Mykobakteeri MARJA-LEENA KATILA, EEVA-LIISA RUOKONEN, JUSSI ESKOLA JA MATTI A. LAMBERG Atyyppisten mykobakteerien aiheuttama tautikirjo Atyyppiset mykobakteerit ovat ympäristöbakteereja, jotka aiheuttavat hengitystie-, imusolmuke-, iho- ja pehmytkudosinfektioita sekä yleistyneitä infektioita. Niiden kliinisessä diagnostiikassa tarvitaan tukena mykobakteerien toteamiseen kohdennettua laboratoriodiagnostiikkaa. Alidiagnostiikka voi johtaa väärin kohdennettuihin hoitoihin ja huonoon lopputulokseen erityisesti vakavaa perussairautta potevilla. E nsimmäiset atyyppisten mykobakteerien aiheuttamiksi kuvatut ihmisen tauti tapauk set olivat ihoon ja sen alaisiin kudoksiin liittyviä tulehduksia, rokotusabsesseja ja vesiperäisiä ihoinfektioita. Nykyisin atyyppiset mykobakteerit tunnetaan ensisijaisesti keuhkoinfektioiden aiheuttajina (American Thoracic Society 1997). Harvinaisempia tautimuotoja ovat imusolmukeinfektiot, ja ihon ja pehmyt kudosten infektiot sekä disseminoituneen taudinkuvan aiheuttavat infektiot potilailla, joilla esiintyy soluvälitteisen immuniteetin vajaatoimintaa erityisesti HIVinfektion yhteydessä. Atyyppisten mykobakteerien aiheuttamaa keuhkoinfektiota ei voida erottaa tuberkuloosista kliinisen taudinkuvan perusteella. Erotusdiagnostiikka perustuu taudinaiheuttajan osoittamiseen laboratoriomenetelmin. Tavallisimmat keuhko- ja imusolmukeinfektioita aiheuttavat atyyppiset mykobakteerit voidaan todeta viljelyllä käyttäen tuberkuloosidiagnostiikan menetelmiä. Iho- ja pehmytkudosinfektioissa lajikirjo on erilainen, ja tavallinen tuberkuloosiviljely voi niiden toteamisessa olla epäluotettava. Suurin ongelma diagnostiikassa on kuitenkin se, ettei kliinikko muista epäillä mykobakteerietiologiaa, jolloin tutkimuksissa ei käytetä mykobakteerien toteamista mahdollistavia menetelmiä. Atyyppiset mykobakteerit taudinaiheuttajina Atyyppiset mykobakteerit ovat ympäristöbakteereja. Ne ovat yleisiä luonnonvesissä ja rakennetuissa vesijärjestelmissä (Iivanainen ym. 1993 ja 1994, von Reyn ym. 1994, Iivanainen ym. 1999, Kusnetsov ym. 2003, Torvinen ym. 2004) ja jopa veden vaurioittamissa rakenteissa (Rautiala ym. 2004). Noin sadasta tunnetusta mykobakteerilajista vain pieni osa pystyy lisääntymään ihmisen kudoksissa, ja vielä harvempi aiheuttaa infektioita. Tärkeimmät potilasnäytteissä Suomessa esiintyvät lajit on esitelty taulukossa 1. Perusterveen yksilön riski sairastua mykobakteeri-infektioon on hyvin pieni. Keuhkoinfektion riskiä lisäävät vauriot hengitysteissä, esimerkiksi keuhkoputkien laajentumat tai vanhat arpimuutokset. Erityinen riskitekijä on potilaan soluvälitteisen immuniteetin vajaatoiminta. Vaikeasti immuunipuutteisilla yksilöillä, kuten AIDSpotilailla, saattavat jopa apatogeeneina pidetyt lajit aiheuttaa infektioita. Ihoinfektioita esiintyy myös perusterveillä. Tautia edeltää ihon tai limakalvon läpäisevä vamma tai hoitotoimenpide jopa kuukausia aiemmin. Soluvälitteisen immuniteetin vajaatoiminnassa ihoinfektioihin liittyy disseminaatioriski, jota perusterveillä ei esiinny. Duodecim 2004;120:2240 6 M-L. Katila ym.
TAULUKKO 1. Tärkeimmät mykobakteerilajit, joita esiintyy suomalaisten potilaiden näytteissä. Laji Kasvunopeus Kliininen merkitys M. avium hidas mahdollinen taudinaiheuttaja 1 M. intracellulare hidas mahdollinen taudinaiheuttaja 1 M. lentiflavum hidas mahdollinen taudinaiheuttaja 1 M. branderi hidas mahdollinen taudinaiheuttaja 1 M. celatum hidas mahdollinen taudinaiheuttaja 1 M. kansasii hidas mahdollinen taudinaiheuttaja 1 M. xenopi hidas mahdollinen taudinaiheuttaja 1 M. malmoense hidas mahdollinen taudinaiheuttaja 1 M. gordonae hidas yleensä ei merkittävä M. marinum keskinopea kliinisesti merkittävä ihoinfektioissa M. fortuitum nopea mahdollinen taudinaiheuttaja, mutta usein merkityksetön löydös 1 M. chelonae nopea mahdollinen taudinaiheuttaja, mutta usein merkityksetön löydös 1 M. abscessus nopea mahdollinen taudinaiheuttaja, mutta usein merkityksetön löydös 1 1 Yskösnäytteistä eristettynä Päinvastoin kuin tuberkuloosissa atyyppisen mykobakteerin aiheuttamaa infektiota potevan läheisillä ei ole suurentunutta infektioriskiä. Tartunta välittyy ympäristöstä hengitysteiden tai suoliston limakalvojen kautta tai ihovaurion välityksellä. Mykobakteerien hidaskasvuisuuden ja pitkän inkubaatioajan vuoksi ei tartuntalähdettä yleensä pystytä osoittamaan. Sairaalainfektioissa, jotka paikantuvat yleensä pehmytkudoksiin, tartuntalähde on helpommin jäljitettävissä (mm. kontaminoitunut injektioneste tai asennetut vierasesineet). Sairaaloiden käyttövesi voi myös olla riskiryhmän potilaiden tartuntalähde (von Reyn ym. 1994, Kauppinen ym. 1999). Tautikirjo Hengitysteiden infektiot. Atyyppisten mykobakteerien aiheuttaman keuhkoinfektion tyypillisimmässä muodossa potilaalla esiintyy veri yskää, kuumeilua, hikoilua ja laihtumista. Keuhkokuvassa todetaan alkuvaiheessa tuberkuloosin tapaan onteloita tai pehmeämpiä tulehduksellisia muutoksia ylälohkoissa. Taudin eteneminen on yleensä hitaampaa kuin tuberkuloosissa, mutta hoitamaton tauti voi johtaa keuhkojen tuhoutumiseen ja kuolemaan. Erityisesti vanhemmilla naisilla on kuvattu hitaasti etenevää keuhkoinfektiota, jossa keuhko kuvalöydös muistuttaa fibrosoivaa alveoliittia ja paikantuu voittopuolisesti keuhkojen alaosiin (American Thoracic Society 1997). Atyyppisten mykobakteerien aiheuttama tautikirjo Esimerkkipotilas 1. 48-vuotias tupakoiva mies otettiin keuhkosairauksien vuodeosastolle tuberkuloosiepäilyn takia. Hänellä oli esiintynyt kolmen kuukauden ajan hengitystietulehduksen oireita ja väsymystä, jotka eivät olleet korjaantuneet antibioottikuureilla. Keuhkojen röntgenkuvassa (kuva 1A) oli todettu kummankin keuhkon kärjessä runsaat osin onteloiset muutokset, joita ei ollut näkynyt kaksi vuotta aikaisemmin otetussa keuhkokuvassa. Potilaalla oli selkärankareuma, jonka hoidoksi hän käytti indometasiinia (25 mg x 3). Tulopäivän kahdessa yskösnäytteessä oli runsaasti haponkestäviä sauvoja. Tuberkuloosin hoito aloitettiin isoniatsidin, rifampisiinin, pyratsiiniamidin ja streptomysiinin yhdistelmällä. Bakteerin varmistuttua Mycobacterium aviumiksi lääkeyhdistelmästä poistettiin pyratsiiniamidi ja siihen liitettiin etambutoli ja klofatsimiini. Hoidon aikana röntgenlöydökset lisääntyivät, ysköksiin erittyi jatkuvasti haponkestäviä sauvoja ja mykobakteerikasvu oli runsas. Kahden vuoden kuluttua lääkitys lopetettiin tehottomana. Vuoden kuluessa potilaan vointi huononi edelleen. Hän laihtui ja limaneritys lisääntyi niin, että hän oli välillä tukehtua limaan. Ysköksissä oli ajoittain verta. Mykobakteerista tehtiin herkkyysmääritys, jonka perusteella aloitettiin uusi lääkekuuri yhdistelmällä etambutoli, streptomysiini, rifabutiini ja isoniatsidi. Lisäksi annettiin gammainterferonia, jonka toivottiin stimuloivan potilaan omaa immuniteettia. Kolmen kuukauden kuluttua streptomysiiniruiskeet lopetettiin pakaroiden kipeytymisen vuoksi. Runsaan puolentoista vuoden hoidon aikana röntgenkuvamuutokset lisääntyivät, bakteerieritys ysköksiin jatkui ja veriyskävaiheita esiintyi toistuvasti. Lääkitykseen lisättiin streptomysiini ja amoksisilliini-klavulaanihappo. Isoniatsidin ja gammainterferonin käyttö lopetettiin. Tästä huolimatta potilaan kunto huononi hiljalleen, limaisuus kiusasi, veriyskää esiintyi toistuvasti ja iltapäivisin oli kuumetta. Röntgen kuvamuutokset lisääntyivät (kuva 1B). Kymmenen kuukauden kuluttua viimeisestä lääkityksen muutoksesta potilas menehtyi. Lääketieteellisessä ruumiinavauksessa todettiin pahoin vaurioituneet keuhkot, jotka olivat täynnä granulomatoottisia tulehduspesäkkeitä ja 2241
arpea. Kummassakin keuhkopussissa oli märkäinen tulehdus. Perus- ja välittömäksi kuolinsyyksi merkittiin M. aviumin aiheuttama keuhkotulehdus. Atyyppisten mykobakteerien aiheuttama keuhkotulehdus voi pahimmillaan olla hoitoon reagoimaton, keuhkokudosta tuhoava, etenevä ja kuolemaan johtava. Erityisesti M. avium on ongelmallinen, koska se on resistentti valtaosalle nykyisistä mykobakteerilääkkeistä. Mikä sai potilaan tulehduksen etenemään näin agressiivisesti, jää arvailujen varaan. Hänellä oli selkärankareuma mutta ei mitään immuniteettia heikentävää lääkitystä eikä edeltävää keuhkosairautta, kuten onteloita aiheuttanutta keuhkotuberkuloosia tai keuhkoputkien laajentumia. Vanhan kokemusperäisen tiedon mukaan selkärankareumapotilailla on taipumus keuhkojen kärkien muutoksiin, mahdollisesti rintakehän vähentyneen liikkuvuuden takia. Lääkityksellä ei näyttänyt olevan mitään tehoa tautiin. Myöskään gammainterferoni ei parantanut toivotulla tavalla potilaan immuniteettia. Leikkausta ei voitu tehdä potilaan huonon yleistilan ja taudin molemminpuolisuuden vuoksi. Kaulan imusolmukeinfektiot. Vuoden iästä kouluikään atyyppiset mykobakteerit aiheuttavat perusterveille lapsille imusolmuketulehduksia, jotka paikantuvat leukakulman imusolmukkeisiin. Tauti ei disseminoidu, mutta hoitamattomana tai käytettäessä tuberkuloosilääkitystä se voi johtaa jopa vuosia kestävään märkimiseen avanteineen (Katila ym. 1987). Koska BCG-rokote suojaa kaulan imu solmuke infektioilta, tauti on Suomessa erittäin harvinainen. Yleisen BCG-rokotuksen lopettamisen jälkeen se yleistyi Ruotsissa, ja sama on odotettavissa myös Suomessa, jos meilläkin siirrytään vastaavaan rokotuskäytäntöön. Ihon ja sen alaisen kudoksen infektiot. Mykobakteerit eivät läpäise tervettä ihoa. Tartunta liittyy ihon tai limakalvon läpäisevään vammaan tai haavojen kontaminoitumiseen mykobakteeripitoisella vedellä tai maaperällä. Tunnetuin muoto lienee uima-allas- tai akvaariovesistä aiheutuva käsi-infektio, ns. uima-allasgranulooma, jonka aiheuttaa M. marinum (Lewis ym. 2003). Muita tavallisia aiheuttajia ovat nopeakasvuiset lajit (M. fortuitum, M. chelonae ja M. absces- A B KUVA 1. Mycobakterium avium -infektiota sairastavan potilaan keuhkoröntgenkuva hoitoon tullessa (A) ja kuusi vuotta myöhemmin (B). Kärkimuutokset ovat laajentuneet lähes koko keuhkokudoksen kattavaksi tulehdukseksi. Muutoksiin kuuluu isoja onteloita, joissa on nestevaakapintoja. sus). Ihoinfektiota aiheuttaville lajeille on tyypillistä melko alhainen optimikasvulämpötila (30 32 ºC), joka vastaa raajojen ihon lämpö tilaa. Tartunta johtaa yksittäisten usein sinipunerta- 2242 M-L. Katila ym.
vien kyhmyjen ilmaantumiseen raajojen iholle. Myöhemmin voidaan todeta paikallinen kylvö, joka nousee raajaa ylöspäin ilmeisesti imusuonistoa myöten. Koska haavautuneet ihokyhmyt kolonisoituvat tavanomaisilla märkäbakteereilla, ne vaikeuttavat mykobakteeridiagnostiikkaa. Hoitamaton infektio voi kestää kuukausia, mutta ei disseminoidu, ellei potilaalla esiinny soluvälitteisen puolustuskyvyn vajaatoimintaa. Mm. oraalisten kortikosteroidien käyttäjillä ihoinfektioon saattaa liittyä baktereeminen kylvö ja sen seurauksena disseminoitunut tautimuoto (Forslund ym. 1995), joka hoitamattomana on henkeä uhkaava. Atyyppisten mykobakteerien aiheuttama tautikirjo KUVA 2. Mycobacterium fortuitumin aiheuttama absessi 55- vuotiaan naisen poskessa. Esimerkkipotilas 2. 55-vuotias maalaistalon emäntä lähetettiin terveyskeskuksesta keskussairaalan korvaklinikkaan syyskuussa 1995 nielurisojen poistoa varten. Potilas oli perusterve. Hänellä oli parikymmentä vuotta aikaisemmin ollut tilapäisesti näköä huonontanut retrobulbaarineuriitti. Edeltäneen vuoden aikana hänellä oli esiintynyt toistuvasti vasemmanpuoleista kurkkukipua ja hän oli saanut tonsilliittiin useita antibioottikuureja. Kroonisesti tulehtuneet nielurisat poistettiin nukutuksessa. Toimenpiteen yhteydessä potilas sai pienen non-q-aaltoinfarktin, josta hän toipui hyvin. Pari viikkoa tonsillektomian jälkeen potilas havaitsi vasemmassa poskessa leukaluun yläpuolella hieman kivuliaan pahkuran. Terveyskeskuksessa sitä hoidettiin aluksi sylkirauhastulehduksena. Sittemmin kaikukuvauksessa havaittiin epätarkkarajainen, heikkokaikuinen 0,9 cm:n läpimittainen muutos korvasylkirauhasen etupuolella. Ortopantomografiassa (OPTG) havaittiin alaleukaluun pinnassa pieni osteiittin viittaava muutos. Ohutneulabiopsianäyte otettiin posken iholta suuhun ulottuvalla pistolla. Näytteen sytologisessa tutkimuksessa todettiin tulehdusmuutoksia, joihin liittyi tuberkuloosin viittaavaa granulomatoottisuutta. Potilas lähetettiin marraskuussa 1995 keskussairaalan suu- ja leukasairauksien poliklinikkaan osteiittiepäilyn takia. Hän oli laihtunut seitsemän kiloa syksyn kuluessa. Poliklinikan tutkimuksissa todettiin hampaattoman suun limakalvot normaaleiksi. Posken sisällä, vasemman leukakulman yläpuolella, retromolaarialueen lateraalipuolella oli palpoitavissa alaleukaluusta erillinen, noin 30 mm:n kokoinen kiinteähkö resistenssi. Sen kohdalla iholla oli punoitusta, jonka potilas kertoi ilmaantuneen ohutneulabiopsian jälkeen. Uuden OPTG:n löydös tulkittiin normaaliksi. Paikallispuudutuksessa otettiin diagnostisia näytteitä suun kautta kapselimaiseksi osoittautuneesta resistenssistä. Histologinen löydös viittasi sylkirauhastulehdukseen ja fibroosiin. Bakteeriviljelyssä kasvoi suun normaaliflooraa. Tuberkuloosivärjäyksen tulos oli negatiivinen. CRP-pitoisuus oli 27 mg/l. Pian toimenpiteen jälkeen posken ihoon kehittyi absessi (kuva 2). Paise avattiin ihon kautta, otettiin uudet erite- ja kudosnäytteet ja aloitettiin oraalinen kefuroksiimilääkitys. Näytteiden aerobi- ja anaerobiviljelyjen tulokset olivat negatiiviset, mutta biopsianäytteen tuberkuloosiviljelyssä kasvoi atyyppinen mykobakteeri, M. fortuitum. Mikrobiologien pyynnöstä absessista otettiin vielä uudet koepalat löydöksen varmennusta varten. Viljely varmisti runsaan M. fortuitum -kasvun. Kanta oli herkkä amikasiinille (pienin kasvua estävä lääkepitoisuus (MIC 6 µg/ ml), klaritromysiinille (MIC 1 µg/ml) ja siprofloksasiinille (MIC 0,094 µg/ml) ja resistentti streptomysiinille (MIC yli 256 µg/ml) ja rifampisiinille (MIC 48 µg/ml). Myös histologinen tutkimus vahvisti mykobakterioosidiagnoosin. Granulomatoottisten solumuutosten lisäksi oli nähtävissä muutamia haponkestäviä sauvoja. Jatkotutkimuksissa imusolmukkeet, sydän, keuhkot ja vatsa todettiin normaaleiksi, eikä näyttöä taudin disseminaatiosta löytynyt. Lääkehoidoksi valittiin yhdistelmä klaritromysiini (250 mg x3), siprofloksasiini (500 mg x 2) ja rifampisiini (600 mg x 1). Silmälääkärin suosituksesta vältettiin etambutolia ja rifabutiinia potilaan aikoinaan sairastaman optikusneuriitin takia. Lääkitys kesti vuoden. Lääkityksen myötä posken avanne sulkeutui ja resistenssi hävisi lähes täysin, kunnes se yllättäen ilmaantui uudelleen puoli vuotta lääkityksen lopettamisen jälkeen. Kapselin ympäröimä leesio poistettiin suunsisäisestä viillosta. PAD:n mukaan kyseessä oli absessi. Granulomatoottiseen tulehdukseen viittaavaa tai haponkestäviä sauvoja ei löytynyt. Lääkitystä ei aloitettu uudelleen. Jälkitarkastuksessa neljän kuukauden kuluttua todettiin resistenssin hävinneen. Nyt seitsemän vuotta myöhemmin potilas on tämän sairautensa suhteen edelleen täysin oireeton. Sairauden alkuperä jäi hämärän peittoon. On mahdollista, että poski-infektion lähtökohtana oli kroonisesti tulehtunut vasen nielurisa. On myös mahdollista, että kyseessä oli tonsillektomian seurauksena syntynyt sairaalaperäinen infektio. Pesäkkeen puhkeaminen ulkoiholle johtui mitä ilmeisimmin siitä, että mykobakteereja siirtyi ohutneulabiopsian yhteydessä pistokanavaan. Muut infektiot. Myös muuntyyppisissä pitkittyvissä tulehduksissa, kuten kroonisissa otiiteis- 2243
sa sekä nivel- ja luutulehduksissa, on aiheuttajina pidetty atyyppisiä mykobakteereita. Oman ryhmänsä muodostavat sairaalainfektiot, joissa taudinkuva vaihtelee pitkittyvistä haava infektioista katetri- ja muihin vierasesineinfektioihin (Phillips ym 2001). Immuunipuutteisilla potilailla on suurentunut riski saada veriteitse leviävä yleistynyt tulehdus (Kauppinen ym. 1999). HIVinfektion kantajat kolonisoituvat lähes säännönmukaisesti mykobakteereilla soluvälitteisen vasteen heikentyessä. Suoliflooran tai hengitysteiden kolonisaatio saattaa AIDS-potilailla johtaa yleistyneeseen tautiin (Ristola ym. 1999), jolloin mykobakteeri voidaan osoittaa ysköksen lisäksi virtsasta, ulosteesta ja verestä. Antiretroviruslääkityksen myötä mykobakteeri-infektiot ovat käyneet harvinaisiksi tässä potilasryhmässä. Atyyppisten mykobakteerien laboratoriodiagnostiikka Laboratoriodiagnostiikka noudattelee tuberkuloosidiagnostiikan periaatteita (Eskola ja Soini, tässä numerossa). Atyyppisia mykobakteereja etsitään tavanomaisin menetelmin kaikista näytteistä, joista on pyydetty tuberkuloosi- tai mykobakteeriviljely. Viljelyautomaatit ovat merkittävästi nopeuttaneet ja parantaneet atyyppisten mykobakteerien löytymistä (Katila ym. 2000). Niiden rinnalla käytetään tavanomaisia elatusaineita, joihin on mahdollista lisätä kasvunrikasteita vaativien lajien varalta. Geenimonistustestit atyyppisten mykobakteerien spesifiseksi osoittamiseksi ovat toistaiseksi epäluotettavia. Värjäyspositiivisista näytteistä voidaan suorittaa geenimonistustesti M. tuberculosiksen osoittamiseksi (Eskola ja Soini, tässä numerossa), jolloin negatiivinen tulos viittaa atyyppiseen mykobakteeriin. Ongelmallisissa infektioissa diagnostiikkaa parantaa ja nopeuttaa kiinteä yhteistyö kliinikon ja laboratorion välillä, sillä tällöin voidaan käyttää rutiinista poikkeavia viljelymenetelmiä. Näytteenottokohta tulee aina mainita lähetteessä, koska erityisesti ihoinfektioita aiheuttavat mykobakteerit (M. marinum ja M. haemophilum) suosivat matalampia kasvulämpötiloja (Viljanen ym. 2003), tai saattavat vaatia erityisravinteita ja poikkeuksellisen pitkää kasvatusta (esim. M. genavense ja M. haemophilum). Keuhkoinfektiota epäiltäessä on otettava kolme erillistä yskösnäytettä, ja jos kasvua todetaan, otetaan uusi näytesarja 1 2 kuukauden kuluttua löydöksen kliinisen merkityksen varmistamiseksi (American Thoracic Society 1997). Iho- ja pehmytkudosinfektioissa on kudosbiopsia oleellisesti parempi kuin sivelynäyte. Tarkemmat näytteenotto-ohjeet ilmenevät kunkin laboratorion ohjeistoista. Lajinmääritys on tärkeä kliinisen merkityksen ja hoidon arvioinnissa. Se perustuu useimmiten molekyylibiologisiin menetelmiin, lähinnä kaupallisiin synteettisiin DNA-koettimiin. Harvinaisempien lajien tunnistukseen käytetään mykobakteereille tyypillisten rasva- ja mykolihappojen osoittamista kromatografia-analyyseillä (HPLC tai GLC) (Torkko ym. 2003, Vincent ym. 2003) tai 16S rdna:n sekvensointia (Eskola ja Soini, tässä numerossa). Laboratoriotulosten tulkinnan ongelmat Diagnostiikan kompastuskivi liittyy siihen, että taudin epätyypillisissä ilmenemismuodoissa kliinikko unohtaa mykobakteerietiologian mahdollisuuden. Keuhkoinfektioissa ylidiagnostiikka on myös mahdollista, sillä atyyppisiä mykobakteereja saattaa löytyä näytteistä ilman mykobakteeri-infektiota. Kliinisesti merkityksetön löydös Y D I N A S I A T Vain pieni osa atyyppisistä mykobakteereista aiheut taa ihmiselle sairauksia. Perusterveen ihmisen riski sairastua mykobakteeriinfektioon on hyvin pieni. Hoidon kulmakiviä ovat rifampisiini tai rifabutiini, etambutoli ja klaritromysiini tai atsitromysiini; hoitoaika on kuukausia. 2244 M-L. Katila ym.
TAULUKKO 2. British Thoracic Societyn (BTS) ja American Thoracic Society (ATS) hoitosuositusten pääpiirteet. Bakteeri BTS ATS M. avium -ryhmä keuhkotulehdus RMP + EMB (+ INH) + tarv. SF tai CLAR CLAR/AZT + RFB/RMP + EMB (+ SM) 12 24 kk 10 12 kk viljelyneg. jälkeen imusolmuketulehdus leikkaus leikkaus muu tulehdus RMP + EMB leikkaus + em. lääkkeet 18 24 kk 6 12 kk M. kansasii keuhkotulehdus RMP + EMB INH + RMP + EMB 9 kk 18 kk ja ainakin 12 kk viljelyneg. jälkeen muu tulehdus kuten keuhkotulehdus kuten keuhkotulehdus tarv. lisätään protionamidi ja SM ja/tai makrolidi M. malmoense keuhkotulehdus RMP + EMB kuten M. avium 24 kk muu tulehdus kuten M. kansasii tai M. avium kuten M. avium M. xenopi keuhkotulehdus RMP + EMB makrolidi + RMP/RFB + EMB (+ SM) 24 kk muu tulehdus kuten edellä + leikkaus kuten edellä + leikkaus Nopeasti kasvavat keuhkotulehdus RMP + EMB + CLAR herkkyysmäär. mukaan 6 12 kk muu tulehdus leikkaus + SF + aminoglykosidi herkkyysmäär. mukaan tai imipeneemi + CLAR leikkaus AZT = atsitromysiini, CLAR = klaritromysiini, EMB = etambutoli, INH = isoniatsidi, RFB = rifabutiini, RMP = rifampisiini, SF = siprofloksasiini, SM = streptomysiini on seurausta lyhytkestoisesta tai joskus pitkäkestoisestakin limakalvokolonisaatiosta taikka näytemateriaalin tai reagenssien kontaminoitumisesta. Näin ollen jokainen löydös on huolellisesti suhteutettava kliiniseen taudin kuvaan. Keuhkoinfektion diagnoosin tulee perustua saman patogeenilajin toistuvaan eristykseen potilaalla, jolla esiintyy soveltuvia oireita ja röntgenologisia muutoksia eikä ole osoitettavissa muuta spesifistä taudinaiheuttajaa, esim. M. tuberculosista. Normaalisti steriilin alueen näytteen yksikin löydös on merkittävä, ellei näytettä ole kontaminoitu epästeriileillä nesteillä. Hoito Atyyppisten mykobakteerien aiheuttama tautikirjo Atyyppisten mykobakteerien aiheuttamien tautien hoito riippuu aiheuttajalajista, taudinkuvasta ja potilaan immuniteetista (HIV-positiivinen vai ei). Lääkeyhdistelmää suunniteltaessa ei herkkyysmäärityksellä ole yleensä kliinistä merkitystä. Kontrolloituja hoitotutkimuksia on tehty vähän. Campbellin (2001) laajassa prospektiivisessa keuhkomykobakterioosien hoitotutkimuksessa eivät herkkyysmääritystulokset ennustaneet 223 potilaan kliinistä ja bakteriologista lopputulosta. Vain silloin, kun kyseessä on nopeakasvuinen laji (taulukko 1), saattaa herkkyysmäärityksistä olla apua. American Thoracic Society (1997) ja British Thoracic Society (Subcommittee 2000) ovat laatineet hoitosuositukset, jotka on esitelty pääpiirteissään taulukossa 2. Yleisimmin käytettävät lääkkeet ovat etambutoli, rifampisiini tai rifabutiini sekä klaritromysiini tai atsitromysiini. Atyyppiset mykobakteerit ovat yleensä resistenttejä pyratsiiniamidille. 2245
Isoniatsidilla saattaa olla yhdistelmissä synergististä vaikutusta muiden lääkkeiden kanssa. Hoitoaika on useimmiten kaksi vuotta. Kirurgian yhdistämistä lääkehoitoon suositellaan, jos se on mahdollista. Pinnallisten imusolmuketulehdusten hoidossa ei yleensä tarvita edes lääkkeitä vaan kirurginen resektio riittää. HIV-positiivisia potilaita hoidettaessa on olennaista parantaa heidän omaa immuunivastettaan tehokkaalla antiviraalisella lääkityksellä. Rifabutiinia käytettäessä on huomattava samanaikaisesti käytettävien antiretroviraalisten lääkkeiden kanssa ilmenevät haitalliset yhteisvaikutukset. Mykobakteerilääkitys jää HIV-positiivisille potilaille usein elinikäiseksi. Kirjallisuutta American Thoracic Society. Diagnosis and treatment of disease caused by non-tuberculous mycobacteria. Am J Respir Crit Care Med 1997;156 Suppl:1 25. Campbell IA. First randomised trial of treatment for pulmonary disease caused by M avium intracellulare, M malmoense, and M xenopi in HIV negative patients: rifampicin, ethambutol and isoniazid versus rifampicin and ethambutol. Research Committee of the British Thoracic Society. Thorax 2001;56:167 72. Forslund T, Rummukainen M, Kousa M, Krees R, Relander A, Katila ML. Disseminated cutaneous infection due to Mycobacterium chelonae in a patient with rheumatoid arthritis, amyloidosis, and renal failure. Nephrol Dial Transplant 1995;10:1234 6. Iivanainen EI, Martikainen PJ, Väänänen PK, Katila ML. Environmental factors affecting the occurrence of mycobacteria in brook waters. Appl Environ Microbiol 1993;59:398 404. Iivanainen E, Northrup J, Arbeit RD, Ristola M, Katila ML, von Reyn CF. Isolation of mycobacteria from indoor swimming pools in Finland. APMIS 1999;107:193 200. Iivanainen E, Torkko P, Martikainen P, Katila ML. Ympäristö atyyppisten mykobakteerien tartuntalähteenä. Suom Lääkäril 1994;49:2647 51. Katila ML, Brander E, Backman A. Kaulan imusolmukkeiden myko bakteeri-infektiot lapsilla. Duodecim 1987;103:1290 7. Katila ML, Katila P, Erkinjuntti-Pekkanen R. Accelerated detection and identification of mycobacteria with MGIT 960 and COBAS AMPLICOR systems. J Clin Microbiol 2000;38:960 4. Kauppinen J, Nousiainen T, Jantunen E, Mattila R, Katila ML. Hospital water supply as a source of disseminated Mycobacterium fortuitum infection in a leukemia patient. Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20:343 5. Kusnetsov J, Torvinen E, Perola O, Nousiainen T, Kärppä R, Katila ML. Colonization of hospital water systems by legionellae, mycobacteria and other heterotrophic bacteria potentially hazardous to risk group patients. APMIS 2003;111:546 56. Lewis FM, Marsh BJ, von Reyn CF. Fish tank exposure and cutaneous infections due to Mycobacterium marinum: tuberculin skin testing, treatment, and prevention. Clin Infect Dis 2003;37:390 7. Phillips MS, von Reyn CF. Nosocomial infections due to nontuberculous mycobacteria. Clin Infect Dis 2001;33:1363 74. Rautiala S, Torvinen E, Torkko P, ym. Potentially pathogenic slow-growing mycobacteria released into workplace air during the remediation of buildings. J Occup Environ Hyg 2004;1:1 6. von Reyn CF, Maslow JN, Barber TW, Falkinham JO 3rd, Arbeit RD. Persistent colonisation of potable water as a source of Mycobacterium avium infection in AIDS. Lancet 1994;343:1137 41. Ristola MA, von Reyn CF, Arbeit RD, ym. High rates of disseminated infection due to non-tuberculous mycobacteria among AIDS patients in Finland. J Infect 1999;39:61 7. Subcommittee of the Joint Tuberculosis Committee of the British Thoracic Society. Management of opportunist mycobacterial infections: Joint Tuberculosis Committee Guidelines 1999. Thorax 2000;55:210 8. Torkko P, Katila ML, Kontro M. Gas-chromatographic lipid profiles in identification of currently known slowly growing environmental mycobacteria. J Med Microbiol 2003;52:1391 6. Torvinen E, Suomalainen S, Lehtola M, ym. Mycobacteria in water and loose deposits of drinking water distribution systems. Appl Environ Microbiol 2004;70:1973 81. Viljanen M, Liippo K, Kokki M. Mykobakteerit ja nokardiat. Kirjassa: Huovinen P, Meri S, Peltola H, Vaara M, Vaheri A, Valtonen V, toim. Mikrobiologia ja infektiosairaudet, kirja I, 1. painos. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, 2003, s. 141 51. Vincent V, Brown-Elliott BA, Jost KC Jr, Wallace RJ Jr. Mycobacterium: phenotypic and genotypic identification. Kirjassa: Murray PR, Baron EJ, Jorgensen JH, Pfaller MA, Yolken RH, toim. Manual of clinical microbiology. 8. painos. Washington D.C.: ASM Press, 2003, s. 560 84. MARJA-LEENA KATILA, dosentti, erikoislääkäri marja-leena.katila@fimnet.fi Kuopion yliopisto ja FILHA ry Sibeliuksenkatu 11 A 00250 Helsinki EEVA-LIISA RUOKONEN, LKT, erikoislääkäri TYKS:n keuhkosairauksien klinikka Alvar Aallon tie 275 21540 Preitilä JUSSI ESKOLA, dosentti, osastonylilääkäri HUSLAB, mykobakteriologian yksikkö PL 348, 00029 HUS MATTI A. LAMBERG, dosentti Kuopion yliopisto ja KYS:n suu- ja leukasairauksien klinikka sekä korva-, nenä- ja kurkkutautien klinikka PL 1777, 70211 Kuopio 2246