopeasti ja tehokkaasti. Potilailla pitää olla tiedossa paikka, minne hakeutua kuumeen noustessa. Jos potilas hakeutuu lääkäriin heti kuumeen noustua, tulee muistaa, ettei C-reaktiivinen proteiini (P-CRP) ole vielä välttämättä ehtinyt nousta, ja potilaalla voi olla vaikea infektio pienestä CRP-pitoisuudesta huolimatta. Veriviljelyt tulee ottaa herkästi ennen antibioottihoidon aloitusta. Infektioiden ehkäisyn kannalta hyvä suuhygienia ja säännöllinen hampaiden tarkastus hammaslääkärillä ovat tärkeitä. Vuosittainen influenssarokotus on aiheellinen influenssan ja sen jälkitautien estämiseksi. Myelodysplastista oireyhtymää sairastavia näkee kaikilla terveydenhuollon tasoilla, ja näiden potilaiden hoito vaatii laaja-alaista yhteistyötä. MDS:n mahdollisuus tulee aina pitää mielessä, kun selvitellään iäkkään henkilön matalia verisoluarvoja. Taudin riskiluokituksia käytetään rutiinimaisesti, ja niiden perusteella valitaan hoitolinjaukset. Iäkkäiden potilaiden hoito on usein oireenmukaista, mutta hyvinkin iäkäs potilas voi hyötyä viime vuosina käyttöön tulleista hypometyloivista lääkkeistä. n Ota tavaksi uutiskirje torstaisin! Seuraavan Lääkärilehden ajankohtaisimmat artikkelit ja uutiset näet Lääkärilehden uutiskirjeestä jo torstaina. Lue myös kollegasi kommentti ja liity mukaan keskustelemaan! Uutiskirje on samalla kätevä linkki lehden kaikkeen sisältöön. Voit tilata uutiskirjeen haluamaasi sähköpostiosoitteeseen, kun täytät yhteystietosi nettisivulla www.laakarilehti.fi/uutiskirje. Tilaamiseen tarvitaan FiMnet tunnukset. PS. Palautteesi tavoittaa toimituksen osoitteella palaute@laakarilehti.fi 2104

english summary Marjut Kauppila M.D, Specialist in Haematology Turku University Hospital marjut.kauppila@tyks.fi Freja Ebeling Taru Kuittinen Tarja-Terttu Pelliniemi Eira Poikonen Marja Sankelo Anri Tienhaara Timo Siitonen Myelodysplastic syndrome a disease with many faces Myelodysplastic syndrome (MDS) represents a group of diseases with impaired hematopoiesis resulting in low peripheral blood counts. Most patients have symptoms related to anemia; however infections and bleeding are the most common causes of death. The clinical picture varies from mild symptoms to aggressive disease with high risk of transformation to acute leukaemia. The diagnosis is based on bone marrow morphology. Haematological chromosome analysis may be helpful in diagnosis and is needed for prognostication. A hypomethylating agent, azacytidine, can delay progression of leukaemia but the only cure for MDS is allogeneic stem cell transplantation. Health care practitioners play the most important role in finding and taking care of these, mostly older patients. 2104a