Huippu-urheilijan terveystarkastus

Niklas Lindblad Huippu-urheilijan terveystarkastus Huippu-urheilu on nykyisin vaatimustasoltaan erittäin vaativaa, ja sekä kansallisella että kansainvälisellä huipulla kilpaurheileminen on urheilijalle elämäntapa ja työ. Tämän vuoksi on tärkeää, että urheilijoiden taustajoukoissa on korkealaatuisen valmennuksen lisäksi myös terveydenhuollon, ravitse muksen ja henkisen puolen osaamista. Urheilijan lääkärin tulee olla laajalti perehtynyt huippu-urheilun fysiologisiin ja lajitaitovaatimuksiin. H uippu-urheilijan terveystarkastus on jo pakollinen monissa joukkue- ja kamppailulajeissa, ja sen laajentaminen ammatikseen tai huipputasolla kilpaileville olisi mielekästä. Huippu-urheilijan terveystarkastus tulee nähdä myös moniulotteisemmin hyvänä hetkenä molemminpuoliseen tutustumiseen, terveystiedon jakamiseen ja urheilijan arkeen liittyvien asioiden läpikäymiseen, varsinkin kun tarkastus toistuu säännöllisesti. Huippu-urheilijan terveystarkastuksesta käytetään muun muassa termejä preparticipation physical examination (PPE), periodic health evaluation (PHE) ja precompetition medical assessment (PCMA). Terveystarkastuksen tarkoituksena on todeta tilat ja sairaudet, jotka voivat olla mahdollisesti vaarallisia tai henkeä uhkaavia, jotka voivat johtaa olemassa olevien sairauksien tai vammojen pahenemiseen, tai jotka estävät kovan ja täysipainoisen harjoittelun. Lääkärillä on terveystarkastusprosessissa tärkeä rooli jo kilpa- ja ammattilaisurheilun vaatimusten takia, mutta terveystarkastuksen läpäisemisellä on myös tärkeä merkitys urheilijalle ja mahdolliselle työnantajallekin esimerkiksi ammattikelpoisuutta arvioitaessa. Ongelmallisena pidetään sitä, ettei kilpaurheilijoilla ole lakisääteistä työterveyshuoltoa. Siksi huippu-urheilijan terveystarkastus tulee nähdä urheilijan työhöntulotarkastuksena ja työterveyshuollon seurantaohjelmana. Vaikka kilpaurheilu Suomessa toistaiseksi tuottaakin elannon vain pienelle joukolle, tilanne muuttunee tulevaisuudessa. Siten arvioitavaksi tulee sekin, mitkä tahot terveystarkastuksia tuottavat. Suomessa seurat ja joukkueet ostavat itse terveyspalvelunsa, ja nykyisin valtaosa terveystarkastuksista tehdäänkin yksityissektorilla, mikä on hoidon jatkuvuuden kannalta optimaalisinta. Valtakunnallisen terveydenhuoltomallin muuttuessa tulee miettiä myös, voidaanko ammattiurheilijoiden terveydenhuollon ja sairaanhoidon palveluja tuottaa julkisessakin terveydenhuollossa? Huippu-urheilijan terveystarkastuksen mielekkyyttä ja merkitystä on kritisoitu vaikuttavuuden näkökulmasta. Rutiinimaisia terveystarkastuksia ja niistä saatavaa hyötyä tulee arvioida kriittisesti. Valitettavasti toistaiseksi ei ole yhtenäistä näkemystä terveystarkastuksen sisällöstä, siihen liittyvistä lisätutkimuksista ja niiden tiheydestä (1). Terveystarkastuksen merkitystä arvostellaan myös vammojen ennaltaehkäisyssä, eivätkä urheilijatkaan ole aina olleet tyytyväisiä terveystarkastuksen subjektiiviseen antiin (2,3). Monet näkökulmat kuitenkin puoltavat terveystarkastuksia, ja kun niiden tuloksiin suhtaudutaan kriittisesti, terveystarkastukset ovat erittäin hyödyllisiä. Esimerkiksi Italiassa valtiojohtoisen päätöksen perusteella urheilijoiden sydänperäisten äkkikuolemien määrä on 697 Duodecim 2018;134:697 704

TAULUKKO 1. Esitietojen painopistealueet. Yleisterveys Perussairaudet, lääkitykset, allergiat Pituus, paino, kätisyys tai jalkaisuus, mahdollinen mailakätisyys Aikaisemmat sairaudet, leikkaukset ja sairaalahoidot Lääkeaineiden ajoittainen tai säännöllinen käyttö Lisäravinteiden, vitamiinien ja hivenaineiden käyttö Lääke- ja ruoka-aine-, eläin- tai siitepölyallergiat Mahdolliset antidopingasiat Sairaushistoria Sydän ja verenkiertoelimistö Sukuhistoria Infektiohistoria Hengityselimistö Hermosto Aivotärähdyshistoria Näkökyky, kuuleminen Sukuhistoria Tuki- ja liikuntaelimistö Leikkaukset Vammat Rasitusperäiset ongelmat Maha-suolikanava Virtsatiet Rokotushistoria vähentynyt 90 % vuodesta 1982, jolloin urheilijoiden sydänterveyden selvittelyprotokollaa muutettiin (4). Tämä ei kuitenkaan ole täysin yhdistettävissä suomalaiseen väestöön, jonka geneettinen tausta on erilainen. Lääkärin ja urheilijan luontevin kohtaamistapa on säännöllisesti toistuva terveystarkastus, jossa käydään systemaattisesti läpi sairaudet, vammat, mahdolliset hoitoa vaativat tilat sekä keskustellaan urheilijan elämään liittyvistä asioista. Tämä luo pohjan hyvälle vuorovaikutukselle urheilijan uran ylä- ja alamäissä. Monet isot lajiliitot, esimerkiksi kansainvälinen jalkapalloliitto FIFA, ovat tehneet omaan lajiinsa painottuvat terveystarkastusohjeistukset ja vaatimukset (5). Nämä ohjeet helpottavat terveystarkastuksia ja yhtenäistävät niiden käytänteitä. Terveystarkastuksen tulee olla lajispesifinen, joten sitä tekevän lääkärin tulee olla perillä sekä lajin vaatimuksista että tyypillisistä tietyn lajin ongelmista. Tällöin terveystarkastuksessa voi löytyä tekijöitä, jotka estävät tai joiden avulla urheilija saavuttaa maksimaalisen suorituskyvyn tai jotka vähentävät vammariskiä. Kansainvälisen olympiakomitean (KOK) vuonna 2009 julkaisema konsensuslausuma antaa käytännön ohjenuorat terveystarkastusten suorittamiseen yleisemmällä tasolla lajista riippumatta sekä nostaa esiin nykyisten terveystarkastuskäytänteiden tutkimuskohteita (6). Terveystarkastusten seurauksena syntyvä lääkärin perusteltu näkemys urheilijan tilanteesta sekä lääketieteellisiä, harjoituksellisia ja valmennuksellisia toimenpiteitä ajatellen avoin keskusteluyhteys urheilijan, valmentajan ja seuran tai työnantajan välillä ohjaavat parhaimmillaan harjoitusohjelmien oikeaa toteuttamista. Terveystarkastuksen löydösten ja vammahistorian perusteella lääkäri voi yhdessä valmennuksen kanssa ohjata urheilijan oheisharjoittelua. Urheilijan terveyteen perehtynyt lääkäri voi myös esimerkiksi tarkistaa, noudatetaanko tutkimuksellisesti todistettuja ja lajiliiton suosittelemia, vammoja ehkäiseviä harjoitteita. Harjoitusohjelmaa ohjaava esimerkki on varsin huonosti tunnettu FIFA:n nimenomaan jalkapalloiluun suunniteltu alkulämmittelyohjelma (FIFA 11+ injury prevention), joka tutkitusti vähentää merkittävästi (46 %) polvi-, nilkka- ja muiden jalkapalloilijoille tyypillisten vammojen esiintymistä (7). Tämä alkulämmittelyrutiini kattaa yhtäaikaa sekä harjoitukseen valmistavan harjoitteen että lihas- ja nivelvammoja estävät harjoitteet. Terveystarkastusta tulee käyttää terveystiedon levittämiseenkin: esimerkiksi säännöllisen ravitsemuksen, hygienian ja levon määrän ja laadun tärkeydestä voidaan antaa ohjeita, samoin elimistön sopeutumisesta aikaerorasitukseen. Normaalisti lääkärin vastaanotolla tehdään seulontatyyppinen terveystarkastus. Kilpaurheilijan terveystarkastuksia ohjaavat useimmiten lajiliittojen antamat ohjeistukset, eikä lääkäreiltä vaadita varsinaisia muita koulutuksellisia pätevyysvaatimuksia. On kuitenkin erittäin tärkeää, että tarkastuksia tekevät lääkärit olisivat perillä lajien mahdollisista erityisvaatimuksista ja tyyppiongelmista. Lajiliittojen tulisi tukea lääkärien systemaattista koulutusta. N. Lindblad 698

Terveystarkastus miten, milloin ja missä? Huippu-urheilijan terveys olisi optimaalisinta tarkastaa kilpailukauden päätyttyä, jolloin voidaan puuttua olemassa oleviin vammoihin ja sairauksiin, kun niiden hoitoonkin on parhaiten aikaa. Terveystarkastus tulee tehdä rauhallisissa tiloissa mieluiten lääkärin omassa vastaanottotilassa, jossa tarvittavat tutkimusvälineet ovat helposti saatavilla. Useimmiten isot lajiliitot vaativat terveystarkastusta kerran kilpailukaudessa, useimmiten siis vuoden välein. Nuorten perusteellisempi terveystarkastus on hyvä uusia kahden ja aikuisten 2 3 vuoden välein, vaikka konsensusta tarkastustiheydestä ei ole. Kontaktilajeissa päähuomio kiinnittyy sydänterveyden lisäksi aivotärähdystaustaan ja esteettisissä ja painoluokkalajeissa taas riittävän ravitsemuksen saantiin. Terveystarkastuksessa tulee osata arvioida urheilijaa kokonaisuutena, ja vaikka voidaankin kuvitella, että huippuurheilijoiden urheilun ulkopuoliset asiat olisivat huippu-urheilun vaatimusten tasolla, näin ei monesti ole. Lääkärin tulee puuttua näihin urheilun ulkopuolisiin asioihin ja painottaa niiden tärkeyttä. Terveystarkastuksen toteuttamiseen tulee varata ensimmäisellä kerralla noin tunnin vastaanottoaika ja saman lääkärin tarkastaessa uudelleen noin 30 45 minuutin aika. Terveystarkastuksen esitiedot Esitietojen merkitys on erittäin tärkeä. Huolellisella esiselvittelyllä saadaan esille 75 % ongelmista, jotka haittaavat täysipainoista harjoittelemista ja kilpailemista (8). Urheilijan haastattelun tukena kannattaa käyttää esitietolomaketta, jossa systemaattisesti selvitetään terveydentila elinryhmittäin, kirjataan vamma- ja sairaushistoria sekä arvioidaan lajiriippuvaiset asiat. Esitietolomake täytetään huolellisesti ennen terveystarkastusta. Esitietolomake. Lomakkeiden pääsisältö on periaatteessa samanlainen, ja useimmat lomakkeet sopivat hyvin kaikkien lajien urheilijoiden terveystarkastukseen. Lomakkeissa selvitetään taustatietoja ja lajikohtaisia asioita. Esitietolomakkeessa on myös hyvä selvittää varsinaisten terveystietojen lisäksi urheilijan, valmentajan ja yhteyshenkilön yhteystiedot. Tärkeitä tietoja lajivaatimusten tuntemisen lisäksi ovat tiedot dominoivasta jalasta tai kädestä sekä mahdollisesta mailakätisyydestä (TAULUKKO 1 ja INTERNET OHEISAINEISTO). Terveystarkastuksessa tavataan usein huipputasolle lähivuosina murtautuvia nuoria, joiden kasvu on osittain kesken. Tämän vuoksi kasvukäyrien tulee olla mukana tarkastuksessa ainakin 18 ikävuoteen saakka. Käyristä saadaan arvioitua pituuskasvun etenemistä ja esimerkiksi täysipainoisen voimaharjoittelun aloittamisen ajankohtaa. Useimmiten esitietolomakkeesta ongelmat löytyvät antidopingasioista. Vastaanotolle voi tulla insuliinihoitoinen diabeetikko, jolla ei ole kilpailun vaatimaa lupaa insuliinien käyttöön. Urheilijat käyttävät harjoittelunsa tehostamiseksi erilaisia lisäravinteita, palautusjuomia, hivenaineita ja vitamiineja. Näiden huolellinen läpikäyminen on erittäin tärkeää. Lääkärin tulee yhdessä urheilijan kanssa selvittää lisäravinteiden koostumus ja alkuperä dopingrikkeen välttämiseksi. Antidopingasioihin, erivapauden kriteereihin, sallittuihin ja kiellettyihin lääkeaineisiin, tasomäärittelyyn, dopingaineryhmiin ja erivapauden hakumenettelyyn voi tutustua Suomen urheilun eettisen keskuksen (SUEK ry, entinen Suomen Antidopingtoimikunta) nettisivuilla, joilta löytyy myös ajantasainen tieto uusista kielletyistä lääkeaineista ja dopingmenetelmistä (9). Sydänterveys ja siihen liittyvä sukurasite. Huippu-urheilijoilla on arvioitu olevan noin 2,5-kertainen sydänperäisen äkkikuoleman riski verrattuna muuhun väestöön (10). Sydän- ja verenkiertoelimistön terveyden seulonnasta saadaan terveystarkastuksissa merkittävin hyöty. Osaa sydänperäisistä äkkikuolemista ei luonnollisesti pystytä huolellisellakaan seulonnalla karsimaan, mutta riskiä voidaan merkittävästi pienentää (11). Sydänterveyden esitiedoissa selvitetään, onko urheilijalla ollut urheillessaan rintatuntemuksia, kuten tykytystä, painetta, puristusta, kipua tai rytmin epäsäännöllisyyttä. Kysymykset urheiluun liittyvistä pyörtymisistä, huimauksista, kouristuksista, voimakkaasta 699 Huippu-urheilijan terveystarkastus

hengenahdistuksesta tai voimattomuudesta ja poikkeavasta väsymyksestä seulovat myös sydänperäisiä ongelmia. Nämä kysymykset on hyvä toistaa esitietolomakkeen lisäksi suullisestikin. Sydänoireita ja sukuhistoriaa seulotaan kysymyspatterissa monesta näkökulmasta, ja positiivinen vastaus johtaa helposti jatkoselvittelyihin. Kysymys urheilijan suvussa ilmenneistä selittämättömistä alle 50-vuotiaiden äkkikuolemista ennustaa urheilijan tulevia sydäntapahtumia hyvin (12). Hengityselimistön sairaudet vaativat käytännössä eniten lääkitysmuutoksia ja lisätutkimuksia (13). Merkittävä osa väestöstä sairastaa astmaa (8 %) ja allergista nuhaa (35 %) (14). Tietyissä urheilulajeissa, kuten kestävyysurheilussa sekä lajeissa, joissa harjoitellaan kylmässä, pakkasessa tai esimerkiksi uimahallissa, astman ja allergisen nuhan esiintyvyys lisääntyy. Astmaa esiintyy jopa 23 %:lla kesälajien ja 50 %:lla talvilajien urheilijoista (15). Urheilun aiheuttama keuhkoputkien supistumisherkkyys (exerciseinduced bronchospasm, EIB) tulee osata tunnistaa esitietojen perusteella, jos urheilija kuvaa rasituksessa ilmenevää hengenahdistusta. Australialaisessa epidemiologisessa tutkimuksessa noin 12 %:lla väestöstä todettiin EIB (16). Australian olympiaurheilijoista 21 %:lla todettiin astma tai EIB (17). Lisäksi osalla urheilijoista sairaudet olivat huonossa hoitotasapainossa. Toistuvien infektioiden taustalla voi olla perussyy, kuten krooninen nielurisatulehdus. Hermosto. Kontaktilajeissa aivotärähdyksen riski on suuri. Terveystarkastuksessa päävammojen estämiseen tulee paneutua. Urheilijalta selvitetään suojavarusteiden, kuten vapaaehtoisten hammassuojien, käyttöä ja korostetaan, että hammassuojien käyttäminen myös vaimentaa edestä tulevan iskun energiaa. Urheilijan aivotärähdyshistoria ja tiedot mahdollisista testauksista tulee tuntea tarkoin. Kansainvälinen konsensuslausuma aivotärähdysten tutkimisesta ja hoidosta painottaa esitestaamisen merkitystä aivotärähdysherkissä lajeissa (18). Esitestauksessa käytetyistä testeistä esimerkiksi SCAT5 (Sport Concussion Assessment Tool, 5. painos) ja tietokoneavusteinen ImPACT (Immediate Post-Concussion Assessment and Cognitive Test) -ohjelmisto ovat merkittävästi helpottaneet urheiluun paluun arviointia, koska aivotärähdyksen paranemisprosessi on erittäin yksilöllistä (19). Vertailu lähtötasotestiin helpottaa urheiluun paluun arviointia vammatilanteessa. Useissa urheilulajeissa tarvitaan moitteetonta syvyysnäköä, joka tuleekin huolellisesti selvittää. Näköön ja kuuloon liittyvät ongelmat ilmenevät haastattelussa helposti. Tuki- ja liikuntaelimistö ja muut elinjärjestelmät. Aikaisemmat tuki- ja liikuntaelimistön vammat tulee kirjata ja tutkia sekä selvittää, aiheuttavatko ne edelleen toiminnallista haittaa. Maha-suolikanavan ja hampaiston oireet tulee selvittää. Urheilijan nauttima hiilihydraattipainotteinen ravitsemus voi itsessään aiheuttaa vatsa- ja suolisto-ongelmia. Runsas urheilujuomien nauttiminen puolestaan lisää hampaiden reikiintymisriskiä. Muuta huomioitavaa. Naisurheilijoiden osalta tulee kiinnittää erityishuomiota voimakkaan harjoittelun ja niukan ravitsemuksen aiheuttamiin ongelmiin. Oireet ilmenevät yleensä ensimmäisenä epäsäännöllisenä kuukautisrytminä, kuukautisten poisjäämisenä tai suoritustason heikkenemisenä. Seurauksena voi olla luuston tai sydänterveyden ongelmia. Energiavajeesta seuraavaa naisurheilijan oireyhtymää voi esiintyä miehilläkin, ja se liittyy silloin usein painoluokka- tai esteettisiin lajeihin (20 22). Huippu-urheilijan psyykkisen hyvinvoinnin merkitystä ei voida väheksyä. Ympäristön, valmentajien ja julkisuuden aiheuttamat paineet voivat helposti vaikuttaa kokonaissuorituskykyyn. Tämän tunnistaminen vaatii lääkäriltä erityistä herkkyyttä ja taitoa, sillä psyykkisten oireiden tunnistaminen vaatii yleensä pidemmän, luottamuksellisen suhteen urheilijan kanssa eikä ehkä onnistu lyhyen terveystarkastuksen aikana. Useat kilpaurheilijat matkustavat paljon, mikä lisää hygieniaan, aikaeroihin ja unen laatuun liittyviä ongelmia. Urheilijan kanssa tulee miettiä, miten perushygienia hoidetaan yhteisasumisessa, miten ravitsemus toteutetaan ja mitä on turvallista syödä ja juoda. Samasta syystä rokotushistoriaankin tulee kiinnittää huomiota. Esitietolomakkeen tulee olla kieleltäänkin sellainen, ettei väärinymmärryksen vaaraa ole. Kysymysten tulee olla selkeitä kyllä tai ei kysy- N. Lindblad 700

Urheiluun liittyvä normaali löydös Rajatapauksia Jatkotutkimuksia vaativia Sinusbradykardia Ensimmäisen asteen eteis-kammiokatkos Osittainen RBBB Varhainen repolarisaatio LVH volttikriteerein Vasemman eteisen poikkeavuus Oikean eteisen poikkeavuus Vasemmalle kääntynyt akseli (> 30 ) Oikealle kääntynyt akseli (> +120 ) RVH T-aallon inversio muissa rintakytkennöissä kuin V 1 - V 3 mustaihoisilla Mikäli ainoa EKG-muutos 2 EKG-muutosta ST-vajoama Poikkeava Q-aalto T-aallon inversio muissa rintakytkennöissä kuin V 1 -V 2 valkoihoisilla, muissa rintakytkennöissä kuin V 1 -V 4 mustaihoisilla Täydellinen LBBB tai RBBB Muu leveä QRS-heilahdus 120 ms Epsilon-aalto QTc-aika 470 ms miehillä ja 480 ms naisilla Toisen asteen Mobitz 2 -tyypin katkos KUVA. Urheilijan sydämeen liittyviä, harmaalle alueelle jääviä sekä sydänsairauksiin viittaavia EKG-muutoksia (28,29). RBBB = oikea haarakatkos, LBBB = vasen haarakatkos, RVH = Oikean kammion hypertrofia, LVH = vasemman kammion hypertrofia myksiä, joita urheilija itse avaa vapaalla tekstillä. Vastaanotolla voidaan tarkentaa positiivisen vastauksen merkitystä. Esitietolomakkeen lopussa tulee olla kysymykset luvista, jotka liittyvät tietojen tallentamiseen tai luovuttamiseen valmennukselle valmennuksellisen perustein sekä muille terveydenhuollon toimijoille. Lisäksi tarvitaan urheilijan omakätinen allekirjoitus. Esitietolomake tallennetaan tietokantaan, josta se on helposti myöhemmin löydettävissä. Terveystarkastuksen kliininen osa Koska urheilun aiheuttaman rasituksen pääpaino on verenkierto- sekä tuki- ja liikuntaelimistön puolella, painottuu terveystarkastuksen kliininen osuuskin luonnollisesti näihin. Tavanomaisen statuksen lisäksi tulee osata kiinnittää huomiota myös urheilijoille tyypillisiin ongelmiin ja lajien vaatimuksiin. Urheilijan pituus ja paino tulee tarvittaessa mitata vastaanotolla. Sydämen ja verenkiertoelimistön tutkimisessa sovelletaan kansainvälisiä linjauksia (23,24). Sydän, kaulasuonet ja keuhkot auskultoidaan pysty- ja makuuasennossa. Verenpaine mitataan molemmista yläraajoista sekä urheilijan istuessa että seistessä. Valtimosykkeiden symmetrisyys todetaan systemaattisesti kaulalta, kainaloista, nivuksista ja jalkaterien päältä. Urheilijan sydämeksi kutsutaan kovatehoisen fyysisen harjoittelun myötä syntyneitä muutoksia sydämen rakenteessa ja sähköisessä toiminnassa. Sydämen kliinisen tutkimuksen ja 12-kytkentäisen EKG:n tulosten perusteella arvioidaan lisätutkimusten tarve (KUVA) (25). Urheilu aiheuttaa EKG:hen muutoksia, joista osaa pidetään hyvänlaatuisina ja osa vaatii välittömiä lisätutkimuksia. Kilpaurheilijan sydänsairauden erottaminen on vaativaa. Urheilijan EKG:n hyvänlaatuisten ja urheiluun liittyvien muutosten tunnistamisen helpottamiseksi on hyvä tuntea Euroopan kardiologisen seuran ja Yhdysvaltojen urheilulääketieteen yhdistyksen johdolla tehdyt ohjeet (KUVA) (26 29). Muista sydämen ja verenkiertoelimistön muutoksista tulee aina konsultoida kardiologia. Marfanin oireyhtymän mahdollisuus tulee myös huomioida. FIFA ja useat ulkomaiden jääkiekkosarjat (NHL, KHL, Sveitsin ja Ruotsin liigat) sekä kaudesta 2017 alkaen myös Suomen Palloliitto (Veikkausliigan osalta) ovat rutiinimaisesti edellyttäneet, että pelaajien kasvun päätyttyä heidän sydämensä on kertaalleen kaikukuvattu. Konsensusta EKG:n ottamistiheydestä ei ole. Huipputasolla urheilevien EKG:stä saa- 701 Huippu-urheilijan terveystarkastus

TAULUKKO 2. Lihastasapaino ja liikelaajuudet. Esimerkki Ryhti Kaulan ja rangan liikelaajuudet Olkapään nosto, liikelaajuudet ja vastustetut testit Kyynärpään koukistus ja ojennus Kyynärvarren sisään- ja uloskierto Sormien nyrkistys ja harotus Sormet lattiaan: Schoberin testi Trendelenburgin testi Kahden jalan kyykky Yhden jalan kyykky Alaraajan kineettisen ketjun arviointi, hyppytestit Ankkakävely Varvas- ja kantakävely Polvien liikelaajuudet Nilkkojen liikelaajuudet Lonkkien liikelaajuus ja lonkkanivelten toiminta Alaraajojen lihaskireydet Polvien stabiliteetti Nilkkojen stabiliteetti tai akillesjänteen palpaatio TAULUKKO 3. Muu yleisstatus. Lihas- ja tasapainokartoituksen sisältö Keskivartalon lihastasapaino Keskivartalon lihastasapaino Alaraajojen linjaukset Alaraajojen linjaukset Alaraajojen toiminta tai keskivartalon lihastasapaino Alaraajojen toiminta Alaraajojen toiminta, lonkkanivelten toiminta Polven toiminta Nilkan toiminta Vatsan palpaatio, nivusten ja muiden mahdollisten tyräporttien tutkiminen Ihon tarkastaminen: hankaumien ja ihosairauksien seulominen Korvien, nenän, sivuonteloiden ja nielun tutkiminen Imusolmukkeiden tunnustelu Tarvittaessa näön ja kuulon testaus tavaa hyötyä pidetään merkittävänä (30 32). Terveystarkastus tulisi uusia kasvuiässä, nuorempien urheilijoiden osalta kahden vuoden välein harjoitusmäärien lisääntyessä, kasvun loputtua esimerkiksi 2 3 vuoden välein sekä joka tapauksessa, jos uusia oireita ilmaantuu (33). Urheilijan EKG:n tulkitsemiseen on British Medical Associationin nettipohjainen kurssi (34). Tuki- ja liikuntaelimistön osalta tulee kiinnittää huomiota ryhdin lisäksi nivelten liikelaajuuteen ja lihastasapainoon. Lihaskireydet, heikko liikkuvuus ja lihaksiston epätasapaino lisäävät vammariskiä. Kirjallisuudessa on kuvattu erityyppisiä tuki- ja liikuntaelimistön testejä, joita tulee teettää sovelletusti ja lajivaatimusten mukaisesti. Myös testin helppo toistettavuus ja informaatioarvo kannattaa tällöin arvioida. Tutkittavan tulee riisuutua alusvaatteisilleen testipatteriston luotettavan arvioinnin ajaksi (TAULUKKO 2). Muu status. Hengitysteiden toiminnan arvioimiseksi normaalin ja forseeratun keuhkoauskultaation lisäksi voidaan mitata uloshengityksen huippuvirtaus (PEF) sekä arvioida jatkotutkimusten kuten spirometrian tai juoksurasitustestin tarve. Infektioiden seulonnassa tulee kiinnittää huomiota suun, nielun, nenän, sivuonteloiden ja korvien terveyteen. Imusolmukealueet ja vatsa tulee myös systemaattisesti tunnustella. Ihon eheyteen sekä mahdollisiin hiertymiin tai rakkoihin pitää myös kiinnittää huomiota (TAULUKKO 3). Laboratoriokokeet. Terveystarkastukseen liittyvistä verikokeista ja muista tutkimuksista ei ole konsensusta. Vakavan tai kroonisen sairauden löytyminen veri- tai virtsakokeella on epätodennäköistä lukuun ottamatta munuaisten vajaatoimintaa tai glukoositasapainon häiriötä. Toisaalta verikokeilla voidaan seuloa puutoksia, kuten rautavarastojen tilannetta. Suomessa on usein päädytty ottamaan vain pieni verenkuva. Sen täydentämiseksi kannattaisi varsinkin naisurheilijoilta mitata rautavarastoja ja seerumin rautapitoisuuksia. Euroopan jalkapalloliiton (UEFA) lääketieteelliset vaatimukset edellyttävät pienen verenkuvan sekä virtsan valkuaisaine- ja glukoosipitoisuuden liuskatestillä seulomista. Lisäksi minimivaatimuksina edellytetään laskon, CRP:n, raudan kokonaismäärän sekä lipidi-, glukoosi-, elektrolyytti-, magnesium-, kreatiinikinaasi-, ferritiini-, kreatiniini-, virtsahappo, ALAT-, ASAT- ja GT-arvojen mittaamista. UEFA pitää myös veriryhmän selvittämistä sekä hepatiittija HIV-serologiaa tarpeellisena (35). N. Lindblad 702

Laajemman verikoepatteriston seulominen vähintään kertaalleen kilpaurheilun alkutaipaleella voisi olla hyödyllistä. Aiemmassa pitkäaikaisseurantaan perustuvassa tutkimuksessa kilpaurheilu muutti vain kreatiinikinaasi- ja hematokriittiarvoja, joten muiden perustestien toistaminen ei liene urheilun näkökulmasta järkevää (36). Terveystarkastuksen jälkeen Urheilijalle tulee antaa palaute terveystarkastuksen sisällöstä, ja hänen luvallaan informoidaan valmentajiakin tarkastuksen tuloksista, jolloin kirjallisessa palautteessa nostetaan esiin tarkastuksessa löytyneet mahdolliset ongelmakohdat. Palautteessa annetaan suositukset toimenpiteistä ja mahdollisista lisätutkimuksista. Palautteessa annetaan myös lupa täysipainoiseen harjoitteluun ja kilpailuun, jos se todetaan mahdolliseksi. Terveystarkastuksen esitietolomake ja löydökset tulee tallentaa vaatimusten mukaisesti tietokantaan. Tulevaisuudessa terveystarkastus- ja vammatietoja voidaan digitaalisten mahdollisuuksien avulla käyttää muun muassa lajin turvallisuuden parantamiseen. Esimerkiksi jääkiekon SMliigassa on kaudelta 2017 2018 alkaen siirrytty tietokonepohjaiseen sairaus- ja vammatietojen keräämiseen tietoturva-asiat huomioiden. Lopuksi Terveystarkastuksen tekijän tulee tuntea urheilijan laji, sen vaatimukset ja vammaprofiilit sekä seuloa ongelmakohtia. Kun kilpaurheilussa on kyse sekunnin osista ja senttimetreistä, voi pienikin löydös ja sen korjaaminen olla lopputuloksen kannalta hyödyksi. Terveystarkastusta tulee käyttää myös terveysneuvonnan ja urheilijaan tutustumisen välineenä. Toisaalta eettiseltä kannalta tulee miettiä, onko terveiden, nuorten ja hyväkuntoisten säännöllinen tarkastaminen kustannusvaikuttavaa ja taloudellisesti kannattavaa. Vaativaa on myös arvioida, milloin urheileminen muodostaa niin suuren riskin, että kilpaurheilu tulisi terveyssyistä kieltää, kun samalla saatetaan evätä yksilön toimeentulokin. Ydinasiat 88 Urheilijan terveystarkastuksen pääpaino on sydänterveydessä. 88 Urheilu aiheuttaa tyypillisiä hyvänlaatuisia muutoksia EKG:hen. 88 Terveystarkastuksen yleisimmät löydökset liittyvät keuhkosairauksiin, kuten astmaan. 88 Lääkärin tulee olla perillä urheilijan lajin vaatimuksista. 8 8 Nuorten urheilijoiden terveystarkastus on hyvä uusia kahden, aikuisten 2 3 vuoden välein. Urheilijoiden kanssa toimiville suosittelen ilmaista nettipohjaista, laajaa ja monipuolisista osioista koostuvaa FIFA Diploma in Football Medicine taustakoulutusta. Tämä omatoiminen ja ilmainen nettiopiskelumateriaali on suunniteltu jalkapallon vaatimuksia silmällä pitäen, mutta se tarjoaa myös laajan ja monipuolisen näkemyksen urheilijan yleisterveyden arviointiin (37). Huippu-urheilu kannustaa esimerkillään valtaosaa väestöstä liikkumaan ja lisää väestön terveyttä ja hyvinvointia. On epätodennäköistä, että moni asia ratkeaa terveystarkastuksen aikana, mutta tarkastuksen seurauksena asioihin kiinnitetään huomiota. Terveystarkastuksen merkitys vammojen ja riskien ehkäisemisessä on pieni, muttei merkityksetön. * * * Kiitän kardiologi Tuomas Kiviniemeä käsikirjoituksen valmisteluvaiheessa saamistani kommenteista. NIKLAS LINDBLAD, LL, diploma in sports medicine, korva-, nenä- ja kurkkutautien erikoislääkäri Vastuulääkäri, Terveystalo Sport Lounais-Suomi Joukkuelääkäri, HC TPS (SM-liiga), Suomen Jääkiekkoliitto, U18-maajoukkue SIDONNAISUUDET Kirjoittajalla ei ole sidonnaisuuksia 703 Huippu-urheilijan terveystarkastus

KIRJALLISUUTTA 1. Wingfield K, Matheson GO, Meeuwisse WH. Preparticipation evaluation: an evidence-based review. Clin J Sport Med 2004;14:109 22. 2. Bahr R. Why screening tests to predict injury do not work and probably never will : a critical review. Br J Sports Med 2016;50:776 80. 3. Carek PJ, Futrell M. Athletes view of the preparticipation physical examination. Attitudes toward certain health screening questions. Arch Fam Med 1999;8:307 12. 4. Corrado D, Basso C, Schiavon M, ym. Pre-participation screening of young competitive athletes for prevention of sudden cardiac death. J Am Coll Cardiol 2008;52:1981 9. 5. FIFA Pre-Competition Medical Assessment (PCMA) [verkkodokumentti]. www. fifa.com. 6. The International Olympic Committee (IOC) consensus statement on periodic health evaluation of elite athlete. IOC 16.7.2009. www.olympic.org/news/theioc-consensus-statement-on-periodichealth-evaluation-of-elite-athletes. 7. Silvers-Granelli H, Mandelbaum B, Adeniji O, ym. Efficacy of the FIFA 11+ injury prevention program in the collegiate male soccer player. Am J Sports Med 2015; 43:2628 37. 8. Kurowski K, Chandran S. The preparticipation athletic evaluation. Am Fam Physician 2000;61:2683 90. 9. Suomen urheilun eettinen keskus (SUEK ry). www.suek.fi. 10. Corrado D, Basso C, Rizzoli G, ym. Does sports activity enhance the risk of sudden death in adolescents and young adults? J Am Coll Cardiol 2003;42:1959 63. 11. Corrado D, Basso C, Schiavon M, Thiene G. Does sports activity enhance the risk of sudden cardiac death? J Cardiovasc Med 2006;7:228 33. 12. Drezner J, Sharma S. Sudden cardiac death in sports. Kirjassa: Brukner P, Bahr R, Blair S, ym, toim. Brukner & Khan s Clinical Sports Medicine. 4. painos. New York: McGraw-Hill education 2012, s. 996 1023. 13. Fitch KD, Sue-Chu M, Anderson SD, ym. Asthma and the elite athlete: summary of the International Olympic Committee s consensus conference. Lausanne: Switzerland, January 22 24, 2008. J Allergy Clin Immunol 2008;122:254 60. 14. Haahtela T, von Hertzen L, Mäkelä M, ym. Finnish Allergy Programme 2008 2018: time to act and change the course. Allergy 2008;63:634 45. 15. Carlsen KH, Anderson SD, Bjermer L, ym. Exercise-induced asthma, respiratory and allergic disorders in elite athletes: epidemiology, mechanisms and diagnosis: part I of the report from the Joint Task Force of the European Respiratory Society (ERS) and the European Academy of Allergy and Clinical Immunology with GA2LEN. Allergy 2008;63:387 403. 16. Holzer K. Respiratory symptoms during exercise. Kirjassa: Brukner P, Bahr R, Blair S, ym, toim. Brukner & Khan s Clinical Sports Medicine. 4. painos. New York: McGraw-Hill education 2012, s. 1042. 17. Corrigan B, Kazlauskas R. Medication use in athletes selected for doping control at the Sydney Olympics (2000). Clin J Sport Med 2003;13:33 40. 18. McCrory P, Meeuwisse W, Dvorak J, ym. Consensus statement on concussion in sport-the 5th international conference on concussion in sport held in Berlin, October 2016. Br J Sports Med 2017; 51:838 47. 19. Sport Concussion Analysis Tool. www. terveurheilija.fi/getfile.php?file=317. 20. Mountjoy M, Sundgot-Borgen J, Burke L, ym. The IOC consensus statement: beyond the female athlete triad relative energy deficiency in sport (RED-S). Br J Sports Med 2014;48:491 7. 21. Ackerman KE, Misra M. Bone health in adolescent athletes with a focus on female athlete triad. Phys Sportsmed 2011;39:131 41. 22. Martinsen M, Holme I, Pensgaard AM, ym. The development of the brief eating disorder in athletes questionnaire. Med Sci Sports Exerc 2014;46:1666 75. 23. Maron BJ, Thompson PD, Puffer JC, ym. Cardiovascular preparticipation screening of competitive athletes. A statement for health professionals from the Sudden Death Committee (clinical cardiology) and Congenital Cardiac Defects Committee (cardiovascular disease in the young), American Heart Association. Circulation 1996;94:850 6. 24. Drezner JA. Electrocardiographic interpretation in athletes: the Seattle Criteria. Br J Sports Med 2013;47:122 4. 25. Nikus K, Parikka H. Urheilijansydämen erotusdiagnostiikka. Kirjassa: Airaksinen J, Aalto-Setälä A, Hartikainen J, ym, toim. Kardiologia. 3. painos. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 2016, s.1142 4. 26. Corrado D, Pelliccia A, Bjørnstad HH, ym. Cardiovascular pre-participation screening of young competitive athletes for prevention of sudden death: proposal for a common European protocol. Consensus statement of the Study Group of Sport Cardiology of the Working Group of Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology and the Working Group of Myocardial and Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2005;26:516 24. 27. Corrado D, McKenna WJ. Appropriate interpretation of the athlete s electrocardiogram saves lives as well as money. Eur Heart J 2007;28:1920 2. 28. Sheikh N, Papadakis M, Ghani S, ym. Comparison of electrocardiographic criteria for the detection of cardiac abnormalities in elite black and white athletes. Circulation 2014; 129:1637 49. 29. Drezner JA, Ackerman MJ, Anderson J, ym. Electrocardiographic interpretation in athletes; the Seattle Criteria. Br J Sports Med 2013;47:122 4. 30. Borjesson M, Dellborg M. Is there evidence for mandating electrocardiogram as part of the pre-participation examination? Clin J Sport Med 2011;21:13 7. 31. Drezner J, Corrado D. Is there evidence for recommending electrocardiogram as part of the pre-participation examination? Clin J Sport Med 2011;21:18 24. 32. Pelliccia A, Corrado D. Can electrocardiographic screening prevent sudden death in athletes? Yes. BMJ 2010;341:c4923. 33. Bernhardt DT, Roberts WO, toim. American Academy of Family Physicians, American Academy of Pediatrics, American College of Sports Medicine, ym. PPE: preparticipation physical evaluation. 4. painos. Itasca: American Academy of Pediatrics 2010. 34. Drezner J. ECG interpretation in athletes [verkkosivu]. BMJ Learning. http://learning.bmj.com/learning/course-intro/. html?courseid=10042239. 35. Minimum medical requirements for UEFA matches and tournaments [verkkojulkaisu]. the Union of European Football Associations (UEFA). www.uefa.com/insideuefa/protecting-the-game/medical/ medical-requirements/index.html 36. Meyer T, Meister S. Routine blood parameters in elite soccer players. Int J Sports Med 2011;32:875 81. 37. http://fifamedicinediploma.com/. SUMMARY Screening the elite athlete The purpose of elite athletes periodic health evaluation (PHE) is to screen conditions or injuries that prevent the athletes safe participation in sports. The structure of PHE consists of a pre-visit questionnaire and a medical checkup. The main focus is in cardiovascular health. The goal for PHE is to have a clearance to training and competing at top level and to recognize undiagnosed medical conditions and give advice in related matters, e.g. antidoping. PHE also serves as an entry point to medical care and to courage athletes to seek medical attention for injuries or diseases also in the absence of significant symptoms. N. Lindblad 704