KATSAUS SINIKKA REITO IKAALILAINEN PALVELUOHJAUS AUTTAA TYÖIKÄISTÄ PALVELUJÄRJESTELMÄN LABYRINTISSA Toimintamallin lähtökohdat Ikaalilainen työikäisten palveluohjauksen toimintamalli kehitettiin yhteistyössä Ikaalisten sosiaali- ja terveystoimen, paikallisen työvoimatoimiston ja Kelan toimiston kanssa kehittämisprojektissa vuosina 2003 2005. Uuden toimintamallin perusajatuksena oli rakentaa yhteistyö palvelujärjestelmän hajautetusti toimivien ja ammatillisesti erikoistuneiden asiantuntijoiden ja samanaikaisesti usean ammattilaisen apua tarvitsevan ihmisen välillä (Reito 2006). Kohderyhmänä ovat olleet työikäiset kuntalaiset. Käytännössä toiminta on sijoitettu sosiaali- ja terveystoimen kuntoutukseen. Tehtävää hoidetaan osa-aikaisesti (noin 50 %). Toiminnan sijoittuminen juuri terveydenhuollon yksikköön perustuu muun muassa siihen, että asiakastilanteissa merkittävän lähtökohdan toiminnalle tuo lääketieteellinen työ- ja toimintakyvyn määrittely sekä hoito ja kuntoutus. Myös lainsäädäntö edellyttää etuuksien hakemisessa lääkärin lausuntoja. Lähtökohtana palveluohjauksen tarpeelle on tyypillisesti tilanne, jossa asiakkaan palvelutarve ei noudata palvelujärjestelmän toimijoiden mukaista työnjakoa tai hallinnollisen järjestelmän ehtoja, vaan asioiden hoitaminen edellyttää useiden eri toimijoiden yhteistyötä. Asiakkaiden lähtötilanteita voidaan luonnehtia seuraavasti: - palvelutarve ei ole selkeästi määriteltävissä, vaan tarpeen määrittelyyn tarvitaan asiakkaan kokonaisvaltaista lähtötilanteen selvittelyä ja vaihtoehtojen etsimistä - asiakkailla on monta palvelutarvetta samanaikaisesti, jotka liittyvät esimerkiksi elämänhallintaan, työllistymiseen, ammatilliseen osaamiseen, perhesuhteisiin ja toimeentuloon - asiakas tarvitsee tietoa mahdollisuuksista ja vaihtoehdoista - ei voida osoittaa yhtä tahoa, jolle asiakkaan asiat ensisijaisesti kuuluisivat tai jolle yhteistyön rakentaminen kuuluisi - asiakas tarvitsee ohjausta oman palveluprosessinsa sujumiseksi Palveluohjaustoiminnan elementtejä ovat asiakkaan ja palveluohjaajan välinen suhde (ohjauksellinen asiakastyö) sekä palveluohjauksen suhde palvelujärjestelmän toimijoihin (koordinaatiotyö). Asiakkaan ja palveluohjaajan välisessä suhteessa on keskeistä asiakkaan palveluprosessin ohjaaminen. Suhteessa palvelujärjestelmään taas tapahtuu eri toimijoiden välisen yhteistyön rakentaminen ja yhteensovitus asiakkaan asiassa. Palveluohjauksen prosessi Palveluohjauksen käynnistyminen edellyttää eri toimijoiden herkkyyttä havaita sen tarve. Vuosien myötä on toimijoiden kanssa määritelty niitä rajapintoja, joissa palveluohjausta suositellaan asiakkaalle. Lähettävinä tahoina ovat olleet pääosin terveydenhuolto (mielen- KUNTOUTUS 2 2011 39
Palveluprosessi päättyy Kuva 1. Ikaalilainen palveluprosessi terveystoimisto, työterveyshuolto, terveyskeskuslääkärit) ja te-toimisto. Myös erikoissairaanhoidosta on tullut pyyntöjä tilanteissa, joissa potilaan siirtyessä peruskunnan hoitoja kuntoutusvastuulle tarvitaan usean eri toimijan yhteistyön rakentamista. Näissä tilanteissa palveluohjaaja on ottanut asiakkaan vastaan peruskunnassa ja rakentanut suunnitelman mukaisen yhteistyön paikallisten toimijoiden kanssa. Asiakkaiden lähtötilanteissa on ollut pääosin ongelmia työssä selviytymisessä tai työllistymisessä: pitkittynyt työkyvyttömyys tai sairauksista toipuminen, ammatillisen kuntoutuksen tarve, epäselviä etuustilanteita, työttömyyttä tai kaikkia näitä kietoutuneita toisiinsa. Palveluohjausprosessi sisältää lähtötilanteen arviointia ja jäsentämistä, tavoitteen etsimistä, toimintasuunnitelman laatimista sekä yhteydenpitoa ja vuoropuhelua eri tahojen kanssa. Lisäksi prosessiin kuuluu yhteistyön rakentamista ja palveluprosessin ohjaamista sekä seurantaa. Asiakkaat ottavat tyypillisesti yhteyttä palveluohjaajaan jonkin viranomaistahon ohjaamana. Ensimmäisellä tapaamisella palveluohjaaja keskustelee heidän kanssaan siitä, mistä palveluohjauksessa on kysymys. Kokemus on osoittanut, että vain molemminpuolinen sitoutuminen antaa palveluohjaukselle mahdollisuuden auttaa asiakasta. Palveluohjaussopimus tehdään kirjallisesti ja se sisältää myös asiakkaan valtuutuksen tarvittavaan viranomaisten väliseen yhteistyöhön ja tietojen hankintaan. Seuraava vaihe prosessissa on lähtötilanteen jäsennys. Yhdessä jäsennetään myös asiakkaan elämäntilannetta. Palveluohjaaja yrittää asemoida asiakasta suhteessa viranomaismaailmaan. Työikäisen asiakkaan kanssa lähtökohtina ovat tyypillisesti hänen työmarkkinatilanteensa, työkykyisyytensä ja toimeentulonsa. Tässä vaiheessa korostuu viranomaisten systeemimaailman ja asiakkaan elämismaailman kohtaaminen. Juuri työikäisen kohdalla keskeinen ristiriita muodostuu usein siitä, että asiakkaan subjektiivisesti kokema elämäntilanne ei vastaakaan viranomaisten käsityksiä. Palveluohjauksen käynnistyessä tilanne saattaa asiakkaan näkökulmasta usein olla pitkittynyt, mikä on saanut aikaan turhautumista, epätoivoakin. Heidän voimavaransa ovat usein vähissä ja kannanotot oman tulevaisuuden suhteen tunneperäisiä, jopa toivottomia ja jyrkkiä. Käytännön toteutuksessa lähtötilanteen selvittely vie aikaa ja sisältää useita tapaamiskertoja. Jotta palveluohjaaja pystyy arvioimaan tulevan toiminnan reunaehtoja ja mahdollisuuksia, on hänen tarkennettava tietoja niin asiakkaan tilanteesta kuin myös palvelujärjestelmän toimijoiden näkökulmista. Lähtötilanteen arvioinnin ja jäsentämisen jälkeen useimmiten syntyy tilanne, jossa asiakas havahtuu huomaamaan, että jatkotyöskentely on hänen omissa käsissään. Hänen pitäisi nyt itse alkaa suunnitella, miten tästä jatketaan eteenpäin. Palveluprosessin tavoitteet muodostuvatkin asiakkaan määritteleminä. Palveluohjaajan keskeinen tehtävä on tukea häntä tässä muun muassa antamalla tietoa palvelujärjestelmän tuomista mahdollisuuksista. Asiakkaan tullessa palvelujärjestelmän pii- Palveluohjaustarve Palveluohjaussopimus Palveluprosessi käynnsityy Lähtötilanteen jäsennys Tavoitteen asettaminen Mahdollisuuksien ja vaihtoehtojen pohdintaa, toiminnan suunnittelua 40 KUNTOUTUS 2 2011
rin asiakkaaksi käynnistyvät sekä asiakkaan oma prosessi sekä palvelujärjestelmän toimijoiden työstä rakentuva palveluprosessi. Tässä vaiheessa muodostuu myös palveluohjaajan positio hänen viranomaisroolissaan (vrt. Kukkonen 2010). Asiakassuhteet ja -tilanteet ovat hyvin vaihtelevia, sillä ihmiset hallitsevat elämäntilanteitaan monilla eri tavoin ja heillä on erilaisia keinoja selviytyä ongelmallisista tilanteista (mm. Eloranta 2006). Asiakkaan tulevalle toiminnalle asettaman tavoitteen myötä muodostuu myös palveluohjaustoiminnan tavoite. Ensinnäkin palveluohjaaja vastaa suunnitellun palveluprosessin toteutuksen koordinoinnista ja eri toimintojen yhteensovittamisesta. Toinen elementti onkin asiakkaan tarvitsema tuki ja ohjaus. Palveluprosessin toteutuksessa keskeistä on vastuullinen koordinointi. Palveluohjauksen merkitys kulminoituu kokonaisuuden hallintaan, toimintojen ajoitukseen ja seurantaan. Hakemus-päätös -periaatteella työskentelevät palvelujärjestelmän toimijat tarvitsevat päätöksenteon pohjaksi hakemuksen, johon on liitetty tarvittavat asiakirjat. Toimijat muodostavat yhden, yhtenäisen toimintakulttuurin sijasta useita osakulttuureita, mikä vaikuttaa yhteistyöhön kaikilla osa-alueilla. Palvelujärjes- Kimmo (nimi muutettu) on 55-vuotias asentaja. Hän on toiminut työuransa alussa yrittäjänä ja vuodesta 1993 palkkatyössä. Työpaikka on pieni ja heillä on vain lakisääteinen työterveyshuolto. Kimmon elämässä on viime vuosina tapahtunut usean vuosikymmenen pituisen avioliiton päättyminen ja siihen liittyen hankalia omaisuuden jakamiseen liittyviä asioita. Terveydentilassa on myös useita diagnostisoituja sairauksia (mm. tules, diabetes, masennus), jotka ovat vaikuttaneet työssä selviytymiseen. Keväällä 2010 Kimmo jäi vuorotteluvapaalle, mikä kesti 31.10.2010 asti. Vapaan päättymisen lähestyessä hänestä tuntui siltä, että hän ei pysty enää palaamaan työhön. Hän sai lääkärin B-lausunnon pysyvästä työkyvyttömyydestä. Sairauslomalle hän jäi 20.8.2010 (ollessaan vielä vuorotteluvapaalla). Hän teki ilmoituksen tästä työttömyyskassalle ja jäi ilman päivärahaa. Eläkehakemuksen Kimmo teki suoraan eläkelaitokselle. Tähän tuli hylkypäätös. Hänellä ei ollut mitään toimeentuloa. Hän otti asian puheeksi lääkärissä käydessään. Lääkäri ohjasi palveluohjaukseen, jotta Kimmo saisi apua etuusasioiden ja eläkeprosessin hoitamiseksi. Lähtötilanteen jäsentämisessä selvisi, että eläkelaitos ei ollut eläkehakemusta hylännyt, vaan ohjasi hakemaan sairauspäivärahaa. Tätä Kimmo ei ollut hakenut, koska hän kuvitteli, että vuorotteluvapaalla sitä ei haeta. Palveluohjauksessa Kimmon asiat hoidettiin siinä marssijärjestyksessä, jossa ne palvelujärjestelmämme työnjaon perusteella tuli hoitaa; aluksi haettiin sairausvakuutuslain mukainen päiväraha, jonka jälkeen eläkelaitos otti kantaa työkyvyttömyyteen. Eläkehakemusta myös yritettiin täydentää työnantajan kuvauksella työtehtävistä. Työnantaja ei tätä suostunut kuitenkaan kirjoittamaan. Eläke Kimmolle myönnettiin osatyökyvyttömyyseläkkeenä. Palveluohjaaja oli tukena neuvotteluissa, joita käytiin työhön palaamisen järjestämiseksi työnantajan kanssa. Siinä onnistuttiin niin, että hän sai jatkaa osa-aikaisessa työssä. Kimmon kohdalla palveluohjaus päättyi hänelle tyydyttävään lopputulokseen. Jonkinlainen pettymys hänelle oli, että työkyvyttömyys ei riittänyt täyteen eläkkeeseen. Palveluohjaajan merkitys korostuu etenkin niissä tilanteissa, joissa asiakkaan oma tavoite ei toteudu. Tällöin palveluohjaaja on kuitenkin tukena etsimässä paluuta takaisin työmarkkinoille tai vaikkapa yhteydenpidossa työnantajan kanssa omaan työhön palaamisessa. Jossain vaiheessa kuitenkin palveluohjauskin päättyy. Jos asiakkaan asettama tavoite on saavutettu, tilanne on selkeä. Jos näin ei ole käynyt, pettymys ei ole ollut ehkä niin suuri kuin tilanteessa, jossa hän olisi yksin hylkäävien päätösten kanssa. Paras mahdollinen vaihtoehto jatkaa työelämää etsitään yhdessä, esimerkiksi ammatillisen kuntoutuksen avulla. KUNTOUTUS 2 2011 41
telmässä toimivien sektorien osista muodostuu tänä päivänä varsin kirjava kokonaisuus. Eri tahoilla saattaa olla omia käytäntöjä ja toimintamalleja, jotka eivät välttämättä ole muiden yhteistoimintatahojen tiedossa. Lisäksi sähköinen asiakirjahallinta on tuonut mukanaan oman ongelmatiikkansa ja mutkistanut asiakkaan asioiden hoitamista. Palveluohjauksen asema Ikaalilainen palveluohjaus antaa rakenteen niin asiakkaan palveluprosessin ohjaamiselle kuin eri toimijoiden välisen yhteistyön rakentamiseen ja koordinoimiseen. Toiminnan avulla pyritään resurssien hallintaan yhdistetään osaajat ja luodaan joustava verkosto, jolle on ominaista koordinoitu yhteistoiminnallisuus. Toiminnan voidaan sanoa edustavan toista asiantuntijuutta varsinaisen asiantuntijuuden rinnalla. Palveluohjaus edustaa toimintaa ihmisen arkielämän ja palvelurakenteinen välisessä maastossa eli välittäjäverkoissa (vrt. Karjalainen & Sarvimäki 2005, 31, 44 45; STM 2007). Tässä tehtäväorientaatiossa korostuu asiakkaan tilanteen ymmärtäminen hänen elämänkontekstissaan sekä vuorovaikutus- ja ympäristösuhteissaan. Näin saatu tieto ja ymmärrys asiakkaan tilanteesta nostetaan virkamiesten edustaman asiantuntijatiedon rinnalle. Ohjaavan asiakastyön tavoitteena on saada nämä erilaiset näkökulmat esille yhteiseen keskusteluun, joiden pohjalta rakennetaan asiakkaan palveluprosessi. Palveluohjaajan asema korostuu siinä, ettei hän ota portinvartijan roolia eikä myöskään johdattele asiakasta pois hänen omista tavoitteistaan. Palveluohjaajan tulee pysyä puolueettomana, mutta realistisena asiantuntijana. Rakenteena palveluohjaus asettuu ei-kenenkään-maalle, verkostojen väliin (kuvio 2). Palveluohjaaja asettuu loogisrationaalisen viranomaismaailman ja asiakkaan narratiivisen maailman väliin (mm. Arnkil ym. 2000; 224; Suominen 2002, 14 18). Hänen positionsa on yhtäältä asiakkaiden tarpeista lähtevää, ihmisten yksilölliseen elämismaailmaan perustuvien tarpeiden ja intressien huomioonottamista, kuin myös yhteiskunnallisen palvelujärjestelmän käsittelemistä. Ohjauksen tavoitteena on saada aikaan tilanne, jossa asiakas tulee kuulluksi ja hän saa tukea oman tilanteensa tarkasteluun ja jäsentämiseen. Hän saa valmiudet asettaa tavoitteita ja suunnitella elämänvalintojaan. Palveluohjaus myös auttaa asiakasta kohtaamaan toimijoiden erilaiset toimintakulttuurit, ammattikuntakohtaiset ajattelu- ja toimintatavat ja intressit. Palveluohjaaja tarkastelee asiakkaan tilannetta ja palvelutarvetta yli sektorirajojen ja asiantuntijuuksien. Palveluohjaaja ei Ikaalisten toimintamallissa Viranomaisten systeemimaailma PALVELU- OHJAUS Asiakkaan elämismaailma Loogis-rationaalinen Diagnoosit Yleistäminen Luokittelu Objektiivisuus Asiakastyön elementit Byrokratiatyö Palvelutyön Koordinoiva asiakastyö Narratiivinen Toiminnan merkitys Henkilökohtaisuus Kokemuksellisuus Subjektiivisuus Kuva 2. Palveluohjauksen asema 42 KUNTOUTUS 2 2011
Tarja on 45-vuotias erikoissairaanhoitaja. Hän on naimisissa, osa lapsista asuu vielä kotona. Hänellä on valmistumisensa jälkeen ehjä työhistoria lukuun ottamatta äitiys- ja vanhempainlomia. Lasten syntymien jälkeen hänellä on ollut jossain vaiheessa masentumista. Vuonna 2009 hän oli työssä ja sairastui uupumukseen. Määräaikainen työsuhde päättyi samaan aikaan, joten hän jäi Kelan sairauspäivärahalle. Hoito oli yksityissektorilla, Tarja ei käyttänyt työterveyshuoltoa. Vajaan vuoden kuluttua sairastumisesta hän haki jatkoa sairauspäivärahalle, sillä lääkäri oli todennut työkyvyttömyyden jatkuvan seuraavan vuoden loppuun. Kela hylkäsi hakemuksen; perusteluina mm. että Tarja ei ollut noudattanut lääkitystä. Kela ohjasi hänet ottamaan yhteyttä työvoimatoimistoon, jossa todettiin tilanne: työkyvyttömyys todettu vuodeksi eteenpäin, päiväraha hylätty, hakija ei ole työkykyinen. Toimintamallin mukaisesti Tarja ohjattiin palveluohjaukseen, jotta hänen työkykyisyytensä arviointi tehtäisiin uudelleen ja hänelle yritettäisiin saada toimintakyvyn mukaiset etuudet. Ansiosidonnaisen päivärahan käyttäminen tilanteessa, jossa hän ei ole työtön, vaan selkeästi työkyvytön, johtaa ennen pitkää toimeentulon romahtamiseen. Lisäksi työvoimatoimisto halusi varmistaa, että Tarja saa asianmukaista hoitoa, sillä hän ei pystynyt ilman toimeentuloa käyttämään yksityissektorin lääkäriä. Tarjan työ- ja toimintakyky oli entisestään heikentynyt. Hän ei kyennyt hakemaan työttömyyspäivärahaa, koska ei pystynyt keskittymään papereiden täyttämiseen ja esimerkiksi työsuhdetietojen hankkimiseen. Palveluohjauksen keskeinen sisältö alkuvaiheessa oli seuraava: kokonaistilanteen jäsentämisen jälkeen hänelle varattiin aika paikkakunnan omalta psykiatrilta. Koska lääkärin ajan saaminen kesti useita viikkoja, hänelle haettiin ansiosidonnainen päiväraha. Palveluohjaaja avusti papereiden täyttämisessä. Asiakkaan ohjaus ja tukeminen oli tiivistä. Kun uusi lääkärin lausunto aikanaan saatiin, hänelle haettiin loppuosa Kelan sairauspäivärahasta sekä kuntoutustuki, joka myönnettiin lääkärinlausunnon mukaisesti. Palveluohjaus jatkuu ja suunnitelmissa on palata työelämään ammatillisen kuntoutuksen turvin, kun työkykyisyys näin sallii: yhteistyö hoitavan lääkärin kanssa on siis tiivistä. käytä minkäänlaista asiantuntijavaltaa. Siinä lieneekin yksi syy, miksi ohjaajan on helppo päästä lähelle asiakasta. Palveluohjauksen hyötyjä Palvelujärjestelmän hajanaisuutta ja pirstaleisuutta ei palveluohjauskaan pysty poistamaan, mutta mahdollisesti lieventämään sen aiheuttamia haittoja. Asiakkaan asema ja vastuunotto sekä asiakaslähtöisyys vahvistuvat, koska hän saa alusta alkaen ohjausta ja neuvontaa valintojensa tueksi. Palvelujärjestelmän toimijat saavat ikään kuin luvan tuoda asiantuntemuksensa yhteistyöhön, kun palveluohjaaja keskittyy yhteistyön rakentamiseen ja palveluiden yhteensovitukseen. Eri osapuolten ja osaamisalojen havainnot suhteutetaan asiakkaan kokonaisuuteen. Toiminnassa näkyy koko ajan niin asiakkaan palvelutarve kuin palvelujärjestelmän mahdollisuudetkin järjestää palveluita. Palveluohjaus on vähentänyt jossain määrin erikseen koolle kutsuttavien viranomaispalaverien tarvetta ja myös asiakkaan juoksuttamista eri toimistoissa. Asioita on hoidettu joustavasti prosessin eri vaiheissa mukana olevien yhteistyökumppanien kanssa neuvotteluissa ja räätälöidyissä kokoonpanoissa. Yhteenveto Ikaalilainen työikäisten palveluohjaus on toimintamalli, joka perustuu paikallisten toimijoiden yhdessä kehittämään toimintamalliin. Palveluohjauksen tuomalla koordinointityöllä ammatillisesti erikoistuneiden asiantuntijoiden sekä samanaikaisesti usean ammattilaisen KUNTOUTUS 2 2011 43
apua tarvitsevan ihmisen välille luodaan tarkoituksenmukainen palvelukokonaisuus, joka perustuu asiakkaan tarpeisiin ja palvelujärjestelmän toimintamahdollisuuksiin. Toiminnassa näkyvät koko ajan niin asiakkaan palvelutarve kuin palvelujärjestelmän mahdollisuudet järjestää palveluja. Ikaalilainen palveluohjaus on sisällöllisesti rakennettu siihen toimintaympäristöön, jossa se on kehitetty. Kyseessä on kontekstuaalinen käsite, jonka sisällön luo työikäisten asiakasryhmä ja heidän tarvitsemansa palvelut. Kyse on moniammatillisesta työstä, jota rakennetaan ja tuetaan ohjaavan asiakastyön avulla. Työssä ei ole olennaista yksittäisten käytäntöjen ja metodien hallitseminen, vaan keskeistä on osata yhdistää palvelujärjestelmästä löytyviä palveluita sekä osaamista asiakkaan toisinaan monimutkaisten ja yksilöllisten tarpeiden mukaisesti. Yhteiskuntamme edellyttää yksilöiltä aktiivisuutta ja osallisuutta sekä oman toimijuuden vahvistumista ja vastuunottoa. Tämä vaatii enemmän voimavaroja usein tilanteissa, jossa ne ovat heikentyneet. Ihmisillä on myös erilaisia mahdollisuuksia ja valmiuksia vastata yksilöllistymiskehityksen haasteisiin. Ikaalilainen palveluohjaus auttaa apua ja tukea tarvitsevia pärjäämään elämän valtavirrassa tilanteissa, joissa omat voimavarat eivät syystä tai toisesta riitä. Uusia asiakasprosesseja käynnistyy vuosittain 50 60. Ikaalisten asukasluku on noin 7400. Lähteet Arnkil T,Eriksson E, & Arnkil R (2000). Palveluiden dialoginen kehittäminen kunnissa. Sektorikeskeisyydestä ja projektien kaaoksesta joustavaan verkostointiin. Stakesin raportteja 253. Jyväskylä. Eloranta H (2006) Asiakkuus ja asiakkaan osallistuminen palveluohjauksessa. Pro gradu tutkielma. Tampereen yliopisto. Terveystieteen laitos. Hänninen K (2007) Palveluohjaus. Asiakaslähtöistä täsmäpalvelua vauvasta vaariin. Stakesin raportteja 20/2007. Helsinki. Karjalainen P & Sarvimäki P (2005). Sosiaalityö hyvinvointipolitiikan välineenä 2015 toimenpideohjelma. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2005:13. Kukkonen H (2010) Kohtaamisia (?) kuntoutu(mi)sprosesseissa? Julkaisematon luento 26.2.2010 Pro AVH ry:n koulutustilaisuudessa Kuntoutussuunnitelma kuntoutujan ja kuntouttajan kohtaamisen kenttänä Tampereella. Reito S (2006) Yhteistyöstä yhteiseen työhön. Ikaalilainen palveluohjaus auttaa työikäistä palvelujärjestelmän labyrintissa. Stakesin raportteja 16/2006. Helsinki. STM (2007). Hyvinvointi 2015 -ohjelma. Sosiaalialan pitkän aikavälin tavoitteita. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2007:3. Suominen S (toim.) (2002) Henkilökohtainen palveluohjaus. Case management mielenterveystyössä. Kokemäki. KUNTOUTUKSEN OHJAAJA AMK JA SOSIONOMI YAMK SINIKKA REITO TYÖSKENTELEE KUNTOUTUSVASTAA- VANA JA PALVELUOHJAAJANA IKAALISTEN SOSIAALI- JA TERVEYSTOIMEN KUNTOUTUKSESSA. 44 KUNTOUTUS 2 2011