Pään ja kaulan alueen syöpien onkologiset hoidot

Kauko Saarilahti ja Paula Lindholm TEEMA: PÄÄN JA KAULAN ALUEEN SYÖVÄT Pään ja kaulan alueen syöpien onkologiset hoidot Pään ja kaulan alueen syöpien onkologisissa hoidoissa on tapahtunut viime vuosina merkittävää edistystä sekä sädehoidon että sädehoidon liitännäislääkehoitojen osalta (kemosädehoito). Sädehoitotekniikassa merkittävin edistysaskel 2000-luvulla on intensiteettimuokatun sädehoidon (IMRT) käyttöönotto. Tällä tekniikalla voidaan pienentää terveiden kudosten saamaa sädeannosta ja vähentää sädehoidon haittavaikutuksia. Sädehoidon annostelua muuttamalla voidaan hoidon tehoa lisätä. Sädehoito voidaan esimerkiksi antaa kahtena pienenä päivittäisenä fraktiona (hyperfraktiointi) normaalin yhden fraktion sijaan tai voidaan käyttää kiihdytettyä fraktiointia, jossa sädehoito annetaan myös kahdesti päivässä mutta suurempina päiväannoksina. Kemosädehoito on vakiintunut hoitokäytännöksi muissa paitsi varhaisvaiheen kasvaimissa. Yleisimmin tässä yhteydessä käytetty solunsalpaaja on sisplatiini. Toiseksi yleisin on setuksimabi, monoklonaalinen vasta-aine, jonka vaikutus syöpäsoluun kohdistuu epidermaalisen kasvutekijän kautta. Sädehoidon, solunsalpaajahoidon ja biologisen hoidon yhdistämistä tutkitaan. Valtaosa pään ja kaulan alueen syövistä on toteamisvaiheessa paikallisia tai alueellisiin imusolmukkeisiin levinneitä. Vain harvoin todetaan etäpesäkkeitä. Primaarisyövän onnistunut hoito on ensiarvoisen tärkeää, sillä kuolinsyy on usein paikallisesti hallitsematon tauti. Onnistuneen syövänhoidon edellytyksenä on yhteistyö korva-, nenä- ja kurkkutautien, suu- ja leukakirurgian, plastiikkakirur gian, syöpätautien ja suu sairauk sien klinikoiden välillä. Kullekin potilaalle tehdään oma hoitosuunnitelma viikoittaisessa yhteistapaamisessa. On tärkeää ottaa huo mioon paitsi taudin levinneisyys myös potilaan ikä, yleiskunto ja toivomukset. Myös muut pitkäaikaissairaudet kuten sydän- ja verisuonisairaudet, diabetes ja sidekudossairaudet, jotka voivat vaikuttaa hoidon siedettävyyteen, on huomioitava. Sädehoidon käyttöaiheet Definitiivisellä sädehoidolla tarkoitetaan sädehoitoa ainoana paikallishoitona. Tietyt pään ja kaulan alueen varhaisasteen syövät kuten pienet äänihuulisyövät voidaan hoitaa yhtä hyvin joko pelkällä kirurgialla tai sädehoidolla, mutta yleensä tarvitaan kirurgian ja sädehoidon yhdistelmää. Sylkirauhassyöpien sädehoito toteutetaan leikkauksen jälkeen, mutta usean muun pään ja kaulan alueen syövän sädehoito voidaan yhtä hyvin toteuttaa myös preoperatiivisesti. Kun sädehoito annetaan ennen leikkausta, syöpäkasvaimen rajaaminen sädehoidon suunnittelukuvista on helpompaa ja kasvaimen verenkierto-olosuhteet ovat optimaaliset. Preoperatiivisen ja definitiivisen sädehoidon suunnittelussa voidaan käyttää hyväksi myös positroniemissiotomografian (PET) ja tietokone tomografian (TT) yhdistelmää, jonka avulla normaalikokoisetkin metastaattiset imu solmukkeet löytyvät paremmin kuin tavallisella TT:llä. Ennen leikkausta annettavaa sädehoitoa voidaan käyttää kookkaiden tai kaulaimusolmukkeisiin levinneiden syöpien hoidossa, ja kasvain leikataan noin neljän viikon kuluttua sädehoidon päättymisestä 1979 Duodecim 2011;127:1979 85

PÄÄN JA KAULAN ALUEEN SYÖVÄT 1980 (Lindholm ym. 2007). Kirurgia on vaativampaa, jos sädehoito on annettu ennen leikkausta, mutta jos kasvain leikataan 3 5 viikon kuluessa preoperatiivisen sädehoidon päättymisestä, haavakomplikaatiot eivät lisäänny. Kun sädehoito annetaan leikkauksen jälkeen, tiedetään kasvaimen tarkka leviäminen, mutta kasvainalueen rajaaminen sädehoidon suunnittelukuvauksessa on hankalampaa ja kasvaimen verenkierto-olosuhteet ovat muuttuneet. Sädehoidon aloitus voi siirtyä, jos ilmaantuu esimerkiksi haavan paranemisongelmia. Leikkauksen jälkeistä sädehoitoa tarvitaan kookkaiden kasvainten poiston jälkeen, etenkin jos leikkausmarginaalit ovat niukat tai epävarmat, kasvain on levinnyt laajalti imusolmukkeisiin tai syövän histologiassa tai kasvutavassa on aggressiivisia piirteitä kuten perineuraalista invaasiota. Postoperatiivinen sädehoito alkaa 4 6 viikon kuluttua leikkauksesta. Sädehoidon kokonaiskesto on syövän tyypin, levinneisyyden ja kirurgisen poiston laajuuden mukaan 6 7 viikkoa. Onkologisen hoidon tehostaminen muuttamalla sädehoidon annostelua Sädehoito annostellaan yleensä kerran päivässä viitenä päivänä viikossa. Poikkeavaa sädehoidon annostelua on tutkittu pitkään. Päämääränä on tehostaa sädehoidon vaikutuksia syöpäsoluissa ja säästää normaalikudoksia pitkäaikaishaittavaikutuksilta. Sädehoidon aikataulua tiivistämällä pyritään erityisesti hillitsemään hoidon aikana tapahtuvaa repopulaatiota eli syöpäsolujen kiihtyvää kasvua. Sädehoitoa voidaan tehostaa annostelemalla sitä hyperfraktioidusti eli pienin annoksin kahdesti päivässä viitenä päivänä viikossa. Kokonaishoitoaika pysyy samana, mutta syöpäkasvaimen saama sädeannos kasvaa. Sädehoito voidaan toteuttaa myös kiihdytetyllä fraktioinnilla kahdesti päivässä edellistä suuremmin kerta-annoksin. Syöpäkasvaimen kokonaisannos pysyy samana, mutta lyhyestä ohjelmoidusta tauosta huolimatta kokonaishoitoaika lyhenee. Päivitetyssä meta-analyysissä, johon kuului yli 6 500 paikallisesti edennyttä syöpää sairastavaa potilasta 15 tutkimuksesta, primaarisyövän paikallinen hallinta oli merkitsevästi parempi ja odotettavissa oleva elinaika merkitsevästi pidempi tehostetun annostelun ryhmissä (Bourhis ym. 2006). Paikallisen hallinnan osalta absoluuttinen ero viiden vuoden aikana oli 6,4 % ja elinajanodotteen osalta ero oli suurimmillaan 8 % hyperfraktioidun ja tavanomaisen sädehoidon välillä. Hyöty on suurin alle 50-vuotiailla potilailla, kun taas iäkkäät tai huonokuntoiset eivät siitä hyötyneet. Tehostetulla sädehoidon annostelulla saavutettiin parempi paikallishallinta etenkin niillä potilailla, joilla ei ollut kaulametastaaseja tai joilla oli korkeintaan yksittäinen alle 3 cm:n läpimittainen metastaattinen kaulaimusolmuke. Onkologisen hoidon tehostaminen syöpälääkkeillä Kemosädehoidolla tarkoitetaan syöpälääkehoidon ja sädehoidon yhdistämistä. Syöpälääkehoito voidaan toteuttaa neoadjuvanttilääkityksenä eli ennen taudin paikallishoitoa, samanaikaisesti sädehoidon kanssa tai adjuvanttilääkityksenä eli paikallishoidon jälkeen yksinään. Kemosädehoito tehostaa sädehoitoa paikallisesti, tuhoaa mikrometastaaseja ja säästää tervettä kudosta. Kemosädehoito voidaan antaa ainoana syövän paikallishoitona tai se voidaan toteuttaa ennen leikkausta tai sen jälkeen. Meta-analyysissä, johon kuului yli 16 000 suuontelon, suunielun, alanielun tai kurkunpään syöpää sairastavaa potilasta 87 tutkimuksesta, osoitettiin kemo säde hoidolla olevan pieni mutta tilastollisesti merkitsevä elinaikaetu (absoluuttinen ero 6,5 % 5 vuodessa) pelkkään sädehoitoon verrattuna (Pignon ym. 2009). Iäkkäillä potilailla kemosädehoidon teho on kuitenkin selvästi huonompi; yli 71-vuotiailla eroa ei ollut enää todettavissa. Suurin hyöty saatiin antamalla solunsalpaaja ja sädehoito samanaikaisesti. Laaja-alaisissa syövissä neoadjuvanttilääkityksenä annettava solunsalpaajahoito eli induktiohoito voi olla hyödyllistä etenkin silloin, jos leikkaus tai sädehoito jostain syystä viivästyy (Gibson ja K. Saarilahti ja P. Lindholm

Forastiere 2006). Tuolloin annetaan ennen syövän paikallishoitoa muutama kuuri kahden tai kolmen solunsalpaajan yhdistelmähoitoa. Hoito vaatii potilaalta kohtalaista peruskuntoa. Parhaillaan tutkitaan induktiohoidon yhdistämistä kemosädehoitoon. Adjuvanttihoitoa käytetään harvoin pään ja kaulan alueen syöpiin. Sädehoidon annostelua tehostamalla hoitotulokset ovat parhaimmillaan yhtä hyvät kuin kemosädehoidolla, joka toteutetaan tavanomaisella annostelulla. Sädehoidon tehostettu annostelu on kuitenkin työläämpi toteuttaa kuin kemosädehoito, joka onkin vakiintunut hoitokäytännöksi muissa paitsi varhaisvaiheen kasvaimissa. Tehostettua sädehoidon annostelua voidaan silti harkita kemosädehoidon sijasta potilaille, joilla on kookas paikalliskasvain tai kasvaimella arvioidaan olevan pieni leviämisriski imusolmukkeisiin, kuten glottisessa syövässä (Overgaard ym. 2010). Kemo sädehoito puolestaan on suositeltavampi potilailla, joilla on laajalti alueellisiin kaulaimusolmukkeisiin levinnyt tauti. Kummankin hoitomuodon suhteellinen hyöty on iäkkäillä vähäisempi. Kemosädehoidon toteutus YDINASIAT 882000-luvun merkittävin edistysaskel pään ja kaulan alueen syöpien sädehoidossa on intensiteettimuokatun sädehoidon (IMRT) käyttöönotto. Sillä voidaan vähentää hoidon haittavaikutuksia. 88Solunsalpaajahoidon yhdistäminen sädehoitoon (kemosädehoito) parantaa hoitotuloksia ja on käypä hoito varhaisvaiheen syöpiä lukuun ottamatta. 88Sädehoidon, solunsalpaajahoidon ja biologisen hoidon yhdistämistä tutkitaan. 8 8 Muunnellulla sädehoidon annostelulla voidaan myös parantaa kasvaimen paikallishallintaa. Syöpäkasvain, jota ei leikata, tarvitsee usein seitsemän viikon kemosädehoidon. Nenänielu syöpä on tyypillisesti herkkä kemosädehoidolle, ja leikkaus on tarpeen vain silloin, jos syöpäkasvainta on jäänyt jäljelle kaula imusol muk kei siin. Kemosädehoidossa käytetään yleensä viikoittaista pieniannoksista solunsalpaajaa, sisplatiinia, tai taksaania niillä potilailla, joille huonon munuaistoiminnan takia ei voida antaa sisplatiinihoitoa. Pään ja kaulan alueen levyepiteelisyövistä 90 %:ssa todetaan epidermaalisen kasvu tekijäreseptorin (epidermal growth factor receptor, EGFR) ilmentyminen. Setuksimabi on monoklonaalinen IgG1-vasta-aine, joka vaikuttaa kasvainsoluun EGFR:n kautta. Setuksimabin ja sädehoidon yhdistäminen on tehokkaampaa kuin pelkkä sädehoito (Bonner ym. 2010), mutta vielä ei ole osoitettu, että hoito setuksimabilla olisi tehokkaampaa kuin kemosädehoito solunsalpaajalla. Setuksimabin teho heikkenee 65 vuotta täyttäneillä. Sekä tehostettu sädehoidon annostelu että kemosädehoito lisäävät hoidonaikaisia haittavaikutuksia pelkkään sädehoitoon verrattuna. Ravitsemusongelmien ehkäisemiseksi asennetaan perkutaaninen endoskooppinen gastrostooma- eli PEG-letku jo ennen hoitoa. Solunsalpaaja voi aiheuttaa pahoinvointia ja oksentelua sekä sytopeniaa, mikä lisää infektioriskiä. Setuksimabin vaikutus veriarvoihin on vähäisempi kuin solunsalpaajilla, mutta se voi aiheuttaa allergisen reaktion. Aknen kaltainen ihoreaktio kasvoilla, kaulalla ja ylävartalolla sekä follikuliitti ovat yleisiä setuksimabihoidon aikana. Voimakas ihoreaktio näyttäisi liittyvän pidempään odotettavissa olevaan elinaikaan (Bonner ym. 2010). Hoidon aikana seurataan potilaan yleiskuntoa ja painoa sekä tutkitaan viikoittain verenkuva, tulehdusarvot ja nestetasapainoarvot. Limakalvojen paikallishoitona ovat keittosuolapurskuttelut, sammaslääke, tulehdus kipulääke tai parasetamoli-kodeiiniyhdistelmä ja tarvittaessa opioidiliuos. Ihon hoidosta on huolehdittava (Bernier ym. 2008). Hoidonaikaiset haittavaikutukset korjaantuvat tavallisesti muutamassa viikossa. 1981 Pään ja kaulan alueen syöpien onkologiset hoidot

PÄÄN JA KAULAN ALUEEN SYÖVÄT Sädehoitotekniikat Pään ja kaulan alueen syöpien sädehoito toteutetaan yleensä aina ulkoisena sädehoitona lineaarikiihdyttimillä korkeaenergisillä fotoneilla. Jos hoito annetaan tavanomaisin 2 Gy:n päiväfraktioin viitenä päivänä viikossa, on definitiivisessä sädehoidossa tarvittava sädeannos näkyvän tuumorin alueella kasvaimen koon mukaan 68 70 Gy:n ja elektiivisillä alueilla 50 Gy:n luokkaa; hoitojakson pituus on 6 7 viikkoa. Postoperatiivisessa hoidossa annos elektiivisillä alueilla on samaa luokkaa ja suuren uusimisriskin alueilla 60 66 Gy. Ennen leikkausta annettavassa sädehoidossa käytetty tuumoriannos on 62 64 Gy. Jos hoito toteutetaan kiihdytetyllä fraktioinnilla, on kokonaishoitoaika lyhyempi. Ongelmana on tämän alueen kasvaimien sijainti lähellä sädeherkkiä normaalikudoksia, joiden sädevaurio saattaa aiheuttaa potilaalle pysyviä elämänlaatuun vaikuttavia ongelmia. IMRT:ssa pystytään säteilyn annosintensiteettiä muokkaamaan hoitokenttien alueella. Suunnitellulle kohdealueelle saadaan kattavasti hyvä annosjakauma ja samalla minimoidaan terveiden kudosten kuten sylkirauhasten, selkä ytimen, näköhermojen ja leukaluun sekä nielulihasten saama annos (kuva 1). Tekniikka mahdollistaa myös kookkaiden ja säderesistenttien tuumoreiden annoseskalaation ( Joensuu ym. 2001). kuvassa 2 on IMRT:llä hoidettu kurkunpääkarsinooma (T3N0) ennen hoitoa ja sen jälkeen. Viime aikoina ovat myös yleistyneet adaptiiviset sädehoitotekniikat, joissa hoitoaluetta muokataan vastaamaan potilaan ja kasvaimen hoidon aikana muuttuvia muotoja. IMRT:stä on edelleen kehitetty uudempia sovelluksia kuten intensiteettimoduloitu kaarihoito (IMAT). Sillä voidaan parantaa annosjakaumaa vielä entisestään ja potilaan säteilytysaika on lyhyempi kuin tavanomaisella IMRT-hoidossa. Ennen sädehoidon aloitusta tehdään potilaalle fiksaatiomuotti, joka pitää pään ja kaulan samassa asennossa joka hoitokerralla ja eliminoi asentomuutoksista johtuvat epätarkkuudet. Tämän muotin kanssa tehdään annossuunnittelukuvaus (annos-tt) ja sen perusteella tietokonepohjainen sädehoidon annossuunnitelma. Annossuunnitteluohjelmat mahdollistavat diagnostisten PET- ja magneettikuvien fuusioinnin annos-tt-kuviin. Näin parannetaan sädehoidon suunnittelun tarkkuutta edelleenkin. PET saattaa myös mahdollistaa biologisesti optimoidun sädehoidon esimerkiksi siten, että säderesistenteille hypoksisille tuumorialueille kohdistetaan hypoksemiamerkkiaineilla tehdyn PET:n perusteella suurempi sädeannos kuin hyvin happeutetuille alueille (Lehtiö ym. 2004). Lähi aikoina tulevat Suomessa käyttöön myös A B 1982 Kuva 1. A) Luokan T2N2b kielen tyven IMRT-hoito. Annosjakauma tuumorin tasolta. B) Annosjakauma kurkunpään tasolta. K. Saarilahti ja P. Lindholm

A Kuva 2. Luokan T3 kurkunpääkarsinooma A) ennen kemosädehoitoa ja B) sen jälkeen. B erityisesti sädehoidon suunnitteluun tarkoitetut magneettikuvaussimulaattorit. Sädehoidon aikana voidaan hoidon tarkkuutta seurata sädehoitokoneiden kohdennuskuvausohjelmien avulla ja tehdä näiden perusteella kenttien lokalisaatioon tarvittavat korjaukset. Sädehoidon haittavaikutukset Sädehoidon haittavaikutukset voidaan jakaa välittömiin hoidon aikana ilmaantuviin, kolmen kuukauden kuluessa hoidoista ilmaantuviin sekä tätä myöhemmin ilmaantuviin myöhäishaittavaikutuksiin. Tärkein jo hoidon aikana ilmaantuva haitta on sädehoidon aiheuttama limakalvojen sädereaktio eli sädemukosiitti, jonka ensimmäiset oireet ilmaantuvat yleensä toisen tai kolmannen viikon aikana ja pahenevat pikkuhiljaa kohti hoidon loppua. Mukosiitti aiheuttaa potilaalle kipua ja syömisvaikeuksia sekä siitä aiheutuvaa aliravitsemusta. Se myös altistaa infektioille. Limakalvoreaktiot saattavat johtaa hoitotaukoihin, jotka puolestaan huonontavat sädehoidolla saavutettavaa kasvaimen hallintaa. Olennaista mukosiitin hoidossa on hyvä suuhygienia sädehoidon aikana, riittävä kivun hoito, ravitsemuksesta ja nesteytyksestä huolehtiminen sekä ravitsemusneuvonta ja sekundaariinfektioiden hoito. Käyttökelpoisia kipulääkkeitä ovat esimerkiksi lidokaiini- ja morfiinisuuvesi, parasetamoli-kodeiiniporetabletit sekä opiaatit. Yleisin infektio-ongelma hoidon aikana on limakalvojen hiiva-infektio, jonka hoidossa systeemiset hiivalääkkeet (esim. flukonatsoli) ovat tehokkaampia kuin paikalliset sienilääkkeet. Toinen yleinen haittavaikutus on sädedermatiitti, jolla tarkoitetaan sädehoidon aiheuttamaa ihoreaktiota. Sädedermatiitti alkaa ihon punoituksena hoitokenttien alueella ja etenee asteittain kuivan hilseilyn kautta kosteaan hilseilyyn. IMRT-hoidolla voidaan myös ihoalueiden saamaa sädeannosta pienentää, ja ihon punoitusta voimakkaammat ihoreaktiot ovatkin nykyään harvinaisia pään ja kaulan alueen sädehoidossa. Myöhäishaittavaikutuksista keskeisimpiä ovat sylkirauhasten sädevauriosta seuraava pysyvä suun kuivuus, leukaluun osteoradionekroosi ja nielulihasten sädevauriosta johtuvat nielemisvaikeudet. Suun kuivuus aiheuttaa potilaille puhe- ja syömisvaikeuksia sekä altistaa sekundaari-infektioille ja kariekselle. Tärkeintä on ehkäisy käyttämällä hyvää sädehoitotekniikkaa. Noin 70 % stimuloidusta syljenerityksestä tulee korvasylkirauhasista ja loput submandibulaari- ja sublinguaalirauhasista. Leposyljenerityksestä taas vastaavat pääasiallisesti submandibulaarirauhaset. Pitämällä korvasylkirauhasten ja submandibulaarirauhasten sädeannos riittävän pienenä (26 39 Gy) voidaan suun kuivuus useimmilla potilailla ehkäistä (Saarilahti ym. 2005, Saarilahti ym. 2006). Osteoradionekroosin riskiin vaikuttavia tekijöitä ovat tuumorin sijainti, alaleukaluun saaman sädeannoksen suuruus ja sädetetyn mandibula-alueen koko (Glanzmann ym. 1995). Yleisimmin tätä komplikaatiota esiintyy tonsillakarsinooman ja poskihampaiden takaisen alueen karsinooman sädehoidon jälkeen. Tarvittavat hammassaneeraukset on aina 1983 Pään ja kaulan alueen syöpien onkologiset hoidot

PÄÄN JA KAULAN ALUEEN SYÖVÄT 1984 syytä tehdä ennen sädehoidon aloitusta, ja jos sädehoidon jälkeen suunnitellaan isompia hammastoimenpiteitä, on toimenpidealueiden sädeannokset syytä tarkistaa. Olennaista myös tässä komplikaatiossa on ehkäisy, ja sädehoitokentät tulee suunnitella niin, että sädetetyn alaleukaluun tilavuus on mahdollisimman pieni. Sädehoidon jälkeisten nielemis vai keuk sien esiintyvyyteen vaikuttavat tuumorin sijainti ja koko sekä sädehoitoa edeltävien leikkausten laajuus, sädehoitokenttien koko, sädeannos ja käytetty hoitotekniikka (Borggreven ym. 2007, Caudell ym. 2009). Erityisen yleisiä nielemisvaikeudet ovat, jos kielen tyven tai pehmeän suulaen kasvain hoidetaan laajalla leikkauksella ja tämän jälkeen annetulla suuriannoksisella sädehoidolla. Käyttämällä IMRT-tekniikkaa voidaan myös nielun lihasten saamaa sädeannosta pienentää ja vähentää myöhempiä nielemisongelmia (Eisbruch ym. 2004). Uusiutuneen syövän hoito Paikallisuusiutumat ilmaantuvat tavallisesti 2 3 vuoden kuluessa primaaritaudin hoidosta. Ne pyritään leikkaamaan mah dol lisuuksien mukaan ja hoitoon yhdistetään sädehoito, mikäli sitä ei ensi vaiheessa ole annettu. Liitännäislääkehoitoa voidaan harkita, jos paikallishoito jää vaillinaiseksi. Erikoistekniikkaa kuten stereotaktista sädehoitoa esimerkiksi kallonpohjan metastaasiin tai boorineutronikaappaushoitoa (BNCT) (Kankaanranta ym. 2007, Kankaanranta ym. 2011) voidaan harkita tapauskohtaisesti. Metastasoineen syövän hoito on oireenmukaista ja mahdollisimman hyvän elämänlaadun säilyttäminen tärkeää. Pään ja kaulan alueen syöpä metastasoi tavallisesti keuhkoihin ja luustoon, joskus maksaan. Solun salpaajahoitoa harkitaan potilaan iän, yleiskunnon ja oireiden perusteella. Setuksimabin ja platinapohjaisen solunsalpaajan yhdistelmällä saadaan kolmen kuukauden elinaikaetu pelkkään platinapohjaiseen solunsalpaajahoitoon verrattuna (Vermorken ym. 2008), mutta hoito on raskas. On hyvä muistaa, että yksittäinen keuhkotuumori pään ja kaulan alueen syöpää sairastavalla potilaalla saattaa olla metastaasi tai keuhkosyöpä, joka tulisi pyrkiä hoitamaan kuratiivisesti. Viime vuosina käyttöön otetut uudet sädehoitotekniikat, kuten IMRT, ja sädehoidon suunnitteluun liitettävät uudet kuvaustekniikat ovat vähentäneet merkittävästi syövänhoidon pitkäaikaishaittavaikutuksia. Myös hoidolla aikaansaatu kasvaimen hallinta näyttäisi parantuneen. Aikaisemmin pään ja kaulan alueen syöpää sairastavien potilaiden yleisin kuolinsyy oli kasvaimen paikallinen uusiutuminen, mutta parantuneen paikallisen kasvaimen hallinnan myötä yleisimmäksi kuolinsyyksi on tullut syövän laaja metastasointi. Pään ja kaulan alueen syöpien hoito-ohjelmia pitäisikin kehittää sellaisiksi, että sytostaattihoidoilla tai biologisilla hoidoilla voitaisiin vähentää etäpesäkkeisiin kuolevien potilaiden määrää. Lopuksi Tällä hetkellä kemosädehoito on käypä hoito muissa paitsi varhaisvaiheen syövissä. Vielä ei tiedetä, tulisiko jokin potilasryhmä hoitaa setuksimabin tai panitumumabin ja sädehoidon yhdistelmällä solunsalpaajan asemesta tai hyödyttäisikö induktiohoidon ja kemosädehoidon yhdistäminen (Salama ym. 2008). Edelleen tutkitaan sädehoidon uusia annostelutapoja ja lääkehoitojen yhdistämistä (Le ja Raben 2009). BNCT on toistaiseksi kokeellinen hoito muoto, jonka yhdistämistä tavanomaiseen fotonisädetykseen ja syöpälääkehoitoihin tutkitaan (Kankaanranta ym. 2011). Myös HPV-status saattaa tulevaisuudessa vaikuttaa hoidon valintoihin suunielun syövässä, jossa HPV-positiivisten syöpien hoitotulokset ovat paremmat kuin HPV-negatiivisten (Ang ym. 2010). KAUKO SAARILAHTI, LT, osastonylilääkäri HYKS:n syöpätautien klinikka, sädehoito-osasto PAULA LINDHOLM, dosentti, erikoislääkäri, vs. osastonylilääkäri TYKS:n syöpätautien klinikka, sädehoito-osasto SIDONNAISUUDET Kauko Saarilahti: Asiantuntijapalkkio (Boneca Oy), koulutus/kongressikuluja yrityksen tuella (Merck, Amgen, Astra-Zeneca) Paula Lindholm: Luentopalkkio (Turunmaan Duodecim-seura), Koulutus/kongressikuluja yrityksen tuella (GSK, Novartis, Roche, Swedish Orphan Biovitrum) K. Saarilahti ja P. Lindholm

KIRJALLISUUTTA Ang K, Harris J, Wheeler R, ym. Human papillomavirus and survival of patients with oropharyngeal cancer. N Engl J Med 2010;363:24 35. Bernier J, Bonner J, Vermorken J, ym. Consensus guidelines for the management of radiation dermatitis and coexisting acne-like rash in patients receiving radiotherapy plus EGFR inhibitors for the treatment of squamous cell carcinoma of the head and neck. Ann Oncol 2008;19:142 9. Bonner J, Harari P, Giralt J, ym. Radiotherapy plus cetuximab for locoregionally advanced head and neck cancer: 5-year survival data from a phase 3 randomised trial, and relation between cetuximabinduced rash and survival. Lancet Oncol 2010;11:21 8. Bourhis J, Overgaard J, Audry H, ym. Hyperfractionated or accelerated radiotherapy in head and neck cancer: a metaanalysis. Lancet 2006;368:843 54. Eisbruch A, Levendag P, Feng F, ym. Can IMRT or brachytherapy reduce dysphagia associated with chemoradiotherapy of head and neck cancer? The Michigan and Rotterdam experiences. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007;69:S40 S2. Gibson M, Forastiere A. Reassessment of the role of induction chemotherapy for head and neck cancer. Lancet Oncol 2006;7:565 74. Kankaanranta L, Saarilahti K, Mäkitie A, Välimäki P, Tenhunen M, Joensuu H. Boron neutron capture therapy (BNCT) followed by intensity modulated chemoradiotherapy as primary treatment of large head and neck cancer with intracranial involvement. Radiother Oncol 2011;99:98 9. Kankaanranta L, Seppälä T, Koivunoro H, ym. Boron neutron capture therapy in the treatment of locally recurred head and neck cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007;69:475 82. Kankaanranta L, Seppälä T, Koivunoro H, ym. Boron neutron capture therapy in the treatment of locally recurred head and neck cancer. Final analysis of a phase I/II trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011, julkaistu verkossa 5.2.2011. Le Q, Raben D. Integrating biologically targeted therapy in head and neck squamous cell carcinomas. Semin Radiat Oncol 2009;19:53 62. Lehtiö K, Eskola O, Viljanen T, ym. Imaging perfusion and hypoxia with pet to predict radiotherapy response in headand-neck cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004;59:971 82. Lindholm P, Valavaara R, Aitasalo K, ym. Preoperative hyperfractionated accelerated radiotherapy and radical surgery in advanced head and neck cancer: A prospective phase II study. Radiother Oncol 2006;78:146 51. Overgaard J, Mohanti B, Begum N, ym. Five versus six fractions of radiotherapy per week for squamous-cell carcinoma of the head and neck (IAEA-ACC study): a randomised, multicentre trial. Lancet Oncol 2010;11:553 60. Pignon JP, le Maître A, Maillard E, Bourhis J. Meta-analysis of chemotherapy in head and neck cancer (MACH-NC): An update on 93 randomised trials and 17,346 patients. Radiother Oncol 2009;92:4 14. Saarilahti K, Kouri M, Collan J, ym. Intensity modulated radiotherapy for head and neck cancer: evidence for preserved salivary gland function. Radiother Oncol 2005;74:251 8. Saarilahti K, Kouri M, Collan J, ym. Sparing of the submandibular gland by intensity modulated radiotherapy in the treatment of head and neck cancer. Radiother Oncol 2006;78;270 5. Salama J, Stenson K, Kistner E, ym. Induction chemotherapy and concurrent chemoradiotherapy for locoregionally advanced head and neck cancer: a multiinstitutional phase II trial investigating three radiotherapyy dose levels. Ann Oncol 2008;19:1787 94. Vermorken J, Mesia R, Rivera F, ym. Platinum-based chemotherapy plus cetuximab in head and neck cancer. N Engl J Med 2008;359:1116 27. Summary Oncological treatment modalities in head and neck cancer Intensity-modulated radiotherapy (IMRT) can be applied to reduce the radiation dose for healthy tissues and lessen adverse effects. It can be used to increase the efficiency of treatment, for example by applying the radiotherapy in two small daily fractions instead of the usual one fraction, or by accelerated fractionation, in which the radiotherapy is also given twice a day, but with larger daily doses. With the exception of early-stage tumors, chemoradiotherapy has become an established treatment modality for tumors. The most commonly used cytotoxic agent is cisplatin, the second being cetuximab, a monoclonal antibody targeting cancer cells via the epidermal growth factor. 1985 Pään ja kaulan alueen syöpien onkologiset hoidot