Lääkevaihtoprojekti Lahdessa 1.1.14 31.10.17 Tausta Lahden Omalääkärisi-terveysasemien eteisvärinäpotilaiden hoidon arviointi tapahtui loppuvuodesta 17. Terveysasemilla hoidettuja potilaita oli yhteensä 746 ja heidän keski-ikänsä oli 75,9 vuotta. Potilaat Kerätyt taustatiedot sukupuoli ikä vuosi, jolloin eteisvärinädiagnoosi on tehty osallistuminen pienryhmään diagnoosihetkellä annettu lääkitys Tulokset lokakuussa 17 Lahden Omalääkärisiterveysasemilla varfariinia käyttävien TTR-keskiarvo oli 79 %. Eteisvärinäpotilaista 59 % käytti varfariinia. 21 % potilaista oli saanut suoran antikoagulaatiolääkityksen ensimmäiseksi lääkkeeksi ja % käytettyään sitä ennen varfariinia. Useimmiten vaihto oli tapahtunut omalla terveysasemalla. Yleisin vaihdon syy oli potilaan oma halu, mutta lähes yhtä usein vaihdon syynä oli TTR:n heittelehtiminen. Hoitohenkilökunta Tausta Ennen lääkevaihtoprojektia varfariinihoidon seurantaa koskeviin potilasyhteydenottoihin kului yhteensä 45 52,5 tuntia hoitajien työaikaa viikossa. Tulokset lokakuussa 17 Loppuvuodesta 17 varfariiniseurantaan tarvittava työpanos oli keskimäärin 15 tuntia viikossa. Tähän vaikutti suoran antikoagulaatiolääkityksen lisääntyminen ja potilastietojärjestelmän tekstiviestimahdollisuus. Uuden toimintamallin myötä hoitohenkilökunnan antikoagulaatiohoidon järjestelyihin käyttämä työaika on parissa vuodessa vähentynyt kolmasosaan. Yhden terveysaseman mittakaavassa lähes yhden hoitajan työpanos voitiin ohjata potilaille hyödyllisempään työhön.
Tavoitteena oli tuoda kaikkien tietoon yhteiset tavoitteet ja hoito-ohjeet hyvän antikoagulaatiohoidon toteuttamiseen perusterveydenhuollossa. Sairaanhoitaja Meri Karppinen LYHYESTI Suorat antikoagulantit nyt erityiskorvattavia 1 Uudet suorat antikoagulantit dabigatraani, rivaroksabaani, apiksabaani ja edoksabaani ovat saaneet rajoitetun erityiskorvattavuuden kevään aikana. Nyt Kela korvaa 65 % lääkkeen hinnasta. Uusia suoria antikoa gulantteja saavat potilaat välttyvät jatkuvilta laboratoriokokeilta, ja lääkkeen annostelu on helpompaa. Käypä hoito -suositus 2 : Varfariinin TTR-tavoitetaso 80 % Vuonna 17 uusitussa eteisvärinän Käypä hoito -suosituksessa varfariinin TTR-tavoitetaso on nostettu 80 prosenttiin. Mikäli varfariinilla ei päästä hyvään hoitotasapainoon, on entistä herkemmin mietittävä, miksi näin on tai vaihdettava suoraan antikoagulanttiin. Myös CHADS2-VASc-pisteytystä on muutettu. Ennen naissukupuolesta sai automaattisesti yhden pisteen, nyt vain yli 75-vuotiaana. 1 www.hila.fi 2 Eteisvärinä. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 17 (viitattu 23.4.14). Saatavilla Internetissä: www.käypähoito.fi PRA54/1405
Aivohalvauksen esto uudelle tasolle Lahdessa eteisvärinäpotilaiden lääkevaihtoprojektiin osallistettiin alusta saakka koko hoitohenkilökunta ja potilaat. Seurauksena potilaiden hoitotasapaino ja potilasturvallisuus kohentuivat ja hoitajien aikaa säästyi. Kuvat: Laura Oja
Sairaanhoitaja M E R I KARPPISEN ja lääkäri KARI KOR- HOSEN vastaanottohuoneiden välissä on ovi. Siitä on helppo huikata puolin ja toisin tai ohjata potilas jatkamaan keskustelua toisen kanssa. Olemme vahva tiimi ja hoidamme potilaitamme tiiviissä yhteistyössä, kertoo Meri Karppinen. Päivittäisen potilastyön lisäksi Karppinen ja Korhonen ovat laajan lääkevaihtopilotin vetureita, johon he lähtivät, kun eteisvärinän hoitoprosessi valittiin Lahdessa yhdeksi Omalääkärisi-terveysasemien kehittämiskohteeksi. Vuonna 14 käynnistyneessä lääkevaihtoprojektissa ryhdyttiin systemaattisesti muuttamaan ei-läppäperäistä eteisvärinää sairastavien antikoagulaatiohoitoa. Marevan-potilaita eli varfariinia verenohennuslääkkeenään käyttäviä oli tuolloin suuri osa potilaista, vaikka Käypä hoito -suositus nosti uudet suorat antikoagulantit selkeäksi vaihtoehdoksi. Oli jo ennestään todettu, että varfariinihoidon seuranta sitoo paljon työvoimaresursseja. Seurannan laatu ei myöskään tyydyttänyt omaa henkilökuntaa, ja huonolla hoitotasapainolla olevia varfariinipotilaita oli paljon. Myös potilasturvallisuutta haluttiin parantaa, kertoo Karppinen projektin taustoista. Kuka? Meri Karppinen Kehittäjäsairaanhoitaja Omalääkärisiterveysasemalla Lahdessa Vastaanottoa noin 4,5 työpäivää viikossa, loppuaika yhteisten toimintatapojen ja prosessien kehittämistä Keväällä 14 koottiin parin lääkärin ja hoitajan ideointityöryhmä, joka loi rungon prosessille. Sen jälkeen Karppinen ja Korhonen kouluttivat terveysaseman lääkärit ja koko muun hoitohenkilökunnan eteisvärinän sen hetkisen Käypä hoito -suosituksen mukaisesti. Tavoitteena oli tuoda kaikkien tietoon yhteiset tavoitteet ja hoito-ohjeet hyvän antikoagulaatiohoidon toteuttamiseen perusterveydenhuollossa. Haluttiin myös lisätä ymmärrystä siitä, että potilaan huonoon hoitotasapainoon täytyy puuttua, toteaa Karppinen. Potilaat mukaan Ensimmäisenä kehitysaskeleena kaikki INR-vastauksista potilaiden kanssa keskustelevat hoitajat opetettiin tulkitsemaan TTR-arvo ja muut verenohennushoidon taustaindikaattorit, kuten tukos- ja vuotoriskipisteet, lääkityksen aloituksen syy ja vasta-aiheet. INR-arvoja lukuun ottamatta näitä muita taustaindikaattoreita ei aikaisemmin kukaan ollut aktiivisesti arvioinut", kertoo Karppinen. Henkilökunnan kouluttamisen jälkeen todettiin, että myös potilaiden tietoisuutta hyvän antikoagulaatiohoidon merkityksestä pitää lisätä.
Mielestäni on tärkeää kannustaa potilaita elämään täyttä elämää eteisvärinän kanssa. saivat itse laskea omat tukosriskipisteensä. Monesti potilaat luulevat syövänsä sydänlääkettä eivätkä ole ymmärtäneet verenohennuslääkkeen tarkoitusta. Riskipisteiden laskeminen oli ryhmäläisille hyvin puhutteleva kokemus, kertoo Karppinen. Pienryhmään osallistuneilla TTR kohentui keskimäärin 26 prosenttiyksikköä, eli 46 prosentista 72 prosenttiin. Merkittävä havainto oli, että TTR kohentui seuranta-aikana 24 prosenttiyksikköä myös niillä, jotka eivät kutsusta huolimatta osallistuneet ryhmään. Kaikkien kutsuttujen ja myös varfariinihoitoa jatkaneiden osalta todettiin selkeä hoitotason kohentuminen. Selvästi jo pelkkä tilanteeseen puuttuminen eli kotiin lähetetty kutsukirje paransi hoitotasoa. Moni oli oivaltanut jotakin elintavoissaan, Karppinen toteaa. Suuri osa potilaista käytti varfariinia tyytyväisenä ja kävi sovituissa kokeissa ajattelematta sen kummemmin, onko hoito optimaalista juuri minulle, Karppinen toteaa. Eräässä hoitajien kahvipöytäkeskustelussa syntyi idea kouluttaa potilaat ryhmässä. Siispä seuraavassa vaiheessa noin 800 eteisvärinädiagnoosin saanutta potilasta kutsuttiin yleisöluennolle. Potilasluennon jälkeen annettiin mahdollisuus keskustella hoitajien ja lääkäreiden kanssa antikoagulaatiohoitoon liittyvistä kysymyksistä. Lisäksi potilas sai samalla halutessaan vaihtaa lääkityksensä suoraan antikoagulanttiin. Saimme paljon hyvää palautetta. Oli ennenkuulumatonta, että terveyskeskus lähestyy tällä tavalla aktiivisesti potilaita, kertoo Karppinen. Omien riskipisteiden laskeminen herätti Eteisvärinäpotilaita, joiden TTR-taso oli alle 60 %, kutsuttiin myös pienryhmiin. Pienryhmässä keskusteltiin elämäntavoista eteisvärinän kanssa, antikoagulaatiohoidon tärkeydestä ja hoitovaihtoehdoista. Ryhmäläisille opetettiin, mitä TTR tarkoittaa, ja he Elämä helpottuu Moni pienryhmäläisistä vaihtoi saman tien suoraan antikoagulanttiin, mutta osa jäi harkitsemaan asiaa. Vaihtopäätökseen vaikuttivat etenkin arjen helpottuminen INR-kokeiden jäädessä. Annostelun lisäksi moni potilas osaa Karppisen mukaan nykyään myös kysyä hoidon kumoamismahdollisuuksista vuotoriskin varalle. Yllättävän harvalla raha vaikutti valintaan. Ja nythän suorien antikoagulanttien hinta on jo laskenutkin, toteaa Karppinen. Kaiken kaikkiaan lääkevaihtopilotin tulokset ovat Meri Karppisen mukaan erittäin hyvät. Suuri kiitos kuuluu koko hoitohenkilökunnalle, joka sitoutui muutosprosessiin niin hyvin. Työpari Karppinen ja Korhonen jatkavat lääkevaihtoprosessin sanansaattajina ja kiertävät kouluttamassa Päijät-Hämeen alueen terveyskeskusten lääkäreitä ja hoitajia. Työ hyvän antikoagulaatiohoidon edistämiseksi jatkuu.
Miten verenohennuslääkkeen vaihtaminen käytännössä tapahtuu, Meri Karppinen? Potilaiden ei tarvitse lääkevaihdon takia välttämättä käydä vastaanotolla, vaan vaihdon voi hoitaa puhelimitse. Ensin keskustellaan hoitotasapainosta. Jos potilas haluaa vaihtaa lääkityksen, hänen toivomuksensa lääkehoidosta käydään läpi. Tarkistetaan, että tuore INR-arvo, pieni verenkuva ja kreatiniiniarvot ovat tiedossa. Jos kaikki on kunnossa, lääkäri kirjoittaa reseptin ja B-lausunnon. Kuukauden kuluttua lääkityksen vaihtamisesta hoitaja soittaa potilaalle ja tarkistaa tilanteen. Kontrolliverikokeiden perusteella katsotaan, onko seuraava tarkastus kolmen tai esimerkiksi kuuden kuukauden päästä. Vinkit keskusteluun eteisvärinäpotilaan kanssa Käy läpi potilaan kanssa, mitä eteisvärinä tarkoittaa ja millainen sairaus on kyseessä. Käy läpi potilaan käyttämät luontaistuotteet. Hivenaineet, antioksidantit ja vitamiinit tulisi saada monipuolisesta ruokavaliosta. Varmista, että potilas ymmärtää, miksi hän syö verenohennuslääkettä. Painota lääkkeen säännöllisen käytön tärkeyttä. Puutu huonoon hoitotasapainoon ja selvitä sen syy. Opettele laskemaan TTR ja tukosja vuotoriskipisteet. Laskurit löytyvät muun muassa Terveysportista. Ohjeista terveellisiin elämäntapoihin. Puutu rohkeasti alkoholin käyttöön. Lääkettä valittaessa tai vaihdettaessa kannattaa keskustella lääkkeen hinnasta, annostelusta ja vaikutuksen kumoamisesta hätätilanteessa.