Vaikuttavaa kuntoutusta kenen näkökulmasta? Marja Mikkelsson 22.9.2015
Sidonnaisuudet Tutkimus ja kehitystyö PHSOTEY:n ja Päijät-Hämeen liiton tukema TULES-hanke Koulutustoiminta Luennoitsijana tai puheenjohtajana eri lääke- tai terveydenhuollonalan yritysten koulutuksissa (MSD, Medtronic, Professio, Orionpharma, Pfizer) Luottamustoimet terveydenhuollon alalla Suomen Fysiatriyhdistyksen puheenjohtaja Toiminta terveydenhuollon ohjaukseen pyrkivissä hankkeissa Projektiryhmän jäsen, Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestäminen hankeen alainen Päijät-Hämeen akuuttivuodeosastohoidon järjestäminen-selvitys Muut sidonnaisuudet Osakkeen omistaja Oriola, Nordea
Teemat Kuntoutuksen määrittelyä Toimintakyvyn käsite Vaikuttavuus ja sen tutkiminen Tavoitteet ja niiden toteutumisen arviointi Kuntoutuksen vaikuttavuus eri näkökulmista
Mitä kuntoutus on? (Pohjolainen T 2005) Suunnitelmallista ja monialaista toimintaa silloin, kun mahdollisuudet sosiaaliseen selviytymiseen ovat uhattuina Kuntoutujan kuntoutumisen tukemista Kuntoutujan elämäntavoitteiden toteutumisen tukemista ja elämänhallinnan ylläpitämistä Voimavarojen ja toimintakyvyn tukemista Elin- ja toimintaympäristöön vaikuttamista Kuntoutuminen on oppimisprosessi
Lainsäädäntö Terveydenhuoltolaki 1326/2010 Maksajatahot kunnat (terveys- ja sosiaalitoimi, opetustoimi), työ- ja elinkeinohallinto Kelan KKL +asetus M.Mikkelsson Lääkinnällinen Sosiaalinen Vakuutuslaitokset (Kela, työeläkelaitokset, vahinkovakuutuslaitokset, Valtiokonttori) RAY/3.sektori Tapataturmaja liikennevakuutuslait Kasvatuksellinen potilas/asiakas Ammatillinen Työeläkelait Työterveyslaki Vammaispalvelulaki
Toimintakyvyn näkökulma ICF International Classification of Functioning, Disability and Health Toimintakyky = ihmisen selviytyminen hänelle tärkeistä jokapäiväisistä toiminnoista siinä ympäristössä, jossa hän elää ja toimii
Toimintakyky Lääketieteellinen terveydentila Kehon toiminnot Kehon rakenteet Suoritukset Osallistuminen Ympäristötekijät Yksilötekijät
Vaikuttavaa kuntoutusta miksi? Tavoitteena edistää hyvinvointia ja terveyttä Vaikuttavuusnäyttö hoidon järjestämisen ja korvattavuuden perusteena Rajallisten voimavarojen oikea kohdentaminen Voimavarat toimintoihin, joissa mahdollisimman hyvä vaikuttavuus ja kustannusvaikuttavuus Yksilön kannalta vain vaikuttava toiminta on mielekästä
Vaikuttavuuden arviointi Systemaattinen katsaus ja metaanalyysi Satunnaistettu, kontrolloitu tutkimus Havainnoiva tutkimus
Kokeellisen tutkimuksen käytön haasteita kuntoutuksen vaikuttavuuden tutkimuksessa Rajavaara M 2006 yhteiskunnalliset olosuhteet soveltuvat huonosti kokeellisin asetelmin tutkittavaksi ei saada vaikuttavuustietoa useista toimenpiteistä sisältävistä kokonaisuuksista koe- ja kontrolliryhmien käyttö voi olla epäeettistä kallis ja pitkäkestoinen menetelmälähtöistä, aliarvioi ihmisen oman toiminnan merkitystä M.Mikkelsson
Vaikuttavuuden arviointi Arkivaikuttavuus Malmivaara 2013 Satunnaistettu, kontrolloitu tutkimus Havainnoiva tutkimus Vertaisarviointi Vertaiskontrolloidut kokeet Systemaattinen katsaus ja metaanalyysi Laadun arviointi Tieteellinen näyttö Kliininen osaaminen
Vaikuttavuuden arviointi Tulee pohjautua tavoitteisiin
Kuntoutuksen tavoitteet Kuntoutujalähtöinen Maksajalähtöinen Yhteiskunta/yhteisölähtöinen
Kuntoutujan kannalta vaikuttavuutta mitattava yksilöllisesti asetettujen tavoitteiden pohjalta ja valittava niihin sopivat mittarit M.Mikkelsson
Vaikuttavuuden arviointi kuntoutujan prosessissa M.Mikkelsson Kuntoutustarpeen havaitseminen Nykytilan arviointi Kuntoutustarve Tavoitteiden asettaminen Vaikuttavuuden arviointi Kuntoutustoimenpiteet Ei kuntoutustarvetta
Kuntoutujan tavoitteet Vaatii usein haastattelulla houkuttelua, motivoivaa haastattelua Mitkä asiat ovat sinulle tärkeitä? Mitkä asiat helpottaisivat arkeasi? Unelmasi? Mitä pitäisi tapahtua, että siihen päästään? Muutoshalukkuuden löytäminen Sisäisen motivaation tukeminen
Kuntoutujan tavoitteet Mitkä ovat vahvuutesi? Tuetaan vahvuuksia ja mietitään, miten niitä voi käyttää hyväksi muutoksessa Tavoite nimetään minä-muodossa Nimetään mitattavissa oleva asia (indikaattori), johon muutos vaikuttaa
Tavoitteista SMART-periaate: Spesifisiä Mitattavissa Saavutettavissa Realistisia ja merkityksellisiä Aikataulutettavissa
Tavoitteista Tavoitteet toimintakyvyn eri osa-alueilta, esim. oireiden väheneminen (kehon toiminnot) toiminnan paraneminen (suoritukset) sosiaalisen osallistumisen lisääntyminen (osallistuminen)
GAS-asteikon laadinta (www.kela.fi) Muutoksen suunta GAS asteikko Muutoksen laatu -2 Selvästi odotettua matalampi -1 Jonkin verran matalampi Tilanne ennallaan tai huonontunut Lopputulos odotettua vähäisempi, muutos oikeansuuntainen 0 Tavoitetaso Realistinen saavuttaa 1 Jonkin verran odotettua korkeampi 2 Selvästi odotettua korkeampi Tavoite realistinen, lopputulos enemmän kuin odotettiin Saavutettavissa optimissa olosuhteissa
Esimerkki TULE-kuntoutujan kuntoutuksen tavoitteista ja vaikuttavuuden arvioinnista Saan pudotettua painoani 10 kg 8 kk:n aikana Mittarina paino/kg Tasapainoni paranee Mittarina toiminnallinen tasapainotesti Alaraajojeni lihaskestävyys paranee Mittarina kyykistystesti Sairauspoissaoloni vähenevät GAS asteikko apuna tavoitetason määrittämisessä Toimenpiteet tavoitteiden pohjalta Sairauslomien määrä 6 kk ajalta ennen ja jälkeen
Vaikuttaako tavoitteiden asettaminen kuntoutuksen jälkeiseen terveyteen? Levack ym. Cochrane Database 2015 39 tutkimusta ad 12/2013 2846 tutkittua vähäistä ja heikkolaatuista näyttöä, että tavoitteen asettaminen parantaisi elämänlaatua tai uskoa mahdollisuuksiin saavuttaa tavoitteet ei näyttöä fyysisen toimintakyvyn parantumisessa tarvitaan korkealaatuisia tutkimuksia mm. tavoitteiden vaikeusasteesta, priorisoinnista, käytöstä kliinisessä työssä M.Mikkelsson
Kuntoutus lisää hyvinvointia M.Mikkelsson Yhteiskunta Maksajataho Terveys/ sairastumisriski Toimintakyky Työkyky Laitoshoito VAIKUTTA- VUUDEN MITTAAMINEN Palvelujen käyttö Hoitoaika Kuolleisuus
Yhteiskunnan näkökulma Suurten, paljon palveluja tarvitsevien, työkyvyttömyyttä aiheuttavien tai laitoshoitoon herkästi joutuvien sairausryhmien kohdalla vaikuttavat kuntoutusketjut ovat keskeisiä selkäsairaudet nivelrikko lonkkamurtumat
Terveydenhuollon tarjottava näyttöön perustuvia kuntoutusmuotoja Häkkinen ym. Näyttöön perustuva tuki- ja liikuntaelinsairauksien kuntoutus, Kela Työpapereita 68/2014
Näytönaste TULE-ongelmien kuntoutuksessa Interventio Selkä Niska Olkapää Polvi Lonkka Harjoittelu A terapeuttinen harjoittelu B lihasvoima ja kestävyys B terapeuttinen harjoittelu A terapeuttinen harjoittelu B terapeuttinen harjoittelu A jooga B venyttely A lihasvoima B lihasvoima M.Mikkelsson Manuaalinen terapia Fysikaaliset hoidot Ohjaus B motorinen kontrolli B pilates A mobilisaatio A manipulaatio B-C hieronta C rentoutus A vesiharjoittelu B vesiharjoittelu C mobilisaatio C manipulaatio C hieronta B akupunktio B laserterapia B paineaaltohoito B proprioseptinen B UÄ, pulsoiva magneettiterapia C TENS C akupunktio B laserterapia C TNS, sähköärsytys, akupunktio B käyttäytymisterapia B propsioseptinen B pulsoiva magneettiterapia C akupunktio Häkkinen ym. 2014
Kuntoutusmuodot tavallisimpien tavoitteiden perusteella M.Mikkelsson Kipu Toimintakyky Selkä Niska Olkapää Polvi Lonkka A Manuaalinen terapia (kr.) A jooga A manuaalinen terapia (kr.) A jooga B Laserterapia kr. B lihasvoima- ja kestävyysharjoit telu ja venyttely B lihaskestävyysharjoittelu kaularankaperäisillä päänsärkyisillä A terapeuttinen harjoittelu (pinne) A terapeuttinen harjoittelu (pinneoire) A Vesiharjoittelu A Lihasvoimaharjoittelu A terapeuttinen harjoittelu A Lihasvoimaharjoittelu A Terapeuttinen harjoittelu A Vesiharjoittelu B Vesiharjoittelu B asento- ja liikeaistin harjoittelu B lihasvoimaharjoittelu B Vesiharjoittelu B asento- ja liikeaistin harjoittelu B Aerobinen harjoittelu B Lihasvoimaharjoittelu
Kuntoutusmuodot tavallisimpien tavoitteiden perusteella Liikkuvuus Työkyky Selkä Niska Olkapää Polvi Lonkka A Harjoittelu vähentää työhön liittyvää toimintakyvyn heikkenemistä C työpaikkaintervention vaikutus sairauslomiin B fysioterapia+ injektio (jäätynyt olka) Elämänlaatu B akupunktio
Uusi teknologia: Onko vaikuttavaa / kustannusvaikuttavaa yksilön ja maksajatahon / yhteiskunnan kannalta?
Toimiva diagnoosipohjainen hoito- ja kuntoutusketju mutta kuntoutujalla yksilölliset tarpeet M.Mikkelsson Perusterveydenhuollon rooli Erikoissairaanhoidon rooli Moniammmatillinen kuntoutus
Lähtö Maali Tavoitteet asetettu Kuntoutuja Lääkäri Fysio-ja toimintaterapeutti Psykologi Sosiaalityöntekijä Kuntoutusohjaaja Työterveyshoitaja Lääkinnällinen Kasvatuksellinen Sosiaalinen Ammatillinen Vammaispalvelu Työpajatoiminta Toimeentuloasiat Perhesosiaalityö Tavoitteet saavutettu Mahdollisimman toimintakykyinen kansalainen Opetustoimi Erityisopetus Kelan tai työeläkelaitoksen kuntoutusneuvoja Työkokeilu Työhönvalmennus Toimintakyvyn arvio ja tavoitteiden tarkistus
Se, mikä on asiakkaiden elämässä vaikuttavaa, on yleensä myös laajemmin merkityksellistä yhteiskunnassa. Rajavaara M 2006 Kuntoutuksessakin toimenpiteen hyöty-riskisuhteen arviointi on tehtävä kunkin henkilön kohdalla yksilöllisesti. Yksilöllisyys edellyttää myös potilaan arvojen ja arvostusten huomioon ottamista päätöksiä tehtäessä ja vain näin voidaan yltää parhaaseen mahdolliseen vaikuttavuuteen. Pohjolainen T 2005
Kiitos PHSOTEY, TaY Päijät-Hämeen liitto, EAKR, Reumasäätiö Prof. emeritus H. Isomäki ( ), prof.(h.c.) Jouko J. Salminen, prof. Jaakko Kaprio Tutkimusyhteistyökumppanit mm. Turussa, Oulussa, Heinolassa Työtoverit Perhe