Mikrobilääkkeiden käyttö lapsilla Terhi Tapiainen, dos. Lastentautien el, lasten infektiolääkäri 22.8.2018 Rovaniemi Suun terveydenhoidon jatkokoulutus Oulun yliopisto Lastentautien klinikka
Sisältö Yleistä antibiooteista Akuuttien oraalisten infektioiden aiheuttajat Suositellut antibioottihoidot ja annostelu Milloin lapsi sairaalaan Komplikaatiot Antibioottiallergia, muut haitat Muut suuinfektiot Candida, Herpes simplex Sinuiitti, onko sitä lapsilla? Erityisryhmät: Immunosupressiiviset potilaat Endokardiittiprofylaksia
Ab käyttö Euroopassa Goossens et al, Lancet 2005; 365:579-87
Antimikrobilääkkeiden merkitys Antimikrobilääkkeet lisänneet keskimääräistä elinikää 10 vuodella Vrt syöpien parantaminen 2 vuodella
Bakteerilääkkeiden vaikutusmekanismit
Bakteerilääkkeiden vaikutusmekanismeista Soluseinän synteesiä estävät Beeta-laktaamit (amoksisilliini, penisilliini, kefalosporiinit) Proteiinisynteesiä tai DNA-synteesiä estävät Klindamysiini Metronidatsoli
Antibioottien käytön indikaatiot lapsipotilailla Korvatulehdus yleisin syy Vaz et al Pediatrics 2014
Antibioottiallergia Jos potilaalla ilmoitettu penisilliiniallergia: Kefaleksiinilla noin 5% ristireagointi Ei kuitenkaan anafylaksioita Kefaleksiinia voi käyttää lapsilla penisilliiniallergisilla Jos epäilty allergia ollut vähäinen, paikallinen ihottuma, voi antibioottia käyttää ilman erillistä testausta Jos äärivaikeat antibioottiallergiat, lähete lastenklinikkaan allergologille arvioon
Antibioottihoito suun kautta Amoksisilliini 40-80 mg/kg/vrk : 2 Metronidatsoli 30 mg/kg/vrk : 2 (erityislupa mikstuuraa varten) Amoksisilliiniallergia: Kefaleksiini 50-100 mg/kg/vrk : 2 tai Klindamysiini 25 mg/kg/vrk : 2 (jos anafylaksia)
Antibioottihoidon haitat Antibioottiallergia Anamneesi joka kerta ennen antibiootin määräämistä Sairauskertomusten hälytykset Antibioottiripuli Penisilliini < amoksisilliini <<< klindamysiini Clostridium difficile Maitohappobakteerit voivat suojata
Antibioottiresistenssi Ensimmäiset täysin resistentit bakteerit aiheuttaneet kuoleman tapauksia länsimaissa Yleensä moniresistentit gram-negatiiviset sauvat
McDonnell et al JAC 2017
McDonnell JAC 2017
Yksilön riski antibioottiresitenssille antibioottikuurin jälkeen Costelloe et al BMJ 2010
Yksilön riski antibioottiresistenssille antibioottikuurin jälkeen
Kliiniset oireet Clostridium difficile colitis (CDC) Suurin osa oireettomia kantajia Suolisto-oireet Vatsatuntemukset Ripuli (>3 astianmyötäistä/vetistä ulostetta/vrk) Merkittävää mortaliteettia aikuisilla Alle 2-vuotiailla paljon oireetonta kantajuutta Lapsen voimakas antibioottiripuli syytä arvioida lääkärin vastaanotolla
Pseudomembranoottinen koliitti
Antibioottihoidon muut haitat Kiivaan tutkimuksen kohteena Mikrobiomi tarpeellinen ihmiselle Voivatko antibiootit haitata erityisesti lapsena suolen mikrobiomia pysyvästi? Lapsuuden antibioottien käyttö yhdistetty: Ylipainoon Lastenreumaan Tulehduksellisiin kroonisiin suolisairauksiin Yhteydet ovat assosiaatioita
Antibiootit ja lasten suolen mikrobiomi Suomalaiset päiväkotilapset (N=236) Mikrobiomi analyysi, NGS (next generation sequencing) bakteeriribosomien 16S geeni Makrolidien käyttöön liittyi selviä suolen mikrobiomin muutoksia Vähentynyt aktinobakteerien määrä Vähentynyt Bacteroidetes-bakteerien määrä Korpela et al Nature Communications 2016
Antibiootit ja suolen mikrobiomi P=penicillin P24 24 kk sisällä P12 12 kk sisällä P6 6 kk sisällä M=Macrolide C=Controls Korpela K Nature Comm 2016
Suun normaalifloora ja kehitys Syljessä 10 8-10 11 bakteeria / ml Kymmeniä lajeja (viljely) satoja lajeja (16S RNA-menetelmät) Vastasyntyneellä suu steriili (?) Syntymän jälkeen Streptococcus salivarius Seuraavina kuukausina Staphylococcus, Neisseria, Veillonella, Actinomyces, Bacteroides, Nocardia yms. Ananerobit (Bacteroides, Prevotella) lapsilla harvinaisempia kuin aikuisilla
Yleisimmät orofakiaalisten infektioiden aiheuttajat Bakteeri Tapauksista (1) Tapauksista (2) Streptococcus milleri 50 % 65 % Peptostreptococcus lajit 64 % 65 % Muut anaerobiset steptok. 8 % 9 % Prevotella oralis 40 % 74 % Prevotella gingivalis 28 % - Porphyromonas melan. 24 % 17 % Fusobacterium lajit 14 % 52 % 1. Lewis M et al. J Med Microbiol 1986 2. Sakamoto H et al. Bull Tokyo Dent Coll 1998
Milloin lapsen hammasperäinen infektio tarvitsee antibiootin (lastenlääkärin näkemys)? Jos joku alla olevista: Äkillinen kasvojen tai suun alueen turvotus Kuume (>38) Mandibulan alapuolinen turvotus Syömisvaikeudet, leukalukko Imusolmuketulehdus mukana Leuan alueen osteomyeliitti Perikoroniitti
Profylaksiana annettavat antibiootit Metronidatsoli mikstuura: Erityislupa Käypä hoito 2011
Käypä hoito 2011
Lasten antibioottihoito Hoito painon mukaisesti mg/kg Kuitenkaan aikuisten suositeltuja annoksia ei ylitetä Komplianssi ja oksentelu huomioitava Beetalaktaamiantibiooteissa voidaan käyttää isompaa annosta, jos halutaan varmistaa riittävä kudospitoisuus Amoksisilliini 40-80 mg/kg/vrk : 2-3 Kefaleksiini 50-100 mg/kg/vrk : 2 Klindamysiini imeytyy suolesta hyvin, mutta aiheuttaa eniten suolisivuvaikutuksia
Milloin sairaalaan? Vakavat hammasperäiset infektiot lapsilla harvinaisia mutta mahdollisia! LÄHETÄ SAIRAALAAN JOS: Korkea kuume tai Voimakas turvotus tai kipu tai Yleisvointi laskenut tai Pahoinvointi / Oksentelu tai Juominen/syöminen ei onnistu tai Hammaslääkärin huoli
Hoito sairaalassa Hoito lastenlääkärin kanssa yhteistyössä Haetaan muut syvät infektiofokukset magneettikuvauksella (anestesia) Orbitan ja kallonsisäiset abskessit Osteomyeliitit Veriviljely ja i.v. antibiootti: Ampisilliini / penisilliini + klindamysiini/metronidatsoli Joskus meropeneemi, jos ei muuten hoitovastetta, tai syvä abskessi komplikaationa
Muut suuinfektiot Primaari herpes simplex virus stomatiitti Voi vaatia sairaalahoitoa, jos lapsi ei kykene lainkaan juomaan Asikloviiri yleensä tehoton, jos oire jatkunut useita päiviä
Candida-infektiot Alle 6 kk imeväisillä Candida albicans tavallinen sammaksen aiheuttaja suussa Päiväkoti-ikäisillä ja koululaisilla Candida on epätyypillinen infektion aiheuttaja Immuunivajaus? Lähetä herkästi lastenlääkärin arvioon APECED, muu immuunivajavuus, HIV
Endokardiittiprofylaksi Endokardiitti vakava, harvinainen sairaus Suomessa 100/vuosi, 15 kuolee Satunnaiset bakteremiat useammin aiheuttajia kuin hoitotoimenpiteet Jos sydämessä läpässä keinomateriaalia, syanoottinen sydänvika, aiempi endokardiitti tai 6 kk ajan, jos muuta vierasmateriaalia, sydämensiirtopotilaan läppävika tai vierasmateriaalin vieressä defekti Meurman ym. Suom. Lääkärilehti 2008;63:2792-
Endokardiittiprofylaksi Hammastoimenpiteet, joissa manipuloidaan ientä, periapikaalista aluetta tai läpäistään limakalvo (ei puudutus terveen limakalvon läpi) Toteutus: 1 kerta-annos, etukäteen Ei vähennä bakteremiaa, mutta voi ehkäistä bakteerien kiinnittymistä sydämeen Amoksisilliini 50 mg/kg 1 tunti ennen Allergisille kefaleksiini, atsitromysiini, klindamysiini
Kipulääkkeet Muista käyttää Ainakin yksi valmiste: tulehduskipulääke Voidaan myös yhdistää parasetamoli + tulehduskipulääke Annokset: Ibuprofeeni 10 mg/kg x 3-4 per os Naprokseeni 5 mg/kg x 2 per os (resepti) Parasetamoli 15 (-20) mg/kg/vrk x 4 per os Anestesiatoimenpiteet jos vaikea tai laaja toimenpide
Yhteenveto Lapsilla vakavat hammasperäiset infektiot harvinaisia mutta mahdollisia Sairaalahoitoon vaikeimmat tapaukset Amoksisilliini ja lisäksi tarvittaessa metronidatsoli tai klindamysiini Antibioottien aiheuttamat vakavat haitat harvinaisia lapsilla Klindamysiini aiheuttaa runsaasti antibioottiripulia