INTO-Infektioiden torjuntapäivät 7.11.2018 SYNNYTTÄJIEN SEULONTA: Vastasyntyneiden varhaisen GBS-taudin ehkäisy Verna Björklund Lastentautien ja lasten infektiosairauksien erikoislääkäri, HYKS lasten ja nuorten sairaala 1
Taustaa ja epidemiologiaa Vastasyntyneen varhaisen GBS taudin ehkäisy; menetelmät? HUS Muu Suomi Ongelmakohtia 2
GBS B-ryhmän beetahemolyyttinen streptokokki Streptococcus agalactiae Gram + ketjukokki; 10 serotyyppiä (Ia, Ib, II-IX) n. 25% (10-30%) äideistä oireettomia kantajia Kolonisaatio pysyvää, hetkellistä tai intermittoiviaa Kantajien lapsista puolet saa tartunnan Tartunnan saaneista 1-1,5% saa oireisen infektion Pneumonia, sepsis ilman fokusta tai meningiitti Kuolleisuus 4-7% Maailmanlaajuisesti edelleen tavallisin syy vastasyntyneiden vakaviin infektioihin 3
Vastasyntyneen GBS-infektion riskitekijät Äidin GBS kolonisaatio: lapsella 25 x riski sairastua Muut riskitekijät: Ennenaikainen synnytys(<h37) Ennenaikainen kalvojen puhkeaminen (>18h) Äidin kuume Äidin virtasteiden GBS kolonisaatio Aiemman lapsen GBS infektio n. 40% tapauksista lapsilla, joiden äidit kuuluvat riskiryhmään Vaikean infektion saaneista 60%:lla äideillä ei todettuja riskitekijöitä 4
Epidemiologia Suomessa 56 000-60 000 synnytystä/vuosi Varhaisia GBS-infektioita: 31 (17-57) tapausta/vuosi v. 2017: 8 Myöhäisiä GBS-infektioita: 14 (6-24) tapausta/vuosi v. 2017: 16 Varhaisen tautimuodon insidenssi: ~0,2/1000 elävänä syntynyttä Antibiootein hoidettuja lapsia huomattavasti enemmän todellinen tautitaakka 3-kertainen? 5
Tapausten lkm (n) n/1000 elävänä syntynyttä GBS infektioiden epidemiologia Suomessa (TTR: 2010-2017) 60 0,6 0,7 50 0,6 40 30 20 34 0,4 22 0,4 22 0,3 0,3 17 20 0,2 13 0,2 11 0,2 8 0,5 0,4 0,3 0,2 10 20 20 15 11 15 11 9 16 0,1 0 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 Myöhäiset Varhaiset Varhaisten insidenssi 0 6
HUS:n sairaalat ~16 000 synnytystä/vuosi 7
Veriviljelypositiiviset,varhaiset GBS tapaukset HYKS-shp 2006-2018 (KOS, NKL, Jorvi) 10 9 8 8 8 Jorvi NKL 7 6 5 4 3 6 5 4 4 6 5 3 3 4 KOS yhteensä 2 1 0 1 1 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 8
tapausten lukumäärä n/1000 elävänä syntynyttä Varhaisen GBS-taudin ilmaantuvuus HYKS-shp 2007-2017 (KOS, NKL, Jorvi) 9 8 7 6 5 4 3 0,42 0,56 0,54 0,34 0,26 0,26 0,40 0,34 0,21 0,21 0,29 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 2 1 0 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 0,07 0,1 0 tapaukset tapaukset/1000 elävänä syntynyttä 9
Taustaa ja epidemiologiaa Vastasyntyneen varhaisen GBS taudin ehkäisy; menetelmät? HUS Muu Suomi Ongelmakohtia 10
VASTASYNTYNEEN VARHAISEN GBS TAUDIN EHKÄISY? Antibioottiprofylaksia riskisynnyttäjille 11
Synnytyksenaikainen antibioottiprofylaksia ehkäisee vastasyntyneen varhaisia infektioita Ensimmäisen kerran käyttöön 70-luvulla Tutkittu 80-ja 90-luvulla Ei vaikuta myöhäiseen tautimuotoon!! Voidaan estää n.90% tautitapauksista (keskosilla lähes yhtä tehokas, 86%) 12
VASTASYNTYNEEN VARHAISEN GBS TAUDIN EHKÄISY? Muita menetelmiä? Antibioottia i.m. synnytyksen aikana Antibioottia i.m. / p.o. antenataalisti Kloorheksidiinipesu vaginaalisesti Antibioottia vastasyntyneelle i.m. Rokote? Trivalenttinen konjugaattirokote (serotyypit Ia, Ib ja III; >74% kattavuus); faasi II kliiniset tutkimukset saatu päätökseen Pentavalenttinen rokote (serotyypit Ia, Ib, II, III ja V; >95% kattavuus); ei vielä kliinisissä kokeissa Muitakin bakteerin pintarakenteita hyödyntäviä rokotteita on kehitteillä 13
KENELLE PROFYLAKSIA? Kuinka löydetään riskisynnyttäjät = GBS+ äidit Riskitekijäpohjainen seulonta Loppuraskauden viljelyseulonta h35-38 Synnytyksen aikainen PCR seulonta 14
n. 25 synnytyssairaalaa SUOMI: Ohjeistus profylaksian antamisesta? Aikaisemmin ei yhtenäisiä suosituksia Kansallinen suositus 2006 (THL) Riskitekijöihin perustuva arvio / loppuraskauden viljelyseulonta 2012 THL:n kysely 20 synnytyssairaalaa Riskitekijöihin perustuva profylaksia: 14 sairaalaa Loppuraskauden viljelyseulonta: 4 sairaalaa Näiden kahden yhdistelmä: 2 sairaalaa HUS 2014: riskitekijöihin perustuva profylaksia 15
16
Loppuraskauden viljely Vähentää tautitapauksia (50% tehokkaampi kuin riskitekijäpohjainen) Vk 35-38 (neuvolassa) Antaa antibootti herkkyydet Kalliimpi kuin riskipohjainen / halvempi kuin PCR o o o o Ei voida käyttää synnytyksen aikaisesti (hidas) Vaatii laboratorion GBS kolonisaatio fluktuoi; 25-40% h35-37 viljely+ on synnytyshetkellä viljely- antibiootin osuvuus oikeille äideille kyseenalaista Ennenaikaiset synnyttäjät jäävät seulomatta 17
2014 European consensus conference Intrapartum GBS screening and antibiotic prophylaxis: European consensus conference J Matern Fetal Neonatal Med. 2014 Aug 27:1-17...The key decision issued after the conference is to recommend intrapartum antimicrobial prophylaxis based on a universal intrapartum GBS screening strategy using a rapid real time testing. 17
Synnytyksenaikainen PCR Vähentää edelleen tautitapauksia Tavoittaa <h37 synnyttävät Nopea voidaan tehdä synnytyksen yhteydessä positiivinen tulos n. 30min lopullinen tulos n. 60min Helppo kätilöt tekevät synnytyssalissa 24/7 Sensitiivinen (98,5%) ja spesifinen(99,6%) o Kalliimpi kuin muut o Ei anna herkkyysmäärityksiä 18
Taustaa ja epidemiologiaa Vastasyntyneen varhaisen GBS taudin ehkäisy; menetelmät? HUS Muu Suomi Ongelmakohtia 20
HUS sairaanhoitopiiri 2018 21
HUS 2018 Universaali PCR-seulonta (Xpert-GBS) kaikille synnyttämään tuleville: Kätilöopisto pilottina: 6/2014 Naistenklinikka, Jorvin sairaala, Hyvinkään sairaala ja Lohjan sairaala: kevät 2016 Vuosittain seulotaan n. 15 000 äitiä 22
Testi + aloitetaan profylaksia Testi - profylaksiaa ei aloiteta Antibioottiprofylaksia aloitetaan kaikille Xpert-GBS tuloksesta riippumatta Kaikille <h37 (kefuroksiimi) Jos edellisellä lapsella ollut veriviljelypositiivinen GBS-infektio Jos äidillä kuluvassa raskaudessa virtsarakon GBS kolonisaatio Antbioottihoito jos äidillä itsellä infektio 23
Profylaksia: Penisilliini (Haikarakansio 2018) 24
HUS 2018 Testin kattavuus erinomainen (käytännössä ~100%) Errorien määrä ~4% Kätilöt oppineet näytteenoton hyvin ja ottavat näytteet jo rutiinilla 25
GBS tapauksia on edelleen Kätilöopisto 6/2014 alkaen: 3 varmennettua, veriviljelypositiivista varhaista GBS infektiota yhdellä äidillä pcr-näyte ei antanut tulosta; riskitekijöitä ei ollut, ei annettu profylaksiaa kahdella äidillä GBS posit, mutta nopea synnytys eikä profylaksiaa ehditty antaa Jorvi 2016 alkaen: 3 varmennettua, veriviljelypositiivista GBS infektiota Yksi äiti GBS negat (!!) ei profylaksiaa Kaksi äitiä GBS posit profylaksiaa ei ehditty antaa / saanut vain yhden annoksen ab Naistenklinikka 2016 alkaen: ei tautitapauksia 26
Taustaa ja epidemiologiaa Vastasyntyneen varhaisen GBS taudin ehkäisy; menetelmät? HUS Muu Suomi Ongelmakohtia 27
Miten muualla? 28
Muut yliopistosairaalat Turku: synnytyksenaikainen pcr kaikille synnyttäjille Tampere ja Kuopio: loppuraskauden viljely Oulu: loppuraskauden viljely? 29
Muu Suomi Käytännöt edelleen vaihtelevat Missään ei riskipohjaista seulontaa; joko loppuraskauden viljely tai synnytyksenaikainen pcr Pcr käytössä: Jyväskylä (10/2014 alkaen) Lappeenranta Joensuu Kotka Mikkeli (v.2018 alusta) Hämeenlinna Pori Lahti (laite laboratoriossa) Seinäjoki (laite laboratoriossa; tehdään valikoiduille äideille) 30
Taustaa ja epidemiologiaa Vastasyntyneen varhaisen GBS taudin ehkäisy; menetelmät? HUS Muu Suomi Ongelmakohtia 31
Ongelmakohtia n.25% äideistä saa iv-antibioottia resistenssiongelmat? Näiden äitien vauvat altistuvat antibiootille jo ennen syntymäänsä Vastasyntyneiden diagnostiikan haasteet pienet näytevolyymit äitien saaman ab:n vaikutus? saako osa vauvoista antibioottia turhaan? E.Coli lisääntyy? Muut enterobakteerit? Profylaksia ei auta myöhäisessä tautimuodossa 32
Kiitos! 33
Kätilöopiston antibiootein hoidettujen vauvojen määrä 2013-2016; diagnoosi koodit P36.8, P36.99, P36.90, P39.9 4% 250 3% 3% 3% 2,50% 200 2% 2% 220 197 1,60% 1,80% 150 100 1% 1% 0% 119 128 0 3 1 2 2013 2014 2015 2016 viljely+ GBS muu infektiodg ab hoidettujen osuus 50 0 34
Mitä muuta vastasyntyneiltä on löytynyt 2008-2016 (HYKS shp; veriviljelylöydökset <3vrk iässä) 5 4 6 5 8 4 3 4 3 4 4 3 3 3 3 1 1 1 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 35 Bacillus cereus Clostridium C. albicans Viridans str CoN staf S. epidermidis S. aureus Enterokokki E.fecalis Citrobacter B.fragilis Listeria GBS E.Coli
GBS resistenssitilanne (%) Huslab tilastot 18 16 14 12 10 8 8 8 11 11 11 11 10 10 10 9 13 12 12 12 11 11 11 11 15 15 14 14 16 15 6 5 5 4 2 0 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 Penicillin Cephalosp. Erythromycin Clindamycin 55