Opiaattiriippuvuuden kliininen diagnostiikka, vieroitus ja korvaushoito Opiaattiriippuvaisten korvaushoidon peruskoulutus 15.11.2012 Espoon K-klinikka yl Kaarlo Simojoki Päihdelääketieteen erityispätevyys Hoidon tarpeen arviointi ja aloitus 1. hoidon tarpeessa olevan potilaan tunnistaminen 2. diagnostiikka 3. sopivan hoito-ohjelman valinta 4. hoidon aloitus 5. hoidon toteuttaminen Diagnostiset kriteerit (F11.2) voimakas/pakonomainen opiaattihimo/halu heikentynyt hallintakyky toleranssi käyttö elämän keskeisin asia/toiminta käyttö jatkuu haitoista huolimatta vieroitusoireet lopetus/vähennysvaiheessa (nopea retkahdus vieroituksen jälkeen) vähintään kolme kriteeriä viimeisen kuukauden aikana yhtäjaksoisesti tai mikäli yhtäjaksoiset ajanjaksot kuukautta lyhyempiä toistuvasti viimeisen 12 kuukauden aikana 1
Miten diagnoosi tehdään? diagnostinen haastattelu tärkein keino anameesi, nykytila etc ajankohtaisen kliinisen tilan arviointi (status) aikaisemman dokumentoidun sairastelu/hoitohistorian analysointi tietojen kerääminen monelta taholta ja tiedon huolellinen kirjaaminen hoidolliset interventiot vieroitusoireiden hoito vieroitushoito tilaa/oheisongelmia selvittävät laboratoriotutkimukset Potilaan haastatteleminen ota riittävästi aikaa haastattelussa pyritään avoimuuteen ja luottamuksellisuuteen käytä avoimia kysymyksiä suhtaudu aina hieman varauksella saamiisi käyttömääriin, sillä usein potilas ei muista kaikkea painota, että tarvitset tiedot voidaksesi arvioida potilasta asianmukaisesti päihderiippuvuuteen liittyy paljon tunteita sosiaalinen häpeä tuomitseminen oma vika aistivat herkästi hoitohenkilökunnan asenteet ja peilaavat niitä keskittymiskyky heikentynyt ja odottamisen vaikeus Diagnostinen haastattelu (1) pakonomaisuus: milloin opiaattien käyttö alkoi? koska huomasit, että lopettaminen/taukojen pitäminen on vaikeaa? milloin havaitsit, että jotain opiaattia on saatava joka päivä? kuinka pitkiä taukoja pystyt pitämään käytössä? heikentynyt hallintakyky koska huomasit, että aloitit käytön uudestaan, vaikka olit päättänyt olla ilman tai pitää taukoa? koska huomasit, että käyttösi jatkuu, vaikka päätit ottaa vain yhtenä iltana? pystytkö pitämään käyttämäsi opiaattiannoksen vakiona, vai joudutko käyttämään enemmän kuin olit suunnitellut? vieroitusoireet koska havaitsit, että lopetusyrityksesi yhteydessä tulee vieroitusoireita milloin ensi kerran hait apua vieroitusoireiden tai oireiden uhkan vuoksi? kuinka monta kertaa olet onnistunut vieroittautumaan? kuvaile sinulla esiintyneitä vieroitusoireita 2
Diagnostinen haastattelu (2) sietokyvyn lisääntyminen millaista opiaattiannosta käytät aloittaessasi? pysyykö annos vakiona tai haluamasi suuruisena? oletko joutunut siirtymään suonensisäiseen käyttöön? keskimääräiset käyttöannoksesi/vrk millaisia ovat suurimmat annoksesi millaisilla annoksilla tulet toimeen käyttö elämän keskipisteenä milloin luovuit ensimmäisen kerran toiminnastasi/harrastuksestasi turvataksesi opiaatin saannin onko sinun rahoitettava/pakko rahoittaa opiaattien saantia sellaisilla keinoilla, joita et pidä hyväksyttävinä miten joudut turvaamaan aineen saannin arkielämässäsi käytön jatkuminen haitoista huolimatta millaisia haittoja opiaattien käytöstä on ilmennyt? onko ollut yliannostuksia, koska? sairaalaan joutumisia? infektiokomplikaatioita, todettu B-, tai C-hepatiitti, HIV oletko harkinnut/yrittänyt käytön lopettamista haittojen vuoksi onnistuminen/onnistumiset lopettamisyrityksissäsi psyykkinen tila Status aggressiivisuus ja vainoharhaisuus ilman aiempaa psykiatrista oireilua keuhkot ja sydän & verenkierto merkit päihteiden käytöstä pistosjälkiä ja pistospaikkojen infektio päihtymystila/vieroitusoireet kliiniset löydökset päihteiden käytön vaihtelevat eri päihteiden osalta Status (2) päihtymystilassa statuksen kuvaaminen tärkeä psykomotoriset päihtymystilaa kuvaavat löydökset anamneesi tai muuten hankitut taustatiedot siitä, mitä on viimeksi käyttänyt huomioitavaa karkea käyttöhistorian/riippuvuuden arviointi ajatellen edessä olevaa ja uhkaavaa vieroitustilaa perusteellisempi riippuvuusdiagnostiikka syytä jättää hoidon seuraavaan tai seuraaviin vaiheisiin vieroitustilassa psykomotoriset vieroitusoireita kuvaavat löydökset tehdään diagnostinen haastattelu huomioitavaa mikäli potilas on vieroitushoidossa, pystytään luotettavampaan riippuvuusdiagnostiikkaan lääkkeellisen stabilisoinnin jälkeen potilas on vähäoireinen tai miltei oireeton lääkevasteesta voidaan arvioida ajankohtaista toleranssia ja vieroitustilan voimakkuutta vieroitusyrityksen aikana mahdollista arvioida myös vieroitushoidon onnistumisennustetta 3
Opioidivieroitustila (F11.3) Oireyhtymä (alkaminen ja kesto) esivaihe (3-4 t viimeisestä annoksesta varhaisoireet (8-10 tuntia viimeisestä annoksesta) täysin puhjenneet oireet (1-3 päivää viimeisestä annoksesta Oireet oireiden pelko; ahdistuneisuus, craving ahdistuneisuus, levottomuus, craving pahoinvointi, laajat pupillit ym voimakas ahdistus, oksentelu, lihaskrampit, impulisiivinen käyttäytyminen, sydämentykytys, vapina, kivut, voimakas craving Pitkittyneet vieroitusoireet (kesto tarkemmin määrittelemätön matala RR, hidas syke, unettomuus, energiattomuus, ruokahaluttomuus, craving Status (3) stabilisoidussa vaiheessa onko potilas stabilisoinut tilansa katulääkityksellä mitä opiaatteja käyttää mitä muita lääkkeitä käyttää millaisen annoksen hän tarvitsee tilan ylläpitämiseksi miten käyttää (sl. iv, nasaalisesti) tehdään diagnostinen haastattelu huomioitavaa kehittyneet taidot/valmiudet/olosuhteet hallita stabilisoitunutta tilannetta jatkohoitovalmiuksien/muutosmotivaation arviointi lääkkeettömässä vaiheessa onko oikeasti lääkkeetön? potilaat mieltävät lääkkeettömyyttä eri tavoilla tehdään diagnostinen haastattelu huomioitava kliiniset merkit myöhäisvieroitustilasta ja niiden aiheuttama haitta ainehimon voimakkuus ja relapsiriskit aikaisempi kokemus pysyä erossa opiaateista ilman ulkoista kontrollia? motivaatio/motivaatioristiriidat suhteessa valvottuun lääkehoitoon? Diagnostiikan tueksi struktroudut kyselykaavakkeet: liitettävä aina taustatietoihin AUDITin herkkyys 68%- 93% ja spesifisyys noin 90% muita: SADD, ADS, Europass laboratoriokokeet alkometri PVK, CRP, B-Gluk, P-K/Na, Alat, Krea potilaan luvalla U-huumet/lääkkeet, hepatiiti, HIV huume- ja lääkeseulat pikaseulassa yleensä: kannabis, amfetamiini, opiaatit, BZD, Bup huumeet näkyvät 6 tuntia 28 vrk vähintään 1 varmennus/ erittely antaa kuvan käytetyistä päihteistä/lääkkeistä 4
Huumetestit huumetestin saa tehdä ilman potilaan lupaa vain vakavan taudin tai myrkytyksen erotusdiagnoosia tai hoitoa varten näytteet huumetutkimuksia varten tulee kuitenkin ottaa, kun poliisi pyytää niitä epäillessään liikennejuopumusta. potilaan luvalla huumetestejä voidaan käyttää hoidon osana, ja niillä voidaan seurata hoitotulosta ja hoitomyöntyvyyttä. varmistusanalyysi karsii väärät positiiviset seulontatulokset pois oikeudelliseen seuraamukseen johtava positiivinen seulontatulos tulee aina varmistaa hyväksytyssä huumelaboratoriossa myös potilaan kiistäessä positiivisen tuloksen väärä positiivinen tulos on poistettava potilaskertomuksesta laki yksityisyyden suojasta työelämässä (759/2004) ja asetus huumausainetestien tekemisestä (218/2005) säätelevät työntekijöiden testejä ja tarkastuksia Sekakäytön merkitys diagnostiikan kannalta lähes kaikilla (90%) suomalaisilla opiaattiriippuvaisilla esiintyy haittaavaa sekakäyttöä sekakäyttö/riippuvuus muiden ryhmien päihteistä ei este eikä edes merkittävä haitta opiaattiriippuvuuden diagnostiikassa saattaa haitata vieroitustilan/päihtymystilan ainespesifiä arviointia otettava huomioon vieroitushoidon ja stabilisaatiovaiheen lääkehoitoratkaisuissa samoin kuin kokonaiskuntoutuksen suunnittelussa Komorbiditeetti muu psyykkinen sairaus alkoholisteista 37% :lla huumeiden käyttäjistä 55%:lla psykiatrisista potilaista noin 30%:lla on alkoholi- tai huumeongelma ahdistuneisuus- ja persoonallisuushäiriö noin 80% psyykkinen häiriö edelsi päihderiippuvuutta mielialahäiriöt pisteprevalenssi n. 15 % noin 50% ilmaantunut päihderiippuvuuden jälkeen Hus/ päihd psyk kh arvioon hakeutuvista noin 70% National Institute of Mental Health, Päihdelääketiede/ Duodecim) 5
Opioidivieroitushoito OIREET ilmaantuvat yleensä 1 5 vuorokautta käytön loppumisen jälkeen heroiinin käyttäjillä oireet ilmaantuvat muutamassa tunnissa, ovat pahimmillaan 30 72 tuntia viimeisestä annoksesta ja kestävät 7 10 vuorokautta. kodeiinin käyttäjillä oireet ilmaantuvat hitaammin ja kestävät noin kaksi viikkoa buprenorfiinin käytön lopettamisen jälkeen oireet ilmaantuvat 1 3 vuorokaudessa ja kestävät jopa 3 4 viikkoa ahdistuneisuus, levottomuus, kivut ja säryt, vapina, kouristukset, oksentelu, kuume ja huumehakuinen käyttäytyminen HOITO tehokas tapa estää vieroitusoireet on antaa potilaalle 12 24 tunnin kuluessa viimeisestä huumeannoksesta yksilöllinen annos buprenorfiinia tai metadonia. Tällä hoidolla voidaan potilaan tila vakiinnuttaa ja sitten siirtyä jatkohoitoon. metadonihoidon aloittamiseen tarvitaan erityishoitopaikka buprenorfiinihoito voidaan aloittaa ympäristössä, jossa lääkitystä voi valvoa vähemmän koulutettu henkilökunta tai potilaan omainen lofeksidiini (Suomessa erityisluvalla) ja klonidiini vähentävät vieroitusoireita mutta aiheuttavat useammin haittavaikutuksia ja potilaat keskeyttävät hoidon nopeammin kuin buprenorfiinilla tai metadonilla hoidettaessa. lofeksidiinilla on vähemmän haittavaikutuksia (verenpaineen lasku, bradykardia) kuin klonidiinilla (A) Laitosvieroitus (1) on soveltuvin potilaille, joilla on monipäihdeongelma psykiatrista liitännäissairastavuutta vaikea sosiaalinen tilanne, esim. asunnottomuus kesto tulee suhteuttaa potilaan kokonaistilanteeseen eikä määrittää vain valitun vähennysohjelman mukaan opiaattivieroituksen aikana on huolehdittava myös potilaan käyttämien muiden päihteiden asianmukaisesta vieroitushoidosta Vieroituksen jälkeen jatkohoitovaihtoehdoista on keskusteltava potilaiden kanssa mahdollisimman varhaisessa vaiheessa heidän hakeuduttua vieroitushoitoon kerrottava heille vieroituksen jälkeenkin jatkuvasta psykososiaalisen tuen ja terapian tarpeesta, vertaistukiryhmistä, laitoskuntoutusohjelmista, antagonistihoidosta sekä korvaushoidosta kun opioidien käyttö on onnistuneesti lopetettu potilasta on vieroitusohjelman loppuvaiheessa uudelleen rohkaistava siihen jatkohoitovaihtoehtoon, joka todennäköisesti auttaa heitä parhaiten pysymään erossa opioideista mikäli avovieroituspotilas ei siirry jatkohoitoon toiseen yksikköön on hänelle järjestettävä joka tapauksessa mahdollisuus riittävän tiiviseen avohoitoon 3-6 kuukauden ajaksi tutkimusten ja kansainvälisten kokemustenkin perusteella osa potilaista hyötyy vieroituksen jälkeen aloitettavasta opioidiantagonisti-lääkehoidosta, esim. naltreksonilla 6
STM asetus n:o 33/2008 sovelletaan buprenorfiinia tai metadonia sisältävien lääkevalmisteiden käyttämiseen opioidiriippuvaisten vieroitus-, ja korvaushoidossa asetuksen mukainen hoito ja siinä määrätyissä yksiköissä, joissa lääke luovutetaan käyttöön valvotusti asetus määrittää raamit, joten hoitojärjestelmää voidaan kehittää paikkakunnittain asetusta ei sovelleta buprenorfiinia tai metadonia sisältävien lääkevalmisteiden käyttämiseen tukihoitona opioidiriippuvaisen somaattisen sairauden aikana tilanteessa, jossa vieroitusoireet pahentavat hänen kliinistä tilannettaan tai vaikeuttavat hänen hoitoaan Asetuksen mukainen hoitojen määritelmä ja edellytykset vieroitushoito: tähtää lääkkeettömyyteen korvaushoito: kuntouttavaa hoitoa, tähtää päihteettömyyteen tai hoidon tavoitteena haittojen vähentyminen ja elämänlaadun parantuminen hoito voidaan aloittaa sellaiselle potilaalle, joka ei ole vieroittautunut opiaateista Soveltuvuus korvaushoitoon korvaushoidon edellytys on opioidiriippuvuus yhteisteistä näkemystä ei ole siitä kuinka pitkän riippuvuusvaiheen jälkeen korvaushoito on perusteltua aloittaa korvaushoidon ei tule olla ensimmäinen hoito(muoto) on syytä arvioida muiden hoitovaihtoehtojen soveltuvuus psykiatrinen diagnostiikka on tärkeä, ns. kaksoisdiagnoosipotilaat muut psykiatriset sairaudet on hoidettava erikseen, mutta samanaikaisesti yhteistyö yleis- ja päihdepsykiatrian kanssa arvioidaan myös sosiaalinen tilanne; on vaikea käydä onnistuneesti korvaushoidossa, mikäli on asunnoton psykososiaaliset edellytykset kiinnittyä eri tyyppisiin kuntoutusohjelmiin oirekontrolli/vieroitusmotivaatio/hoitomotivaatio 7
Korvaushoidon tavoitteet opiaattiriippuvuuden hoito moniogelmaisuuteen vaikuttaminen kuntoutustarpeen arviointi fyysinen, psyykkinen, ammatillinen, sosiaalinen sitouttaa potilas hoitoon antamalla mahdollisuus vaikuttaa ja vastuuta päihteettömän identiteetin tukeminen elämänhallinta toiminnallisten valmiuksien kehittäminen, joilla kykenee selviämään arjesta päihteettömänä vähimmillään päihdekäytön haittojen minimointi niin yksilön kuin yhteiskunnan Korvaushoitolääkkeet metadoni rakenne synteettinen myy-agonisti arbsorptio hyvä biologinen hyötysuhde, peroraalisesta annoksesta n. 50% injektion analgeettisesta tehosta sitoutuu plasmaproteiineihin 70-90% ja eri kudoksiin kehossa kuten vereen,aivoihin,maksaan,pernaan,keuhkoihin,munuaisiin metabolia maksan N-demetylaatiossa syntyy M1 ja M2 farmagologisesti inaktiiviset metabolian lopputuotteet buprenorfiini rakenne puolisynteettinen opioidi osittaisagonisti myy- reseptorivaikutukseltaan kattovaikutus alueella 16-20mg 16mg annoksella my-reseptoreista 90% täytettynä Yhdistelmävalmisteessa naloksonia suhteessa 4:1 estämään väärinkäyttöä vaikutus alkaa nopeasti ja huippupitoisuus nopeasti ja puoliintumisaika noin 1 tunti imeytyy vain hyvin vähäisissä määrissä limakalvoilta noin 5-10% annoksesta absorptio vaihtelee voimakkaasti antoreitin mukaan sublinguaalinen tabletti vahvasti lipofiilinen metabolia nopea ensivaiheen metabolia 2 reittiä: MES, glukuronidikonjugaatio farmagologisesti aktiiviset metabolian lopputuotteet Buprenorfiini vai metadoni tieteellisesti ei ole selkeästi osoitettu kummankaan paremmuutta toiseen nähden lääkevalinta perustuu tällä hetkellä lähinnä kliiniseen kokemukseen kansalliset asetukset huomioitava aineiden farmakologiset erot otettava huomioon viitteitä siitä, että tietyille potilasryhmille voi olla hyödyksi valita jompikumpi lääke psykiatriset sairaudet piikkihimo aina ratkaistava tapauskohtaisesti metadonilla ja buprenorfiinilla saadaan vastaavilla annoksilla yhtä hyvä hoitotulos ¹ 1 Huumeongelmaisen hoito/ Käypä hoito-suositus 8
Lääkityksen aloitus metadoni aloitusannos 10-20mg, 1 vrk:n enimmäisannos 40 mg lääkitystä lisätään 5mg/vrk ad 50-60mg hidastetaan nostamista nostojen välit 3-7vrk; nosto 5 mg buprenorfiini aloitusannos 2-8mg, 1 vrk:n enimmäisannos 12 mg lääkitystä lisätään 4-8 mg 1-3 päivän välein nykysuosituksena nopea nosto hoitotasolle jos potilas ei stabilisoidu 24mg buprenorfiinilla harkittava voimakkaampaa agonistia Lääkealoituksen periaatteita Metadoni buprenorfiini tavoite aloittaessa yliannostuksen välttäminen ei yliannostusta vieroitusoireyhtymän välttäminen vieroitusoireissa 1. annos titraus hidas aloitus, 20-30mg Hidas nosto, tavoiteannokseen 2-4 viikossa testi-annos (4mg), sitten lisäannos 4-8mg nopea annoksen nosto, tavoiteannokseen 2-3 päivässä Lääkkeiden annostelu metadoni annostelu 1 krt/vrk hoitoannos yleensä 60-120mg, keskim. 100mg korkeimmat annokset jopa yli 300mg/vrk plasmapitoisuus hoitotasolla 50-600ng/ml (keskim 0,4mg/ml) buprenorfiini annostelu: 1 x vrk 2 / vko noin 10-20% potilaista harvennettu annostelu ei sovi haittavaikutukset loppuvat yleensä 2-3kk kohdalla hoitoannos yleensä 12-24mg, maksimiannos rutiinikäytössä 32 mg harvennetussa annostelussa >50mg annoksia plasmapitoisuus hoitotasolla 1-3 ng/ml (24t kohdalla) toksinen taso > 10ng/ml imeytyy annosriippuvaisesti 4-15min kuluessa, keskim. 7-8min 9
Hoidon vaiheet hoidontarpeen arviointi ja aloitus Intensiivivaihe (kesto 3-12kk) riittävän lääkeannoksen saavuttaminen elämäntilanteen rauhoittaminen oheiskäytön loppuminen päivittäiset käynnit lääkkeenjaossa stabiili vaihe (kesto12- xkk) harvennetut käynnit lääkkeenjaossa potilaan tilanteen mukaan kotilääkitys korkeintaan 7 vrk kerrallaan elämäntilanteen vakautuminen kuntoutuksen eteneminen siirtyminen apteekkisopimukselle (kesto xkk) hyvä hoitomyönteisyys elämäntilanne tasapainottunut ja hallinnassa ei ajankohtaisesti tarvetta intensiiviseen psykososiaaliseen työskentelyyn lääkitys apteekkisopimuksen puitteissa korkeintaan 14vrk kerrallaan Psykososiaalinen kuntoutus keskeinen elementti korvaushoidossa tärkeätä potilaan kohtaaminen arvokkaana ja ainutlaatuisena yksilönä hoito on usein eri teorioihin perustuvien menetelmien ja työtapojen yhdistelmä: erilaiset terapiat intensiivinen, yksilö-/ ryhmäterapia vertaistukeen perustuvat menetelmät kahdentoista askeleen hoito,aa- tai NA-ryhmät yhteisövahvistusohjelma (community reinforcement approach, CRA) oppimisteoreettiset menetelmät kognitiivinen käyttäytymisterapia työ- ja toimintaterapiaan perustuvat ohjelmat Hoidossa pysyminen yhden vuoden ajan Hoidossa pysyminen koko seurantaajan Tuloksia avohoidossa Elossa seuranta-ajan päättyessä n = 70 66 62 69 % 94 89 99 Vieroittautuminen korvaushoidosta Työllistyminen (tai opintojen aloitus) Sairauslomalle tai eläkkeelle siirtyminen Uusia HIV-tartuntoja 2 7 9 0 3 10 13 0 Negatiiviset päihdeanalyysit Opioidit Amfetamiini Kannabis Opioidit, amfetamiini ja kannabis n = 70 42 24 27 17 % 75 43 48 30 SLL 9/2005, s 1013-1016,Korvaushoito Hyksin päihdepsykiatrian yksikössä 2000 2002, HELENA VORMA et al. 10