Ruotsin sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasvalintajärjestelmä

SOSIAALIALAN TYÖNANTAJAT SELVITYKSIÄ (2015) Ruotsin sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasvalintajärjestelmä pääpiirteittäin Raportti asiakkaan valinnanvapauden tavoiteista ja toteutuksesta viranomaisselvitysten ja tilastojen valossa Pekka Lith, Lith Consulting Group

2 Sisältö 1 Alkusanat 3 2 Asiakkaan valinnanvapaus Ruotsissa 4 2.1 Palvelujen järjestämistavat ja yksityinen toiminta 4 2.2 Asiakkaan valinnanvapauslaki 5 3 Valinnanvapaus sosiaalipalveluissa 9 3.1 Sosiaalihuollon järjestäminen ja valinnanvapauden laajuus 9 3.2 Sosiaalipalvelujen tuottajat 13 3.3 Asiakkaan näkökulma 17 3.4 Sosiaalihuollon kustannuskehitys 20 4 Valinnanvapaus terveyspalveluissa 24 4.1 Terveydenhuollon järjestäminen ja valinnanvapauden laajuus 24 4.2 Perusterveydenhuollon tuottajat 26 4.3 Asiakkaan näkökulma 31 4.4 Asiakkaanvalintajärjestelmän arviointia 34 4.4.1 Tarkastusviraston näkökulma 34 4.4.2 Ruotsin vähemmistöhallituksen toimenpiteet 38 4.3 Terveydenhuollon kustannuskehitys 40 Yhteenveto 43 Lähteitä 47 sivu

3 1 Alkusanat Ruotsissa asiakkaan valintaa on kehitetty pidemmälle kuin Suomessa. Ruotsissa ei ole palveluseteleitä. Asiakkaan valinta (kundval, vårdval, valfriheten) on saanut julkisesti rahoitetuissa sosiaali- ja terveyspalveluissa vankan jalansijan sen jälkeen, kun laki hoiva- ja hoitopalvelujen vapaasta valinnasta (Lag om valfrihetssystem, LOV) astui voimaan vuonna 2009. Lain tarkoituksena on edistää asiakkaiden itsenäistä päätösvaltaa ja valinnan mahdollisuuksia sekä avata markkinoita uusille yksityisille yrityksille ja järjestöpohjaisille palveluntuottajille. Kuntien sosiaalipalveluissa asiakkaan valintaan (kundval) perustuvaan järjestelmään siirtyminen määrätyissä kunnan järjestämissä palveluissa on toistaiseksi vapaaehtoista, joskin valtiovalta tukee asiaa myöntämällä kunnille kannustinrahaa (stimulansbidrag) toiminnan käynnistämisvaiheessa ja myös järjestelmän saattamista pakolliseksi on pohdittu. Järjestelmä on laajentunut kuitenkin vapaaehtoiselta pohjalta enemmistöön Ruotsin kunnista. Eniten järjestelmää on sovellettu kotihoidon palveluissa ja kotisairaanhoidossa, jotka ovat siirtyneet Ruotsissa kuntien vastuulle. Päinvastoin kuin kuntien sosiaalipalveluissa, on asiakkaan valinnan vapaus (vårdval) säädetty pakolliseksi maakäräjien järjestämissä perusterveydenhuollon palveluissa vuonna 2010 voimaan tulleen terveydenhuoltolain muutosten perusteella (hälso- och sjukvårdslagen HSL). Vuoteen 2014 mennessä vårdval-järjestelmä oli ulotettu Ruotsissa kaikkien maakäräjien alueelle terveyskeskustasoissa palveluissa (vårdcentral). Eräissä maakäräjäpiireissä, kuten Tukholman alueella vårdval-järjestelmä on laajentunut moniin erikoislääkäri- ja leikkauspalveluihin. Raportin tavoitteet Oheisen tilastollisen raportin tarkoituksena on antaa yleiskuva siitä, miksi asiakkaan valintaa on lähdetty soveltamaan Ruotsissa maakäräjien järjestämis- ja rahoitusvastuulla olevissa terveydenhuoltoon liittyvissä palveluissa ja kuntien vastuulla olevissa sosiaalipalveluissa? Mitä tavoitteita asiakkaan valinnalle on asetettu ja miten ne ovat toteutuneet? Millaisia ovat palveluja tuottavat yksityiset toimijat? Onko palvelujen ulkoistaminen yksityisille palveluntuottajille johtanut markkinoiden keskittymiseen? Millaisia epäkohtia on havaittu ja kuinka ne ovat ratkaistavissa? Asiasta on saatavilla taustatietoja Tarkastusviraston (Riksrevisionen), Kilpailuviraston (Konkurrensverket), Sosiaalihallituksen (Socialstyrelse) raporteista, Ruotsin Kuntaliiton (Kommuner och Landsting SKL) ja Ruotsin tilastoviraston (Statistiska Centralbyrån SCB) tilastoista ja tietokannoista sekä yksityisten toimiala- ja etujärjestöjen selvityksistä. Raportin pohjana oli Terveyspalvelualan Liitolle kesäkuun 2015 lopulla valmistunut raportti terveydenhuollon asiakkaan valinnasta, mitä on täydennetty elokuussa 2015 sosiaalipalveluja koskevalla osuudella. Raportin on laatinut Terveyspalvelualan Liitto ry:n ja Sosiaalialan Työnantajat ry:n toimeksiannosta tutkija Pekka Lith (Lith Consulting Group). Siten raportti palvelee molempien liittojen tiedontarvetta. Liittojen yhteyshenkilöinä ovat toimineet terveyspalveluja koskevan osuuden osalta elinkeinopolitiikan asiantuntija Jarno Talvitie (Terveyspalvelualan Liitto ry.) ja sosiaalipalveluja koskevan osuuden osalta johtava elinkeinoasiantuntija Aino Närkki (Sosiaalialan Työnantajat ry.).

2 Asiakkaan valinnanvapaus Ruotsissa 4 Ruotsissa vuonna 2009 voimaan tullut laki asiakkaan valinnan vapaudesta on antanut mahdollisuuden hyödyntää markkinamekanismeja kuntien järjestämissä ja rahoittamissa sosiaalipalveluissa ja maakäräjien vastuulla olevissa terveydenhuollon palveluissa. Kunnissa valinnanvapautta koskevien säännösten noudattaminen ja valinnanvapausjärjestelmän käyttöönotto on vapaaehtoista mutta maakäräjien vastuulla olevissa perusterveydenhuollon palveluissa pakollista ja erikoissairaanhoidon palveluissa vapaaehtoista. Asiakkaan valinnanvapautta koskevan lainsäädännön tavoitteina on monipuolistaa palvelujen tarjontaa, lisätä kilpailua, parantaa palvelujen laatua ja lisätä palvelun loppukäyttäjän vaikutusmahdollisuuksia omaa hoitoaan koskevassa hoidossa. Markkinoille pääsy on kaikille määrätyt kriteerit täyttäville julkisille ja yksityisille palveluntuottajille avointa. Kunnilla ja maakäräjillä on kuitenkin laaja vapaus määritellä, millaisilla ehdoilla ja vaatimuksilla asiakkaan valinnanvapaus järjestetään ja miten palveluntuottajille maksetut korvaukset hoidosta määräytyvät. 2.1 Palvelujen järjestämistavat ja yksityinen toiminta Ruotsissa verovaroin tuotettujen henkilökohtaisten hyvinvointipalvelujen (sosiaali- ja terveyspalvelut, koulutus, yms.) osuus bruttokansantuote bkt:sta oli vuonna 2014 arviolta noin viidennes. Rahamääräisesti arvioituna henkilökohtaisten hyvinvointipalvelujen arvo oli arviolta yli 780 miljardiin kruunua eli yli 80 miljardia euroa vuonna 2014. Palveluja voidaan tuottaa eri tavoin julkisyhteisöjen omana tuotantona 1, avustusmuotoisella rahoituksella, ostopalveluina ja toimintojen ulkoistuksina, palvelukonsessiolla 2 ja asiakkaan valinnanvapauden kautta. Avustusmuotoista julkista rahoitusta on suunnattu lasten ja nuorten vanhempien valitsemaan (yksityiseen) perusopetukseen (grundskola, grundsärskola), lukio-opetukseen (gymnasieskola, gymnasiesärskola), esikouluopetukseen (förskoleklass), lasten päivähoitoon (förskolor) ja muuhun lasten päivätoimintaan (fritidshem). Avustukset (skolpeng, förskolepeng) määräytyvät kunnissa palveluihin osallistuvien (kirjoilla olevien) lasten määrän mukaan, ja ne maksetaan suoraan palveluntuottajille sisältäen muun muassa kouluissa myös kouluterveydenhuollon ja ateriat. Ostopalvelut ja toimintojen ulkoistukset kilpailutetaan julkisia hankintoja koskevien säännösten mukaan 3. Pelkistetysti sanottuna ostettu tuotanto tai hankinta ulkoa voidaan jakaa ostopalveluihin ja ulkoistamiseen. Ostopalvelussa julkisyhteisö, kuten kunta hankkii välituotepalveluja omaa palvelutuotantoaan varten ulkopuoliselta taholta, eikä toimintaan sisälly liikkeenluovutusta kuten johtamisen, henkilöstön tai toimintojen siirtymisiä. Julkisyhteisö voi myös kokonaan ulkoistaa palvelutuotannon (outsourcing, utlokalisering), jolloin sille jää vain rahoitus- ja valvontavastuu. 1 Mukaan lukien julkisyhteisöjen omistamat yhtiöt, säätiöt ja taloudelliset yhdistykset. 2 Palvelukonsessiolla eli käyttöoikeussopimuksella tarkoitetaan määritelmän mukaan muuten samanlaista sopimusta kuin palveluhankintasopimus, mutta palvelujen vastikkeena on joko oikeus hyödyntää palvelua tai tällainen oikeus ja maksu yhdessä. Toisin sanoen käyttöoikeussopimuksen vastikkeena voi olla esimerkiksi oikeus periä maksuja palveluja käyttäviltä asiakkailta (kolmansilta osapuolilta). 3 Julkiset hankinnat (upphandlad verksamhet, entreprenadmodell, offentliga upphandlingar). Toimintaa säätelee laki julkista hankinnoista (Lagen om offentliga upphandlingar LOU, 1091/2007)

5 Yksityisten palvelutuottajien osuus julkisyhteisöjen järjestämis- ja rahoitusvastuulla olevista palveluista oli Ruotsissa arviolta seitsemäsosa eli yli 110 miljardia kruunua (noin 12 miljardia euroa) vuonna 2014. Osuus on suurin henkilökohtaisissa tukipalveluissa (personlig assistans 4 ) joissa yksityisen palvelutuotannon osuus on yli 60 prosenttia. Terveydenhuollossa (primärvård) yksityisen palvelutuotannon osuus on runsaat kolmasosa 5 ja vanhusten, vammaisten ja muiden erityisryhmien sosiaalipalveluissa 20-30 prosenttia 6 ja kuntien opetustoiminnassa 15-20 prosenttia. Muut järjestämistavat Ulkoistamista on periaatteessa myös julkisyhteisöjen keskinäinen yhteistyö tai julkisomisteisten yhtiöiden kautta. Ostopalvelut ja ulkoistaminen eivät tarkoita palvelutuotannon yksityistämistä. Yksityistäminen on määritelmällisesti toimintaa, jossa palvelukokonaisuus siirretään tai myydään kokonaan yksityiseen omistukseen ja julkisyhteisön tätä palvelua varten mahdollisesti omistama omaisuus myydään. Yksityistäminen merkitsee julkisyhteisön kannalta lopullista luopumista tehtävästä. Lakisääteistä velvollisuutta, eli viranomaistehtävää ei voida kuitenkaan ulkoistaa. 2.2 Asiakkaan valinnanvapauslaki Julkisten palvelutuotannon tuottavuuden, organisoinnin ja johtamisen parantamista sekä palvelunkäyttäjien vaikutusmahdollisuuksien lisäämistä alettiin selvittää Ruotsin kunnissa (kommuner) ja maakäräjäpiireissä (landsting) jo 1980-luvulla. Osana tätä suuntausta kunnissa ja maakäräjäpiireissä kokeiltiin toimintojen hajauttamista. Uudentyyppinen ajattelumalli lähti liikkeelle maailmanlaajuisesta NPM-liikkeestä (New Public Management) ja sen mukanaan tuomista innovaatioista, jotka otettiin käyttöön Britanniassa Margaret Thatcherin aikakaudella. NPM-ajatteluun on liittynyt läheisesti julkisen toiminnan tuloksellisuusjohtaminen (tavoite- ja tulosohjaus), kustannustehokkuuden ja tietoisuuden lisääminen, kustannusten läpinäkyvyys, sisäisten markkinoiden luominen, toimintojen kilpailuttaminen ja sopimuspohjainen palvelutuotanto sekä siirtyminen tuottajakeskeisestä tuotantomallista asiakaskeskeiseen malliin. NPM-innovaatioihin kuului myös tilaaja-tuottajamallin lanseeraaminen julkiseen palvelutuotantoon, missä julkisen palvelutuotanto-organisaation tilaajan ja tuottajan toiminnot erotetaan toisistaan. Vuoden 1991 eduskuntavaalien jälkeen Ruotsi sai uuden hallituksen, jonka yhtenä tavoitteena oli hyvinvoinnin ja sosiaalipalvelujen parantaminen muun muassa palvelunkäyttäjän valinnanvapautta lisäämällä. Monet kunnat alkoivat kehittää asiakkaan valinnanvapauteen perustuvia palvelutuotantomalleja jo 1990-luvun alussa. Yksi ensimmäisistä oli Nackan kunta 7. Tukholmassa kaupunginvaltuusto päätti vuonna 1993 toteuttaa kaupungin palvelutuotannon kilpailuttamisen asteittain siten, että kaikki toiminta olisi kilpailutettu viiden vuoden ajanjaksolla. 4 Avustajatoimintaa säätelee LSS-lagen (Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade 387/1993). 5 Lääkärikäynneillä mitattuna yksityisten palveluntuottajien markkinaosuus on perusterveydenhuollossa runsaat 40 prosenttia ja erikoissairaanhoidossa runsaat kymmenen prosenttia. 6 Sosiaalipalveluissa on yksittäisiä toimialoja, kuten kuntien vastuulla olevat lastensuojelupalvelut, joissa yksityisen palvelutuotannon (lasten ja nuorten laitoshuolto ja perhehoito) osuus nousee 55-60 prosenttiin. 7 ks. www.nacka.se

6 Valta siirtyi Tukholmassa vuoden 1994 vaaleissa vasemmistopuolueille ja ympäristöpuolueelle, jotka päättivät keskeyttää kilpailuttamisohjelman. Kilpailuttamisesta saatujen myönteisten kokemusten perusteella politiikan suunta kuitenkin vaihtui ja vuoden 1998 vaalien jälkeen kaupungin valtuustossa hyväksyttiin uusi kilpailuttamiseen pohjautuva politiikkaohjelma: Upphandling, konkurrens och valfriheten. Ohjelman mukaan kaikki sellainen palvelutuotanto, joka ei ole viranomaistoimintaa tai kaupungin strategista johtamista, voidaan kilpailuttaa. Kilpailuttamisella pyrittiin nostamaan tuotettujen palvelujen laatua ja lisäämään kustannustehokkuutta. Kilpailuttamisen myötä Ruotsiin perustettiin paljon pieniä paikallisia hoiva- ja hoitoalan palveluyrityksiä, joskin monet niistä lopettivat pian toimintansa tai ne siirtyivät yrityskaupoilla koko valtakunnan alueella toimivien suurten yritysten haltuun. Julkiset hankinnat eivät kuitenkaan lisänneet asiakkaan vaikutusmahdollisuuksia julkisrahoitteisessa palvelutuotannossa. Niiden arveltiin myös edistävän yksityisen palvelutuotannon keskittymistä suuriin yrityksiin. Perinteiseen kilpailuttamiseen liittyvien epäkohtien vuoksi kunnat ja maakäräjät kehittivät erilaisia omia asiakkaan valintaan pohjautuvia malleja 1990- ja 2000-luvuilla. Vuonna 2006 jo 27 kunnassa oli täydellinen tai osittainen asiakkaanvalintajärjestelmä (kundval 8 ) kotihoidon palveluissa, minkä lisäksi 24 kuntaa suunnitteli asiakkaanvalintajärjestelmän käyttöön kotihoidon palveluissa. 9 2000-luvun alussa aloitettiin myös terveydenhoidon asiakkaan valintajärjestelmän (vårdvalsmodell) kehittäminen Hallandin maakäräjäpiirissä, missä se otettiin käyttöön vuonna 2007. Vuoden 2008 lopussa asiakkaan valinta oli käytössä noin 40 kunnassa Ruotsin 290 kunnasta, mutta järjestelmän toteutus vaihteli kunnittain. Muutamissa kunnissa puhuttiin palvelusetelityyppisestä järjestelystä (kundval med checksystem). Toisissa kunnissa asiakkaan valinta pohjautui raamikilpailutukseen ja toisissa auktorisointimenettelyyn. Vuoden 2008 alussa asiakkaan valinta otettiin käyttöön Tukholman ja Västmanlandin maakäräjäpiirien terveydenhuollossa. Myös julkiset palveluyksiköt tulivat valinnanvapauden piiriin, mikä poikkeaa Suomen palvelusetelijärjestelmästä. Asiakkaan valinta Suomen julkisessa sosiaali- ja terveydenhuollossa Suomessa valinnanvapaus koskee erikseen yksityisiä ja julkisesti tuotettuja palveluja, sillä sosiaali- ja terveydenhuollon palvelusetelilaki (569/2009) säätelee vain yksityisten palveluntuottajien tarjoamia sosiaali- ja terveyspalveluja. Sitä vastoin terveydenhuoltolaki (1326/2010) on antanut vuodesta 2014 lukien kansalaisille mahdollisuuden valita koko maan julkisista terveysasemista sen, jolta saa perusterveydenhuollon palvelut. Valinta sitoo kuntalaista vuodeksi eli terveysasemaa voi vaihtaa aikaisintaan vasta vuoden kuluttua edellisestä valinnasta. 10 8 Kuntien asiakkaanvalintajärjestelmästä sosiaalipalveluissa käytetään usein nimitystä kundval erotuksena maakäräjien asiakkaanvalintajärjestelmästä, josta käytetään nimitystä vårdval. 9 Suomessa kotihoidon palvelut koostuvat kotipalvelusta, kotipalvelua täydentävistä tukipalveluista (ateriapalvelut, siivous, kylvelytys ja kuljetuspalvelut) ja kotisairaanhoidosta. Kotisairaanhoito suorittaa asiakkaan kotona lääkärin määräämiä sairaanhoidollisia toimia, ottaa näytteitä, valvoo lääkitystä ja seuraa asiakkaan vointia. Kotihoito koostuu Ruotsissakin suurin piirtein samoista palveluista. 10 Hoitopaikan valinta koskee kaikkia perusterveydenhuollon palveluita paitsi kouluterveydenhuoltoa, opiskeluterveydenhuoltoa, pitkäaikaista laitoshoitoa. tai kotisairaanhoitoa. Jos lääkäri tai hammaslääkäri arvioi, että henkilö tarvitsee erikoissairaanhoidon palveluja, henkilö voi valita myös hoidon antavan kunnallisen erikoissairaanhoidon toimintayksiön. Hoitopaikka on valittava yhteisymmärryksessä lähetteen antavan lääkärin tai hammaslääkärin kanssa

7 Hoitopaikan valinta koskee kaikkia julkisen perusterveydenhuollon palveluita paitsi kouluterveydenhuoltoa, opiskeluterveydenhuoltoa, pitkäaikaista laitoshoitoa tai kotisairaanhoitoa. Jos lääkäri tai hammaslääkäri arvioi, että henkilö tarvitsee erikoissairaanhoidon palveluja, henkilö voi valita myös hoidon antavan kunnallisen erikoissairaanhoidon toimintayksiön. Hoitopaikka on valittava yhteisymmärryksessä lähetteen antavan lääkärin tai hammaslääkärin kanssa. Saatujen kokemusten mukaan terveysasemien vaihto on ollut kuitenkin verrattain vähäistä. 11 Suomessa vain muutamat yksittäiset terveysasemat ovat alkaneet aktiivisesti markkinoida palvelujaan ulkopuolisille asiakkaille. Sipoon kunnan terveysasema on esimerkki tästä. Julkisrahoitteisessa kuntien vastuulla olevassa perusterveydenhuollossa todellisen asiakkaan valinnan toteuttaminen voi olla monesta syystä hankalaa, sillä niitä ei ole viritetty tällaiseen toimintaan eikä asiakkaille ole tarjolla valtakunnallista sähköisessä muodossa olevaa palvelua, josta he voisivat saada riittävästi tietoja vaihtoehtoisista terveysasemista omien valintojensa pohjaksi. 12 Suomessa Kansaneläkelaitos KELAn maksama lasten yksityisen hoidon tuki voidaan rinnastaa myös asiakkaan valintaan perustuviin järjestelmiin, sillä tukirahat maksetaan suoraan lapsen vanhempien valitsemalle yksityiselle päivähoidon tuottajalle, joka voi olla ammattiharjoittaja, yhteisö tai työsuhteinen lasten hoitaja. 13 Järjestelmän hyvinä puolina on sen valtakunnallisuus, mutta tosiasiassa lakisääteinen tuki on aivan liian pieni, jotta se voisi tarjota kaikille pienten lasten vanhemmille aidon valinnanmahdollisuuden ilman kotikunnan maksamia kuntalisiä. Julkiseen tukeen perustuvia asiakkaan valintaa korostavia elementtejä liittyy lisäksi kotitalousvähennykseen. Kotitalousvähennyksellä voidaan hankkia kotiin hoiva- ja hoitopalveluja, kuten esimerkiksi tilapäistä ja lyhytaikaista lastenhoitoapua, mihin kuntien sosiaalipalvelukeskusten voimavarat eivät riittäisi. Verovähennyksellä ikääntyneet kansalaiset voidaan hankkia kotiinsa esimerkiksi siivouspalveluja, mikä edesauttaa arjessa selviytymistä ja vähentää osaltaan kuntien sosiaalikeskusten työtaakkaa vanhusten kotipalvelussa ja niihin liittyvissä tukipalveluissa. 14 Ruotsin valinnanvapauslaki Virstanpylväänä toimi vuonna 2009 voimaan tullut valinnanvapauslaki (lagen om valfrihetssystem LOV, 962/2008). Laki avasi ensiksi kunnille mahdollisuuden järjestää asiakkaan valinnanvapauteen perustuvia sosiaalipalveluja, kuten ikääntyneiden asumispalveluja ja kotiin vietäviä palveluja vapaaehtoiselta pohjalta. Laki valinnanvapaudesta on mahdollistava, mutta ei pakottava. Valinnanvapauslain tarkoituksena on ollut monipuolistaa palvelutarjontaa, lisätä kilpailua ja parantaa palvelujen laatua ja lisätä palvelunkäyttäjän vaikutusmahdollisuuksia. 15 11 Lääkärilehti 11/02/2014. 12 Terveysasemilla on vaikeuksia ennakoida terveysasemaa vaihtavien määrästä ja saada tietoa siitä, tarvitsevatko asiakkaat paljon palveluja vai keskimääräisesti. Tämä vaikuttaa siihen, kuinka paljon ja millaista lisähenkilöstöä terveysasemalle tarvitaan. 13 Tukea voivat saada ne vanhemmat, joiden alle kouluikäiset lapset eivät ole kunnallisessa päivähoidossa. Lasten päivähoidossa valinnanvapautta toteutetaan lisääntyvässä määrin myös kunnallisten palvelusetelien muodossa. 14 Lasten yksityistä hoitotukea, kotitalousvähennystä ja muita julkiseen tukeen perustuvia kohdennettuja maksuvälineitä on tarkasteltu keväällä 2015 valmistuneessa selvityksessä (ks. Lith, Pekka: Palvelusetelit ja palvelusetelityyppiset järjestelmät julkisella alalla, Raportti kohdennetuista maksuvälineistä ja asiakkaan valinnasta Suomessa 2010-luvulla). 15 Valinnanvapauslailla on pyritty siirtämään valtaa poliitikoilta ja virkamiehiltä palvelunkäyttäjille. Lailla haluttiin saada oikeudellisesti yhtenäisemmät puitteet niille kymmenille asiakkaanvalinnan vapauteen perustuville järjestelmille,

8 Valinnanvapauden perusperiaatteiden mukaan kaikki sosiaali- ja terveydenhuollon palveluntuottajat voivat tuottaa valinnanvapauden piiriin määriteltyjä palveluja, mikäli ne täyttävät henkilöstön ammatilliselle osaamiselle ja koulutukselle, toimitiloille ja muut laadulliset kriteerit. Yksityisiä palveluntuottajia ja julkisia palveluntuottajia koskevat samat vaatimukset. Palveluntuottajat ovat oikeutettuja saamaan palvelua järjestävän taholta (kunta, maakäräjä) korvauksen tuottamistaan palveluista. Maksu perustuu asiakkaan valintaan, ja se on kaikille samansuuruinen. Valinnanvapauden toteutumista valvoo Kilpailuvirasto (Konkurrensverket). 16 Viraston tehtävänä on lisätä julkisten hankintayksiköiden tietoa ja osaamista valinnanvapausjärjestelmästä, kartoittaa järjestelmään liittyviä puutteita ja epäkohtia sekä selvittää, onko palvelutuottajien välillä aitoa kilpailua ja lisääkö järjestelmä palvelunkäyttäjien valinnanvapautta. 17 Kilpailuvirasto ylläpitää myös verkkosivustoa (valfrihetswebben), jonka avulla palveluntuottajat ja muut tahot voivat löytää tarpeellista tietoa julkisten hankintayksiköiden valinnanvapausjärjestelmistä. 18 Verkkosivustolta ilmenee palvelutyypeittäin ja toimialoittain tiedot eri kuntien ja maakäräjien valinnanvapausjärjestelmistä, tietoja hyväksytyksi palveluntuottajaksi tulemiseen tarvittavista hakemuksista ja ehdoista sekä palvelujen tuottamisesta aiheutuneiden kustannusten korvauksista ja korvausperusteista. Sivusto palvelee palvelujen järjestäjiä (tilaajia), tuottajia ja kansalaisia, jotka haluavat seurata palvelujen sisältöä ja määrää. Sivustolle ilmoittaminen on maksutonta ja kaikille avointa. Se on osa Ruotsissa asiakkaanvalintaa tukevia digitaalisia palveluja. joita oli otettu käyttöön Ruotsin kunnissa ennen lain voimaantuloa. Valinnanvapauslain säännökset koskevat kaikkia sosiaali- ja terveyspalveluja, jotka on luokiteltu hankintasäännöksissä B-palveluiksi lukuun ottamatta lasten ja nuorten sosiaalipalveluja (lasten ja nuorten laitoshuolto ja ammatillinen perhehoito, yms. ks. Common Procurement Vocabulary CPV-koodi 85311300-5) 16 Palvelutuotannon laatua valvovat Ruotsissa muun muassa Inspektionen för vård och omsorg (IVO) ja Socialstyrelsen. 17 Valinnanvapaudesta on säännöksiä Ruotsin kuntalaissa (Kommunallag 900/1991). Sen mukaan kunnan lautakunnan on tiedotettava palveluntuottajille valinnanvapauden piirissä olevista palveluista. 18 Ks. www.valfrihetswebben.se).

3 Valinnanvapaus sosiaalipalveluissa 3.1 Sosiaalihuollon järjestäminen ja valinnanvapauden laajuus 9 Asiakkaan valinnanvapauteen perustuva järjestelmä on otettu tai aiottu ottaa käyttöön vapaaehtoiselta pohjalta 61 prosentissa Ruotsin kuntia keväällä 2015. Valinnanvapaus on yleisintä kotihoidon palveluissa, johon sisältyy kotisairaanhoitoa. Kotisairaanhoito on siirtynyt Ruotsissa maakäräjiltä kuntien vastuulle 2010-luvulla. Valinnanvapaus kunnan järjestämissä ja rahoittamissa sosiaalipalveluissa on edennyt vauhdilla vuodesta 2010 lukien, mitä valtiovalta edesauttaa kannustinrahaa (stimulanspeng) maksamalla. Osa kunnista on suhtautunut valinnan vapauteen kuitenkin kielteisesti. Kyselytutkimusten syyt ovat pääasiassa poliittisia. Ruotsissa sosiaalihuollon palvelut (social omsorg) ovat pääosin kuntien järjestämis- ja rahoitusvastuulla. 19 Pääasiallisia valvontaviranomaisia ovat Sosiaalihallitus (Socialstyrelsen) ja Inspektionen för vård och omsorg IVO. Kuntia on Ruotsissa 290. Niiden koko vaihtelee 912 000 asukkaan Tukholmasta 2 500 asukkaan Bjurholm:iin. Kuntien määrä on pysynyt vakaana koko 2000-luvun eikä niiden määrään odoteta lähitulevaisuudessa suuria muutoksia. Keskimääräinen kuntakoko oli noin 33 600 asukasta vuonna 2014, kun se oli Suomessa noin 17 300 asukasta. Kuntien toimintaa säätelevät sosiaalipalvelulaki (SoL 20 ) ja laki vajaatoimintakykyisille tarjottavasta tuesta ja palvelusta (LSS 21 ). LSS on vuonna 1994 voimaantullut erityislaki, joka koskee toimintarajoitteisten henkilöiden tukea ja palveluja. 22 LSS-tukimuotoja ovat henkilökohtainen avustajatoiminta 23, saattajapalvelut, päivätoiminta, omaishoitajan tukipalvelut, perhehoito, lomatoiminta, asumispalvelut ja yli 12 -vuotiaiden koululaisten vapaa-ajan palvelut. Sosiaalihuoltoa säätelee lisäksi lastensuojelulaki (LuV 24 ), jota sovelletaan myös yhdessä SoL:n kanssa. Sosiaalihuollon palveluissa asiakkaan valintaan pohjautuvan järjestelmän käyttöönotto on kunnissa vapaaehtoista ja luottamuselinten päätösvallassa. Mahdollisuus valinnanvapausmalliin siirtymisestä määrätyissä kuntien järjestämisvastuulla olevissa sosiaalipalveluissa on perustunut lakiin valinnanvapaudesta (LOV). Allianssihallituksen vuonna 2014 teettämässä selvityksessä on ehdotettu pakollista asiakkaan valintajärjestelmään myös kotipalveluihin vuodesta 2016. Tosin ehdotuksen täytäntöönpanon eteneminen on nykyisessä poliittisessa tilanteessa vaikeaa. Ruotsin Kuntaliitto SKL:n mukaan asiakkaanvalintajärjestelmä on edennyt kuitenkin vauhdilla Ruotsin kunnissa. Valtiovalta on edesauttanut asiaa maksamalla vuodesta 2008 lukien Sosiaalihallituksen (Socialstyrelse) kautta kunnille kannustinrahaa (stimu- 19 Kunnat vastaavat myös varhaiskasvatuksesta (förskola, etc), peruskoulu- ja lukio-opetuksesta. Varhaiskasvatukseen liittyvää valinnanvapautta (lasten päivähoitoa, yms.) on käsitelty tarkemmin keväällä 2015 ilmestyneessä selvityksessä (ks. Lith, Pekka: Palvelusetelit ja palvelusetelityyppiset järjestelmät julkisella alalla, Raportti kohdennetuista maksuvälineistä ja asiakkaan valinnasta Suomessa 2010-luvulla). 20 Socialtjänstlagen (453/2001). 21 Lag on stöd och service till vissa funktionshindrade (387/1993). 22 Kohderyhmänä ovat kehityshäiriöistä, kuten autismista kärsivät henkilöt, onnettomuuksissa ja väkivaltatilanteissa vammautuneet ja sellaiset henkilöt, joiden toimintakyvyn heikkeneminen ei johdu normaalista vanhenemisesta. 23 Henkilökohtainen avustaja myönnetään hakemuksesta alle 65 vuotiaille henkilöille. Mikäli avustajan työtunnit ovat enemmän kuin 20 tuntia viikossa, avustajan myöntää Försäkringskassan. Muussa tapauksessa avustajan myöntää kunta. 24 Lag med särskilda bestämmelser om vård av unga (52/1990)

10 lansbidrag) vanhus- ja vammaishuoltoa (äldre- och handikappomsorg) koskevan asiakkaan valinnanvapautta koskevan järjestelmän käyttöönottoa ja kehittämistä varten. Vuonna 2014 kannustinrahan suuruus oli 15 miljoonaa kruunua, ja vuosina 2011-14 rahaa myönnettiin yhteensä 72 miljoonaa kruunua. 25 SKL:n mukaan kuntia, jotka ovat ottaneet tai aikovat ottaa asiakkaanvalinnan käyttöön ainakin jossakin sosiaalipalvelussa, oli 176 huhtikuussa 2015, mikä oli 61 prosenttia Ruotsin kaikista kunnista (Kuviot 1 ja 2). Näiden kuntien määrä on kasvanut 50 prosenttia vuodesta 2010 lukien. Tosin asiakkaan valinnasta kiinnostuneiden kuntien määrän kasvu on hidastunut 2010-luvun alkuun verrattuna. 49 kuntaa on päätynyt kielteiselle kannalle ja kolme kuntaa on luopunut järjestelmästä. Lisäksi 62 kuntaa ei ole tehnyt päätöstä suuntaan eikä toiseen tai hakenut kannustinrahaa. 26 Kunnat, jotka eivät ole tehneet päätöstä asiakkaanvalinta järjestelmään siirtymisestä, olivat vuonna 2014 alle 30 000 asukkaan kuntia (pl. Luleå). Pääasialliset syyt päätösten viivästymiseen ovat poliittisia. Muutamissa kunnissa on vaikeuksia arvioida päätöksestä aiheutuvia taloudellisia kustannuksia tai rakentaa sopivaa korvausjärjestelmää. Niissä kunnissa, joissa on tehty kielteinen päätös asiasta, taustatekijät ovat myös pääosin poliittisia ja joltain osin taloudellisia ja hallinnollisia. 27 Osa kielteisen päätöksen tehneistä kunnista voi palata asiaan myöhemmin. Kuvio 1 Asiakkaanvalintajärjestelmän käyttöönotto Ruotsin kuntien sosiaalihuollossa 20010-15 (Lähde: Valfrihetswebben). 300 Kuntia 250 200 150 100 50 0 70 66 62 104 94 161 41 49 52 28 27 36 24 21 51 12 69 72 143 153 155 118 89 45 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Asiakkaan valinta käytössä Asiakkaan valinnasta tehty kielteinen päätös / luovuttu Asiakkaan valinnasta tehty myönteinen päätös Ei päätöstä asiakkaan valinnasta / kannustinrahasta 25 Rahanjaossa priorisoidaan kuntia, jotka eivät ole aiemmin hakeneet kannustinrahaa tai jotka ovat kiinnostuneita asiakkaan valintaan liittyvien laadullisten asioiden kehittämisestä. 26 Tiedot pohjautuvat valfrihetswebb:stä muodostettuihin tilastoihin (ks. www.valfrihetswebben.se). 27 Kielteisen päätöksen tehneistä kunnista suuria ovat Malmö, Göteborg, Norrköping, Eskilstuna, Borlänge ja Piteå. Södertälje on yksi niistä kunnista, joka on päättänyt luopua asiakkaanvalinnasta sosiaalipalveluissa.

11 Kuvio 2 Asiakkaanvalintajärjestelmä (LOV) ja sen käyttöönoton tilanne Ruotsin kunnissa huhtikuussa 2015 Kuvioissa vihreää=lov käytössä, keltainen=lov:n käyttöönotosta myönteinen päätös, harmaa=lov selvitystyön alla, punainen=lov:sta kielteinen päätös, valkoinen=ei ole hakenut kannustinrahaa (stimulanspengar), sininen=luopunut LOV:sta (Lähde: Sveriges Kommuner och landsting). Millaisissa palveluissa? Asiakkaan valinta on ylivoimaisesti yleisintä kotihoidon palveluissa (hemtjänst), joihin sisältyy kotipalvelun ja niihin liittyvien tukipalvelujen lisäksi kotisairaanhoidon palveluja (omvårdnad, serviceinsatser, hemsjukvård 28 ). Kotisairaanhoidon palvelujen järjes- 28 Hemsjukvård är den hälso- och sjukvård som ges i individens bostad eller motsvarande till personer 18 år och äldre och som är sammanhängande över tiden. Behov av hemsjukvård ska bedömas och överenskommas i gemensam vård-

12 täminen on siirtynyt 2010-luvulla lähes koko maassa maakäräjiltä kuntien tehtäväksi. Seuraavaksi yleisintä asiakkaan valinta on vanhusten, vammaisten ja erityisryhmien päivätoiminnassa, erilaisissa kotiin vietävissä tukipalveluissa (siivous, yms.), vammaisten yms. saattajapalveluissa ja omaishoidon palveluissa. Taulukko 1 Asiakkaanvalintajärjestelmä toimialoittain ja kunnittain Ruotsissa 2015 (Lähde: Valfrihetswebben) Kuntia, lkm Kotihoidon palvelut (ml. kotisairaanhoito) 133 Kotipalvelujen tukipalvelut (siivous, ateriapalvelut, yms.) 30 Vanhusten ja erityisryhmien päivätoiminta (mm. LSS 29 ) 29 Vanhusten ja erityisryhmien asumispalvelut (mm. LSS) 18 Saattajapalvelu (ledsagning, etc.) 17 Perheneuvonta (familjerådgivning och behandling) 16 Omaishoitajan vapaa-ajan järjestäminen (avlösning, etc.) 15 Henkilökohtainen asumisen tukipalvelu (boendestöd 30 ) 10 Muut sosiaalipalvelut 30 Henkilökohtainen avustajatoiminta Ruotsissa Försäkringskassan myöntää LSS-lain mukaan varoja vajaatoimintakykyisten henkilökohtaisen avustajan palkkaamiseen ja palvelujen kunnilta, yksityisiltä yrityksiltä, osuuskunnilta tai muilta tahoilta, mikäli avustajan viikoittainen työmäärä on vähintään 20 tuntia. Jos työmäärä jää alle 20 tuntiin, avustajan järjestäminen on kunnan tehtävänä. Avustaja auttaa henkilökohtaisessa hygieniassa, ruokailussa, vaatteiden pukemisessa ja riisumisessa, kommunikoinnissa, vanhemmuuteen liittyvissä tehtävissä, kotitaloustöissä ja arjen muissa tehtävissä. Avustajatoimintaan liittyy asiakkaan suuri henkilökohtainen valinnanvapaus. Assistanskoll:in tilastojen mukaan Försäkringskassan maksoi henkilökohtaisen avustajan korvauksia noin 16 130 henkilölle maaliskuussa 2015, minkä lisäksi kunta maksoi korvauksia noin 4 100 henkilölle. Försäkringskassan:in korvausten piirissä toimivista avustajista kunnan työntekijöitä oli 34 prosenttia. Yksityisissä yrityksissä avustajista työskenteli 53 prosenttia ja osuustoiminnallisissa yhteisöissä yhdeksän prosenttia. 31 Vain kaksi prosenttia korvauksen saajista toimi avustajan työnantajana. 32 planering. Hemsjukvård kan erhållas alla dagar, dygnet runt och består av planerade och oplanerade besök hos registrerade hemsjukvårdspatienter. Hemsjukvård är avsedd för de personer som på grund av sjukdom, hälsotillstånd, social situation eller funktionsnedsättning inte kan ta sig till öppenvårdsmottagning, för att erhålla hälso- och sjukvårdsinsats eller om individen av synnerliga skäl bäst tillgodogör sig hälso- och sjukvården i hemmet. 29 LSS (Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade). LSS-palveluilla tarkoitetaan palveluja, jotka kohdistetaan henkilöille, joiden fyysinen tai psyykkinen toimintakyky on alentunut. 30 Boendestöd kan omfatta personlig omvårdnad, service och ledsagning. 31 Assistanskoll:in mukaan Ruotsissa toimi avustajatoiminnan piirissä 951 yritystä ja osuustoiminnallista yhteisöä maaliskuussa 2015. 32 Ks. tarkemmat tilastot www.assistanskoll.se.

13 3.2 Sosiaalipalvelujen tuottajat Ruotsin Tilastovirasto SCB:n mukaan maassa toimi 8 270 sosiaalipalvelualan yritystä vuonna 2014. Ne työllistivät yhteensä 611 000 henkilöä. Yritysten määrä on kasvanut nopeasti valinnan vapautta koskevan lain voimaantulon jälkeen, mutta niiden työllisyydessä ei ole tapahtunut suuria muutoksia. Ruotsissa yritystoiminnan painopistealue on yritystoiminnassa avohuollon palveluissa, mikäli asiaa tarkastellaan yritysten työllisyydellä. Yritysten markkinaosuus kuntien järjestämis- ja rahoitusvastuulla olevista sosiaalipalveluista onkin lisääntynyt kaikkien reippaammin kotipalveluissa. Ruotsin tilastoviraston (SCB) mukaan sosiaalipalveluissa toimi noin 6 710 yritystä vuonna 2014. Niistä 1 560 toimi asumisen sisältävissä sosiaalipalveluissa ja 5 150 avohuollon sosiaalipalveluissa. Yritysten määrä on lisääntynyt keskeytyksettä vuodesta 2008 lukien päinvastoin Suomessa, jossa varsinkin asumisen sisältäviä palveluja tarjoavien yritysten määrä on kääntynyt laskuun 2010-luvulla. Yritykset työllistivät arviolta 611 000 ruotsalaista vuonna 2013. Heistä 39 prosenttia työllistyi asumisen sisältävissä ja 61 prosenttia avohuollon sosiaalipalveluissa. 33 Asumista tarjoavien palveluntuottajien toimialoja ovat laitoshuollon palvelut, erityisryhmien asumispalvelut (päihdekuntoutujien laitos- ja asumispalvelut ja kehitysvammaisten ja laitos- ja asumispalvelut), vanhusten ja vammaisten asumispalvelut sekä muut asumisen sisältävät sosiaalipalvelut, jotka koostuvat lähinnä lastensuojelupalveluista (lasten ja nuorten laitoshuolto, yms.). Avohuollon sosiaalipalvelut voidaan jakaa kotipalveluun ja päivätoiminnan palveluihin yms. sekä muihin tarkemmin erittelemättömiin avohuollon sosiaalipalveluihin. 34 Kuvio 3 Sosiaalipalvelualan yritysten määrä kehitys Ruotsissa 2008-14, lkm (Lähde: SCB). 6000 5000 4607 4846 5025 5151 4000 3479 3740 3840 Lkm 3000 2000 1327 1337 1314 1426 1462 1501 1562 1000 0 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Asumisen sisältävät palvelut Avohuollon sosiaalipalvelut 33 Työllisistä oli palkansaajia noin 608 000. Loppuosa on laskennallisia yrittäjiä, jotka arvioitu mukaan sellaisten yritysten määrän mukaan, joilla ei ollut yhtään palkansaajaan (anställda). 34 Päihdekuntoutujien avohuollon palvelut, lasten päivähoito, pakolaisten palvelut ja palvelut sosiaalisista ongelmista kärsiville.

14 Kuvio 4 Sosiaalipalvelualan yritysten työllisyyden kehitys Ruotsissa 2008-14, lkm (Lähde: SCB). 400000 350000 355659 325914 330862 364616 373392 370354 300000 250000 257552 262983 253167 246826 254583 240711 Lkm 200000 150000 100000 50000 0 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Asumisen sisältävät palvelut Avohuollon sosiaalipalvelut Yritykset kokoluokittain Lähes 58 prosenttia asumisen sisältäviä sosiaalipalveluja ja 83 prosenttia avohuollon palveluja tuottavista yrityksistä oli SCB:n tilastojen mukaan alle kymmenen henkilöä työllistäviä mikroyrityksiä vuonna 2014, mutta niiden osuus yritysten kokonaistyöllisyydestä oli arviolta vain 1-2 prosenttia. Työllisyydellä mitattuna sosiaalipalvelualan yritystoiminta on painottunut vahvasti suuriin vähintään 200 henkilön yrityksiin, sillä niiden osuus työllisyydestä oli 97 prosenttia asumisen sisältävissä ja 93 prosenttiin avohuollon sosiaalipalveluissa vuonna 2013 (Taulukot 2-3). Sosiaalipalvelut ovat keskittyneet työllisyydellä mitattuna Ruotsissa selkeämmin suuriin yrityksiin kuin Suomessa. Ruotsissa tosin suuria vähintään 200 henkilön yrityksiä on sosiaalipalveluissa määrällisesti paljon, mikä takaa riittävän kilpailun markkinoille. Pelkästään vanhusten ja vammaisten asumispalveluissa oli 148 ja kotipalvelussa ja päivätoiminnassa 164 vähintään 200 henkilön yritystä vuonna 2014. Suomessa tähän kokoluokkaan kuuluu harvalukuinen joukko yrityksiä. Etenkin avohuollon palveluissa toimii vain yksittäisiä suuria yrityksiä. Taulukko 2 Sosiaalipalvelualan yritykset Ruotsissa kokoluokittain henkilöstön määrän mukaan 2014, lkm (Lähde: SCB). Asumisen sisältävät palvelut, lkm Vanhusten ja vammaisten asumispalvelut, lkm Avohuollon sosiaalipalvelut, lkm Alle 10 henkilöä 901 163 4283 1512 10-49 henkilöä 401 71 520 366 50-199 henkilöä 99 40 180 167 Yli 199 henkilöä 161 148 168 164 Yhteensä 1562 416 5151 2209 Kotipalvelu, päivätoiminta, yms., lkm

15 Taulukko 3 Sosiaalipalvelualan yritysten työllisyys Ruotsissa kokoluokittain henkilöstön määrän mukaan 2014, prosenttia (Lähde: SCB). Asumisen sisältävät palvelut, % Vanhusten ja vammaisten asumispalvelut, % Avohuollon sosiaalipalvelut, % Alle 10 henkilöä 1,0 0,1 2,3 1,1 10-49 henkilöä 3,7 0,7 2,8 2,2 50-199 henkilöä 3,5 1,8 4,2 4,1 Yli 199 henkilöä 91,8 97,3 90,8 92,7 Yhteensä 100,0 100,0 100,0 100,0 Kotipalvelu, päivätoiminta, yms., % Vanhusten kotipalvelussa ja asumispalveluissa markkinajohtaja on Attendo-konserni, jonka osuus yksityisestä palvelutarjonnasta on Ruotsissa noin 20-23 prosenttia. Vanhusten asumispalveluissa toiseksi suurin Vardaga on myös huomattava toimija. Kuitenkin yhteenlaskettuna kolme suurinta (Attendo, Vardaga ja Aleris) muodostavat kotipalvelun markkinoista vain kuusi prosenttia ja vanhusten asumispalveluista kymmenen prosenttia, kun julkinen palvelutuotanto lasketaan mukaan. 35 Siten Ruotsissa ollaan vielä kaukana harvojen yritysten oligopolitilanteesta. Yksityisten palveluntuottajien merkitys kasvussa? Asiakkaanvalintajärjestelmään siirtyneissä kunnissa julkiset ja yksityiset palveluntuottajat ovat samalla lähtöviivalla. Palveluntuottajat kilpailevat asiakkaista laadullisilla kilpailutekijöillä, sillä palvelusta maksettava korvaus (taksa) on asetettu kunnan toimesta. Sosiaalihallituksen (Socialstyrelse) vuonna 2014 tekemien kyselytutkimusten mukaan keskimäärin 56 prosenttia asiakkaista oli valinnut valinnanvapauden piirissä olevista vanhusten ja erityisryhmien sosiaalipalveluista kunnallisen vaihtoehdon. 36 Yksityisen palveluntuottajan oli valinnut 34 prosenttia. Arviolta kymmenen prosenttia asiakkaista ei ollut tehnyt minkäänlaista valintaa (aktivt val). Tämä tarkoittaa sitä, että kunnassa on sovellettu LOV-laissa mainittua ickevalsalternativ säännöstä. Henkilöt, jotka eivät ole tehneet / halunneet / pystyneet tekemään aktiivista valintaa, saavat palveluntuottajan yleensä kunnan oman palvelutuotannon piiristä tai yksityisen palveluntuottajan niin sanotun vuorottelumenettelyn (turordningssystem) perusteella. 37 Joskus palveluntuottaja osoitetaan asiakkaalle niin sanotun läheisyysperiaatteen nojalla tai arpomalla. Sosiaalihallituksen 38 mukaan yksityisten palvelutuottajien markkinaosuus kaikkien kuntien järjestämisvastuulla olevista ikääntyneiden (yli 65 vuotiaat) kotipalveluista 39 oli kokonaisuudessaan vain 25 prosenttia työtunneilla mitattuna (hemtjänsttimmar) vuonna 2014, joskin osuus on kasvanut jatkuvasti vuodesta 2007-lukien. Alle 65 vuotiaiden vammaisten ja muiden erityisryhmien (personer med psykisk, fysisk eller intellektuell 35 Bergman och Jordahl: Goda år på ålderns höst. En ESO-rapport om konkurrens i äldreomsorgen, 2014. 36 Kyselytutkimuksen piirissä oli 111 kuntaa (ks. Socialstyrelsen: Stimulansbidrag LOV, Slutrapport 2011-14. 37 Vuorottelumenettely noudattaa palveluntuottajan kesken sovittua vuorottelulistaa (turordningslista). 38 Socialstyrelsen: Äldre och personer med funktionsnedsättning reegiform år 2014, Vissa kommunala insatser enligt socialtjänstlagen, Stockholm 2015. 39 Hemtjänst avses personlig omvårdnad, ledsagning, matdistribution, trygghetsalarm samt avlösning av anhörigvårdare.

16 funktionsnedsättning) kotipalvelussa yksityisten palveluntuottajien merkitys on hieman suurempi kuin ikääntyneiden palveluissa (Kuvio 5). 40 Runsaat 88 700 henkilöä asui 65 vuotta täyttäneille ikääntyneille tarkoitetuissa erityisasunnoissa lokakuussa 2014 (Kuvio 6). Heistä 21 prosenttia oli valinnut yksityisten palveluntuottajien tarjoaman vaihtoehdon. Asumispalveluissa yksityisten palveluntuottajien markkinaosuus kasvoi vuosina 2007-12, joskin kehitys on pysähtynyt 2010-luvulla. Lyhytaikaista (korttidsplats) asumispalvelua sai lokakuussa 2014 noin 7 400 henkilöä. Heistä yksityisten palvelujen piirissä oli ainoastaan yksitoista prosenttia. Loppuosa sai palvelunsa julkisilta palveluntuottajilta (kunnat, maakäräjät). 41 Kuvio 5 Yksityisten palveluntuottajien keskimäärin osuus kotipalvelussa tehdyistä työtunneista 2007-14, prosenttia (Lähde: Socialstyrelsen) Prosenttia 35 30 25 20 15 13 14 16 15 17 18 19 23 20 25 23 29 24 32 32 25 10 5 0 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 65 vuotta täyttäneet Alle 65-vuotiaat Kuvio 6 Yksityisten palveluntuottajien keskimäärin osuus asumispalvelujen asiakkaista 2007-14, prosenttia (Lähde: Socialstyrelsen) Prosenttia 30 25 20 15 10 14 27 15 25 17 27 19 28 20 26 28 27 25 21 21 21 5 0 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 65 vuotta täyttäneet Alle 65-vuotiaat 40 Ikääntyneiden kotipalvelua sai 221 600 henkilöä lokakuussa 2014. Määrä oli 2 000 henkilöä enemmän kuin vuotta aiemmin. Työntunteja tehtiin kotipalvelussa 5,3 miljoonaa, mikä tarkoittaa 24,1 tuntia asiakasta kohden. Vammaisista ja muista erityisryhmiin kuuluvista kotipalvelua sai 21 500 henkilöä ja työtuntien määrä oli 0,55 miljoonaa eli 25,4 työtuntia Asumispalveluja annettiin pysyväisluoteisesti 4 000 ja tilapäisesti 1 000 henkilölle. 41 Vammaisten ja erityisryhmiin kuuluvien asumispalveluissa yksityisten palveluntuottajien merkitys on hieman suurempi kuin ikääntyneiden asumispalveluissa.

17 3.3 Asiakkaan näkökulma Ruotsissa tehtyjen kyselytutkimusten mukaan asiakkaat ovat varsin tyytyväisiä yksityisiin sosiaalipalveluihin. Erot kuntien palvelutuotantoon eivät ole suuria, mutta yksityisissä asumispalveluja tuottavissa yksiköissä asiakkaiden vaikutusmahdollisuudet oman hoitosuunnitelman sisältöön ja päivittäisiin arkirutiineihin keskimäärin ovat paremmat kuin kuntien palveluyksiköissä. Suuri enemmistö ruotsalaisista pitää vallinnanvapautta esimerkiksi vanhusten asumispalveluissa ja kotipalvelussa myönteisenä asiana. Alueelliset erot valinnanvapauden toteutumisessa ovat kuitenkin suuria, mikä vuoksi kotipalveluihin on esitetty valinnanvapausjärjestelmän säätämistä pakolliseksi. Lisäksi yli 60 prosenttia vastustaa ajatusta siitä, että voitontavoittelua olisi rajoitettava. Asiakastyytyväisyys hyvällä tasolla Ikääntyneille 65 vuotta täyttäneille palvelujen käyttäjille suunnattujen kyselyjen mukaan yksityiset palvelut ovat vähintään yhtä hyviä kuin julkiset palvelut. Sosiaalihallituksen vuonna 2014 laatimasta raportista ilmenee, että yksityisiin palveluihin ollaan jopa hieman tyytyväisempiä kuin julkisiin palveluihin. 42 Samaa osoittavat Svenskt Kvalitetsindex:in mittaustulokset vuodelta 2014. 43 Asiakkaiden kokemusten mukaan esimerkiksi vaikutusmahdollisuudet omaan hoidon sisältöön ovat yksityisissä asumis- ja kotipalveluissa paremmat kuin julkisissa palveluissa (Taulukko 4). Yksityisvetoisissa palveluyksiköissä asiakkailla on kyselyjen mukaan paremmat mahdollisuudet vaikuttaa päivittäisiin rutiineihin, jolloin arkirutiineihin saadaan enemmän joustavuutta (Taulukko 5). Asumispalveluja tuottavissa yksiköissä tämä tarkoittaa vaikkapa nukkumaanmeno- ja ruokailuaikoja sekä virkistystä tuottavia aktiviteetteja ja lihaskuntoa vahvistavia harjoituksia. Kotipalveluissa yksityisten palveluntuottajien suurempi joustavuus näkyy siinä, kuinka hyvin asiakkaan voivat vaikuttaa kodinhoitajien yms. henkilöstön saapumisajankohtiin (Kuvio 7). 44 Taulukko 4 Hoitosuunnitelman tuoreus ja asiakkaan vaikutusmahdollisuudet hoidon suunnitteluun yksityisessä ja julkisessa vanhusten kotipalvelussa ja asumispalvelussa 2014 (lokakuu), prosenttia asiakkaista (Lähde: Socialstyrelsen). Julkinen palvelutuotanto, % Hoitosuunnitelma alle 6 kk, osuus asiakkaista: - kotipalvelu 77 84 - asumispalvelut 84 96 Osallistunut hoitosuunnitelman tekoon, osuus asiakkaista: - kotipalvelu 76 84 - asumispalvelut 66 85 Yksityinen palvelutuotanto, % 42 Socialstyrelsen: Vad tycker de äldre om äldreomsorg, Stockholm 2014. 43 Svenskt Kvalitetsindex: Samhällsservice 2014. 44 Toisaalta yksityiset palveluntuottajat noudattavat paremmin sovittuja aikatauluja, ilmoittavat paremmin etukäteen tilapäisistä muutoksista ja heillä on myös hieman useammin riittävästi tehtävien suorittamisen asiakkaan kotona.

18 Taulukko 5 Asiakkaiden vaikutusmahdollisuudet arkirutiineihin julkisissa ja yksityisissä asumispalveluyksiköissä 2014 (Lähde: Socialstyrelsen) Osuus julkisista palveluyksiköistä, % Tarjoaa virkistysaktiviteetteja vähintään kolme kertaa viikossa 86 99 Tarjoaa pääsyn harjoittelutiloihin (kuntosali, allasjumppa, yms.) 46 53 Tarjoaa lihas- ja tasapainoharjoituksen vähintään kerran viikossa 63 84 Mahdollisuus vaikuttaa AINA omiin nukkumaanmenoaikoihin 50 68 Mahdollisuus vaikuttaa AINA omiin aamun ylösnousemisaikoihin 49 69 Osuus yksityisistä palveluyksiköistä, % Kuvio 7 Asiakkaiden vaikutusmahdollisuudet kotipalveluhenkilöstön saapumisajankohtiin ja niiden suunnitteluun 2014 julkisessa ja yksityisessä palvelutuotannossa (Lähde: Socialstyrelsen). 90 80 77 Osuus palveluyksiköistä 70 60 50 40 30 20 10 0 50 49 12 11 1 Aina Useimmiten Joskus tai harvoin Julkinen palvelutuotanto, % Yksityinen palvelutuotanto, % Valinnan vapaudessa suuria eroja Asiakkaiden mahdollisuus valita riippuu luonnollisesti valinnanvapausjärjestelmän piirissä olevien yksityisten ja julkisten palveluntuottajien määrästä. Ruotsin tilastovirasto SCB:n mukaan maassa oli 76 kuntaa (26 % kunnista), joissa ei ollut yhtään yksityistä ikääntyneiden palveluja tuottavaa yritystä vuonna 2013. 58 kunnassa (20 % kunnista) yksityisiä palveluntuottajia oli ainoastaan yksi. Toista ääripäätä edustavat Tukholma, Täby ja Nacka, joissa vaihtoehtoisia yksityisiä sosiaalipalvelujen tuottajia oli yli 50. Pelkästään Tukholmasta palveluntuottajia oli 272. Vammaisten ja muiden vajaatoimintakykyisten palveluissa oli 29 kuntaa (10 % kunnista), joissa ei ollut yhtään yksityistä palvelun tuottajaa. 14 kunnassa (5 % kunnista) niitä oli yksi. Sitä vastoin 24 kunnassa, joissa vaihtoehtoisia yksityisiä palveluntuottajia oli vähintään 50, oli yhteensä yli 2 280 tämän toimialan yritystä. Eniten yksityistä palveluntarjontaa oli Tukholmassa, Göteborgissa ja Uppsalassa. Pelkästään Tukholmassa

19 yksityisiä yrityksiä oli 460 vuonna 2013. Suurta yksityistä tarjontaa voivat selittää LSSlain 45 mukainen henkilökohtaisten avustajien toiminta. Suuret kuntakohtaiset erot sosiaalipalveluja tuottavien yksityisten palveluntuottajien määrässä johtuvat siitä, onko kunnassa siirrytty LOV-lain mukaiseen asiakkaan valintaan vai ei. Tämän voi aiheuttaa eriarvoisuutta eri puolilla maata ja eri kunnissa asuvien keskuudessa, minkä vuoksi Ruotsissa on esitetty asiakkaan valintaan perustuvan järjestelmän pakollisuutta kotipalvelussa (kotihoidossa). Luonnollisesti yksityisten palveluntuottajien määrä riippuu myös kunnan asukasluvusta eli asiakaspotentiaalista, mikä ei synnytä tarjontaa harvaanasutuilla alueilla. Rajoituksille ei ole suurta kannatusta Vuonna 2015 tehdyn kyselytutkimuksen mukaan 80-90 prosenttia ruotsalaisista pitää jopa tapauksessa tärkeänä, että vanhusten asumispalveluissa ja kotipalveluissa vallitsee valinnanvapaus. Edelleen 63 prosenttia kyselyihin vastanneista vastustaa ajatusta, että yksityisten hoivayritysten toiminnalle asetetaan rajoituksia heidän kotikunnassaan. Kysymys liittyy Ruotsissa viime aikoina käytyyn keskusteluun yhteiskunnallisista voittoa tavoittelemattomista yrityksistä (SVB-bolag 46 ) ja siitä, että voitontavoittelua tulisi rajoittaa yksityisissä sosiaali- ja terveyspalveluissa. SVB-yritykset eivät ole suosittuja. Vuonna 2014 niitä oli Ruotsin Tilastovirasto SCB:n (Statistiska Centralbyrån) mukaan vain 63, joista 14 toimi hyvinvointipalveluissa (välfärdssektorn). Ne työllistävät vain 370-850 henkilöä, kun koko yksityinen hyvinvointipalvelujen tuotantoa työllisti samanaikaisesti noin 245 000 henkilöä. Sijoitetun pääoman tuotto ei ole SVB-yrityksissä yksinkertaisesti riittävän suuri, jotta se houkuttelisi riskinottoon ja investointeihin. Todennäköisesti Ruotsin hallituksen asiaa selvittämään asetettu työryhmän päätyy tässä samalla kannalle. 45 Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade 387/1993 (ks. myös www.assistanskoll.se). 46 SVB-bolag (Aktiebolag med särskild vinstutdelningsbegränsning) on Ruotsissa vuodesta 2006 käytössä ollut yritysmuoto (osakeyhtiö), jota koskevat säännökset sisältyvät osakeyhtiölakiin (Aktiebolagen 551/2005). SVB-yritys voidaan myydä vain toisella samanlaiselle SVB-yritykselle eikä sitä saa muuttaa tavalliseksi osakeyhtiöksi. Voitonjakoa (osingonjakoa) on rajoitettu sijoitettuun pääomaan suhteutettuna siten, että se vastaa korkeintaan valtion lainojen keskimääräistä korkoa yhdellä prosenttiyksiköllä korotettuna. SVB-yritykset eivät ole erityisen suosittuja Ruotsissa. Vuonna 2014 niitä oli Ruotsin Tilastovirasto SCB:n (Statistiska Centralbyrån) mukaan vain 63, joista 14 toimi hyvinvointipalveluissa (välfärdssektorn). Ne työllistävät vain 370-850 henkilöä, kun koko yksityinen hyvinvointipalvelujen tuotantoa työllisti samanaikaisesti noin 245 000 henkilöä.

20 3.4 Sosiaalihuollon kustannuskehitys Kuntien sosiaalipalvelujen kustannukset ovat lisääntyneet suhteellisen maltillisesti 2010-luvulla, vaikka väestön kasvu ja palvelujen tarve on ollut voimakasta etenkin maahanmuuton ja ikääntyneen väestön kasvu johdosta. Ikääntyneiden sosiaalipalveluihin kohdistetut kustannukset ovat jopa alentuneet, jos menot suhteutetaan 65 vuotta täyttäneiden ruotsalaisten määrään. Rahamääräisesti kuntien sosiaalipalvelujen yksityiset ostopalvelut ja ulkoistukset (asiakkaan valinta, julkiset hankinnat) olivat Ruotsin Kuntaliitto SKL:n mukaan vajaat 38 miljardia kruunua vuonna 2013. Kuntien sosiaalihuollon kokonaismenoista ostopalvelut olivat 16 prosenttia. Osuus on kohonnut lähes viisi prosenttiyksikköä vuodesta 2006. Ripeintä kasvu oli vammaisten ja erityisryhmien palveluissa. Sosiaalihallituksen (Socialstyrelsen) tilastojen kuntien sosiaalipalvelujen menot olivat Ruotsissa noin 200 miljardia kruunua vuonna 2013 mukaan lukien kuntien järjestämisvastuulla oleva terveydenhuolto (kotisairaanhoito, kuntoutus 47 ). Mikäli terveydenhuoltoa ei lasketa mukaan, summa oli 175 miljardia kruunua, mikä oli 4,6 prosenttia bruttokansantuote bkt:sta vuonna 2013. Sosiaali- ja terveydenhuollon kokonaismenoista (519 mrd. kruunua) sosiaalipalvelut muodostivat kolmanneksen ja niiden yhteenlasketusta bkt-osuudesta (14,2 %) 4,6 prosenttiyksikköä (Kuvio 8). Sosiaalipalvelujen menot ovat lisääntyneet määrällisesti vuosina 2004-13 noin 13 prosenttia. Menojen kasvu on ollut suhteellisen maltillista, jos otetaan huomioon, että Ruotsin väestö lisääntyi samanaikaisesti 634 000 henkilöllä etenkin voimakkaan maahanmuuton vuoksi. Myös suhteellisesti eniten sosiaali- ja terveyspalveluja kuluttavan ikääntyneen 65 vuotta täyttäneen väestön määrä kasvoi 318 000 henkilöllä. Vuosina 2009-13, eli asiakkaan valinnanvapautta koskevan LOV-lain voimassaolon aikana menojen kasvu oli sosiaalipalveluissa 4,9 prosenttia. Kuvio 8 Ruotsin kuntien sosiaalipalvelumenojen määrällinen kehitys ja osuus bkt:sta 2004-13 (Lähde: Socialstyrelsen). Ind. (2004=100) 115 110 105 100 4,7 4,6 4,5 4,4 4,3 4,2 4,1 Bkt-osuus, % 95 90 4,4 4,3 4,2 4,1 4,3 4,6 4,4 4,4 4,5 4,6 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Bkt-osuus Ind. (2004=100) 4 3,9 3,8 47 Ks. Hälso- och sjukvårdslagen HSL (763/1982) 18.